BAYI HIPERBILIRUBINEMIA A. Batasan-Batasan 1. Ikterus Fisiologis Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis.

Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987) !imbul pada hari kedua"ketiga #adar $iluirubin Indirek setelah % & %' (am tidak mele)ati 1* mg+ pada neonatus ,ukup bulan dan 1- mg + pada kurang bulan. #e,epatan peningkatan kadar $ilirubin tak melebihi * mg + per hari #adar $ilirubin direk kurang dari 1 mg + Ikterus hilang pada 1- hari pertama !idak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu

%. Ikterus .atologis/Hiperbilirubinemia 0dalah suatu keadaan dimana kadar $ilirubin dalam darah men,apai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan #ern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. $ro)n menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar $ilirubin men,apai 1% mg+ pada ,ukup bulan, dan 1* mg + pada bayi kurang bulan. 1telly menetapkan 1- mg+ dan 1* mg+. 2. #ern Ikterus 0dalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan $ilirubin Indirek pada otak terutama pada #orpus 3triatum, !alamus, 4ukleus 3ubtalamus, Hipokampus, 4ukleus merah , dan 4ukleus pada dasar 5entrikulus I5. D. Etiologi 1. .eningkatan produksi Hemolisis, 0$7. .endarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran. Ikatan $ilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau 0sidosis . 8efisiensi 9:.8/ 9lukosa : .hospat 8ehidrogenase. Ikterus 03I yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 2 (alfa), %misal pada Inkompatibilitas yang ter(adi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan 6hesus dan

(beta) , diol (steroid). #urangnya ;n<im 9lukoronil !ranseferase , sehingga kadar $ilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah. #elainan kongenital (6otor 3indrome) dan 8ubin Hiperbilirubinemia. misalnya pada

%. 9angguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan

Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat"obat tertentu misalnya 3ulfadiasine. 2. 9angguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati !oksoplasmosis, 3iphilis. '. 9angguan ekskresi yang ter(adi intra atau ekstra Hepatik. *. .eningkatan sirkulasi ;nterohepatik misalnya pada Ileus 7bstruktif E . Metabolisme Bilirubin 3egera setelah lahir bayi harus mengkon(ugasi $ilirubin (merubah $ilirubin yang larut dalam lemak men(adi $ilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan (umlah kon(ugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta (umlah tempat ikatan 0lbumin (0lbumin binding site). .ada bayi yang normal dan sehat serta ,ukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan ;n<im 9lukoronil !ransferase yang memadai sehingga serum $ilirubin tidak men,apai tingkat patologis. dan darah merah seperti Infeksi ,

Diagram Metabolisme Bilirubin

;6I!673I! H;=79>7$I4 H;= $;3I/F; $I>I61$I4 I48I6;# ( tidak larut dalal air ) $I>I61$I4 $;6I#0!04 8;4904 0>$1=I4 =;>0>1I H0!I $I>I61$I4 $;6I#0!04 8;4904 9>1#76740!/ 91>0 6;3I81 $I>I61$I4 8I6;# ( larut dalam air ) $I>I61$I4 8I6;# 8I;#36;3I #; #048149 ;=.;81 =elalui 8uktus $illiaris #048149 ;=.;81 #; 8;18;41= $I>I61$I4 8I6;# 8I ;#3#6;3I =;>0>1I 16I4; ? F;@;3 Hati 9>7$I4 !er(adi pada >impha, =akofag !er(adi dalam plasma darah

F. Patofisiologi Hi erbilirubinemia .eningkatan kadar $ilirubin tubuh dapat ter(adi pada beberapa keadaan . #e(adian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban $ilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghan,uran ;ritrosit, .olisitemia. 9angguan peme,ahan $ilirubin plasma (uga dapat menimbulkan peningkatan kadar $ilirubin tubuh. Hal ini dapat ter(adi apabila kadar protein A dan B berkurang, atau pada bayi Hipoksia, 0sidosis. #eadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar $ilirubin adalah apabila ditemukan gangguan kon(ugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. .ada dera(at tertentu $ilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak (aringan tubuh. !oksisitas terutama ditemukan pada $ilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan ter(adinya efek patologis pada sel otak apabila $ilirubin tadi dapat menembus sa)ar darah otak. #elainan yang ter(adi pada otak disebut #ernikterus. .ada umumnya dianggap bah)a kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar $ilirubin Indirek lebih dari %- mg/dl. =udah tidaknya kadar $ilirubin mele)ati sa)ar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. $ilirubin Indirek akan mudah melalui sa)ar darah otak apabila bayi terdapat keadaan $erat $adan >ahir 6endah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( 0H, =arkum,1991). !. Penata La"sanaan Me#is $erdasarkan pada penyebabnya, maka mane(emen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk men,egah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. .engobatan mempunyai tu(uan 1. =enghilangkan 0nemia %. =enghilangkan 0ntibodi =aternal dan ;ritrosit !ersensitisasi 2. =eningkatkan $adan 3erum 0lbumin '. =enurunkan 3erum $ilirubin =etode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi .engganti, Infus 0lbumin dan !herapi 7bat. Fototerapi, !ransfusi

