ASUHAN KEPERATAN PADA BAYI Ny.

S DENGAN KASUS BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG PERINATOLOGI RSUD KOTA TASIKMALAYA

I.

PENGKAJIAN A. Identitas 1. Identitas Klien Nama Umur Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis No. CM

: : : : : : : :

By. Ny. S 41 Hari 09 Nopember 2010 Laki-laki 09 Nopember 2010 21 Desember 2010 BBLR 10130112

2. Identitas Penanggung Jawab a. Ayah Nama : Tn. I Umur : 28 Tahun Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Buruh Alamat : Jl. Kebangsaan RT.03 / RW.11 Tamansari Tawang b. Ibu Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : : : :

Ny. S 30 Tahun SLTP IRT Jl. Kebangsaan RT.03 / RW.11 Tamansari Tawang

B. Keluhan Utama Berat badan lahir rendah C. Riwayat Penyakit Sekarang Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 21-12-2010, klien tampak sakit sedang, terbaring lemah, BB kurang dari normal yaitu 1250 gr. Berat badan rendah karena dilahirkan pada usia kehamilan 26-27 minggu dan proses ingesti yang lemah. Berat badan rendah dengan simpanan lemak subkutan tipis, tangisan lemah, pergerakan lemah dan kesulitan untuk minum ASI/PASI secara langsung karena refleks menghisap dan menelan masih lemah. Pada hidung klien terpasang NGT untuk memberikan ASI/PASI. Klien dirawat di dalam inkubator, suhu tubuh dipertahankan 36oC.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien dilahirkan secara sectio caesar ditolong oleh dokter spesiasli obgyn RSUD Kota Tasikmalaya. Klien dilahirkan dari seorang ibu yang berusia 30 tahun dengan usia kehamilan 26-27 minggu. Persalinan dilakukan secara SC atas indikasi oligohidramnion dan riwayat SC 2x 3 tahun yang lalu. E. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien merupakan anak kelima dari 3 bersaudara dan klien pernah mengalami keguguran. Kakak kandungnya yang keempat kini berusia 3 tahun. F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1. Prenatal Saat hamil ibu klien berusia 30 tahun. Menurut keluarga klien dilahirkan pada usia kehamilan 7 bulan. Semasa kehamilannya ibu klien biasa memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke puskesmas atau bidan terdekat. Ibu klien bukan perokok atau peminum alkohol (minuman keras). Saat hamil ibu klien tidak mengalami perdarahan ante natal maupun penyakit lainnya. 2. Intranatal Klien dilahirkan dengan cara SC ditolong oleh dokter, BB saat dilahirkan 900 gr, TB 36 cm, LK 24 cm, LD 23 cm, LLA 6 cm. Jenis kelamin klien laki-laki. Saat lahir klien tidak langsung menangis, Apgar Score 3-5. 3. Post Natal Klien dilahirkan pada tanggal 09-11-2010 jam 21.50. Apgar score 3-5. Dilakukan suctioning dan resusitasi mendapat terapi Neo-K 1 mg diberikan secara IM. G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan 1. Pertumbuhan - Saat lahir - Saat dikaji (usia 41 hari) BB : 900 gr BB : 1.350 gr PB : 36 cm PB : 39 cm LK : 24 cm LK : 29 cm LD : 23 cm LD : 23 cm LLA : 6 cm LLA : 7 cm LP : 39 cm 2. Perkembangan - Motorik Kasar Klien bisa menggenggam jari telunjuk pemeriksa - Motorik halus Klien memberi respon saat dirangsang, seperti saat pipi klien disentuh maka bayi langsung mengerutkan dahinya sedikit.

Bahasa Klien hanya berkomunikasi dengan cara menangis saat klien lapor dan haus atau saat BAB dan BAK. Sosial Klien/bayi dirawat dalam inkubator dan tidak berada dalam perawatan keluarga. Saat pengkaji menyentuhnya atau membuka kain pembungkus badannya. Klien / bayi berespon dengan menggerakkan ekstremitasnya.

