NBNS 1104

SARJANA MUDA SAINS KEJURURAWATAN DENGAN KEPUJIAN

JANUARI / 2014

NBNS 1104

PERAWATAN KEJURURAWATAN KRITIKAL

NO. MATRIKULASI NO. KAD PENGENALAN NO. TELEFON E-MEL PUSAT PEMBELAJARAN

: : : : :

790822086288002 790822-08-6288 0163407061 ernaliza1979@yahoo.com PJ 1 LEARNING CENTRE

NBNS 1104

Bil.

ISI KANDUNGAN

MUKA SURAT

1.0 Pengenalan

2.0 Pelbagai Alat (Kaedah ) Penilaian Kesakitan Dalam Mengurus Pesakit-Pesakit Kritikal

4-5

3.0

Kepentingan Menggunakan Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) dalam Mengurus Pesakit-Pesakit Kritikal

6-9

4.0

Pengalaman Klinikal Dalam Penggunaan CPOT

10-13

5.0 Penutup / Rumusan

14

6.0 Rujukan

13

NBNS 1104

1.0

Pengenalan

Sakit adalah suatu simptom yang begitu subjektif di mana ia berbeza bagi setiap individu. Menurut Persatuan Antarabangsa melalui beberapa kajian terhadap kesakitan ialah pengalaman deria rasa dan emosi yang tidak selesa, dikaitkan dengan kecederaan tisu yang benar-benar berlaku atau yang mungkin berlaku atau digambarkan dalam bentuk suatu kecederaan. Manakala definisi sakit menurut WHO pula, suatu keadaan cacat atau kelainan yang disebabkan oleh gangguan penyakit, emosi, interlektual dan sosial.

Jururawat merupakan individu yang sentiasa berada dan hampir dengan pesakit sama ada di unit kritikal atau tidak kritikal. Pengambilan tanda-tanda vital merupakan aspek yang sangat penting dalam amalan kejururawatan. Kini, tanda vital sakit telah menjadi tanda vital yang kelima sama penting dengan nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu badan. Perubahan di luar julat bacaan normal menunjukkan pesakit memerlukan perawatan dan intervensi segera dari jururawat dan pengamal perubatan.

Penulisan tugasan ini bertujuan untuk meningkatkan kemahiran saya sebagai jururawat dalam menangani isu-isu yang berkaitan dengan aplikasi serta penggunaan alat atau kaedah penilaian kesakitan dalam praktis kejururawatan. Tujuan utama rawatan kesakitan adalah untuk mengawal kesakitan pada paras yang minimum (keselesaan pesakit) tanpa menghadapi kesan sampingan yang memudaratkan di samping pesakit boleh meneruskan aktiviti harian yang ringan.

Bab dua dalam penulisan ini, saya akan menerangkan beberapa kaedah atau alat yang sering digunakan dalam menilai kesakitan yang dialami oleh pesakit terutama di unit rawatan rapi. Penulisan dalam bab tiga pula saya akan menerangkan mengenai kepentingan menggunakan Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) dalam mengurus pesakit-pesakit Kritikal.

Refleksi pengalaman klinikal dalam penggunaan CPOT semasa memberi jagaan kepada pesakit di unit rawatan rapi pediatrik Institut Jantung Negara akan di kongsi kan dalam bab empat nanti. Dalam bahagian penutup, saya akan membuat rumusan tentang isu-isu yang telah dibincangkan dalam bab-bab terdahulu.

NBNS 1104

2.0

Pelbagai Alat (Kaedah ) Penilaian Kesakitan Dalam Mengurus Pesakit-Pesakit Kritikal

Tahap kesakitan juga boleh dinilai dan diukur dalam bentuk angka atau nombor. Terdapat pelbagai kaedah untuk menilai kesakitan yang dialami oleh pesakit seperti Pain Assessment and Intervention Notation (PAIN) algorithm, Nonverbal Pain Assessment Tool (NPAT), Adult Nonverbal Pain Scale (NVPS), Behavioral Pain Scale (BPS), dan the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).

