LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK CEREBRAL PALSY

Disusun oleh: Dafista Diyantika NIM. 092011101009

Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2014

1

LAPORAN KASUS Nama NIM : Dafista Diyantika : 092011101009

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS : An. A : 8 tahun : Laki-laki : Penataan, Giri BWI : Jawa : Islam : 21 Januari 2014

Tanggal pemeriksaan : 22 Januari 2014 No. Rekam Medis : 00.59.27

Nama ayah Umur ayah Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Alamat

: Tn. H : 28 tahun : Buruh : STM : Penataan, Giri BWI

Nama ibu Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu Alamat

: Ny. S : 30 tahun : Wiraswasta : SMA : Penataan, Giri BWI

II.

ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami kejang terus menerus selama 3 hari SMRS. Kejang seluruh tubuh 15 x/hari, demam (+). Pada saat kejang pasien tetap sadar. Setelah kejang pasien mengalami kebingungan. Nyeri kepala (-), diare (-). Pasien mengeluh lemas setengah badan sebelah kanan sejak 7 hari yll. H21 SMRS : Pasien mengeluhkan kejang. Kejang hanya pada kepala, 1x selama 5 menit. Setelah kejang pasien muntah 2x berisi makanan, selama kejang pasien tidak sadar, pasien sadar 1 jam post kejang. Demam (+). Pasien dibawa ke PKM MRS 1 malam , kemudian diijinkan pulang. H7 SMRS : Pasien kejang lagi, sebanyak 1x 5 menit. Kejang kepala saja, ekstremitas tidak kejang. Demam (+) Nyeri kepala (-) Diare (-). Pasien dibawa ke PKM MRS 3 hari. Pasien mengeluh kelemahan pada setengah badan sebelah kanan, penurunan kesadaran (-). H3-H1 SMRS : Pasien kejang lagi, sebanyak 1x selama 5 menit. Kejang pada kepala dan ekstremitas tubuh sebelah kanan saja. Demam (+) Pasien dibawa ke RS Swasta MRS selama 3 hari. Selama 2 hari SMRS ini kejang terus menerus, 15 kali/hari, lamanya tiap kejang 15 detik. Demam (+). Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien mengalami kebingungan. Muntah (-) nyeri kepala (-) pasien dirujuk ke RS dr Soebandi Jember. Menurut keluarga sebelum mengalami kelemahan setengah badan, pasien sering mengalami tremor pada kedua tangannya. Pasien sedikit berbicara, pasien juga mengalami gangguan pendengaran sejak umur 3 tahun. Pasien sering tidak fokus saat diajak berkomunikasi. Pada usianya saat ini pasien belum dapat menulis seperti anak usia sepantarannya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat menderita demam berulang (+) Riwayat pernah kejang demam sebelumnya (+) Riwayat pernah trauma disangkal Riwayat pernah batuk lama disangkal
3

4. Riwayat Pengobatan Phenitoin 2 x 60 mg Inj Cefotaxime 3 x750 mg

5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti sekarang maupun sebelumnya.

6. Silsilah Keluarga

II.2 Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan Ibu: Pasien adalah anak pertama lahir dari ibu G1P0A0. Selama kehamilan ibu tidak rutin memeriksakan kehamilannya. Ibu memeriksakan diri ke bidan 2x, saat pertama hamil dan saat uk 6 bulan. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak mengkonsumsi susu khusus ibu hamil. Ibu juga tidak mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan.

Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Tidak pernah

minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil. Berat badan Ibu bertambah 3 kg selama hamil.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara pervaginam di RS, usia kehamilan kurang bulan (26 bulan), air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat badan 1800 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan.

