PENDAHULUAN

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN- ipto !angunkusumo dari tahun ke tahun mulai "#$ pasien pada tahun "%%& menjadi #'& pasien pada tahun $(($) peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasi* +S,- . Extracorporeal shock wave lithotripsy/ yang secara total mencakup #01 dari seluruh tindakan .+S,-) P N-) dan operasi terbuka/.."/ Dari data di luar negeri didapatkan bah2a resiko pembentukan batu sepanjang hidup .life time risk/ dilaporkan berkisar 3-"(1 .+4U 5uidelines/. -aki-laki lebih sering dibandingkan 2anita .kira-kira 67"/ dengan puncak insidensi antara dekade keempat dan kelima) hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPN- !.."/ 8ekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting pera2atan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien) namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah. 9leh karena itu sudah dianggap semestinya bah2a terdapat suatu Clinical Practice Guideline:Pedoman Penatalaksanaan 8linik .PP8/ mengenai penatalaksanaan penyakit batu saluran kemih) yang dapat menjadi acuan yang praktis bagi seja2at spesialis urologi yang berpraktek di Indonesia. Untuk itu Ikatan 4hli Urologi Indonesia membentuk sebuah panel khusus yang menyusun PP8 ini.

;ujuan disusunnya PP8 ini adalah agar menjadi acuan bagi praktik urologi di Indonesia yang diharapkan memba2a praktik urologi di Indonesia menjadi praktik urologi yang sedapat mungkin berlandaskan bukti yang sahih . Evidence Based Medicine .+<!//. !etodologi PP8 batu saluran kemih .PP8-<S8/ ini) selanjutnya disebut guidelines disusun oleh suatu tim panelis yang dibentuk oleh PP-I4UI dan melaksanakan beberapa kali pertemuan yang dimulai sejak tgl. $0 November $((3. Penyusunan guidelines ini berdasarkan beberapa 5uidelines yang ada di tingkat internasional .+4U dan 4U4/ ditambah dengan data yang ada di tingkat Nasional .terutama yang sudah dipublikasi di majalah ilmiah kedokteran nasional yang sudah terakreditasi oleh Direktorat Pendidikan ;inggi Departemen Pendidikan Nasional RI/ bila dianggap memungkinkan. Umumnya tim penyusun guidelines di tingkat internasional sudah melakukan penelusuran literatur yang ekstensi* dan telah menyaripatikannya dalam bentuk rekomendasi-rekomendasi. 9leh karena itu tugas tim panelis guidelines adalah melakukan penilaian terhadap guidelines yang sudah ada dan menilai kecocokannya dengan kondisi di tanah air dengan mempertimbangkan ketersediaan dan distribusi alat) prasarana) sarana = kemampuan spesialis urologi dalam melakukan modalitas terapi yang ada. >asil rumusan ?guidelines@ ini dicapai melalui konsensus dan di*ormulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rekomendasi.

Persetujuan ;indakan 8edokteran:!edik .informed consent/ Pada setiap melakukan tindakan medik pasien harus diberitahu mengenai semua modalitas terapi yang ada meskipun tidak tersedia di *asilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. >arus dijelaskan mengenai diagnosis) si*at dan

tujuan tindakan yang dita2arkan) keuntungan dan risiko setiap tindakan .keluaran Atreatment outcomesB yang diharapkan Asebaiknya dengan persentase keberhasilanB) dan komplikasi yang mungkin terjadi baik jangka panjang maupun jangka pendek/) alternati* lainnya .observasi) medikamentosa) non-invasi*) minimal invasi* dan operasi terbuka/ beserta keuntungan dan risiko masingmasing. Selain itu juga harus dijelaskan keuntungan dan risiko bila pasien tidak menerima tindakan medik. Sebaliknya pasien juga perlu mendapat kesempatan untuk bertanya agar lebih mengerti lagi mengenai si*at dari tindakan medik yang dita2arkan sehingga dapat memutuskan untuk menerima atau menolak tindakan medik yang dita2arkan..$C6/

BATU URETER
Latar Belakang <atu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal) yang turun ke ureter. ;erdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic unction .UPD/) persilangan ureter dengan vasa iliaka) dan muara ureter di dinding buli. 8omposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium) seperti kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat) batu struvit dan batu sistin. <eberapa *aktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu) ukuran batu) adanya komplikasi . obstruksi) in*eksi) gangguan *ungsi ginjal / dan komposisi batu. >al ini yang akan menentukan macam penanganan yang kita putuskan. !isalnya cukup di lakukan observasi) menunggu batu keluar spontan) atau melakukan intervensi akti*. Dahulu sebelum alat-alat minimal invasi* berkembang) untuk keperluan penanganan batu ureter) ureter dibagi menjadi 6 bagian. Eaitu ureter proksimal .dari UPD sampai bagian atas sakrum/) ureter tengah .bagian atas sakrum sampai pelvic !rim/ dan ureter distal .dari pelvic !rim sampai muara ureter/. >al ini berkaitan dengan teknik pembedahan .insisi/. Namun dengan

berkembangnya terapi minimal invasi* untuk batu ureter) maka saat ini untuk

keperluan alternati* terapi) ureter dibagi $ saja yaitu proksimal .di atas pelvic !rim/ dan distal .di ba2ah pelvic !rim/. <atu ureter dengan ukuran F ' mm) biasanya cukup kecil untuk bisa keluar spontan. 8arena itu ukuran batu juga menentukan alternati* terapi yang akan kita pilih. 8omposisi batu menentukan pilihan terapi karena batu dengan komposisi tertentu mempunyai derajat kekerasaan tertentu pula) misalnya batu kalsium oksolat monohidrat dan sistin adalah batu yang keras) sedang batu kalsium oksolat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pecah. 4danya komplikasi obstruksi dan atau in*eksi juga menjadi pertimbangan dalam penentuan alternati* terapi batu ureter. ;idak saja mengenai 2aktu kapan kita melakukan tindakan akti*) tapi juga menjadi pertimbangan dalam memilih jenis tindakan yang akan kita lakukan. Secara garis besar terdapat beberapa alternati* penanganan batu ureter yaitu observasi) S,-) URS) PN-) dan bedah terbuka. 4da juga alternati* lain yang jarang dilakukan yaitu laparoskopi dan ekstraksi batu ureter tanpa tuntunan .?blind basketingG/.

Terapi konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter F 3 mm. Seperti disebutkan sebelumnya) batu ureter F 3 mm bisa keluar spontan. 8arena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservati* berupa 7 ". !inum sehingga diuresis $ liter: hari "# $ % !locker 6. NS4ID

<atas lama terapi konservati* adalah 0 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien) ada tidaknya in*eksi dan obstruksi. 4danya kolik berulang atau IS8 menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. <egitu juga dengan adanya obstruksi) apalagi pada pasienpasien tertentu .misalnya ginjal tunggal) ginjal trasplan dan penurunan *ungsi ginjal / tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. Shock Wave Lithotripsy ( SWL ) S,- banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip dari S,- adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. 5elombang kejut yang dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat di*okuskan ke arah batu dengan berbagai cara. Sesampainya di batu) gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga menjadi pecahan-pecahan kecil) agar supaya bisa keluar bersama kencing tanpa menimbulkan sakit. <erbagai tipe mesin S,- bisa didapatkan saat ini. ,alau prinsip kerjanya semua sama) terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru) dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik *okusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan *louroskopi) sehingga memudahkan dalam pengaturan target:posisi tembak untuk batu ureter. >al ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama) sehingga peman*aatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. !eskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya

kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama) sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan. 8omplikasi S,- untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. ;etapi S,mempunyai beberapa keterbatasan) antara lain bila batunya keras . misalnya kalsium oksalat monohidrat / sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Duga pada orang gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan S,- untuk terapi batu ureter distal pada 2anita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. !eskipun belum ada data yang valid) untuk 2anita di ba2ah '( tahun sebaiknya diin*ormasikan sejelas-jelasnya.