H. Riwayat Psikologis Klien tampak lebih banyak tertidur pulas dan tenang, kecualis menangis saat lapar dan haus, BAB serta BAK. I. Riwayat Imunisasi Klien / bayi belum pernah diimunisasi. J. Pola Fungsi Kesehatan No. Pola Aktivitas 1. Pola Nutrisi

2.

3. 4.

Di RS Bayi diberi ASI/PASI Prenan BBLR dengan jumlah dan frekuensi 8 x 30 cc melalui sonde. Muntah tidak ada. Refensi + 1 cc. Pola Eliminasi BAB 2x sehari, konsistensi lembek, gangguan tidak ada. BAK + 10 12x dalam 24 jam, warna kuning, gangguan tidak ada. Pola Istirahat Lama tidur + 20 jam sehari semalam. Tidur Gangguan tidak ada. Personal hygiene Diganti baju 3 4 x / hari (bila basah). Diganti popok tiap kali basah.

K. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda vital 4. Pemeriksaan tubuh a. Kepala/wajah - Inspeksi

: Lemah : Kompres mentis : BJ = 140x/m, RR = 44x/m, Sh=26oC

Palpasi Perkusi Mata Bola mata simetris, konjungtiva tidak aremis. Sklera tidak isterik, tidak ada dedema palpebra, tidak ada lesi. Telinga Bentuk normal, sewmen tidak ada, tulang kartilago telinga sudah terbentuk.

: Kepala berbentuk bulat, bentuk wajah simetris ubun-ubun datar agak cembung, sutura terbuka rambut tipis merata warna hitam, batas dahi dan rambut tidak jelas. : rambut lembut, tidak ada berjalan : tanda chad tidak ada.

Hidung Bentuk normal, sektet tidak ada, pembengkakan tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada, terpasang NGT. Mulut Bentuk bibir simetris,w arna merah muda, lesi tidak ada. Bibir dan lidah tampak warna keputihan (jamur). Refleks menghisap dan menelan masih lemah, muntah tidak ada. Leher Bentuk simetris, lesi tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada, pembesaran tyroid tidak ada, peningkatan JUP tidak ada. Kaku kuduk tidak ada.

b. Thurax - Dada

Ketiak

Bentuk simetris. Refraksi dinding dada tidak ada, penggunaan otot pernapasan tidak ada. Irama napas reguler. Tidak ada lesi. Tidak teraba berjalan. Pada perkusi terdengar resonan. Pada auskultasi terdengar bunyi vesikuler. Pada auskultasi jantung tidak terdengar bunyi gallops dan mumur. Lesi tidak ada, tidak teraba benjolan, lipatan bersih.

c. Abdomen Bentuk datar, distensi tidak ada, pembuluh darah abdomen terlihat, lemak subkutis tipis, perut lembek. Bising usus 7 x/menit. Nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada, tidak ada pembesaran henar dan splein d. Genitalia Testik sudah turun, lesi tidak ada, kebersihan cukup, anus tidak ada kelainan, lubang anus terlihat. e. Ekstremitas - Ekstremitas atas : bentuk simetris, panjang kedua tangan simetris, pergerakan lemah, jari lengkap. Tidak ada sindaktil atau polidaktil, odema tidak ada, akval hangat. - Ekstremitas bawah, bentuk simetris kaki/tungkai abduksi, sendi lutut flexi, tidak ada dedema / lesi, telapak kaki mengkilap. - Kekuatan otot 3 3
3 3

f. Integumen - Kulit, tipis dan transparan, warna kemerahan, lanugo sedikit, lemak subkutis tipis. - Kuku, pertumbuhan kuku sudah melewati ujung tangan, warna kemerahan.

