Referat Nefrologi Rabu 14 Januari 2008 Martinus Martin Leman 200 0 08

Kepada Yth --------------------------------------------

Pencitraan pada Infeksi Saluran Kemih pada Anak

I.Pendahuluan !nfe"si saluran "emih #!$K% pada ana" sering ditemu"an dan merupa"an pen&ebab "edua morbiditas pen&a"it infe"si pada ana"' sesudah infe"si saluran napas( )ada "elompo" ana" berusia "urang dari 10 tahun' !$K ditemu"an pada *'+, ana" perempuan dan 1'1, ana" la"ila"i(1 -al &ang men.adi topi" bahasan penting adalah pre/alensi reflu"s /esi"oureter &ang 0u"up sering didapat"an pada "asus !$K pada ana"( Reflu"s ini ber"aitan dengan ter.adin&a nefropati reflu"s dan pembentu"an parut pada gin.al &ang men.adi predisposisi ter.adin&a hipertensi' gagal gin.al "roni"' dan "ompli"asi "ehamilan di "emudian hari(2 Konsep tentang nefropati reflu"s a"ibat infe"si saluran "emih ini tida" sepenuhn&a diterima para ahli( )endapat lain &ang ada men&ata"an bah1a reflu"s terutama ter.adi "arena "elainan &ang sudah ada sebelumn&a bu"an semata-mata "arena adan&a infe"si saluran "emih( * 2erlepas dari "ontro/ersi &ang berlangsung' adan&a reflu"s dan segala ma0am "elainan pada gin.al dan saluran "emih harus didete"si dini dan tangani dengan bai"( II. Manfaat dan indikasi pemeriksaan pencitraan pada kasus ISK $e0ara "onseptual' 3a0her d""4 men&ebut"an empat peran pen0itraan dalam "aitann&a dengan "asus !$K' &aitu 4 1( )emeri"saan ultrasonografi #5$6% pra dan pas0a "elahiran untu" mengidentifi"asi .anin atau ba&i &ang mengalami malformasi saluran "emih( !nformasi &ang diperoleh bermanfaat &aitu agar pen0egahan dapat segera dimulai se.a" dini(

2( 7eberapa te"ni" pen0itraan telah dianggap bermanfaat dalam mendiagnosis pielonefritis a"ut' termasu" "ompli"asi a1al &ang mung"in ter.adi misaln&a p&ohidronefrosis dan abses renal( *( )en0itraan dengan te"nologi nu"lir telah men.adi salah satu modalitas untu" diagnosti" dan pemantauan adan&a "ompli"asi lan.ut' misaln&a ter.adin&a parut pada gin.al( 4( )en0itraan .uga bermanfaat dalam pemantauan penderita &ang pernah mengalami !$K apa"ah memili"i pen&a"it atau "elainan dasar &ang men.adi pen&ebab mudahn&a ter"ena !$K' misaln&a reflu"s /esi"oureter' obstru"si saluran "emih' dan sebagain&a( $e0ara pra"tis dan sing"atn&a' tu.uan dari pemeri"saan pen0itraan pada "asus !$K pada ana" adalah untu" mendete"si ada atau tida"n&a "ondisi &ang perlu diperbai"i untu" men0egah berulangn&a infe"si' sema"in menurunn&a fungsi gin.al' dan "erusa"an .ang"a pan.ang pada gin.al &ang bera"hir pada pen&a"it gin.al "roni"(+ Menurut Mar"s d""*' "elompo" pasien &ang memerlu"an in/estigasi pen0itraan adalah "elompo" &ang memili"i risi"o tinggi' &aitu 4 1( !nfe"si berulang 2( 6e.ala "linis berupa aliran urin &ang tida" lan0ar' atau gin.al &ang teraba membesar *( 3idapat"ann&a organisme &ang tida" la8im #selain ba"teri 9(0oli% 4( 7a"teriemia atau septi"emia +( )er.alanan pen&a"it &ang meman.ang dan "urang berespons terhadap terapi antibioti" dalam 48- 2 .am( :( )resentasi "linis &ang tida" la8im' misaln&a !$K dialami oleh ana" la"i-la"i &ang sudah aga" besar( ( 2elah di"etahui adan&a dilatasi atau abnormalitas pada pemeri"saan ultrasonografi sebelumn&a( $edang"an ana" &ang mengalami infe"si saluran "emih &ang pertama "ali' tanpa "ompli"asi' dengan atau tanpa demam' &ang disebab"an oleh E.coli dan memberi respons &ang bai" terhadap pengobatan tida" perlu men.alani pemeri"saan pen0itraan "e0uali ia mengalami infe"si berulang(*
2

