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Mayo de 2003
FASE AGUDA ( da 1)
1.- Atencin de enfermera: constantes por turno. Vigilancia del miembro afecto y aparicin de sntomas de TEP (disnea, dolor torcico) o complicaciones hemorrgicas. Cursar pruebas complementarias. 2.- Atencin mdica: valoracin de los sntomas y signos de TVP o TEP as como de la aparicin de complicaciones hemorrgicas. Igual que en fase anterior.
PRE-ALTA ( da 5-6)
1.
Atencin de enfermera a la mayor brevedad posible: el paciente en reposo con miembro afecto elevado, no debe caminar. Tomar constantes vitales. Si alto riesgo de TEP, realizar ECG y solicitar asistencia mdica urgente.
EVALUACIONES
2.
ASISTENCIAS
Atencin mdica inicial: anamnesis dirigida a estratificar el riesgo inicial del paciente: a) pacientes con sospecha de TVP: historia actual ( carcter, localizacin, comienzo y duracin de los sntomas) y exploracin fsica, ubicados en rea de policlnica vigilada (TVP sin signos de gravedad). b) si dolor torcico o disnea sugestivos de gravedad: anamnesis dirigida al proceso, antecedentes, factores de riesgo y exploracin fsica cardiovascular. Anlisis del ECG. Pasar a observacin o UCI segn situacin.
3.
Atencin medica ampliada: valorar antecedentes familiares y personales de ETEV, factores precipitantes. Evaluar la probabilidad clnica pre-test de TVP. Solicitar analtica y pruebas de imagen. Informar al paciente y familia. Hemograma. INR segn pauta de hematologa
EXPLORACIONES O TEST
Analtica: hemograma, coagulacin completa, dimero-D y bioqumica (GUCI). Si sospecha de TEP, gasometra arterial. Radiologa: PA y L de trax, ecografa venosa de compresin con Scan B. ECG si dolor torcico o disnea.
Analtica: hemograma, bioqumica general. Radiologa: si la ecografa de compresin fue negativa y la probabilidad pre-test para TVP es alta o moderada: realizar eco duplex-doppler color. Si negativo, valorar TAC helicoidal, flebografa, RNM. Si sospecha de TEP: Gammagrafa pulmonar de V/Q y si procede arteriografa o angio-TAC. Constantes vitales por turno. Vigilancia de los sntomas de TVP, posible TEP y hemorragias. Cursar H de C a hematologa para iniciar tratamiento anticoagulante oral (1-2 dia).
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Reposo con el miembro afecto elevado. Utilizar siempre vas venosas fcilmente compresibles y evitar inyecciones IM.
MEDICACION
En TVP confirmada, no complicada y en ausencia de comorbilidades: iniciar tratamiento anticoagulante con HBPM subc.: Bemiparina 115 UI/Kg/da o Enoxaparina 100 UI/Kg/12 h. Vs. 150 UI/Kg/da. Si la anticoagulacin est contraindicada y la TVP no es distal, valorar la colocacin de filtro de cava. En TVP complicada (flegmasa, TEP) o con comorbilidades: tratamiento individualizado. En alta sospecha no confirmada (probabilidad media o alta) iniciar tto con HBPM hasta completar estudio.
Iniciar tratamiento con Acenocumarol al 1- 2 da, manteniendo la HBPM, hasta obtener un INR > 2 en dos das consecutivos. Control de plaquetas al 3 da
Facilitar receta de la medicacin anticoagulante al alta. Soporte elstico (medias) en TVP proximales y sndrome postflebtico incipiente.
ACTIVIDAD
Iniciar la deambulacin corta en cuanto haya mejora de los sntomas de TVP, evitando la bipedestacin prolongada. Igual que en FASE AGUDA.
DESTINO
1.- Pacientes con TVP confirmada, no complicada y subsidiarios de tratamiento ambulatorio: alta hospitalaria a la unidad de hospitalizacin domiciliaria. 2.- Pacientes no subsidiarios de tratamiento domiciliario o TVP no confirmada de probabilidad clnica alta o intermedia: ingreso en planta de Medicina Interna. 3.- TVP complicada con signos de gravedad (flegmasa, TEP): valorar ingreso en UCI, Medicina Interna o Neumologa segn estado, necesidad de otros tratamientos (fibrinolticos) y disponibilidad de camas.
