CAPITOLUL I

LARINGOLOGIA

1.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC A LARINGELUI 1.1.1. EMBRIOLOGIE Laringele se dezvolt din dou regiuni: regiunea supraglotic (vestibulul laringian) din mugurele bucofaringian regiunea glotic i subglotic din mugurele traheobronic Ambele regiuni sunt inervate de nervul vag. Nu exist continuitate limfatic ntre etajul supraglotic i subglotic, fapt ce permite practicarea laringectomiilor funcionale orizontale supraglotice, cu limite de siguran oncologic i cu rezultate terapeutice excelente. La natere, laringele se gsete la nivelul vertebrei cervicale a II-a, dup care coboar, la adult, pn la nivelul vertebrei cervicale a 5-a. 1.1.2. NOIUNI DE ANATOMIE Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioar a traheei i deschis n hipofaringe, fiind, totodat, i organul principal al fonaiei. A. Configuraie extern Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n sus i baza mic n jos, spre trahee. El prezint trei fee i trei margini: dou fee anterolaterale i o fa posterioar, o margine anterioar i dou margini posterioare. Descrierea laringelui se face dup urmtoarea schem: cartilajele laringelui, mijloacele de legtur ale laringelui, muchii laringelui, cavitatea laringelui, vasele i nervii laringelui. Cartilajele laringelui 1. Cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind format din dou lame 9

laterale patrulatere, unite ntre ele ntr-un unghi diedru deschis posterior i are aspectul unei cri deschise posterior. Este situat deasupra cartilajului cricoid, cu care se articuleaz. 2. Cartilajul cricoid este impar, situat sub cartilajul tiroid, are form inelar i este alctuit dintr-o poriune anterolateral mai subire i alta posterioar plat, numit pecetea tiroidului. Lumenul inelului cricoid este esenial pentru funcia respiratorie. 3. Epiglota, cartilaj nepereche, situat n partea anterosuperioar a laringelui, are form de frunz, cu peiolul fixat n unghiul diedru al cartilajului tiroid printr-o band fibroas care este ligamentul tiroepiglotic. 4. Cartilajele aritenoide, n numr de dou, sunt situate pe marginea superioar a cartilajului cricoid. Au form de piramid triunghiular, prezentnd o baz, un vrf i trei fee. Aritenoidul prezint dou apofize, una intern, pentru inseria muchiului tiroaritenoidian (coarda vocal), i una extern, pentru inseria muchilor cricoaritenoidian posterior i lateral (adductorii i abductorii corzilor vocale). Membranele i ligamentele interne i externe leag cartilajele ntre ele i la elementele vecine: membrana tirohioidian, membrana cricotiroidian etc. Musculatura laringelui se mparte n musculatura extern (extrinsec) i musculatura intern (intrinsec). Musculatura extern leag laringele de organele nvecinate, asigur fixarea laringelui i, la nevoie, realizeaz micrile sale de ridicare i coborre. Aceti muchi sunt: sternohioidianul, tirohioidianul i constrictorul inferior al laringelui. Musculatura intrinsec a laringelui realizeaz o unitate funcional i servete funciilor laringelui (sfincterian, fonatorie). n funcie de aciunea lor asupra corzilor vocale i glotei, sunt ncadrai n trei grupe: 1. muchii tensori ai corzilor vocale (m. cricoaritenoidieni). 2. muchii dilatatori ai glotei (m. cricoaritenoidieni posteriori). 3. muchii constrictori ai glotei (m. cricoaritenoidieni laterali, m. interaritenoidieni, m. tiroaritenoidieni). a) muchii cricotiroidieni se inser pe faa anterolateral a arcului cricoid i feele laterale ale tiroidului. Cnd se contract, basculeaz tiroidul n jos i anterior, ntinznd corzile vocale. b) muchii cricoaritenoidieni posteriori sau posticus se inser pe lama cartilajului cricoid posterior i pe apofiza muscular a cartilajelor aritenoide anterior. Este singurul muchi care deschide glota, deprtnd posterior corzile vocale (micarea de abducie). El este muchiul respirator. c) muchii cricoaritenoidieni laterali, aflai pe faa lateral a laringelui, rotesc medial cartilajele aritenoide i prin aceasta apropie medial 10

corzile vocale (micarea de adducie). d) muchii tiroaritenoidieni ocup pereii laterali ai etajului glotic. Anterior se inser n unghiul diedru al tiroidului i posterior pe apofiz vocal a cartilajului aritenoid. Stratul muscular intern al muchiului tiroaritenoidian sau muchiul vocal ocup cea mai mare poriune din grosimea corzii vocale. Mucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat, cu excepia corzilor vocale unde este de tip pavimentos stratificat. Spaiul Reinke este o cavitate nchis, situat sub epiteliu, lipsit de glande i capilare limfatice. B. Configuraia intern (endolaringele) Laringele prezint pe suprafaa sa intern, la nivelul poriunii sale mijlocii, patru pliuri suprapuse, dou la dreapta i dou la stnga, toate orientate n sens anteroposterior. Pliurile superioare se numesc benzi ventriculare sau corzi vocale false, iar pliurile inferioare se numesc corzi vocale (adevrate).

Laringele n timpul respiraiei 11

Laringele n timpul fonaiei Benzile ventriculare i corzile vocale mpart cavitatea laringian n trei etaje: superior sau supraglotic, mijlociu sau glotic i inferior sau subglotic. a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii i i se descriu patru perei: 1) peretele anterior, format din epiglot 2) peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene 3) pereii laterali, constituii din faa median a plicilor aritenoepiglotice i faa superomedial a benzilor ventriculare. b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o poriune median, numit glota i dou prelungiri laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprins ntre marginile libere ale corzilor vocale i apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compus din dou segmente: glota membranoas sau vocal i glota cartilaginoas sau respiratorie. Ventricolii laringieni sau Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale i benzile ventriculare. c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale i circumscris de cartilajul cricoid, are forma unei plnii ce se lrgete de sus n jos i se continu cu traheea.

12

C. Vascularizaia laringelui Arterele laringelui sunt n numr de trei n fiecare perete: artera laringian superioar, artera laringian inferioar i artera laringian posterioar. Venele laringelui urmeaz traiectul arterelor corespunztoare. Limfaticele laringelui i au originea n reeaua limfatic a mucoasei laringelui. Reeaua limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat la nivelul etajului supraglotic i subglotic. Limfaticele provenite din etajul supraglotic merg la ganglionii cii jugulare interne. Limfaticele etajului subglotic se mpart n trei grupe: unul anterior i dou posterolaterale. Cele din grupul anterior se vars n ganglionii nvecinai cii jugulare interne fie direct, fie prin intermediul ganglionilor limfatici prelaringieni sau pretraheali. Cele din grupele posterolaterale merg la ganglionii cii recureniale. D. Inervaia laringelui Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) i conin att fibre somatomotorii i somatosenzitive, ct i filete vegetative. a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri, intern i extern. Ramura intern se distribuie la mucoasa etajului supraglotic i la poriunea superioar a anului faringolaringian. Ramura extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic i inerveaz motor muchiul cricotiroidian. b) Nervii laringieni inferiori (recureni) inerveaz motor toi muchii laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Una din aceste ramuri se anastomozeaz cu un filet din ramura intern a laringeului superior i formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa prii superioare a laringelui. 1.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE a) Funcia respiratorie Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulaia aerului prin fanta glotic, dup cum urmeaz: n respiraia obinuit, trecerea aerului are loc prin poriunea intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar n inspiraia forat, fanta glotic este deschis la 13

maximum, prin abducia ligamentelor vocale. b) Funcia fonatorie Este funcia social a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu evoluia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al vieii de relaie i progresului social. Mecanismul fonaiei continu s fie discutabil. Teoria clasic (mio-elastic Ewald) consider sunetul ca fiind determinat de punerea n vibraie a corzilor vocale de ctre presiunea coloanei de aer traheo-pulmonare. Teoria neuro-cronaxic (Husson) consider vibraia corzilor vocale ca fiind determinat de impulsurile nervoase centrale pe cale recurenial. Teoria muco-ondulatorie (Perello) enun c sunetul este produs de ondularea mucoasei, condiionat de modificrile contractile ale corzilor vocale. Vocea are urmtoarele caractere: Intensitatea, care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu amplitudinea vibraiilor corzilor vocale. nlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor vocale, ct i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile, care pot fi emise, variaz dup vrst i sex. Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonan i de structura aparatului vocal. Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu. c) Funcia sfincterian Are rol de protecie a cilor aeriene inferioare fa de ptrunderea corpilor strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui care nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c alimentele trec prin prile laterale spre esofag. d) Funcia de tuse i expectoraie Aceasta se produce prin nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice i apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz n afar i secreiile din trahee. e) Funcia de fixare toracic nchiderea glotei i creterea presiunii intratoracice n urma unui inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare 14

care execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin eficient. f) Funcia laringelui n circulaia sngelui Const n asigurarea variaiilor de presiune endotoracice cu efect de pomp. 1.2. SINDROAMELE LARINGELUI 1.2.1. DISFONIA Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate manifesta sub mai multe forme: Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind consecina unei miozite a muchiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri fonatorii. Rgueala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este neclar i insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas, dur i progresiv. Afonia este pierderea complet a tonalitii vocale i apare n diferite laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale. Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale. Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada pubertii. 1.2.2. DISPNEA LARINGIAN Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian. Acest sindrom este denumit i insuficien respiratorie de tip obstructiv superior laringian. Cauze: 1. Malformaii laringiene (glota palmat, chiste juxtalaringiene) 2. Corpi strini laringieni 3. Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu 15

prbuire, hematoame, arsuri, stenoze) 4. Inflamaii acute (laringita acut edematoas, subglotic, crupul difteric etc.) 5. Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui) 6. Tulburri neuromotorii (paralizia recurenial bilateral n adducie, spasmele laringelui) Semnele clinice se pot instala acut sau cronic. Semnele minore: 1. Bradipnee inspiratorie (se observ la inspecia toracelui) 2. Coborrea laringelui n inspiraie 3. Tiraj suprasternal i supraclavicular Semne majore: 1. Cornajul sau stridorul laringian este mai accentuat n inspir i se datoreaz trecerii aerului prin lumenul laringian redus. 2. Tirajul poate fi supraclavicular, suprasternal, intercostal etc. 3. Disfonie 4. Staz a venelor cervicofaciale, puls paradoxal, apnee etc. Evoluie Faza compensat, cnd bolnavul este agitat i speriat, dar coloraia tegumentelor i mucoaselor este normal. Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilataie periferic, creterea presiunii pariale a CO2) i apoi de anoxie (cianoz). Respiraia devine tahipneic i superficial, apare somnolen, tahicardie i moartea prin asfixie mecanic. Diagnosticul Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condiii. Cnd este posibil, se pune i diagnosticul etiologic i se stabilete gradul de compensare (prin examene biochimice sanguine). Tratamentul ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil) sau tratament etiologic oxigenoterapie sedative care nu deprim centrul respirator intubaie oro- sau nazotraheal 16

 traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie 1.2.3. TUSEA Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie) sau umed (laringotraheobronsit). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic.

1.3. MALFORMAIILE LARINGELUI Malformaiile laringelui pot fi congenitale sau dobndite. Malformaiile congenitale apar de la natere sau pe parcursul primelor luni de via, iar cele dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele anatomice. Cele mai frecvente malformaii congenitale ale laringelui i care produc tulburri respiratorii sunt: laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale, diafragmul laringian, despictura laringotraheoesofagian, stenoz subglotic i hemangioamele subglotice. Leziuni i malformaii laringiene Regiune anatomic Malformaie congenital Leziune dobndit Supraglotic Epiglota Absena (rar) Despictur (foarte rar) Distrucie Caustic Infecie Edemaiere Dislocarea aritenoizilor la intubaie

Laringomalacia Epiglota lax tubular Plica ariepiglotic lax Cartilaje aritenoide laxe Diafragme ntre falsele corzi Paraglotic Laringocel Laringomucocel

Laringomucopiocel

17

Glotic

Diafragme, anterior i posterior

Paralizie Unilateral

Subglotic

Traheo-bronic

Paralizie Bilateral familial Absena lumenului cricoidian Stenoz subglotic congenital Cricoid elipsoidal ncarcerarea primului inel traheal Despictura ocult submucoas a corpului cricoidian posterior Hiperplazie glandular Despicatur laringian fistula esof.-trah Stenoz Malformaie Nenumit Stenoze circulare.

