SEKILAS TENTANG FOTO THORAX Foto thorax atau sering disebut chest x-ray (CXR) adalah suatu proyeksi

radiografi dari thorax untuk mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi thorax, isi dan struktur-struktur di dekatnya. Foto thorax menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk x-ray. Dosis radiasi yang digunakan pada orang de asa untuk membentuk radiografi adalah sekitar !.!" m#$. Foto thorax digunakan untuk mendiagnosis banyak kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax dan struktur yang berada di dalam ka$itas thorax termasuk paru-paru, %antung dan saluran-saluran yang besar. &neumonia dan gagal %antung kongestif sering terdiagnosis oleh foto thorax. CXR sering digunakan untuk skrining penyakit paru yang terkait dengan peker%aan di industri-industri seperti pertambangan dimana para peker%a terpapar oleh debu. #e'ara umum kegunaan Foto thorax(CXR adalah ) melihat abnormalitas 'ongenital (%antung, $askuler) melihat adanya trauma (pneumothorax, haemothorax) melihat adanya infeksi (umumnya tuber'ulosis(*+) memeriksa keadaan %antung memeriksa keadaan paru-paru

&ada beberapa kondisi, CXR baik untuk skrining tetapi buruk untuk diagnosis. &ada saat adanya dugaan kelainan berdasarkan CXR, pemeriksaan imaging thorax tambahan dapat dilakukan untuk mendiagnosis kondisi se'ara pasti atau mendapatkan bukti-bukti yang mengarah pada diagnosis yang diperoleh dari CXR. ,ambaran yang berbeda dari thorax dapat diperoleh dengan merubah orientasi relatif tubuh dan arah pan'aran X-ray. ,ambaran yang paling umum adalah posteroanterior (&-), anteroposterior (-&) dan lateral. .. &osteroanterior (&-) &ada &-, sumber X-ray diposisikan sehingga X-ray masuk melalui posterior (ba'k) dari thorax dan keluar dari anterior (front) dimana X-ray tersebut terdeteksi. /ntuk mendapatkan gambaran ini, indi$idu berdiri menghadap permukaan datar yang merupakan detektor X-ray. #umber radiasi diposisikan di belakang pasien pada %arak yang standard, dan pan'aran X-ray ditransmisikan ke pasien.

0. -nteroposterior (-&) &ada -& posisi sumber X-ray dan dete'tor berkebalikan dengan &-. -& 'hest X-ray lebih sulit diinterpretasi dibandingkan dengan &- dan oleh karena itu digunakan pada situasi dimana sulit untuk pasien mendapatkan normal 'hest x-ray seperti pada pasien yang tidak bisa bangun dari tempat tidur. &ada situasi seperti ini, mobile X-ray digunakan untuk mendapatkan CXR berbaring (1supine film2). #ebagai hasilnya kebanyakan supine film adalah %uga -&. 3. 4ateral ,ambaran lateral didapatkan dengan 'ara yang sama dengan &- namun pada lateral pasien berdiri dengan kedua lengan naik dan sisi kiri dari thorax ditekan ke permukaan datar (flat). -bnormalitas atau kelainan gambaran yang biasa terlihat dari CXR adalah ) 1. Nodule (daerah buram yang kha !ada !aru" +iasanya disebabkan oleh neoplasma benign(malignan, granuloma (tuber'ulosis), infeksi (pneumoniae), $as'ular infar't, $arix, 7odul %uga dapat multiple. #$ Ka%&'a 8aitu struktur lubang berdinding di dalam paru. +iasanya disebabkan oleh kanker, emboli paru, infeksi #taphyllo'o''us. aureus, tuber'ulosis, 6lebsiella pneumoniae, bakteri anaerob dan %amur, dan egener5s granulomatosis. ($ Abnormal&'a !leura. &leural adalah 'airan yang berada diantara paru dan dinding thorax. 9fusi pleura dapat ter%adi pada kanker, sar'oid, 'onne'ti$e tissue diseases dan lymphangioleiomyomatosis. :alaupun CXR ini merupakan metode yang murah dan relatif aman namun ada beberapa kondisi thorax yang serius yang mungkin memberikan hasil CXR normal misalnya pada pasien infark miokard akut yang dapat memberikan gambaran CXR yang normal. 7ah *eman-teman mungkin sudah banyak yang tahu kalo memba'a foto thorax yang memberikan beberapa arna putih. *api untuk foto thorax yang memberikan arna hitam sepertinya agak sulit di analisa, karena memang dasarnya gambaran paru-paru itumemang hitam egener5s granulomatosis, rheumatoid arthritis. 6e'epatan pertumbuhan, kalsifikasi, bentuk dan tempat nodul bisa membantu dalam diagnosis.