Ureteroskopi Pengembangan ureteroskopi sejak tahun "%#( an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. 8ombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound) +>-) laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Duga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS.

Dikembangkannya semirigid URS dan *leksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. 8eterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar) sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu) tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.

PNL PN- yang berkembang sejak dekade "%#( an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. ;api dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan S,-. !eskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PN-. Prinsip dari PN- adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. 8emudian melalui akses tersebut kita masukkan ne*roskop rigid atau *leksibel) atau ureteroskop) untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. 8euntungan dari PN-) bila batu kelihatan) hampir pasti dapat diambil atau dihancurkanC *ragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. 8elemahannya adalah PN- perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan S,- dibanding PN-.

Beda Ter!"ka <eberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. ;ergantung pada anatomi dan posisi batu) ureterolitotomi bisa dilakukan le2at insisi pada *lank) dorsal atau anterior. !eskipun demikian de2asa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal " -$ persen saja) terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

Pe#asangan Stent !eskipun bukan pilihan terapi utama) pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. !isalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi) pemakaian stent sangat perlu. Duga pada batu ureter yang melekat . impacted/.

ANAL$SA %ELUARAN <erbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui hasil dari berbagai modalitas terapi batu ureter. <eberapa indikator keluaran yang sering dipakai adalah 7 angka bebas batu) jumlah prosedur dan komplikasi.

Angka !e!as !at" 4ngka ini dipakai untuk menentukan e*ikasi dari terapi batu ureter. Ini sangat penting pada batu ureter karena adanya *ragmen batu yang tertinggal akan tetap memberikan keluhan klinis. ara yang dipakai untuk menentukan

angka bebas batu melalui evaluasi *oto polos abdomen setelah tindakan. 8husus untuk pasien yang dilakukan observasi) penentuan angka bebas batu sedikit berbeda karena harus memperhatikan lamanya 2aktu tunggu) lokasi batu dan ukuran batu. 4ngka bebas batu dari masing-masing modalitas terapi selengkapnya lihat tabel.

&"#la prosed"r tiap pasien

!engenai jumlah prosedur tindakan dibedakan primer dan sekunder. Eang dimaksud prosedur primer adalah prosedur yang dipakai pada a2al tindakan) sedang prosedur sekunder adalah prosedur yang dipakai untuk

tindakan berikutnya yang berbeda dengan prosedur a2al . primer /. Sehingga jumlah prosedur tindakan pada seseorang pasien bisa beberapa prosedur primer dan beberapa prosedur sekunder atau hanya beberapa prosedur primer saja. ;entang jumlah prosedur tindakan dari masing-masing modalitas terapi bisa dilihat di tabel.

%o#plikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. 8omplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian) kehilangan ginjal) kebutuhan trans*usi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian) kehilangan ginjal dan kebutuhan trans*usi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. 8omplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signi*ikan dan kurang signi*ikan. Eang termasuk komplikasi signi*ikan adalah avulsi ureter) trauma organ pencernaan) sepsis) trauma vaskuler) hidro atau pneumotorak) emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signi*ikan per*orasi ureter) hematom perirenal) ileus) stein strasse) in*eksi luka operasi) IS8 dan migrasi stent. 8omplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi) tetapi juga dipicu oleh reaksi in*lamasi dari batu) terutama yang melekat. 4ngka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari

10

yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiogra*i . IHP / pasca operasi. Data selengkapnya dapat dilihat di tabel. .-ampiran/
;abel ". Prosedur per pasien batu ureter proksimal 8eseluruhan Sekunder
5:P Prosedur

Primer
5:P Prosedur

;otal
Prosedur

Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PNUreteroscopy 9perasi terbuka

3#:3.#&3 "3:".6$0 %:''% 6":$.66' $(:3%' '#:"."%6 #:$$& Primer

5:P

".$3 "."" ".(' ".6$ ".($ ".(' ".((

6(:$.&$& 0:06% 0:6"$ "3:"."$0 "6:3"6 "%:06" ":$(

(."3 (."" (."( (."& (."" (.$% (."(

".'( ".$$ "."' ".'% "."6 ".66 "."( ;otal

Prosedur

<atu F J ".( cm Sekunder

5:P Prosedur

Prosedur

Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PNUreteroscopy 9perasi terbuka

#:"%% ":% No data 3:""& $:# #:6& ":0#

5:P

"."( ".(( "."$ ".(( ".(( ".((

Prosedur

$:"$' No data No data No data No data ":"0 No data <atu K ".( cm

5:P

(.(0

(.6#

"."0 ".(( (.(( "."$ ".(( ".6# ".((

Prosedur

Prosedur

Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PNUreteroscopy 9perasi terbuka

3:$"3 No data No data 6:3& 6:6& 3:'$ ":"

".'( ".#0 ".(0 "."' ".((

$:$30 No data No data No data ":6' ":$0 No data

(.$3

(.(% (.6#

".03 (.(( (.(( ".#0 "."' ".3$ ".((

8eterangan 7 5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan P 7 jumlah pasien pada kelompok
Sumber7 4U4 5uidelines $((3

11

;abel $. Prosedur per pasien batu ureter distal 8eseluruhan Sekunder

5:P Prosedur

Primer
5:P Prosedur

;otal
Prosedur

Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ <lind <asket eLtraction Ureteroscopy 9perasi terbuka

'%:6.&3& ":"3 0:'6' 6":$.663 "":"."&3 '$:$.$#6 0:&$ Primer

5:P

".$" ".(( "."6 ".$' ".(' ".(" ".("

$%:$.0$& No data ':6'0 $(:".&'6 &:".(3$ "3:#'& $:"&

(.(# (.(3 (.(%(."& (.(& (.(& (."$

".$% ".(( "."# ".66 "."" ".(# "."6 ;otal

Prosedur

<atu F J ".( cm Sekunder

5:P Prosedur

Prosedur

Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ <lind <asket eLtraction Ureteroscopy 9perasi terbuka

%:%3 No data No data ':%' ":" 3:"$% ":$

5:P

".$& ".$# ".(( ".(( ".((

Prosedur

":'6 No data No data ":'6 ":" $:6" No data <atu K ".( cm

5:P

(.(% (.(% ".(( (."6

".60 (.(( (.(( ".6& $.(( "."6 ".((

Prosedur

Prosedur

Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ <lind <asket eLtraction Ureteroscopy 9perasi terbuka

6:"% No data No data $:"0 No data 3:0% ":"

$.6& $.06 ".(& ".((

No data No data No data No data No data ":$$ No data

(.(3

$.6& (.(( (.(( $.06 (.(( "."$ ".((

8eterangan 7 5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan P 7 jumlah pasien pada kelompok

Sumber7 4U4 5uidelines $((3

12

;abel 6. &tone 'ree (ate 8eseluruhan Ureter Proksimal Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PNUreteroscopy 9perasi terbuka Ureter Distal Semua S,00:%.'$$ #3 1 S,- I pushback ":"3 &% 1 S,- I bypass &:".("$ #3 1 S,- in situ '&:&.$"" #3 1 <lind <asket eLtraction "":%'6 &6 1 Ureteroscopy 3%:6.%&# %( 1 9perasi terbuka 0:&$ #& 1 8eterangan 7 5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan P 7 jumlah pasien pada kelompok .#6 M ##/ 1 .30 M %'/ 1 .&% M %$/ 1 .#6 M ##/ 1 .0' M #"/ 1 .0# M %$/ 1 .&6 M %0/ 1 "":'.$0& $:'#" #:6.0&0 $:%6 3:"6( ":$ #3 1 #6 1 #3 1 #3 1 #% 1 %( 1 .#' M #0/ 3 No data .&# M #&/ 1 .#$ M ##/ 1 .&$ M %3/ 1 .#$ M %3/1 .66 M "((/ 1 #:".($3 $:$(& 0:#"( ":"$ 0:"(( ":" &' 1 0# 1 &0 1 3( 1 &6 1 #' 1 .&" M &&/ 1 No data .3% M &3/ 1 .00 M #6/ 1 .$' M &0/ 1 .06 M #$/ 1 ."3 M "((/ 1
5:P !edian I .$)3-%&)3/1 5:P