Iatrogenic Tratamentul papilomatozei Intubaie Diafragme anterioare Pot fi iatrogenice: tratam. papilomatozei Intubaia poate da i diafragme posterioare Paralizie Unilateral: Trauma obstetrical Ligatura ductului arterial deschis Bilateral Stenoz subglotic Postintubaie

Corp strin Granulom

18

Laringomalacia este cea mai frecvent anomalie congenital care produce obstrucia cii respiratorii. Simptomele clinice pot fi manifeste de la natere, ns ele apar, n general, dup cteva sptmni de via. Etiologia laringomalaciei este necunoscut, se presupune c ar fi vorba de o incoordonare neuromuscular sau o imaturitate a structurilor cartilaginoase din regiunea supraglotic. Simptomele clinice apar n timpul inspirului, cnd epiglota i pliurile aritenoepiglotice sunt aspirate, producnd stridor (cornaj) i posibil obstrucia cii respiratorii. Vocea este normal. Simptomele sunt mai accentuate n timpul alimentaiei copilului sau atunci cnd copilul prezint infecii de ci respiratorii superioare. Afeciunea se vindec spontan dup doi-trei ani de via. La pacienii la care simptomatologia nu retrocedeaz spontan i care continu s prezinte simptome clinice ca, de ex., apnee obstructiv n somn (obstrucive sleep apnea), poate fi recomandat intervenia chirurgical (epiglotoplastia), traheostomia fiind necesar numai la cazurile severe. Paralizia corzilor vocale ca frecven, este a doua malformaie congenital a laringelui. Poate fi uni- sau bilateral. Pacienii cu paralizie bilateral de corzi vocale prezint n mod obinuit fenomene de insuficien respiratorie acut, care necesit intubaie de urgen i ulterior traheostomie. Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate n poziie paramedian, abducia n inspir fiind compromis. Plnsul copilului este normal, ns este nsoit de stridor i inspiruri prelungi. Aceti copii prezint pneumonii recidivante, datorit aspiraiilor frecvente i tusei ineficiente. Paralizia congenital de corzi vocale poate fi dat de afeciuni ale sistemului nervos central ca hidrocefalia i malformaia Arnold-Chiari cu hernierea masei cerebrale. Afeciunea poate fi reversibil n primii ani de via. Dac, dup o anumit perioad de timp, corzile vocale nu devin mobile, intr n discuie tratamentul chirurgical cu scopul de a lrgi lumenul cii respiratorii. Paralizia unilateral de corzi vocale este mult mai frecvent dect paralizia bilateral i pacienii afectai sunt, n general, linitii. Plnsul este slab, obstrucia respiratorie este minim, cu excepia perioadelor de stres sau de agravare. n contradicie cu paralizia bilateral, paralizia unilateral de corzi vocale este cauzat de probleme periferice, cel mai frecvent prin interesarea nervului recurent. Frecvent, investigaiile clinice i paraclinice deceleaz anomalii cardiace sau ale vaselor mari. n mod obinuit, diagnosticul se poate stabili prin laringoscopie flexibil i majoritatea pacienilor nu necesit tratament. La pacienii care prezint probleme de aspiraie, coarda vocal afectat poate fi medializat prin injecia de Teflon 19

sau prin diferite procedee de mobilizare extern. Hemangiomul subglotic este o tumor vascular congenital, localizat cel mai frecvent n poriunea posterioar a laringelui, care produce stridor bifazic, episoade repetate de crup i rgueala inconstant. Simptomatologia clinic se agraveaz n cursul infeciei cilor respiratorii superioare. Fetele sunt mult mai frecvent afectate dect bieii i manifestrile clinice apar, n general, dup mai multe luni de via. Aproximativ 50% din pacienii cu hemangiom subglotic au unul sau mai multe hemangioame cutanate. Examenul radiologic poate evidenia ngustarea asimetric a regiunii subglotice, ns diagnosticul se stabilete prin laringoscopie direct, care evideniaz tumora subglotic de culoare albstruie i depresibil. n aceste condiii, biopsia nu trebuie fcut niciodat, deoarece exist pericol de hemoragie fatal. Majoritatea hemangioamelor ncep s involueze spontan, dup aproximativ doi ani de via. Corticoterapia sau terapia cu Laser se recomand numai tumorilor extinse. Cnd tumora produce fenomene severe de obstrucie, se recomand traheostomia pn la rezolvarea hemangiomului. Tratamentul cu Laser CO2 este eficient n hemangioamele capilare. Nu se utilizeaz n hemangioamele cavernoase. Stenoza subglotic congenital regiunea subglotic, ce cuprinde 23 mm sub corzile vocale, este locul de predilecie al stenozei congenitale. Stenoza subglotic congenital se localizeaz pe locul trei ntre malformaiile congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de 3,5 mm n diametru, la un nou-nscut fr antecedente de intubaie traheal sau traumatism laringian, se consider ca stenoz subglotic congenital. Malformaia poate apare cnd cricoidul are un diametru mic sau cnd este poziionat excentric, comprimnd secundar lumenul subglotic. Similar cu pacienii cu hemangiom subglotic, pacienii cu stenoz subglotic congenital prezint simptome clinice n primele luni de via. Cele mai frecvente simptome sunt crupul recidivant i tulburrile respiratorii, asociate infeciilor de ci respiratorii. Diagnosticul de certitudine se stabilete endoscopic. n majoritatea cazurilor, stenoza subglotic congenital este o condiie autolimitat i intervenia chirurgical, inclusiv traheotomia, nu este necesar. Atrezia congenital laringian poate fi ntlnit n practic, ns este fatal pn la recunoaterea afeciunii n sala de natere. Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) Diafragmele congenitale se pot ntlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul glotei. Se dezvolt ca o band ce se extinde peste o parte 20

(membran) sau peste tot (atrezie) la nivelul glotei. De obicei, cele mai afectate sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei). Acest diafragm este un indicativ al eecului de dezvoltare a laringelui i, n general, simptomele clinice sunt prezente de la natere. Plnsul este linitit, fr zgomot. Simptomele respiratorii depind de extensia diafragmului laringian. Tratamentul chirurgical clasic sau cu Laser CO2 poate avea un efect favorabil att asupra vocii, ct i asupra cii respiratorii.

1.4. TRAUMATISMELE LARINGELUI Se pare c au sczut n inciden n contextul accidentelor de circulaie, datorit utilizrii centurii de siguran i limitrii vitezei de circulaie. Cu toate acestea, traumatismele laringiene acute, dac nu sunt corect evaluate i tratate, pot duce la decesul bolnavului, sau la sechele grave la nivelul cilor respiratorii i corzilor vocale. n situaii grave, datorit leziunilor laringiene extinse i obstruciei cii respiratorii, bolnavul poate deceda nainte de a ajunge la serviciul de urgen. Bolnavii care ajung la spital pot prezenta tulburri respiratorii grave sau nu, acetia din urm trebuie ns examinai i supravegheai atent, ntruct un edem local sau o sngerare submucoas pot produce rapid 21

obstrucia cii respiratorii, cu consecinele ce decurg din aceasta. n consecin, orice bolnav cu traumatism laringian trebuie considerat o urgen major, cu evoluie imprevizibil. n faa unui bolnav cu traumatism laringian trebuie fcut o evaluare corect a leziunilor locale i, n funcie de aceasta, se adopt conduita terapeutic. Bolnavii cu tulburri respiratorii trebuie introdui n sala de operaie unde se practic explorarea endoscopic a laringelui i, eventual, traheotomia. Dac pacienii nu prezint tulburri respiratorii, ns laringoscopia deceleaz leziuni cartilaginoase sau mucoase, se recomand explorarea laringelui. Dac la examenul fizic se deceleaz edem moderat de mucoas i echimoze locale, se recomand examenul radiologic al laringelui i, dac este posibil, CT-ul. La pacienii cu leziuni grave se poate practica intubaia nazo-traheal sau traheotomie urmat de refacerea chirurgical a laringelui. Simptomatologia traumatismelor laringiene este dominat de disfonie, durere, hemoragie (de la echimoze submucoase pn la hemoragie grav) i tulburri respiratorii (de la insuficien respiratorie uoar pn la insuficien respiratorie grav). Traumatismele endolaringiene a) Traumatismele postintubaionale: sunt acele traumatisme care sunt produse n timpul intubaiei laringotraheale (dislocarea aritenoidului, perforaia laringelui) i cele produse n laringe de nsi tubul de intubaie. Traumatismul laringian produs de tubul traheal poate varia de la un simplu edem tranzitor de coard vocal la leziuni ulcerative i granulaii postintubaionale (granulomul postintubaional), dispariia epiteliului subglotic cu stenozarea secundar a lumenului laringotraheal. b) Traumatismul caustic. Ingestia de substane caustice produce leziuni n majoritatea cazurilor asupra esofagului i hipofaringelui i numai ocazional se asociaz cu leziuni ale epiglotei i vestibulului laringian, care pot determina fenomene grave de insuficien respiratorie. c) Traumatismele termice. Leziunile termice asupra laringelui pot fi cauzate de vapori de ap, lichide fierbini, flacr etc. Leziunile acute se aseamn cu cele produse de caustice. Tratamentul n aceste leziuni const n corticosteroizi, atmosfer umed, intubaie traheal sau chiar traheotomie dac fenomenele de obstrucie respiratorie se accentueaz sau pentru a permite aspiraia secreiilor din cile respiratorii inferioare. 22

1.5. CORPII STRINI LARINGOTRAHEOBRONICI Corpii strini laringieni i traheobronici se ntlnesc frecvent n practica medical i constituie o urgen major. n SUA decedeaz anual peste 3.000 de pacieni cu corpi strini traheobronici. Incidena maxim este la copiii ntre 6 luni i 4 ani. Holinger a tratat peste 2.000 de copii cu corpi traheobronici, iar dintre acetia numai 6% au avut peste 14 ani. Penetrarea unui corp strin n arborele respirator poate produce fenomene de insuficien respiratorie acut grav, care, dac se prelungesc peste 6 minute, devin ireversibile la nivelul sistemului nervos central. Corpii strini traheobronici sunt variai. n statistica lui Cohen, miezul de nuc s-a ntlnit la circa 55% din cazuri, urmat de particule alimentare, la 20% i obiecte metalice, la 16,6% din cazuri. n cazuistica acestui autor, 43% din corpii strini au fost localizai n bronia stng, 38% au fost n bronia dreapt i 4% n laringe. n cazuistica noastr, pe o perioad de 7 ani, din cele 49 de cazuri cu corpi strini traheobronici, 39 au fost la copii ntre 1 i 3 ani. n ceea ce privete natura corpului strin, 7 au fost smburi de nuc, 8 boabe de fasole, urmai de smbure de dovleac, bob de porumb, ac stomatologic etc. Simptome clinice Corpul strin, odat ptruns n cile aeriene, va determina o serie de perturbri la trecerea aerului, ct i o serie de reacii bronice, imediate i tardive, n funcie de natura corpului strin, mrimea i capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substane toxice. Tabloul clinic este caracteristic i prezint trei faze: faz de debut, de stare i tardiv. Faza de debut Aceast faz este cea mai caracteristic i cu semnificaia clinic cea mai important n stabilirea diagnosticului. Se nsoete de o simptomatologie zgomotoas, revelatoare pentru penetrarea corpului strin n cile aeriene. Imediat, pacientul prezint o simptomatologie zgomotoas, manifestat prin senzaie de sufocare brutal, chinte de tuse exploziv, spaim, tiraj i cornaj etc. Bolnavul este agitat, cu facies congestionat la nceput, dup care devine cianotic, respiraia este dificil, astfel nct asfixia pare iminent. Dac corpul strin este voluminos i obstrueaz complet calea respiratorie, se poate produce moartea subit prin asfixie. Rar, tusea poate duce la expulzarea corpului strin, mai ales cnd acesta este de dimensiuni mici. Dup 23

aceast faz de debut, cu simptomatologie dramatic i alarmant, bolnavul se linitete dup aproximativ o jumtate de or. Simptomatologia ulterioar este n funcie de localizarea corpului strin (laringe, trahee sau bronhii). 1. Corpii strini laringieni La nivelul laringelui se pot opri corpii strini voluminoi, care nu pot penetra glota, sau cei ascuii, care se nfig n mucoasa laringelui (oase de pete). Dac corpul strin este voluminos i se fixeaz n vestibulul laringian, poate produce imediat decesul bolnavului. Laringoscopia indirect poate evidenia corpul strin endolaringian, mai ales cei care sunt nfipi n mucoasa laringian. Dup o perioad de timp se pot instala edemul local i fenomene inflamatorii. 2. Corpii strini traheali Corpii strini traheali se localizeaz n trahee, unde pot fi mobili sau fixai. Dup trecerea perioadei iniiale, simptomatologia clinic se amelioreaz, putnd reaprea sub forma unor crize paroxistice de tuse i dispnee la mobilizarea lor. Corpii strini traheali, mai ales cei mobili, prezint riscul de a se fixa subglotic sau pe pintenele traheal, ducnd la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se poate percepe un zgomot caracteristic, i anume zgomotul de drapel. 3. Corpii strini bronici Se localizeaz la nivelul arborelui bronic, de obicei la nivelul broniilor principale, i pot fi fixai sau mobili. Posibilitatea fixrii unui corp strin la nivelul broniei este n funcie de natura lui, volumul i edemul local. Obliterarea unei bronii principale duce la atelectazie masiv (murmur vezicular abolit, submatitate, balans mediastinal, imobilitatea hemitoracelui), n timp ce obliterarea unei bronhii lobare duce la atelectazie parial. Dac corpul strin se fixeaz ca o supap, apare emfizemul pulmonar. Corpii strini bronici pot fi uneori bine tolerai n arborele traheobronic, descoperindu-se numai tardiv, cu ocazia unor complicaii bronhopulmonare (broniectazie, astm bronic, abces pulmonar etc.). Examenul radiologic are un rol important n stabilirea diagnosticului, putnd apare semne indirecte de obstrucie bronic, opacifierea unui plmn sau semne de ventil (pneumatizare accentuat).

24

Diagnosticul Diagnosticul corpilor strini traheobronici se pune pe baza semnelor clinice descrise anterior, examen radiologic i traheobronhoscopie. Tratamentul Datorit bronhoscoapelor moderne, cu pense speciale i optic mritoare, traheotomia cu bronhotomie i rezeciile segmentare se efectueaz cu totul excepional n tratamentul corpilor strini bronici. n unele centre medicale se practic bronhoscopia flexibil pentru extragerea corpilor strini, dar majoritatea autorilor, inclusiv colectivul clinicii noastre, sunt adepii bronhoscopiei rigide telescopate, care trebuie utilizat ori de cte ori este posibil. Utilizarea acestui instrumentar modern, combinat cu aportul medicilor anesteziti-reanimatori i cu experiena colectivului, acumulat n decursul anilor, a fcut ca, la nici unul din cei 49 de pacieni internai la noi n clinic, s nu fim nevoii s practicm traheotomia pentru extragerea CSTRB.

25

1.6. LARINGITELE ACUTE I CRONICE 1.6.1. LARINGITELE ACUTE Laringitele acute sunt de obicei de etiologie viral sau microbian. n unele cazuri, i afeciunile autoimune se pot manifesta la nivelul laringelui, simulnd o reacie inflamatorie acut. Din punct de vedere histologic, n toate cazurile exist o reacie edematoas a mucoasei i submucoasei laringiene. Laringitele acute pot fi difereniate n mai multe entiti clinice, care vor fi prezentate n continuare. Laringita acut simpl Etiologie Laringita acut simpl sau cataral este cea mai frecvent form clinic ntlnit. Este asociat sau secundar infeciilor acute de ci respiratorii. Iniial este de etiologie viral (adenovirusuri i virusul influenzae). Modificrile de la nivelul mucoasei favorizeaz suprainfecia microbian. Cele mai frecvente bacterii sunt: Moraxella catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae i Hemophilus influenzae. Factori favorizani sunt clima rece i umed, precum i rezistena sczut a organismului. Patologie Mucoasa laringian are aspect de inflamaie acut, este edemaiat i congestionat, iar uneori este acoperit de un exsudat fibrinos. Iniial predomin infiltratul limfoplasmocitar, iar mai trziu infiltratul cu polimorfonucleare. Simptomatologie Semnele principale n laringita acut sunt rgueala, tusea iritativ, disconfortul local i general i, uneori, durerea local. Uneori, vocea poate fi complet compromis (afonie). Semnele generale sunt n funcie de afectarea concomitent a altor segmente ale tractului respirator. n general, afeciunea se limiteaz la laringe, simptomele generale fiind absente.