III. Modalitas Pencitraan dan Manfaatnya pada Kasus ISK a. Foto polos abdomen )emeri"saan foto polos abdomen merupa"an pemeri"saan &ang pertama dila"u"an bila ada "eluhan n&eri abdomen atau n&eri di se"itar area urogenital( Manfaat dari pemeri"saan ini adalah untu" melihat gambaran se0ara "eseluruhan di rongga abdomen dan pel/is( 3alam "onte"s tra"tus urinarius pemeri"saan ini dapat memberi"an gambaran bentu" gin.al dan adan&a batu pada gin.al' ureter' atau "andung "emih( )ada saat ini pemeri"saan foto polos abdomen sudah tida" terlalu ban&a" dila"u"an' mengingat sema"in besarn&a peran pemeri"saan 5$6(:' b. Pielografi intravena (PI ! )emeri"saan piolegrafi intra/ena dila"u"an dengan men&unti""an bahan "ontras se0ara intra/ena dan dila"u"an pengambilan gambar radiologis se0ara serial &ang disesuai"an dengan saat 8at "ontras mengisi gin.al' berlan.ut "e ureter' dan "e "andung "emih( Mes"ipun dulu pemeri"saan ini 0u"up popular' pada saat ini penggunaann&a sudah .auh ber"urang dengan ban&a"nn&a penggunaan 5$6 dan 3M$; s0anning( :' '8 !ndi"asi pemeri"saan )!< adalah untu" mendete"si lo"asi obstru"si misaln&a pada batu gin.al' "onfirmasi pen&a"it gin.al poli"isti"' atau adan&a "elainan anatomis &ang tida" terdete"si oleh te"ni" pemeri"saan lain( $elain itu bermanfaat untu" menge/aluasi "emung"inan adan&a ureter e"topi"' megaureter &ang berdilatasi di de"at "andung "emih' obstru"si uretero-pelvic junction' dan untu" persiapan ureteros"opi atau nefrolithotomi per0utan untu" pengang"atan batu gin.al( 7eberapa ahli men&ata"an bah1a )!< masih merupa"an pen0itraan &ang terbai" untu" memberi"an gambaran se0ara /erti"al mengenai stru"tur anatomi dari saluran "emih( ;"an tetapi memili"i sensiti/itas &ang rendah dalam mendete"si adan&a .aringan paru' dan "urang disu"ai "arena adan&a risi"o alergi terhadap 8at "ontras( :' '= c."ltrasonografi 5ltrasonografi #5$6% merupa"an pemeri"saan non in/asif &ang dapat dila"u"an se0ara bed-side dan relatif tida" mahal( )emeri"saan ini 0u"up efe"tif dan a"urat dalam mendete"si adan&a abses renal' p&ohidronefrosis' atau adan&a batu saluran "emih( $elain itu 5$6 .uga
3

0u"up bai" dalam menilai paren"im gin.al' "etebalan "orte"s gin.al' mendete"si hidronefrosis' dilatasi ureter distal' menilai "ondisi "andung "emih dan dindingn&a' dan adan&a uretero0ele( !nformasi "elainan ini dahulu diperoleh dengan pemeri"saan )!<' namun "arena pemeri"saan dengan 5$6 lebih aman dan lebih mudah ma"a )!< mulai di"urangi penggunaann&a( 10 Ke"urangan dari pemeri"saan 5$6 adalah tida" selalu mampu mendete"si adan&a reflu"s /esi"oureter( )emeri"saan 5$6 han&a memili"i sensiti/itas 1 ' ,' dan spesifisitas 8 ':,' dalam mendete"si reflu"s /esi"oureter' dengan nilai positive predictive value 2*'+, dan negative predictive value 8*'2,(11 -al lain &ang men.adi "elemahan adalah "etergantungan pada "emampuan operator &ang mela"u"an pemeri"saan( 6ambaran 5$6 pada gin.al dapat dibagi dua' &aitu gambaran p&elitis dan gambaran nefritis( 6ambaran p&elitis adalah dilatasi ringan' penebalan dinding pel/is #tida" spesifi"%' dan pening"atan e0hogenisitas sinus renalis( 6ambaran nefritis adalah adan&a nefromegali' hipere0hogenisitas triangular' atau gambaran area hipoe0hoi0 angular( 5ntu" pemeri"saan dengan ultrasonografi 3oppler' dapat ditemu"an gambaran penurunan perfusi(4 7erdasar"an berbagai "eunggulan dan manfaat dari 5$6 ini' para ahli mengan.ur"an agar 5$6 men.adi pemeri"saan lini pertama pada ana" dengan !$K &ang disertai demam untu" mendete"si adan&a "elainan non reflu"s' misaln&a "elainan anatomis( $edang"an pemeri"saan lain dila"u"an bila ada "eraguan atau gambran &ang men0uriga"an(:' '12 Re"omendasi lain mengan.ur"an pemeri"saan 5$6 gin.al dan saluran "emih pada pasien !$K &ang telah mendapat terapi antibioti" intra/ena standar selama 48 .am namun belum menun.u""an adan&a tanda-tanda perbai"an( !ni dila"u"an untu" memasti"an ada tida"n&a proses obstru"si atau abses pada gin.al( $elain itu' pasien &ang memili"i ri1a&at "elainan obstru"tif atau abses &ang menderita !$K perlu dila"u"an pemeri"saan 5$6 gin.al dan saluran "emih ulangan untu" memasti"an tida" adan&a proses &ang baru(= d. Miksio#Sisto#"retrogram (MS"! )emeri"saan M$5 atau ada pula &ang mengguna"an istilah <>56 # Vesico-CystoUrethrography% dila"u"an dengan 0ara pemasangan "ateter dan "andung "emih diisi dengan bahan "ontras melalui "ateter tersebut( )roses pengisian dan pengosongan "andung "emih diamati se0ara real time oleh radiologist' dan gambar radiologis diambil pada saat "andung "emih penuh dan di"osong"an untu" melihat adan&a reflu"s dari "andung "emih "e ureter(
4

