HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEFINICION La HUA (hemorragia uterina anormal) es el sangrado cuyas caractersticas de frecuencia y cantidad difieren de las

menstruales normales. La duracin normal de la menstruacin es de 2 a 8 das, su patrn ara de una mu!er a otra" el promedio es # das. $e considera como normal un inter alo entre los ciclos de entre 2% a &' das" los estudios de grandes n(meros de mu!eres con ciclos normales han demostrado )ue slo 2*& partes de las mu!eres adultas tienen ciclos )ue duran de 2% a &' das. Los e+tremos de la ida reproducti a (despu,s de la menar)uia y durante el periodo perimenop-usico) se caracteri.a por un porcenta!e m-s ele ado de ciclos ano ulatorios o )ue ocurren con irregularidad. /l olumen de sangre perdido con cada menstruacin es un promedio &0 cm & (20 1 20ml), y se consideran anormales las cantidades )ue so3repasen los 80 cm &. 4ara tener una orientacin clara del diagnstico de3emos tener claridad de los siguientes t,rminos5 POLIMENORREA5 6iclo menstrual de duracin menor de 2% das. OLIGOMENORREA: 6iclo menstrual de duracin mayor de &'. METRORRAGIA5 Hemorragia menstrual )ue dura m-s de 7 das, o hemorragia )ue se presenta en cual)uier da del ciclo y no coincide con la o ulacin o implantacin normal. MENORRAGIA: Hemorragia menstrual a3undante y con co-gulos (as sea de una duracin normal). MENOMETRORRAGIAS: Hemorragia prolongada e+cesi a )ue se produce a inter alos frecuentes pero irregulares. HIPOMENORREA5 Hemorragia menstrual )ue dura menos de 2 das, con flu!o menstrual escaso. HIPERMONORREA5 Hemorragia menstrual )ue dura m-s de 7 das. HEMORRAGIA POSTMENOPUSICA5 Hemorragia menstrual )ue se presenta m-s de %2 meses despu,s del (ltimo periodo menstrual en una mu!er menop-usica. HEMORRAGIA INTERMEDIA5 Hemorragia intermenstrual un ciclo menstrual )ue es consecuencia de hormonas e+genos. AMENORREA5 Ausencia de periodo menstrual por un lapso mayor de 80 das. LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) definida por la presencia de sangrado anormal no causado por patologa p,l ica, medicaciones, em3ara.o o enfermedad sist,mica es la causa m-s com(n de sangrado uterino anormal /l diagnstico de HU9 es entonces un diagnstico de e+clusin y slo de3e reali.arse cuando se hayan descartado otras causas de sangrado. La hemorragia uterina disfuncional de causa ano ulatoria y o ulatoria ocurre durante la edad reproducti a y constituye un diagnostico de e+clusin y se reali.a cuando se han descartado las anteriores causas. La hemorragia uterina disfuncional ano ulatoria ocurre cuando e+iste un trastorno o alteracin en el e!e hipot-lamo: hipfisis:o ario )ue produce hemorragias menstruales irregulares, prolongadas, y algunas eces intensas. /sto ocurre inmediatamente despu,s de la menar)uia, pero antes de la maduracin del e!e hipot-lamo:hipfisis:o ario, o puede ocurrir durante la perimenopausia, cuando disminuyen los ni eles de estrgenos y hay una alteracin en la regulacin de la estimulacin de la LH y la resultante o ulacin. 4or lo tanto prosigue la secrecin de estrgenos y se origina proliferacin endometrial con crecimiento inesta3le, desprendimiento incompleto su3secuente, se afecta adem-s el tono ascular uterino, la angiogenesis, la formacin de prostaglandinas y la produccin de o+ido ntrico. /l resultado clnico es una hemorragia irregular, prolongada e intensa. La hemorragia uterina disfuncional o ulatoria puede incluir tanto polimenorrea, oligomenorrea, sangrado intermenstrual y metrorragia. La polimenorrea, es causada por disfuncin de la fase luteinica, )ue da como resultado ciclos cortos (menos de 2%