Alta a domicilio. Control en consulta externa. Control de Sintrom segn pauta de hematologa.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
a. b. c. Residencia en el rea urbana de Mlaga Disponibilidad de telfono Entorno familiar favorable: i. ii. iii. iv. Cuidador responsable. Nivel cultural adecuado. Ausencia de problemtica social. Consentimiento del paciente y su familia. Hacer ingreso en UHD a travs de S. de Admisin de Urgencias
1. 2. 3.
4. Funcin renal normal. 5 . No sospecha de TEP. 6 . Posibilidad de ser atendido por la (UHD:
C.H.Carlos Haya
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1.1. Traslado inmediato, sin demora, del paciente desde la Puerta de Urgencias del Hospital, hasta la zona de atencin sanitaria del rea de Urgencias. Celadores de la "Puerta de Urgencias" Recepcin y traslado del paciente 1.2. El traslado se realizar en silla de ruedas o en camilla y evitando siempre que el paciente realice esfuerzo alguno. El paciente no debe caminar. 1.3. Trato amable y correcto con el paciente y su familia. 1.4. El paciente debe ser recibido por personal experimentado en esta labor.
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2.1. El registro de los datos es una labor del sistema no del paciente. No debe provocar demora en la asistencia. En casos urgentes posponerlo hasta que el paciente se estabilice o hacerlo a travs de algn familiar o acompaante, y siempre con ayuda del sistema. 2.2. La entrada y registro del paciente debe estar coordinada para facilitar la atencin rpida y la disponibilidad de datos del paciente lo antes posible. 2.3. Registro informatizado de datos de filiacin / administrativos, con pacientes correctamente identificados, sin errores. 2.4. Trato amable y correcto.
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3.1. El profesional encargado del Triage, debe tener la suficiente capacidad y experiencia. Personal sanitario encargado del "Triage" en "Puerta de Urgencias" Triage: Preevaluacin de gravedad, para atencin inmediata o diferida 3.2. Existencia de protocolos bsicos de estratificacin de riesgo (tipo NHAAP = National Heart Attack Alert Program, modificados y ampliados). 3.3. En los casos definidos de "alto riesgo", segn los protocolos previos, el personal del triage: (1) Se anticipar en solicitar un ECG y las constantes vitales, (2) Requerir asistencia mdica urgente. 3.4. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia.
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Personal mdico y de enfermera del SCCUH Evaluacin inicial (inmediata) de gravedad / urgencia 4.1. La evaluacin inicial de un paciente que consulta por sntomas en las piernas, sospechosos de TVP, se har a la mayor brevedad posible. En caso de Dolor Torcico agudo, persistente y con indicios de gravedad, o disnea se har de forma urgente mediante la valoracin clnica del enfermo y de su ECG.
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ELEMENTOS
ACTIVIDAD
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5.1. Si la evaluacin inicial no es concluyente, se ampliar mediante una evaluacin ulterior que incluir: Ampliacin de la historia clnica y de la exploracin fsica iniciales, junto con solicitud de las exploraciones complementarias pertinentes. 5.4. Si se sospecha TEP, se solicitar Gasometra arterial, Dmero D (por tcnica ELISA, si no estuviera ya solicitado)) y se considerar anticoagulacin urgente, salvo contraindicaciones, independientemente de que se solicite algunas de las siguientes pruebas diagnsticas de imagen: Gammagrafa pulmonar Ventilacin/Perfusin, TAC torcico espiral con contraste, eco-doppler de miembros inferiores
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ELEMENTOS
ACTIVIDAD
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6.1. La ubicacin de los pacientes que consultan por sospecha de TVP con signos/sntomas en piernas, sin criterios de gravedad, se efectuara en el rea de policlnica mientras se completa su evaluacin. Debe encontrarse en rea vigilada y en reposo con los miembros inferiores elevados hasta su ingreso a alta. En caso de DT, disnea o signos de gravedad en Unidad de Observacin o UCI en funcin de su estado y las necesidades de tratamiento. Los pacientes que consulten con signos de flegmasa, dado la gravedad potencial del cuadro deben ser ubicados en la Unidad de Observacin hasta su ingreso.