Ureter Proksimal
!edian I .$)3-%&)3/1 5:P

Ureter Distal
!edian I .$)3-%&)3/1

&#:"&.&'$ "&:".0%& "':6.&'% 3$:%.&'' $$:0"$ 0$:".&0% "(:$03

#6 1 ## 1 #$ 1 #$ 1 #0 1 &$ 1 %& 1

.#" M #3/ 1 .#6 M %$/ 1 .&& M #0/ 1 .&% M #3/ 1 .#$ M #%/ 1 .&( M &'/ 1 .%6 M %%/ 1

"&:#.(3$ 6:'# 6:$.(6% "":3."0& $:# %:3' ":3#

#' 1 && 1 #6 1 #& 1 &0 1 30 1 %% 1

.#6 M #3/ 1 .&$ M #"/ 1 . && M ##/ 1 .#3 M ##/ 1 .66 M %#/ 1 .'6 M &(/ 1 . %0 M "((/ 1

"':$.&(# ":"$& 6:#'0 %:".'$& 6:6& 3:'$ $:$

&$1 03 1 &0 1 &0 1 &' 1 '' 1 &" 1

.0# M &0/ 1 .30 M &$/ 1 .0$ M #&/ 1 .&6 M &%/ 1 .36 M #%/ 1 .$# M 0(/ 1 .$6 M %#/ 1

Sumber7 4U4 5uidelines $((3

13

;abel '. 8omplikasi yang terjadi 8eseluruhan <ermakna Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PN<lind <asket eLtraction Ureteroscopy 9perasi terbuka 8urang bermakna Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PN<lind <asket eLtraction Ureteroscopy 9perasi terbuka
5:P !edian I .$)3-%&)3/1 5:P

Ureter Proksimal
!edian I .$)3-%&)3/1 5:P

Ureter Distal
!edian I .$)3-%&)3/1

"3:"%6" $:660 ":'& &:&66 &:$6( %:$""& 6":6$0( 0:3#'

$1 $1 61 '1 #1 &1 '1 "6 1

." M 6/1 ." M 6/1 .( M "(/1 .6 M 0/1 .3 M "6/1 .6 M "$/1 .6 M 0/1 ."( M "0/1

':3"0 $:660 ":'& ':'0% 3:3"% N:4 ':""( 6:03

'1 $1 61 '1 %1 n:a "" 1 #1

.$ M &/1 ." M 6/1 .( M "(/1 .$ M &/1 .3 M "3/1 .3 M "#/1 .$ M "%/1

':66' ":%& n:a 3:&&3 6:#6

'1 61 n:a 31 %1

.$ M &/1 ." M #/1 .6 M #/1 .6 M $(1/

"':"3$& 3:#6" 6:%" 0:'%$ "$:3'' 3:"633 3#:&3'3 &:6#%

'1 '1 "& 1 31 "$ 1 "1 01 01

.6 M &/1 .6 M &/1 .% M $#/1 .$ M #/1 .& M "%/1 ." M 6/1 .3 M &/1 .' M "(/1

%:#(6 3:#6" 6:%" ':630 "(:'$3 n:a ':"06 ':"$0

01 31 "& 1 '1 "6 1 n:a "" 1 "( 1

.6 M %/1 .6 M &/1 .% M $#/1 .$ M &/1 .& M $"/1 n:a .3 M "%/1 .3 M "#/1

$:%3 ":6% n:a $:$"3 3:""$' $:33

%1 "0 1 n:a 61 "1 #1

." -$0/1 No data No data .& M $%/1 n:a ." M 0/1 ." M $/1 .$ M $"/1

8eterangan 7 5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan P 7 jumlah pasien pada kelompok

Sumber7 4U4 5uidelines $((3

14

8eseluruhan Intervensi sekunder Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PN<lind <asket eLtraction Ureteroscopy 9perasi terbuka
5:P !edian I .$)3%&)3/1 5:P

Ureter Proksimal
!edian I .$)3%&)3/1 5:P

Ureter Distal
!edia n I .$)3-%&)3/1

&$:#63( &:00# "(:00& '3:'00( "3:3#' "%:$33# #(:#&'' 3:$6'

"$ 1 "6 1 "( 1 "$ 1 "0 1 "$ 1 "" 1 %1

."( M "'/1 .# M "%/1 .& M "'/1 ."( M "3/1 ."$ M $"/1 .# M "#/1 ."( M "$/1 .0 M "3/1

6(:$&$ & 0:06% &:6"$ "3:""$ 0 "6:3"6 N:4 "%:06" ":$(

"' 1 "$ 1 "$ 1 "& 1 "3 1 n:a $& 1 "" 1

."$ M "%/1 ."( M "3/1 .# M "#/1 ."6 M $6/1 ."( M $"/1 n:a .$$ M 66/1 .$ M $#/1

$%:$0$& ':6'0 $(:"&'6 n:a &:"(3$ "3:#'& $:"&

"( 1 01 "(1 n:a "( 1 &1 "# 1

.# M "$/1 No data .$ M ""/1 .# M "$/1 .3 M "0/1 .3 M "(1/ .' -'3/1

8omplikasi Panjang Striktur Semua S,S,- I pushback S,- I bypass S,- in situ PN<lind <asket eLtraction Ureteroscopy 9perasi terbuka No data No data No data No data .' M "'/1 ." M '/1 ." M $/1 .( M ""/1 No data No data No data No data .6 M "0/1 n:a ." M '/1 .( M 3/1 No data No data No data No data n:a .( M 6/1 .( M $/1 No data

&:"00 6:'#6 6#:6'"' $:"(#%

#1 $1 $1 61

':%6 n:a &:$"# ":3(

#1 n:a $1 "1

n:a ":"%6 &:'3(

n:a "1 "1

8eterangan 7 5 7 jumlah grup:kelompok tindakan yang digunakan P 7 jumlah pasien pada kelompok
Sumber7 4U4 5uidelines $((3

15

Pedo#an Pili an Terapi Pedoman pilihan terapi ini dibagi dalam beberapa kategori. Pencantuman angka berdasarkan konsensus yang dicapau oleh tim penyusun guidelines ini dan di*ormulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rekomendasi. <erikut ini untuk tiga pedoman pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal) sedang pedoman selanjutnya dibedakan antara batu ureter proksimal dan distal 7 ". Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan 7 <atu ureter yang kemungkinan kecil bisa keluar spontan harus diberitahu kepada pasiennya tentang perlunya tindakan akti* dengan berbagai modalitas terapi yang sesuai) termasuk juga keuntungan dan risiko dari masing-masing modalitas terapi.

$.

Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan 7 <atu ureter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan) yang keluhan:gejalanya dapat diatasi) direkomendasikan untuk dilakukan terapi konservati* dengan observasi secara periodik sebagai penanganan a2al.

6.

Penanganan batu ureter dengan S,-. &tenting rutin untuk meningkatkan e*isiensi pemecahan tidak direkomendasi sebagai bagian dari S,-.

16

4.

Untuk batu " cm di ureter proksimal Pilihan terapi 7 ". $. 6. S,URS I litotripsi Ureterolitotomi

5.

Untuk batu > " cm di ureter proksimal Pilihan terapi 7 ". $. Ureterolitotomi S,-) PN- dan URS I litotripsi

6.

Untuk batu " cm di ureter distal Pilihan terapi 7 ". $. S,- atau URS I litotripsi Ureterolitotomi

7.