das), mientras )ue la oligomenorrea, se produce por disfuncin prolongada de la fase folicular, produciendo ciclos alargados (mas de &' das). Los sangrados intermenstruales ocurren antes de la o ulacin cuando los ni eles de estrgenos disminuyen. La menorragia ocurre regularmente cuando hay una sangrado menstrual a3undante (mas de 80 mL por ciclo) y resulta de la perdida de la hemostasia endometrial. EPIDEMIOLOGIA /s una patologa frecuente en la consulta ginecolgica y del m,dico de familia, llegando a afectar al %0:%'; de las mu!eres. $uele aparecer so3re todo en dos ,pocas de la ida5 < Adolescencia. y 4erimenopausia. /l 8' ; de las adolescentes )ue solicitan atencin m,dica por hemorragia uterina e+cesi a, presentan ciclos ano ulatorios por inmadure. del e!e hipotalamo:hipofisis: o ario (hemorragia uterina disfuncional). /l ' ; restante presentan alteraciones patolgicas locales o sist,micas. /n la ida procreati a aun)ue los ciclos ano ulatorios son tam3ien causa frecuente de transtornos menstruales, sin em3argo otras causas como las complicaciones de la gestacin, la disfuncin tiroidea , la hiperprolactinemia son m-s frecuentes. Una de las alteraciones anatmicas m-s comunes es la leiomiomatosis (&0; de las pacientes con leiomiomas consultan por hemorragia). Al final de la ida procreati a, los ciclos ano ulatorios pueden terminar en hiperplasia endometrial" todas las mu!eres mayores de #0 a=os o con factores de riesgo para carcinoma endometrial de3en ser in estigadas. La causa m-s com(n de hemorragia en la postmenopausia es la atrofia endometrial, pero el carcinoma endometrial se encuentra en el 20 ; de este grupo de pacientes . Las irregularidades menstruales se asocian con hipotiroidismo (2&.#;) e hipertiroidismo (2%.';) Las coagulopatas se asocian al %8; de los casos de hemorragia uterina anormal en mu!eres 3lancas y al 7 ; en mu!eres de ra.a negra CLASIFICACION
GINECO-OBTETRICOS @iomas 4lipos Hiperplasia endometrial 4rocesos infecciosos Adenomiosis 6-ncer de endometrio 6er icitis 6-ncer de cer i+ 4ro3lemas agina 1 ul a ?umor de o arios Hiperplasia Hipotiroidismo ?umor en $A6 Hemorragias o3st,tricas Hemorragia uterina disfuncional SISTEMICAS Alteracin en la cascada de la coagulacin Anticoagulantes

PREPUBERALES

>ul ares y e+ternas5 >ul itis con e+coriacin ?raumatismo Li)uen escleroso 6ondilomas @olusco contagioso >aginales >aginitis 6uerpo e+tra=o aginal ?raumatismo (a3uso, penetracin) ?umor aginal Uterinas 4u3ertad preco. ?umor o -rico /strgenos e+genos ?picos /nterales Ano ulacion5 o ?rastornos de la alimentacin5 anore+ia o 3ulimia ner iosa

ADOLESCENTES

 EDAD REPRODUCTI A PERIMENOPAUSICAS

o /!ercicio fsico e+cesi o o /nfermedades crnicas o A3uso de alcohol y otras sustancias o /str,s /nfermedades tiroideas 9ia3etes $ndromes de e+ceso de andrgenos. /m3ara.o /mpleo de hormonas e+genas 6oagulopatias5 p(rpura trom3ocitopenica idiopatica y enfermedad de >on Bille3ran 6er icitis por clamydia Hemorragia uterina disfuncional Hemorragia relacionada con el em3ara.o Hormonas e+genas (anticoncepti os) 6ausas endocrinas55 hipotiroidismo, hipertiroidismo, dia3etes 6ausas anatmicas5 leiomiomas uterinos, plipos cer icales y endometriales 6oagulopatias /nfermedad Hep-tica $ndrome de o ario poli)uistico Adenoma de la hipfisis $upresin hipotalamica /nfermedad p,l ica inflamatoria Ano ulacion Ci3rosis @iomatosis 4lipos cer icales y endometriales 6arcinoma endometrial 9isfuncin tiroidea Lesiones endometriales /mpleo de hormonas e+genos (?erapia de reempla.o hormonal) >aginitis atrfica ?umores ulgares, aginales o cer icales