Ubicacin y manejo inmediato del paciente segn 6.2. Los pacientes diagnosticados de TVP ser ingresados para valoracin tratamiento inicial en el Servicio de Medicina Interna, salvo aquellos en inicial los que se decida tratamiento ambulatorio segn protocolo (ver ms adelante). Todos los pacientes en que se sospeche TEP deben ser tratados de inmediato e ingresado en MI, Neumologa, o UCI segn gravedad y necesidades de tratamiento. 6.3. En cualquier caso, volver a informar a paciente y familia sobre el proceso.
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no
Fuera de la Va
Ir a diagnstico de TEP
Dmero D positivo?
no
no
Ecografa de compresin
Ecografa positiva? s
no
no
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TVP confirmada
Otros estudios
Ir a tratamiento
Estudio positivo?
no
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Antecedentes: Hay un aumento del riesgo en los pacientes con alteracin de la intima, estasis venoso o hipercoagulabilidad. Se investigarn antecedentes de enfermedad tromboemblica previa, o historia familiar de enfermedad tromboemblica, cncer, traumatismo reciente, ciruga o inmovilizacin, existencia de varices, y uso de estrgenos. Vuelos de duracin superior a 5-6 horas se consideran un factor de riesgo3. La historia actual debe precisar: carcter, localizacin, comienzo, y duracin del dolor en la extremidad as como de cualquier aumento del tamao. Una hinchazn dolorosa reciente de la pierna, sin explicacin clara es altamente sospechosa de TVP. Aunque la probabilidad de TVP es menor en un paciente sin factores de riesgo o sin claros signos clnicos el riesgo que supone dejar una TVP sin tratar (embolismo pulmonar) hace necesario descartar el diagnstico de forma objetiva.
3 o ms 1o2 0 o menos
Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Bromanis J et al. Value os assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet 350:1795-98, 1997. (Evidencia clase B)
La evaluacin clnica puede determinar la realizacin de nuevas exploraciones pero no puede por si misma confirmar o excluir el diagnstico de TVP
3. Dmero D positivo?
Debe determinarse en todos los pacientes con sospecha de TVP/TEP. Un dmero D mayor de 500 (mediante ELISA), tiene una sensibilidad de 98-100% y una especificidad del 35-40%4. Por tanto sus valores normales prcticamente excluyen TVP/TEP si la probabilidad clnica pre-test es baja5-7
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3 puntos 3 puntos 1,5 puntos 1,5 puntos 1,5 puntos 1 punto 1 punto
Adaptado de: Wells PS, Anderson Dr, Rodger M, et al. Derivation of a Simple Clinical Model to Categorize Patients Probability of Pulmonary Embolism: Increasing the Models Utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 83:416-20, 2000
5. Ecografa:
La ecografa de compresin transversal en modo Scan-B debe ser el primer test para confirmar TVP9. El uso combinado de la probabilidad clnica y la ecografa de compresin suele ser suficiente para conformar o excluir TVP en la mayora de los casos. Una Ecografa negativa con una probabilidad pre-test baja prcticamente excluye el diagnstico. La tcnica sin embargo no es fiable para explorar por encima de la femoral comn. Pueden ser difcil de apreciar trombosis distales. Depende en alto grado de la experiencia del operador
Ventajas
No invasiva Segura Disponible Relativamente barata Porttil Sin contraindicaciones No radiacin til en TVP proximal sintomtica til en TVP de las extremidades superiores Puede diagnosticar otras patologas Numerosos estudios publicados
Limitaciones
Depende en alto grado de la experiencia del operador Menos segura para la TVP crnica Poco til en la TVP distal sintomtica o n No es til para la TVP plvica Obesidad masiva / edema importante No utilizable con frulas o sistemas de inmovilizacin
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CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TVP MEDIANTE ECOGRAFA DE COMPRESIN EN MODO B Criterios Diagnsticos Primarios Vena no compresible Criterios Diagnsticos Secundarios Distensin venosa Trombos ecognicos dentro de la luz de la vena
Es el signo ms seguro de TVP Los trombos agudos pueden ser anecoicos. Ecos intraluminales pueden ser un falso positivo. El estudio debe ser completado con Doppler color)
* Estudios seriados revelan que el 50% de los pacientes con un episodio agudo de TVP documentada tienen cambios persistentes en la ecografa, como compresibilidad incompleta a los 6 y 12 meses de seguimiento. Hay que tener precaucin al interpretar la prdida parcial de compresibilidad de la vena en un paciente con TVP previa. Una zona nueva no compresible es signo de nueva TVP ** El trombo se vuelve ecognico a los pocos das de su formacn *** El tamao de la luz debe ser interpretado en el contexto de otros signos.
