STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal : Tn. AH : 50 tahun : Laki-laki : Lr. Langgar No. 601 RT 15 RW 04 Ilir Barat II : Islam : 7 Februari 2014

II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, 18 Februari 2014)) Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena kesulitan berjalan yang diakibatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tibatiba. 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang bekerja, penderita tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran. Penderita mengalami sakit kepala, mual, muntah, namun tidak disertai kejang. Penderita menyangkal adanya kesemutan dan baal yang dirasakan pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar namun hanya merasakan sakit kepala. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, penderita tidak minum obat hipertensi secara teratur. Riwayat kencing manis, stroke, dan penyakit jantung disangkal. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III.

PEMERIKSAAN Status Internus Kesadaran Suhu Badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah Jantung Paru-paru Abdomen : Compos mentis : 36,8 C : 96 kali/menit : 20 x/m : 160/90 mmHg : HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus normal Anggota Gerak Genitalia : lihat status neurologikus : tidak diperiksa GCS = 15 (E4M6V5)

Status Psikiatrikus Sikap Perhatian : kooperatif : ada Ekspresi Muka : wajar Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor : Normocephali : normal : simetris : (-) : (-) Deformitas Fraktur Nyeri fraktur : (-) : (-) : (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran Pulsasi : (-)

LEHER Sikap Torticolis : lurus : (-) Deformitas Tumor : (-) : (-)

Kaku kuduk : (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hiposmia Parosmia Kanan Tidak ada kelainan Kiri Tidak ada kelainan -

N. Optikus Visus Campus visi

Kanan 6/6 V.O.D

Kiri 6/6 V.O.S

Anopsia Hemianopsia Fundus Oculi - Papil edema - Papil atrofi - Perdarahan retina

N. Occulomotorius, Trochlearis, & Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata - Strabismus - Exophtalmus - Enophtalmus - Deviation conjugae Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

(-) (-) (-) Baik ke segala arah

Pupil - Bentuk - Diameter - Isokor/anisokor - Midriasis/miosis - Refleks cahaya Langsung Konsensuil Akomodasi - Argyl Robertson + + + + + + Bulat 3 mm Isokor Bulat 3 mm Isokor -

N. Trigeminus Motorik - Menggigit - Trismus - Refleks kornea Sensorik - Dahi - Pipi - Dagu

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Fasialis Motorik - Mengerutkan dahi - Menutup mata - Menunjukkan gigi - Lipatan nasolabialis - Bentuk muka Istirahat Berbicara/bersiul

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sudut mulut kiri tertinggal Lipatan nasolabialis kiri datar

Asimetris Asimietris

Sensorik - 2/3 depan lidah - Otonom Salivasi Lakrimasi Chvosteks sign Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne

Kanan Tidak ada kelainan -

Kiri

N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hiposmia Parosmia

Kanan Tidak ada kelainan -

Kiri Tidak ada kelainan -

N. Vestibularis Nistagmus Vertigo

Kanan -

Kiri -

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Refleks - Muntah - Batuk - Okulokardiak - Sinus karotikus Sensorik - 1/3 belakang lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala

Kanan Simetris Tidak ada kelainan

Kiri

N. Hypoglossus Menjulurkan lidah Fasikulasi Atrofi papil Disatria

Kanan Deviasi ke kiri +

Kiri

MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis - Biceps - Triceps - Radius - Ulnaris Normal Normal Normal Normal Menurun Menurun Menurun Menurun Kanan Cukup 5 Normal Kiri 0 Menurun

Refleks patologis - Hoffman Tromner - Leri - Meyer Trofi -

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus - Paha - Kaki Refleks fisiologis - KPR - APR Refleks patologis - Babinsky - Chaddock - Oppenheim - Gordon - Schaeffer - Rossolimo

Kanan Cukup 5 Normal

Kiri 0 Menurun

Normal Normal

Menurun Menurun

+ + -

Refleks kulit perut - Atas - Tengah - Bawah Refleks cremaster Trofik tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

SENSORIK Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky - Neck - Cheek - Symphisis - Leg I - Leg II : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri - jari-jari - jari hidung - tumit-tumit Rebound phenomen Dysdiadochokinesis Trunk Ataxia Limb Ataxia : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

FUNGSI LUHUR Afasiamotorik Afasiasensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

LABORATORIUM DARAH
Hb Eritrosit Leukosit Diff Count Trombosit Hematokrit BSS BSN/BSPP D-Dimer PT APTT INR Albumin Kalium : 10,6 g/dl : 4,04 x 106/mm3 : 13.600/mm
3

Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliseride Total Kolesterol Uric Acid Ureum Kreatinin WR/KAHN/VRDL CK-MB CK-NAC SGOT SGPT Na Ca

: 31 mg/dl : 99 mg/dl : 129 mg/dl : 151 mg/dl : 6,9 mg/dl : 58 mg/dl : 2,47 mg/dl : tidak diperiksa : 74 U/L : 640 U/L : 17 U/L : 22 U/L : 146 mmol/l : 8,4 mmol/l

: 0/3/1/80/12/4 : 287.000/mm3 : 32 vol% : 95 : tidak diperiksa : 1,29 g/dL : 12,2 detik : 30,1 detik : 0,94 : 4,2 g/dl : 3,4 mmol/l

URINE Warna Reaksi Protein Reduksi Urobilin Bilirubin : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Sedimen : - Eritrosit - Leukosit - Thorak - Sel Epitel - Bakteri : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

