TINJAUAN PUSTAKA MENINGITIS

Siti Cholifah Anindito Sidhy Andaru Rindy Bilhani

DEFINISI
Meningitis infeksi yang menyerang meningen, yaitu suatu lapisan yang berisi cairan serebro spinal yang menyelimuti otak, otak kecil dan sumsum tulang belakang.

EPIDEMIOLOGI
Meningitis bakteri pada anak-anak masih sering dijumpai, meskipun sudah ada kemoterapeutik. Penyebab infeksi tersering yaitu Haemophilus influenzae maupun pneumokokus, karena anak-anak biasanya tidak kebal terhadap bakteri. Meningitis bakteri selalu menjadi ancaman besar bagi kesehatan dunia. Data WHO (2009) memperkirakan jumlah kasus meningitis dan kasus kecacatan neurologis lainnya sekitar 500.000 dengan Case Fatality Rate (CFR) 10% di seluruh dunia. Berdasarkan WHO (2005) dilaporkan pada tahun 1996, Afrika mengalami wabah meningitis yang tercatat sebagai epidemik terbesar dalam sejarah dengan lebih dari 250.000 kasus dan 25.000 kematian (CFR=10%) yang terdaftar.

Di Negara Amerika Serikat (2009) terdapat sekitar 3000 kasus penyakit meningokokkus dan sekitar 7.700 kasus di Eropa bagian Barat setiap tahunnya. Insidens Rate di Amerika berkisar 0,5 1,5 kasus per 100.000 penduduk pertahun. Diantaranya dipengaruhi oleh faktor-faktor resiko seperti Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA), infeksi HIV, kepadatan penduduk, dan status sosial ekonomi yang rendah. Tahun 2009, Afrika melaporkan 78.416 kasus meningitis dan 4.053 kematian. Pada negara-negara berkembang seperti Gambia (2009), diperkirakan 2% dari semua anak meninggal disebabkan meningitis sebelum mereka mencapai usia 5 tahun

Data South East Asian Medical Information Center (SEAMIC) Health Statistic (2002) melaporkan bahwa pada tahun 2000 dan 2001 di Indonesia, terdapat masing-masing 1.937 dan 1.667 kasus kematian karena meningitis dengan CSDR 9,4 dan 8 per 1000.000 penduduk. Pada tahun 1997, khususnya di Jakarta, meningitis purulenta merupakan penyakit yang masih banyak ditemukan pada bayi dan anak-anak yaitu pada umur 2 bulan 2 tahun dengan mortalitas 47,8%. Penelitian yang dilakukan oleh Mesranti, di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2005 2008 terdapat 148 kasus meningitis dan 71 kasus mengalami kematian. Penelitian yang dilakukan Erika, di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan pada tahun 2000 2002 terdapat 116 kasus pada anak dan 26 kasus mengalami kematian Data yang diperoleh dari survei pendahuluan di RSUP H. Adam Malik Medan, pada tahun 2006 2010, terdapat 102 kasus meningitis pada anak.

ETIOLOGI
Bakteri Mycobacterium tuberculosa Borrelia burgdorferi Treponema pallidum Virus Mumps Herpes simplex Enterovirus (echovirus dan coxsackie) Virus herpes (herpes simpleks, citomegalovirus, epstein barr) HIV Haemophilus infulenza Parasit (Jamur, Toksoplasma) Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis Candida sp. Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Aspergillus sp. Sporothrix schenckii Toxoplasma gondii Trypanosomiasis, Trypanosoma gambiense, T. rhodesiense

KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan hasil cairan serebrospinal Akut (meningitis purulenta dan meningitis virus) Subakut/ kronis (meningitis serosa dan meningitis kriptokokus)

MANIFESTASI KLINIK
Meningitis bakterialis Bersifat akut Demam yang diawali dengan infeksi (ISPA, OMA, sinusitis) Nyeri kepala Kaku kuduk Muntah-muntah Penurunan kesadaran Kejang Fotofobia Tanda-tanda septikemia, akral dingin Tanda-tanda infeksi meningokokus, rash
Meningitis tuberkulosa Bersifat subakut/ kronik Riwayat kontak dengan penderita TBC Batuk , 3 minggu, penurunan berat badan, keringat malam hari. Stadium Tuberculosis Meningitis terbagi atas 3 stadium, yaitu: a. Stadium I Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau defisit neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyeri kepala, fotofobia, kaku kuduk b. Stadium II Didapatkan penurunan kesadaran ringan dan /atau defisit neurologi fokal c. Stadium III Stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi

Meningitis virus Nyeri kepala Kaku kuduk Demam disertai nyeri sendi Hampir sama dengan meningitis bakterial Meningitis kriptokokus Demam Nyeri kepala Penurunan kesadaran Kaku kuduk

P A T O F I S I O L O G I

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Meningitis et causa bakteri Meningitis et causa virus Meningitis et causa jamur Ensefalitis Meningoensefalitis Myelitis

DIAGNOSIS
A. MENINGITIS
BAKTERIALIS Gejala dan tanda klinis : demam, kaku kuduk, penurunan kesadaran. Pemeriksaan CSS Jumlah sel meningkat, kadang bisa mencapai puluhan ribu Pada hitung jenis biasanya didapatkan predominasi neutrofil, sebagai tanda infeksi akut. Kadar glukosa CSS rendah. Pewarnaan gram dan kultur umumnya dapat menemukan kuman penyebab. Kultur darah positif pada 3080% kasus CT-Scan atau MRI untuk mengetahui adanya komplikasi.
B. MENINGITIS VIRAL Gejala dan tanda klinis : nyeri kepala, demam, menggigil, nyeri otot/sendi (flu like syndrome) Pemeriksaan CSS: Gambaran CSS lebih ringan daripada meningitis bakterialis Hitung jenis menunjukkan predominasi MN Kadar glukosa CSS pada umumnya normal Protein seringkali normal Kultur virus dan PCR dapat menemukan virus penyebab pada 40-70% kasus. Kultur dari darah, tinja atau apus tenggorok dapat menegeluarkan hasil positif pada beberapa jenis infeksi virus, namun seringkali harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi (didapatkan IgM dan/ atau kenaikan titer IgG 4x lipat dalam jangka waktu 4
C. MENINGITIS TUBERKULOSIS Gejala dan tanda Klinis : meningitis TB biasanya memiliki perjalanan penyakit yang lebih lama dari meningitis bakterialis (gejala TB: demam 2 minggu, batuk produktif, keringat malam, kontak dengan penderita batuk lama/TB Paru). Defisit neurologi fokal seringkali ditemukan pada pemeriksan pertama pasien meningitis TB. Pemeriksaan CT-scan / MRI menunjukkan adanya hidrosefalus, kadang disertai tuberkel atau gambaran infark menyerupai gambaran infark karena stroke. Pemeriksaan CSS Jumlah leukosit 100-500/uL, biasanya predominan limfosit Protein 100-500 mg/dL Glukosa < 40 mg/dL atau rasio glukosa CSS : glukosa darah sewaktu < 50% Ditemukannya basil tahan asam (BTA) melalui kultur Gambaran TB Paru didapatkan 50% pasien meningitis TB PPD Tes positif pada 50-80% kasus

minggu) untuk memastikan diagnosis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah Hemoglobin Hitung jenis leukosit Laju endap darah Glukosa darah Fungsi ginjal: ureum kreatinin Elektrolit Pemeriksaan radiologis Foto kepala CT scan Pemeriksaan LCS Nonne dan Pandy Untuk mengetahui adanya protein di LCS Pewarnaan bakteri Zhiel nielsen untuk menegakkan meningitis tuberkulosa Pemeriksaan pungsi lumbal Indikasi: Kecurigaan meningitis atau encephalitis (demam, nyeri kepala, kaku kuduk dan penurunan keasadaran) Kontraindikasi: Papil edema Penurunan kesadaran yang memburuk dalam waktu yang sangat cepat Kejang parsial Infeksi lokal di lokasi pungsi Tanda-tanda syok Koagulopati Jumlah trombosit < 50.000 pada pemeriksaan darah tepi