Penilaian kesakitan dan tindak balas terhadap terapi haruslah dilakukan secara teratur dengan menggunakan skala yang sesuai mengikut populasi dan di dokumentasi dengan sistematik. Kaedah yang terbaik adalah menggunakan skala dan bertanya sendiri kepada pesakit. Jika sukar untuk berkomunikasi disebabkan kanak-kanak masih kecil atau pesakit yang mempunyai tiub pernafasan maka kaedah pemerhatian secara keseluruhan berpandukan tanda vital dan aktiviti yang boleh dilakukan oleh pesakit. Alat atau kaedah yang biasa digunakan di unit perawatan kritikal di Malaysia ialah FLACC Pain Scale, Wong Baker FACES Pain Ranting Scale dan Numerical Ranting Scale.

Wong Baker FACES Pain Ranting Scale . Skala ukuran ini dicadangkan kepada kanak-kanak berumur antara 3 hingga 7 tahun atau lebih. Beri arahan seperti menunjukkan setiap muka menggunakan perkataan yang menggambarkan kesakitan yang dialami. Minta kanak-kanak tersebut memilih muka yang menggambarkan keadaan, situasi sakit yang sedang dialami selepas penerangan yang ringkas dan mudah telah diberikan. Jururawat mencatatkan nombor mengikut gambar yang telah ditunjukkan . Muka 0 menunjukkan sangat gembira kerana tidak sakit, muka 2 sakit sikit sahaja, muka 4 sakit sedikit lebih, muka 6 sakit malah lebih banyak lagi, muka 8 sakit keseluruhan, muka 10 sakit banyak yang boleh dibayangkan.

Skor Beritahu doktor jika skor melebihi

NBNS 1104

Skor FLACC / FLACC Pain Assessment Tool

Singkatan bagi FLACC ialah face, legs, activity, cry dan consolability. Lima kategori ini ditaksir dan diberi skor mengikut kesesuaian melalui pemerhatian tingkahlaku. Skor yang terendah ialah 0, mewakili tidak sakit dan bertambah sehingga maksimum iaitu 10. Jumlah skor yang tinggi menunjukkan korelasi sakit yang tinggi. Skala sakit FLACC direka bentuk untuk pesakit-pesakit di antara 3 hingga 7 tahun, ia juga boleh digunakan kepada pesakit yang diintubasi. Ia tidak sesuai untuk pesakit dewasa dalam menilai komponen seperti menangis dan consolability. Skor FLACC Kategori Muka Pemarkahan 0 1 2 Tiada ekspresi Kadang-kadang mengerutkan Sering kali dan sentiasa tertentu atau tidak muka, tidak memberi minat, tidak menggetarkan dagu, mengetap senyum bereaksi rahang Posisi yang Tidak selesa, sentiasa bergerak Menendang atau kaki terangkat normal atau santai dan dalam keadaan tegang ke atas Baring dengan Menggeliat, berulang kali Badan melengkung, tegar/tidak senyap, posisi bergerak, dalam keadaan tegang fleksibel atau normal, bergerak menyentap dengan mudah Tidak menangis Mengeluh atau merengek, Menangis berterusan, menjerit kadang-kadang mengadu atau tersedu dan sering kali mengadu Tenang, damai Diyakini secara belaian, dakapan Sangat susah untuk berkala atau dapat dialihkan ditenangkan perhatiannya apabila memperkatakan tentang sesuatu

Kaki Aktiviti

Menangis

Tahap boleh ditenangkan

Skor 0/10 menunjukkan pesakit tidak sakit. Skor 4-5/10 sakit tahap sederhana, manakala skor 9-10 adalah sakit yang sangat kuat. Contoh,

NBNS 1104

Kementerian Kesihatan Malaysia telah menggunakan skala standard bagi tujuan ini iaitu kombinasi dari skala Numerical Ranting Scale dan Visual Analog Score. Pesakit di minta menunjukkan tahap kesakitan dengan menggunakan skala yang panjangnya 10cm yang diberi dalam nombor 0 hingga 10, yang bermaksud skala 0 tiada sakit, skala 4-5 sakit tahap sederhana dan skala 9-10 sakit yang terlalu kuat

NBNS 1104

3.0

Kepentingan Menggunakan Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) dalam Mengurus Pesakit-Pesakit Kritikal

3.1

Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) CPOT adalah salah satu kaedah lain untuk mengukur atau menilai kesakitan yang dialami oleh pesakit. Alat ini direka bentuk untuk kegunaan pesakit yang intubated dan nonintubated di dalam penjagaan pesakit kritikal. CPOT mula dibangunkan dan digunakan di French, telah diuji ke atas sample seramai 105 pesakit pembedahan jantung. CPOT telah di kembangkan berdasarkan semakan semula dalam menentukan kesakitan oleh penemuan pakar klinikal. Empat domain adalah ekspresi muka, pergerakan, ketegangan otot dan ventilator compliance. Skor dari 0 hingga 2, jumlah skor keseluruhan dari 0 (tiada sakit) hingga 8 (paling sakit).

