Ministrio da Sade

Direco-Geral da Sade
Assunto: Para:

Circular Normativa
N: 2/DGCG DATA: 31/03/04

Diagnstico, Tratamento e Controlo da Hipertenso Arterial

Administraes Regionais de Sade, Servios Prestadores de Cuidados de Sade e Profissionais de Sade Diviso das Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas

Contacto na DGS:

I - NORMA Dando continuidade ao trabalho iniciado e desenvolvido desde a dcada de oitenta, no mbito do combate Hipertenso Arterial, a Direco-Geral da Sade (DGS) estabelece, no uso das suas competncias tcnico-normativas, os procedimentos desejveis a adoptar pelos profissionais de sade, de forma a melhorar o Diagnstico, Tratamento e Controlo da Hipertenso Arterial (HTA). A presente Circular, conta com o aval cientfico da Associao Portuguesa de Hipertenso e da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. A variao contnua dos valores tensionais, quer diastlicos quer sistlicos, e a correlao directa entre a progresso destes valores e o aumento de risco de doena crebro e cardiovascular, torna arbitrria qualquer definio e classificao numrica de Hipertenso Arterial. A DGS, no mbito da presente Circular, adopta a classificao proposta pela Organizao Mundial da Sade em 1999 e confirmada em 2003. O limiar para a Hipertenso Arterial deve ser considerado flexvel, sendo mais ou menos elevado, dependendo do perfil de risco cardiovascular global de cada indivduo.

Classificao dos Grupos Tensionais

CATEGORIA TENSO ARTERIAL SISTLICA TAS mmHg 120 - 129 130 - 139 140 - 159 >= 160 TENSO ARTERIAL DIASTLICA TAD mmHg 80 - 84 85 - 89 90 - 99 >=100

Normal Normal alto Hipertenso Estdio 1 Hipertenso Estdio 2

e ou ou ou

A deteco precoce da HTA, particularmente nos indivduos com risco cardiovascular acrescido, a correcta orientao teraputica (farmacolgica e no farmacolgica) e a prossecuo dos objectivos de controlo tensional ao longo dos anos, so prioridades de interveno dos servios prestadores de cuidados de sade, sendo desejvel que, sempre que possvel, sejam efectuadas campanhas de rastreio, devidamente enquadradas no planeamento e realidades regionais e locais, bem como campanhas de sensibilizao da populao. Avaliao da Tenso Arterial Nas avaliaes da Tenso Arterial: devem ser utilizados aparelhos aferidos; deve ser utilizada uma braadeira adequada, em que a bolsa insuflvel ocupe pelo menos metade do brao; deve ser avaliada com o indivduo sentado, em ambiente homeotrmico e sem agresso por poluio so nora ou luminosa. As determinaes em decbito e em p so, por vezes, importantes, particularmente nas pessoas idosas.

Medio e registo da Tenso Arterial

MTODO TA de consultrio Monitorizao Ambulatria da Tenso Arterial de 24 horas Automedio da TA Limites (mm Hg) para definio de Hipertenso TAS = 140 e/ ou TAD = 90 mm Hg TAS 24h = 125 e/ ou TAD 24h = 80 mm Hg COMENTRIOS Dois registos, doente sentado, intervalo de 5 minutos. Confirmar TA no brao contralateral. Indicada na avaliao da "Hipertenso da bata branca". Descida da TA nocturna < 10% pode indicar maior risco cardiovascular (CV) Informa sobre resposta teraputica. Pode contribuir para aumentar aderncia teraputica e para o diagnstico da "Hipertenso da bata branca"

TAS>=135 e/ou TAD= 85 mm Hg

Avaliao clnica inicial Identificao dos factores de risco; Pesquisa de causas identificveis de Hipertenso Arterial; Avaliao de leso dos rgos-alvo; Colheita de histria clnica e realizao de exame fsico; Testes laboratoriais: urina tipo II, glicemia, hematcrito, perfil lipdico, potssio srico, creatininmia, calcmia. (Opcional: relao albumina/creatinina na 1 urina matinal); Electrocardiograma.