26

Diagnostic clinic Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnez atent i examenul obiectiv al cilor aeriene superioare i inferioare. Examenul laringelui se face prin laringoscopie indirect, dup anestezie local cu xilocain 10%. n cazuri particulare, se poate apela la laringoscopie direct. La laringoscopie, mucoasa laringian este congestionat i edemaiat. Corzile vocale nu mai sunt de culoare alb, ele devin congestionate i tumefiate. Lumenul laringian poate fi redus. Prezena secreiilor purulente pe mucoasa laringian reprezint un semn pato-gnomonic de suprainfecie microbian. Tratament Tratamentul laringitei acute depinde de prezena infeciei concomitente la nivelul tractului respirator i de gradul modificrilor locale de la nivelul laringelui. n majoritatea cazurilor se recomand repausul vocal, inhalaii, evitarea frigului, umezelii, fumatului i alcoolului. Se mai pot administra mucolitice pentru a favoriza expectoraia mucusului. Dup acest tratament, majoritatea laringitelor acute virale se vindec n cteva zile. n caz de laringit acut se recomand antibiotice cu spectru larg (doxiciclina, eritromicina, amoxiciclina, cedax etc.). La copii, semnele i simptomele clinice pot fi mai alarmante, datorit faptului c lumenul laringian este mult mai ngust i mucoasa laringian mult mai predispus la apariia edemului. Laringita subglotic (pseudocrupul, tusea spasmodic) Etiologie Laringita subglotic nu trebuie confundat cu laringotraheobronita acut. Laringita subglotic este comun copiilor sub trei ani. Simptomele clinice sunt alarmante. Etiologia exact nu este cunoscut, ns afeciunea este asociat frecvent cu virusul influenzae. Modificrile principale intralaringiene constau n edemaierea mucoasei la nivelul regiunii subglotice. Incidena mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz particularitilor morfofuncionale ale laringelui la aceast vrst, i anume: dimensiunile reduse ale lumenului laringian; existena formaiunilor limfoide, a esutului conjunctiv lax abundent, mai ales subglotic; inextensibilitatea inelului cricoid; 27

 caracterul morfofuncional ntre segmentele arborelui respirator, att n condiii normale, ct i patologice; imperfeciunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat, precum i protecia deficitar a cavitii laringiene; instabilitatea neurovegetativ a copilului i tendina de a reaciona, prin spasme, la diverse agresiuni laringiene sau extralarin-giene. Edemul subglotic se nsoete de asfixie asemntoare cu cea din difterie, de unde i denumirea de pseudocrup sau crup viral, din literatura anglo-saxon. Tablou clinic Atacul de laringit subglotic, la copii, ncepe brusc, acetia putnd prezenta concomitent semne uoare de infecie acut de ci respiratorii i tuse moderat. Afeciunea debuteaz obinuit n cursul nopii, copilul se trezete din somn, cu tuse uscat i stridor care se accentueaz rapid. Tabloul clinic complet se instaleaz rapid i devine alarmant. n general, este acompaniat de febr uoar, vocea este conservat. Copilul devine nelinitit, nervos i are tendina de a plnge. Prinii sunt anxioi i agitai. Copilul poate fi vultuos. Tratament Att copilul, ct i prinii, au nevoie de tratament. Copilului trebuie s i se asigure un confort deosebit, plnsul i tusea putnd accentua edemul laringian. Nu trebuie administrate sedative, deoarece acestea reduc sau suprim reflexul respirator, esenial pentru meninerea n limite normale a nivelului O2 i CO2 n snge. Cel mai bine, aceste sedative trebuie administrate prinilor. Administrarea corticosteroizilor este discutabil. n general, se administreaz 1015 mg/kg/zi. Aceast doz poate fi crescut uneori foarte mult. Cazurile uoare pot fi tratate ambulator, ns cazurile severe trebuie internate n spital, deoarece necesit terapie medical agresiv. n spital se administreaz oxigen, lichide, umidifiante, epinefrin etc. Intubaia nazotraheal sau traheotomia se recomand n caz de eec al tratamentului medical. Intubaia traheal trebuie limitat la 12 zile, existnd pericolul stenozei traheale permanente. Se recomand evi-tarea explorrii instrumentale a laringelui. n general, stridorul cedeaz n cteva ore sau dup o zi. Exist o tendin de recidiv la anumii copii, probabil datorit unei reacii alergice a regiunii subglotice. 28

Laringotraheobronita acut Afeciunea se ntlnete la copii, cel mai frecvent afectai fiind cei sub 7 ani. Afeciunea poate fi cauzat de orice germen patogen ntlnit la nivelul cilor respiratorii, ns cel mai frecvent incriminat este Streptococul hemolitic. n general, suprainfecia microbian se produce secundar unei infecii virale de ci respiratorii. Patogenie Laringotraheobronita acut afecteaz ntreg arborele respirator. Mucoasa laringotraheobronic este edemaiat, congestionat i acoperit cu mucus care este greu de expectorat. Secreiile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase i apar tulburri grave de respiraie. Secreiile bronhopulmonare pot cauza obstrucia total a broniolelor mici, ducnd la atelectazie pulmonar. Tablou clinic Formele uoare de laringotraheobronit viral se pot vindeca cu tratament simptomatic i urmrire atent a micului pacient. Formele grave, cu suprainfecie microbian, dezvolt tabloul clinic complet i caracteristic. Temperatura este la toate cazurile foarte crescut, pn la 41 C i toxemia se instaleaz rapid. La febr se asociaz tuse uscat i strident, disfonie i stridor. Secreiile traheobronice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adaug edemul intens al mucoasei, care accentueaz fenomenele de insuficien respiratorie. Concomitent crete consumul energetic muscular. Apare retenia de CO2 i acidoza mixt metabolic i respiratorie, care paralizeaz centrii respiratori centrali, putnd duce la moarte rapid. Dac, n faza iniial, copilul este nelinitit i cianotic, ulterior, aparent devine calm i obosit. Retenia de CO2 este cauza modificrilor de culoare, de la cianotic la palid i acesta este primul i adesea singurul semn al unui dezastru iminent. Copiii cu laringotraheit acut i cu temperatur peste 38,5 C trebuie internai, investigai i monitorizai n spital. Efectul stridorului trebuie apreciat obiectiv, prin analiza gazelor sanguine, care ne ofer informaii despre gradul de oxigenare, retenia de CO2 i acidoz. Examenul obiectiv al arborelui traheobronic se poate face prin laringotraheobronhoscopie flexibil. Radiografia toracic poate oferi date despre cointeresarea cilor aeriene inferioare. Cea mai important rmne, i 29

n aceste cazuri, gndirea clinic bazat pe examinarea clinic i investigaiile de laborator. Tratament Tratamentul laringotraheobronitei acute este energic i trebuie fcut n spital. De la nceput trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, eventual n perfuzie. i aici, ca i la laringita subglotic, tratamentul cu corticoizi, pentru reducerea edemului mucoasei, este discutabil. Cnd tulburrile de respiraie devin grave, se pare c au un efect benefic, dar nu trebuie utilizate mai mult dect necesar, n general cteva zile. Mucoliticele pe cale oral sau n aerosoli favorizeaz expectoraia i fluidificarea secreiilor traheobronice. Copilul trebuie monitorizat cardiac i respirator, alimentaie i hidratare cnd este cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubaie nazotraheal sau traheostomie, cnd este nevoie de respiraie asistat. Epiglotita acut n comparaie cu laringita subglotic, epiglotita este mult mai rar ntlnit la copii. Incidena este de 1/17.000 la copii i 1/100.000 la aduli. Cel mai frecvent este cauzat de Hemophilus influenzae, dar i de ali germeni microbieni. La toate cazurile cu epiglotit acut trebuie determinat germenele patogen prin hemocultur i cultur de la nivelul epiglotei. Epiglotita acut se poate ntlni la orice vrst a copilriei, ns este mai frecvent ntre 2 i 7 ani. Tablou clinic Debutul afeciunii este n general rapid, dup o infecie acut de ci respiratorii sau dup consumul de lichide reci. Pacienii dezvolt rapid durere n gt, febr, leucocitoz, nelinite, letargie i durere la nghiirea salivei. Stridorul se poate instala rapid i progresiv, putnd deveni letal; este mai accentuat i mai grav la copii. Epiglota se poate vizualiza direct, la bucofaringoscopie, ca o tumefacie globuloas, roiatic. Diagnosticul se pune prin laringoscopie indirect sau prin endoscopie. Tratament Epiglotita acut trebuie considerat ca urgen i pacientul trebuie internat n spital. Tratamentul este n funcie de gravitatea afeciunii. n formele moderate se administreaz antibiotice cu spectru larg, aerosoli etc. Insuficiena respiratorie se poate instala rapid, iar n aceast situaie trebuie 30

fcut de urgen traheotomie sau intubaie nazotraheal, cnd este posibil. Copiii trebuie monitorizai i urmrii atent n uniti specializate de terapie intensiv, evoluia clinic fiind imprevizibil. Caracteristicile a 3 infecii ale cilor respiratorii superioare Crup viral i crup spasmodic Virusuri respiratorii Traheita bacterian Virusuri i bacterii S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae 3 luni 5 ani Gradual progresiv (12 ore 7 zile) Variabil (38,541 C) Da Nu Progresie variabil, de regul, sever Variabil ngustare subglotic n inciden anteroposterioar, densitate neregulat a esuturilor moi traheale n inciden lateral 31 Epiglotita Haemophilus influenzae tip b

Etiologie

Vrsta cea mai frecvent afectat Simptomatologie clinic Debut Febr Rgueal sau tuse ltrtoare Disfagie Evoluia obstruciei Laborator Leucocitoz Radiografie

3 luni 3 ani Variabil (1248 ore) Variabil (38,541 C) Da Nu Progresie variabil Uor crescut ngustare subglotic n inciden anteroposterioar

27 ani Rapid (412 ore) nalt (>40 C) Nu Da Progresie rapid Marcat Epiglota

Tratament

Umidifiere adrenalin nebulizat corticosteroizi

Umidifiere antibiotice, intubaie

Antibiotic intubaie

La copii este necesar diagnosticul diferenial al diferitelor tipuri de laringite acute. Anumite forme clinice necesit recunoatere rapid i instituirea unui tratament adecvat i agresiv. Laringite acute la copii Laringita simpl Toate vrstele Gradual Viral < 39 C Normal Indiferent Suportiv Nu Laringita subglotic 14 ani Rapid > 38 C Disfonie Nelinitit Oxigen Nu Laringotraheo Epiglotita bronita acut 18 ani 36 ani Gradual Microbian > 38 C Strident Culcat Antibiotice Da Rapid Haem. infl > 39 C Disfonie, stridor Aplecat nainte Antibiotice, intubaie Da

Vrsta Debut Etiologie Temperatura Vocea Postura Tratamentul Monitorizare

Edemul angioneurotic Edemul angioneurotic este o entitate clinic de laringit acut, rar ntlnit, n special la copiii mai mari. Este cea mai sever manifestare a alergiei sistemice i apare brusc, dup expunere la factori alergizani. Decesul poate surveni rapid, prin instalarea edemului la nivelul laringelui. Edemul angioneurotic poate fi clasificat n alergic i nealergic, ereditar sau neereditar. Edemul angioneurotic sau de origine alergic este acompaniat de urticarie, n majoritatea cazurilor. Se poate prezenta ca o reacie alergic acut la alimente, medicamente i alergeni inhalai. Diagnosticul se pune pe anamnez i semne clinice. Edemul laringian conduce rar la obstrucie laringian. Tratamentul uzual al edemului este cu antihistaminice i corticosteroizi. 32

Crupul spasmodic Crupul spasmodic este probabil o variant de laringotraheobronit virotic, caracterizat prin debut brusc, noaptea, dup cteva chinte scurte de tuse. De obicei, pacientul este afebril i cu uoarcurbatur. Crupul spasmodic poate fi cauzat de un reflux gastrointestinal, infecii de ci respiratorii sau alergie. Crupul spasmodic afecteaz frecvent copiii ntre 1 i 3 ani. 1.6.2. LARINGITE ACUTE SPECIFICE Laringita difteric Laringita acut difteric este cauzat de bacilul difteric (Lffler) i este o laringit cu false membrane (crupul difteric). Astzi, afeciu-nea este eradicat, n majoritatea rilor. Apare cu predilecie la copii ntre 1 i 7 ani, mai ales la cei cu rezisten general sczut, dup rujeol, grip, scarlatin etc. Simptomatologie Afeciunea debuteaz printr-o angin difteric care, secundar, se extinde la laringe, constituindu-se crupul difteric. Debutul laringitei difterice este insidios, cu subfebriliti, paloare, adinamie i congestie rinofaringian. Dac la laringita difteric se asociaz i angina acut, starea general se poate altera n grade diferite, pn la toxicoz. Simptomele incipiente sunt rgueala, care poate merge pn la afonie, tusea uscat i iritativ etc. Dup sau concomitent cu afonia se instaleaz i dispneea, care poate merge pn la asfixie nsoit de insuficien cardiovascular. Dac nu se acioneaz prin tratament intensiv, afeciunea se agraveaz, apar fenomene de anoxie grav i sincop miocardic toxic. n aceasta faz, reanimarea copilului devine dificil i, n majoritatea cazurilor, acesta decedeaz prin intoxicarea centrilor bulbari. La examenul obiectiv prin laringoscopie indirect sau laringoscopie flexibil se constat un aspect caracteristic, depozite alb-cenuii sau galben-verzui, care ocup lumenul laringian i chiar traheal. La falsele membrane se adaug edem la nivelul vestibulului laringian sau subglotic.