6. Otros Estudios:10 11
1. 2. Una probabilidad clnica pre-test baja junto a un dmero D negativo (mediante ELISA) prcticamente excluye la existencia de trombosis venosa5 12. El uso combinado de la probabilidad clnica pre-test y la ecografa de compresin es suficiente para confirmar o descartar la existencia de TVP en la mayora de los casos (dependiendo de la experiencia del ecografista) Si la sospecha es alta (probabilidad pre-test intermedia o alta) y la ecografa de compresin es negativa debe repetirse el estudio con eco-doppler color a la maana siguiente por personal experto. Si se sospecha trombosis proximal y la ecografa es negativa considerar TAC helicoidal con contraste (ha demostrado excelentes resultados en el estudio de trombosis a nivel ileo-cava y permite excluir compresin extrnseca). En sospecha de TVP de MMSS hacer Eco-Doppler color. Si el estudio es negativo valorar flebografa y/o RNM La flebografa con contraste esta considerada como prueba gold estndar. Se reserva para casos difciles (ver cuadro de ventajas y limitaciones). Eco-doppler seriados: Si se sospecha trombosis distal (por debajo de la popltea), y el primer estudio es negativo la seriacin puede ser una buena alternativa (eco-duplex-color realizado por un experto)13. RNM: Ha demostrado una excelente sensibilidad (95-100%) y especificidad (97-100%)14. Por el momento su indicacin ha de ser individualizada a casos seleccionados.
3.
4.
5. 6. 7.
8.
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Limitaciones
Invasiva Cara Contraindicaciones:
Insuficiencia renal Alergia al contraste Embarazo Tracciones
Limitaciones
Insuficiencia renal Alergias al Yodo Volumen de contraste alto Embarazo Trombo fresco Radiaciones ionizantes No desplazable Limitado a exploracin de pelvis, cava, iliaco-femorales y poplteas)
Ventajas
Muy sensible Muy especfica Segura Disponible til para exploracin plvica/cava inferior til en sospecha de TVP de MMSS Permite examen bilateral Estudia diagnsticos alternativos No radiaciones ionizantes No es necesario contraste Puede repetir o detallar el examen de reas dudosas Puede ayudar a distinguir la TV aguda o crnica Posiblemente de ayuda en el diagnstico de TEP
Limitaciones
Claustrofobia Coste No porttil Menos segura en TVP distal Contraindicada con dispositivos metlicos No se puede realizar en obesidades mrbidas Requiere un interpretador experto Pocos estudios en sospecha de TEP Pacientes en mal estado o con frulas, tracciones, etc.
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Anticoagulantes orales
Educacin al paciente
Otros Tratamientos
Fracaso de la anticoagulacin? no
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Bemiparina
2500 UI (0,2 ml) 3500 UI (0,2 ml) Dalteparina 100 UI/kg /12 h 200 UI/kg/ da FRAGMIN
Jeringas precargadas
5000 UI (0,2 ml) 7500 UI (0,3 ml) 10000 UI (0,4 ml) 12500 UI (0,5 ml) 15000 UI (0,6 ml) 18000 UI (0,72 ml) 60 mg (6000 UI) 80 mg (8000 UI) 100 mg (10000 UI) 120 mg (12000 UI) 150 mg (15000 UI) 0,6 ml (5700 UI) 0,8 ml (7600 UI) 0,8 ml (15200 UI) 1 ml (19000 UI) 20000 UI
2500 UI (0,2 ml) 5000 UI (0,2 ml) 10000 UI (0,4 ml) CLEXANE DECIPAR CLEXANE FORTE DECIPAR FORTE FRAXIPARINA
(9500 UI/ml) Jeringas precargadas
Enoxaparina
90 mg (9000 UI)
Jeringas precargadas
FRAXIPARINA FORTE
(19000 UI/ml)
INNOHEP
10000 UI
Dosis para tratamiento de TVP La va de administracin en todas ellas es subcutnea. Se administran en cintura abdominal ntero y posterolateral alternando el lado. Las HBPM son frmacos distintos y no intercambiables y con cada producto vara su capacidad antitrmbica (aunque posean igual actividad anti-Xa) y su riesgo hemorrgico. En negrita heparinas disponibles en el Hospital en el momento de confeccionar esta gua
La decisin de hospitalizar o tratar ambulatoriamente no es mutuamente excluyente. El paciente puede iniciar tratamiento con HBPM en el hospital y continuar en el domicilio. B. Heparina no fraccionada: Heparina Heparina Sdica Dosis 1 Bolo iv 80 UI/kg peso, seguido de 2 18 UI/kg/hora en perfusin continua Comentario Determinar TPTA a las 6 horas para ajustar dosis (TPTA objetivo: 1,5 a 2,5 veces el control) Suspender la heparina despus de al menos 4-5 das de tratamiento combinado con ACO y cuando el INR este en el rango deseado (2-3) durante 2 das consecutivos.