Fotot$era i Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan !ransfusi .engganti untuk menurunkan $ilirubin. =emaparkan neonatus pada ,ahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluoren,ent light bulbs or bulbs in the blue"light spe,trum) akan menurunkan $ilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar $ilirubin dengan ,ara memfasilitasi eksresi $iliar $ilirubin tak terkon(ugasi. Hal ini ter(adi (ika ,ahaya yang diabsorsi (aringan mengubah $ilirubin tak terkon(ugasi men(adi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari (aringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. 8i dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan 0lbumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke ;mpedu dan diekskresi ke dalam 8eodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses kon(ugasi oleh Hati (0Cery dan !aeus,h 198'). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi $ilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototherapi mempunyai peranan dalam pen,egahan peningkatan kadar $ilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab #ekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan 0nemia. 3e,ara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar $ilirubin Indirek ' "* mg / dl. 4eonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1--- gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi $ilirubun * mg / dl. $eberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi .ropilaksis pada %' (am pertama pada $ayi 6esiko !inggi dan $erat $adan >ahir 6endah. %ranfusi Pengganti !ransfusi .engganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor"faktor 1. !iter anti 6h lebih dari 1 1: pada ibu. %. .enyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir. 2. .enyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau %' (am pertama. '. !es @oombs .ositif *. #adar $ilirubin 8irek lebih besar 2,* mg / dl pada minggu pertama. :. 3erum $ilirubin Indirek lebih dari %- mg / dl pada '8 (am pertama. 7. Hemoglobin kurang dari 1% gr / dl. 8. $ayi dengan Hidrops saat lahir. 9. $ayi pada resiko ter(adi #ern Ikterus.

!ransfusi .engganti digunakan untuk 1. =engatasi 0nemia sel darah merah yang tidak 3useptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap 0ntibodi =aternal. %. =enghilangkan sel darah merah untuk yang !ersensitisasi (kepekaan) 2. =enghilangkan 3erum $ilirubin '. =eningkatkan 0lbumin bebas $ilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan $ilirubin .ada 6h Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan 7 segera (kurang dari % hari), 6h negatif )hole blood. 8arah yang dipilih tidak mengandung antigen 0 dan antigen $ yang pendek. setiap ' " 8 (am kadar $ilirubin harus di,ek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil. %$era i &bat .henobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan en<im yang meningkatkan kon(ugasi $ilirubin dan mengekresinya. 7bat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. .enggunaan penobarbital pada post natal masih men(adi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). @olistrisin dapat mengurangi $ilirubin dengan mengeluarkannya le)at urine sehingga menurunkan siklus ;nterohepatika. Penggolongan Hi erbilirubinemia ber#asar"an saat ter'a#i I"terus( 1. Ikterus yang timbul pada %' (am pertama. .enyebab Ikterus ter(adi pada %' (am pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sbb Inkomptabilitas darah 6h, 0$7 atau golongan lain. Infeksi Intra 1terin (5irus, !oksoplasma, 3iphilis dan kadang"kadang $akteri) #adang"kadang oleh 8efisiensi ;n<im 9:.8.

.emeriksaan yang perlu dilakukan #adar $ilirubin 3erum berkala. 8arah tepi lengkap. 9olongan darah ibu dan bayi. !est @oombs. .emeriksaan skrining defisiensi 9:.8, biakan darah atau biopsi Hepar

bila perlu. %. Ikterus yang timbul %' " 7% (am sesudah lahir. $iasanya Ikterus fisiologis. =asih ada kemungkinan inkompatibilitas golongan lain. Hal ini diduga misalnya melebihi *mg+ per %' (am. 8efisiensi ;n<im 9:.8 atau ;n<im ;ritrosit lain (uga masih mungkin. .olisetimia. Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis, pendarahan Hepar, sub kapsula dll). $ila keadaan bayi baik dan peningkatannya ,epat maka pemeriksaan yang perlu dilakukan .emeriksaan darah tepi. .emeriksaan darah $ilirubin berkala. .emeriksaan skrining ;n<im 9:.8. .emeriksaan lain bila perlu. darah 0$7 atau 6h, atau

kalau kenaikan kadar $ilirubin ,epat

2. Ikterus yang timbul sesudah 7% (am pertama sampai akhir minggu pertama. 3epsis. 8ehidrasi dan 0sidosis. 8efisiensi ;n<im 9:.8. .engaruh obat"obat. 3indroma @riggler"4a((ar, 3indroma 9ilbert.

'. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selan(utnya #arena ikterus obstruktif. Hipotiroidisme $reast milk Daundi,e. Infeksi. Hepatitis 4eonatal. 9alaktosemia.

.emeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan

.emeriksaan $ilirubin berkala. .emeriksaan darah tepi. 3krining ;n<im 9:.8. $iakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi.

A)UHAN *EPERA+A%AN 1ntuk memberikan kepera)atan yang paripurna digunakan proses kepera)atan yang meliputi .engka(ian, .eren,anaan, .elaksanaan dan ;Caluasi. Peng"a'ian 1. 6i)ayat orang tua #etidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti 6h, 0$7, .olisitemia, Infeksi, Hematoma, 7bstruksi .en,ernaan dan 03I. %. .emeriksaan Fisik #uning, .allor #onCulsi, >etargi, Hipotonik, menangis melengking, refleks menyusui yang lemah, Iritabilitas. 2. .engka(ian .sikososial 8ampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa bersalah, masalah $onding, perpisahan dengan anak. '. .engetahuan #eluarga meliputi .enyebab penyakit dan pengobatan, pera)atan lebih lan(ut, apakah mengenal keluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan mempela(ari Hiperbilirubinemia (@indy 3mith 9reenberg. 1988) ,. Diagnosa- %u'uan - #an Inter.ensi $erdasarkan pengka(ian di atas dapat diidentifikasikan masalah yang memberi gambaran keadaan kesehatan klien dan memungkinkan menyusun peren,anaan asuhan kepera)atan. =asalah yang diidentifikasi ditetapkan sebagai diagnosa kepera)atan melalui analisa dan interpretasi data yang diperoleh. 1. Diagnosa Keperawatan #urangnya Colume ,airan sehubungan dengan tidak adekuatnya intake ,airan, fototherapi, dan diare. Tujuan @airan tubuh neonatus adekuat Intervensi @atat (umlah dan kualitas feses, pantau turgor kulit, pantau intake output, beri air diantara menyusui atau memberi botol. %. Diagnosa Keperawatan fototerapi 9angguan suhu tubuh (hipertermi) sehubungan dengan efek