10

FESES Konsistensi Lendir Darah Amuba coli/ Histolitika : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Eritrosit Leukosit Telur cacing : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna Kejernihan Tekanan Sel Nonne Pandy : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Protein Glukosa NaCl Queckensted Celloidal Culture : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen thoraks PA Inspirasi kurang. CTR sulit dievaluasi, kesan jantung prominen membesar. Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar. Kedua hilus tidak menebal. Corakan bronkovaskuler tidak meningkat. Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapang paru. Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip. Tulang-tulang dan jaringan lunak baik. Kesan: Tak tampak kelainan pada gambaran rontgen toraks

11

CT Scan Kepala

Tampak lesi hiperdens berbatas tegas tepi licin berukuran 3 x 3 x 4 cm (volume 18 cm3) di parenkim cerebri lobus parietal kanan, disertai mengisi sistem ventrikel lateral kanan, ventrikel III dan ventrikel IV. Sulci, fissura Silvii kanan menyempit , dan gyrus baik. Differensiasi gray dan white matter jelas. Tidak tampak pelebaran sistem ventrikel. Tampak pergeseran garis tengah < 1 cm ke kiri. Infratentorial : pons, cerebellum, dan CPA baik. Pneumatisasi air cell mastoid kanan dan kiri baik Bulbus occuli dan ruang retroorbita kanan dan kiri baik. Tulang-tulang intak. Jaringan lunak tenang. Kesan: Intracerebral Hemorhage di lobus parietal kanan dan intraventrikel hemorhage disertai edema cerebri ringan. 12

IV.

RESUME ANAMNESIS Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sulit berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba. 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang beraktivitas, penderita tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Penderita mengalami sakit kepala, mual, dan, muntah namun tidak disertai kejang. Tidak ada kesemutan dan baal dirasakan pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo. Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, penderita tidak minum obat hipertensi secara teratur. Riwayat kencing manis, stroke, dan penyakit jantung disangkal. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran Suhu Badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah : Compos mentis : 36,8 : 96 kali/menit : 20 x/m : 160/90 mmHg GCS = 15 (E4M6V5)

Status Neurologikus Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris - Lagopthalmus (-) - Plica nasolabialis kiri datar - Sudut mulut kiri tertinggal

13

N XII : - Deviasi lidah ke kiri - Fasikulasi (-) - Disartria (+) - Atrofi papil (-)

Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis

Lka C 5 Normal

Lki 0 -

Tka C 5 Normal -

Tki 0 + B,C

Normal -

Normal -

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan ::: belum dapat dinilai

14

V.

DISKUSI Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sulit berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba. Berdasarkan keluhan utama ini, penderita diduga mengalami stroke. Dari riwayat perjalanan penyakit, kelemahan satu sisi tubuh tersebut terjadi saat penderita sedang beraktivitas, terdapat mual dan muntah, namun tanpa disertai penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan refleks patologis berupa refleks babinsky. Berdasarkan skor Gajah Mada, adanya sakit kepala dan refleks patologis babinsky positif mendukung diagnosis stroke hemoragik. Dari pemeriksaan fisik neurologis, didapatkan plica nasolabialis kiri

datar, sudut mulut kiri tertinggal, deviasi lidah ke kiri, dan disatria. Hal ini menunjukkan adanya parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral. Selain itu, pada pemeriksaan fungsi motorik khususnya pada lengan dan tungkai kiri, gerakan tidak ada, kekuatan 0, tonus menurun, refleks fisiologis menurun, dan refleks babinsky positif sehingga dapat disimpulkan penderita mengalami hemiplegia sinistra flaccid. Dengan demikian, diagnosis klinis pada penderita ini yaitu hemiplegia sinistra flaccid, parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral. Dari diagnosis klinis di atas, dapat diketahui bahwa diagnosis topik penderita ini yaitu LACS karena hanya terdapat defisit neurologis pada fungsi motorik. Selain itu, tidak ditemukan adanya hemianopia maupun gangguan fungsi luhur seperti afasia. Tipe-tipe perdarahan yang mendasari stroke hemoragik adalah

intraserebral dan subarakhnoid. Pada penderita ini ditemukan manifestasi klinis fokal berupa kelemahan sesisi tubuh dengan onset penyakit + 5 jam, ada riwayat hipertensi, dan tidak disertai kaku kuduk sehingga perdarahan yang terjadi terdapat di intraserebral. Setelah dilakukan CT scan, didapatkan kesan intracerebral hemorhage di lobus parietal kanan dan intraventrikel hemorhage.

15

Oleh sebab itu, diagnosis etiologi pada pasien ini ialah intracerebral hemorhage dan intraventrikel hemorhage.

VI.

DIAGNOSIS DIAGNOSIS KLINIK : 1. Hemiplegia Sinistra Flaccid 2. Parese N. VII Sinistra Sentral 3. Parese N. XII Sinistra Sentral

DIAGNOSIS TOPIK : Lacunar syndrome (paraventrikular)

DIAGNOSIS ETIOLOGI : ICH dan IVH

VII.

PENGOBATAN Elevasi kepala 20-300 O2 2-3 L/menit IVFD NaCl gtt xx/makro Inj. Asam traneksamat 3x500 mg iv Inj. Ozid 1x40 mg iv Amlodipin 1x10 mg tab Diet rendah garam R/ TCD

VIII.

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam : dubia ad bonam : dubia

16