ACTA DE CONSTITUCION

Comit Paritario de Higiene y Seguridad

En (ciudad) a (fecha), la comisin a cargo del seor (nombre), de la empresa (razn social), en cumplimiento del cometido de organizar el Comit Paritario de Higiene y Seguridad, en conformidad al Decreto Supremo N 54 de la Ley N 16.744, sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, procede a levantar la presente Acta de Constitucin. a) Designacin de los Representantes de la Empresa. Con fecha (fecha), el gerente, seor (nombre) ha nombrado a los siguientes trabajadores como representantes de la empresa: Titulares Sr. Sr. Sr. Sr. Sr. Sr. Suplentes

b) Eleccin de los Representantes de los Trabajadores. Efectuada el da (fecha) en votacin secreta, la comisin deja constancia de lo siguiente: 1. El total de votantes fue de (cantidad) personas. 2. Los elegidos por votacin, que obtuvieron las seis primeras mayoras, en orden descendente, son: Titulares Sr. Sr. Sr. Votos Sr. Sr. Sr. Suplentes Votos

3. Se adjunta nmina de todas las personas que recibieron preferencias. c) Acuerdo para Presidente y Secretario. Las personas que conforman el Comit Paritario, han designado como Presidente al seor (nombre) y Secretario al seor (nombre). Para constancia de las partes, firman en seal de conformidad:

________________ Comisin

________________ Presidente CPHS

________________ Secretario CPHS

Nmina de personas que recibieron preferencias

De acuerdo a lo solicitado, en el Articulo 11 del D.S. N 54, se indican a continuacin en orden decreciente, las personas que recibieron preferencias en la votacin de la eleccin de los Representantes de los Trabajadores. N Nombre N Votos