LItalia e la mobilit

DEL PERSONALE SANITARIO

AI TEMPI DELLA CRISI

Indice
Premessa ROMA
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1. Un Sistema Sanitario Nazionale sotto-finanziato 2. Un personale sanitario carente, sempre pi precario e sensibile ai fenomeni di mobilit internazionale 3. Personale estero: un elemento insostituibile 4. Pi badanti che dipendenti di Asl e ospedali: verso un welfare faida-te? 5. Personale sanitario tra mobilit internazionale e investimenti: le linee di intervento sperimentate 6. Come assumere una prospettiva globale 7. Lorigine del progetto e il suo posizionamento

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Premessa
In societ che invecchiano come quelle europee, il numero di malati cronici che necessita di assistenza sanitaria di lungo termine in crescita, e con esso la domanda di personale sanitario: si stima che entro il 2020 nel continente avremo un milione di operatori sanitari qualificati in meno del necessario.1 La carenza di personale sanitario globale e si manifesta in forme drammatiche in molti Paesi del Sud del mondo: ben 57 Paesi nel mondo in maggioranza in Africa hanno carenze critiche di personale sanitario, e un miliardo di persone al mondo non vedr mai un operatore sanitario nel corso di tutta la vita. In un contesto in cui il mercato del lavoro diventa sempre pi globalizzato, la domanda di personale sanitario e la capacit di attrarlo modella sempre pi la mobilit e le migrazioni degli operatori: i Paesi europei, inclusa lItalia, hanno adottato ad esempio la Blue Card, una sorta di corsia preferenziale che mira ad attrarre lavoratori altamente qualificati formati in Paesi extra europei tra cui medici, infermieri, ostetriche verso lItalia e lEuropa. Il reclutamento di operatori sanitari qualificati allestero, per, non pu essere una soluzione in quanto rischia di aggravare le carenze di personale in altri sistemi sanitari, non solo nei Paesi a risorse limitate, ma anche in Europa, accrescendo le diseguaglianze in salute tra Paesi. Il Mozambico, ad esempio, perde oltre il 60% del propri medici, mentre percentuali di poco pi basse interessano la Tanzania.2 La stessa Italia, Paese di arrivo per migliaia di infermieri extra europei fino a poco tempo fa, rischia di tramutarsi oggi, a causa dei
1 European Commission Staff Working Document on an Action Plan for the EU Health Workforce Strasbourg, 18.4.2012: http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/ docs/swd_ap_eu_healthcare_workforce_en.pdf 2 International Migration Outlook SOPEMI 2007, Paris, OCSE, 2007.

MILANO
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tagli alla spesa sanitaria, in un Paese da cui medici e infermieri partono per cercare lavoro allestero, vanificando cos gli investimenti fatti in formazione di questi operatori negli anni passati. LOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) ha riconosciuto questa situazione, adottando nel maggio 2010 un Codice di Condotta sul Reclutamento Internazionale di Personale Sanitario che mira ad evitare che la concorrenza internazionale in materia di attrazione di personale sanitario si faccia a spese dei Paesi a risorse pi scarse. Il Codice OMS mette in relazione i fenomeni di mobilit del personale sanitario con gli investimenti che ciascun sistema sanitario deve necessariamente mettere in campo per formare e trattenere gli operatori che ha formato a proprie spese negli anni. Anche lItalia dunque, aderendo al Codice OMS, si impegnata ad investire maggiori risorse per formare un numero sufficiente di operatori, tale da permetterle di rispondere in modo autonomo ai propri bisogni di personale sanitario, garantendo in pi, nonostante i recenti e futuri tagli ai bilanci della sanit, anche una capacit adeguata di assorbimento del personale formato. Il nostro Paese, inoltre, se vuole continuare a muoversi in una prospettiva globale, deve poter contribuire a rafforzare i sistemi sanitari dei Paesi a risorse pi limitate attraverso la cooperazione internazionale, che pu in alcuni casi essere inquadrata nellambito di accordi di compensazione per linvestimento perso attraverso lemigrazione del proprio personale qualificato.