POSMENOPAUSICAS

6on el fin de recordar f-cilmente las causas de hemorragia se emplea la nemotecnia !PHIMIC" sugerida por Long y Dast P : #$%a&a'o ((&#)nanc*): 6omplicaciones de la gestacin intrauterina, ectpico, enfermedad trofo3l-stica H: +o&$ona,#s: Ano ulacin crnica, $E4, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedades sist,micas y coagulopatas I: -a.&o)/n-cas: Administracin de anticoncepti os, estrgenos, progest-genos o andrgenos e+genos y empleo de medicamentos )ue interfieran directa o indirectamente con la funcin del e!e H:H:E, anticoagulantes M: $#c0n-cos: 4lipos, miomas, dispositi os intrauterinos I: -n1#cc-osas: >aginitis, cer icitis, enfermedad p,l ica inflamatoria. C: C0nc#&: Aeoplasias malignas del aparato reproductor femenino

DIAGNOSTICO CLINICO Edad (&#(u%#&a, La irritacin ul ar puede producir prurito con e+coriacin, maceracin de la piel ul ar o fisuras )ue pueden sangrar, tam3i,n puede ha3er prolapso uretral agudo, )ue al e+amen fsico puede sentirse como una tumoracin hipersensi3le )ue puede ser fria3le o sangrar un poco. La presencia de condilomas de3e hacer sospechar a3uso se+ual. Los cuerpos e+tra=os en la agina son causa frecuente de descarga aginal, )ue puede ser purulenta o sanguinolenta, en ocasiones durante la e+ploracin rectal se palpa un pe)ue=o o3!eto. La pu3ertad preco. se manifiesta con hemorragia aginal en ausencia de otros caracteres se+uales secundarios. Los traumatismos tam3i,n pueden ser causa de hemorragia aginal, de3er- o3tenerse una historia cuidadosa de am3os padres o

cuidadores y de la propia ni=a, por)ue a menudo pasa inad ertido un traumatismo causado por a3uso se+ual. Etras causa gra es, pero raras de hemorragia son los tumores aginales, el m-s frecuente es el ra3domiosarcoma )ue se manifiesta con hemorragia y tumoracin )ue da la impresin de un racimo de u as. Mu2#&#s #n #dad &#(&oduc.-3a /n la adolescencia los ciclos )ue duran mas de #2 das, los )ue duran menos de 2% das y la hemorragia )ue dura mas de 7 das, de3en considerarse como sucesos e+traordinarios, en particular despu,s de los dos primeros a=os despu,s de ha3erse iniciado la menar)uia, de3ido a )ue se produce la transicin entre los ciclos ano ulatorios y o ulatorios. Fnterrogatorio5 $e de3en in estigar datos so3re el desarrollo pu3eral, ela3orar una historia menstrual completa e insistir a la paciente en lle ar un calendario menstrual. La anamnesis de3e incluir signos y sntomas concomitantes tales como dolor, signos de sangrado en otras .onas, nauseas, etc. 4reguntar a cerca de la ida se+ual, posi3ilidad de gestacin, y el uso de anticoncepti os orales y otros medicamentos hormonales, anticoagulantes, anticoagulantes, inhi3idores selecti os de la recaptacin de serotonina, antisicticos, corticosteroides y tamo+ifeno. Geali.ar re isin completa de sistema endocrino, cam3ios de peso, estado psicogico e intensidad de la acti idad fsica. 4or ultimo in estigar factores de riesgo para neoplasias malignas del tracto genital Fn estigar la presencia de galactorrea. alteraciones en el tracto genital. ?am3i,n es necesario interrogar a la paciente so3re alteraciones o anormalidades en citologas cer ico aginales, enfermedades de transmisin se+ual, antecedentes )uir(rgicos, traumas o a3uso se+ual. La hemorragia irregular o postcoital /+amen fsico $e inicia con la e+ploracin del estado general y hemodin-mica y el e+amen de la piel y las mucosas para determinar su coloracin y la presencia de pete)uias y e)umosis. $e de3e registrar el estado nutricional, la forma de la distri3ucin de la grasa (ndice cintura*cadera)y los datos de talla. 4eso e indice de masa corporal o ndice de )uetelet (peso (en Hg)*talla (talla en metros cuadrados) Una e+ploracin fsica en direccin c,falo: caudal )ue incluya5 caractersticas, consistencia e implantacin del ca3ello" la presencia de se3orrea en el cuero ca3elludo y de acn," la caracterstica de la cola de las ce!as" una campimetra por confrontacin y la 3(s)ueda de estigmas de sndrome de turner (presentes en algunas pacientes con mosaicismos). /n el cuello se de3e e+plorar el tiroides y el cartlago del tiroides y 3uscar si e+iste acantosis nigricans. /sta3lecer la etapa d desarrollo mamario seg(n @arshall y tanner, el estado trfico de las mamas y la presencia de galactorrea espont-nea y a la e+presin y 3uscar signos de condicin fi3ro)ustica del seno. Geali.ar auscultacin completa.