Identificao de factores de risco major cardiovasculares (CV) o Hipertenso o Obesidade (ndice massa corporal 30Kg/m2) (Permetro abdominal 102cm H, 88cm M) o Histria familiar de doena CV prematura (<55anos H, <65anos M) o Protena C reactiva > 1mg/dl o o o o o Sedentarismo Diabetes mellitus Dislipidmia Idade (>55anos H, > 65anos M) Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) estimada < 60 ml/min

o Microalbuminria o Hbitos tabgicos

Causas identificveis de hipertenso o Apneia do sono o Induzida por frmacos o Doena renal crnica o Hiperaldosteronismo primrio o Hipertenso renovascular o Sndrome de Cushing ou teraputica esteride o Feocromocitoma o Coartao da aorta o Doena tiroideia e paratiroideia

Princpios e objectivos do tratamento anti-hipertensor Reduzir a TA para valores < 140/90 mm Hg. Reduzir a TA para valores < 130/80 mm Hg em doentes com diabetes, doena renal crnica ou com TA na categoria normal - alta e trs ou mais factores de risco major, leso dos rgos alvo ou doena/eventos CV. A maioria dos doentes necessitar de associaes com dois ou mais frmacos. Objectivos do tratamento O principal objectivo do tratamento do doente hipertenso obter a longo prazo a mxima reduo da morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal. Tal poder ser

conseguido pela reduo dos valores elevados da TA e pelo tratamento dos factores de risco modificveis e de doenas associadas. Na populao hipertensa em geral, o objectivo ser a reduo da TA para valores inferiores a 140/90 mm Hg. Nos doentes hipertensos diabticos ou com doena renal, o objectivo ser a reduo da TA para valores < 130/80 mm Hg. Em doentes com insuficincia renal e proteinria > 1 g/dia o objectivo ser a reduo da TA para valores < 125/75 mm Hg. Dever-se- ter em conta que a exequibilidade de se alcanarem estes valores desejveis, dever ser adaptada a cada caso individual e que a reduo da TAS < 140 mm Hg pode ser difcil de obter em alguns casos, particularmente em pessoas idosas. Modificao dos estilos de vida A adopo de estilos de vida saudveis constitui um componente indispensvel da teraputica de todas as pessoas com Hipertenso Arterial, podendo inclusivamente contribuir, em indivduos susceptveis, para a preveno da sua ocorrncia. Estas medidas, se suficientemente duradouras, podero permitir, consoante os indivduos, redues da TA de 5 a 20 mm Hg e reduo do risco cardiovascular global e incluem: Reduo do peso em indivduos obesos ou com excesso ponderal, idealmente para valores de IMC de 18.5 a 24.9 Kg/m2; Adopo de dieta rica em frutos, vegetais e com baixo teor de gorduras saturadas; Reduo da ingesto de sal; Actividade fsica, como, por exemplo, exerccio aerbio, como caminhar 30 min/dia, 5-7 dias/semana;

 Consumo moderado de lcool com um mximo 30 ml etanol/dia nos homens e 15 ml/dia para as mulheres; Cessao do hbito de fumar, que , sobretudo, importante numa perspectiva de reduo global do risco cardiovascular. Quando iniciar tratamento farmacolgico A deciso de iniciar o tratamento anti-hipertensor baseia-se em dois critrios: Valor da Tenso Arterial sistlica e diastlica. Risco cardiovascular global. Indivduos com TA normal-alta (TAS 130-139 mm Hg ou TAD 85-89 mm Hg) Existe evidncia cientfica do benefcio da reduo da TA neste grupo, mas limitada a doentes com AVC prvio, doena coronria e diabetes. Assim, nos indivduos com TA normal-alta, somente se dever aplicar a recomendao de iniciar a teraputica anti-hipertensora nas situaes de risco global elevado e muito elevado. Nos restantes indivduos com risco moderado ou baixo, recomendam-se a adopo de atitudes e estilos de vida saudveis, a monitorizao peridica da TA e a correco de outros factores de risco. Doentes com HTA Estdio 1 (TAS 140-159 mm Hg ou TAD 90-99 mm Hg) Impe-se a confirmao dos valores da TA em pelo menos 2 registos em tempos diferentes e ao longo de um perodo mximo de 3 meses e a introduo imediata de atitudes e comportamentos de vida saudvel. Uma vez confirmada a HTA, a teraputica dever ser iniciada, de preferncia, em regime de monoterapia com doses baixas de qualquer dos frmacos das 5 principais classes teraputicas e, eventualmente, em regime de associao, em dose fixa ou no, neste caso incluindo, preferencialmente, um diurtico em doses baixas.