Untuk batu > " cm di ureter distal Pilihan terapi 7 ". $. 6. URS I litotripsi Ureterolitotomi S,-

17

BATU '$N&AL
Indikasi untuk melakukan tindakan akti* ditentukan berdasarkan ukuran) letak dan bentuk dari batu. 8emungkinan batu dapat keluar spontan juga merupakan bahan pertimbangan. <atu berukuran kurang dari 3 mm mempunyai kemungkinan keluar spontan #(1. ;indakan akti* umumnya dianjurkan pada batu berukuran lebih dari 3 mm terutama bila disertai 7 " a. Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat b. 9btruksi yang persisten dengan risiko kerusakan ginjal c. 4danya in*eksi traktus urinarius d. Risiko pione*rosis atau urosepsis e. 9bstruksi bilateral Untuk praktisnya) pedoman penatalaksaan batu ginjal ini diuraikan dalam empat bagian) yaitu7 a. Penatalaksanaan untuk batu ginjal nonstaghorn b. Penatalaksanaan untuk batu cetak: staghorn c. Penatalaksanaan batu ginjal dengan kelainan khusus d. Penatalaksanaan batu ginjal pada anak Naktor penting yang juga menjadi pertimbangan adalah ketersediaan alat) prasarana) sarana dan kemampuan ahli urologi dalam melakukan modalitas terapi yang ada. 4pa yang dicantumkan dalam pedoman ini sebagai standar) rekomendasi ataupun opsional adalah jika alat) prasarana) sarana dan kemampuan operator memungkinkan untuk melakukan modalitas terapi yang disarankan. 4. P+D9!4N P+N4;4-48S4N44N <4;U 5IND4- N9NS;45>9RN 4.". Ukuran <atu F $( mm ". -atar <elakang

18

<eberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal F $( mm) yaitu7" - Extracorporeal shock wave lithotripsy .+S,-/ - Percutaneus nephrolithotomy .PN-/ - 9perasi terbuka - 8emolisis oral $. 4nalisis keluaran a. &tone free rate Secara umum) yang dimaksud dengan s tone free rate adalah persentase pasien tanpa sisa batu pasca prosedur. 8husus untuk +S,-) pengertian stone free rate ini bisa berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa: *ragmen batu yang tidak signi*ikan secara klinis . clinically insignificant fragment J <elum ada keseragaman dalam menentukan IRN/. IRN sampai saat ini) secara

umum literatur menggunakan pada sisa: *ragmen berukuran kurang $-3 mm) tidak ada in*eksi saluran kemih dan tidak ada keluhan pada pasien yang dievaluasi tiga bulan setelah penembakan.$-' +S,- merupakan metode yang e*ekti* untuk penanganan batu ginjal F $( mm.3 <atu dengan ukuran F "( mm mempunyai stone free rate #'1 .0'1-%$1/ dan batu berukuran "(-$( mm mempunyai stone free rate &&1 .3%1-#"1/.0 8omposisi batu berpengaruh terhadap keberhasilan +S,-. <atu dengan komposisi asam urat dan kalsium oksalat dihidrat memiliki koe*isien *ragmentasi yang baik) sementara batu kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin lebih sulit mengalami *ragmentasi. &tone free rate untuk kalsium oksalat monohidrat 6##"1 sedangkan untuk batu sistin 0(-061. Dika berukuran F "3 mm) stone free rate batu sistin masih &"1) sedangkan jika sudah K $( mm) stone free rate menjadi hanya '(1. 4danya hidrone*rosis dan adanya in*eksi ginjal juga mempengaruhi hasil +S,-. Persentase keberhasilan +S,- pada ginjal tanpa hidrone*rosis #61) turun menjadi 3(1 pada hidrone*rosis derajat sedang dan sangat rendah pada hidrone*rosis yang berat. 8arenanya) dianjurkan untuk

19

dilakukan ne*rostomi dan pemberian antibiotik selama 6-3 hari sebelum +S,pada kasus batu ginjal dengan hidrone*rosis.3-& PN- mempunyai e*ektivitas yang sama baiknya dengan +S,- untuk batu ginjal F $( mm. Namun) PN- merupakan prosedur yang lebih invasi* dibanding +S,-. 8arena itu) +S,- lebih direkomendasikan daripada PN- untuk batu F $( mm) kecuali pada kasus khusus) seperti batu pada kaliks in*erior dengan in*undibulum yang panjang dan sudut in*undibulopelvis yang tajam ataupun pada kaliks yang obstrukti*. &tone free rate pada kasus ini dengan +S,- kurang dari 3(1. Pada batu berukuran "(-$( mm yang terletak di kaliks in*erior) perbandingan stone free rate antara +S,- dan PN- adalah 3&1 7 &61.#-"( 8emolisis oral dianjurkan untuk batu dengan komposisi asam urat. aranya adalah dengan asupan cairan yang banyak . lebih dari $((( ml: $' jam/) alkalinisasi urin .kalium sitrat 6 L 0-"( mmol) natrium kalium sitrat 6 L %-"# mmol dan natrium bikarbonat 6 L 3(( mg/. Dika dijumpai hiperurikosuria .K"((( mg: hari/ dengan hiperurisemia diberikan allopurinol 6(( mg: hari. Penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan insu*isiensi ginjal. ""-"6 b. Dumlah prosedur Dumlah prosedur harus dipisahkan antara prosedur sekunder dan prosedur tambahan. Prosedur sekunder merupakan prosedur yang merupakan bagian dari prosedur untuk pengangkatan batu) sedangkan prosedur tambahan adalah prosedur untuk mengatasi komplikasi dan prosedur insidental untuk pengangkatan batu .seperti insersi atau pengangkatan stent/. Sayangnya) pada sebagian besar penelitian tidak disebutkan: dibedakan antara prosedur sekunder dan prosedur tambahan ini. Prosedur sekunder pada +S,- untuk batu ukuran F $( mm terjadi pada &)'1 kasus sedangkan pada PN- pada 0)%1 kasus. Prosedur tambahan pada +S,- dijumpai pada "")61 kasus dibandingkan ")$1 pada PN-. $ Denis batu berkaitan dengan jumlah +S,- yang diperlukan. Pada batu kalsium oksalat monohidrat) perlunya penembakan tambahan terjadi pada "()61 kasus) pada batu struvit 0)'1 sedangkan batu kalsium oksalat dihidrat $)#1.

20

<anyaknya +S,- sebaiknya tidak lebih dari 6-3 kali .tergantung dari jenis lithotiptornya/. Dika perlu dilakukan pengulangan) tidak ada standar baku lamanya interval antar penembakan. Namun biasanya hal ini disesuaikan dengan jenis lithotriptornya7 pada mesin +S,- elektrohidrolik) interval 2aktu minimal '-3 hari sedangkan pada pieOoelektrik bisa lebih singkat .$ hari/. !aksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga disesuaikan dengan jenis mesin +S,-) pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak melebihi 63(() sedangkan pada pieOoelektrik sebaiknya tidak melebihi 3(((. "' 6. Pedoman pilihan terapi Dika alat) prasarana) dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada) maka berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan7 ". +S,- monoterapi $. PN- untuk kaliks in*erior ukuran "( M $( mm 6. 9perasi terbuka '. 8emolisis oral untuk batu asam urat murni

4.$. Ukuran <atu K $( mm ". -atar <elakang <eberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal K $( mm) yaitu7 - +S,- P pemasangan stent - PN- ;erapi kombinasi .PN- I +S,-/ - RIRS atau laparoskopi - 9perasi terbuka - 8emolisis oral $. 4nalisis keluaran