5. Pemeriksaan Refleks Primitif Refleks Hasil Pemeriksaan Mata Pupil miosis bila ada cahaya Hidung Refleks bersih lemah Mulut dan Reflesk rooting , refleks sucking , swallogo tenggorokan Ekstremitas Refleks babinsky , refleks palmer grasfik Tubuh Refleks morro , tonick neck refleks lemah 6. Pemeriksaan Skala Bailard Baru a. Matunitas Neuromuscular ITEM KONDISI BAYI NILAI Postur 2 Sudut Sudut pergelangan tangan antara 1 pergelangan telapak tangan dengan pergelangan tangan bawah membentuk sudut 60o. Membaliknya Setelah lengan difleksikan dan 3 lengan diekstensikan, lengan bayi pada siku membentuk sudut antara 90o 100o. Sudut Setelah lutut ditekuk penuh dan kaki 0 Poplitea diekstensikan, sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal adalah 180o. Tanda 0 Selempang Tumit ke Le 2 Total b. Matunitas fisik ITEM Kulit Lanugo Lipatan plantar Payudara Daun telinga Kelamin laki 8

KONDISI BAYI NILAI Merah muda, licin/halus, tampak vera 1 Masih banyak di lengan 1 Tanda merah sangat sedikit 1 Areola datar, tidak ada tonjolan 1 Bentuknya lebih baik, lunak, mudah 2 membalik laki- Testis sudah turun, sedikit rugae 2 Total 8

L. Data Penunjang I. Terapi : - Calnic 3 x 0,5 cc - Nymico 3 x 0,2 cc - Sanbe Flex 3 x 2 Hs - ASI/PASI prenan BBLR 8 x 30 cc - Inkubator dengan suhu 34o C

II. Diagnosa Keperawatan No Data Etiologi Masalah 1. DO : Alat Pencernaan belum Gangguan - BB 1.350 gr sempurna pemenuhan - Reflek nutrisi menghisap dan Reflek menghisap dan menelan lemah menelan masih lemah, - Terpasang NET kapasitas gaster kecil Diet ASI/PASI Prenan BBLR Terbatasnya cadangan 8 x 30 cc/sonde nutrisi - Pengeluaran lemah Penurunan kemampuan - Muntah tidak untuk mencerna protein, ada mengabsurpsi nutrisi dan - Retensi 0,51cc tidak sempurnya enzim - Mulut dan lidah nutrisi pencernaan. tampak keputihan Intake nutrisi kurang (jamur) Kekurangan kalori & protein Pemenuhan kebutuhan nutrisi berkurang Indikasi tindakan inpasif (NET) Perubahan pola nutrisi 2. DA : Pusat pengaturan suhu Resiko tinggi o - Sh 36 C tubuh belum berfungsi hipotermi - BS 140 x/m dengan sempurna - RR 44 x /m - BB 1350 gr Area permukaan yang - Lemak subkutan luas terhadap BB, tipis kurang jaringan lemak di - Akral hangat bawah kulit Adanya penguapan suhu/evaporasi Resiko tinggi hipotermi

No Data 3. DD: - Kulit tipis & transparan - Lemak subkutan tipis - Klien terus terbaring di dalam inkubator

Etiologi Imaturitas struktur kulit Kulit tipis dan transparan, tekanan pada daerah yang menonjol Mudah mengalami lesi Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

Masalah Resti kerusakan integritas kulit

III. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d. imatuntas, refleks menghisap dan menelan kurang, ditandai dengan : DO : - BB 1250 gr - Refleks menelan lemah - Refleks menghisap kurang/lemah - Terpasang NGT Diet ASI/PASI Prenan, BBLR 8 x 30 cc /sonde - Pergerakan lemah - Muntah tidak ada, refensi 0,5 . 1 cc, mulut & lidah ada jamur 2. Resiko tinggi hipotermi b.d. pusat thermoregulasi tubuh belum sempurna, ditandai dengan : DD : - Sh 36o C - BJ 140x/m - RR 44 x/m - BB 1350 gr - Akral hangat - Lemak subkutis tipis 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d. imaturitas struktur kulit, ditandai dengan : DO : - Kulit tipis dan transparan - Lemak subkutis tipis - Klien terus terbaring di dalam inkubator