Doentes com HTA Estdio 2 (TAS >= 160 mm Hg ou TAD >= 100 mm Hg) . Uma vez confirmada a TA em, pelo menos, 2 registos, num intervalo de 1 semana a 1 ms, a teraputica dever ser iniciada com associao de 2 frmacos, em dose fixa ou no, incluindo, preferencialmente, um diurtico em doses baixas e, simultaneamente, a adopo de atitudes e estilos de vida saudveis. A identificao de outros factores de risco, leso de rgos alvo ou de doena associada, poder processar-se aps a introduo da teraputica farmacolgica. Teraputica farmacolgica O principal objectivo da teraputica farmacolgica antihipertensora a preveno da ocorrncia de eventos cardiovasculares e renais e do seu agravamento ou recorrncia. O seu objectivo operacional a reduo persistente da TA para valores considerados normais, com o mnimo de reaces adversas, conservando o melhor possvel a qualidade de vida. Prova de benefcio em estudos aleatrios Vrios estudos aleatrios e controlados (com durao mdia de 4-5 anos), demonstraram inequivocamente que a reduo da TA com diversas classes de frmacos (diurticos, sobretudo tiazidas; inibidores da enzima conversora da angiotensina; bloqueadores dos adrenoreceptores beta; antagonistas do clcio e antagonistas dos receptores da angiotensina), utilizados na maioria das vezes em associao, reduz as complicaes da Hipertenso Arterial, a mortalidade global e cardiovascular e os AVC e acidentes coronrios fatais e no fatais. Estes estudos mostram, ainda, que a reduo da TA condio necessria obteno daqueles benefcios, independentemente dos frmacos utilizados. Em algumas entidades nosolgicas e co-morbilidades associadas Hipertenso Arterial, designadas como indicaes preferenciais de grupos teraputicos, h evidncia cientfica das vantagens de determinadas classes de antihipertensores relativamente a outras. Para alm destas situaes, e apesar de alguns estudos sugerirem superioridade de algumas classes de antihipertensores relativamente a
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outras, quer em determinadas subgrupos populacionais (idosos, grupos tnicos, etc) e em doentes com leso dos rgos alvo (hipertrofia ventricular esquerda, rigidez arterial e manifestaes aterosclerticas, disfuno renal e albuminria), salienta-se que para idntica reduo da TA no h prova de diferena significativa de benefcio sobre a mortalidade global entre as diferentes classes de antihipertensores. No est ainda claramente definido se determinadas alteraes metablicas suscitadas especificamente por algumas classes de antihipertensores (alterao do perfil lipdico, reduo da calimia, agravamento dos parmetros analticos da sndrome metablica e da diabetes) se iro ou no repercutir a longo prazo num aumento da incidncia de eventos cardiovasculares. Algoritmo de tratamento da HTA e escolha do primeiro frmaco A maioria dos doentes hipertensos ir necessitar da associao de dois ou mais antihipertensores para se obter o desejvel controlo da TA. A associao de um segundo frmaco de diferente classe teraputica dever ser empreendida perante a incapacidade de se obter o desejvel controlo da TA com as doses adequadas de um nico frmaco. Quando a TA se encontra 20/10 mm Hg acima do valor desejvel da TA, o tratamento inicial dever incluir a associao de dois antihipertensores de diferentes classes teraputicas, um dos quais dever ser preferencialmente do grupo dos diurticos, quer em formulaes separadas, quer associados em dose fixa, sendo, neste caso, nas doses mais baixas existentes no mercado. A utilizao de associaes de antihipertensores, embora aumente a probabilidade de se obter o desejvel controlo da TA, deve ser rodeada de determinadas precaues, sobretudo em doentes com disfuno autonmica, diabetes ou pessoas idosas, com propenso para hipotenso ortosttica. No sentido de facilitar a aderncia dos doentes teraputica e de obter um controlo equilibrado da TA ao longo das 24 horas, prefervel optar, sempre que possvel, por formulaes que, em toma nica diria, assegurem uma durao de aco superior a 24 horas.