33

Diagnostic Diagnosticul laringitei difterice se stabilete pe baza examenului clinic i este confirmat de examenul bacteriologic prin evidenierea bacilului Lffler. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu laringita acut banal, cu crupul membranos nedifteric, prezent la anginele acute nespecifice, cu spasmul glotic, cu abcesul retrofaringian i cu arsurile endolaringiene produse prin ageni chimici. Tratament Tratamentul se face n serviciul de boli infecto-contagioase prin seroterapie antidifteric, cu doze mari (3.000 U/kgc) de anatoxin difteric. Concomitent se administreaz antibiotice n doze masive (Penicilina G), cortizon, vitamine, oxigenoterapie etc. Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani, datorit extinderii spre bronhii. n formele hipertoxice, prognosticul este rezervat, indiferent de vrsta pacientului, n aceste forme putnd aprea paralizii de vl palatin, paralizii oculare i ale membrelor. Laringita gripal Este secundar gripei, de etiologie virotic, frecvent ntlnit la adult n epidemiile de grip. Simptomatologie Simptomele sunt cele specifice gripei, la care se adaug simptomatologia laringian: disfonie, edem i congestia difuz a mucoasei laringiene. Laringita gripal se poate complica cu laringite subglotice, epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc. Tratament Tratamentul este simptomatic i este superpozabil cu cel din laringita acut banal. n formele edematoase se pot aduga corticosteroizi. Laringita acut din scarlatin n scarlatin, pe lng afectarea mucoasei faringiene, enantemul se poate extinde i la mucoasa laringian. Acest fenomen inflamator laringian 34

poate fi foarte uor i trece neobservat. n formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice i antiinflamatoare pe cale general, uneori fiind necesar drenajul coleciei flegmonoase, chiar traheotomie. Laringita acut din febra tifoid n febra tifoid se poate produce i o laringit acut, n majoritatea cazurilor de tip cataral, dar i o form mai grav de laringit ulceronecrotic. Simptomatologie Simptomatologia este dominat de disfonie, la care se adaug disfagia, otodinia, tulburri respiratorii prin edem local i pericondrita supraadugat. Examinarea laringelui prin laringoscopia indirect deceleaz leziunile superficiale, ns este necesar efectuarea unui examen radiologic care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent. Tratament Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, n funcie i de forma clinic sau de eventualele complicaii locale. Laringita aftoas i herpetic Se ntlnete sporadic n clinic, leziunile caracteristice fiind erupiile veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se pot ntlni pe mucoasa buco-faringian, dar i pe epiglot i pe vestibulul laringian. Simptomatologia este dominat de disfagie i numai excepional apare disfonia. Aftele laringiene pot mima un cancer laringian. Din acest motiv, aspectul clinic al leziunii poate pune probleme de diagnostic unui clinician neavizat. Laringitele acute din rujeol, varicel i tusea convulsiv n aceste boli contagioase poate fi implicat i laringele n procesul inflamator. Laringita acut n aceste situaii este de tip cataral, cu evoluie benign, fr complicaii locale. Tratamentul este cel obinuit din laringitele acute banale.

35

1.6.3. LARINGITELE CRONICE Laringita cronic se diagnosticheaz prin anamnez i laringoscopie indirect i direct. Uneori este indispensabil examenul histopatologic din mucoasa laringian. Fr aceste investigaii, diagnosticul nu poate fi fcut. Laringitele cronice se clasific n mai multe entiti clinice: Laringita cronic difuz simpl Simptomatologie Din punct de vedere clinic, afeciunea se manifest prin rgueal i tuse iritativ o lung perioad de timp. Simptomatologia are un debut lent, insidios, uneori dup o infecie de ci respiratorii superioare. Examenul laringoscopic evideniaz o mucoas laringian congestionat. Corzile vocale i pierd culoarea alb caracteristic, sunt roietice i uneori edemaiate. Mobilitatea corzilor vocale este normal. Diagnosticul se stabilete pe aspectul obinut la laringoscopia indirect. Pacienii sunt n general fumtori, lucreaz n condiii de macro- i microclimat nefavorabil (praf, cldur, umezeal, frig etc.). Dac mucoasa laringian este neted i regulat, biopsia trebuie evitat. Tratament Tratamentul este: repaus vocal, inhalaii, aerosoli, antiinflamatorii, vitamina A. Antibioticele sunt recomandate numai n caz de reacutizri. Se recomand, pe ct posibil, nlturarea noxelor profesionale, fumatului i alcoolului. Aceast form clinic de laringit cronic poate fi reversibil n cteva sptmni de tratament adecvat. Laringita cronic hipertrofic difuz Cei mai importani factori incriminai n etiologia acestei afeciuni sunt: sinuzitele cronice, afeciunile pulmonare cronice, fumatul, alcoolul, factorii ocupaionali, iritaii chimice i fizice, igiena bucal deficitar etc. Simptomatologie Tabloul clinic este dominat de modificrile mucoasei laringiene, n special la nivelul corzilor vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate, 36

uneori de culoare gri. Mobilitatea este normal. Mucoasa poate prezenta suprafee neregulate, degenerare polipoid etc. Aspectul clinic la laringoscopia indirect poate fi mai alarmant dect cel din laringita cronic simpl i este mai greu de difereniat de un carcinom sau laringita specific. Aceast form clinic de laringit cronic este ntotdeauna asociat cu o sinuzit sau bronit cronic. Keratoza, leucoplazia, pahidermia i hiperplazia laringian Aceti termeni se bazeaz parial pe aspectele clinice i parial pe cele histopatologice. Unii autori consider c aceast terminologie poate crea confuzii clinice, ns, n literatura anglo-saxon, aceast terminologie este utilizat de majoritatea autorilor. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise i bine demarcate de esutul din jur. Uneori poate fi afectat o coard vocal sau ambele, alteori, comisura anterioar sau posterioar. Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt de culoare albicioas sau gri-albicioas, datorit excesului de keratin, care acoper epiteliul scuamos de la nivelul glotei. La microscopul chirurgical, aceste leziuni se evideniaz foarte bine; mucoasa din jurul acestor leziuni poate fi normal sau cu modificri minime de laringit cronic simpl. n unele cazuri, keratinizarea mucoasei poate fi foarte abundent, stimulnd o tumor benign, un papilom scuamos sau un carcinom verucos. Leziunile se pot localiza i n poriunea posterioar a glotei, afeciunea fiind definit ca laringit posterioar. De obicei, afeciunea se asociaz cu esofagita de reflux. Ulcerul de contact sau pahidermia de contact Termenul a fost utilizat pentru prima dat de Virchow (1887) i Jackson (1928) i este folosit i n prezent. Ulcerul de contact este o leziune cronic, localizat pe faa medial a corzilor vocale, la nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateral i simetric, ca o mic proeminen pe o coard i o mic ulceraie pe coarda opus. Nu exist discontinuitate a mucoasei la nivelul ulceraiei i, din acest motiv, termenul de ulceraie nu este corect. Leziunea trebuie examinat atent, inclusiv prin laringoscopie suspendat i microscop chirurgical. La toate cazurile trebuie efectuat i examen histopatologic, deoarece, n unele cazuri, se poate decela degenerarea malign, aa cum am ntlnit i noi n clinic. 37

Histopatologia n laringitele cronice Anumite forme clinice de laringit cronic pot avea un risc crescut de degenerare malign, fiind considerate ca stri precanceroase. n Europa, cea mai acceptat clasificare este cea propus de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de grading histologic, n care leziunile pot fi ncadrate n 3 grade. n Statele Unite se utilizeaz o clasificare mai descriptiv, care mparte leziunile n funcie de prezena keratinei, cu sau fr atipie. Epiteliul scuamos normal al laringelui este nekeratinizat, pe mai multe straturi. Adiacent esutului subcutanat se afl stratul bazal (stratum germinativum), care const din celule cilindrice cu nuclei ovoidali. Gradul I: hiperplazie scuamoas simpl sau keratozic. Gradul II: hiperplazie scuamoas sau keratoz cu atipie. Gradul III: carcinom in situ. n acest stadiu se ntlnesc frec-vente mitoze i anomalii celulare. ntreg epiteliul prezint transformri celulare, comparabile cu carcinomul scuamocelular, dar fr depirea stratului bazal. Tratamentul laringitelor cronice Diagnosticul i clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea unui tratament adecvat. Hiperplazia scuamocelular trebuie ablaionat local prin microlaringoscopie. Cnd leziunile se ndeprteaz de pe ambele corzi, comisura anterioar trebuie menajat. n caz de leziuni difuze, de un real folos, la ora actual, este microchirurgia laringian cu Laser CO2, conduit terapeutic pe care o utilizm curent i n Clinica O.R.L. din Timioara. La toate cazurile cu laringit cronic hipertrofic trebuie efectuat examenul histopatologic. Leziunile de gradul I i II nu necesit alt tratament. Pentru leziunile de gradul III, opiniile difer. Radioterapeuii sunt adepii iradierii primare cu scop curativ. Chirurgii laringieni sunt favorabili ablaiei primare chirurgicale prin microchirurgie laringian sau cu Laser CO2. Fiecare din aceste metode terapeutice are susintori i adversari, avantaje i dezavantaje funcionale i oncologice. Indiferent de conduita terapeutic, pacienii respectivi trebuie dispensarizai i urmrii cu atenie.

38

1.7. AFECIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI Tuberculoza laringian Este o afeciune cronic specific a laringelui. De obicei este secundar unei tuberculoze pulmonare active. Dup mai multe decade, cnd afeciunea se ntlnea cu totul excepional, actualmente se constat o recrudescen a tuberculozei laringiene, datorat n special circumstanelor socio-economice precare. Asocierea tuberculozei laringiene cu tuberculoza pulmonar este greu de apreciat. Dup unii autori, aceasta ajunge la 2030% din cazuri, procentaj estimat prin examenele histopatologice post-mortem. Vrsta cea mai afectat este ntre 2060 ani. Patologie Infecia laringelui se face prin contactul direct dintre sputa cu bacili Koch i mucoasa laringian. Infecia se poate face i pe cale hematogen i limfatic. Mucoasa laringian este inflamat i tuberculii prezint o reacie granulomatoas, cu celule gigante Langhans i necroz. Mucoasa devine neregulat, cu confluarea tuberculilor, care duce la necroz i ulceraii locale. Obinuit, ulceraiile sunt superficiale, dar pot fi i profunde, interesnd structurile cartilaginoase, n special epiglota i aritenoizii. Leziunile laringiene se pot vindeca cu sechele, producnd stenoze laringiene accentuate. Uneori, tuberculii se pot dezvolta proliferativ (tuberculomul laringian). Alteori poate apare o reacie edematoas a mucoasei, ca o manifestare alergic la bacilul tuberculos. Tablou clinic Laringita tuberculoas trebuie suspectat la orice bolnav cu tuberculoz pulmonar i considerat n diagnosticul diferenial la toi bolnavii cu tumori laringiene. Simptomatologia clinic este dominat de disfonie, durere local sau iradiat n urechi i tuse productiv. n cazurile avansate poate apare i dispnee de tip laringian. Tuberculoza laringian poate prezenta forme clinice diferite. Toate regiunile laringelui pot fi afectate, ns exist o predilecie pentru comisura posterioar, aritenoizi i corzile vocale. n general, la laringoscopie, mucoasa laringian apare hiperemiat, edemaiat i neregulat. Uneori se poate manifesta sub forma 39

unei monocordite, alteori sub form ulcerativ sau infiltro-ulcerativ. Mucoasa laringian este umed, palid i murdar, aspect rar ntlnit n cancerul laringian. Diagnostic Diagnosticul tuberculozei laringiene se face prin examen clinic, laringoscopie, radiografie toracic, examenul sputei i biopsie din leziunile laringiene. Leziunile ulcerative pot fi ntlnite i n lupusul vulgar, sifilis i cancer. Frecvent, tuberculoza laringian se poate asocia i cu cancerul laringelui. Tratament Const n regim alimentar hipercaloric. Tratamentul medicamentos se face de ctre specialitii ftiziologi, cu streptomicin, rifampicin i PAS. Sifilisul laringian Sifilisul laringian se ntlnete cu totul excepional, la ora actual. Coafectarea laringelui apare la cca 5% din bolnavii cu sifilis. Se poate ntlni n toate stadiile. Stadiul I este excepional i se poate manifesta ca o eroziune superficial i nedureroas la nivelul mucoasei laringiene (ancrul sifilitic). n stadiul II sunt vezicule multiple i leziuni papilare. Stadiul III poate apare tardiv i este cel mai important. La nivelul laringelui apare goma luetic. Leziunile au predilecie pentru comisura anterioar, epiglota i pliurile aripiglotice. Cnd goma se ramolete, apar ulceraii extinse i profunde la nivelul laringelui. Vindecarea se nsoete de leziuni bizare i stenozarea laringelui. Tablou clinic Semnele clinice sunt n funcie de stadiul clinic. Se poate ntlni rgueala, durerea, dispneea, edemul local cu stridor laringian etc. La laringoscopie, aspectul endolaringelui este divers, leziunile putnd fi confundate uor cu tumorile maligne sau cu infeciile cronice granulomatoase, ca, de exemplu, tuberculoza laringian. Tratament Este conform tratamentelor standardizate recomandate n sifilis.