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LItalia e la mobilit del personale sanitario ai tempi della crisi

1. Un SisTEma SaniTario NaZionalE soTTo-FinanZiaTo

Quali sono dunque le risorse a disposizione del nostro Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per rispondere a queste sfide? Secondo i confronti internazionali, la spesa sanitaria italiana risulta del 21% inferiore al dato complessivo UE-15 come risultato di un tasso di crescita medio, negli ultimi trentanni, di 1,4 punti percentuali minore rispetto alla media dei quindici Paesi.3 Da qui al 2015 le risorse a disposizione del SSN, gi cos modeste, dovranno affrontare una cura dimagrante da oltre 30 miliardi per effetto delle ultime manovre. Insomma, i tagli alla fine rischiano di ridurre l'offerta di servizi alle persone.4 Si diffondono dunque le innovazioni gestionali, attraverso cui Asl e Ospedali ricercano efficienza e risparmio, anche attraverso una gestione diversa del personale sanitario: dalle reti cliniche interaziendali per patologia che migliorano il livello di specializzazione dei professionisti, alla riorganizzazione degli ospedali per intensit di cura, dalle forme di associazionismo di medici di famiglia e infermieri alle innovazioni per garantire maggiore integrazione tra ospedali e territorio, per fare solo degli esempi. Ma come e quanto si intrecciano la crisi economica e i tagli alla spesa sanitaria con gli equilibri propri del nostro personale sanitario e con i fenomeni di mobilit internazionale ?

3. PErsonalE EsTEro: un ElEmEnTo insosTiTuiBilE

In questo contesto di carenza di risorse finanziarie e umane e di precariet diffusa, il personale sanitario formato allestero ed entrato in servizio nel decennio passato diventa elemento insostituibile, in assenza del quale il SSN non potrebbe reggersi: gli infermieri stranieri iscritti agli Albi Ipasvi sono aumentati di quasi 8.000 unit (+25,1%). Alla fine del 2010 ne risultavano iscritti agli Albi provinciali 38.315, pari al 10,2% del totale degli iscritti. In alcune Regioni, la quota di stranieri arriva a superare il 15% del totale degli infermieri.11 Essi contribuiscono dunque in modo determinante a coprire il deficit formativo di cui sopra e ad assicurare lerogazione dei servizi nel nostro sistema sanitario. I dati analizzati evidenziano, per, delle differenze tra gli infermieri italiani e quelli stranieri: in particolare, emerge che questi ultimi lasciano prima la professione, hanno una minore esperienza professionale, la maggior parte di loro ha conseguito il titolo abilitante nel proprio Paese.12 Queste diseguaglianze hanno poi la loro controparte su scala internazionale, se si considera che lemigrazione di tanti operatori sanitari da Paesi africani e dellEst Europa si traduce in un impatto insostenibile sul funzionamento dei sistemi sanitari dei Paesi di origine: in Romania, ad esempio, paese da cui vengono tanti infermieri attivi in Italia, gi adesso il personale insufficiente, e gli infermieri sono costretti a fare anche il lavoro del personale ausiliario.13 E stato calcolato inoltre che i sistemi sanitari di 9 Paesi africani perdono un investimento in formazione pari a 2,17 miliardi di dollari a causa dellemigrazione dei propri medici dopo la laurea. La stessa migrazione si traduce in un risparmio in spese di formazione pari a 4,55 miliardi di dollari per i 4 Paesi di destinazione di questi medici.