(lu'ent). 7ah mari kita mulai bela%arnya...,ambaran ;itam &ada &aru-&aru,ambaran ;itam pada paru-paru bisa disebabkan beberapa diagnosa berikut yaitu ) 1$ )hron&* Ob 'ru*'&%e +ulmonary ,& ea e ()O+," #$ +neumo'hora($ Ten &on +neumo'hora.$ +ulmonary Embolu /ntuk lebih %elasnya bagaimana bentuk gambaran hitam pada paru-paru dari masing-masing diagnosa diatas, mari kita lihat satu persatu. 1$ )hron&* Ob 'ru*'&%e +ulmonary ,& ea e ()O+,"

<ni adalah Foto *horax dengan pasien C=&D. 6edua lapangan paru terlihat lebih hitam dan lebih besar se'ara $olume dibandingkan dengan gambaran normal. ;emidiafragm terlihat rata dan pada bagian tengah dan terdapat bullae di bagian tengah paru. 4ebih sedikit pembuluh darah yang terlihat se'ara peripheral terutama di bagian atas dan tengah, tetapi arteri pulmonari terlihat besar di pertengahan, menandakan adanya perkembangan hipertensi arterial pulmonari lan%utan. >ika kita mau menentukan penyebab adanya bayangan hitam pada kedua lapangan paru,maka yang perlu kita perhatikan adalah )

&erhatikan masalah daya tembus. 4ihat pada 'orpus $ertebrae yang berada di belakang %antung. <ngat bah a sinar-x yang daya tembusnya besar akan memberikan gambaran 'orpus $ertebrae lebih keras di belakang bayangan %antung. >ika 'orpus $ertebrae tersebut terlihat sangat %elas, maka ini berarti daya tembus sinar-x terlalu tinggi. ;al ini akan

menyebabkan gambaran paru terlihat hitam. >ika ini ter%adi maka C=&D tidak bisa dinilaikarena penyebab gambaran paru terlihat hitam bukan karena penyakit tetapi karena o$er expose. 7amun %ika kita merasa bah a faktor eksposi yang kita gunakan sudah tepat, maka penyebab gambaran hitam pada kedua lapangan paru kebanyakan adalah karena C=&D. C=&D ditandai dengan pembesaran paru-paru yang disebabkan karena adanya udarayang ter%ebak dan berkembangnya bullae (bullae adalah istilah medis untuk gelembung yang dilapisi oleh kulit dan didalamnya terpat udara atau 'airan). /ntuk memastikan bah a ini C=&D maka harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut ) .. ;itung %umlah 'ostae yang telihat se'ara anterior. >ika paru-paru membesar, maka kita dapat menghitung 'ostae lebih dari tu%uh. ;ati-hati dalam perhitungan ini, sebab kadang-kadang pada pasien normal, kita %uga dapat menghitung 'ostae lebih dari tu%uh. 0. 4ihat bentuk diafragma. &ada kasus C=&D diafragma terlihat flat bahkan kadang-kadang membuka ke atas. ;al ini lebih memudahkan dalam penandaan adanya hiper ekspansi daripada menghitung %umlah 'ostae. 3. 4ihat bentuk dari %antung. *horax yang mengalami pelebaran pada kasus C=&D akanmembuat sinar-x men%adikan %antung men%adi elongasi dan terlihat menge'il, terangkatdari batas ba ahnya. ?. 4ihat +ullae. *erdapat daerah hitam yang %elas pada paru-paru biasanya terlihatmelingkar, dikelilingi oleh bayangan garis rambut. +ullae menekan paru-paru normal dan menyimpangkan pembuluh-pembuluh darah yang berada disekeliling paru-paru %adi untuk melihat bullae ini 'ari daerah yang terdapat penyimpangan pembuluh darah, biasanya di situ terdapat bullae. @. 4ihat tanda-tanda paru. &aru-paru yang hitam karena C=&D biasanya diiringi oleh menurunnya tanda-tanda paru. &enurunan tanda-tanda paru ini ter%adi pada kedua lapangan paru

(bilateral) dan menyebar se'ara lurus mulai dari hilum yang men%adi pendek dan tebal hingga ke peripheral #$ +neumo'hora-