/l e+amen a3dominal de3e incluir el grosor del panculo adiposo, la presencia de estras cut-neas, la palpacin del hgado y la 3(s)ueda de masas hipog-stricas /l e+amen ginecolgico5 se de3e consignar la etapa de desarrollo seg(n @arshall y ?anner, el tama=o del cltoris y el tropismo de los genitales e+ternos. A la especuloscopia se de3en o3ser ar caractersticas del cer i+ y del moco cer ical. $e de3e in estigar la presencia de tumores, plipos, lesiones inflamatorias y traum-ticas, signos de em3ara.o y palpar los ane+os 3uscando masas e hipersensi3ilidad. /l e+amen p,l ico no es mandatario en las pacientes rgenes, con edad ginecolgica menor de 2# meses, sin anemia y sin dolor

$e de3en e+plorar los refle!os, el estado trfico de la piel y sus ane+os y huellas de onicolisis. $e de3e cuantificar el hirsutismo con la escala de ferrriman y DallIey

Mu2#&#s (#&-$#no(aus-cas /n las mu!eres )ue est-n pr+imas a la menopausia, los ciclos son m-s cortos, y frecuentemente se uel en intermitentemente ano ulatorios. /stos cam3ios son el resultado de un descenso en el n(mero de folculos o -ricos y en los ni eles de estradiol. 6omo los folculos disminuyen en n(mero, el ni el de la hormona folculo estimulante necesita estimular los incrementos de la o ulacin. Mu2#&#s (os. $#no(aus-as Las mu!eres )ue est-n reci3iendo tratamiento de restitucin hormonal durante la menopausia pueden tomar di ersos regimenes hormonales )ue ocasionan hemorragia. Etras causas de hemorragia en este grupo de edad son la aginitis atrfica, los plipos cer icales manifestados como hemorragia o manchado postcoitales. ?am3i,n de3e destacarse la presencia de lesiones malignas endometriales, cer icales y o -ricas en los casos de hemorragia posmenop-usica. PARACLINICO La%o&a.o&-o )#n#&a, Los paraclnicos generales incluyen el hemograma, el frotis de sangre perif,rica y el recuento de reticulocitos para determinar la repercusin de la hemorragia" el 4? y 4??, el tiempo de coagulacin y el recuento de pla)uetas tienen especial importancia en el estudio de pacientes adolescentes. $e de3en solicitar tam3i,n uroan-lisis y glicemia. /s mandataria la prue3a de em3ara.o en la pacientes en edad reproducti a con ida se+ual, y de ser positi a es pro3a3le )ue se trate de una complicacin de la gestacin. 6uando encontramos a pacientes con ictericia y hepatomegalia se considera la reali.acin de test de funcin hep-tica.