40

Scleromul laringian Este o infecie cronic granulomatoas, secundar sau concomitent cu scleromul nazal, cauzat de Klebsiella rhinoscleromatis. Afeciunea a fost descris de Mikullitz, n 1877, care a descris celulele vacuolare caracteristice care i poart numele. Afeciunea este endemic n anumite zone din Europa Central, nordul Africii i America Central. Histologic sunt caracteristice celulele Mikullitz, corpusculii Russell i germenii Gram negativi. n stadiul iniial, reacia inflamatorie este necaracteristic i diagnosticul este dificil de stabilit. n general, diagnosticul se pune prin biopsii repetate din mucoasa laringian sau nazal. Asocierea leziunilor nazale uureaz diagnosticul. Leziunile laringiene sunt rar izolate. Tratament Se face cu antibiotice, Gentamicin asociat cu Tetraciclin. Uneori se poate ndeprta endoscopic esutul granulomatos, pentru a preveni obstrucia laringelui. Granulomatoza Wegener Este o afeciune sistemic difuz, de cauz necunoscut. Triada caracteristic este: leziuni granulomatoase necrotice la nivelul tractului respirator superior i inferior, vasculit generalizat i glomerulonefrit cronic. Interesarea laringelui este estimat la cca 25% din bolnavii cu granulomatoz Wegener. Cel mai frecvent este interesat regiunea subglotic. Mucoasa este edemaiat, granulat, foarte rar ulcerat. Granulomatoza Wegener netratat este rapid fatal. Candidoza laringian Candidoza laringian este secundar candidozei bucale sau de ci respiratorii inferioare. Candida albicans este, n general, un germene saprofit care devine patogen n anumite circumstane. Manifestrile clinice sunt variate: edem i eritem al mucoasei, pseudomembrane gri, ulceraii superficiale etc. Tratament n primul rnd, trebuie tratat cauza. Antimicoticele se pot administra pe cale general, topic sau n aerosoli. 41

Histoplasmoza Histoplasmoza este cauzat de Histoplasma capsulatum. Este endemic n mai multe regiuni de pe glob. Afeciunea poate interesa plmnul (calcifieri pulmonare), ficatul, splina i mduva osoas. Leziunile mucoase pot fi frecvent asociate. La nivelul mucoasei laringiene se ntlnete: edem, eritem i leziuni granulomatoase. Histoplasma este foarte greu de identificat, mai ales n formele cronice. Testele speciale sunt: testul cu argintmetenamin, cultura n mediul Saburaud. Tratamentul se face cu Amfotericin B, 3040 mg, de 46 ori/zi. Amiloidoza laringian Amiloidoza laringian este rar dar cunoscut de peste 140 de ani. Amiloidul este un material hialin eozinofil. Amiloidoza laringian poate fi parte a unei amiloidoze generalizate ce intereseaz mai multe organe, precum inima, rinichii, tractul gastrointestinal, vasele sanguine i ficatul. Tabloul clinic n amiloidoza laringian este necaracteristic. n unele cazuri se poate prezenta ca un polip solitar sau ca proeminene difuze pe mucoasa laringian sau traheal. Diagnostic Se stabilete prin biopsie. Tratament Leziunile locale pot fi ndeprtate prin microlaringoscopie, inclusiv prin Laser CO2.

42

1.8. TUMORILE LARINGELUI 1.8.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI Tumorile benigne ale laringelui sunt relativ rare. Ele se pot ntlni n urmtoarea frecven: polipul, papilomul, condromul, neurofibromul, leiomiomul, angiofibromul, miomul, hemangiomul i chemodectomul. Localizarea cea mai comun a leziunilor benigne laringiene Leziunea Ulcer de contact Polip laringian Nodul vocal Granulom intubaional Localizarea cea mai comun Apofiz vocal Unirea 1/3 ant. cu 1/3 mijlocie Unirea 1/3 ant. cu 1/3 mijlocie Apofiz vocal a aritenoidului Locul Uni- sau bilateral Obinuit unilateral Bilateral Peste 50% bilateral

Polipul laringian Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizai, de obicei, pe o singur coard vocal, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni pot avea o form rotund sau oval i pot fi sesili sau pediculai. Mrimea este variabil, de la un bob de mei la o alun. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatoi, angiomatoi etc. Etiologie Cel mai frecvent se ntlnesc la adulii de sex masculin, la cei care i suprasolicit vocea, fumtori, cei care lucreaz n mediu cu factori iritani asupra corzilor vocale etc. Simptome Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie i chiar afonie, n polipii voluminoi. Diagnostic Diagnosticul nu pune probleme i se face cu mare certitudine prin 43

laringoscopie indirect, cu oglinda laringian.

Polip de coard vocal Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face, teoretic, cu toate afeciunile care produc disfonie. Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate cazurile, dup ablaie. Tratament Tratamentul este chirurgical i const n ablaia polipului laringian. Ablaia polipului laringian se poate face prin indirectoscopie, cu instrumentar i o tehnic chirurgical adecvat. La ora actual, polipul laringian se ablaioneaz prin microchirurgie laringian, cu instrumentar special sau cu Laser CO2. Aceste tehnici chirurgicale au devenit de rutin n clinica noastr, cu rezultate funcionale excelente. Papilomul laringian Papilomul laringian este o tumor benign frecvent ntlnit la nivelul laringelui, att la aduli, ct i la copii. Papilomul se definete ca o proliferare conjunctivo-epitelial a mucoasei laringiene i, dup prerea 44

majoritii anatomopatologilor, este singura tumor benign, cu potenial cert de degenerare malign. Tumorile afecteaz de obicei corzile vocale, dar pot interesa i etajul supraglotic i subglotic. La copii, papiloamele laringiene sunt, n mod obinuit, multiple (papilomatoz laringian) i recidiveaz frecvent dup ablaie, n comparaie cu adultul. La adult, papilomul este de obicei singular, ns poate degenera malign. La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dup pubertate. Cnd sunt multiple, pun probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringian putnd afecta grav fonaia i respiraia. Simptomatologia clinic este dominat de disfonie sau chiar afonie, la care se asociaz tulburrile de respiraie care, n general, sunt insidioase. Etiologia este necunoscut, este incriminat virusul papilomatos dar i etiologia hormonal. Tratamentul preferat, la ora actual, de majoritatea specialitilor, este excizia papiloamelor cu Laser CO2, prin endoscopie laringian. La toi pacienii aduli trebuie fcut biopsia cu examen histopatologic, pentru a exclude o degenerare malign. Traheotomia trebuie evitat la toate cazurile, dac se poate, existnd riscul diseminrii papiloamelor, la nivel traheobronic. Condromul laringian Condromul este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit, n special, din cartilaj hialin. Se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei (100/1). Localizarea cea mai frecvent, la nivelul laringelui, o constituie pecetea cartilajului cricoid, urmat de tiroid, aritenoizi i epiglot. Simptomatologie Simptomatologia clinic a condromului laringian este absena ei o lung perioad de timp, tardiv ncep s apar rgueala, dispneea i disfagia. Dispneea i rgueala sunt mai evidente cnd tumora se dezvolt pe peretele posterior al cricoidului. Rgueala este produs prin reducerea mobilitii corzilor vocale, datorit volumului tumoral. Diagnostic Diagnosticul se pune pe semnele clinice i laringoscopia indirect, care evideniaz tumora neted, ferm, rotund sau nodular, fixat, acoperit de mucoasa normal. Radiografia simpl sau TC evideniaz masa tumoral, localizarea i extensia ei. n tumorile mici se poate face i laringoscopie direct, prin suspensie laringian. 45

Tratament Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical i se face atunci cnd are manifestri clinice. Abordul chirurgical este n funcie de volumul i localizarea tumorii. Abordul cervical extern lateral, cu sau fr faringotomie, se practic pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid. Ablaia transoral a condromului este contraindicat. Recidivele se produc numai n caz de ndeprtare incomplet. n caz de recidiv, n cazuri particulare, trebuie practicat laringectomia total. Reconstrucia cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la primul inel traheal, poate evita, n unele cazuri, laringectomia total. Hemangiomul Hemangiomul este o tumor vascular care poate fi de tip caver-nos sau capilar i se poate ntlni att la copii, ct i la aduli. Se poate localiza la nivelul corzilor vocale, subglotic i sinusul piriform. Hemangiomul, la copii, este considerat ca tumor congenital. Simptomatologia este n funcie de localizare i volumul tumoral. Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rgueal, dispnee) i prin laringoscopie direct. Biopsia este contraindicat, existnd pericol de hemoragie grav. De multe ori, diagnosticul se face ntmpltor, cu ocazia unui examen ORL de rutin. Tratamentul se face numai atunci cnd prezint semne clinice manifeste i const n excizie sau vaporizare cu Laser CO2 n hemangioamele mici sau capilare. n hemangioamele mari este necesar faringectomia lateral, ligaturi vasculare i traheotomie tactic. Neurofibromul Neurofibromul este o tumor rar care se dezvolt din celulele Schwann. Cel mai frecvent, tumora se dezvolt n pliul ariepiglotic. Incidena brbai/femei este de 2/1. Adenomul Adenomul este o tumor rar i se dezvolt din glandele mucoase ale mucoasei laringiene. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul benzilor ventriculare i ventricol. Tratamentul const n excizia peroral sau prin tirotomie. 46

Chemodectomul Chemodectomul se dezvolt din esutul paraganglionar. Obinuit se localizeaz n benzile ventriculare i pliul ariepiglotic, are un aspect neted, chistic i este rou. Biopsia poate fi nsoit de sngerare. Tratamentul se face prin faringectomie lateral. Lipomul Este, de asemenea, o tumor rar, are aspect pediculat sau de tumor submucoas. De obicei se dezvolt n pliul ariepiglotic, epiglot, corzile vocale i peretele laringelui.

Pseudotumori laringiene Prolapsul de ventricul Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre banda ventricular i coarda ventricular. Se asociaz frecvent cu bronita cronic. Simptomele clinice se manifest prin rgueal persistent i, uneori prin dispnee. Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat. Laserul CO2 are indicaie de elecie, prin acurateea actului operator (hemostaz excelent i lipsa edemului postoperator), intervenii chirurgicale pe care le practicm cu o mare satisfacie profesional. Laringocelul Laringocelul este definit ca o dilataie aerian sub form apendicular la nivelul ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme: Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul herniar protruzioneaz deasupra cartilajului tiroid i a membranei tirohioidiene i apare ca o mas tumoral n regiunea cervical. Laringocelul intern este mai puin frecvent, sacul herniar rmne endolaringian. Rar, se poate ntlni i un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este cunoscut.

47

Simptomatologia Simptomatologia clinic este n funcie de tipul laringocelului i de volumul acestuia. Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefacie neted la nivelul regiunii cervicale, care crete n volum cu creterea presiunii intralaringiene. La palpare are consisten elastic, este nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se manifest prin disfonie i dispnee variabil. Laringoscopia indirect evideniaz o dilataie neted la nivelul benzii ventriculare, ventriculului i, uneori, a plicii ariepiglotice. Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie i radiografie cervical, care evideniaz aer n sacul herniar. Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie direct, ablaie cu Laser CO2 sau abord cervical n tumorile mari. Nodulii vocali Nodulii vocali pot fi considerai ca o laringit traumatic local. Ei apar la persoanele care i suprasolicit vocea, mai ales pe frecvenele nalte. Sistematiznd cauzele, acestea sunt: Suprasolicitarea vocal (copii care ip, profesionitii vocali, profesori, avocai, soliti vocali etc.). Factori predispozani (persoane atletice, alergia, infecii de ci respiratorii superioare, sinuzite, personaliti vociferante i agresive). Factori agravani, fumatul i alcoolul. Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de dou tipuri: 1. Noduli acui sau proaspei (moi, vasculari, rocai, edematoi) 2. Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibroi) Caractere clinice: se ntlnesc mai frecvent la femei i copii, se localizeaz pe ambele corzi vocale la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, sunt de dimensiuni mici, ct o gmlie de ac. Disfonia este variabil. Tratamentul Repaus vocal, terapie vocal. La cazurile care nu rspund la 48

tratamentul conservator, se recomand excizia sub microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmat de terapie vocal. Granulomul postintubaional Cauza granulomului postintubaional este intubaia traheal, datorit plasrii tubului de intubaie n comisura posterioar, unde mucoasa este mai subire. Aceasta apare numai la adult, incidena cea mai mare fiind la femei (4/1). ntotdeauna se localizeaz pe apofiza vocal sau faa anterointern a aritenoidului. Simptomul principal i constant este disfonia. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intubaie orotraheal recent), laringoscopia indirect evideniaz granulomul laringian la nivelul aritenoidului, ct un bob de gru sau mai mare, cu mucoasa de acoperire roiatic. Tratamentul Excizia granulomului prin microchirurgie laringian. Chistele laringiene Chistele laringiene pot fi congenitale i dobndite. Se pot localiza la nivelul corzilor vocale (55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglot (25%). Chistele congenitale sunt rare i pot fi localizate la benzile ventriculare sau pliurile ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este tratamentul de elecie. Chistele de retenie i au originea n obstrucia glandelor salivare seromucoase. Diagnosticul se pune prin laringoscopie. Tratamentul const din excizia chistului de dimensiuni mici, localizat pe corzile vocale i marsupializare la cele voluminoase.

49

Incidena tumorilor benigne cu localizare laringian Londra, (19481969) Non neoplazice Polipi laringieni Chiste de retenie Granuloame tuberculoase Granulomul postintubaional Ulcer de contact Amiloid Granulom Wegener Mioblastom Altele Total 1122 72 44 18 14 13 8 6 3 1300 (86%) Neoplazice Papiloame Adenoame Condroame Altele 170 16 3 16

205 (14%)

1.8.2. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI

Dintre tumorile maligne, cancerul laringian este cel mai important. El reprezint 13% din toate tumorile organismului. Incidena Incidena cancerului laringian este uor variabil n diferite zone geografice ale globului, precum i la diferite rase umane. n Brazilia, India, Frana etc., este n jur de 10/100.000 de locuitori i sub 2/100.000 n Norvegia, Suedia, Japonia etc. Populaia de culoare din SUA prezint o inciden mai mare fa de populaia caucazian din aceeai zon geografic. Incidena este mai mare la brbai comparativ cu femeile, variind de la 6:1 la 32:1. Un rol important n etiologia cancerului laringian l are asocierea fumatului cu alcoolul. Incidena cancerului laringian este maxim n decadele a asea i a aptea de via, dar el poate fi ntlnit i la vrste mult mai tinere. n literatura de specialitate au fost comunicate i cazuri sub 20 de ani. n general, incidena crete cu vrsta. Cel mai frecvent apare la nivelul glotei i mult mai rar n regiunea subglotic. n unele 50

statistici, incidena cancerului supraglotic este superpozabil cu incidena cancerului glotic. Incidena cancerului la nivelul capului i gtului Brbai % Piele Cavitate bucal Orofaringe Nazofaringe Hipofaringe Nas i sinusuri Laringe Tiroid Limfoame Sarcoame Total Total cazuri 8,2 0,6 0,4 0,1 0,3 0,2 1,3 0,2 0,3 0,1 11,7 9177 Femei % 7,0 0,3 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,6 0,3 0,1 9,1 8585