2. Un pErsonalE saniTario carEnTE, sEmprE pi prEcario E sEnsiBilE ai FEnomEni Di moBiliT inTErnaZionalE

LItalia ancora tra i primi Paesi al mondo per densit di medici praticanti5, anche se si prevedono carenze forti gi nei prossimi 5 anni, come risultato del pensionamento di una larga coorte di medici oggi in servizio. Siamo invece gi tra gli ultimi per numero di infermieri professionali: in Italia gli infermieri censiti sono oltre 391.0006, con un rapporto tra infermiere e medico vicino alla parit, a fronte dei 2,5 della media OCSE. L'IPASVI, la Federazione dei Collegi Infermieri, ritiene che, per rendere la situazione accettabile, sarebbero necessari 71.000 infermieri in pi. E il deficit destinato ad allargarsi: ogni anno, a fronte di 17.000 pensionamenti, vengono assunti solo 8.000 infermieri, ovvero meno della met.7 Pochi infermieri, dunque, e molto demotivati: secondo la ricerca Next8, condotta in nove Paesi europei, pi del 20% degli infermieri italiani dichiarano di voler cambiare lavoro. Le manovre economiche stanno innestando fenomeni di precarizzazione e di fuga. Basti pensare che questanno abbiamo dato circa una sessantina di certificati Good standing, un documento che rilasciamo a chi va a lavorare allestero. Lanno scorso ne avevamo rilasciati appena una decina afferma Giovanni Muttillo, Presidente IPASVI di Milano e Lodi.9 La mobilit internazionale dei nostri operatori sanitari dunque laltra faccia del precariato, per gli infermieri cos come per i medici: le successive riorganizzazioni gestionali hanno comportato una contrattualizzazione sempre pi atipica che si andata a sommare alla necessit di aggirare il blocco del turnover nel personale della pubblica amministrazione lanciato nel 2008 come misura di rientro dal deficit10. "A oggi - spiega il segretario amministrativo nazionale del sindacato delle professioni infermieristiche Nursind, Daniele Carbocci - registriamo circa 80.000 infermieri con contratto a tempo determinato, su circa 300 mila operatori che prestano servizio nella sanit pubblica".
3 Cergas Bocconi, Rapporto Oasi 2012. 4 Cergas Bocconi, Rapporto Oasi 2012. 5 LItalia nel 2009 aveva 3,7 medici in servizio ogni 1000 abitanti, oltre la media OCSE del 3,1 dato riscontrabile in OECD, Health Data 2012 - Country Notes in http://www.oecd.org/els/health-systems/oecdhealthdata2012countrynotes.htm 6 A. Mastrillo, elaborazione al 27 marzo 2013 su dati del Ministero della Salute in http://www.aitn.it/index. php?option=com_docman&task=doc_download&gid=354&Itemid=69 7 European Migration Network, Politiche migratorie, Lavoratori qualificati e Settore sanitario, Idos 2009. 8 Nurse's Early Exit Study , http://www.next.uni-wuppertal.de/EN/index.php 9 http://milano.repubblica.it/cronaca/2012/11/27/news/londra_rimasta_senza_infermieri_l_agenzia_inglese_li_ cerca_a_milano-47546633/ 10 Il blocco del turn-over, dal 2008 limitato al 10% del personale medico e al 25% del personale infermieristico posto in quiescenza, stato sbloccato nel 2011, ma le Regioni continuano a non rimpiazzare gran parte del personale che ve in pensione. Tra medici (10.000) e infermieri (80.000) si calcolano almeno 90.000 lavoratori del SSN.

4. Pi BaDanTi cHE DipEnDEnTi Di Asl E ospEDali: VErso un WElFarE Fai-Da-TE?

La mobilit internazionale degli operatori sostiene anche il settore socio-assistenziale, tanto pi nei periodi di ristrettezze di bilancio. Ci sono oramai pi badanti (774mila, per la maggior parte straniere) che dipendenti di Asl e ospedali (646mila).14 Il numero delle badanti cresciuto del 42% dal 2001, informa il Censis. Sempre pi spesso suppliscono alle carenze del nostro SSN che, stritolato dalla crisi, ha la spesa pi bassa dEuropa per assistere chi non pi autosufficiente.15 Limpressione quella di andare verso un welfare fai-da-te, in linea con quel 55% degli assistiti che paga oramai da se le visite specialistiche e accertamenti diagnostici.16 Un terzo delle badanti dichiara di fornire una vera e propria assistenza sanitaria a domicilio. Poche, per, hanno una formazione assistenziale specifica.17 Di qui la necessit di creare percorsi di formazione delle badanti promossi proprio dalle Aziende sanitarie pubbliche, ferma restando la necessit di integrare maggiormente lassistenza sanitaria domiciliare e i servizi pi squisitamente sociali, per evitare di scaricare sulle famiglie oneri che in periodo di recessione finiscono per mettere a repentaglio anche i posti di lavoro.18