21

a. &tone free rate Secara keseluruhan) stone free rate untuk batu $(-6( mm dengan +S,lebih rendah dibandingkan pada batu F $( mm .rentang 661-031/. &tone free rate PN- pada batu berukuran $(-6( mm mencapai %(1. <eberapa *aktor menjadi pertimbangan dalam pemilihan +S,- untuk batu berukuran K $( mm7 - -okasi batu <atu yang terletak di kaliks in*erior mempunyai stone free rate yang rendah dibanding batu yang terdapat di lokasi lain) stone free rate paling tinggi dijumpai pada batu di pielum. PN- merupakan pilihan pada batu di kaliks in*erior yang berukuran K "3 mm.$)"3-"& - ;otal stone !urden ;idak ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi ukuran '( L 6( mm dapat dipakai sebagai pedoman. !onoterapi +S,- .dengan pemasangan stent/ mempunyai stone free rate #31 jika batu berukuran F '( L 6( mm setelah 6 bulan penembakan. 4ngka ini turun menjadi '61 pada batu berukuran K '( L 6( mm. Dengan terapi kombinasi .PN- dan +S,-/) stone free rate mencapai &"1-%01 pada batu K '( L 6( mm) dengan morbiditas dan komplikasi yang kecil. 8eberhasilan lebih tinggi jika +S,- dilakukan setelah PN-.$)"# - 8ondisi ginjal kontralateral Dika kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada dibanding terapi PN- atau kombinasi."% - 8omposisi dan kekerasan batu +S,- memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar "1 batu mengandung sistin) tiga perempatnya berukuran kurang dari $3 mm. <atu sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 001 kasus. Pada batu sistin) khususnya yang berukuran K "3 mm) terapi dengan ginjal soliter) +S,monoterapi merupakan alternati* pertama karena e*eknya yang lebih ringan

22

PN- atau kombinasi PN- dan +S,- lebih e*ekti* ketimbang +S,- yang berulang kali.$()$" 8emolisis oral merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat. Pada batu yang besar) disolusi dapat dipercepat dengan +S,-. &tone free rate pada batu asam urat besar dengan +S,- dan kemolisis oral dapat mencapai hingga #31.$ Peran laparoskopi dalam penanganan batu ginjal K $( mm masih bersi*at eksperimental. b. Dumlah prosedur Prosedur sekunder pada +S,- untuk batu ukuran K $( mm terjadi pada 66)"1 kasus sedangkan pada PN- pada $0)"1 kasus. Prosedur tambahan pada +S,- dijumpai pada $#)&1 kasus dibandingkan ')61 pada PN-. Pada batu kaliks in*erior berukuran K "( mm) angka terapi ulang dan prosedur tambahan pada +S,- ."01 dan "'1/ lebih tinggi dibanding PN- .%1 dan $1/. $ 6. Pedoman pilihan terapi Dika alat) prasarana) dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada) maka berikut adalah prioritas pilihan prosedur yang dianjurkan7 ". PN- atau +S,- .dengan atau tanpa pemasangan DD stent/ $. 9perasi terbuka

%o#plikasi Pada batu ginjal nonstaghorn) komplikasi berupa kehilangan darah) demam) dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada +S,- dibandingkan dengan PN-. Demikian pula +S,- dapat dilakukan dengan ra2at jalan atau pera2atan yang lebih singkat dibandingkan PN-.$)')#)"(

23

&enis #or!iditas Penurunan hemoglobin Praterapi Pascaterapi Suhu maksimal . / 6% 6# F 6# ;erapi nyeri ;anpa obat ;erapi oral Narkotik im Q p F ()(3 Sumber7 -ingeman D+ ."%#&/

ESWL "')0 "')"Q ' .()31/Q """ ."31/ 063 .#31/ 3#0 .3"1/Q "%" ."&1/ 60% .6$1/

PNL "6)& "$)$ "$ .""1/ 6& .6'1/ 0( .331/ "( .%1/ "3 .'1/ #3 .&&1/

<. 5IND4-: S;45>9RN ". -atar <elakang

P+D9!4N

P+N4;4-48S4N44N

<4;U

+;48

<elum ada kesepakatan mengenai de*inisi batu cetak: staghorn ginjal. De*inisi yang sering dipakai adalah batu ginjal yang menempati lebih dari satu collecting system) yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu cetak: staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system) sedangkan istilah batu cetak:staghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh collecting system." 8omposisi tersering batu cetak ginjal adalah kombinasi magnesium amonium *os*at .struvit/ dan: atau kalsium karbonat apatit. 8omposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat) sedangkan kalsium oksalat dan batu *os*at jarang dijumpai. 8omposisi struvite: kalsium karbonat apatit erat berkaitan dengan in*eksi traktus urinarius yang disebabkan oleh organisme spesi*ik yang memproduksi enOim urease yang menghasilkan amonia dan hidroksida dari urea. 4kibatnya) lingkungan urin menjadi alkali dan mengandung konsentrasi amonia yang tinggi) menyebabkan kristalisasi magnesium amonium *os*at

24

.struvit/ sehingga menyebabkan batu besar dan bercabang. Naktor-*aktor lain turut berperan) termasuk pembentukan bio*ilm eksopolisakarida dan penggabungan mukoprotein dan senya2a organik menjadi matriks. 8ultur dari *ragmen di permukaan dan di dalam batu menunjukkan bakteri tinggal di dalam batu) sesuatu yang tidak dijumpai pada jenis batu lainnya. ;erjadi in*eksi saluran kemih berulang oleh organisme pemecah urea selama batu masih ada. " <atu cetak ginjal yang tidak ditangani akan mengakibatkan kerusakan ginjal dan atau sepsis yang dapat mengancam ji2a. 8arena itu) pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme penyebab) mengatasi obstruksi) mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan in*eksi yang menyertainya serta preservasi *ungsi ginjal. !eski beberapa penelitian menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan *ragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan batu) sebagian besar penelitian mengindikasikan) *ragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber in*eksi traktus urinarius yang berulang." !odalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah7 ". $. 6. '. 3. $. PN- monoterapi 8ombinasi PN- dan +S,+S,- monoterapi 9perasi terbuka 8ombinasi operasi terbuka dan +S,4nalisis 8eluaran Dika tidak diterapi) batu cetak ginjal terbukti akan menyebabkan kerusakan ginjal. Pasien dapat mengalami in*eksi saluran kemih berulang) sepsis dan nyeri. Selain itu) batu akan mengakibatkan kematian. ;erapi nonbedah) seperti terapi antibiotik) inhi!itor urease) dan terapi suporti* lainnya) bukan merupakan alternati* terapi kecuali pada pasien yang tidak dapat menjalani prosedur tindakan pengangkatan batu. Pada analisis retrospekti* $(( pasien dengan batu

25

cetak ginjal yang menjalani terapi konservati*) $#1 mengalami gangguan *ungsi ginjal. a. &tone 'ree (ate Secara keseluruhan) stone free rate setelah terapi paling tinggi pada PN.&#1/ dan paling rendah pada S,- .3'1/. Pada terapi kombinasi .PN- dan S,-/) stone free rate lebih rendah jika S,- dilakukan terakhir .001/ dan dapat menjadi #"1 jika dilakukan PN--+S,--PN-. Pada operasi terbuka) stone free rate berkisar antara &"1-#$1. 4ngka ini lebih rendah jika batunya lebih kompleks.")$$-$'

S"#!er( AUA '"idelines )**+ &tone free rate juga dihubungkan dengan klasi*ikasi batu cetak .parsial atau komplit/. Pada batu cetak parsial) angka stone free rate lebih tinggi dibandingkan batu cetak komplit. Pada PN-) stone free rate batu cetak parsial &'1 dibandingkan 031 pada batu cetak komplit.")$$ b. Dumlah Prosedur Pada pedoman )merican *rological )ssociation .4U4/ tahun $((') PNmembutuhkan total rata-rata ")% prosedur) +S,- 6)0 prosedur dan terapi