)emeri"saan ini .uga dapat untu" mengu"ur u"uran dan bentu" "andung "emih dan mendete"si adan&a "elainan pada bagian uretra ana" la"i-la"i( )emeri"saan M$5 merupa"an ba"u emas untu" menentu"an ada tida"n&a reflu"s /esi"oureter dan dete"si adan&a malformasi "ongenital seperti misaln&a "elainan "atup uretra( Karena reflu"s &ang ter.adi dapat bersifat flu"tuatif dan intermiten' dian.ur"an untu" mela"u"an pengisian buli-buli tida" han&a satu "ali sa.a( 5ntu" apli"asin&a pada "asus infe"si saluran "emih' masih merupa"an "ontro/ersi mengenai 1a"tu &ang tepat dila"sana"ann&a pemeri"saan M$5( Reflu"s /esi"ouretra a"an terlihat lebih .elas bila pemeri"saan dila"u"an saat infe"si a"ut' namun hal tersebut tentu sa.a a"an memberi risi"o mening"at"an morbiditas( ?leh "arena itu' dian.ur"an pemeri"saan M$5 dila"u"an 4-: minggu setelah penatala"saan !$K &ang ade"uat( 7eberapa pa"ar lain men&ebut"an prosedur ini sebetuln&a sudah dapat dila"u"an "eti"a ana" sudah tida" demam dan "ultur urine sudah memberi"an hasil negatif( :' '1* 3i samping "euntungan pemeri"saan M$5 ini dalam mendemonstrasi"an se0ara a"urat adan&a reflu"s /esi"oureter maupun "elainan pada uretra' perlu diingat pula pemeri"saan ini tida" n&aman untu" pasien serta memberi"an efe" radiasi &ang 0u"up besar untu" gonad( $. %MSA (dimercaptosuccinic acid! )emeri"saan 3M$; dila"u"an dengan 0ara men&unti""an radioisotop se0ara intra/ena &ang "emudian a"an dii"at oleh .aringan gin.al( )en0itraan umumn&a diperoleh dalam 2-* .am setelah pen&unti"an( >ara ini memberi"an informasi tentang stru"tur gin.al dan fungsin&a' dan ada atau tida" adan&a parut pada gin.al &ang ter.adi setelah !$K( 3itemu"ann&a defe" setelah ter.adin&a infe"si saluran "emih dapat mengindi"asi"an "eterlibatan gin.al dalam proses infe"si &ang ter.adi(:' !ndi"asi dila"u"an pemeri"saan 3M$; adalah untu" melihat adan&a .aringan parut gin.al' dete"si adan&a gin.al e"topi"' menilai fungsi residual setelah trauma serta untu" identifi"asi .aringan gin.al bila disang"a adan&a aplasia gin.al( )emeri"saan 3M$; saat ini merupa"an te"ni" paling sensitif untu" pen0itraan paren"im gin.al dan merupa"an ba"u emas untu" mendete"si adan&a .aringan parut pada gin.al( Ke"urangan dari 3M$; adalah tida" diperolehn&a gambaran anatomis &ang 0u"up bai" dari organ &ang diperi"sa( 3emi"ian pula perlu dipertimbang"an beban radiasi &ang ditimbul"an pada pemeri"saan ini(:' '8
5