Berikut adalah langkah-langkah yang perlu dilakukan semasa menggunakan CPOT. Pertama, pesakit harus diperhatikan semasa rehat selama satu minit untuk mendapatkan nilai dasar sebagai data perbandingan. Kemudian pesakit diperhatikan semasa prosedur nociceptive, contoh semasa mengubah baringan atau cucian luka untuk mengesan sebarang perubahan tingkah laku terhadap kesakitan. Seterusnya pesakit dinilai sebelum dan semasa kesan puncak analgesik untuk menilai sama ada rawatan berkesan atau tidak dalam melegakan kesakitan. Untuk meletakkan nilai dalam CPOT, pesakit perlu menyifatkan skor yang tertinggi semasa tempoh pemerhatian. Pesakit perlu menyifatkan skor bagi setiap tingkah laku yang ditunjukkan termasuk dalam CPOT. Ketegangan otot dinilai pada peringkat akhir, terutama semasa pesakit berehat kerana stimulasi pegangan sahaja (semasa melakukan ekstensi dan fleksi yang pasif)

Berikut adalah penerangan bagi setiap tingkah laku dalam CPOT. Ekspresi muka ialah salah satu daripada penunjuk kelakuan yang terbaik untuk menilai tahap kesakitan. Skor 0 diberikan jika didapati tiada ketegangan pada otot muka pesakit. Skor 1 menunjukkan

wajah muka yang tegang yang mana biasanya dipamerkan sebagai mengerutkan dahi. Skor 2 grimacing, kontraksi keseluruhan wajah termasuk mata tertutup dan kontraksi otot-otot pipi. Kadang-kadang pesakit boleh membuka mulut, jika di intubasi pesakit boleh menggigit tiub endotrakeal.

NBNS 1104

Pergerakan badan. Skor 0 diberikan jika pesakit tidak bergerak langsung atau kekal dalam posisi normal mengikut penilaian jururawat. Skor 1, menunjukkan pergerakan perlindungan di mana pesakit pergerakan yang perlahan dan berhati-hati, cuba untuk mencapai atau menyentuh tempat yang sakit. Skor 2 diberikan apabila pesakit menunjukkan gelisah atau terganggu. Pergerakan yang berulang-ulang, cubaan untuk menarik tiub, bangun dari katil. Pergerakan tubuh badan adalah tingkah laku yang kurang spesifik berhubung dengan kesakitan, tetapi masih penting dalam menilai keseluruhan kesakitan pesakit.

Kepatuhan terhadap ventilator. Kepatuhan terhadap ventilator digunakan apabila pesakit menggunakan bantuan pernafasan mekanikal. Skor 0 menunjukkan pesakit mudah di ventilasi iaitu tidak batuk atau tidak mengaktifkan penggera. Skor 1 menunjukkan pesakit mungkin batuk atau mengaktifkan penggera tetapi berhenti secara spontan tanpa intervensi dari

jururawat. Skor 2 apabila pesakit melawan ventilator di mana pesakit batuk atau mengaktifkan penggera dan tidak mematuhi telah diperhatikan. Jururawat diperlukan untuk bercakap dengan pesakit untuk mendapatkan kepastian atau dengan pemberian ubatan untuk menenangkan pesakit. Vocalization. Vocalization digunakan pada pesakit yang tidak di intubasi dan boleh bersuara. Skor 0 merujuk kepada pesakit yang tiada suara atau bersuara dalam nada yang normal. Skor 1 apabila pesakit mengeluh dan mengerang, skor 2 apabila pesakit menjerit atau teresak-esak.