26

kombinasi membutuhkan 6)6 prosedur untuk penatalaksanaan batu cetak ginjal. 9perasi terbuka membutuhkan total ")' prosedur. Dumlah prosedur juga berkaitan dengan klasi*ikasi batu cetak .parsial atau total/. Pasien batu cetak parsial menjalani $)" prosedur dibandingkan 6)& prosedur pada pasien batu cetak komplit.")%)"( c. 8omplikasi 8omplikasi akut meliputi trans*usi) kematian) dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis) kebutuhan trans*usi pada PN- dan kombinasi terapi sama .F $(1/. 8ebutuhan trans*usi pada +S,- sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. 8ebutuhan trans*usi pada operasi terbuka mencapai $33(1. !ortalitas akibat tindakan jarang) namun dapat dijumpai) khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia) risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari "1. Pedoman 4U4 menyebutkan adanya kesulitan dalam menarik kesimpulan dari laporan komplikasi akibat ketiadaan keseragaman laporan. !isalnya) pasien dengan demam dikelompokkan sebagai sepsis oleh sejumlah peneliti) namun hanya demam saja oleh peneliti lainnya. Perkiraan komplikasi keseluruhan yang diakibatkan oleh keempat prosedur sama dan berkisar antara "61-"%1. >anya ada satu penelitian yang melihat komplikasi yang dikaitkan dengan klasi*ikasi batu cetak .parsial atau komplit/. Dari penelitian itu didapatkan) komplikasi berkaitan dengan ukuran batu .stone !urden/. ")%)"( 6. akti*. ;erapi standar) rekomendasi dan optional pada pasien batu cetak ginjal berlaku untuk pasien de2asa dengan batu cetak ginjal .bukan batu sistin dan bukan batu asam urat/ yang kedua ginjalnya ber*ungsi .*ungsi keduanya relati* Pedoman pemilihan modalitas terapi Pasien yang didiagnosis batu cetak ginjal dianjurkan untuk diterapi secara

27

sama/ atau ginjal soliter dengan *ungsi normal dan kondisi kesehatan yang secara umum) habitus) dan anatomi memungkinkan untuk menjalani keempat modalitas terapi) termasuk pemberian anestesi. Pedoman pilihan terapi meliputi 7 ". PN- .dengan atau tanpa kombinasi +S,-/ $. 9perasi terbuka .dengan atau tanpa kombinasi +S,-/ Pada pasien yang tidak memenuhi kriteria tersebut) pilihan terapi ditentukan berdasarkan pertimbangan individual.

. P+N4;4-48S4N44N <4;U 5IND4- P4D4 4N48 ". -atar <elakang Penelitian mengenai penggunaan berbagai modalitas penatalaksanaan untuk anak tidak selengkap pada orang de2asa) namun dalam dekade terakhir ini jumlahnya mulai banyak ditemukan. $. 4nalisis 8eluaran ;erapi batu pada anak dengan +S,- mulai banyak dilakukan. Disintegrasi dan bersihan batu lebih mudah dan lebih cepat dibandingkan orang de2asa. 8emungkinan hal ini sebabkan gelombang kejut ditransmisikan dengan kehilangan energi yang lebih sedikit. Selain itu komposisi batu dan pembentukan batu yang lebih singkat) ureter yang lebih pendek dan elastis memungkinkan transmisi *ragmen batu yang lebih mudah serta mencegah terjadinya impaksi batu. Pada batu ginjal) stone free rate mencapai 061-"((1 dengan penembakan " hingga 6 sesi) tergantung dari ukuran dan lokasi batu. Penggunaan +S,- monoterapi pada batu cetak ginjal memberikan hasil stone free rate &6)61 setelah rata-rata dua kali penembakan.$)$3-6$ Penanganan batu ginjal anak berukuran rata-rata '& mm .rentang $3-3( mm/ dengan PN- memberikan hasil stone free rate 0&)&1) $&'1 memerlukan tambahan +S,- untuk menghasilkan bersihan batu yang komplit. 66-63

28

&tone free rate pada operasi terbuka batu ginjal anak mencapai %&)#1. 8omplikasi +S,- meliputi kolik renal ."()"1/) demam .#)31/) urosepsis .")"1/ dan steinstrasse .")"1/. >ematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. >asil studi pada he2an tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca +S,-) dijumpai adanya perubahan *ungsi tubular yang bersi*at sementara yang kembali normal setelah "3 hari. <elum ada data mengenai e*ek jangka panjang pasca +S,pada anak. 8omplikasi pasca PN- meliputi demam .'0)#1/ dan hematuria yang memerlukan trans*usi .$"1/. 8onversi ke operasi terbuka pada ')#1 kasus akibat perdarahan intraoperati*) dan 0)'1 mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PN-. " 8omplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin .%1/) in*eksi luka .0)"1/) demam .$')"1/) dan perdarahan pascaoperasi .")$1/. 63 6. Pedoman Penatalaksanaan +S,- monoterapi) PN-) atau operasi terbuka dapat merupakan pilihan terapi untuk pasien anak-anak

29

Da*tar Pustaka ". $. 6. '. 3. 0. &. #. %. "(. "". "$. "6. "'. "3. "0. "&. "#. "%. $(. $". $$. $6. 4merican Urological 4ssociation. 4U4 5uideline on the !anagement o* Staghorn alculi7Diagnosis and ;reatment Recommendations. $((3 ,ilbert D!. 4 comparative revie2 o* eLtracorporeal shock 2ave generation. <DU Int $(($C %(7 3(& M "". Renner h) Rass2eiler D. ;reatment o* renal stones by eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. Nephron "%%%C #" .suppl "/7 &" M #". Skolarikos 4) 4liviOatos 5) de la Rossette D. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy $3 years later7 complication and their prevention. +ur Urol $((0. .4rticle in press/ 4tala 4) Steinbock 5S. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy o* renal calculi. 4m D o* Surgery "%#%C "3&7 63( M #. Drach 5,) Dretler S) Nair ,) Ninlayson <) 5illen2ater D) 5ri**ith D) et al. Report o* the United States cooperative study o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol "%#0C "637 ""$& M 6&. -ogarakis NN) De2ett !4S) -uymes D) >oney DD4. Hariation in clinical outcome *ollo2ing shock 2ave lithotripsy. D Urol "067 &$" M 3. !ays N. Relative costs and cost Me**ectiveness o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy in the treatment o* renal and ureteric stone. Soc Sci !ed "%%"C "$7 "'(" M "$. Segura D,. ;he role o* percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal. D Urol "%#%C "'"7 &#( M ". -ingeman D+) oury ;4) Ne2man D!) 8ahnoski RD) !ertO D>9) !osbaugh P5) et al. omparison o* results and morbidity o* percutaneous nephrostolithotomy and eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol "%#&C "6#7 '#3 M %(. Pak E ) <arilla D+) >olt 8) <rinkley -) ;olentino R) Rer2ekh D+. +**ect o* oral purine load and allopurinol on the crystalliOation o* calcium salts in urine o* patients 2ith hyperuricosuric calcium urolithiasis. 4m D o* !edicine "%&#C #37 3%6 M %. ShekarriO <) Stoller !-. Uric acid nephrolithiasis 7 current concepts and controversies. D Urol $(($C "0#7 "6(& M "'. >ande 8R. Noone R!) Stone ,D. Severe allopurinol toLicity. 4m D o* !edicine "%#'C &07 '& M 30. ;iselius >5) 4ckermann D) 4lken P) <uck ) onort P) 5alucci !. 5uidelines o* urolithiasis. +uropean 4ssociation o* Urology $((". -ingeman D+) Siegel EI) Steele <) Nyhuis 4,) ,oods DR. !anagement o* lo2er pole nephrolithiasis 7 a critical analysis. D Urol "%%'C "3"7 006 M &. Netto NR Dr) laro DN4) -emos 5 ) ortado P-. Renal calculi in lo2er pole calices 7 2hat is the best method o* treatmentS D Urol "%%"C "'07 &$" M 6. Netto NR Dr) laro DN4) ortado P-) -emos 5 . 4djunct controlled inversion therapy *ollo2ing eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy *or lo2er pole caliceal stone. D Urol "%%"C "'07 %36 M '. 4ckermaan D) laus R) Rehntner ) Scheiber 8. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy *or large renal stones. ;o 2hat siOe is eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy alone *easible S +ur Urol "%##C "3 ."-$/7 3 M #. .abstract/ ohen +S) Schmidt DD. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy *or stones in solitary kidney. Urology "%%(7 607 3$ M '. 8lee -,) <rito 5) -ingeman D+. ;he clinical implications o* brushite calculi. D Urol "%%"C "'37 &"3 M #. 8achel ;4) Hijan SR) Dretler SP. +ndourological eLperience 2ith cystine calculi and a treatment algorithm. D Urol "%%"C "'37 $3 M #. 4l-kohlany 8!) Shokeir 44) !osbah 4) !ohsen ;) Shoma 4!) +raky I) et al. ;reatment o* complete staghorn stones 7 a prospective randomiOed comparison o* open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. D Urol $((3C "&67 '0% M &6. Recker N) 8onstantinidis 8) Daeger P) 8nonagel >) 4lund 5) >auri D. ;he staghorn calculus 7 anathropic nephrolithotomy versus percutaneous litholapLy and eLtracorporeal