Etiologie Cauza cancerului laringian nu este cunoscut. Sunt incriminai o serie de factori (predomin la brbai, predilecie rasial, mai frecvent n mediul urban, fumatul n asociere cu alcoolul), dieta, laringitele cronice, factorii de mediu, asbestul, iradierea terapeutic, factori genetici etc. Simptomatologie Disfonia progresiv (rgueala) apare de la debut n cancerul glotic, este progresiv, nu are tendin de retrocedare spontan sau la tratament simptomatic. n cancerele supraglotice sau subglotice apare tardiv, o dat cu extensia secundar a tumorii la corzile vocale. Dispneea i stridorul apar tardiv. Cancerul subglotic se poate manifesta numai prin dispnee, afeciunea fiind frecvent confundat cu o afeciune pulmonar cronic. Durerea este necaracteristic, apare tardiv prin extensia tumorii n profunzime; n cancerele supraglotice i marginale poate apare de la debut, putnd iradia n ureche. Disfagia este tardiv, are un prognostic grav, indicnd invazia 51

secundar a faringelui. Tumefacia cervical, median sau lateral semnific fie exteriorizarea tumorii laringiene (semn grav), fie o adenopatie metastatic. Tusea iritativ i hemoragia moderat sau grav se ntlnesc n tumorile avansate i marginale. Fetorul i scderea n greutate sunt semne tardive. Diagnosticul Diagnosticul pozitiv al cancerului laringian se face dup urmtoarea schem: 1. Anamnez 2. Examenul laringelui 3. Examenul gtului 4. Examenul general 5. Radiologia 6. Investigaii clinice 7. Examen histologic 1. Anamneza Anamneza este un examen clinic deosebit de important i util n diagnosticul cancerului laringian. Ea trebuie fcut cu atenie la toi bolnavii, dar mai ales la cei cu tumori supraglotice sau subglotice, la care semnele de debut pot fi minime sau necaracteristice. Anamneza este important i pentru prognostic, o tumor laringian masiv, cu istoric scurt, are un prognostic grav, pe cnd o tumor mic, cu o istorie veche, are un prognostic favorabil. 2. Examenul laringelui Examenul obinuit se face prin laringoscopie indirect cu oglinda laringian. Cancerul laringian se poate prezenta local printr-o varietate de aspecte, n funcie de mrimea i localizarea tumorii primare. La debut, tumora localizat pe coarda sau corzile vocale poate avea aspect exofitic sau ulcerativ, coarda vocal fiind roie, tumefiat, neregulat sau leucoplazic, vocea fiind rguit. La nivelul etajului supraglotic poate apare ca o tumefacie roie sau ulcerat, subglotic poate apare ca o tumefacie asimetric, cu mucoasa de acoperire neregulat sau ulcerat. Tumorile dezvoltate iniial pe faa posterioar a epiglotei i ventri-culul laringian sunt greu de vizualizat la laringoscopie indirect. La laringoscopie trebuie apreciat mobilitatea corzilor vocale, reducerea sau absena mobilitii este dat de invazia profund a tumorii laringiene, semnificnd un prognostic mai grav. La laringoscopia indirect 52

cu oglinda laringian, la toi bolnavii cu cancer laringian trebuie efectuat i laringoscopia flexibil, metod modern de investigaie endoscopic, care permite aprecierea de ansamblu a tumorii laringiene, extensia locoregional, precum i mobilitatea corzilor vocale, investigaia fcndu-se sub anestezie local. Toi bolnavii cu cancer laringian trebuie examinai i prin laringoscopie direct, care permite efectuarea biopsiei tumorale, aprecierea extensiei i, eventual, efectuarea microchirurgiei laringiene, inclusiv cu Laser CO2. Laringoscopia direct se face n anestezie general i cu microscop chirurgical. 3. Examenul regiunii cervicale Toi bolnavii cu cancer laringian trebuie examinai atent i ntotdeauna, la nivelul regiunii cervicale, prin inspecie i palpare. Scopul examenului este de a decela exteriorizarea tumorii laringiene prin extensie local i de a decela prezena sau absena metastazelor ganglionare. Cancerele cu localizare glotic metastazeaz rar i atunci numai tardiv, metastazele ganglionare cervicale sunt frecvent ntlnite n cancerele supraglotice i subglotice. Examenul ariilor ganglionare trebuie sa includ numrul ganglionilor, mobilitatea i aria ganglionar interesat. Incidena metastazelor ganglionare n cancerul laringian Birmingham, (1996) Nr. cazuri Supraglotic Subglotic Subglotic 598 1394 7 Metastaze ganglionare 38,8 % 4,8 % 13,0 %

4. Examenul general trebuie fcut la toi bolnavii cu cancer laringian, pentru a decela eventualele metastaze hepatice, pulmonare, osoase etc. Examenul general este necesar i n vederea unui tratament chirurgical, iradiere sau chimioterapie. 5. Examenul radiologic Radiografia toracic este cea mai important, att pentru decelarea metastazelor pulmonare, ct i pentru evidenierea altor afeciuni pulmonare cronice asociate. Trebuie fcut i examenul radiologic al laringelui, inclusiv 53

TC la cazurile selectate, pentru a aprecia extensia local a tumorii laringiene. 6. Investigaiile clinice trebuie efectuate la toi bolnavii i constau n hemoleucogram, probe hepatice, investigaii renale, glicemie, electrocardiogram etc. 7. Examenul histopatologic este obligatoriu la toi bolnavii, pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. Biopsia se face sub anestezie general, prin laringoscopie direct, cu microscop chirurgical, care permite i o evaluare corect a tumorii laringiene. Biopsia laringian este important pentru: a) stabilirea diagnosticului de malignitate; b) identificarea tipului de tumor (carcinomul squamocelular este cel mai frecvent); c) stabilirea gradului de difereniere tumoral (factor important de prognostic). O serie de afeciuni patologice pot fi confundate cu cancerul laringian, dintre acestea enumerm: laringitele cronice, tuberculoza, sifilisul i unele tumori benigne. Cancerul de laringe (histopatologie) Tumori maligne primare Cancere epiteliale Carcinomul squamocelular Carcinomul in situ Carcinomul invaziv superficial Carcinomul verucos Pseudosarcomul Carcinomul anaplazic Limfoepiteliomul Crcinomul cu celule mici Adenocarcinomul Carcinomul mucoepidermoid Adenocarcinomul Carcinomul adenoid chistic Adenocarcinomul nespecific Paragangliomul Carcinoidul Carcinomul oncocitoid 54

Melanomul Cancere neepiteliale Sarcomul Fibrosarcomul Condrosarcomul Rabdomiosarcomul Leiomiosarcomul Hemangiosarcomul Sarcomul cu celule gigante Limfosarcomul Majoritatea tumorilor maligne, dezvoltate la nivelul laringelui, sunt epitelioame, dintre acestea, carcinomul squamocelular este cel mai frecvent. Alte tumori maligne, precum sarcoamele, sunt excepionale, sub 1% din toate cazurile. n 1973, Jakobsson a introdus, ca factor de malignitate, gradientul tumoral, care const n polimorfismul tumoral, modul de invazie i scorul total de malignitate, fiind considerat cel mai important factor predictiv la pacienii cu cancer laringian. O varietate distinct de carcinom squamocelular o reprezint carcinomul verucos. Cei mai importani factori care determin direcia i extensia tumorii o reprezint barierele anatomice ale laringelui. 1. Cancerul glotic Corzile vocale sunt acoperite de un epiteliu squamos i prezint o reea limfatic foarte redus. Glota este reprezentat de cele dou corzi vocale i comisura anterioar. Cancerul laringian se dezvolt cu predilecie la nivelul comisurii anterioare i, n general, respect comisura posterioar. Comisura anterioar prezint anumite particulariti anatomice care o fac penetrabil, la cancerul laringian, nc din stadiile incipiente. La acest nivel exist un strat foarte subire submucos i tendonul corzii vocale, care se inser pe cartilajul tiroid, permind invazia cartilaginoas precoce. Poriunea mijlocie a corzii vocale este cel mai frecvent afectat de cancerul laringian. De aici, tumora se extinde la comisura anterioar i subglotic. Ulterior, tumora se exteriorizeaz, prin membrana cricotiroidian, extralaringian. Tumora glotic infiltreaz muchiul vocal, reducnd sau imobiliznd coarda vocal. n stadiile avansate, tumora se extinde posterior la aritenoizi i lateral la sinusurile piriforme. 55

2. Cancerul supraglotic Cancerul supraglotic se dezvolt la nivelul vestibulului laringian, reprezentat de faa laringian a epiglotei, versantul intern al pliului ariepiglotic i benzile ventriculare. Vestibulul laringian este o regiune anatomic cu bogat reea limfatic. Cancerele care se dezvolt la acest nivel pot fi exofitice (vegetante) sau infiltrative. Tumorile exofitice, n general, nu se extind la regiunea glotic i numai rar invadeaz cartilajul tiroid. Tumorile ulcerative se extind sub comisura anterioar i infiltreaz frecvent cartilajul tiroid. Aceste observaii sunt deosebit de importante n selecia pacienilor pentru laringectomiile orizontale supraglotice. Tumorile supraglotice se extind frecvent la spaiul preepiglotic, prin eroziune cartilaginoas. Invazia spaiului preepiglotic se ntlnete la aproximativ 40% din toi pacienii cu cancer supraglotic i la 70% din toate tumorile de epiglot. Superior, cancerul supraglotic se poate extinde la valecule i baza limbii, posterior la aritenoizi. Sinusul piriform este interesat prin extensie superficial sau prin invazie profund. 56

3. Cancerul subglotic Cancerul subglotic se dezvolt pe mucoasa circumscris de cartilajul cricoid, sub corzile vocale. Aceast regiune, ca i regiunea supraglotic, prezint o bogat reea limfatic. Din fericire, localizarea primar a cancerului n aceast regiune este mult mai rar ntlnit n clinic, n jur de 35% din cazuri. Tumora se dezvolt circumferenial, producnd stridor inspirator i tardiv, disfonie. Tumora subglotic se poate extinde anterior prin membrana cricotiroidian, posterior la articulaia cricoaritenoidian i inferior la cartilajele traheale. Metastazele ganglionare Regiunea supraglotic i subglotic, fiind bogate n limfatice, prezint o inciden crescut a metastazelor ganglionare fa de regiunea glotic, unde metastazele ganglionare sunt rar ntlnite i numai n stadiile avansate. Incidena metastazelor ganglionare n cancerele supraglotice variaz ntre 40 i 70% din cazuri, fa de cancerele glotice unde sunt de numai 5 10% din cazuri. Incidena metastazelor ganglionare este i n funcie de volumul tumorii primare, n T1 supraglotic fiind de 1520% fa de T3T4, cnd ajung la peste 50% din cazuri. Incidena metastazelor ganglionare n cancerul de laringe Birmingham (1986) Supraglotic Glotic Subglotic 38,8 % 4,8 % 13,0 %

Metastazele la distan n general, metastazele la distan, concomitent cu tratamentul tumorii primare, sunt destul de reduse n cancerul de laringe. n literatura de specialitate, aceste metastaze la distan sunt evaluate la aproximativ 10% din pacieni, plmnul fiind cel mai frecvent interesat (7%). Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab difereniate. Tratament Aproape toate cancerele laringiene pot beneficia de tratament. Acesta poate fi radical sau paleativ. Chiar dac tumora laringian este 57

extins, trebuie fcut tratament energic pentru ameliorarea simptomelor clinice, de exemplu, a stridorului laringian grav, prin traheotomie. Tratamentul cancerului laringian trebuie ncadrat n urmtoarea schem: 1. Fr tratament 2. Paleativ a. ameliorarea durerii b. traheotomie c. alte tratamente chirurgicale d. radioterapie e. chemoterapie 3. Curativ (radical) a. radioterapie b. chirurgie c. chimioterapie d. recuperare 1. Fr tratament n general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au, concomitent, i alte afeciuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast categorie se ncadreaz aproximativ 78% din cazuri. 2. Tratament paleativ Scopul tratamentului paleativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezint bolnavul cu cancer laringian, n special n stadii avansate de evoluie. 3. Tratamentul curativ (radical) Tratamentul curativ include chirurgia, iradierea i chemoterapia. Primele dou se pot efectua singular sau n combinaie. Radioterapia Radioterapia cu efect curativ se poate aplica la toate cazurile, ns rezultatele terapeutice sunt nesatisfctoare n stadiile avansate. Se recomand, mai ales atunci cnd se intenioneaz conservarea funciei laringiene (fonaiei), la profesioniti vocali sau atunci cnd chirurgia este contraindicat sau refuzat de pacient. Iradierea poate fi probat i la cazurile avnd curabilitate incert, chirurgia rmnnd ca tratament de rezerv. Practic, radioterapia poate fi utilizat la toi pacienii cu cancer laringian. 58

Exist i situaii rare cnd aceasta este contraindicat, ca, de exemplu, n pericondrita activ prin eroziunea structurilor cartilaginoase. Rezultatele radioterapiei n carcinomul TI glotic % (n) % (n) % (n) Constable Wang 325 Jergenssen Fletcher Numr cazuri Constable Wang Jergenssen Fletcher 107 325 44 210 107 9 (10) 100 (6) 83 (89) 13 (43) 82 (40) 87 (282) 44 14 (6) 100 (16) 93 (41) 210 14 (30) 90 (29) 98 (206) de Eec Chirurgie Supravieuirea iradiere de salvare la 5 ani % (n) % (n) % (n) 9(10) 100(6) 83(89) 13(43) 82(40) 87(282) 14(6) 100(16) 93(41) 14(30) 90(29) 98(206)

Chirurgia Tratamentul chirurgical n cancerul de laringe este cel mai eficient, att din punct de vedere oncologic, ct i funcional, atunci cnd se efectueaz n stadii incipiente. Actualmente exist o varietate foarte larg de tehnici chirurgicale. Buck, n SUA, a efectuat, cu succes, n anul 1853, prima laringectomie parial prin laringofisur. n anul 1873, la Viena, Billroth a efectuat prima laringectomie total. Mortalitatea dup operaiile laringiene majore este sub 1% din cazuri. Cele mai frecvente intervenii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian sunt urmtoarele: 1. Laringectomia parial vertical a. cordectomia b. laringectomia frontal anterioar c. laringectomia parial lateral d. laringectomia frontolateral e. laringectomia frontolateral extins 2. Laringectomia parial orizontal a. epiglotectomia b. laringectomia orizontal supraglotic c. laringectomia orizontal supraglotic extins 59

