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Mara Teresa Salas Magaa

DEFINICIN

Situacin que dificulta la progresin normal del trabajo de parto. Significa trabajo de parto difcil o anormal. Abarca todas las circunstancias que dificultan el parto.

ETIOLOGA
Fuerzas expulsivas anormales, sin intensidad para vencer la resistencia natural en el parto. Alteraciones en las contracciones o esfuerzo inadecuado de los msculos voluntarios.

De causa fetal por alteraciones en la presentacin, posicin o macrosoma.

3 grupos segn el Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras

Anormalidade s seas o de los tejidos blandos.

En base a la etapa del trabajo de parto en que ocurre la alteracin, puede ser:
Mala respuesta a la induccin, vigilancia inadecuada de la respuesta uterina, alteraciones en la relacin feto- plvica no diagnosticada.

En la fase latente

En la fase activa

La velocidad de dilatacin cervical disminuye o hay disminucin en el descenso de la presentacin. Detencin(ausencia de cambios en la dilatacin cervical o el descenso de la presentacin).

La duracin de este periodo vara y se prolonga mas del promedio (50 min nulparas y 20 min multparas). Es un periodo expulsivo prolongado cuando rebasa las 2 horas. Tomar en cuenta la En el periodo prolongacin por uso de analgesia obsttrica de hasta 25-40 min. expulsivo

Alteraciones de la contraccin.

Alteraciones seas.

Alteraciones de partes blandas.

Alteraciones de la contraccin:

Valorar la actividad uterina:


Intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. Triple gradiente descendente (difusin de la onda contrctil a travs del tero).

Nomenclatura utilizada para las disfunciones de la contraccin uterina son:

Alteraciones de la frecuencia

Polisistolia > 5 contracciones en 10 min.

Hipersistolia: contracciones de >60s y > de 50 mmHg.

Alteraciones del tono

Oligosistolia <2 contracciones en 10 min.

Alteraciones en la duracin

Hiposistolia: contracciones < 30s y < 30 mmHg.

Hipotona: descenso de la contraccin a menos de 8 mmHg del tono basal. Hipertona: cuando el descenso de la contraccin se mantiene > de 15 mmHg del tono basal.

HIPODINAMIA PRIMITIVA: hipofuncin del tero que ocasiona oligosistolia e hiposistolia, desde el inicio del trabajo de parto.

Factores funcionale s

Inhibicin psicgena (angustia o temor).

Factores mecnicos

Falta de lquido amnitico (oligohidramnios o ruptura prematura de membranas). Falta de apoyo de la presentacin.

Inhibicin refleja (replecin de la vejiga o el recto).

Desarrollo insuficiente del miometrio (hipoplasia, procesos degenerativos del miometrio).

Sobredistencin uterina.

Dx clnico, se corrobora con el registro cardiotocogrfico, con un trabajo de parto largo y lento. Si tiene integridad de membranas, ausencia de otras distocias y uso de oxitocina se resolver favorablemente. Si no hay respuesta a la oxitocina se har cesrea.

La principal complicacin es la hipotona uterina con hemorragia secundaria.

HIPODINAMIA SECUNDARIA: por agotamiento muscular en su lucha contra un obstculo o luego de un trabajo de parto extremadamente prolongado.
El dx es clnico. El tratamiento se encamina a eliminar el obstculo. En ocasiones y despus de un prolongado reposo, el tero puede continuar con el trabajo de parto, pero las infecciones, necrosis y asfixia fetal son comunes en esta distocia y la mayora se resuelven por ciruga.

HIPERDINAMIA PRIMITIVA:
Hipertona y polisistolia, desde el inicio del trabajo de parto, por una mayor excitabilidad de los centros nerviosos del tero, aumento de la neurosecrecin de oxitocina y excesivo vigor del musculo uterino. Dx clnico, se manifiesta en el registro cardiotocogrfico como sucesin de contracciones casi sin reposo ni relajacin evolucionando a la precipitacin del parto. La principal complicacin es la hipoxia y anoxia fetal, y la atona uterina con hemorragia posparto.

HIPERDINAMIA SECUNDARIA: posterior a un trabajo de parto inicialmente sin alteraciones, generalmente yaotregnico (mal uso de oxitocina o PG) o un obstculo que se opone a la progresin del feto, incrementando la contractilidad uterina.
La evolucin vara desde: hipotona secundaria , vencimiento del obstculo, relajacin uterina y parto espontneo sin mayores complicaciones, formacin del anillo de Bandl o hasta contractura uterina con anoxia fetal y ruptura uterina.

HIPERDINAMIA HIPERTNICA (TTANOS CLNICO): polisitolia, aumento en el tono uterino e intensidad contrctil disminuida.
No existe tiempo de recuperacin muscular.
Es un sx clnico individualizado, con dolor intenso y continuo en hipogastrio , tero hipersensible y duro.