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C: Tanto la heparina no fraccionada como la HBPM pueden provocar trombocitopenia. Se debe monitorizar las plaquetas (se har control de plaquetas el 3 y 7 da). Deben ser suspendidas si la cifra de plaquetas baja ms del 30% o por debajo de 100.000/mm3.
3. Anticoagulantes orales:
El rango de anticoagulacin teraputico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo 2,5). El anticoagulante utilizado habitualmente en nuestro medio es el Acenocumarol Anticoagulante Warfarina Dosis 5 mg /da durante 4-5 das solapado con la heparina hasta INR en rango (2-3) durante 2 das seguidos. Seguir segn control INR. 2-3 mg/da durante 4-5 das solapado con la heparina, hasta INR en rango teraputico (2-3) durante 2 das seguidos. Seguir segn control INR Marca ALDOCUMAR Presentaciones Comp. de 1,3,5 y 10 mg Comp. de 1 mg Comp. de 4 mg
Acenocumarol
Contraindicaciones de los anticoagulantes orales: A. Absolutas Alergia o intolerancia. Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectacin del SNC es prudente no administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y necesita ser valorado caso a caso. Embarazo (puede usarse HBPM) (Grado recomendacin 1C)16 B. Relativas (Situaciones de especial precaucin) Alteraciones conocidas de la coagulacin. Trombocitopenia (<50.000) Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo severo, psicopatas que afecten a la cumplimentacin del tratamiento). Cadas y traumatismos (3 en el ao previo, frecuentes o acompaadas de lesiones) Alcoholismo Hipertensin no controlada Uso diario de AINEs Previsin de un procedimiento invasivo o ciruga mayor.
4. Tratamiento domiciliario?20 21
Pueden ser candidatos a tratamiento domiciliario pacientes con los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. TVP no complicada. Buena reserva cardiorrespiratoria. No riesgo excesivo de sangrado. Funcin renal normal. No sospecha de TEP. Posibilidad de ser atendido por la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria (UHD): a. Residencia en el rea urbana de Mlaga b. Disponibilidad de telfono c. Entorno familiar favorable: i. Cuidador responsable. ii. Nivel cultural adecuado. iii. Ausencia de problemtica social. iv. Consentimiento del paciente y su familia.
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En caso de decidir tratamiento en rgimen ambulatorio el mdico responsable (SCCU) deber: Ajustar tratamiento con HBPM en una sola dosis. Iniciar el tratamiento en el hospital previo a su alta. Asegurar la disponibilidad del tratamiento para las siguientes 24 horas (mientras es atendido por la UHD). Contactar con la UHD para comunicar el alta hospitalaria del paciente cursando cartn de ingreso para la UHD a travs de Admisin de Urgencias que se encargar de: o Avisar del ingreso al buscapersonas de la UHD (8752 8715). La UHD contactar telefnicamente con Admisin para confirmar la recepcin del aviso. o Se remitir copia del informe de alta que obligatoriamente deber incluir la direccin y el telfono de contacto del paciente al fax n 951 030 355 La Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria se encargar de: Ponerse en contacto con el paciente en el plazo de 24 horas. Supervisar la evolucin clnica y el tratamiento del paciente Iniciar el paso a anticoagulantes orales, segn la pauta establecida Gestionar su cita para revisin en las consultas de Medicina Interna antes de la finalizacin del tratamiento anticoagulante.
7. Fracaso de la anticoagulacin:
La recidiva de la TVP o del embolismo pulmonar en presencia de anticoagulacin adecuada se considera fracaso de tratamiento. Precisa ser documentada de forma objetiva (una nueva TVP puede ser difcil de distinguir de un sndrome postflebtico). En ciertas circunstancias puede precisarse un tratamiento alternativo, como un filtro en cava Si el paciente no se controla con ACO puede ser necesario instituir tratamiento con heparina o HBPM.