F.&omputeri'ed (omograpy Scan (&(#Scan! )emeri"saan >2 s0an pada "asus infe"si saluran "emih bermanfaat untu" mendete"si adan&a pielonefritis a"ut( 3engan >2 s0an "ontras' pielonefritis a"ut a"an tampa" sebagai daerah &ang underperfusion( 7ila dibanding"an antara 5$6' 3M$; dan >2 $0an' ma"a 3M$; dapat dianggap memili"i sensiti/itas paling bai"( ;dapun "eunggulan >2 adalah memberi"an resolusi anatomi &ang lebih bai"' sehingga membantu untu" "asus sulit( >2 s0an .uga bermanfaat pada "asus abses renal atau pionefrosis( Ke"urangan dari >2 adalah efe" radiasi pada tubuh( 3iper"ira"an pada orang de1asa pemeri"saan >2 abdomen tunggal memberi"an efe" radiasi setara dengan +00 "ali pemeri"saan foto polos tora"s( :' '8 ). Magnetic *esonance Imaging (M*I! )emeri"saan MR! saat ini memili"i peran &ang relatif terbatas untu" "asus !$K( Manfaat utaman&a adalah untu" mendete"si massa gin.al' "elainan pel/i" serta terutama "elainan gine"ologis( Keuntungan dari pemeri"saan MR! adalah memberi"an gambaran multiplanar' se0ara .elas memberi"an gambaran antara .aringan normal dengan .aringan &ang patologis serta tida" ada efe" radiasi( I . Pemilihan +enis pencitraan ;meri0an ;0adem& of )ediatri0 mere"omendasi"an in/estigasi terhadap "asus infe"si saluran "emih &ang disertai demam' pada ba&i dan ana" berusia 2 bulan hingga 2 tahun' dengan ultrasonografi dan M$5 atau radionuclide cystography' bila tida" diperoleh respon "linis terhadap pemberian antibioti"a selama 48 .am( Namun bila diperoleh respons &ang bai"' ma"a pemeri"saan dapat dila"u"an bela"angan(10 3alam sebuah bu"u a.ar internasional disebut"an bah1a pemeri"saan pen0itraan han&a ditu.u"an pada penderita usia ba&i atau ana" usia lebih dari 1 tahun &ang diduga mengalami pielonefritis a"ut( 5ntu" "asus &ang dialami oleh ana" berusia lebih dari 2 tahun &ang han&a mengalami sistitis' tida" diperlu"an pemeri"saan pen0itraan mengingat risi"o &ang "e0il dalam hal adan&a "elainan tra"tus urinarius dan parut pada gin.al( 14

$tandar )ela&anan Medis Kesehatan ;na" &ang di"eluar"an oleh !"atan 3o"ter ;na" !ndonesia men&ebut"an perlun&a pemeri"saan penun.ang untu" men0ari fa"tor risi"o dengan lang"ah pertama mengguna"an 5$6 dan bila perlu dilan.ut"an dengan M$5 dan )!<(1 . Kesimpulan )rioritas dari in/estigasi pen0itraan pada "asus !$K adalah untu" mendete"si se0ara dini adan&a "elainan &ang dapat men&ebab"an berulangn&a infe"si' dan adan&a "erusa"an pada gin.al sebagai "ompli"asi !$K( )emilihan .enis pen0itraan &ang a"an dila"u"an harus mempertimbang"an "emampuann&a mendete"si "elainan' risi"o efe" samping radiasi &ang ditimbul"an' bia&a &ang diperlu"an' dan besarn&a manfaat &ang a"an diperoleh( Jenis pemeri"saan pen0itraan &ang paling memung"in"an sebagai pemeri"saan lini pertama adalah 5$6' &ang tida" memberi efe" radiasi' mudah dila"u"an' dan relatif murah( 3alam "ondisi di0urigai adan&a reflu"s /esi"oureter' ma"a pemeri"saan M$5 dapat dila"u"an pada tahap selan.utn&a( 7ila pemeri"saan M$5 memberi"an gambaran adan&a reflu"s /esi"oureter ma"a perlu dila"u"an pemeri"saan 3M$; untu" mengetahui apa"ah telah terdapat "ompli"asi ter.adin&a parut pada gin.al(