&asien di atas mengalami pneumothorax pada sisi sebelah kiri dengan kolaps sebagian pada paru kiri. 4apangan paru luar terlihat hitam. Dapat kita lihat u%ung paru yang ber arna hitam (tanda panah).&enyebab &neumothorax ) - #pontanitas (tiba-tiba sa%a ter%adi) - 4atrogeni'(*rauma misalnya benturan pada pleura, biopsi pada transbron'hialis, pemasukan garis $ena pusat, $entilasi mekanis. - &enyakit paru obstruktif misalnya asma, C=&D- <nfeksi misalnya pneumonia, tuber'ulosisCysti' fibrosis - Conne'ti$e tissue disorders misalnya Aarfan5s , 9hler-Danlas >ika kita melihat adanya gambaran hitam pada paru yang unilateral (hanya pada satu sisi paru sa%a) maka yang perlu kita perhatikan adalah ) .. &erhatikan kualitas film. Film yang memilki basi' fog tidak merata akan menyebabkan film terlihat hitam sebagian.

0.

*entukan sisi mana yang mengalami kelainan. ;al ini biasanya mudah ditentukandimana sisi yang mengalami pengurangan tanda-tanda paru merupakan sisi yangmengalami kelainan. #ekarang kita harus menentukan penyebab kehitaman ter%adi. *anda-tanda parusebenarnya merupakan pembuluh darah dan tidak adanya tanda-tanda paru menyebabkan paru-paru terlihat hitam. ,ambaran pembuluh darah akan hilang %ika paru ditutupi oleh udara yang akan ter%adi bersamaan dengan pneumothorax, bullous atau 'ystis lungdisease (penyakit paru 'ystis) atau %ika pembuluh darah kekurangan darah sebagaimana ter%adi pada emboli pulmonari. 4alu untuk membedakan antara pneumothrax, bullous('yst dan emboli pulmonari, maka harus diperhatikan )

..

4ihat u%ung paru. &ada pneumothorax kita dapat melihat u%ung dari paru terlihat tidak normal. &erhatikan lebih seksama bagian atas, dimana udara akan terakumulasi pertamakali. Aata kita terlatih untuk melihat garis horisontal lebih baik dibandingkan dengan melihat garis $ertikal sehingga kadang-kadang lebih mudah mendeteksi u%ung paruapabila foto thorax tersebut diputar sehingga u%ung paru berada di atas dan diba ah bukan di kanan dan di kiri.

0.

4ihat Aediastinum. Aediastinum yang tampak, bergeser dari paru yang ber arna hitam, menandakan berkembangnya tension pneumothorax. <ni merupakan emergensimedis dan kita harus dengan segera memeriksa kembali pasien tersebut.

3. ?.

4ihat sisa paru yang ada. +ullous disease tampak berkurang %ika sisa paru yang adatampak normal. &erbedaan antara pneumothorax dan bullae bisa sangat sulit dan seringkali tidak mungkin. 4ihat lagi dengan seksama tanda-tanda paru. >ika kita melihat tanda-tanda parutadi menyilang di atas daerah paru yang ber arna hitam, maka kemungkinan kita sedang melihat bullae. >ika kita melihat tanda-tanda paru mulai dari peripheral sampai daerah paru yang bera arna hitam, maka itu %uga kemungkinannya adalah bullae.

@.

Ainta pasien untuk melakukan ekspirasi saat foto thorax diambil. &ada umumnya*horax akan terlihat lebih ke'il saat ekspirasi, namun pada pneumothorax, thorax terliha tlebih besar saat ekspirasi. (($ Ten &on +neumo'hora-

&asangan

foto

thorax

diatas

menun%ukkan adanya

potensi

kondisi

yang

fatal

dari

tension pneumothorax (pneumothorax yang disebabkan karena adanya penekanan). &ada Foto<nspirasi, paru kanan semuanya kolaps, tetapi mediastinum berada ditengah. &ada Foto9kspirasi, udara ter%ebak di hemithorax kanan di ba ah tekanan positif, %antung dan parukiri tertekan ke arah kiri. Bena balik %antung mengalami obstruksi dengan potensi hasilyang fatal %ika 'a$um pleura tidak segera dikeringkan.

