ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Dra Ana Mara Cervantes Saldaa

HNAAA Noviembre, 2006

La ERC se ha convertido en un Problema de SALUD Pblica a nivel mundial y se puede considerar como una de las epidemias del siglo XXI. Los datos epidemiolgicos se han restringido a la informacin de la ERC extrema. NHANES III edicin: Prevalencia del 11% ERC en la poblacin adulta no institucionalizada de EEUU.

Se estima por cada caso de ERCE, 100 pctes con otros estadios de ERC Prevalencia de la ERC Espaa : EstudioEpirce. Estudio piloto (Orense): 11-12%. Actualmente se estima que la poblacin en dilisis alcanza 1.1 millones de pacientes. Para el ao 2010 se espera 2 millones de pacientes con ERCE. El costo de tratamiento alcanzar $1 trilln.
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ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC): DEFINICION

Filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2 3 meses, con o sin dao renal DAO renal 3 meses, definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONALES y puestos de manifiesto por Anormalidades patolgicas o Marcadores de dao renal, incluyendo anormalidades en orina o pruebas de imagen
K-DOQI, Am J Kidney Dis , 2002

Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation

Estadio Descripcin Riesgo aumentado de ERC

FG (ml/min/1,73 m2)

60 con factores de riesgo*

90
60-89 30-59 15-29

1
2 3 4

Dao renal con FG normal

Dao renal con FG ligeramente disminuido FG moderadamente disminuido FG gravemente disminuido

Fallo renal

< 15 o dialisis

Ecuaciones para medida de la funcin renal

MDRD-Abreviada5 Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasmtica (mg/dl)]x (edad) x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)] Cockcroft-Gault6* Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg) x (0,85 si mujer)] / (72 x creatinina plasmtica en mg/dl). * Corregir por 1,73 m2 de superficie corporal segn la Frmula de DuBois: SC (m2) = 0,20247 x altura (m)0.725 x peso (kg)0.425 MDRD, Modification Diet of Renal Disease.

ESTADOS DE IRC SEGN TFG ESTIMADA

Factores de Riesgo CV en la ERC

Factores de Riesgo CV en la ERC

40-50% de la mortalidad de los pacientes en dilisis es de origen cardiovascular (CV). La supervivencia a los 5 aos de un paciente de 65 aos con IRC terminal es 20% y es INFERIOR a la supervivencia de una mujer con CANCER DE MAMA o de COLON o de un hombre con CANCER DE PROSTATA. La supervivencia de la IRC terminal slo es superior a la del CANCER DE PULMON.

Factores de Riesgo CV en la ERC

Prevalencia de HTA en ERC ~ 90% HVI ~ 75-90% pacientes al iniciar dilisis. Prevalencia elevada en fases tempranas y aumenta en cada estado. Slo 16 % de nuevos pacientes en dilisis tienen corazn normal 52 % tienen enfermedad CV preexistente Insuficiencia Cardaca, Cardiopata, Isqumica. Enfermedad Vascular Perifrica, Accidente Vascular Cerebral

Riesgo CardioVascular en ERC

Corolario

Debera incorporarse a las analticas de rutina el aclaramiento de creatinina (estimado) para correcta estratificacin del riesgo cardiovascular de un paciente.
La identificacin adecuada de los pacientes con ERC debera permitir el manejo agresivo precoz de los factores modificables asociados a su elevado riesgo cardiovascular

Todos los pacientes con enfermedad renal crnica deberan ser considerados en el grupo de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, independientemente del diagnstico renal y de los niveles de riesgo CV tradicionales.
Gua 15 de las DOQI/NKF Am J Kidney Dis, Feb 2002

EPIDEMIA DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y CARDIOVASCULAR ASOCIADA

Enfermedad renal crnica Insuficiencia renal Disminucin Funcin Renal Dao: Proteinuria Enfermedad cardiovascular
Estadio final

Insuficiencia cardaca Eventos CV

progresin

inicio

HVI

Poblacin en riesgo: HTA, Diabetes, edad, historia familiar

Estrategia
segn nivel de atencin
Tercer Nivel Estadio 5

Regionalizacin:
Equipo multidisciplinario: cirujano vascular Urlogo Policlnica de Predilisis

Segundo nivel Estadio 4 Primer Nivel: Factores de Riesgo ERC estadios 1-2-3

Ingreso programado

Departamental:
Nefrlogo en sistema de referencia y contrareferencia con mdico general

CUANDO ES NECESARIO UN PROGRAMA DE PREVENCIN

Enfermedad de alta prevalencia Efectos de la enfermedad son importantes Enfermedad asintomtica por largos perodos de tiempo Enfermedad fcilmente detectable (examen de orina y creatinina) Enfermedad prevenible Costo de la deteccin y prevencin menor que el costo de la enfermedad (anlisis de costobeneficio)
FNR gasta 39% de su gasto en tratamiento sustitutivo (3% del gasto en salud

Enfermedad Renal Crnica

IRE Estadio 4 Prevencin Terciaria: Disminuir la frecuencia de complicaciones, ingreso coordinado a dilisis

Prevencin secundaria: Prevenir la progresin a insuficiencia renal extrema

Estadio 3 Estadio 2 Estadio 1

Prevencin primaria: Tratamiento de los factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO: HTA, Diabetes, Aosos

PROGRAMA DE SALUD RENAL:

Mejorar las condiciones de salud renal de la poblacin

Niveles de Prevencin
1.