IV. Perencanaan Dan Implementasi Keperawatan Nama Klien : By. Ny. SM / 41 Hari Diagnosa Medis : BBLR
No (1) 1 Perencanaan Diagnosa Implementasi Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional (2) (3) (4) (5) (6) Dx.1 Tupan 1.1. Awasi asupan 1.1. Asupan nutrisi 1.1. Tgl.21-12-10 jam 12.00 Setelah dilakukan perawatan nutrisi sesuai yang sesuai dan Mengawasi pemberian selama 7 hari maka kebutuhan seimbang dapat asupan nutrisi. perubahan pola nutrisi dapat mencukupi Hasil : memenuhi asupan nutrisi kebutuhan nutrisi - PASI masuk 30 cc klien persendi. Refensi sebelumnya 0,5 cc Tupen 1.2. Berikan 1.2. Pemberian 1.2. Tgl. 21-12-10 jam 12.00 Setelah dilakukan perawatan ASI/PASI ASI/PASI Memberikan ASI/PASI 1 x 24 jam kebutuhan nutrisi Prenan BBLR Prenan BBLR Prenan BBLR dalam terpenuhi dengan kriteria: dalam keadaan yang hangat keadaan hangat sebanyak - BB stabil atau hangat dapat 30 cc. bertambah memberikan Hasil : - ASI/PASI masuk sesuai perasaan nyaman - PASI yang masih kebutuhan nutrisi pada gas ter klien hangat masuk 30 cc. - Bayi tampak tenang. 1.3. Berikan 1.3. Pemberian 1.3. Tgl. 21-12-10 jam 12.00 ASI/PASI ASI/PASI Memberikan PASI 30 cc Prenan BBLR Prenan BBLR p/sonde tiap 3 jam sesuai kebutuhan sesuai dosis Hasil : dan jadwal kebutuhan dan Jam 12.00 PASI masuk 8 x 31 32 cc jadwal p/sonde sebanyak 30 cc (jam 09 12 pemberian dapat 15 18 memastikan Jam 21.00-24.00Asupan nutrisi 03.00-06.00 sudah sesuai kebutuhan Evaluasi (7) Tgl. 21-12-2010 jam 14.00 S:O :- Refleks menghisap lemah - Refleks menelan masih lemah - Terpasang NGT - DB 1350 gr. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi yang sudah ada

(1)

(2)

DX.2

(5) (6) BB 1.4. Penurunan BB 1.4. Tgl.21-12-10 jam 12.00 merupakan Menimbang BB gambaran awal Hasil : adanya asupan - BB bayi 1350 sr nutrisi yang kurang adekuat Tupan 2.1. Observasi 2.1. Memberi 2.1. Tgl. 21-12-10 Jam 09.00 Selama dalam proses adanya informasi awal Mengobservasi suhu & tindakan perawatan maka perubahan suhu adanya hipotermi TTU lainnya tidak terjadi perubahan tubuh, TTV untuk intervensi Hasil : thermoregulasi hipotermi selanjutnya - Sh. : 30o C - BS : 140 x/m : 44 x/m Tupen 2.2. Pertahanan suhu 2.2. Menstabilkan 2.2. Tgl. 21-12-10 jam 09.00 Setelah dilakukan perawatan inkubator antara suhu ruang Mempertahankan suhu 1 x 24 jam 34o C sesuai inkubator tetap inkubator antara 34oC. - Suhu 365 : 37o C advis dalam keadaan Hasil : - Akral tetap hangat hangat Sh inkubator 34oC - Cyanosis tidak ada 2.3. Tempatkan klien 2.3. Mempertahankan 2.3. Tgl. 21-12-10 didalam tubuh dalam Menempatkan klien dalam inkubator keadaan stabil inkubator yang telah diatur sehingga suhu inkubatornya. terhindar dari Hasil : hipotermi Klien disimpan & dirawat dalam inkubator dengan suhu inkubator

(3)

(4) 1.4. Timbang setiap hari

(7)