Atitudes e estilos de vida saudveis Tenso Arterial =140 e/ou 90 mm Hg ou = 130 e/ou 80 mm Hg em doentes com diabetes ou doena renal crnica Teraputica farmacolgica inicial

Sem indicaes preferenciais

Com indicaes preferenciais

Hipertenso Estdio 1 e TA normal-alta (*) Monoterapia com diurticos tiazdicos (sempre que possvel) ou IECAs, ARAs, ANTCA, BB, ou associaes (em dose fixa ou no)

Hipertenso Estdio 2 (TA = 160 e/ou = 100 mm Hg) Associao de 2 frmacos (em dose fixa ou no) de diurticos tiazdicos (sempre que possvel) e IECAs ou ARAs, ou BB ou ANTCA)

Frmaco(s) apropriado(s) s indicaes preferenciais

(ver Indicaes Preferenciais de Grupos Teraputicos)

Associados em geral a outros frmacos (diurticos, IECAs, ARAs, BB, ANTCA e outros), consoante o caso

Ausncia de controlo da TA

Optimizao das dosagens ou adio de outros frmacos at se obter controlo adequado da TA Considerar a necessidade de referenciar a consulta diferenciada de hipertenso
Ter em ateno as estratgias para melhorar a aderncia teraputica
(*) = 3 factores de risco major, leso dos rgos alvo ou doena/eventos CV

Embora existam outros modelos propostos para a sequncia de opes teraputicas, o modelo seguinte baseia-se na progresso por passos, perante ausncia de obteno do controlo desejvel da TA:

Indivduos com TA normal-alta, com trs ou mais factores de risco major, leso dos rgos alvo ou doena/eventos CV e doentes com HTA Estdio 1, ou seja, com TAS 140-159 mm Hg ou TAD 90-99 mm Hg: 1. Monoterapia doses baixas; 2. Substituio por outro frmaco em monoterapia em doses baixas; 3. Associao de dois frmacos em doses baixas; 4. Associao de dois frmacos em doses mximas; 5. Adio de terceiro frmaco; 6. Adio de quarto frmaco. Doentes com HTA Estdio 2, ou seja, TAS >= 160 mm Hg ou TAD >= 100 mm Hg. 1. Associao de dois frmacos em doses baixas; 2. Associao de dois frmacos em doses mximas; 3. Adio de terceiro frmaco; 4. Adio de quarto frmaco. Seguimento dos doentes Uma vez iniciada a teraputica antihipertensora, os doentes devero ser reavaliados, pelo menos mensalmente, at se obter o desejvel controlo da TA. Podero ser necessrias consultas mais frequentes em doentes com hipertenso Estdio 2 ou com doenas associadas e co-morbilidades. A creatininmia e a calimia e, eventualmente, outros parmetros analticos, devero ser avaliadas, pelo menos, 1-2 vezes por ano. Aps estabilizao da TA nos nveis desejveis, a periodicidade das consultas dever processar-se com intervalos de 3-6 meses.

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A coexistncia de doenas associadas, como insuficincia cardaca, diabetes, doena renal, ou alteraes analticas relevantes, poder exigir consultas mais frequentes. Devem ser implementadas atitudes e comportamentos com o objectivo de controlo dos outros factores de risco cardiovascular. A administrao de antiagregantes plaquetrios, como a aspirina, s dever ser empreendida em doentes com controlo adequado da Tenso Arterial, face ao risco aumentado de hemorragia cerebral em doentes com Hipertenso Arterial no controlada. Hipertenso resistente Define -se hipertenso resistente, quando no possvel obter o controlo desejvel da TA em doentes comprovadamente aderentes a esquemas teraputicos, constitudos por doses mximas de, pelo menos, 3 frmacos, incluindo obrigatoriamente um diurtico (da ansa, se houver insuficincia renal). Nestes casos, impem-se atitudes dirigidas eventual deteco de causas identificveis de hipertenso e a referncia a consultas especializadas. As causas de Hipertenso resistente so, nomeadamente: Medio incorrecta da TA; M aderncia ao tratamento; Excesso de ingesto de sal e /ou de lcool; Medicao diurtica inadequada; Doses inadequadas, interaces farmacolgicas (ex. anti-inflamatrios no esterides, alguns estimulantes centrais e inibidores do apetite, simpaticomimticos, contraceptivos orais, ciclosporina, etc.); Alguns medicamentos de venda livre e suplementos de origem vegetal; Hipertenso da bata branca