8. Otros tratamientos:
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La propuesta de colocacin de un filtro debe ser individualizada. Las secuelas a largo plazo incluyen la posibilidad de trombosis de cava y aumento del riesgo de la recidiva de TV, migracin del filtro. B. Ecografas seriadas en sospecha de trombosis distales ( a los 3 y los 7 das): deben utilizarse para valorar la posible progresin de una trombosis en los siguientes subgrupos: a. Pacientes diagnosticados de una trombosis distal, pero con contraindicacin de anticoagulacin (en este subgrupo es correcta la actitud de no tratar y esperar evolucin) b. Pacientes con sospecha inicial de trombosis distal pero eco negativa. C. Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina : Debe suspenderse la heparina (tanto no fraccionada como HBPM) e individualizarse su tratamiento. En estos casos (trombocitopenia tipo II inducida por heparina) esta indicado el tratamiento con inhibidores directos de la trombina: Lepirudina (REFLUDIN, viales de 50 mg)a dosis de 0,4 mg/kg iv en bolo, seguido de 0,15 mg/kg/h infusin iv, ajustando segn TPTA. D. Tratamiento tromboltico (sistmico o loco-regional): No existe evidencia concluyente en ensayos controlados sobre su beneficio en comparacin con heparina aunque parece que reduce el sndrome postrombtico. a. Debe plantearse su utilizacin en pacientes con TVP proximal masiva o flegmasa b. Aunque produce una ms rpida solucin del trombo, no ha demostrado claramente reduccin de la mortalidad en o el riesgo de TEP. c. La fibrinolisis sistmica tiene un riesgo superior de hemorragia mayor e intracraneal que el tratamiento con heparina. E. Trombectoma quirrgica: Se ha utilizado en un reducido nmero de pacientes con trombosis extensa proximal y contraindicaciones para anticoagulacin y tratamiento ltico. Procedimiento de ltima eleccin.
9. Anticoagulacin y seguimiento:
A.
Duracin de la anticoagulacin: Segn el consenso general debe ser 24 (ver cuadro) a. Riesgo transitorio (ej: ciruga, inmovilizacin, uso de estrgenos, trauma) 3 a 6 meses b. Idioptica o mdica: 6 a 12 meses25 26 (Grado de recomendacin 2A) c. Enfermedad recurrente (a partir del 2 episodio) o factores de riesgo continuados: indefinida26 27 (Grado de recomendacin 2C)
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En todo caso hay que valorar las condiciones particulares de cada paciente. B. Control de anticoagulacin: Para minimizar los riesgos el tratamiento ser controlado por una nica unidad (Consulta de anticoagulacin del Servicio de Hematologa) que programara sus controles. C. Vigilar complicaciones a largo plazo. Incluyen fundamentalmente a. Tromboembolismo recurrente. Los pacientes deben ser advertidos sobre esta posibilidad tras la suspensin del tratamiento anticoagulante al objeto de que consulten de forma inmediata si hay sospecha de un nuevo episodio. b. Sndrome postflebtico: los signos y sntomas incluyen: sensacin de pesadez, cansancio, dolor en la pierna afectada, con signos de edema, cambios en la pigmentacin cutnea y aparicin de varicosidades. Alrededor de un 60% de los pacientes lo desarrollaran en los siguientes 2 aos. c. Sangrado durante el tratamiento anticoagulante D. Los pacientes que se presentan con TVP idioptica pueden ocultar un cncer. Sin embargo los estudios sistemticos no han demostrado beneficio por lo que en ausencia de datos de sospecha no estn justificados. E. Trombofilias: En algunos pacientes hay que descartar la existencia de una trombofilia. El estudio no debe hacerse en la fase aguda (se aconseja a los 6 meses) y debe hacerse tras un mnimo de dos semanas de suspendida la anticoagulacin28. Son candidatos al estudio (Ver Grficos). a. Pacientes con enfermedad tromboemblica recurrente b. Pacientes con una TVP idioptica si: i. Tienen menos de 45 aos ii. Tienen historia familiar de Tromboembolismo en uno o ms de sus familiares cercanos iii. Tienen una trombosis espontnea en un sitio infrecuente iv. Tienen una trombosis venosa masiva En caso de que se decida mantener la anticoagulacin habr que dividir el estudio en dos fases: Test que se pueden realizar en tratamiento con dicumarnicos: AT-III y Anticoagulante Lpico. Test que se pueden realizar en tratamiento con heparinas: Protena C, Protena S, Resistencia a la protena C activada Las determinaciones de anticuerpos anticardiolipina, homocisteinemia, y los test moleculares de DNA para la deteccin del Factor V de Leiden y/o de la mutacin del gen de la protrombina G20210A no se afectan por el tratamiento anticoagulante por lo que pueden determinarse en cualquier fase. F. Nivel de actividad: No hay evidencia que la limitacin de la actividad sea beneficiosa. La movilizacin estar limitada por el edema o el dolor.