11 IPASVI, Albo 2010: Rapporto stranieri, gennaio 2012, in http://www.ipasvi.it/static/area-press/area-press-report. htm 12 E. Fortunato, Gli infermieri stranieri in Italia: quanti sono, da dove vengono e come sono distribuiti, Rivista L'Infermiere N1 2012. 13 M. Romanelli, Romania: un sistema sanitario in grave crisi, Salute Internazionale.info, 2011, http://www. saluteinternazionale.info/2011/04/romania-un-sistema-sanitario-in-grave-crisi/ 14 Cergas Bocconi, Rapporto Oasi 2012. 15 Lalternativa sarebbero le residenze socio-assistenziali pubbliche (Rsa), ma i posti sono molto pochi. Le case di riposo private poi hanno un costo elevato, tra i 2 mila e i 4 mila euro mensili. Con i badanti invece si risparmia: la loro retribuzione media di 800-900 euro mensili, spesso pagati in nero. 16 Cergas Bocconi ,Rapporto Oasi 2012. I pagamenti out of pocket sono indotti sia dalla necessit di aggirare le lunghe liste dattesa, sia dal fatto che i ticket sono oramai cos alti da spingere verso un privato sempre pi low cost. 17 Circa la met ha un diploma o una laurea, ma pochi di questi lavoratori invisibili possiede un diploma in scienze infermieristiche o consimili. 18 Per questo in occasione della presentazione del Rapporto sanit della Bocconi il Presidente della Federazione di Asl e ospedali (Fiaso), Valerio Fabio Alberti.

LItalia e la mobilit del personale sanitario ai tempi della crisi

LItalia e la mobilit del personale sanitario ai tempi della crisi

5. PErsonalE saniTario Tra moBiliT inTErnaZionalE E inVEsTimEnTi: lE linEE Di inTErVEnTo spErimEnTaTE

Come le autorit sanitarie hanno gestito e gestiscono dunque la sfida posta dal Codice OMS, cio quella di un bilanciamento sostenibile tra mobilit internazionale del personale sanitario e investimenti necessari a formare e trattenere i propri operatori? Un segnale preoccupante lo fornisce il recente ridimensionamento del fabbisogno formativo da parte delle Regioni, evidentemente legato ai progressivi tagli dei budget sanitari e allaumento della disoccupazione nel settore. A fronte di un numero di formandi necessari per la sostenibilit del sistema stimato dalle categorie in 21.399 posti nelle lauree triennali 2013-2014 (erano 22.189, il 4% in pi, nellAnno accademico 2012-2013), le Regioni hanno stimato le proprie necessit formative in 19.537 posti (erano 24.143 nel 2012-2013 il 19% in pi), scendendo per la prima volta dopo diversi anni al di sotto dalla capacit dassorbimento prevista dalle associazioni professionali.19 Difficilmente, per di pi, si potranno attendere da parte dellUniversit aumenti dei posti rispetto ai 16.119 messi a bando nello scorso Anno accademico 2012-2013; piuttosto si prevedere una riduzione per effetto delle nuove norme restrittive che sono state stabilite dallANVUR e dal Decreto MIUR 30 gennaio 2013, n. 4720 Daltronde sono raddoppiati in cinque anni i laureati senza lavoro secondo il XV Rapporto di Almalaurea basato su dati relativi al 2011.21 La crisi occupazionale, per la prima volta, non risparmia l'area delle professioni sanitarie: anche se l87% degli infermieri in possesso di laurea triennale risulta al lavoro, si evidenzia una riduzione del 10% degli occupati tra il 2011 e il 2010. E vero, per, che per giocare danticipo rispetto alla crisi, o quantomeno per correre ai ripari, molti territori hanno agito sul lato di una gestione pi efficiente del personale sanitario esistente: hanno introdotto o ragionato su figure professionali nuove - ad esempio personale ausiliario che sgravasse da mansioni non specializzate gli infermieri, liberandoli per compiti pi legati alle loro competenze ma stanno anche lavorando sulla differenziazione professionale degli stessi infermieri, nella logica del task shifting, che da tempo oramai guida lo sviluppo del personale sanitario in molti Paesi africani.