ALTERACIONES DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE:

Inversin del gradiente de intensidad Cuando las contracciones del segmento son ms intensas que las del cuerpo uterino.

Inversin de los gradientes de propagacin y duracin La contraccin se inicia en el segmento y se propaga en forma ascendente , la intensidad mantiene el gradiente descendente , las contracciones son aparentement e normales, pero no ocasionan cambios cervicales.

Inversin total de gradientes

Incoordinaci n uterina de primer grado Aparecen dos marcapasos , con ritmo diferente , trabajan en forma asincrnica, solo una se difundir a todo el msculo y la otra ser bloqueada= parto prolongado.

Incoordinaci n uterina de segundo grado Llamada fibrilacin uterina, aparecen mltiples zonas de contraccin incoordinadas , que se manifiestan con hipertona uterina ineficaz.

Los 3 gradientes se propagan en forma ascendete , son causa del falso trabajo de parto.

El enfoque teraputico de los trastornos hiperdinmicos, abarcar los siguientes pasos:


Identificar la causa u obstculo Suspender la oxitocina Cambiar la posicin de la paciente Anestesia peridural Terminar el embarazo va abdominal

Alteraciones seas:

2% de todos los partos . Distocia plvica es la dificultad o imposibilidad de parto vaginal, determinada por la disminucin de alguno de los dimetros de la pelvis o irregularidades como convergencia de las paredes , sacro plano o rectificado, tumoraciones. Las causas pueden ser congnitas o adquiridas, las ms frecuentes son: el raquitismo, fracturas de la pelvis, asimetra plvica, deformaciones secundarias a alteraciones de la columna vertebral y osteomalacia. Se dividen en:

Disminucin del estrecho superior

El dimetro conjugado (AP) mide < de 10 cm, se manifiesta en la dificultad para el encajamiento. Generalmente se acompaa de rotura de membranas y distocia de contraccin , adems de facilitar el prolapso de cordn y predisponer a la rotura uterina.

Disminucin del estrecho medio

El dimetro bicitico es < de 9.5 cm, la estrechez en este nivel no siempre imposibilita el parto vaginal.

Disminucin del estrecho inferior

El dimetro biisquitico es < de 8 cm, esta estrechez tampoco es siempre causa de distocia.

Conforman la DCP= falta de armona entre las dimensiones de la pelvis materna y la cabeza fetal; puede haber pelvis con dimetros reducidos pero suficientes para el parto de un producto pequeo. La valoracin clnica de la pelvis es el mtodo mas confiable para su dx.

Alteraciones de partes blandas:

Ocasionadas por todos los obstculos en la progresin del feto a travs del canal vaginal y que proceden de los tejido blandos que integran el canal del parto o de los rganos plvicos; se dividen en:
Distocias del crvix
Congnitas: atresia, hipoplasia y tabicamiento, desviaciones del cuello.

Distocias por tumores plvicos


Genitales: fibromas uterinos, quistes de ovario o intraligamentario s, cuerno no grvido del tero bicorne.

Distocias de vagina

Distocia de vulva

Distocias de perin

Congnitas: atresia y tabiques.

Congnitas: atresia, tabiques e himen patolgico.

Congnitas: rigidez.

No genitales: tumores vesicales, rin ectpico, clculo vesical gigante, tumores rectales.

Adquiridas: atresia cicatrizal, aglutinacin, edema, elongacin y tumores.

Adquiridas: estenosis cicatrizal (desgarros), vaginismo (rigidez funcional), tumores, rigidez anatmica.

Adquiridas: varices, edema, desgarros, plastias, rigidez, tumores.

Adquiridas: edema, cicatrices previas, contractura de los elevadores del ano.

DISTOCIAS FETALES

Alteraciones de la presentacin.

Alteraciones de la situacin.

Alteraciones de la variedad de posicin.

Alteraciones de la actitud.

Alteraciones por aumento de volumen fetal.

Ruptura prematura de membranas.

Alteraciones de la presentacin:

La presentacin plvica, en 3% de los partos, es capaz de desencadenar un trabajo de parto, sin embargo su resolucin actual es la cesrea.

Ruptura de membranas sin trabajo de parto:


8% de embarazos a trmino Se puede resolver con inductoconduccin con oxitocina, un gran % lo har con cesrea.

Alteraciones de la situacin:

Situacin transversa= el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre; en uno de cada 150 partos, puede ser dorso superior o inferior y se asocia a:
Factores maternos: multiparidad, tero bicorne, estrechez plvica, tumoraciones uterinas. Factores fetales: prematuros, gemelos, bitos.

Factores ovulares: placenta previa, brevedad de cordn y polihidramnios.