La ecografa p,l ica puede confirmar los halla.gos anormales del e+amen fsico o cuando no fue posi3le la e+ploracin p,l ica. Es.ud-o #ndoc&-no,4)-co /st- indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en pacientes con hipermenorrea o con oligomenorrea. $e inicia con la determinacin de ?$H y 4GELA6?FAA. Los trastornos del ciclo son frecuentes en el hipotiroidismo como consecuencia de trastornos en el meta3olismo y depuracin de los estrgenos o de hiperprolactinemia concomitante. La incidencia de hipotiroidismo e hipermenorrea es hasta del 20 ;. 4ara demostrar hipotiroidismo primario )ue es la forma m-s frecuente, se de3e o3ser ar un aumento de la ?$H, o algunos prefieren hacer una prue3a con hormona li3eradora de tirotropina (?$H pos?GH). La determinacin de la concentracin de prolactina (4GL) es indispensa3le en el estudio, pues es la causa su3yacente de muchas alteraciones del ciclo. $imult-neamente con la determinacin de ?$H y 4GL , en las pacientes con oligomenorreas se indica una prue3a de progesterona 44, )ue consiste en administrar diariamente %0 mg de acetato de medro+iprogeterona por 7 a %0 das o 200 mg de progesterona en aceite F@. La prue3a se considera positi a si dentro de los 7 das despu,s de terminar el progest-geno, la paciente presenta sangrado La respuesta positi a a la prue3a de progesterona ocurre cuando la paciente tiene concentraciones de estradiol de por lo menos #0 pg*mL y hay integridad anatmica y funcional del endometrio y el tracto de salida del flu!o menstrual. Un am3iente estrog,nico adecuado indica adem-s )ue e+iste acti idad o -rica y del e!e H:H:E. Un sangrado muy escaso despu,s de la 44 puede indicar concentraciones marginales de estrgenos y amerita seguimiento y e aluaciones repetidas de la paciente. La 44 positi a indica ano ulacin y, si la ?$H y la 4GL se encuentran dentro de alores de referencia, no se re)uieren e aluaciones comple!as adicionales y se puede planear el tratamiento inmediatamente. Las pacientes con polimenorreas generalmente tam3i,n tienen ciclos ano ulatorios y no re)uieren una 44. /n pacientes con oligoamenorrea, cuando no ocurre sangrado despu,s de 44 , la prue3a se considera negati a y se de3e reali.ar prue3a de estrgenos y progest-genos, )ue consiste en la administracin de 2.' mg diarios de estrgenos con!ugados durante 2% das con la adicin de %0 mg de acetato de medro+iprogesterona al da, durante los (ltimos 7 a %0 das de la terapia estrog,nica. $i no ocurre sangrado se hace una segunda prue3a de 44J/. La ausencia de sangrado despu,s de la 44J/ se considera resultado negati o e indica afeccin uterina, endometrial o del tracto de salida )ue causan amenorrea. $i se presenta sangrado la prue3a se considera positi a e indica )ue el endometrio no ha3a sido pre iamente estimulado en forma adecuada por estrgenos. 6on el fin de dilucidar si ,sta situacin se de3e a alteracin o -rica intrnseca o a falta de estmulo del e!e H:H:E, se de3e determinar la concentracin de C$H y LH. /l an-lisis de las gonadotropinas se de3e reali.ar 2 semanas despu,s de la 44J/. /l aumento de las gonadotropinas indica falla o -rica primaria. ?anto en la menopausia fisiolgica como en la menopausia preco., ocurre un aumento inicial de la C$H. Las pacientes con disgenesia gonadal por mosaicismos pueden presentar este trastorno. Una relacin LH*C$H mayor de 2.' es compati3le con ano ulacin crnica (sndrome de o ario poli)ustico) Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia de hipoestrogenemia indican disfuncin o falla a ni el central. /stas alteraciones re)uieren e aluacin anatmica hipot-lamo 1 hipofisiaria con neuroim-genes y de la reser a funcional hipofisiaria con prue3as din-micas de estimulacin (DnGH. %00 mcg, ?GH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.%'U*Kg). /l aumento de las gonadotropinas despu,s del estmulo con DnGH de3e ser erificado. /l estmulo con ?GH se e al(a en t,rminos de la respuesta de ?$H y 4GL. La hipoglicemia inducida por insulina estimula la li3eracin de hormona del crecimiento y de A6?H ()ue se e al(a indirectamente midiendo el cortisol). La hiperprolactinemia es causa de hipogonadismo hipogonadotrpico, asi )ue esta de3e in estigarse en caso de gonadotropinas disminuidas. /l t,rmino de amenorrea hipotal-mica se aplica a pacientes con afeccin a ni el suprahipofisiario, sin hiperprolactinemia ni alteraciones neuroanatmicas, y por lo tanto es un diagnstico de e+clusin. La amenorrea de tipo hipotal-mico se de3e a