MENINGITIS BAKTERIAL Suportif : Observasi TTV Evaluasi keseimbangan cairan dan elektrolit Terapi simptomatik (ex. Antipiretik) Medikamentosa Pasien Bakteri penyebab yang sering

TATALAKSANA

Antibiotik Neonatus Streptococcus grup B, Listeria monocytogenes, Escherichia coli Ampisilin plus Cefotaxime 2 bln- 18 thn Neisseria meningitides, Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza Ceftriaxone atau Cefotaxime, dapat ditambahkan Vankomisin 18-50 thn Neisseria meningitides, Streptococcus pneumonia Ceftriaxone, dapat ditambahkan Vankomisin >50 thn S. pneumonia, L. monocytogenes, bakteri gram negative Vankomisin ditambahkan ampisilin, ditambah Ceftriaxone

Dosis sesuai umur, berat, dan prematuritas Anak : Seftriakson 100 mg/kg/hari IV atau IM dibagi dalam 2 dosis, dosis maksimum 2 gram/hari Dewasa : Seftriakson 2 gram IV atau IM dibagi menjadi 2 dosis, maksimum 4 gram/hari Anak : Sefotaksim 200 mg/kgBB/hari IV dibagi menjadi 4 dosis. Dewasa 2 gram/hari dibagi menjadi 4 dosis . Dosis maksimum 12 g/hari Anak : Vankomisin 60 mg/kgBb/hari dibagi 4 dosis. Dewasa: 1 gram IV dibagi menjadi dua dosis. Anak : Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi menjadi 4 dosis. Dewasa: 2 gram IV dibagi menjadi 6 dosis. Dosis maksimum 12 g/hari

MENINGITIS VIRAL Meningitis viral seringkali sembuh dengan sendirinya, pengobatan hanya ditujukan kepada pengobatan simptomatik Kenaikan tekanan intrakranial yang simptomatik dapat diterapi dengan tindakan LP.

MENINGITIS TUBERKULOSIS Rifampisin (R) Suportif : 2 bulan pertama: 10 mg/kg p.o (maksimum 600 gram) + 7 Observasi TTV bulan: 600 mg p.o Evaluasi keseimbangan cairan Paling sering menyebabkan dan elektrolit hepatitis Terapi simptomatik (ex. Pirazinamid (R) Antipiretik) 2 bulan pertama: 25 mg/kg p.o (maksimum 2 g/hari) Medikamentosa Etambutol (E) Isoniazid (H) 2 bulan pertama: 20 mg/kg p.o 2 bulan pertama: 5 mg/kg p.o (maksimum 1,2 g/hari) (maksimum 450 mg) + 7 bulan: Streptomisin (S) 450 mg p.o 20 mg/kg i.m (maksimum 1 Berikan piridoksin 50 mg/hari g/hari) untuk mencegah neuropati perifer Hanya diberikan pada pasien yang mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya

 Dosis dan cara pemberian deksametason sesuai stadium penyakit TB

Grade MINGGU KE1 I 0,3 mg/kg BB/ hari IV 2 0,2 mg/kg BB/ hari IV 3 0,1 mg/kg BB/ hari p.o 4 Total 3 mg/ hari p.o 5 Total 2 mg/ hari p.o 6 Total 1 mg/ hari p.o 7 8 -

II atau III

0,4 mg/kg BB/ hari IV

0,3 mg/kg BB/hari IV

0,2 mg/kg BB/ hari IV

0,1 mg/kg BB/ hari IV

Total 4 mg/ hari p.o

Total 3 mg/ hari p.o

Total 2 mg/ hari p.o

Total 1 mg/ hari p.o

MENINGITIS JAMUR/KRIPTOKOKUS Terapi jamur yang dianjurkan adalah: Fase induksi: amfoterisin B deoksikolat IV dengan dosis 0,7 1 mg/kgBB/hari ditambah flusitosin 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis p.o selama 14 hari Fase maintenance : Flukonazol 400 mg/hari selama minimal 8 minggu Selanjutnya diberikan flukonazol 200 mg/hari seumur hidup atau sampai CD4 mencapai angka > 200 selama 6 bulan berturut-turut.

TERIMA KASIH