Tujuan #estabilan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan Intervensi $eri suhu lingkungan yang netral, pertahankan suhu antara 2*,* " 27 @, ,ek tanda"tanda Cital tiap % (am. 2. Diagnosa Keperawatan 9angguan integritas kulit sehubungan dengan

hiperbilirubinemia dan diare Tujuan #eutuhan kulit bayi dapat dipertahankan Intervensi #a(i )arna kulit tiap 8 (am, pantau bilirubin direk dan indirek , rubah posisi setiap % (am, masase daerah yang menon(ol, (aga kebersihan kulit dan kelembabannya. '. Diagnosa Keperawatan 9angguan parenting sehubungan dengan pemisahan Tujuan 7rang tua dan bayi menun(ukan tingkah laku E0tta,hmentF , orang tua dapat mengekspresikan ketidak mengertian proses $ounding. Intervensi $a)a bayi ke ibu untuk disusui, buka tutup mata saat disusui, untuk stimulasi sosial dengan ibu, an(urkan orangtua untuk menga(ak bi,ara anaknya, libatkan orang tua dalam pera)atan bila memungkinkan, dorong orang tua mengekspresikan perasaannya. *. Diagnosa Keperawatan diberikan pada bayi. Tujuan 7rang tua mengerti tentang pera)atan, dapat mengidentifikasi ge(ala"ge(ala untuk menyampaikan pada tim kesehatan Intervensi #a(i pengetahuan keluarga klien, beri pendidikan kesehatan penyebab dari kuning, proses terapi dan pera)atannya. $eri pendidikan kesehatan mengenai ,ara pera)atan bayi dirumah. :. Diagnosa Keperawatan .otensial trauma sehubungan dengan efek fototherapi Tujuan 4eonatus akan berkembang tanpa disertai tanda"tanda gangguan akibat fototherapi Intervensi !empatkan neonatus pada (arak '* ,m dari sumber ,ahaya, biarkan neonatus dalam keadaan telan(ang ke,uali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan ,ahayaG usahakan agar penutup mata tida menutupi hidung dan bibirG matikan lampu, buka penutup mata untuk mengka(i adanya kon(ungtiCitis tiap 8 (amG buka penutup mata setiap akan disusukanG a(ak bi,ara dan beri sentuhan setiap memberikan pera)atan. 7. Diagnosa Keperawatan .otensial trauma sehubungan dengan tranfusi tukar Tujuan !ranfusi tukar dapat dilakukan tanpa komplikasi #e,emasan meningkat sehubungan dengan therapi yang

Intervensi @atat kondisi umbilikal (ika Cena umbilikal yang digunakanG basahi umbilikal dengan 4a@l selama 2- menit sebelum melakukan tindakan, neonatus puasa ' (am sebelum tindakan, pertahankan suhu tubuh bayi, ,atat (enis darah ibu dan 6hesus serta darah yang akan ditranfusikan adalah darah segarG pantau tanda"tanda CitalG selama dan sesudah tranfusiG siapkan su,tion bila diperlukanG amati adanya ganguan ,airan dan elektrolitG apnoe, bradikardi, ke(angG monitor pemeriksaan laboratorium sesuai program. A li"asi Dis/$arge Planing. .ertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi dengan hiperbilirubin (seperti rangsangan, latihan, dan kontak sosial) selalu men(adi tanggung (a)ab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama pera)atan di 6umah 3akit dan pera)atan lan(utan dirumah. Faktor yang harus disampaikan agar ibu dapat melakukan tindakan yang terbaik dalam pera)atan bayi hiperbilirubinimea ()arley ?Hong, 199') 1. 0n(urkan ibu mengungkapkan/melaporkan bila bayi mengalami gangguan"gangguan kesadaran seperti ke(ang"ke(ang, gelisah, apatis, nafsu menyusui menurun. %. 0n(urkan ibu untuk menggunakan alat pompa susu selama beberapa hari untuk mempertahankan kelan,aran air susu. 2. =emberikan pen(elasan tentang prosedur fototherapi pengganti untuk menurunkan kadar bilirubin bayi. '. =enasehatkan pada ibu untuk mempertimbangkan pemberhentian 03I dalam hal men,egah peningkatan bilirubin. *. =enga(arkan tentang pera)atan kulit =emandikan dengan sabun yang lembut dan air hangat. 3iapkan alat untuk membersihkan mata, mulut, daerah perineal dan daerah sekitar kulit yang rusak. 9unakan pelembab kulit setelah dibersihkan untuk mempertahankan kelembaban kulit. Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit. Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh karena dapat mengakibatkan le,et karena gesekan =elihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit seperti penekanan yang lama, garukan . $ebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti popok yang basah karena bab dan bak.

=elakukan pengka(ian yang ketat tentang status gi<i bayi seperti ,apilari reffil.

turgor kulit,

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah : 1. @ara memandikan bayi dengan air hangat (27 "28 ,elsius) %. .era)atan tali pusat / umbilikus 2. =engganti popok dan pakaian bayi '. =enangis merupakan suatu komunikasi (ika bayi tidak nyaman, bosan, kontak dengan sesuatu yang baru *. !emperatur / suhu :. .ernapasan 7. @ara menyusui 8. ;liminasi 9. .era)atan sirkumsisi 1-. Imunisasi 11. !anda"tanda dan ge(ala penyakit, misalnya letargi ( bayi sulit dibangunkan ) demam ( suhu I 27 ,elsius) muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak % &) diare ( lebih dari 2 &) tidak ada nafsu makan.

1%. #eamanan =en,egah bayi dari trauma sepertiG ke(atuhan benda ta(am (pisau, gunting) yang mudah di(angkau oleh bayi / balita. =en,egah benda panas, listrik, dan lainnya =en(aga keamanan bayi selama per(alanan dengan menggunakan mobil atau sarana lainnya. .enga)asan yang ketat terhadap bayi oleh saudara " saudaranya.