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TEST PARA EL ESTUDIO DE TROMBOFILIAS Modificado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic Susceptibility to venous trombosis. N Eng J Med 2001; 334:12221231
Test
Alta prioridad Aumento resistencia a Protena C Activada
Factor V de Leiden homicogoto o heterocigoto Mutacin del gen de la protrombina heterocigoto u homocigoto Incremento del nivel de homocisteina Presencia de antociagulante Lpico Prioridad intermedia Descenso de la actividad de protena C Descenso del nivel del antgeno libre de la protena S Descenso de la actividad antitrombina Aumento de los Ac anticardiolipina Baja prioridad Disfibrinigenemia (fibringeno normal o bajo y aumento del tiempo de trombina Aumento del nivel de fibringeno Incremento del nivel de factor VIII Aumento actividad del factor IX Aumento del Factor XI Mutacin del gen de la metileno-tetrahidrofolato reductasa C6677T homocigoto (*) (*) No disponible actualmente en el hospital
Enfermedad heptica, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID, autoanticuerpos contra la protena C Enfermedad heptica, infancia, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID, embarazo, anticonceptivos orales, sd nefrtico, autoanticuerpos contra protena S Enfermedad heptica, uso de heparina, CID, sd nefrtico Enfermedades Infecciosas
Recin nacidos Respuesta de fase aguda, embarazo, edad, arterioesclerosis, tabaquismo Stress, ejercicio, uso de anticonceptivos orales, edad, respuesta de fase aguda -
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Aproximacin al diagnstico y tratamiento de la trombofilia 1. Evaluacin clnica, tratamiento inicial y test diagnsticos
Trombofilia es muy probable en un paciente con una TV idioptica que tenga uno de los siguientes criterios: Edad < 45 aos Trombosis recurrente Historia familiar de TV Trombosis venosa a nivel cerebral o visceral Muerte fetal Tres o ms abortos espontneos Una trombofilia es posible en un paciente que rene uno de los siguientes criterios 1 episodio idioptico Episodio provocado por embarazo o en el puerperio o con el uso de anticonceptivos o tratamiento de sustitucin hormonal TVP proximal, TEP o ambas provocado por ciruga, trauma o inmovilizacin Una trombofilia es improbable en: TVP distal provocada por ciruga, trauma o inmovilizacin
Tomado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Eng J Med 2001; 344:1222-1231
Aproximacin al diagnstico y tratamiento de la trombofilia 2. Criterios para la continuacin del tratamiento y profilaxis
El tratamiento debe ser continuado de forma indefinida en pacientes que renen los siguientes criterios: Episodio que ha amenazado la vida Trombosis venosa cerebral o visceral Episodios recurrentes Dficit de antitrombina (AT-III) Factor V de Leiden homocigoto Trombofilias combinadas Presencia de anticuerpos antifosfolpido El tratamiento con anticoagulanytes orales debe ser continuado durante 6 a 18 meses ms en pacientes que renen los siguientes criterios Cancer activo Inmovilizacin continuada Insuficiencia venosa Deficiencia de protena C o S Factor VIII elevado No aumento del riesgo hemorrgico El tratamiento debe ser suspendido en pacientes que renan los siguientes criterios: No trombofilia Factor V de Leyden heterocigoto o mutacin del gen de la protrombina G20210A Alto riesgo de sangrado (edad mayor de 70 aos, historia de homorragia gastrointestinal, AVC, insuficiencia renal, mal control y uso de antiagregantes)
El tratamiento debe ser suspendido a menos que el cncer este todava activo, la inmovivlizacin contine o presenta una insuficiencia venosa severa. Debe hacerse profilaxis (con HBPM) en situaciones de riesgo (ciruga, trauma o inmovilizacin prolongada, vuelos de ms de 4 horas. Debe desaconsejarse el uso de anticonceptivos orales y tratamientos de sustitucin hormonal. Mantener niveles normales de homocistena Mantener peso normal.