30

$'. $3. $0. $&. $#. $%. 6(. 6". 6$. 66. 6'. 63.

shock 2ave lithotripsy monotherapy. 4 report o* over 0 year@s eLperience. Urologe 4 "%#%C $#.6/7 "3$ M &..4bstract/ onstantinides ) Recker N) Daeger P) >auri D. +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy as monotherapy o* staghorn renal calculi 7 6 years o* eLperience. D Urol "%#%C "'$7 "'"3 M #. Demirkeses 9) 9nal <) ;ansu N) 4ltintas R) Ealcin H) 9ner 4. +**icacy o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy *or isolated lo2er caliceal stones in children compared 2ith stones in other renal locations. Urology $((0C 0&7 "&( M 3. 4ther !>) Noor !4. Does siOe and site matter *or renal stones up to 6(-mm in siOe in children treated by eLtracorporeal lithotripsyS Uology $((6C 0"7 $"$ M 3. 4*shar 8) !c-orie 5) Papanikolaou N) !alek R) >arvey +) Pippi-Salle D-) et al. 9utcome o* small residual stone *ragments *ollo2ing shock 2ave lithotripsy in children. D Urol $(('C "&$7 "0(( M 6. 5o*rit 9N) Pode D) !eretyk S) 8atO 5) Shapiro 4) 5olijanin D) et al. Is the pediatric ureter as e**icient as the adult ureter in transporting *ragments *ollo2ing eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy *or renal calculi larger than "( mmS D Urol $(("C "007 "#0$ M '. Hillanyi 88) SOekely D5) Parkas -!) Davor +) PusOtai . Short-term changes in renal *unction a*ter eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy in children. D Urol $(("C "007 $$$ M '. 9rsola 4) DiaO I) a**aratti D) IOTuierdo N) 4lberola D) 5arat D!. Staghorn calculi in children7 treatment 2ith monotherapy eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol "%%%C "0$7 "$$% M 66. -osty P) Surana R) 9@Donnell <. -imitations o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy *or urinary tract calculi in young children. D Ped Surg "%%6C $# .#/7 "(6& M %. Shukla 4R) >oover D-) >omsy E-) Perlman S) Schurman S) Reisman +!. Urolithiasis in the lo2 birth 2eight in*ant7 the role and e**icacy o* eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol $((") "037 $6$( M 6. !or E) +lmasry E+;) 8ellett !D) Du**y P5. ;he role o* percutaneous nephrolithotomy in the management o* pediatric renal calculi. D Urol "%%&C "3#7 "6"% M $". 8urOrok +4) >u**man D-) >ardy <+) Nugelso P. +ndoscopic treatment o* pediatric urolithiasis. D Ped Surg "%%0C 6" ."(/7 "'"6 M 0. RiOvi S4>) NaTvi S44) >ussain R) >ashmi 4) >ussain !) Na*ar !N) et al. !anagement o* pediatric urolithiasis in Pakistan 7 eLperience 2ith "''( children. D Urol $((6C "0%7 06' M &.

31

BATU %ANDUN' %E,$H

Latar !elakang ( 8asus batu kandung kemih pada orang de2asa di Negara barat sekitar 31 dan terutama diderita oleh pria) sedangkan pada anak-anak insidensinya sekitar $-61. <eberapa *aktor risiko terjadinya batu kandung kemih 7 obstruksi in*ravesika) neurogenic !ladder) in*eksi saluran kemih .urea% splitting !acteria/) adanya benda asing) divertikel kandung kemih. Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone !elt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein) tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari 7 batu in*eksi.struvit/) ammonium asam urat dan kalsium oksalat. <atu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstrukti* dan iritati* saat berkemih. ;idak jarang penderita datang dengan keluhan disuria) nyeri suprapubik) hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba.

!etodologi Analisis kel"aran ( Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu kandung kemih. Diantaranya 7 vesikolitolapaksi) vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi .elektrohidrolik) gelombang suara) laser) pneumatik/) vesikolitotomi perkutan) vesikolitotomi terbuka dan +S,-. -esikolitolapaksi ( !erupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Indikasi kontra untuk tindakan ini adalah kapasitas kandung kemih yang kecil) batu multiple)

32

batu ukuran lebih dari $(mm) batu keras) batu kandung kemih pada anak dan akses uretra yang tidak memungkinkan. ;eknik ini dapat dipergunakan bersamaan dengan tindakan ;UR-P) dengan tidak menambah risiko seperti halnya sebagai tindakan tunggal. 4ngka bebas batu 7 tinggi .angka S/. Penyulit 7 %-$31) berupa cedera pada kandung kemih. -esikolitotripsi ( Elektrohidrolik +E,-./ !erupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan dengan ;UR-P. !asalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan 2aktu yang lebih lama dan *ragmentasinya inkomplit. +>- tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. 4ngka bebas batu 7 06-%$1. Penyulit 7 sekitar #1) kasus ruptur kandung kemih ")#1. ,aktu yang dibutuhkan 7 P $0 menit. !# *ltrasound / -itotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih) dapat digunakan pada batu besar) dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. 4ngka bebas batu 7 ##1 .ukuran batu "$-3( mm/. Penyulit 7 minimal .$ kasus di konversi/. ,aktu yang dibutuhkan 7 P 30 menit. c# -aser / Eang digunakan adalah >olmium E45. >asilnya sangat baik pada kasus batu besar) tidak tergantung jenis batu. 8elebihan yang lain adalah masa ra2at singkat dan tidak ada penyulit. 4ngka bebas batu 7 "((1.

a#

33

Penyulit 7 tidak ada. ,aktu yang dibutuhkan 7 P 3& menit. d# Pneumatik/ -itotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. -ebih e*isien dibandingkan litotripsi ultrasound dan +>pada kasus batu besar dan keras. 4ngka bebas batu 7 #31. Penyulit 7 tidak ada. ,aktu yang dibutuhkan 7 P 3& menit. -esikolitoto#i perk"tan ( !erupakan alternati* terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra) batu besar atau batu mUltipel. ;indakan ini indikasi kontra pada adanya ri2ayat keganasan kandung kemih) ri2ayat operasi daerah pelvis) radioterapi) in*eksi akti* pada saluran kemih atau dinding abdomen. 4ngka bebas batu 7 #3-"((1. Penyulit 7 tidak ada. ,aktu yang dibutuhkan 7 '(-"(( menit. -esikolitoto#i ter!"ka ( Diindikasikan pada batu dengan stone !urden besar) batu keras) kesulitan akses melalui uretra) tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. 4ngka bebas batu 7 "((1. ESWL ( !erupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. !asalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan.