REN0ANA PEMULAN!AN P&)% PAR%UM 1DI)0HAR!E PLANNIN!2 3. Pen#a$uluan $eberapa tahun terakhir ini sistem pera)atan dan pengobatan telah berubah. .era)atan klien

di rumah sakit saat ini diusahakan untuk mengurangi biaya pera)atan dan memberi kesempatan pada pasien lain yang lebih membutuhkan. konsekuensinya, tim kesehatan harus membantu klien benar"benar memahami status kesehatannya dan harus mampu menyiapkan klien mera)at dirinya sendiri di rumah atau di masyarakat. .endekatan pera)atan klien selama post partum (uga berubah. #lien tidak dianggap lagi orang sakit, tetapi dianggap suatu proses yang alami dan mereka dianggap sehat. 7leh karena itu klien harus se,epatnya mobilisasi dan mandiri dalam mera)at dirinya sendiri. Haktu pera)atan (uga berubah, men(adi lebih singkat, bisa hanya %' (am sampai 7% (am sa(a. 8alam )aktu yang sesingkat mungkin, klien dan keluarganya harus dibekali pengetahuan, ketrampilan dan informasi tempat ru(ukan sehingga klien mampu mera)at dirinya sendiri. .era)atan yang diberikan merupakan usaha kolaborasi yang melibatkan ibu dan keluarga, pera)at, dokter dan tim kesehatan lainnya, untuk men,apai kesehatan yang optimal. 1ntuk semua alasan di atas maka ren,ana pemulangan pasien post partum sangat penting karena 1. =emudahkan pemantauan kesehatan setelah pasien pulang ke rumah. %. =embuat pasien lebih bertanggung (a)ab terhadap kesehatan dirinya. 2. $erkurangnya biaya pengobatan dan pera)atan, tempat tidur dapat diisi pasien lain '. .enggunaan ren,ana pemulangan tertulis sangat efektif untuk pedoman penga(aran dan eCaluasi serta men(adi sumber pengetahuan ibu dan keluarga. $agi klien post partum, pemulihan kesehatan setelah melahirkan relatif singkat dan dianggap suatu proses sehat. .ersepsi ini sering kali membuat tim kesehatan berpendapat bah)a ibu dan keluarga tidak mempunyai kebutuhan dan pelatihan yang khusus, ditambah lagi ada anggapan bah)a keluarga sedang berbahagia dan siap menerima bayinya. 0nggapan ini tentunya tidak benar karena setiap keluarga post pertum mempunyai kebutuhan dan masalah tertentu, ibu"ibu primipara bingung dalam mera)at dan beradaptasi dengan bayi dan peran barunya, sedangkan ibu"ibu multipara mungkin bingung dengan masalah keuangan, anak" anak yang lain serta berhubungan dengan datangnya anggota baru. Dadi pendekatan dan perhatian dan sikap tim kesehatan, harus sama dengan kedua kelompok ini. .ada masa pera)atan post partum di rumah sakit inilah mereka menerima penga(aran dan bimbigan untuk mengantisipasi perubahan fisik dan suasana dalam keluarga di rumah nanti. #arena kebanyakan ibu dira)at dalam )aktu singkat, maka penting bagi pera)at mempersiapkan klien se,ara sistematis. 3eringkali digunakan paduan format"format. 3ebelum ibu pulang sebaiknya ren,ana pemulangan sudah dipersiapkan dan pera)at masih tetap menyediakan )aktu untuk penguatan dan eCaluasi pengetahuan, ketrampilan, dan kondisi mental seluruh keluarga. =engingat luasnya dan kompleksnya pera)atan terhadap klien post partum, maka kelompok mambatasi permasalahannya tentang pendidikan kesehatan pada klien post partum.

!u(uan penulisan makalah ini adalah untuk memberikan gambaran yang lebih (elas kepada pera)at dan tenaga kesehatan lainnya mengenai ren,ana pemulangan klien post partum, hal ini akan diuraikan dalam makalah.

%IN4AUAN *EPU)%A*AAN Ren/ana Pemulangan 6en,ana .emulangan (6.) merupakan bagian pelayanan pera)atan, yang bertu(uan untuk memandirikan klien dan mempersiapkan orang tua untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional bayi bila pulang. Haktu yang terbaik untuk memulai ren,ana pulang adalah $ari ertama masuk rumah sakit. #lien belum dapat dipulangkan sampai dia mampu melakukan apa yang diharapkan darinya ketika di rumah. 7leh karena itu 6en,ana .emulangan harus didasarkan pada 1. #emampuan klien untuk melakukan aktifitas sehari"hari dan seberapa (auh tingkat ketergantungan pada orang lain %. #etrampilan, pengetahuan dan adanya anggota keluarga atau teman 2. $imbingan pera)at yang diperlukan untuk memperbaiki dan mempertahankan kesehatan, pendidikan, dan pengobatan. $eberapa hal yang perlu dikemukakan berkenaan dengan proses beren,ana untuk memulangkan klien adalah 1. =enentukan klien yang memerlukan ren,ana pulang. %. Haktu yang terbaik untuk memulai ren,ana pulang. 2. 3taf yang terlibat dalam ren,ana pulang. '. @ara yang digunakan dan eCaluasi efektifitas dari ren,ana pulang. $eberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam membuat 6en,ana .emulangan (6.) adalah 1. $erfokus pada klien. 4ilai, keinginan dan kebutuhan klien merupakan hal penting dalam peren,anaan. #lien dan keluarga harus berpartisipasi aktif dalam hal ini. %. #ebutuhan dasar klien pada )aktu pulang harus diidentifikasi pada )aktu masuk dan terus dipantau pada masa pera)atan 2. #riteria eCaluasi men(adi panduan dalam menilai keberhasilan implementasi dan eCaluasi se,ara periodik. '. 6en,ana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim kesehatan dari berbagai disiplin ilmu. *. #lien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai ren,ana pemulangan. 6en,ana penyuluhan didasarkan pada 1. #ebutuhan bela(ar orang tua. %. .rinsip bela(ar menga(ar.