3. Rezecia total a. laringectomia total simpl b. laringectomia total cu faringectomie parial sau glosectomie parial Supravieuirea pacienilor cu cancer glotic n funcie de T Stadiu Numr Supravieuirea Supravieuirea global % la 5 ani % T1 93 82 90 96 T2 85 70 73 72 T3 56 48 57 50 T4 26 30 25

Leroux-Robert Skolnik Stewart Hawkins

620 264 291 800

72 70 70 80

Microchirurgia endoscopic cu Laser CO2 n tratamentul cancerului laringian Laserul CO2 poate fi utilizat cu succes n tratamentul cancerului laringian, att cel cu localizare glotic, ct i cel supraglotic. Rezultatele terapeutice sunt foarte bune n stadiile incipiente. Chirurgia cu Laser CO2 necesit un instrumentar adecvat: Laser cu CO2, microscop chirurgical, instrumentar de microchirurgie laringian, anestezie general i o echip de chirurgi laringieni, antrenai n acest domeniu. La ora actual, microchirurgia cu Laser CO2 se practic de rutin pe plan mondial, inclusiv n Clinica O.R.L. din Timioara. Din cazuistica clinicii, menionm c, la un numr de 104 pacieni cu cancer glotic, s-a efectuat intervenie cu Laser CO2. Nici un bolnav nu a prezentat adenopatie laterocervical evideniabil prin examen clinic i ecografie cervical. La nici unul dintre bolnavi nu a fost necesar traheotomia, iar externarea pacienilor s-a efectuat dup 48 de ore de la operaie. Pacienii au fost urmrii periodic, la 3 ani, rata de recidiv fiind numai de 6% (doar 5 pacieni au prezentat recidiv local). Pe lng neoplasme glotice tratate prin cordectomie s-au operat 25 pacieni cu cancer supraglotic. La acetia s-au practicat 19 laringectomii orizontale supraglotice i 6 epiglotectomii. S-au constatat recidive la 4 pacieni, toi fiind cu tumori n stadiul T2N0. 60

Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian T = Tumora primar TX = Tumora primar nu poate fi evaluat T0 = Tumora primar nu se evideniaz Tis = Carcinom in situ Supraglotic T1 = Tumora limitat la o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian, cu mobilitatea normal a corzii vocale T2 = Tumora intereseaz mai mult de o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian sau glotei, cu mobilitatea normal a corzii vocale T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat i/sau interesarea mucoasei retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spaiului preepiglotic T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid i/sau extins la alte esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale gtului Glotic T1 = Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioar sau posterioar) cu mobilitate normal T1a = tumora limitat la o coard vocal T1b = tumora intereseaz ambele corzi vocale T2 = tumora extins supra i/sau subglotic i/sau reducerea mobilitii corzii vocale T3 = Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale T4 = Tumora intereseaz cartilajul tiroid i/sau extins la alte esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale regiunii cervicale Subglotic T1 = Tumora limitat subglotic T2 = Tumora extins la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redus T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid i/sau extins la 61

alte esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale regiunii cervicale N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic N1 = ganglion homolateral < 3cm N2 = ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm N2a = un singur ganglion ipsilateral 6 cm N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral M = metastaze la distan M0 = fr metastaze M1 = cu metastaze Gruparea pe stadii Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 Stadiul IV T4N0, Orice T Orice T Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N1 N2,N3 orice N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Cancerul laringian Rezultate terapeutice la 5 ani, n funcie gradientul tumoral Carcinom squamos Supraglotic Glotic Subglotic Total 5 ani Total 5 ani Total 5 ani In situ Bine difereniat Moderat difereniat Slab difereniat Nespecificate Total 3 128 120 197 99 547 0,0 38,8 33,8 29,3 37,4 33,8 62 89 531 215 195 276 1306 88,5 71,1 67,2 54,7 71,4 69,3 2 15 17 26 11 71 59,2 29,8 13,6 44,8 72,3 38,8

Traheotomia Traheotomia se refer la deschiderea temporar a traheei. Traheostomia, n care traheea este adus la piele i suturat la aceasta, presupune o deschidere permanent a traheei i se practic, obinuit, dup laringectomia total. Traheotomia este indicat pentru dou grupe de pacieni: a) Pacieni cu obstrucie laringian sau deasupra laringelui(mecanic). b) Pacieni fr obstrucie mecanic, dar care nu pot elimina secreiile bronice (obstrucie prin secreii bronice). Traheotomia de elecie se mai poate practica la bolnavii cu probleme respiratorii, postoperator, dup operaii majore la nivelul capului i gtului sau intervenii pe torace. Traheotomia este indicat, n orice caz, la insuficien respiratorie cu hipoventilaie alveolar cu by-pass al obstruciei cii respiratorii, aspiraia secreiilor bronice sau pentru respiraie mecanic. Traheotomia, la sugar, trebuie s se fac ntotdeauna dup o prealabil bronhoscopie, intubaie traheal pentru rigidizarea traheei. La copii, disecia prea profund sau lateral de trahee se face uor, cu lezarea nervului recurent, artera carotid comun, pleur sau esofag cervical. Indicaiile traheotomiei A. Obstrucia mecanic 1. Tumori de laringe, faringe, traheea superioar i esofag etc. cnd sunt n stadiul avansat edem dup radioterapie tactic, n timpul interveniei chirurgicale 2. Afeciuni inflamatorii ale laringelui, trahee, limb i faringe: epiglotit crupul viral angina Ludwig 3. Malformaii congenitale care produc obstrucia laringo-traheal: atrezia sau diafragmul laringian malformaii esotraheale 63

4. Traumatisme laringiene i traheale: leziuni cartilaginoase i ale esuturilor moi inhalarea de gaze toxice sau fum 5. Traumatisme maxilofaciale extinse, cu leziuni osoase i ale esuturilor moi: fracturi tip Le Fort II i III, fracturi multiple hemoragie tactic, n intervenii chirurgicale la acest nivel 6. Diplegie recurenial 7. Corpi strini traheobronici 8. Sleep apnea syndrome B. Obstrucie prin secreii traheobronice 1. Secreii stagnate n cile respiratorii sau tuse ineficient: interveii chirurgicale toracice sau abdominale bronhopneumonie come prin diabet zaharat, uremie, septicemie etc. 2. Hipoventilaie alveolar intoxicaie medicamentoas fracturi costale, emfizem chirurgical paralizie de perete toracic bronhopneumopatii cronice obstructive (emfizem, bronite cronice, atelectazie, broniectazii, astm) encefalite, poliomielit, tetanos, eclampsie, traumatisme craniocerebrale i toracice masive. Embolii aeriene sau gazoase etc. Tehnica operatorie descris n tratatul de tehnici chirurgicale ORL. ngrijiri postoperatorii. Canula interioar trebuie ndeprtat i curat la fiecare 34 ore (prevenirea obstruciei canulei cu dop de mucus). Traheotomia nu se menine mai mult dect este necesar, n special la copii. Suprimarea mai devreme a traheotomiei reduce incidena traheobronitei, ulceraia traheal, stenoza traheal, traheomalacia, persistena fistulei traheocutanate. Complicaii imediate: apneea, hemoragia, pneumotoraxul, pneumomediastinul, 64

emfizemul subcutanat, fistul traheoesofagian, paralizia nervului recurent, traheotomia nalt poate leza cricoidul, aerofagia, aspiraie de coninut gastric. Complicaii tardive: sngerare tardiv, fistula traheoesofagian, fistul traheocutanat, atelectazii i infecii pulmonare, traheomalacie, disfagie, dificulti de decanulare, stenoz traheal etc. Paralizia de laringe Laringele este inervat prin dou ramuri ale nervului vag, nervul laringian superior i nervul laringian inferior (nervul recurent). Nervul laringian superior se divide extralaringian n dou ramuri: 1. ramura intern inerveaz senzitiv vestibulul laringian; 2. ramura extern (motorie) inerveaz muchiul cricotiroidian. Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveaz mai toi muchii intrinseci ai laringelui, de aceeai parte, cu excepia muchiului cricotiroidian i a muchiului interaritenoidian. Recurentul inerveaz senzitiv regiunea subglotic. Paralizia muchilor laringelui poate s aib cauze centrale sau periferice. n majoritatea cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se produce prin lezarea periferic a nervilor laringieni. Nervul vag i are originea n nucleul ambiguu, de la acest nivel, impulsurile motorii cltoresc pn la muchii intrinseci ai laringelui, prin nervul vag pn n torace, de unde acest impuls se rentoarce ctre laringe prin nervii recureni. Recurentul drept nconjoar artera subclavicular, iar recurentul stng nconjoar crosa aortei. Nervii recureni merg ntre trahee i esofag, avnd strnse relaii cu esofagul, tiroida i ganglionii limfatici mediastinali. Hipertrofia oricreia din aceste structuri produce compresiuni asupra unuia din nervii recureni, repercutndu-se asupra motilitii corzilor vocale. Clinic, se ntlnesc diferite tipuri de paralizii, n funcie de fibrele nervoase interesate n procesele patologice. Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descris lund, drept criteriu, poziia corzii vocale paralizate: median, paramedian, intermediar sau de abducie extern (lateral). n poziia median, coarda vocal paralizat rmne imobil pe linia median. Aceast poziie este cea mai frecvent, datorit faptului c fibrele abductorilor sunt mult mai vulnerabile dect cele ale adductorilor. Poziia intermediar (cadaveric) este ntre adducie i abducie 65

maxim. Poziia paramedian este ntre poziia median i poziia intermediar. Paralizia unilateral de coard vocal n poziie median, este cea mai frecvent, cea stng este mai frecvent afectat dect cea dreapt, cea afectat ia o poziie inferioar fa de cea sntoas. Criterii de diagnostic n paraliziile recureniale: anamneza i examen clinic atent i competent; inspecia, laringoscopia indirect pentru evaluarea corect a endolaringelui; examenul laringelui prin fibroscopie optic, stroboscopia laringian prin nregistrarea motilitii corzilor vocale. Se poate nregistra i frecvena fundamental a corzilor vocale, aceast metod de examinare se utilizeaz, cu predilecie, n cercetare; se mai poate practica i EMG (electromiografie). Se mai practic o serie de investigaii de laborator i examene paraclinice: analizele curente de snge sau n funcie de caz, sumar de urin; radiografii toracice, cervicale, anterioare i de profil; radiografii de baz de craniu, gaur rupt posterioar; bariu pasaj eso-gastric, scintigrafie tiroidian; test de toleran la glucoz; puncie lombar. Endoscopia este considerat ca ultima etap n evaluarea unei paralizii recureniale. Endoscopia vizeaz examenul nazofaringelui, pentru a exclude un neoplasm, laringoscopia direct, cu palparea aritenoidului, pentru a diferenia o paralizie de coard vocal de o cordofixaie prin anchiloza cricoidian, bronhoscopie i esofagoscopie, pentru a exclude un neoplasm, la acest nivel, cu evoluie ocult, chiar dac examenul radiologic de rutin este normal. Evaluarea radiologic a laringelui poate fi util n paralizia corzilor vocale, n acest sens se pot efectua tomografii laringiene, CT etc.

66

Paralizia unilateral Paralizia unilateral de nerv vag sau de nerv recurent se poate produce din urmtoarele cauze: 1. Tumori de gland tiroid, tumori mediastinale sau de esofag; 2. Traumatisme chirurgicale, cel mai frecvent dup tiroidectomii; 3. Compresiuni ale nervului recurent prin hipertrofia atriului stng sau anevrism aortic; 4. Nevrita toxic (alcool, arsenic etc.); 5. Etiologia necunoscut este incriminat la cca 20% din cazuri. Examenul clinic ORL deceleaz urmtoarele aspecte: 1. Afectarea nervului poate fi parial, cu scderea motilitii corzii vocale, sau total, cu paralizia unilateral a corzii vocale; 2. n general, n paralizia unilateral de coard vocal, coarda vocal se fixeaz n poziie paramedian (paralizie incomplet); 3. Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale n poziie intermediar sau lateral (paralizie complet). n funcie de cauz, paralizia poate fi temporar sau permanent. De obicei, rgueala este singurul simptom n paralizia unilateral. Acest simptom dispare progresiv prin hiperfuncia corzii vocale sntoase care depete linia median. Tratamentul poate fi nechirurgical (terapia vocii) sau chirurgical. 1. Tehnica de medializare a corzii vocale: una din primele tehnici de tratare a paraliziei de coard vocal a fost tehnica de media-lizare a corzii vocale paralizate, prin plasarea unui autogrefon costal ntre cartilajul tiroid i pericondrul intern, n paraliziile de coard n abducie maxim (fixat lateral). 2. Aritenoidopexia. Coarda vocal paralizat n abducie poate fi apropiat pe linia median i inut n aceast poziie prin sutura direct (reversul operaiei KING). Acest procedeu se face prin laringectomie supraglotic, cnd corzile vocale sunt paretice sau aritenoidul este sacrificat. 3. Injecia intracordal, de diferite materiale (teflon), a fost utilizat pentru prima dat de ctre Brunings, n 1911. El a utilizat parafina, ns aceasta ducea la fenomen granulomului de parafin, motiv pentru care a fost abandonat. ARNOLD a fost primul care a utilizat teflonul n combinaie cu glicerin, n tratamentul acestui tip de para-lizie. Se mai utilizeaz i pasta de teflon. 4. Transpoziia de muchi inervat este cel mai recent procedeu chirurgical, utilizat n paralizia de coard vocal n poziie intermediar, i a fost 67