Es una condicin de mxima DCP, sin posibilidad de parto vaginal, que provoca cuadros de alta morbimortalidad materno-fetal. Se debe resolver por cesrea y en caso necesario histerotoma .

Alteraciones de la variedad de posicin:

Denominadas anomalas de la rotacin, incluyen los casos en los que la cabeza fetal no tiende a situar el occipucio en posicin anterior durante su descenso por el canal del parto.
Se distingue la posicin occipito-posterior , occipitotransversa, anteroposterior elevada. La evolucin del trabajo de parto es lenta; las dos primeras logran la dilatacin y luego se detienen; la tercera rara vez logra la dilatacin, pues no permite el encajamiento.

Alteraciones de la actitud:

Durante el trabajo de parto el mentn se flexiona, acercndose al esternn, flexionando la cabeza. Cuando se aleja= presentacin deflexionada y las anomalas en la actitud :
Presentacin de cara o deflexin mxima (va abdominal) Presentacin de frente o deflexin media ( parto difcil) Presentacin en bregma o deflexin mnima ( parto prolongado)

Factores asociados: multiparidad, distocias seas, malformaciones uterinas, fetales, macrosoma, polihidramnios, insercin baja de placenta.

Alteraciones por aumento de volumen fetal:


Hidrocefalia Mielomeningocele de >5 cm Macrosomia franca o relativa (distocia de hombros) Hidropesia El incremento de volumen dificulta el trabajo de parto, ocasiona una DCP.

DISTOCIA DE HOMBROS

Es una urgencia obsttrica imprescindible. Puede presentar complicaciones tan graves como la muerte fetal. Levret, obstetra francs: distocia de hombros es secundaria a un aumento en el dimetro biacromial del producto. Hasta 1950: entidad clnica y las maniobras.

Definicin:

Impactacin del hombro anterior fetal en la snfisis del pubis y en menor grado la impactacin del hombro posterior al promontorio, una vez que ha nacido la cabeza. No se produce la expulsin de la cintura escapular de la manera habitual; Requiere maniobras especiales , mayor traccin de la cabeza fetal y un periodo prolongado para el nacimiento del resto del cuerpo (>60s). Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras: nacimiento que requiere maniobras obsttricas adicionales, que siguen a una falla de la traccin gentil hacia abajo de la cabeza fetal para que ocurra el nacimiento de los hombros.

Epidemiologa:

Incidencia .15-.6%. Entre mayor peso tenga el producto hay mas posibilidad de presentar una distocia, hasta en un 10% en productos > 4 500g= Cesrea. Tambin se presenta en productos de peso normal.

Etiologa: Factores de riesgo


Obesidad, DM, edad materna avanzada, macrosoma fetal, antecedente de distocia de hombros, embarazo prolongado, ganancia excesiva de peso durante el embarazo, alteracin de la pelvis.

FACTORES ANTEPARTO

FACTORES INTRAPARTO

Inductoconduccin con oxitocina, uso de frceps medio, analgesia peridural, prolongacin del segundo periodo de trabajo de parto (>2hrs en las primigestas o >1hr en las multigestas)

Diagnstico:

Se hace cuando ha nacido la cabeza fetal, siendo difcil colocar las manos del obstetra entre la cabeza y el perin. Retraccin de la cabeza impactndose en el perin= signo de la tortuga. Dx diferencial con malformaciones, hidrops, tumores, cordn corto; tumores plvicos maternos.

Atencin:

Maniobras utilizadas despus de una ligera traccin de la cabeza fetal hacia abajo, sin lograr el nacimiento completo del producto. Traccin: Al sospechar distocia de hombros se hace una ligera traccin del producto hacia abajo, puede lesionar el plexo braquial; 2-3 intentos.
Traccin de arriba abajo. Combinacin con otras maniobras.

Maniobra de Mc Roberts

Ms usada. Posicin ginecolgica. Flexin de las piernas sobre el abdomen, ligeramente laterales= rectifica el sacro respecto de las vrtebras lumbares, rotacin de la snfisis y disminucin del ngulo de inclinacin plvica. Desimpacta el hombro anterior y reduce las fuerzas de traccin. Eficacia 40-80% sola, 91-95% combinada.

Maniobra de Mazzanti

Aplicar presin suprapbica , hacia atrs, para desalojar el hombro anterior e impulsarlo detrs de la snfisis del pubis.

Maniobras de Rubn

PRIMERA: meciendo los hombros fetales de un lado hacia el otro, mediante la aplicacin de fuerza en el abdomen hasta desimpactar el hombro anterior. SEGUNDA O TORNILLO DE WOODS INVERTIDO: si no se tiene xito con la primera; la mano pelviana alcanza la superficie posterior del hombro fetal, empujandolo a la superficie anterior del trax fetal tratando de rotarlo 180 o con presin suprapbica= aduccin de los hombros y dimetro entre ellos menor. Despus se tracciona la cabeza fetal.