Tgl.21-12-10 Jam 14.00 S:O : - suhu 36 - suhu inkubator - akral hangat - sianosis tidak ada A : Masalah resti hipotermi tidak terjadi P : Pertahankan intervensi

(1) 3

(2) DX.3

(3) (4) (5) (6) Tupan 3.1. Inspeksi kulit 3.1. Mengidentifikasi 3.1. Tgl.21-12-10, jam 09.00 Selama dalam proses klien, perhatikan potensial Melakukan observasi perawatan integritas kulit adanya area kulit kerusakan yang dengan menginspeksi kulit dapat dipertahankan yang kemerahan dapat klien untuk mengakibatkan mengidentifikasi adanya lesi lesi/kerusakan jariangan kulit. Hasil : Tidak ditemukan adanya lesi ataupun tanda-tanda kemerahan Tupen 3.2. Mandikan bayi 3.2. Setelah beberapa Setelah dilakukan tindakan dengan lotion hari, kulit perawatan dalam waktu atau minyak mengalami sifat 1 x 24 jam goreng bakterisidal - Kulit utuh karena pH asam - Kulit terbebas dari cedera 3.3. Pastikan semua 3.3. Mencegah 2.4. Tgl. 21-12-10 jam 10.00 kain/pernel yang terjadinya Mengganti kain/pernel digunakan dari kerusakan yang basah dengan yang bahan lembut integritas kulit kering dan bersih dan dalam Hasil : keadaan bersih Tidak ada kerusakan integritas kulit

(7) Tgl.21-12-10 Jam 14.00 S:O : - tidak ditemukan adanya lesi atau kulit yang kemerahan - kain pernel yang digunakan bersih dan lembut A : mesti terjadinya gangguan integritas kulit tidak terjadi P : Pertahankan intervensi

V. Catatan Perkembangan No 1 1. Hari/Tanggal 2 Rabu, 22-12-10 DP 3 DP.I Perkembangan 4 S:O : - BB 1350 gr - Sh 365 - Umur 42 Hari - Terpasang NGT - Refleks menelan lemah - Diet ASI/PASI 8 x 31 32 cc per sonde, refensi 1 cc - Muntah tidak ada A : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan P : Lanjutkan intervensi I : - menimbang BB, hasil BB, 1400 gr - Mengevaluasi reflex isap dan replek menelan bayi - Mengukur refensi cairan ASI/PASI sebelumnya (hasil retersi 1cc) - Memberi ASI/PASI 30 cc per sonde dalam keadaan hangat (jam 12.00 wib) E : Masalah teratasi sebagian - Terjadi peningkatan BB 50 gr - ASI/PASI masuk 30 cc per sonde (anjuran dokter masuk 31-32 cc setiap kali pemberian) S:O : - BB : - Sh : - Umur 43 Hari - Terpasang NGT - Refleks hisap dan menelan masih lemah - Muntah tidak ada - Diet ASI/PASI Prenan BBLR 8x refensi A : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan P : Lanjutkan intervensi Pelaksana 5

2.

Kamis 23-12-10

DP.I

3.

Jumat, 24-12-10

DP.I

I : - menimbang BB, hasil BB, - Mengevaluasi reflex hisap dan menelan bayi - Mengukur refensi cairan ASI/PASI sebelumnya (hasil retersi) - Memberi ASI/PASI 30 cc per sonde dalam keadaan hangat (jam 09.00 wib) S:O : - BB : - Sh : - Umur 43 Hari - Pergerakan lebih aktif - Refleks sucking lebih kuat - Terpasang NGT - Diet ASI/PASI 8x - Muntah tidak ada - Refensi A : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan P : Lanjutkan intervensi I : - menimbang BB, hasil BB, - mengkaji ulang kemampuan reflek hisap dan menelan - Mengukur refensi cairan ASI/PASI sebelum pemberian. Hasil, refensi. - Memberi ASI/PASI cc melalui sonde (jam 12.00 wib) E : Masalah