Foto del

alumno
ESTUDIO SOCIO - ECONMICO
DATOS DEL BECARIO (ALUMNO BENEFICIADO)
Cdula de Identidad

Nacionalidad
Parroquia
Fecha de Ingreso al Programa

Primer Apellido
Segundo Apellido
Lugar de Nacimiento:
Sexo
Municipio
Perodo Escolar
Ultimo ao aprobado

Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Grupo Sanguneo
Estado o Entidad
Fecha del Ultimo pago (en caso de ser Reingreso)

Ciudad

DATOS ACADMICOS
ndice Acadmico
Literal del ndice Acadmico
Deporte que practica
Aptitudes Artsticas

Diestralidad
Dificultades de Aprendizaje
Si es especial especifique tipo

DATOS DEL PLANTEL

Nombre
Direccin

Cdigo de Beca del Plantel

Cdigo D.E.A. del Plantel

Municipio
Distrito Escolar
Localidad
Dependencia:
1.
NACIONAL _____

Niveles o Modalidad
1.

EDUCACIN INICIAL _____

2.

EDUCACIN PRIMARIA _____

2.

ESTADAL O DISTRITAL _____

3.

EDUCACIN MEDIA _____

3.

SUBSIDIADA M.P.P.E. _____

4.

EDUCACIN ESPECIAL _____

4.

SUBSIDIADA OFICIAL _____

5.

AUTNOMA _____

DATOS FAMILIARES
Cuntos hermanos tiene el aspirante?
Primer apellido
Segundo apellido
Edad
Telfono
Direccin de Habitacin
Madre

Gaceta oficial
Grupo sanguneo
Ingreso mensual

Telfono del Trabajo

Egreso mensual
Primer nombre
Segundo nombre
Celular

Cdula
Nacionalidad
Pas de Nacimiento
Cdula anterior (si es nacionalizado)

Profesin, ocupacin u oficio

Lugar de Trabajo
Direccin del Trabajo

Gaceta oficial
Grupo sanguneo
Ingreso mensual

Telfono del Trabajo

Egreso mensual

Primer apellido
Segundo apellido
Edad
Telfono
Direccin de Habitacin
Autorizado
para cobrar

Cdula
Nacionalidad
Pas de Nacimiento
Cdula anterior (si es nacionalizado)

Profesin, ocupacin u oficio

Lugar de Trabajo
Direccin del Trabajo

Primer apellido
Segundo apellido
Edad
Telfono
Direccin de Habitacin
Padre

Cuntos tienen Beca?

Primer nombre
Segundo nombre
Celular

Primer nombre
Segundo nombre
Celular

Cdula
Nacionalidad
Pas de Nacimiento
Cdula anterior (si es nacionalizado)

Profesin, ocupacin u oficio

Lugar de Trabajo
Direccin del Trabajo

Gaceta oficial
Grupo sanguneo
Ingreso mensual

Telfono del Trabajo

Egreso mensual

DATOS SOCIO ECONMICOS

TIPO DE VIVIENDA

__
__
__
__
__
__
__

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

CASA
APARTAMENTO
PENSIN
RANCHO
LOCAL
LOCAL NO CONSTRUDO PARA VIVIENDA
OTRO: _______________________________________________________

UBICACIN GEOGRFICA DE LA
VIVIENDA

__
__
__
__
__

1.
2.
3.
4.
5.

URBANA NO MARGINAL
URBANA MARGINAL
RURAL
FRONTERIZA
INDIGENA

TENENCIA DE LA VIVIENDA

INGRESO MENSUAL APROXIMADO

DEL GRUPO FAMILIAR

__
__
__
__

1.
2.
3.
4.

__ 1.
__ 2.
__ 3.

PROPIA
GRATUITA
OPCIN A COMPRA
ALQUILADA
1 A 2 SALARIOS MNIMOS
1 A 1 SALARIOS MNIMOS
0 A 1 SALARIO MNIMO

__
__
INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR __
__
__

1.
2.
3.
4.
5.

1 A 2 INTEGRANTES
3 A 4 INTEGRANTES
5 A 6 INTEGRANTES
7 A 8 INTEGRANTES
9 Y MS INTEGRANTES

CONDICIONES DEL HOGAR

__
__
__
__

1.
2.
3.
4.

CONSTITUDO (MADRE Y PADRE)

NO CONSTITUDO (SOLO MADRE)
NO CONSTITUDO (SOLO PADRE)
OTRO (TO, ABUELOS, ETC.)

HERMANOS CURSANDO ESTUDIOS

__
__
__
__
__

1.
2.
3.
4.
5.

1 A 2 HERMANOS
3 A 4 HERMANOS
5 A 6 HERMANOS
7 A 8 HERMANOS
9 Y MS HERMANOS

__ 1.
PROGRAMA DE ALIMENTACIN ESCOLAR (P.A.E.)
OTROS BENEFICIOS
__ 2.
CANTINA
SOCIOECONMICOS QUE DISFRUTA __ 3.
SUBSIDIOS
EL PLANTEL
__ 4.
ESCUELA BOLIVARIANA
__ 5.
OTRO: _______________________________________________________
IMPRESIONES DEL TRABAJADOR SOCIAL (SNTESIS DE LA VISITA DOMICILIARIA):

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR
DEL PLANTEL

ZEDC/DPDE/CB/et

______________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
SOCIAL

______________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE

______________________________
FIRMA Y SELLO
COORDINADOR (A) DE BECAS
DISTRIO CAPITAL