>ika kita men'urigai adanya pneumothorax sebagai penyebab gambaran hitam padalapangan paru, kita harus memperhatikan dengan baik apakah gambaran hitam tersebut berada diba ah tekanan sebagaimana halnya emergensi medis. >ika memungkinkan lihat pd film ekspirasi dan ) .. 4ihat ukuran kehitaman paru. &ada tension pneumothorax paru-paru yang ber arna hitam biasanya sangat besar. 00 4ihat posisi mediastinum. &ada tension pneumothorax mediastinum akan bergeser dari paru yang mengalami tension pneumothorax. 33 4ihat bentuk mediastinum. 4ihat pada u%ung dari paru yang ber arna hitam. >ika dia 'ekung ke arah yang ber arna hitam, maka di'urigai adanya tension pneumothorax. ?? #elalu ingat pada pasien. *ension &neumothorax bisa berkembang kapan sa%a dan %ika pasien tiba-tiba mengalami stres, maka gambaran tension pneumothorax bisa hilang saat diambil foto thorax pada kondisi stres ini, padahal pasiennya masih memiliki tension pneumothorax. . +ulmonary Embolu (+E"

Foto thorax di atas diambil dari pasien yang mengalami pembesaran pulmonary embolusakut. &erhatikan dengan baik pada daerah kanan atas. Aendadak mun'ul fissura horisontal dimana daerah tersebut terlihat lebih hitam dibandingkan dengan bagian kiri pada tinggi yang sama (tanda panah). <ni merupakan :estermark5s sign dari perfusi yang berkurang pada daerah paru yang mengindikasikan bah a arteri pada daerah inimengandung gumpalan besar. &erhatikan %uga daerah konsolidasi diba ah fissura horisontal, merupakan titik ke'il dari infarksi. <ngatlah untuk selalu memeriksa kualitas film yang digunakan. ;al ini men%adi pentingsebab perubahan densitas yang diakibatkan oleh pulmonary emboli sulit dibedakan dengan perubahan densitas yang diakibatkan tidak sempurnanya pengambilan foto. >ika kita men'urigai adanya &9 sebagai penyebab kehitaman pada paru-paru, maka kita harus) ..&eriksa tanda-tanda yang dihasilkan oleh C=&D maupun pneumothorax. 6ita harus memisahkan kehitaman yang dihasilkan karena kedua diagnosa tadi. 0. *entukan apakah daerah paru yang mengalami penghitaman itu melingkar dan tidak tersebar luas. 9mbolus di dalam arteri pulmonalis hanya akan memberikan efek pada bagian-bagian yang disuplai oleh arteri dan tidak menyebabkan hal lainnya. #angat mungkin %ika ter%adi emboli pada daerah yang sangat luas, akan ter%adi gambaran hitam pada keseluruhan lapangan paru, namun %ika hal ini ter%adi lupakan pemeriksaan sinar-x,karena dalam keadaan seperti ini, pasien berada pada posisi yang sangat berbahaya, dekat dengan kematian. 3. 4ihat sisa dari paru. &erfusi yang rendah (under perfusion) pada daerah yang mengalami pulmonary emboli akan menyebabkan perfusi yang tinggi (o$er perfusion) pada bagian paru yang lain dan akan meningkatkan densitas pada bayangan $as'ular.-kan sangat membantu %ika dibandingkan dengan foto sebelumnya yang pernah dibuat. ?. &erhatikan arteri pulmonari dan bayangan %antung. #ebuah pulmonary emboli akutakan menyebabkan dilatasi pada arteri pulmonari terutama pada $entrikel dan atriumkanan. -rteri pulmonari akan bertambah besar dan bisa menyebabkan pembesaran %uga pada bayangan %antung.

@. &9 merupakan hal yang %arang yang menyebabkan paru-paru ber arna hitam dan biasanya diikuti dengan perubahan pada infarksi yang akan di%elaskan lebih lan%ut, atau bisa %uga tidakmenyebabkan perubahan apapun. Aaka, ke'uali pasiennnya berada padakondisi yang tidak baik, pikirkan kembali mengenai penyebab lain mengapa paru-paru ber arna hitam karena penyebab lain tersebut %auh lebih mungkin sebagai penyebab paru-paru ber arna hitam. &erubahan <nfarksi Aeskipun &9 menyebabkan paru-paru ber arna hitam biasanya kita akan melihat bah a&9 menyebabkan perubahan infarksi, mengarahkan kita pada hemoragi' atau nekrosis paru. <ni akan menyebabkan perubahan pada foto sebagai berikut ) - ;emidiafragma yang meningkat - 6olaps dan linier ale'tasis - 9ffusi &leura - +ayangan yang bertingkat

#96<4-# *97*-7, ,-A+-R-7 X-R-8 &-#<97 D97,-7 ,-7,,/-7 &-R/

)A +AR/

EF/SI +LE/RA

+NE/0ONIA

T1) +AR/