Nel recente passato si cercato infine di attrarre personale sanitario dall'estero, prevalentemente dai Paesi dell'Est: Romania, Albania, Polonia, Ucraina. Considerazioni sulla sostenibilit di queste operazioni per il sistema sanitario di origine del personale reclutato sembrano essere state marginali in molti di questi casi. Il riferimento in particolare al reclutamento attivo in loco, ma in parte anche ad alcuni accordi bilaterali con istituti di formazione, a cura di alcune Regioni ed Enti Locali.25 Pi recentemente, con lintroduzione in Italia nel 2012 della Blue Card europea26, si creato un canale di accesso preferenziale e facilitato per i lavoratori stranieri altamente qualificati tra cui medici, infermieri, ostetriche e professioni tecniche della salute formati in Paesi non europei: allintroduzione di questo nuovo strumento non sembra tuttavia essere associata ad oggi unanalisi del suo impatto sui Paesi di provenienza.

7. LoriGinE DEl proGETTo E il suo posiZionamEnTo

Lapplicazione del Codice di Condotta OMS sullo sfondo delle necessit di formazione di nuovi operatori sanitari e dei conseguenti necessari investimenti in sanit, delle contingenze imposte dalla crisi economica e del contributo degli operatori formati allestero al funzionamento dei nostri sistemi sanitari il punto di partenza delliniziativa triennale "Health Workers for all, all for Health Workers", finanziato dalla Commissione Europea e sostenuto attivamente da OMS Europa.27 Il progetto guidato da soggetti di societ civile in Belgio, Regno Unito, Italia, Germania, Polonia, Romania, Spagna e Paesi Bassi - mira ad accrescere la coerenza tra le politiche sanitarie e di cooperazione internazionale di questi otto Paesi, in una prospettiva di crescente sostenibilit del personale sanitario. Si intende in particolare mettere in rete i decisori negli otto Paesi e fornire loro adeguati strumenti di analisi politica. In Italia il progetto si sviluppa come naturale continuazione della campagna di sensibilizzazione Personale sanitario per tutti! che, attraverso il Manifesto per il rafforzamento del personale sanitario (www.manifestopersonalesanitario.it) promosso e firmato nel 2012 da un centinaio di organizzazioni attive nellambito della cooperazione sanitaria, della sanit pubblica e delle migrazioni internazionali - ha inteso sollevare anche in Italia il dibattito sulla gestione sostenibile delle migrazioni internazionali di personale sanitario e sul monitoraggio dellapplicazione del Codice dellOMS. La continuazione di questa azione attraverso liniziativa "Health Workers for all, all for Health Workers" aggiunge una dimensione europea al dibattito italiano. La credibilit e lampiezza del partenariato internazionale Health workers for all, oltre al disseminato della precedente campagna nazionale Personale sanitario per tutti hanno, inoltre, sollecitato il Ministero degli Affari Esteri italiano ad appoggiare una specifica azione di Educazione allo sviluppo Personale sanitario per tutti. Tutti per il Personale sanitario,28 che supportasse le proprie azioni di valutazione dellimpatto dei progetti di cooperazione sanitaria, alla luce delle Linee Guida specifiche elaborate dalla Direzione Generale della Cooperazione allo Sviluppo del Ministero. Uniniziativa valutata di particolare pregio, che proseguir fino a maggio 2014, impostata sulla condivisione delle migliori pratiche raccolte a partire dalle attivit svolte da AMREF Italia.