34

4danya obstruksi in*ravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar "(1 kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan) tindakan +S,- umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih. 4ngka bebas batu 7 elektromagnetikC 001 pada kasus dengan obstruksi dan %01 pada kasus non obstruksi. <ila menggunakan pieOoelektrik didapatkan hanya 3(1 yang berhasil. Pedo#an pili an terapi ( Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bisa dikerjakan) dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia. Penggunaan istilah Vstandar@) Vrekomendasi@ dan Vopsional@ digunakan berdasarkan *leksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita. Pedoman untuk batu ukuran kurang dari $( mm. ". -itotripsi endoskopik $. 9perasi terbuka Pedoman untuk batu ukuran lebih dari $( mm. ". 9perasi terbuka $. -itotripsi endoskopik Pedoman untuk batu buli-buli pada anak. ". 9perasi terbuka $. -itotripsi endoskopik
%ep"stakaan (

35

 6'0.

Sch2artO <N) Stoller !-.7 ;he vesical calculus. Urol

lin North 4m $(((C$&.$/7666-

Denkin 4D. hildhood urolithiasis. In 7 5illen2ater DE) 5rayhack D;) >o2ards SS.) eds. )dult and pediatric urology# Philadelphia7 -ippincott. $(($7 6#6. RaOvi >4) Song ;E) Denstedt DD7 !anagement o* vesical calculi7 omparison o* lithotripsy devices. D +ndourol "%%0C"(733%-306. <hatia H) <iyani H57 Hesical lithiasis7 9pen surgery vs. cystolithotripsy vs. eLtracorporeal shock 2ave lithotripsy. D Urol "%%'C"3"700(-00$. <ulo2 >) Nrohmuller >5,7 +lectrohydraulic lithotripsy 2ith aspiration o* *ragments under vision-6(' consecutive cases. D Urol "%#"C"$07'3'-'30. SchulOe >) >aupt 5) Piergiovanni !) et al7 ;he S2iss lithoclast7 4 ne2 device *or endoscopic stone disintegration. D Urol "%%6C"'%7"3-"#. ;eichman D!>) Rogenes HD) !cIver <D) et al7 >olmium 7E45 laser cystolithotripsy o* large bladder calculi. Urology "%%&bC3(7''-'#. <adlani 5>. In 7 ,alsh P .)eds. Camp!ells urology# Saunders.$(($766#3. Nranbboni R) Santi H) Ronchi !) et al7 +cho-guided +S- o* vesical stone 2ith the Dornier !P- %((( lithotriptor in obstructed and unobstructed patients. D +ndourol "%%#C"$7#"-#0. 8ojima E. In 7 ,alsh P .)eds. Camp!ells urology# Saunders.$(($766#0. So*er !) 8aver I) 5reenstein 4) et al7 Re*inements in treatment o* large bladder calculi7 simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy. Urology $(('C0'.'/703"-03'. -im DD) ,alker RD) +lls2orth PI) et al7 ;reatment o* pediatric urolithiasis bet2een "%#' and "%%'. D Urol "%%0C"307&($-&(3. 5ault !>) ha*e -. 7 Relationship o* *reTuency) age) seL) stone 2eight and composition in "3)0$' stones7comparison o* results *or "%#( to "%#6 and "%%3 to "%%#. D Urol $(((C"0'76($-6(&. Pramod PR) <arrieras DD) <agli DD) et al7 Initial eLperience 2ith endoscopic >olmium laser lithotripsy *or pediatric urolithiasis. D Urol "%%%C"0$7"&"'-"&"0. 4l-4nsari 4) Shamsodini 4) Eounis N) et al7 +Ltracorporeal shock 2ave lithotripsy monotherapy *or treatment o* patients 2ith urethral and bladder stone presenting 2ith acute urinary retention. Urology $((3C 00.0/7""0%-""&". htourou !) Eounes <) <inous 4) et al7 ombination o* ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stone 2ith benign prostatic hyperplasia. D +ndourol $(("C"3.#/7#3"-#36. Richter S) Ringer 4) SluOker D7 ombined cystolithotomy and transurethral resection o* prostate7 best management o* in*ravesical obstruction and massive or multiple bladder stone. Urology $(($C3%.3/70##-0%". RodrigueO N!) -atorre NI) 5onOaleO !!) et al7 ;reatment o* bladder stone 2ithout associated prostate surgery7 Result o* a prospective study. Urology $((3C00.6/73(3-3(%. NranOoni DN) Decter R! 7 Percutaneous vesicolithotomy7 an alternative to open bladder surgery in patients 2ith an impassable or surgically ablated urethra. D Urol "%%%C"0$7&&&-&&#. !ahesh2ari PN) 9s2al 4;) <ansal ! 7 Percutaneous cystolithotomy *or vesical calculi7 a better approach. ;echniTues in Urology "%%%C37'(-'$. ,ollin ;4) Singal R8) ,helan ;) et al7 Percutaneous suprapubic cystolithotripsy *or treatment o* large bladder calculi. D +ndourol "%%%C"67&6%-&''. ,ehle !D) Segura D,. In 7 <elman 4<.) +ds. Clinical pediatric urology. !artin DunitO. $(($7"$'".

36

BATU URETRA
Latar !elakang ( Pada umumnya batu uretra berasal dari batu kandung kemih yang turun ke uretra. Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin yang kronis dan in*eksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra. Insidensi terjadinya batu uretra hanya "1 dari keseluruhan kasus batu saluran kemih. 8omposisi batu uretra tidak berbeda dengan batu kandung kemih. Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior. 8eluhan bervariasi dari tidak bergejala) disuria) aliran mengecil atau retensi urin. Analisis kel"aran ( <eberapa cara yang dikenal untuk menangani batu uretra antara lainC batu uretra posterior didorong ke kandung kemih) operasi terbuka .uretrotomi:meatotomi/) -aser holmium) pneumatik litotripsi. batu uretra. -aser >olmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang impacted diluar operasi terbuka. 4ngka bebas batu "((1) tanpa penyulit. !odalitas lain yang digunakan adalah litrotripsi pneumatik) angka bebas batu "((1) penyulit tidak disebutkan. .perasi ter!"ka ( Pada kasus-kasus batu uretra impacted) adanya striktur uretra) divertikel uretra) batu di uretra anterior:*ossa navikularis) merupakan indikasi untuk .perasi per endoskopik ( Dengan berkembangnya teknologi) beberapa alat dapat digunakan untuk

37

operasi terbuka. 4ngka bebas batu "((1) penyulit berupa in*eksi) *istel uretrokutan.

Pedo#an pili an terapi ( Pedoman untuk batu uretra posterior Push-back) lalu diterapi seperti batu kandung kemih. Pedoman untuk batu uretra anterior. ". -ubrikasi anterior $. Push-back) lalu diterapi seperti batu kandung kemih 6. Uretrotomi terbuka Pedoman untuk batu di *ossa navikularis:meatus eksterna. Uretrotomi terbuka:meatotomi.

%ep"stakaan ( !enon !) Resnick !I.In 7 ,alsh P .)eds. Camp!ells urology# Saunders. $(($76$##-6$#%. Denkin 4D. Urethral calculi. In 7 5illen2ater DE) 5rayhack D;) >o2ards SS.) eds. )dult and pediatric urology# Philadelphia7 -ippincott. $(($7 6#6. !ahes2ari PN) Shah >N 7 In-situ holmium laser lithotripsy *or impacted urethral calculi. D +ndourol $((3C"%.#/7"((%-"("". 8amal <4) 4nik2e R!) Dara2ani >) et al7 Urethral calculi7 presentation and management. <DU International $(('C%6.'/73'%-33$. ,alker <R) >amilton <D 7 Urethral calculi managed 2ith transurethral >olmium laser ablation. D Pediatr Surg $(("C 60.%/ 7 +"0. Einghao S) -inhui ,) SongLi W) et al 7 ;reatment o* urinary calculi 2ith uretroscopy and S2iss lithoclast pneumatic lithotripter7 report o* "3( cases. D +ndourol $(((C "'.6/7 $#"-$#6. Salman 4< 7 Urethral calculi in children. D Pediatr Surg "%%0C 6"."(/7 "6&%-"6#$. ,ehle !D) Segura D,. In 7 <elman 4<.) +ds. Clinical pediatric urology. !artin DunitO. $(($7"$'".

38