Maniobra en sacacorchos de Woods o en tornillo

Colocar la mano o dos dedos del obstetra en la regin anterior del hombro posterior, rotndolo 180, para liberar el hombro anterior impactado y rotar el hombro posterior a anterior. Se puede combinar con maniobra de Mazzanti.

Maniobra de Hibbard

Ejercer presin sobre el maxilar inferior y el cuello del feto, en direccin del feto de la madre, mientras un ayudante ejerce presin sobre el fondo uterino = el hombro anterior realiza rotacin interna y desciende de su posicin detrs de la snfisis del pubis.

Compresin fndica

Usada como maniobra nica no se recomienda, por el alto % de morbimortalidad fetal y ruptura uterina. Origina 77% de complicaciones: lesiones ortopdicas y neurolgicas fetales.

Maniobra de Chavis

Utilizar un instrumento de hoja cncava y mango largo de acero inoxidable(cuerno del hombro), colocado entre entre la snfisis del pubis y el hombro anterior= palanca para liberar el hombro anterior.

Maniobra DeJacqueimer

Se realiza en caso de falla de las maniobras rotatorias. Mano en la vagina, siguiendo la curvatura del sacro materno y llegando al hombro posterior, la mano o al codo, se comprime la fosa antecubital= flexiona el antebrazo para tomar la mano y descenderla por la regin ventral del producto, extraer el miembro superior. Combinar con presin suprapbica. Se ejerce traccin de la cabeza. Cuidado de no producir fractura de hmero al traccionar del codo.

Maniobra de Zavanelli

Para recolocacin ceflica del feto en la pelvis materna y posterior extraccin por cesrea cuando otras maniobras convencionales han fallado. Se retorna la cabeza a OA u OP si ha rotado, se flexiona la cabeza y se empuja lentamente hacia la vagina para colocar al feto, despus se realiza la cesrea. Alivia la compresin del cordn entre el feto y la pelvis.

Maniobra de Gaskin o de todos los cuatro

La paciente se coloca de rodillas y manos en una superficie plana= rotacin pelviana de la madre con un incremento de las dimensiones plvicas y se desimpacta del pubis el hombro anterior del feto ( por la gravedad y cambio de posicin). 83% de xito

Sinfisiotoma y pubiotoma

Raramente usados actualmente. Sinfisiotoma: seccionar la articulacin del pubis, mas usada la complementaria seccionado la porcin central de cartlago conservado el ligamento arqueado, dura 2-3 min, logra incrementar 25% las dimensiones plvicas. La pubiotoma: seccionar el cuerpo del pubis en los dos lados. Riesgo: lesin de uretra, vejiga o cltoris.

Rescate abdominal

Incisin abdominal con histerotoma transversal donde emerge el hombro anterior, asi el posterior puede descender facilitando el parto.

Fractura clavicular

Ultimo recurso. Incidencia por yatrogenias. Se reduce el dimetro biacromial fetal.

Pasos en el manejo de una distocia de hombros:

Algunos autores manejan una nemotecnia auxiliar:

H (help) solicitar ayuda. E (evaluate)evaluar la realizacin de episiotoma. L (legs)maniobra de Mc Roberts. P (pressure) presin suprapbica. E (enter) Maniobras rotatorias como Woods o Rubn. R (roll) Maniobra de Gaskin. R (remove posterior arm) exteriorizar brazo posterior.

Las maniobras se clasifican en niveles de gravedad: - HELP: leve - ERR: moderada - Zavanelli, fractura de clavcula y sinfisiotoma: grave.

Complicaciones:

Neonato en un 40% . Lesiones del plexo braquial: En el segmento cervical (C5 y C6)= Parlisis de Erb Duchenne que involucra hombro y brazo. Segmento torcico (C7 y T1)= parlisis de Klumpke, con alteraciones en la mano. Nivel de T1 y T3, raras= Sndrome de Horner. Parlisis diafragmticas Desgarro del ECM Asfixia Fracturas seas (clavcula, hmero, columna cervical)

En la madre:
Laceraciones del canal del parto. Hematomas. Ruptura uterina. Hemorragia. Choque.

Maniobra Traccin Mc Roberts Jacqueimer Couder Compresin fndica Sinfisiotoma

Complicaciones fetales Lesin del plexo braquial Fractura de clavcula, parlisis del plexo b. Fractura de hmero Fractura de hmero Lesiones neurolgicas y ortopdicas

Complicaciones materna

Desgarros perineales, neuropata femoral t.

Rotura uterina Rotura uterina Lesin vesical, uretral, del cltoris, hemorragia, fstulas, dolor.

Zavanelli Rescate abdominal

Asfixia fetal

Rotura uterina, laceraciones, sepsis Infeccin, hemorragia

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