Iniciar profilaxis (con HBPM) en situaciones de alto riesgo (ciruga, trauma, inmovilizacin o vuelo de ms de 4 horas Evitar el uso de anticonceptivos o tratamiento hormonal sustitutivo Mantener niveles de homocistena normales. Matener peso normal.
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C.H.Carlos Haya
DOSIS RECOMENDADA
Pacientes que sufren una ciruga abdominal o plvica, no complicada que dura como mnimo 30 minutos Pacientes que sufren una ciruga abdominal o plvica por cancer o aquellos con antecedentes de tromboembolismo Modificado de Jeffrey I, Weitz. N Eng J Med 1997; 337:688-698
Otros Frmacos Antitrmbicos diferentes a las HBPM: Deshirudina (antitrombina directo) REVASC : Inyectables de 15 mg. Indicacin: Profilaxis en TVP en ciruga ortopdica de cadera. Dosis: 15 mg/12 h sc. Fondaparinux (anti-Xa directo) ARIXTRA. Indicacin: profilaxis de TVP en Ciruga de Cadera. Dosis: 2,5 mg sc/da 6 horas tras la intervencin (ha demostrado una reduccin del riesgo de TVP 30 del 55-56% frente a enoxaparina en ciruga ortopdica de cadera) .
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Indicacin de Profilaxis con Dispositivos Mecnicos (Medias elsticas de compresin / dispositivos de compresin neumtica secuencial): 1. Pacientes mdicos o quirrgicos de riesgo en los que estuviera contraindicada la utilizacin de HBPM 2. Ictus hemorrgico 3. Traumatismo Espinal (considerar en combinacin con HBPM) 4. Pacientes con traumatismos en los que no se puede usar HBPM por alto riesgo de sangrado. 5. Neurociruga
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4 das antes
ltima dosis si el INR es 2,5 No No No Reiniciar de nuevo Dosis regular Dosis regular Dosis regular
3 das antes 2 das antes 1 da antes Da de la intervencin 1 da despus 2 das despus 3 das despus
GRADOS DE RECOMENDACIN
A m e r i c a n C o llege o f C h e s t P h i s i c i a n s. Sixth A C C P C o n s e n s u s C o n f e r e n c e o f A n tith r o m b o t i c T h e r a p y. C h e s t 2 0 0 1 ; 1 1 9 :3S -7 S G rado de Evidencia 1A C laridad del r i e s g o / b e n e ficio C laro S o lid e z m e t o d o l g i c a d e l o s t r a b a j o s q u e l o sustentan Ensayos aleatorizados y controlados (EAC) sin lim i t a c i o n e s i m p o r t a n tes Ensayos aleatorizados con limitaciones (resultados inconsistentes, problemas metodolgicos) Ensayos no aleatorizados pero a los que se puede inequvocamente extrapolar resultados de EAC, o hay evidencia abrumadora de e s t u d i o s o b s e r v a c i o n a l e s. Estudios observacionales Implicaciones Fuerte recomendacin. Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias sin reservas Fuerte recomendacin: probablemente indicado en la mayora de los pacientes Fuerte recomendacin: puede aplicarse a la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias Recomendacin de fuerza intermedia. Puede cambiar cuando haya nueva evidencia disponible Recomendacin de fuerza intermedia. El beneficio puede diferir dependiendo de las circunstancias del paciente.
1B
C laro
1C+
C laro
1C
C laro
2A
Incierto
E A C s i n lim i t a c i o n e s i m p o r t a n t e s . ( o b jetivos poco potentes, efecto beneficioso pequeo, p o c o rie s g o d e l o b je tivo estudiado, alto riesgo d e l tto , c o s tes altos, diferentes valoraciones del beneficio) Ensayos aleatorizados con limitaciones (resultados inconsistentes, problemas metodolgicos) Estuduios observacionales
2B
Incierto
Recomendacin de fuerza intermedia. O t r a s a p r o x i m a c i o n e s p u e d e n s e r m e jores para algunos pacientes segn las circunstancias. D e b il evidencia. O t r a s a l t e r n a t i v a s p u e d e n ser igualmente razonables.
2C
Incierto
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