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Situaes particulares Os doentes com Hipertenso Arterial e determinadas co-morbilidades, necessitaro de abordagem especfica nas opes teraputicas e do seguimento, que fundamentada em ensaios clnicos controlados. Indicaes preferenciais de grupos teraputicos A tabela seguinte, resume as indicaes preferenciais de determinados grupos teraputicos em doentes de risco elevado. Na maioria das situaes, ser necessrio recorrer a associaes de medicamentos. Estas e outras opes, podero ser ditadas por utilizao prvia de determinados frmacos, tolerabilidade e objectivos teraputicos especficos.
INDICAES PREFERENCIAIS Insuficincia cardaca Aps enfarte do miocrdio Risco CV elevado Diabetes Doena renal crnica Preveno recorrncia de AVC Hipertrofia ventricular esquerda Microalbuminria OPES TERAPUTICAS INICIAIS DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANT ALD BB, IECAs, ANTALD DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANTCA DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANTCA DIUR, IECAs, ARAs DIUR, IECAs IECAs, ARAs, ANTCA, DIUR IECAs, ARAs

Doena coronria Em doentes com HTA e angina estvel, os bloqueadores dos receptores adrenrgicos beta (BB), sero os frmacos de primeira escolha. Em determinados casos, os antagonistas do clcio (ANTCA) de longa durao de aco, podero ser utilizados. Em doentes com sndromes coronrias agudas, angina instvel ou enfarte do miocrdio, a HTA poder ser tratada inicialmente com BBs e inibidores da enzima conversora da angiotensina 2 (IECAs), adicionados a outros frmacos. No ps-enfarte do miocrdio, os IECAs, BBs e antagonistas da aldosterona provaram ser benficos. Est, igualmente, indicada a utilizao de antiagregantes plaquetrios e hipolipemiantes.
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Insuficncia cardiaca Em doentes com insuficincia cardaca, com disfuno sistlica e diastlica, os IECAs, BBs, antagonistas dos receptores da angiotensina (ARAS) e antagonistas da aldosterona, provaram ser benficos, associados quase sempre a diurticos, frequentemente da ansa. Em doentes com disfuno ventricular assintomtica, recomenda-se o uso de IECAs e BBs. Diabetes e hipertenso Na maioria dos casos, necessrio utilizar associaes de dois ou mais frmacos para obter o desejvel controlo da TA, para valores < 130/80 mm Hg. H provas de que os diurticos (DIUR), BBs, IECAs, ARAs e ANTCA, reduzem a incidncia de eventos cardacos e de Acidente Vascular Cerebral (AVC), em doentes diabticos. H provas de que regimes teraputicos, que incluem IECAs ou ARAS, atrasam a progresso da nefropatia diabtica e reduzem a albuminria; regimes incluindo ARAS, provaram reduzir a progresso para macroalbuminria. Insuficincia renal crnica Nos doentes com insuficincia renal crnica, definida quer por valores da taxa de filtrao glomerular < 60 ml/min por 1.73 m2, correspondendo aproximadamente a creatinin mia >= 1.5 mg/dl no homem e 1.4 mg/dl na mulher, quer pela presena de macroalbuminria (> 300 mg/24h), os objectivos teraputicos visam atrasar a progresso da disfuno renal e prevenir eventos cardiovasculares. Estes doentes so frequentemente hipertensos e necessitam de tratamento agressivo, geralmente com associao de 2 ou mais frmacos, para obter a descida da TA para valores < 130/80 mm Hg. H evidncia de que os IECAs e ARAs afectam favoravelmente a progresso da doena renal, em diabticos e no diabticos. Em geral, os doentes com HTA e insuficincia renal crnica necessitam da utilizao de diurticos da ansa associados a outros frmacos.