6. ComE assumErE una prospETTiVa GloBalE

Una prospettiva globale come quella proposta dal Codice di Condotta OMS ci permette in questambito di mettere a fuoco le buone pratiche emerse in contesti in cui la scarsit di personale sanitario cronica, e in cui ruoli e responsabilit di diversi profili professionali sono gi stati ridisegnati con successo: in Malawi e Mozambico i clinical officers, ad esempio, praticano tagli cesarei con risultati simili a quelli dei medici.22 In Zambia gli infermieri prescrivono antiretrovirali in strutture sanitarie di base, sempre con risultati soddisfacenti.23 Ancora, i casi dellUganda e della Tanzania dimostrano come la performance di questi profili professionali intermedi sia inestricabilmente legata alla loro formazione, regolazione, gestione, supervisione, in definitiva ad un investimento nel rafforzamento del sistema nel suo complesso.24

19 A. Mastrillo, elaborazione al 27 marzo 2013 su dati del Ministero della Salute in http://www.aitn.it/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=354&Itemid=69 e http://www.aitn.it/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=353&Itemid=69 20 Cfr sito Miur http://attiministeriali.miur.it/anno-2013/gennaio/dm-30012013.aspx 21 http://www.sanita.ilsole24ore.com/art/lavoro-e-professione/2013-04-03/professioni-sanitarie-occupazionecalo-065044.php?uuid=AbcdeojH&fromSearch 22 Steinlechner C et al. (2006). A national survey of surgical activity in hospitals in Malawi. Tropical Doctor, 36(3). Chilopora G et al. (2007). Postoperative outcome of caesarean sections and other major emergency obstetric surgery by clinical officers and medical officers in Malawi. HRH 5:17. Kruk ME et al. (2007). Economic evaluation of surgically trained assistant medical officers in performing major obstetric surgery in Mozambique. Bjog, 114(10). Pereira C et al. (1996). A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical officers and obstetricians in Mozambique. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 103(6). 23 Bolton-Moore C et al. (2007). Clinical outcomes and CD4 cell response in children receiving antiretroviral therapy at primary health care facilities in Zambia. Journal of the American Medical Association, 298(16). 24 Kolstad PR et al. (1998). Potential implications of the integrated management of childhood illness (IMCI) for hospital referral and pharmaceutical usage in western Uganda. Tropical Medicine & International Health.

25 Il Veneto, per esempio, ne ha stipulato uno con Bucarest e Pitesti; la provincia di Parma con Cluji-Napoca. L'unico accordo che coinvolge direttamente le autorit nazionali, a cura del ministero del Lavoro, della Salute e Politiche Sociali, quello con la Tunisia. 26 La Blue Card entrata in vigore l8 agosto del 2012 con il decreto legislativo n. 108/2012, attraverso il quale stata data attuazione alla direttiva 2009/50/CE (http://www.lavoro.gov.it/NR/rdonlyres/ACF747FA-3672-45BC-900E5FCBC8D81392/0/20120628_Dlgs_108.pdf). 27 Health Workers for all and all for Health Workers DCI-NSAED/2011/106, con il sostegno dell'Unione europea. 28 Progetto di Educazione allo sviluppo (EAS) AID/9924/AMREF/ITA, con il sostegno del Ministero Affari Esteri.

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Queste attivit sono realizzate nell'ambito del progetto Health Workers for all and all for Health Workers DCINSAED/2011/106, con il sostegno dell'Unione europea, e del progetto Personale sanitario per tutti e tutti per il personale sanitario!, AID/9924/AMREF/ITA, con il sostegno del Ministero Affari Esteri. La responsabilit dei contenuti dell'attivit unicamente dei partner del progetto.

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