supresin total o parcial del patrn de li3eracin puls-til de DnGH y es el mecanismo m-s com(n en los casos de anore+ia ner iosa y amenorrea por stress o por e!ercicio intenso. Las causas de trastornos del ciclo menstrual e hiperandrogenismo incluyen5 sndrome de o ario poli)ustico, adrenar)uia e+agerada, hiperplasia suprarrenal de comien.o tardo, hiperprolactinemia, tumores o -ricos y suprarrenales productores de andrgenos, sndrome de 6ushing y e+ceso de hormona de crecimiento en orden descendente de pre alencia. TRATAMIENTO /l mane!o incluye tratamiento de sost,n, pre encin de las recurrencias y tratamiento etiolgico H#$o&&a)-a A)uda: Hemorragia aguda significati a o prolongada, inesta3ilidad hemodin-mica y hematocrito menor al 2';, se de3en hospitali.ar para esta3ili.acin, detener el sangrado y corregir la anemia con transfusin si se re)uiere. $e de3en descartar complicaciones de la gestacin, las causas anatmicas y los trastornos hematolgicos. La ano ulacin es la causa m-s com(n de sangrado a3undante Dos-s a,.as d# #s.&4)#nos5 /strgenos e)uinos con!ugados pueden ser administrados por a F.> a la dosis de 2'mg cada # horas hasta )ue desapare.ca la hemorragia lo cual ocurre en las primeras 2# horas o se pueden administrar a oral a la dosis de %0mg*da di idido en # dosis. 6on esta dosis y am3as ias de administracin se reduce en una gran proporcin la hemorragia luego de 2# horas de ha3erse iniciado la terapia. Una e. el sangrado es controlado con altas dosis de estrgenos F.>. al paciente se le de3e seguir administrando estrgenos con!ugados a la dosis de %.2' mg da ia oral por 2% 1 2' das, adicionando acetato de medro+iprogesterona %0 mg*da concomitantemente con los estrgenos durante %0 das. La terapia oral se repite por & ciclos m-s 6uando am3as hormonas son descontinuadas se presenta un sangrado intenso pero raramente prolongado. aginal

Etra opcin en el tratamiento del episodio de hemorragia aguda es el uso de altas dosis de estrgenos, progestinas. /sto se logra con el uso de anticoncepti os orales com3inados5 # ta3letas*da hasta )ue se detenga la hemorragia (generalmente en 2# horas). A continuacin se disminuye gradualmente en el curso de una semana, hasta llegar a un comprimido da hasta completar 2% das. /l anticoncepti o se administra despu,s a las dosis usuales por & ciclos m-s. Hemorragia uterina disfuncional5 La terapia m,dica para la menorragia primaria incluye antiinflamatorios no esteroideos (AFA/s). /l -cido mefen-mico, napro+eno e i3uprofeno son capaces de reducir la menorragia (disminucin de un &0; en el sangrado menstrual), siendo un tratamiento de 3a!o costo, f-cil cumplimiento y escasos efectos secundarios. Adem-s consiguen como 3eneficio adicional me!orar la dismenorrea. $i se administran, es necesario hacerlo al inicio del flu!o sanguneo, para pre enir la sntesis de prostaglandinas. 9FU de Le onorgestrel /n caso de menorragia, consigue reducir la p,rdida de sangre menstrual hasta en un 82; en un pla.o de & meses y en un 87; en el pla.o de % a=o. /s la terapia m,dica m-s efica. en caso de menorragia. Fnhi3idores de la fi3rinolisis. (Lcido trane+-mico %:%,' g cada 2 horas por a oral durante la menstruacin, o -cido aminocaproico). Geducen el flu!o menstrual en un #0:'0;, con escasos efectos secundarios. /l aumento del riesgo de trom3osis no ha sido confirmado. $i la hemorragia es muy intensa, se administrar-n adem-s estrgenos con!ugados a dosis de 2' mg cada #:2 horas a intra enosa hasta controlar la hemorragia, continuando posteriormente con el anticoncepti o hasta completar & semanas de tratamiento. $i la hemorragia es de car-cter le e, se puede controlar con gest-genos