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Doena cerebrovascular concomitante Esto ainda mal definidas as vantagens e inconvenientes da reduo da TA na fase aguda do AVC. A associao de diurticos e IECAs mostrou-se capaz de reduzir a recorrncia de AVC. Outras situaes particulares

Grupos tnicos

Existem dados que sugerem que a prevalncia e gravidade da HTA poder ser mais elevada em indivduos de raa negra, comparativamente aos caucasianos. A HTA sensvel ingesto de sal, parece ser mais frequente nos doentes de raa negra e h dados que sugerem que, nestes doentes, a eficcia antihipertensora dos diurticos e ANTCA superior dos BBs, IECAs e ARAs. Estes doentes exibem um risco aumentado de angioedema atribudo aos IECAs.

Obesidade e sndrome CV metablica

A presena de obesidade, IMC >= 30 Kg/m2, associa-se a aumento da prevalncia de HTA e de doena cardiovascular. A sndrome cardiovascular metablica pode ser definida pela presena de 3 ou mais dos seguintes critrios:
a)

obesidade abdominal (permetro abdominal >=102 cm no homem e >=88 cm na mulher);

b) c) d)

intolerncia glicose (glicemia em jejum >=110 mg/dl); TA >= 130/80 mm Hg; Hipertrigliceridemia > = 150 mg/dl, ou reduo das HDL< 40 mg/dl no homem e < 50 mg/dl na mulher.

Impe-se a adopo de atitudes de vida saudvel e a adequada teraputica farmacolgica dos diferentes componentes da sndrome. Hipertrofia ventricular esquerda
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A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) constitui um factor de risco independente de doena cardiovascular. A regresso da HVE mostrou estar associada a menor ocorrncia de eventos cardiovasculares. A regresso da HVE pode ser obtida com reduo da TA, reduo do peso, restrio da ingesto salina e teraputica com as vrias classes de antihipertensores, com excepo dos vasodilatadores directos (hidralazina e minoxidil). Alguns estudos isolados e meta-anlises parecem sugerir que os ARAS, IECAs e ANTCA de longa durao de aco podero ser mais eficazes na regresso da HVE que os BBs. Pessoas Idosas Cerca de 2/3 dos indivduos com idade superior a 65 anos so hipertensos, sendo o grupo em que a hipertenso sistlica isolada mais frequente. As recomendaes gerais do tratamento da HTA aplicam-se populao idosa. Particularmente neste grupo, necessrio registar a TA na posio de p. A reduo da TA sistlica > 10 mm Hg, associada a sintomas de hipoperfuso cerebral, mais frequente neste grupo etrio, sobretudo se houver depleo de volume, uso de diurticos, venodilatadores e alguns psicotrpicos. Em alguns indivduos mais susceptveis aos sintomas de hipotenso postural, poder ser necessrio iniciar a teraputica com doses mais baixas. Por estes motivos, reconhece-se que, neste grupo, nem sempre possvel reduzir a TA para valores da TA sistlica < 140 mm Hg. H provas de que os doentes hipertensos apresentam risco aumentado de deteriorao cognitiva e de demncia e que o controlo da TA se acompanha de reduo significativa desse risco. Mulher Em algumas mulheres, o uso de contraceptivos orais associa-se a aumento da tenso arterial, pelo que se impe o seu controlo peridico. No caso de suspenso do mtodo contraceptivo usado, deve, o mesmo, ser substitudo por outro igualmente eficaz.