2. =engka(i tingkat pengetahuan dan kesiapan bela(ar. =etode bela(ar #ondisi fisik dan psikologis orang tua

'. >atar belakang sosial budaya untuk proses bela(ar menga(ar !ekankan bah)a mera)at bayi bukan hanya ke)a(iban )anita

*. >amanya bayi dan ibu tinggal di rumah sakit E;arly dis,hargeF : " 8 (am I, dimana informasi penting harus diberikan serta follo) up. @ara",ara penyampaian 6en,ana .emulangan adalah 1. 9unakan bahasa yang sederhana, (elas dan ringkas. %. Delaskan langkah"langkah dalam melaksanakan suatu pera)atan. 2. .erkuat pen(elasan lisan dengan instruksi tertulis '. =otiCasi klien untuk mengikuti langkah"langkah tersebut dalam melakukan pera)atan dan pengobatan. *. #enali tanda"tanda dan ge(ala komplikasi yang harus dilaporkan pada tim kesehatan. :. $erikan nama dan nomor telepon yang dapat klien hubungi.

8asar"dasar ren,ana penyuluhan 1. @ara memandikan bayi dengan air hangat (27 "28 ,elsius) membersihkan mata dari dalam ke luar membersihkan kepala bayi (bayi masih berpakaian lalu keringkan) buka pakaian bayi, beri sabun dan ,elupkan ke dalam air.

%. .era)atan tali pusat / umbilikus bersihkan dengan alkohol lalu kompres betadin tali pusat akan tanggal pada hari 7 " 1-

2. =engganti popok dan pakaian bayi '. =enangis merupakan suatu komunikasi (ika bayi tidak nyaman, bosan, kontak dengan sesuatu yang baru *. @ara",ara mengukur suhu :. =emberi minum 7. .ola eliminasi 8. .era)atan sirkumsisi 9. Imunisasi 1-. !anda"tanda dan ge(ala penyakit, misalnya

letargi ( bayi sulit dibangunkan ) demam ( suhu I 27 ,elsius) muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak % &) diare ( lebih dari 2 &) tidak ada nafsu makan.

Rencana pemulangan ditujukan pada : IBU 8alam ren,ana pemulangan yang perlu dian(urkan antara lain 1. .ernapasan dada %. $entuk tubuh, lumbal,dan fungsi otot"otot panggul 2. >atihan panggul, eCaluasi, gambaran dan ukuran yang menyenangkan '. >atihan penguatan otot perut *. .osisi nyaman untuk istirahat :. .ermudahan gerakan badan dari berdiri ke (alan 7. !ehnik relaksasi 8. .en,egahanG (angan mengangkat berat, melakukan sit up se,ara berlebihan. 8aftar kegiatan sangat membantu kondisi post partum kembali dalam keadaan sehat. 3aat ibu kembali ke rumah, se,ara bertahap akan kembali melakukan aktiCitas normal. .eker(aan rumah akan membantu men,egah kekakuan otot"otot se,ara umum tetapi tidak akan melemahkan kekuatan otot ($lankfield, 19:7). #etika membantu klien untuk memilih program latihan pera)at seharusnya memperingatkan akan perubahan muskuloskeletal yang akan kembali normal pada : " 8 minggu (8anforth,19:7). 3elama periode ini, ligamen"ligamen akan lunak dan saling terpisah oleh karena itu latihan"latihan memerlukan keregangan dan kekuatan otot"otot yang berlebihan seperti halnya aerobik, lari, dan lai"lain harus dihindari selama periode ini untuk men,egah ketegangan. 0ktifitas yang aman seperti ber(alan, berenang dan bersepeda sangat dian(urkan. 3eorang )anita dapat memulai latihan atau Aoga % minggu setelah melahirkan perCaginam atau ' " : minggu setelah mengalami operasi ,aesar. 3e,ara ideal ini harus memiliki seorang instruktur yang berpengalaman yang bertanggung (a)ab selama melatih ibu post partum. Ibu biasanya mendapatlan kesulitan dalam mengatur )aktu untuk latihan atau melakukan tehnik relaksasi di rumah. .era)at harus membantu mendorong ibu untuk istirahat ketika bayi sedang tidur dan men,oba untuk tidak melakukan peker(aan selama )aktu itu.

Hanita biasanya kurang sabar dalam hal mera)at tubuhnya . .era)at harus mengingatkan bah)a selama masa menyusui membutuhkan ekstra lemak dari tubuhnya, oleh karena itu nutri<i dan gi<i yang baik sangat dibutuhkan. .era)at harus meyakinkan ibu bah)a )aktu yang dibutuhkan seorang )anita untuk kembali pada tubuh yang normal setelah persalinan sangan berCariasi dan prosesnya dapat berlangsung : " 1% bulan. 3elama masa nifas ibu perlu memperhatikan .emenuhan rasa nyaman Hari I .erineum kompres dingin. .osisi terlentang, 3im, telungkupG semua dengan bantal yang menyokong kepala, kedua lutut dan pelCis hanya untuk prone (telungkup) Hari II 9unakan $H yang menyangga, lakukan rendam hangat (daerah perineum), lan(utkan latihan #egel, posisi berbaring atau telungkup (%& sehari selama 2- " :- menit), ambulansi. .ernafasan ke arah dada dan toraks .ernapasan .engembalian posisi pelCis >atihan Hari I .ermulaan .engerutan dasar pelCis .engerutan abdomen .ergerutan abdomen dan dasar pelCis .engerutan abdominal, dasar panggul dan bokong ;kstremitas bagian ba)ah =enutup dan membuka lutut =emutar lutut =engaktifkan Juatriseps 0bdominal / pelCis =engka(i dasar pelCis 1& tiap hari 1- & / (am 1- & / (am * " 1- detik, 1- & / (am 2 " *" 1- detik * & /%& sehari 2"*"1- detik * & / %& sehari 1"2"* detik * kali / (am * " 1- detik * kali / % & sehari