Ketegangan otot merupakan satu penanda aras yang sangat baik bagi kesakitan, dan dianggap kedua terbaik di dalam CPOT. Apabila pesakit berada dalam keadaan rehat, ia di nilaikan dengan melakukan fleksi dan ektensi pasif pada lengan pesakit. Semasa mengubah baringan , jururawat dengan mudah boleh berasa rintangan yang diberikan semasa

melakukan prosedur. Skor 0 diberi apabila tiada tentangan dirasai semasa pergerakan pasif atau prosedur mengubah baringan. Skor1 merujuk kepada rintangan semasa pergerakan atau pusing. Dengan kata lain, pesakit ialah kala atau rigit. Skor 2 menunjukkan ketahanan yang kuat. Dalam kes seperti itu, jururawat mungkin tidak dapat melengkapkan pergerakan pasif atau pesakit akan pesakit akan resistant dengan pergerakan semasa mengubah baringan.

NBNS 1104

3.2

Kepentingan penggunaan CPOT dalam pengurusan perawatan pesakit krikital.

CPOT telah dicipta untuk menilai dan mengurus kesakitan yang dialami oleh pesakitpesakit ktitikal yang intubated dan non-intubated. Melalui skor keseluruhan yang diperolehi melalui CPOT dapatlah jururawat mengenal pasti diagnosis kejururawatan yang wujud berkaitan dengan kesakitan yang dialami.

Objektif pengurusan kesakitan oleh jururawat adalah untuk mengurangkan serta menghilangkan kesakitan, mengoptimumkan kesan baik terhadap pengurusan kesakitan dan pemulihan, mencegah kesan sampingan, kesan sampingan juga dikaitkan dengan

penggunaan ubat opiods seperti loya dan muntah. Menggunakan terapi yang berkesan dan kos yang efisien, termasuklah tanpa menggunakan ubatan.

Penilaian yang betul dan tepat dapat menghilangkan dan mengurangkan kesakitan. Jika skor CPOT meningkat atau pesakit didapati sakit terutama semasa tatacara tertentu seperti melakukan cucian luka atau sedutan sekresi infusi intravena Morphine mg/kg/hr boleh di naikkan dari 1mls/hr ke 2mls/hr. Melalui kajian Canadian tentang penggunaan agen sedatif dan analgesik dan neuromuscular bloking oleh pesakit kritikal hasil kajian menunjukkan, lebih dari 70% pesakit yang di intubasi menerima analgesik dan sedatif.

Kajian menunjukkan bahawa, rawatan yang sesuai ke atas kesakitan dan kerisauan dapat dikaitkan dengan pengurangan kadar penggunaan bantuan pernafasan, pengurangan kadar nasokomial dan meningkatkan kepuasan pesakit terhadap pengurusan kesakitannya.

NBNS 1104

3.3

Pengurusan perawatan pesakit kritikal apabila bacaan CPOT kurang dari 3.

Jika bacaan CPOT kurang dari 3, ini menunjukkan pesakit tidak mengalami kesakitan atau mengalami sakit yang sangat sedikit. Ini kerana jururawat telah memberi penjagaan yang baik serta dapat memenuhi keperluan pesakit. Melakukan tatacara dengan lemah-lembut semasa melakukan prosedur dapat memberi keselesaan dengan ini dapat mengelakkan atau mengurangkan kesakitan. Sebagai contoh, prosedur sedutan sekresi melalui ETT umpamanya, jururawat menggunakan saiz tiub yang sesuai, tekanan vakum yang betul serta melakukan sedutan sekresi apabila perlu sahaja dapat membantu mengurangkan kesakitan pesakit.

Apabila Jururawat mendapati bacaan CPOT adalah kurang dari 3, tanda-tanda vital lain seperti tekanan darah, nadi pesakit telah kembali stabil, ini adalah masa yang paling sesuai untuk mengurangkan dos atau keperluan ubat penahan kesakitan dan sedatif. Ia dikurangkan secara perlahan - lahan mengikut toleransi pesakit. Sebagai contoh, sebelum pesakit boleh di ektubasi beberapa kriteria yang perlu diambil oleh jururawat iaitu kadar bantuan mesin pernafasan minimum, ubat sedatif dihentikan dan pesakit sedar sepenuhnya dan tidak berasa sakit. Implementasi penggunaan CPOT dapat dikaitkan dengan penurunan frekuensi pengurusan sedatif dan analgesik. (Stites, 2013).