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No entanto, no h provas de que a utilizao de teraputica hormonal de substituio se associe, por si s, a elevao da tenso arterial. Gravidez A presena de HTA (TAS >= 140 ou TAD >= 90 mmHg) durante a gravidez, requer vigilncia cuidada, face aos riscos acrescidos sobre a me e feto e pode ocorrer sob diversas formas incluindo: 1. hipertenso pr-existente (TAS >= 140 ou TAD >= 90 mmHg observada antes da 20 semana de gravidez); 2. hipertenso gestacional (TAS >= 140 ou TAD>= 90 mmHg observada somente aps da 20 semana de gravidez), sem protenuria ou com proteinria > 500 mg/24h (preeclampsia); 3. hipertenso pr-existente com hipertenso gestacional sobreposta com proteinria. Constituem indicadores de mau prognstico, valores elevados da TA, albuminria e a presena de hemoconcentrao, hiperuricmia, alteraes enzimticas e da coagulao. Nestes casos e, sobretudo, se a TAS >= 160 ou TAD >= 100 mmHg, poder-se- iniciar a teraputica com metildopa, labetalol, antagonistas do clcio ou eventualmente BB. Em algumas doentes, podem desenvolver-se situaes de urgncia ou emergncia hipertensiva, necessitando hospitalizao, monitorizao intensiva, acelerao do parto e teraputica parenteral e anticonvulsivante. Se TAS >= 170 ou TAD >= 110 mmHg, impe-se o internamento hospitalar e tratamento adequado. Uma mulher hipertensa, que engravida, ou a deteco de uma hipertenso gestacional, obriga referenciao para Consulta de Alto Risco Obsttrico. O tratamento da HTA numa mulher em idade frtil, obriga ponderao sobre eventuais efeitos teratognicos da teraputica a instituir e ao uso adequado de contracepo eficaz.

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 Crianas e adolescentes Em crianas e adolescentes, a HTA definida pelo valor confirmado da TA em vrios registos (Fases I e V de Korotkoff), ao nvel ou acima do 95 percentil ajustado para a idade, peso, estatura e sexo. Frequentemente justifica-se a procura de causas identificveis de HTA (i.e. doena renal, coartao da aorta). Recomenda-se o incio precoce de atitudes e estilos de vida saudveis e a introduo de teraputica farmacolgica perante a falncia destas. Fibrilhao auricular A prevalncia e incidncia de fibrilhao auricular aumenta na populao hipertensa. O recurso a BB e a ANTCA no dihidropiridnicos, pode justificar-se para reduzir a frequncia ventricular. Alguns ARAs parecem ser teis na preservao do ritmo sinusal em doentes com fibrilhao auricular, previamente submetidos a cardioverso. A opo por anticoagulao crnica adequada sobretudo em doentes com HTA devidamente controlada. Urgncias e emergncias hipertensivas Os doentes com elevao sbita da T A para valores elevados e que apresentam leso aguda dos rgos alvo (encefalopatia, enfarte do miocrdio, angina instvel, edema pulmonar, eclampsia, AVC, traumatismo craniano, grave hemorragia arterial ou disseco artica) exigem hospitalizao e teraputicas parentricas. Os doentes com elevao sbita da TA para valores elevados e que no apresentam leso aguda dos rgos alvo, geralmente no necessitam de hospitalizao e , na maioria dos casos, a introduo de teraputica oral adequada. Nestes, necessria a avaliao da repercusso cardaca e renal e devero encetar-se atitudes dirigidas eventual deteco de causas identificveis de HTA.

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Vantagens e desvantagens adicionais das diferentes classes teraputicas Vantagens potenciais: Os diurticos tiazdicos podem atrasar a desmineralizao ssea na osteoporose. Os BB podem ser teis no tratamento de algumas taquiarritmias, enxaqueca, tirotoxicose, tremor essencial e hipertenso perioperatria. Os ANTCA podem ser teis na sndrome de Raynaud e em algumas taquiarritmias. Desvantagens potenciais: Os diurticos devem ser usados com precauo em doentes com gota e alteraes electrolticas. Os BB devem ser evitados perante o risco de broncospasmo e quando existem bloqueios de 2 ou 3 graus. Os IECA e ARAs esto contraindicados na gravidez e em doentes com estenose bilateral da artria renal. Os IECAs devem evitar-se em doentes com histria de angioedema. Estratgias para melhorar a aderncia teraputica Deve ser considerado o risco potencial de reaces adversas da medicao e as caractersticas tnicas, socioeconmicas e/ou culturais dos doentes na escolha da teraputica. Optar sempre que possvel por formulaes que, em toma nica diria, asseguram uma durao de aco superior a 24 horas. A boa empatia dos profissionais de sade aumenta a confiana, motivao e aderncia dos doentes teraputica.