=engangkat pinggul Hari II tambahan menerus terlentang =engangkat bokong =engangkat kepala

* detik ,

* & / %& sehari

9erakan bersepeda dengan terus" *& / %& sehari * detik, * detik, * & /% & sehari * & / %& sehari

Instruksi masa nifas adalah : Bekerja Ibu seharusnya menghindari ker(a berat (misalnya mengangkat / memba)a beban) pada 2 minggu pertama. .ada ibu"ibu yang mempunyai pengertian berbeda tengan ker(a berat dapat mendiskusikan dengan ibu"ibu yang lain. .era)at dapat membantu mengidentifikasikan pengertian dari ker(a berat. $iasanya dian(urkan tidak beker(a selama 2 minggu ( lebih baik : minggu), bukan sa(a untuk kesehatan tetapi (uga untuk mendapatkan kesempatan lebih dekat dengan bayinya. Istirahat Ibu sebaiknya mengusahakan bisa tidur siang dan tidur malam yang ,ukup. Ibu biasanya tidur siang selagi bayi tidur dan minta suami/keluarga menggantikan tugas"tugas yang ada. =intalah keluarga / suami untuk membantu tugas"tugas rumah tangga.

Kegiatan / aktifitas / latihan .ada minggu pertama ibu seharusnya memulai latihan ber(alan setahap demi setahap. .ada minggu ke dua, (ika lokea normal dapat memulai latihan aktifitas lain yang akan diren,anakan seperti men,u,i popok setiap hari )alaupun dengan memakai mesin ,u,i, naik turun tangga untuk melihat bayinya atau berada setiap saat disamping bayinya. Ibu seharusnya melan(utkan senam nifas di rumah seperti halnya sit up dan mengangkat kaki.

Kebersihan Ibu harus tetap bersih, segar dan )angi. =era)at perineum dengan baik dengan

menggunakan antiseptik (.# / 8ethol) dan selalu diingat bah)a membersihkan perineum dari arah depan ke belakang. Coitus @oitus lebih segera setelah lokea men(adi alba dan bila ada episiotomi sudah membaik / sembuh ( minggu 2 setelah persalinan) 3el"sel Cagina mungkin tidak setebal sebelumnya karena keseimbangan hormon prepregnansi belum kembali se,ara lengkap. 9unakan kontrasepsi busa atau (eli akan membantu kenyamanan dan pengaturan posisi yang bisa mengurangi penekanan atau dispariunia. Kontrasepsi Dika ibu menginginkan memakai I18, dapat dipasang segera setelah persalinan atau ,hekup post partum yang pertama. Denis kontrasepsi yang memakai diafragma harus pada minggu ke : , kontrasepsi oral dimulai antara % "2 minggu post partum sampai kembali pada ,hekup berikutnya. Ibu dan pasangannya dapat menggunakan kombinasi antara (elly yang mengandung spermatid dengan kondom lebih dapat men,egah pembuahan. #onsultasi dalam memilih alat kontrasepsi harus kepada tenaga kesehatan yang berkopeten untuk men,egah kesalahan informasi. BAYI .ertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi (seperti rangsangan, latihan, dan kotak sosial) selalu men(adi tanggung (a)ab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama peren,anaan pulang . Yang perlu diperhatikan adalah : emperatur / suhu 1. 3ebab"sebab penurunan suhu tubuh %. @atat ge(ala"ge(ala yang timbul seperti kelemahan, bersin, batuk dll. 2. @ara",ara mengurangi / menurunkan suhu tubuh seperti kompres dingin, men,egah bayi terkena sinar matahari terlalu lama, dan lain"lain '. 9unakan lampu penghangat / selimut tambahan *. 1kur suhu tubuh !ernapasan 1. .erubahan frek)ensi dan irama napas %. 6efleks"refleks sepertiG bersin, batuk. 2. .en,egahan terhadap asap rokok, infeksi orang terkena infeksi saluran napas '. 9e(ala"ge(ala pnemonia aspirasi

"liminasi 1. .erubahan )arna dan kosistensi feses %. .erubahan )arna urin Keamanan 1. =en,egah bayi dari trauma sepertiG ke(atuhan benda ta(am (pisau, gunting) yang mudah di(angkau oleh bayi / balita. %. =en,egah benda panas, listrik, dan lainnya 2. =en(aga keamanan bayi selama per(alanan dengan menggunakan mobil atau sarana lainnya. '. .enga)asan yang ketat terhadap bayi oleh saudara " saudaranya. ADAP%A)I FI)I&L&!I) PADA MA)A P&)% PAR%UM5NIFA) 3ebelum membahas tentang perubahan"perubahan pada masa nifas baik fisiologis maupun psikologis, maka kelompok akan men(elaskan terlebih dahulu tentang pengertian nifas. =asa nifas adalah suatu masa dimana tubuh menyesuaikan baik fisik maupun psikologis terhadap proses melahirkan yang lamanya kurang lebih : minggu. 3elain itu, pengertian masa nifas adalah masa mulainya persalinan sampai pulihnya alat"alat dan anggota badan yang berhubungan dengan kehamilan / persalinan. (0hmad 6amli. 1989). 8ari dua pengertian di atas kelompok menyimpulkan bah)a masa nifas adalah masa se(ak selesainya persalinan hingga pulihnya alat"alat kandungan dan anggota badan serta psikososial yang berhubungan dengan kehamilan / persalinan selama : minggu. 8alam proses adaptasi pada masa post partum terdapat 2 (tiga) periode yang meliputi Eimmediate puerperiumF yaitu %' (am pertama setelah melahirkan, E early puerperiumF yaitu setelah %' (am hingga 1 minggu, dan Elate puerperiumF yaitu setelah 1 minggu sampai dengan : minggu post partum. .erubahan fisiologis ter(adi se(ak hari pertama melahirkan. 0dapun perubahan fisik yang ter(adi adalah 3istem kardioCaskuler 3ebagai kompensasi (antung dapat ter(adi brandikardi *- " 7- &/menit, keadaan ini dianggap normal pada %' " '8 (am pertama. .erubahan suhu yang meningkat sampai dengan 28 @elsius sebagai akibat pemakaian tenaga dan banyak berkeringat saat melahirkan.