Riwayat Pasca Lahir Bayi lahir langsung menangis, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran pada bayi, bayi dirawat di dalam inkubator selama 3 hari, tali pusat dirawat oleh bidan, ibu rutin membawa pasien ke posyandu. Kesan : kehamilan kurang bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran baik. 2. Riwayat Makanan Riwayat Pemberian Makan dan Minum 0-3 bulan 3 - 12 bulan : Susu Formula : Susu Formula + bubur halus mangkok kecil 150cc 2x1 dihabiskan 1-3 tahun : Susu Formula +Nasi tim mangkok kecil 200cc 2x1 dihabiskan 3-8 tahun : Nasi lauk pauk 4 sehat 5 sempurna, 3x1, setiap makan 4sendok makan. Sejak sakit nafsu makan pasien berkurang. Kesan : kualitas dan kuantitas makan kurang

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial Riwayat Pertumbuhan : BB lahir BB sekarang PB lahir TB sekarang : 1.8 kg : 23 kg : 48 cm :125 cm
5

Riwayat Perkembangan PSIKOMOTOR 0- 7 bulan 7 8 bulan 9 bulan 18 24 bulan 2 3 tahun 4 tahun 5 tahun mampu tengkurap, mengangkat kepala dan dada bertopang pada tangan mampu untuk duduk mampu merangkak berjalan dengan dituntun, belum bisa naik turun tangga, memegang krayon, belum bisa belajar makan sendiri dapat berjalan sendiri, mulai berlari dan menendang bola, belum bisa menggambar lingkaran mampu bermain dengan anak-anak lainnya, belum mampu menggambar garis silang mampu melompat, kurang pandai berbicara, belum bisa menggambar segi empat dan segi tiga

Kesan : riwayat perkembangan psikomotor tidak sesuai dengan anak seusianya

BAHASA 0 3 bulan 3 7 bulan 8 12 bulan 2 3 tahun 3 4 tahun : mengoceh spontan / merespon dengan mengoceh : tertawa dan menjerit jika diajak bermain : mengeluarkan kata kata tanpa arti : mampu menyusun kalimat : pandai berbicara

SOSIAL 1 tahun sembunyian 1 3 tahun 3 5 tahun : memperlihatkan minat kepada anak lain , bermain bersama : berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-

anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarga : menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa

MENTAL/INTELEGENSIA Anak saat ini mampu mengikuti proses pembelajaran di sekolah (SLB) sesuai usianya

EMOSI Anak cenderung malu jika berkomunikasi dengan orang asing selain keluarganya Kesan: Pertumbuhan, perkembangan psikomotor, mental intelegensia dan emosi tidak sesuai anak seusianya

4. Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B : usia 1 bulan : usia 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun : usia 2, 4, 6 bulan, 3 th dan 6 th : usia 9 bulan dan 6 tahun : usia 0 hari, 1 bulan dan 6 bulan Kesan: Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Penghasilan perbulan tidak menetap, Rp 1.000.000, dan ibu pasien tidak bekerja. Lingkungan Pasien tinggal bersama ibu, nenek dan 2 saudara ibunya, ukuran rumah 6m x 12m. Memiliki 2 buah kamar dan 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Terdapat kamar mandi / WC di dalam rumah, namun dekat sumber air minum. Sumber air minum dari air tanah tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.

II.3 Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem pernapasan Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Sistem muskuloskeletal : demam (+) kejang (+) : jantung tidak berdebar : nafas tidak terasa cepat : nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), tidak ada nyeri telan, nafsu makan normal, diare : BAK lancar dan ada keluhan berupa urin yang berwarna kecoklatan seperti teh. : tidak ada sendi yang terasa bengkak maupun panas
7

Kesan : didapatkan demam dan kejang serta tidak didapatkan kelainan yang lain

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tanda tanda vital Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu Tekanan darah : 100 x/menit, regular, kuat angkat (+), : 28 x/menit, regular, tipe thorakal. : 37,80C (axilla) : 100/80 mmHg : Baik : kompos mentis

Waktu pengisian kembali kapiler : 2 detik

Status gizi BB sekarang BB Ideal Status gizi : 23 kg : (7. 8 5)/2 = 25.5 kg : 23 / 25.5 x 100% = 90% (baik) : rose spot (-). : pembesaran (-) : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas. : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan. Kesimpulan: Pasien dalam kondisi baik, Status gizi baik, Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

b. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk : bulat dan simetris Ukuran Rambut Mata Konjungtiva anemis : -/8