Prevencin Primaria

Difusin a la poblacin de los hbitos saludables Capacitacin a mdicos del primer nivel acerca de la poblacin de riesgo y su tratamiento en coordinacin con Soc. Diabetologa, Hipertensin y Cardiologa Aosos - fumadores Hipertensos - dislipemicos Diabticos - obstructivos Obesos - Familiar de pacientes en dilisis
Deteccin Precoz de Enfermedad Renal
Examen de orina Determinacin de Creatinina

Prevencin Secundaria: ENLENTECER LA PROGRESIN

Integrar nefrlogos al Primer Nivel en sistema de referencia y contrarreferencia. Registro de pacientes con ERC: PA, Proteinuria Administracin de medicacin antihipertensiva antiproteinrica Control nefrolgico y con nutricionista reglado Evitar las prdidas de Seguimiento Tratamiento de otros factores de Progresin: Obstruccin urinaria, etc

Prevencin Terciaria:
Policlnica de Predilisis: Inicio Programado

CMO DETECTAR LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC) EN ATENCIN PRIMARIA?

Qu pacientes deben ser derivados al especialista de Nefrologa?

ESTRATEGIAS PARA FRENAR EVOLUCION DE ERC

Renoproteccin: estrategia teraputica global

Objetivo
Proteinuria PA < 0,5 g/da < 130/80 mm Hg

Intervencin
IECA- ARAII Aadir diurtico como segundo frmaco antihipertensivo Aadir otros frmacos antihipertensivos

Descenso del FG

< 2 ml/ min /ao

0,8 g de protenas/kg peso/da

ClNa: 3-5 g/da IMC < 25 kg/m2 Tabaco LDL-C < 100 mg/dl Colesterol total < 175 mg/dl Prevencin de aterosclerosis Correccin del metabolismo mineral Correccin de anemia. Hb 11-12 g/dl Control de la diabetes HbA1C < 6,5-7%

Dieta hipoproteica
Restriccin salina Dieta hipocalrica Abstencin (Unidades antitabaco) Estatinas

Antiagregantes (AAS 100-300 mg/da) Dieta pobre en protenas. Calcio. Calcitriol. Quelantes del fsforo Hierro y factores eritropoyticos Antidiabticos orales o insulina si FG < 30 ml/min

TTO de la HTA: Objetivos ERC

< 130/80 < 125/75 si proteinuria > 1g/24 horas e IRC < 130/80 en diabticos aun sin IRC

DIETA

Discretamente hipoproteica 0.8-1 g/Kg/da 30-35 Kcal/Kg/d Pobre en sal (excepto NIC) < 0.8 g/Kg slo pequea ventaja en la progresin de la IRC

pero aumenta mucho el riesgo de malnutricin NO en ancianos MDRD: FG < 25 ? Dieta 4a y medio ? retraso HD 11 meses

Kasiske ? retraso HD 6 meses IECA-ARAII ?

EJERCICIO

30-60 min 3-4 das /semana Andar, jogging, bicicleta e ir andando al trabajo usar escaleras, trabajos en el jardn.

PERDIDA DE PESO
Dieta hipocalrica y ejercicio si BMI > 120% Especialmente importante en caso de: HTA HiperTAG Hiperglucemia Proteinuria.

NO FUMAR

Aconsejar al paciente y familiares directos. El tabaco aumenta TAS y el fibringeno, LDL, actividad plaquetar. Disminuye HDL. Los diabticos en HD fumadores tienen una supervivencia a los 5 aos del 9% vs 30%. En diabticos, los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar microalbuminuria, nefropata clnica e IR.

TTO de la ANEMIA

NO se recomienda an la normalizacin de Hto en pacientes con IC. EPO mejora pero no normaliza Masa ni volumen VI. La Anemia produce dilatacin ventricular. Target 33-36% Hb 11-12. Ha sido descrita la normalizacin del Hto en pacientes sin diabetes o comorbilidades cardiovasculares sin efectos adversos

TTO de la hiperP

El control del producto Ca x P es necesario no slo como prevencin de la osteodistrofia renal sino tambin como factor de proteccin cardiovascular. El control del fsforo y el tratamiento antihipertensivo son ms importantes que la correccin de la acidosis pero hay que recordar que muchos sntomas atribuidos a uremia son en realidad por acidosis. La acidosis metablica puede favorecer la progresin de la enfermedad renal pero la acidosis protege del depsito Ca-P.