.eningkatan suhu tubuh lebih dari 28 @elsius menun(ukan adanya tanda"tanda infeksi pada post partum seperti mastitis, endometritits. ortostatik hipertensi. 8iaporesis .ost partum #lien dapat mengeluarkan keringat yang banyak disertai perasaan menggigil. .erasaan ini ter(adi karena Casomotor yang tidak stabil. .erubahan sistem urinarius 3elama masa persalinan trauma pada kandung kemih dapat mengakibatkan edema dan mengurangi sensitifitas kandung kemih. .erubahan ini dapat ter(adi sebagai akibat peregangan yang berlebihan dan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas. $ila klien lebih dari dua hari tidak dapat buang air ke,il, maka keadaan ini merupakan hal yang tidak normal. .rotein urin pada hari kedua adalah normal, karena kebutuhan protein yang dikatalisis inColusi uteri meningkat. $ila ini berlangsung sampai dengan hari ke tu(uh, menandakan adanya ge(ala preeklamsi. .erubahan sistem gastro intestinal #eadaan gastro intestinal kembali berfungsi ke keadaan semula setelah satu minggu post partum. #onstipasi ter(adi akibat penurunan motilitas usus, kehilangan ,airan tubuh dan rasa tidak nyaman di daerah perineum, penggunaan enema pada kala I dan penurunan tonus otot abdominal. #eadaan muskuloskeletal .ada masa kehamilan otot abdomen meregang sedemikian rupa dikarenakan pembesaran uterus yang mengakibatkan otot abdomen melemas dan kendor sehingga teraba bagian otot" otot yang terpisah disebut diastasis re,ti abdominis. .erubahan sisten endokrin .erubahan sistem endokrin disini ter(adi penurunan segera kadar hormon estrogen dan progesteron. Hormon prolaktin pada masa laktasi akan meningkat sebagai respon stimulasi penghisapan puting susu ibu oleh bayi. .ada )anita yang tidak menyusui hormon estrogen dapat meningkat dan merangsang pematangan folikel. 1ntuk itu menstruasi dapat ter(adi 1% minggu post partum, pada klien menyusui dapat lebih lama (2: minggu). .erubahan pada payudara .ayudara dapat membengkak karena sistem Caskularisasi dan limfatik disekitar payudara dan mengakibatkan perasaan tegang dan sakit. .engeluaran air susu ke duktus la,tiferus oleh .enurunan tekanan darah sistolik %- mmHg pada saat klien merubah posisi dari berbaring ke duduk lebih disebabkan oleh refleks

kontraksi sel"sel mioepitel tergantung pada sekresi oksitosin dan rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi. .erubahan uterus InColusi uterus ter(adi segera setelah melahirkan. !inggi fundus uteri pada saat plasenta lahir 1 " % (am setinggi 1 (ari di atas pusat, 1% (am setelah melahirkan tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan sympisis, pada hari ke sembilan uterus tidak teraba lagi. $ersama inColusi uterus ini teraba terdapat pengeluaran lo,hea. >o,hea pada hari ke 1 " 2 ber)arna merah muda (rubra), pada hari ke ' " 9 )arna ,oklat / pink (serosa), pada hari ke" 9 )arna kuning sampai putih (alba). .erubahan dinding Cagina 3egera setelah melahirkan dinding Cagina tampak edema, memar serta rugae atau lipatan" lipatan halus tidak ada lagi. .ada daerah perineum akan tampak goresan akibat regangan pada saat melahirkan dan bila dilakukan episiotomi akan menyebabkan rasa tidak nyaman. 080.!03I .3I#7>79I .080 =030 .73! .06!1= I. A#a tasi Psi"ologi Ibu =en(adi orang tua merupakan suatu krisis tersendiri dan harus mele)ati masa transisi. =asa transisi pada post partum yang harus diperhatikan pera)at adalah 1. Honeymoon adalah fase setelah anak lahir dan dan ter(adi kontak yang lama antara ibu, ayah, anak. #ala ini dapat dikatakan sebagai psikis honeymoon yang memerlukan hal"hal romantis masing"masing saling memperhatikan anaknya dan men,iptakan hubungan yang baru. %. E $onding 0tta,hment F atau ikatan kasih 8imulai se(ak dini begitu bayi dilahirkan. E$ondingF adalah suatu istilah untuk menerangkan hubungan antara ibu dan anak. 3edangkan Eatta,hmentF adalah suatu keterikatan antara orang tua dan anak. .eran pera)at penting sekali untuk memikirkan bagaimana hal tersebut dapat terlaksana. .artisipasi suami dalam proses persalinan merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan ikatan kasih tersebut. .erubahan psikologis pada klien post partum akan dikuti oleh perubahan psikologis se,ara simultan sehingga klien harus beradaptasi se,ara menyeluruh. =enurut klasifikasi 6ubin terdapat tiga tingkat psikologis klien setelah melahirkan adalah 6%a"ing In7