: normocephal : hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut

 Hidung Telinga Mulut Lidah Faring Tonsil

Sklera ikterus Oedem palpebra Refleks cahaya Bercak bitot Mata cowong Air mata Perdarahan subkonjungtiva

: -/: -/: +/+ : -/: -/: +/+ : -/-

: tidak bersekret, tidak ada pernapasan cuping hidung : tidak bersekret, tidak bau, tidak perdarahan : tidak sianosis, tidak bau, tidak hiperemis : lidah tampak bersih : tidak tampak hiperemis, tidak ada bercak keputihan : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar

2. Leher KGB Tiroid JVP Kaku kuduk Deviasi trakea : tidak ada pembesaran : tidak membesar : tidak meningkat : tidak ada : tidak ada Kesimpulan: dalam batas normal

3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi. a. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : redup

- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan. - Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan. - Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri. - Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. Paru Kanan Depan I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) Belakang I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) Kiri I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

4. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : permukaan dinding cembung, : bising usus (+) 15x/menit : timpani : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

5. Anggota gerak Atas Bawah : akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/-

6. Anus dan kelamin Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada kelainan Kesimpulan: dalam batas normal

7. Pemeriksaan Status Neurologis 1) GCS 2) Meningeal Sign : 4-5-6 : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Laseque (-), Brudzinski1 (-), Brudziski2 (-) 3) Nervus cranialis : NC. III : isokor, 3/3, RC +/+ NC. VII : diam / gerak = simetris / simetris
10

 NC. XII : diam / gerak = sde / sde 4) Motorik :

5) Sensorik : dbn 6) Otonom : BAK (+) BAB (-) 7) Costovertebrae : dbn

c. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium pada tanggal 18 Januari 2014 Elektrolit Natrium Kalium Calcium Chlorida Mikrobiologi Tes Widal : - s. typhi O - s. typhi H - s. paratyphi A - s. paratyphi A Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Hasil 141.34 2.49 2.34 110.11 Nilai Normal 135 145 3.5 5.5 2.03 -2.6 98 106

Hasil laboratorium tanggal 21 Januari 2014 Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Hasil 11.7 9.0 33.9 255 Nilai Normal 13.4 17.7 4.3 10.3 x 10/L 38 42% 150 450 x 10/L

11

Hasil CT Scan Kepala

IV. RESUME Pasien seorang anak laki-laki 8 tahun dengan keluhan : Kejang saat demam berulang sejak sejak 21 hari yll SMRS, H7 SMRS, H3 SMRS Muntah (+) 1x setelah kejang 21 hari yll Selama kejang (21 hari yll) pasien tidak sadar, pasien sadar 1 jam post kejang Hemiparese dex (+) sejak H-3 SMRS Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan : Keadaan umum Kesadaran Frekuensi napas Suhu Tekanan darah : Baik : compos mentis berlangsung pada H21

Frekuensi jantung: 100 x/menit, regular, kuat angkat (+), : 28 x/menit, regular, tipe thorakal. : 37,80C (axilla) : 100/80 mmHg

12

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH Epilepsi dengan Cerebral Palsy

VI. DIAGNOSIS BANDING Kejang Gangguang Pertumbuhan : Kejang Demam Kompleks , Penyakit Infeksi SSP : Cerebral Palsy, Retardasi Mental

VII. PENATALAKSANAAN Kebutuhan Cairan=50x23=1150 cc/hari (tetes makro) tpm =1150/72 = 16 tpm Kalori=1500+(20x3)=1560 kkal/hari Protein=1,5x23=34,5 gr/hari

Terapi Medikamentosa Infus D5 NS 16 tpm Inj Phenitoin 2 x 60 mg Inj Cefotaxime 3 x750 mg Rehabilitasi Medik

Planning Diagnostik Monitoring Edukasi : EEG, CT Scan : Tanda-tanda vital dan gejala penyerta. : Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan

penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagosis.

VIII. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad sanationam : bonam Ad functionam : malam

13