EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN UMUR Diagnosa Medis Ruangan/ No Bed TGL

: Tn. A : 55 Tahun : CAD : 7/1 Nama Jelas

Diagnose Evaluasi Keperawatan (SOAP) S : Klien mengatakan tidak sesak dan tidak nyeri dada O: TD : 130/90 mmHg S: 36C N: 75x/i RR: 22x/i Klien tampak tidak sesak

3 I desember 2013

A: masalah teratasi sebagian P: intervensi diteruskan 1. Kaji tingkat kesadaran; selidiki perubahan mental, Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekanan darah sebelum, selama, sesudah aktivitas sesuai indikasi. 2. Bantu aktivitas perawatan diri klien 3. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons hemodinamik 4. Batasi pengunjung 5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas 6. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas 7. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas motorik, berdiri, berjalan

8. Lanjutkan terapi obat-obatan sesuai advis * * * * * * * Aspilet 1x 1 Digoxine 2x 0,125 mg KSR 2x 600 mg Captopril 3x 25mg Diazepam 1x 5mg Farsix 2x 40mg ISDN 3x5mg

9. Bantu kesulitan defekasi, lanjutkan pemberian terapi Laxadine sirup 1x3cc sesuai advice

II

S: Klien mengatakan tidak sesak dan tidak nyeri dada O: - Klien tampak tidur - Klien tampak menggunakan O2 2 L/i - RR : 22x/i A:masalah teratasi sebagian P: intervensi diteruskan 1. Posisikan pasien semifowler/ senyaman mungkin 2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung abnormal, dan keluhan sesak. 3. Berikan O2 per kanul 2Lpm

III

S: O: TD : 130/90 mmHg S: 36C N: 75x/i RR: 22x/i Klien tampak tidak sesak

A:masalah teratasi sebagian P:intervensi diteruskan 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Laporkan adanya tanda tanda penurunan TD 3. Pantau TTV 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 2 Liter/menit 5. Pantau EKG tiap hari 6. Lanjutkan terapi obat-obatan sesuai advis * * * * * * * Aspilet 1x 1 Digoxine 2x 0,125 mg KSR 2x 600 mg Captopril 3x 25mg Diazepam 1x 5mg Farsix 2x 40mg ISDN 3x5mg kesulitan defekasi, lanjutkan

7. Bantu

pemberian terapi Laxadine sirup 1x3cc sesuai advice

VI

S: klien mengatakan sulit untuk berhenti merokok O: A: masalah belum teratasi P:intervensi diteruskan 1. Hargai alasan pasien 2. Hargai pengetahuhan pasien 3. Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

NAMA KLIEN UMUR Diagnosa Medis Ruangan/ No Bed TGL

: Tn. A : 55 Tahun : CAD : 7/1 Nama Jelas

Diagnose Evaluasi Keperawatan (SOAP) S : Klien mengatakan tidak sesak dan tidak nyeri dada O: - TD : 130/80 mmHg - S: 36C - N: 82x/i - RR: 24x/i - Klien tampak duduk di halaman ruangan - Klien tampak letih setelah berjalan A: masalah teratasi sebagian P: intervensi diteruskan 1. Kaji tingkat kesadaran; selidiki perubahan mental, Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekanan darah sebelum, selama, sesudah aktivitas sesuai indikasi. 2. Bantu aktivitas perawatan diri klien 3. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons hemodinamik 4. Batasi pengunjung 5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas 6. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas 7. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas motorik, berdiri, berjalan 8. Lanjutkan terapi obat-obatan sesuai advis * Aspilet 1x 1

4 I desember 2013

* * * * * *

Digoxine 2x 0,125 mg KSR 2x 600 mg Captopril 3x 25mg Diazepam 1x 5mg Farsix 2x 40mg ISDN 3x5mg

9. Bantu kesulitan defekasi, lanjutkan pemberian terapi Laxadine sirup 1x3cc sesuai advice

II

S: Klien mengatakan tidak sesak dan tidak nyeri dada O: - RR : 24x/i A:masalah teratasi sebagian P: intervensi diteruskan 1. Posisikan pasien semifowler/ senyaman mungkin 2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung abnormal, dan keluhan sesak. 3. Berikan O2 per kanul 2Lpm

III

S: O: TD : 130/80 mmHg S: 36C N: 82x/i RR: 24x/i Klien tampak tidak sesak

A:masalah teratasi sebagian P:intervensi diteruskan 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Laporkan adanya tanda tanda penurunan TD

3. Pantau TTV 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 2 Liter/menit 5. Pantau EKG tiap hari 6. Lanjutkan terapi obat-obatan sesuai advis * * * * * * * Aspilet 1x 1 Digoxine 2x 0,125 mg KSR 2x 600 mg Captopril 3x 25mg Diazepam 1x 5mg Farsix 2x 40mg ISDN 3x5mg kesulitan defekasi, lanjutkan

7. Bantu

pemberian terapi Laxadine sirup 1x3cc sesuai advice

VI

S: klien mengatakan kalau dirumah sulit untuk tidak merokok O: A: masalah belum teratasi P:intervensi diteruskan 1. Hargai alasan pasien 2. Hargai pengetahuhan pasien 3. Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

NAMA KLIEN UMUR Diagnosa Medis Ruangan/ No Bed TGL 5 desember 2013

: Tn. A : 55 Tahun : CAD : 7/1 Nama Jelas

Diagnose Evaluasi Keperawatan (SOAP) Klien pulang Intervensi dihentikan