3uatu periode dimana ibu hanya berorientasi pada kebutuhan diri sendiri, tingkah laku klien pasif dengan berdiam diri, tergantung pada orang lain. Ibu belum mempunyai inisiatif untuk kontak dengan bayinya. 8ia sangat membutuhkan orang lain untuk membantu, kebutuhannya yang utama adalah istirahat dan makan. 3elain itu ibu mulai menerima pengalamannya dalam melahirkan dan menyadari bah)a hal tersebut adalah nyata. .eriode ini berlangsung 1 " % hari. =enurut 9ottible, ibu akan mengalami Eproses mengetahui/menemukan E yang terdiri dari 1. Identifikasi Ibu mengidentifikasi bagian"bagian dari fisik bagyi, gambaran tubuhnya untuk menyesuaikan dengan yang diharapkan atau diimpikan. %. 6elating (menghubungkan) Ibu menggambarkan anaknya mirip dengan anggota keluarga yang lain, baik dari tingkah lakunya dan karakteristiknya. 2. =enginterpretasikan Ibu mengartikan tingkah laku bayi dan kebutuhan yang dirasakan.

.ada fase ini dikenal dengan istilah E fingertip tou,hF 6 %a"ing Hol# 6 .eriode dimana ter(adi perpindahan dari keadaan ketergantungan keadaan mandiri. .erlahan" lahan tingkat energi klien meningkat merasa lebih nyaman dan mulai berfokus pada bayi yang dilahirkan. #lien lebih mandiri, dan pada akhirnya mempunyai inisiatif untuk mera)at dirinya, mampu untuk mengontrol fungsi tubuh, fungsi eliminasi dan memperhatikan aktifitas yang dilakukannya setiap hari. Dika ibu mera)at bayinya, maka ia harus memperhatikan kualitas dan kuantitas dari produksi 03I. 3elain itu, ibu seharusnya tidak hanya mengungkapkan keinginannya sa(a akan tetapi harus melakukan hal tersebut, misalnya keinginan ber(alan, duduk, bergerak seperti sebelum melahirkan. 8isini (uga klien sangat antusias mera)at bayinya. Pa#a fase ini meru a"an saat 8ang te at untu" memberi"an en#i#i"an era9atan utnu" #irin8a #an ba8in8a. .ada saat ini pera)at mutlak memberikan semua tindakan kepera)atan seperti halnya menghadapi kesiapan ibu menerima bayi, petun(uk"petun(uk yang harus diikuti tentang bagaimana ,ara mengungkapkan dan bagaimana mengaturnya. .era)at harus berhati"hati dalam memberikan instruksi dan tidak memaksakan kehendaknya sendiri. 0pabila klien merasa tidak mampu berbuat seperti yang diperbuat oleh pera)at, maka pera)at harus turun langsung membantu ibu dalam melaksanakan kegiatan / tugas yang nyata (setelah pemberian demonstrasi yang penting) dan memeberi pu(ian untuk setiap tindakan yang tepat. $ila ibu sudah merasakan lebih nyaman, maka ibu sudah masuk dalam tahap ke" % E maternal

tou,hF, yaitu Etotal hand ,onta,tF dan akhirnya pada tahap ke" 2 yang disebut E enfoldingF. 8an periode ini berlangsung selama 1- hari. 6Letting !o7 .ada fase ini klien sudah mampu mera)at dirinya sendiri dan mulai disibukan oleh tanggung (a)abnya sebagai ibu. 3e,ara umum fase ini ter(adi ketika ibu kembali ke rumah. .ada fase ini ibu mengalami % perpisahan, yaitu =engerti dan menerima bentuh fisik dari bayinya =elepaskan peran ibu sebelum memiliki anak, men(adi ibu yang mera)at anak.

6Post artum Blues7 .ada fase ini , ter(adi perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron yang menurun, selain itu klien tidak siap dengan tugas"tugas yang harus dihadapinya. .ost partum blues biasanya ter(adi : minggu setelah melahirkan. 9e(ala yang tampak adalah menangis, mudah tersinggung, gangguan nafsu makan, gangguan pola tidur, dan ,emas. $ila keadaan ini berlangsung lebih dari % minggu dan klien tidak mampu menyesuaikan dengan tuntutan tugasnya, maka keadaan ini dapat men(adi serius yaitu keadaan post partum depresi. II. A#a tasi Psi"ologis A8a$ 6espon ayah pada masa sesudah klien melahirkan tergantung keterlibatanya selama proses persalinan, biasanya ayah akan merasa lelah, ingin selalu dekat dengan isteri dan anaknya, tetepi kadang"kadang terbentur dengan peraturan rumah sakit. III. A#a tasi Psi"ologis *eluarga #ehadiran bayi baru lahir dalam keluarga menimbulkan perubahan peran dan hubungan dalam keluarga tersebut, misalnya anak yang lebih besar men(adi kakak, orang tua men(adi kakek / nenek, suami dan isteri harus saling membagi perhatian. $ila banyak anggoata yang membantu mera)at bayi, maka keadaan tidaklah sesulit dengan tidak ada yang membantu, sementara klien harus ikut aktif melibatkan diri dalam mera)at bayi dan membantu rumah tangga. DAF%AR *EPU)%A*AAN $obak and Dansen (198'), ;tential of 4ursing. 3t. >ouis !he @5 =osby @ompany Ha)kins, D.H. and 9orsine, $. (198*), .ost .artum 4ursing, 4e) Aork 3pringen 4elson D... and =ay, #.0.(198:), @omprehensiCe =aternity 4ursing. .hiladelphia >ippin,ot @ompany. D.$.

6eeder,3.D. et al.(1982), =aternity 4ursing, .hiladelphia D.$. >ippin,ot @ompany.