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Notas adicionais A avaliao e a teraputica do doente hipertenso devem ser empreendidas numa perspectiva de risco cardiovascular global. Na maioria dos doentes o controlo da T A s possvel com associao de medicamentos. A utilizao de diurticos em monoterapia ou em associao deve ser estimulada. O diagnstico de hipertenso resistente pressupe ausncia de controlo da TA com a associao de, pelo menos, 3 frmacos, usados em doses mximas, sendo um dos quais, obrigatoriamente, um diurtico. O doente com hipertenso da bata branca (TA consultrio > 140 e/ou 90 mm Hg aps vrias visitas e T A de 24 horas < 125/80 mm Hg) e sem leso dos rgos alvo, necessita de vigilncia mas pode dispensar teraputica farmacolgica. O diagnstico e tratamento da HTA em indivduos com idade inferior a dezoito anos e em mulheres grvidas, devem regular-se por recomendaes especficas. A utilizao de antiagregantes plaquetrios, como a aspirina, s deve ser empreendida em doentes com HTA controlada. II - FUNDAMENTAO A Hipertenso Arterial um reconhecido factor de risco da doena crebro e cardiovascular. Esta patologia constitui a maior causa de mortalidade e de morbilidade com grave impacto social em Portugal. A Direco-Geral da Sade, considerando da maior importncia a reviso dos normativos tcnicos em vigor, referentes abordagem da Hipertenso Arterial, destinados aos servios prestadores de cuidados de sade, constituiu, para o efeito, um grupo de peritos, coordenado cientificamente pela Associao Portuguesa de Hipertenso.

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A presente Norma, destinada a ser aplicada nos servios prestadores de cuidados de sade, baseia-se em consensos da comunidade cientfica, internacional e nacional, nomeadamente da Organizao Mundial de Sade, Sociedade Internacional de Hipertenso, Sociedades Europeias de Hipertenso e de Cardiologia e Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Salienta-se a importncia de privilegiar uma interveno integrada, multidisciplinar e intersectorial, sobre atitudes e estilos de vida de risco, bem como aces de preveno e de reabilitao global, considerando os mltiplos vectores intervenientes. Estas preocupaes e aces esto consignadas no mbito do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, aprovado por Despacho de Sua Excelncia o Ministro da Sade, publicado no Dirio da Repblica N. 193, de 22 de Agosto de 2003 e divulgado pela Circular Normativa N. 15/DGCG de 05/09/2003, da Direco Geral da Sade, do Programa Nacional de Interveno Integrada sobre Determinantes da Sade Relacionados com os estilos de Vida, aprovado pelo Despacho n.1916/2004, publicado no Dirio da Repblica n. 2, de 28 de Janeiro e do Plano Nacional de Sade 2004 2010. A presente Circular revoga as Normas: Definio e Classificao da Hipertenso Arterial (10/DSA 16/3/89) Registo de Doentes Hipertensos (11/DSA 16/3/89) Exames Complementares Mnimos no Doente Hipertenso (12/DSA 16/3/89) Normas de Seguimento dos Hipertensos (13/DSA 16/3/89) Tenso Arterial e Gravidez (14/DSA 16/3/89) Hipertenso Arterial resistente: conceito e orientao (15/DSA - 16/3/89) Determinao da Tenso Arterial e Aferio de Esfigmomanmetros (45/DS A 16/3/89) Funes do Coordenador do programa de Controlo da Hipertenso e de Doenas Cardio-Vasculares ( 2/CSI 14/2/90)

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Abreviaturas: ANT ALD Antagonista da aldosterona; ANTCA Antagonista do clcio; AVC Acidente vascular cerebral; ARA Antagonista dos receptores da angiotensina; BB Bloqueador dos receptores adrenrgicos beta; CV Cardiovascular; DIUR Diurtico; IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina 2; TAD Tenso arterial diastlica; TAS Tenso arterial sistlica; TFG Taxa de Filtrao Glomerular

O Director-Geral e Alto Comissrio da Sade Prof. Doutor J. Pereira Miguel

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