cclicos solamente (acetato de medro+iprogesterona %0 mg al da del %' al 2' del ciclo). /l tratamiento, 3ien con A6E o con gest-genos, se de3e mantener a largo pla.o cuando e+iste ano ulacin crnica. Si la paciente es mayor de 35 aos, y especialmente si es mayor de #0 a=os, se recomienda terapia con progest-genos, si la hemorragia no es muy profusa. ?am3i,n puede emplearse un preparado estrgeno progest-geno de 3a!a dosis, si no e+isten otros factores de riesgo ascular como ta3a)uismo, hipertensin o dia3etes. /n caso de hemorragia se era, se puede utili.ar dana.ol a dosis de 200:#00 mg da continuados. ?am3i,n se pueden utili.ar en estos casos, y en paciente seleccionadas, generalmente como preparacin al tratamiento )uir(rgico an-logos de DnGh. $e utili.an ha3itualmente en preparados depot de administracin mensual o trimestral. L#)&ado %-o(s-a: $i no hay complicaciones de la gestacin, neoplasias y trauma genital el mane!o es usualmente m,dico y el legrado es la (ltima lnea diagnstica y terap,utica. /n pacientes menores de #0 a=os con hemorragia genital, la terapia hormonal es apropiada como apro+imacin inicial antes de recurrir al cureta!e /n la HU9 si persiste un sangrado significati o despu,s de 2# horas de terapia estrog,nica a altas dosis, se re)uiere cureta!e uterino para detener la hemorragia y para descartar otras causas de sangrado. ?am3i,n en casos de hemorragia recurrente a pesar de tratamientos m,dicos repetidos, se de3en sospechar miomas o plipos endomentriales. /l cureta!e tam3i,n est- a3solutamente indicado en las pacientes perimenop-usicas y en a)uellas con factores de riesgo para hiperplasia y carcinoma de endometrio. /n todos ,stos casos , la histeroscopia tam3i,n es (til y m-s precisa TRATAMIENTO 6UIR7RGICO: 6uando la terapia medica falla o esta contraindicada, se re)uiere la reali.acin de inter encin )uir(rgica.
4GE6/9F@F/A?E MUFGUGDF6E Histeroscopia @iomectoma Geseccion transcer ical de endometrio A3lacin endometrial /m3oli.acion de la arteria uterina Histerectoma FA9F6A6FEA/$ Anormalidades de estructuras intraca itarias Leiomioma Gesistencia al tratamiento de la menorragia o menometrorragia Gesistencia al tratamiento de la menorragia o menometrorragia o de otras alteraciones )ue produ.can hemorragia uterina anormal Leiomioma Hiperplasia atpica, c-ncer endometrial, sangrado )ue no responde a otras cirugas menos in asi as

Historia clnica y e+amen fsico con o sin cuadro hematico completo

9eterminar ni eles de :H6D

Lesin del tracto genital ?ratamiento, reali.acin de 3iopsia y tratamiento

Aumento de tama=o uterino

9escartar em3ara.o, considerar ecografa

Aegati o 9eterminar el estado o ulatorio

4ositi o / aluacin para em3ara.o

E ulatorio 9eterminar el patrn de sangrado

$angrado intermenstrual 9FUN

Ano ulatorio Adolescentes

Ao ?$H y ni eles de prolactina $i
?ran)uili.ar al paciente o iniciar anticoncepti os orales

