Isilah setiap kotak dengan huruf balok/angka sesuai data yang diminta I DATA CALON SISWA 1 Nama Lengkap : 2 Nama Panggilan : 3 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) 4 Tempat Kelahiran : 5 Tanggal Kelahiran : 6 A g a m a : 7 Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *) 8 Anak ke : 9 Jumlah Saudara : Kandung Tiri Angkat 10 Bahasa Sehari-hari : 11 Alamat di Makassar : 12 No. Telepon/HP : 13 Bertempat Tinggal Pada : (Orang Tua) (Saudara) (Asrama) (Menumpang) *) 14 Golongan Darah : 15 Penyakit Yang Pernah Diderita : 16 Berat/Tinggi Badan : Kilogram Centimeter 17 Hobby : II DATA SEKOLAH 1 Asal Sekolah : 2 Alamat Sekolah : 3 Tamatan Tahun : III DATA ORANG TUA 1 A Y A H KANDUNG/TIRI *) a. Nama Lengkap : b. Tempat Kelahiran : c. Tanggal Kelahiran : d. A g a m a : e. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *) f. Pendidikan Terakhir : g. Pekerjaan : h. Alamat Kantor : i. Penghasilan Perbulan : (Rp. ) (.) j. Alamat Rumah : k. No. Telepon/HP : *) Coret yang tidak perlu 2. IBU . SMK TELKOM SANDHY PUTRA MAKASSAR STATUS : AKREDITASI " A " NO. MK 000053 TAHUN 2007 2014 001 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU Nomor Formulir PILIHAN JURUSAN STATUS REVISI :03 FM/A02/01 2 I B U KANDUNG/TIRI *) a. Nama Lengkap : b. Tempat Kelahiran : c. Tanggal Kelahiran : d. A g a m a : e. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *) f. Pendidikan Terakhir : g. Pekerjaan : h. Alamat Kantor : i. Penghasilan Perbulan : (Rp. ) (.) j. Alamat Rumah : k. No. Telepon/HP : 3 W A L I KANDUNG/TIRI *) a. Nama Lengkap : b. Tempat Kelahiran : c. Tanggal Kelahiran : d. A g a m a : e. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *) f. Pendidikan Terakhir : g. Pekerjaan : h. Alamat Kantor : i. Penghasilan Perbulan : (Rp. ) (.) j. Alamat Rumah : k. No. Telepon/HP : IV NAMA-NAMA SAUDARA KANDUNG NO NAMA FORMULIR INI SAYA ISI DENGAN DATA SEBENARNYA DAN DENGAN RASA TANGGUNG JAWAB Makassar, 20 Orang Tua/Wali Calon Siswa () () UMUR BEKERJA/KULIAH/SEKOLAH DIBIAYAI OLEH STATUS REVISI :03