%aftar Pustaka 1( 2rihono ))' )ardede $?' ;latas -' $e"ar1ana N' Rusdid.as' Nur $M' d""( !nfe"si $aluran Kemih( 3alam 4)usponegoro -3' -adinegoro $R' @irmanda 3' 2rid.a.a 7' )ud.iad.i ;' Kosim M$' d"" #eds%( $tandar )ela&anan Medis Kesehatan ;na"( 9disi 1( 2004( !"atan 3o"ter ;na" !ndonesia' Ja"arta 2( $tefanidis >J' $iomou 9( !maging strategies for /esi0oureteral refluA diagnosis( )ediatr Nephrol 200 B224=* -=4 *( Mar"s $3' 6ordon !' 2ullus K( !maging in 0hildhood urinar& tra0t infe0tions 4 time to redu0e in/estigations( )ediatr Nephrol 2008B2*4=-1 4( 3a0her JN' -it8el ;' ;/ni @9' <era )( !maging $trategies in pediatri0 urinar& tra0t infe0tion( 9ur Radiol 200+B1+4128*-1288 +( Johansen 297( 2he role of imaging in urinar& tra0t infe0tion( Corld J 5rol 2004B224*=2*=8 :( >art& -' Cright N( !maging in paediatri0 nephrolog&( !n4Cebb N' )ostleth1aite R' #eds%( >lini0al )aediatri0 Nephrolog& *rd ed(200*( ?Aford 5ni/ersit& )ress' Ne1 Yor"( p(11*1*4 ( Kapur J' $tringer 3;( 3iagnosti0 !maging and !nter/ention 4 ; 6uide for >lini0ians( !n >hiu M>' Yap -K #eds%( )ra0ti0al )aediatri0 Nephrolog& 4 an 5pdate of >urrent )ra0ti0e( 200+( Med0om Limited' -ong Kong( p(1+-2= 8( -iorns M)( 3iagnosti0 !maging( 3alam 4 2homas 3@M' 3uff& )6' Ri0"1ood ;MK' eds( 9ssential of )aediatri0 5rolog&( 2nd ed( 2008( !nforma -ealth0are' London =( Cu -Y' 7ellah R( Radiographi0 9/aluation of )ediatri0 5rinar& 2ra0t( 3iunduh dari http4DDemedi0ine(meds0ape(0omDarti0leD101:+4=-print pada tanggal 1= 3esember 2008 10( ;meri0an ;0adem& of )ediatri0s( >ommittee on Eualit& impro/ement( $ub0ommittee on urinar& tra0t infe0tion( )ra0ti0e )arameter 2he 3iagnosis' 2reatment' and 9/aluation of the !nitial 5rinar& 2ra0t !nfe0tion in @ebrile !nfants and Young >hildren( )ediatri0s 1===B10*484*-8+2 11( Famir 6' $a"ran C( -oro1it8' Koren ;' Miron 3( 5rinar& 2ra0t !nfe0tion 4 is there a need for routine renal ultrasonograph& G ;r0h 3is >hild 2004B8=44::-4:8 12( Jahnu"ainen 2' -on"inen ?' Ruus"anen ?' Mertsola J( 5ltrasonograph& after the first febrile urinar& tra0t infe0tion in 0hildren( 9ur J )9diatr 200:41:+B++:-++=
8

1*( For0 JJ' Kiddoo 3;' $ha1 KN( 3iagnosis and Management of )ediatri0 5rinar& 2ra0t !nfe0tions(>lin Mi0robiol Re/ 200+B18441 -422 14( -ansson $' Jodal 5( 5rinar& tra0t infe0tion( !n4 ;/ner 93' -armon C9' Niaudit ) #eds%( )ediatri0 Nephrolog& +th ed( 2004( Lippin0ott Cilliam H Cil"ins' )hiladelphia( p(100 102+

5sia ana" 0-1 tahun 5$ 3M$; M>5 Lebih dari 1 tahun 3M$; 5$4

Jenis pemeri"saan

Ca"tu pemeri"saan &ang dian.ur"an )ada fase a"ut 2-* bulan setelah !$K' untu" melihat .aringan parut permanen $egera setelah !$K diobati( 2-* bulan setelah !$K' untu" melihat .aringan parut permanen )ada fase a"ut

3engan urinar& sur/eillan0e bila ada "e0urigaan 52! selama 1-2 tahun sampai usia 4 tahun(

3itambah dengan tes untu" <5R bila ada4 o Jaringan paut o !$K lebih dari 1 "ali o Ri1a&at "eluarga

@oto polos abdomen' dila"u"an bila ada ri1a&at batu' infe"si proteus dan !$K berulang(

10