Pemerhatian ke atas pesakit. Ekpressi muka 1, Pergerakan badan 1, Kepatuhan dengan bantuan pernafasan 1,

10

NBNS 1104

4.0

Pengalaman Klinikal Dalam Penggunaan CPOT

Di unit rawatan rapi Pediatrik IJN tempat di mana saya bertugas, penilaian terhadap kesakitan ke atas kanak-kanak yang berumur 0 hari hingga 18 tahun yang menerima bantuan sokongan pernafasan belum lagi digunakan. Penggunaan FLACC, Numeric atau Behavior Score. hanya dapat dijalankan ke atas kanak-kanak yang berusia dari satu bulan hingga 18 tahun yang telah di ektubasi sahaja.

Baru-baru ini, saya telah menggunakan CPOT sebagai sebahagian daripada usaha menyiapkan tugasan ini. Penilaian di buat kepada pesakit yang baru menjalani pembedahan jantung. Infusi intravena seperti analgesik Morphine atau Fentanyl, manakala infusi intravena Dormicum untuk sedatif telah dimulakan. Doktor juga telah mengarahkan agen paralysis seperti Norcuron 0.1mg/kg /dos prn. Bacaan CPOT bagi pesakit tersebut ialah 0/8. Sejauh mana pesakit mengalami kesakitan tidak dapat saya kenal pasti kerana pesakit di bawah pengaruh kesan ubatan.

Bagi kanak-kanak yang telah di ektubasi berumur 3 tahun ke bawah kebanyakan bacaan CPOT melebihi 4/8, punca skor mereka tinggi bukanlah disebabkan mereka berasa sakit pada bahagian-bahagian tertentu tetapi mereka berasa takut dengan jururawat ( orang yang tidak dikenali) serta mahukan ibu bapa atau penjaga bersama-sama dengan mereka.

Skor yang diperolehi dari setiap penilaian akan didokumentasikan dan dibuat perbandingan. Jururawat dengan mudah dapat mengetahui status kesakitan dan perhubungannya dengan terapi ubatan yang diberikan.

Sebagai kesimpulan, berlaku kesukaran dalam penilaian dan pengurusan kesakitan disebabkan oleh faktor-faktor berikut, pesakit tidak boleh berkomunikasi dengan berkesan, kemerosotan kognitif, pengaruh sedatif dan paralysis serta ventilasi mekanikal.

11

NBNS 1104

12

NBNS 1104

5.0

Penutup / Rumusan

Kesakitan merupakan satu masalah yang penting di dalam Unit Rawatan Rapi (ICU). Ia adalah satu gejala biasa dan membimbangkan, yang dialami oleh pesakit-pesakit kritikal. Kesakitan yang tidak dikawal meletakkan pesakit dalam risiko terhadap pelbagai akibat yang tidak diingini dari segi psikologi dan fisiologi, yang mana ada di antaranya boleh mengancam nyawa. Penilaian dan pengurusan kesakitan yang tidak mencukupi telah dikaitkan dengan peningkatan morbiditi dan mortaliti (Stites, 2013).

Terdapat pelbagai kaedah untuk penilai kesakitan

Sebagai rumusan, Diagnosis dan intervensi kejururawatan kesakitan pesakit, menjadi salah satu komponen penting dalam The Joint Comission 2001 Standars of Care. Justeru itu semua jururawat harus menguasai dengan baik tentang kepelbagaian alat atau kaedah penilaian kesakitan dalam mengurus pesakit-pesakit kritikal di unit masing-masing.

Pada pendapat saya walaupun penggunaan CPOT masih belum digunakan di unit-unit rawatan rapi di Malaysia saya yakin suatu hari nanti ia akan diimplementasikan di sini kerana penggunaan CPOT lebih spesifik dan mempunyai kebolehpercayaan yang tinggi dalam menilai pesakit yang kritikal secara bukan lisan.

Pengalaman-pengalaman semasa penggunaan CPOT yang telah dikongsikan dalam bab 4 dapat dijadikan pengajaran dan panduan kepada jururawat baru atau membuat penambahbaikan dalam menentukan cara atau pendekatan yang terbaik semasa penggunaan CPOT.

13

NBNS 1104

Penilaian terhadap sakit sebagai tanda vital ke 5 amatlah bertepatan kerana penilaian yang betul dapat mengurangkan kadar infeksi nasokomial, tempoh pesakit berada di unit rawatan rapi, mengurangkan tempoh penggunaan bantuan mesin pernafasan, meningkatkan kepuasan pesakit, keluarga pesakit dan juga kumpulan sokongan perubatan.

haruslah dapat dikuasai dengan baik oleh

semua jururawat.

( patah perkataan)

Rujukan

14