FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2014

Formulir A.1
PROPINSI
KABUPATEN

: Jawa Barat
: Bandung

1 . Nama Lengkap (sesuai ijazah)

2 . Gelar akademik

: .

Tempat, tgl lahir

4 . Jenis kelamin

Nama gadis ibu kandung

6 . NIP (bagi PNS)

NUPTK (jika ada)

8 . Nama Madrasah SATMINKAL

Laki-laki

Perempuan

9 . Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)

10 . Alamat Madrasah SATMINKAL
a . Jalan, RT/RW

b . Kelurahan

c . Kecamatan

d . Kabupaten

e . Telepon

11 . Pendidikan terakhir
a . SLTA, Jurusan

: Lulus thn

b . D-1, Jurusan

: Lulus thn

c . D-2, Jurusan

: Lulus thn

d . D-3, Jurusan

: Lulus thn

e . S-1, Jurusan/Prod

: Lulus thn

f . S-2, Jurusan/Prod

: Lulus thn

g . S-3, Jurusan/Prod

: Lulus thn

h . Akta yang memiliki

Nama SLTA : ..
..
Nama PT
: ..
..
Nama PT
: ..
..
Nama PT
: ..
..
Nama PT
: ..
..
Nama PT
: ..
..
Nama PT
: ..

II

III

IV

12 . Pertama kali Menjadi GURU

: Mulai

13

Menjadi guru pada SATMINKAL

: Mulai

14

Diangkat menjadi CPNS

: Mulai

15

Diangkat PNS

: Mulai

16

Golongan/Pangkat sekarang

17

Status kepegawaian

18

Mata pelajaran yang DIAMPU pada

: 1.

SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)

: 2.

PNS Depag

..
PNS Instansi lain (Diperbantukan)

Non-PNS

: 3.

Mata pelajaran yang dikehendaki untuk

SERTIFIKASI

: Kode

20

Tugas tambahan

21

Beban mengajar perminggu

22

Alamat rumah (sesuai KTP)

19

Kepala Madrasah

Wakil Kepala

JTM pada SATMINKAL

Wali Kelas

JTM pada RA/Sekolah lain

a . Jalan

b . Kelurahan

c . Kecamatan

d . Kabupaten

e . Telepon/HP

f . Email

Yang bertandatangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.
Mengetahui/menyetujui
Kasi Mapenda/Kapenda Islam
Kantor Kemenag Kab. Bandung

Mengetahui/menyetujui
Kepala Madrasah .

..
Guru/Calon Peserta,

Non-PNS