@enorragia

4olimenorrea

Eligomenorrea

6onsiderar / aluar el e aluacin desorden hemorr-gico para defectos de la fase luteinica

Geali.acin de 3iopsia y ecografa para e+cluir patologa uterina

4rogesterona cada & meses, anticoncepti os orales o induccin con clomifeno

Anticoncepti os orales o clomifeno Ao

4atologa cer icalN

Getirar el 9FU o de!ar en o3ser acin $i

Giesgo de alteraciones hipotalamicas (estr,s, desordenes alimenticios, e!ercicio)N

Anormal

?ratamiento del desorden

Hemorragia con o ulacin

tratamiento

Ao

$i

Ao

$i

Anticoncepti os orales

o3ser acin

6onsiderar e aluacin de sndrome de o ario poli)uistico (e+amen fsico, LH, C$H, sulfato de dehidroepiandrosterona y testosterona li3re en el &er da del ciclo

?ratamiento con anticoncepti os orales

$ndrome o ario poli)uistico

Ano ulacion crnica

Anticoncepti os orales, progesterona cada tres meses, o clomifeno para induccin de la o ulacin

MU8ERES PERIMENOPAUSICAS
Historia clnica y e+amen fsico con o sin cuadro hematico completo

9eterminar ni eles de H6D

Lesin del tracto genital ?ratamiento, reali.acin de 3iopsia

Aumento del tama=o uterino 6onsiderar ecografa trans aginal o sonohisterografia

Aegati o

4ositi o / aluacin de em3ara.o $i la 3iopsia no es posi3le

Geali.ar 3iopsia endometrial

/tiologa no clara

/tiologa identificada ?ratamiento

4atologa normal o atrofia Gegulacin hormonal cclica* o3ser acin

Hiperplasia ?erapia cclica con progesterona

Atpia o carcinoma Gemitir a la paciente para tratamiento

Geali.acin de ecografa, sonohisterografia, histeroscopia

Geali.acin de histeroscopia

MU8ERES POST MENOPAUSICAS

Historia clnica y e+amen fsico con o sin cuadro hem-tico completo

Halla.gos normales ?erapia de reempla.o hormonalN $i

Lesiones del tracto genital

Aumento del tama=o uterino

?ratamiento, reali.ar 3iopsia o remitir si es necesario

Geali.ar ecografa tras aginal o sonohisterografia

9eterminar cual r,gimen y duracin de terapia de reempla.o hormonal

9uracin O P 2 meses

9uracin Q 2 meses

$i el sangrado es de aparicin temprana, incrementar las dosis

6omen.ar un periodo de o3ser acin Geali.ar 3iopsia endometrial o ecografa tras aginal para e+cluir carcinoma endometrial $i el sangrado es a3undante o ha tenido sangrados ntermenstruales en O de dos ciclos

Riopsia endometrial

Geali.acin de ultrasonografia trans aginal

Halla.gos anormales Gemitir a la paciente para mane!o y tto

Halla.gos normales 4aro la hemorragiaN

/spesor endometrial Q ' mm

/spesor endometrial O ' mm

4atologa uterina identificada Gemitir a la paciente para mane!o y ??E

/ndometrio atrfico

$i

Geali.ar 3iopsia endometrial o histeroscopia con 3iopsia

Geali.ar ultrasonografia trans aginal, sonohisterogafia o histeroscopia seg(n las sospechas clnicas.

6omen.ar un periodo de o3ser acin

CRITERIOS SUFICIENTES PARA EL INGRESO DEL PACIENTE 4acientes 6on sangrado originado en el utero, cuyas caracteristicas no coinciden con las del patrn menstrual esperado seg(n la edad y condiciones 3iolgicas y fisiolgicas de la paciente, incluyendo diagnostico y tratamiento de HUA originada por hiperplasia endometrial o plipos endometriales.

CRITERIOS SUFICIENTES PARA EL EGRESO DEL PACIENTE /sta3ilidad hemodin-mica, ausencia de sangrado acti o y cuando la paciente se encuentre de3idamente conectada a un programa de seguimiento e+hausti o de la hemorragia uterina anormal y sus posi3les causas.