propus i utilizat de marele laringolog TUCKER, n 1977. Acest procedeu terapeutic este rezervat pentru pacienii cu paralizie de coard vocal unilateral, care prezint afectarea evident a nervului laringian superior i inferior, defect glotic posterior de 34 mm. Intervenia se face dup cel puin 6 luni de la instalarea paraliziei. Se utilizeaz muchiul omohioidian. Paralizia bilateral de abductori Diplegia recurenial este cea mai frecvent form de paralizie motorie laringian i din punct de vedere clinic este cea mai important. n cele mai frecvente cazuri este cauzat de chirurgia tiroidian extins, cu lezarea secundar a ambilor nervi recureni. Paralizia bilateral a abductorilor se manifest prin paralizia ambelor corzi vocale, de obicei n poziie paramedian. Simptome: Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recureni se nsoete de disfonie tranzitorie. Vocea slab, de obicei, este prelungit. Tusea este mai puin puternic. Apropierea corzilor vocale pe linia median duce la tulburri respiratorii grave, necesitnd, de urgen, eliberarea cii respiratorii prin traheotomie. Tratament: traheotomia se practic imediat cnd apar dificulti respiratorii. Pe termen lung, tratamentul diplegiei recureniale necesit lateralizarea unei corzi vocale paralizate, ntr-o poziie ce permite suprimarea traheotomiei i vocea s nu fie prea mult alterat sau deloc. Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeaz o respiraie adecvat, ns vocea poate fi slab. Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare s fie ideal, ns realizarea n practic a acestui deziderat este dificil de realizat. n tratamentul diplegiei recureniale exist, n general, trei tehnici: 1. Aritenoidectomia endolaringian n anul 1948, THORNELL a fost primul care a descris aritenoidectomia pe cale oral pentru lateralizarea uneia sau ambelor corzi vocale. Contraindicaia acestui procedeu o constituie bolile pulmonare grave, care necesit o glot respiratorie larg, ca s nlocuiasc traheotomia. Tehnica este dificil. Utilizarea microscopului chirurgical i a Laser-ului au uurat aceast tehnic. n Tratatul de tehnic chirurgical, ediia a IV-a, de ROB i SMITH, aceast aritenoidectomie endolaringian se practic prin 68

laringofisur. 2. Aritenoidectomia pe cale extralaringian. Abordul posterior: KING a fost primul care a cutat s mbunteasc respiraia, cu meninerea vocii, n diplegiile recureniale, prin abord laringian extern. Azi se practic tehnica WOODMAN (aritenoidectomia extern). Cu aceast tehnic, succesul decanulrilor variaz ntre 75% i 95% din cazuri. Abordul prin tirotomie: este o tehnic chirurgical preferat de muli chirurgi, la ora actual, n tratamentul diplegiei recureniale. Aceast tehnic ofer o vizualizare direct microchirurgical a endo-laringelui i plasarea exact a corzii vocale; n caz de aritenoidectomie nu se intervine pe glota fonatorie, pentru a nu prejudicia fonaia. 3. Transpoziia nerv-muchi. Cum s-a artat anterior, tehnica a fost descris de TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele: Prin aceast tehnic se asigur o respiraie adecvat, fr o alterare suplimentar a vocii; Prin reluarea funciei normale ntre 612 luni; Tehnic este mai uor de realizat dect anastomoza nervoas; Indicaia acestei tehnici se face n diplegia recurenial cu obstrucie respiratorie. Contraindicaii: 1. Traumatisme preexistente sau leziuni ale ansei hipoglosului anterior de marginea anterioar a muchiului omohioidian; 2. Anchiloza cricoaritenoidian. Paralizia nervului laringian superior Paralizia laringelui superior, de obicei, este secundar tiroidectomiei i laringectomiei supraglotice. Simptomele: vocea mai joas (voalat). Comisura posterioar deviat spre partea paralizat. Este paralizat muchiul cricoidian. Nu este necesar tratament special.

69

CAPITOLUL II

FARINGOLOGIA

70

71

2.1. ELEMENTE DE ANATOMIE, FIZIOPATOLOGIE FARINGIAN

FIZIOLOGIE

2.1.1. ANATOMIA FARINGELUI Faringele este un conduct musculo-membranos de forma unui semicilindru, poziionat vertical, care se ntinde de la baza craniului pn la nivelul vertebrei a asea cervical, traiectul su strbtnd regiunea cefalic i regiunea cervical. I se descriu dou fee laterale, o fa posterioar, o extremitate superioar i una inferioar. Raporturile faringelui Exofaringele (suprafaa exterioar a faringelui) prezint urmtoarele raporturi mai importante: feele laterale vin n raport, n regiunea cefalic, cu spaiul maxilofaringian, iar n regiunea cervical cu pachetul vasculo-nervos al gtului, lanul ganglionar jugulo-carotidian i lobii glandei tiroide; faa posterioar vine n raport, prin intermediul spaiului retrofaringian, cu coloana vertebral; la acest nivel, la sugar i copilul mic, se gsesc ganglionii lui Gillette; extremitatea superioar vine n raport cu baza craniului, pe care se i inser (la nivelul apofizei bazilare a occipitalului i pe faa posteroinferioar a stncii temporalului); - extremitatea inferioar este poriunea cea mai ngust a faringelui, i se continu cu gura esofagului. Anatomia interioar a faringelui Endofaringele (suprafaa intern a faringelui) se mparte, din punct de vedere anatomic, n trei etaje: etajul superior (rinofaringele, epifaringele sau cavumul); etajul mijlociu (bucofaringele sau orofaringele); etajul inferior (hipofaringele sau laringofaringele). Rinofaringele se ntinde de la baza craniului pn la nivelul vlului palatin, are forma unui cub i i se descriu ase perei: un perete superior pe care se afl amigdala descris de Luschka; un perete inferior care este virtual, i devine real numai n timpul deglutiiei sau fonaiei, cnd vlul palatin se lipete de peretele posterior al faringelui; un perete posterior care continu bolta cavumului; doi perei laterali, la nivelul crora se deschid orificiile faringiene ale trompelor lui Eustachio. n spatele orificiului se gsete o mic 72

depresiune, numit foseta lui Rosenmller. Att la nivelul fosetei, ct i n jurul orificiilor tubare se gsete un esut limfatic bogat reprezentat, care formeaz amigdala lui Gerlach. Amigdala lui Luschka mpreun cu amigdala lui Gerlach, amigdala lingual i cele dou amigdale palatine formeaz inelul limfatic al lui Waldayer. un perete anterior care comunic cu fosele nazale prin cele dou choane.

73

Bucofaringele este situat napoia istmului bucofaringian, acesta fiind delimitat de marginea liber a vlului palatin i luet, lateral, de pilierii anteriori, iar inferior, de baza limbii. Bucofaringele prezint patru perei: un perete anterior, format din istmul bucofaringian; doi perei laterali, care sunt delimitai de cei doi pilieri (unul anterior i unul posterior). Pilierii, mpreun cu anul amigdaloglos, delimiteaz loja amigdalian care conine cele dou amigdale palatine; faa intern (endofaringian) a amigdalei este acoperit de mucoasa faringian, iar faa extern vine n contact cu peretele faringian prin intermediul capsulei amigdaliene i a unui esut conjunctiv lax. Existena capsulei amigdaliene i a esutului conjunctiv lax permite amigdalectomia extracapsular; un perete inferior, care se continu cu hipofaringele. Hipofaringele se afl n continuarea bucofaringelui i, prin gura esofagului, se continu cu esofagul. Hipofaringelui i se descriu patru perei: un perete anterior, format din baza limbii cu amigdala lingual, epiglota, orificiul faringian al laringelui, aritenoizii i cartilajul cricoid; un perete posterior care corespunde vertebrelor cervicale C3 C6 74

 doi perei laterali care corespund celor dou sinusuri piriforme, cale de tranzitare a lichidelor i a bolului alimentar.

Structura histologic a faringelui Din punct de vedere histologic, faringele este constituit din patru tunici suprapuse: mucoasa, tunica intern, prezint un epiteliu cilindric ciliat, de tip respirator, la nivel rinofaringian i pavimentos stratificat, la celelalte dou etaje; corionul are un coninut bogat n foliculi limfatici; aponevroza, de grosime variabil (mai groas i mai rigid n poriunea superioar), are rol de suport pentru stratul muscular; stratul muscular este format din trei perechi de muchi constrictori (superior, mijlociu i inferior) cu dispunere circular i dou perechi de muchi ridictori (stilofaringian i palatofaringian), dispui longitudinal; adventicea, tunica extern, este format din esut conjunctiv lax i nvelete musculatura faringelui; Vascularizaia faringelui Arterele faringelui provin din artera carotid extern, prin ramurile ei: faringienele inferioar i superioar, palatinele inferioar i superioar, pterigopalatina, vidiana i dorsala limbii. Venele faringelui formeaz dou plexuri: unul superficial, 75

perifaringian, i unul profund, submucos, ambele tributare jugularei interne. Limfaticele sunt grupate tot n dou reele: una submucoas i una muscular, i sunt tributare ganglionilor lui Gillette i lanul jugular intern. Inervaia faringelui Este asigurat de plexul faringian cu ramuri motorii, senzitive i vegetative din nervii vag, glosofaringian i simpatic, la care se adaug o ramur motorie din nervul maxilar inferior i una din nervul facial. 2.1.2. FIZIOLOGIA FARINGELUI Faringele ndeplinete cinci funcii importante: 1. Deglutiia: reprezint funcia principal a faringelui i comport trei timpi (bucal, faringian i esofagian), doar timpul bucal fiind un act voluntar, celelalte fiind doar reflexe. 2. Respiraia: pe lng permiterea tranzitrii aerului din fosele nazale n laringe, faringele contribuie i la condiionarea lui, prin nclzire, umidifiere i purificare; 3. Fonaia: faringele are rolul unei caviti de rezonan pentru sunetul fundamental laringian, determinnd, astfel, timbrul vocii, precum i la emiterea vocii articulate, prin musculatura vlului i a cavitii bucale; 4. Aprare: prin mai multe mecanisme: prin contracia spastic, la ptrunderea unui corp strin; prin lizozimul coninut de mucusul secretat de mucoasa faringian; prin formaiunile limfoide de la nivelul inelului limfatic al lui Waldayer, cu rol n aprarea antimicrobian i imunologic. 5. Audiie: actul deglutiiei asigur deschiderea orificiului rinofaringian al trompei lui Eustachio, contribuind la egalizarea presiunilor din csua timpanului cu cea atmosferic. 2.1.3. FIZIOPATOLOGIA FARINGELUI Principalele sindroame fiziopatologice faringiene sunt: sindromul disfagic manifestat prin: disfagie dificultate la nghiire; odinofagie durere la nghiire; refluarea lichidelor pe nas; ptrunderea alimentelor pe cile aeriene inferioare. 76

 sindromul fonator manifestat prin: rinolalie deschis cu transformare vocalelor n diftongi, datorit unei comunicri patologice ntre bucofaringe i cavitatea nazal; rinolalie nchis dificulti n pronunarea consoanelor; stomatolalia reprezint vocea amigdalian, i este ntlnit, mai ales, n cazul flegmonului periamigdalian (pacientul vorbete ca i cnd ar avea gura plin). sindromul respirator se ntlnete n procesele obstructive ale cavumului, iar din punct de vedere clinic, prezint voce nazonat. 2.2. MALFORMAIILE FARINGELUI Malformaiile faringelui sunt determinate de cauze multiple. Aceste cauze pot aciona asupra prinilor (alcoolism, iradiaii, lues, saturnism) sau asupra embrionului (infecii, traumatisme uterine, traume psihice). Cele mai frecvente malformaii faringiene ntlnite n practic sunt: atrezia sau stenoza congenital a cavumului, lueta bifid, insuficiena velopalatin, diviziunea vlului palatin, fistulele congenitale etc. Atrezia cavumului cnd cavumul este absent sau este ngustat n toate dimensiunile. Produce tulburri respiratorii, otice i de deglutiie. Insuficiena velo-palatin care, clinic, se manifest prin tulburri mai mult sau mai puin accentuate de fonaie (rinolalie deschis), datorate unui vl palatin scurt, ce nu permite nchiderea rinofaringelui n fonaie i deglutiie. Datorit acestui fapt i lichidele pot reflua pe nas n timpul ingerrii acestora. Tratamentul este ortofonic i de reeducare, iar la nevoie, chirurgical (faringoplastia). Diviziunea vlului palatin poate s intereseze lueta, palatul moale, palatul dur, rebordul alveolar i buza superioar. Diviziunea palatin este secundar nchiderii incomplete a vlului palatin pe linia median sau nenchiderii acestuia. Diviziunea palatului (vl palatin i palat dur) este una din cele mai vechi malformaii recunoscute, primele succese chirurgicale, de nchidere a acestui defect, au fost obinute din secolul al XVIII-lea. Aceast malformaie, cu sau fr despictur de buz, este estimat a se ntlni la aproximativ 1/650 de nou-nscui. La diviziunea palatului se asociaz microglosia, macroglosia i micrognaia. Simptomatologia este n funcie de extensia malformaiei. Tratamentul este chirurgical i este de resortul serviciilor de chirurgie buco-maxilo-facial sau chirurgie pediatric. 77

Chistul i fistula de canal tireoglos Chistul de canal tireoglos este unul dintre cele mai frecvente chisturi ntlnite n regiunea cervical. El se dezvolt din canalul tireoglos. Canalul tireoglos este o persisten, dup natere, a diverticulului faringian i se ntinde de la foramen cecum al limbii pn la lobul piramidal al glandei tiroide, trecnd anterior de osul hioid, inferior de acesta sau, chiar, traversndu-l. Chistul de canal tireoglos se prezint ca o mas tumoral chistic, situat, de obicei, pe linia median, fluctuent dac nu este infectat. Cnd chistul este situat deasupra glandei tiroide, el poate fi confundat cu un chist tiroidian. Un semn patognomonic este micarea pe vertical a formaiunii tumorale n timpul deglutiiei i a protruziei limbii. Pentru a asigura un diagnostic corect, ultrasonografia cervical poate fi util pentru diferenierea unui chist de canal tireoglos de un nodul limfatic, un chist dermoid sau o mas tiroidian. Tratamentul chistului de canal tireoglos este chirurgical i const n ablaia total a acestuia, pentru a nu recidiva, mpreun cu poriunea median a osului hioid. De fiecare dat, din piesa extirpat se va practica examenul histopatologic, deoarece, foarte rar, poate exista o concomiten cu boala neoplazic, mai ales cnd pacientul a fost supus anterior iradierii. Fistula de canal tireoglos poate prezenta o deschidere cutanat, punctiform, prin care se scurge un lichid mucoid, care menine o iritaie permanent a tegumentului. Tratamentul este tot chirurgical i const n ablaia complet a traiectului fistulos. Chistul i fistula branhial Chistul branhial apare cel mai frecvent la adolescen sau la adultul tnr, cu toate c ele exist de la natere. Chistul de arcul nti branhial este mult mai rar i apare la nivelul unghiului mandibular sau imediat sub lobulul auricular, sau ca un chist al planeului conductului auditiv extern. Chistul de arc doi branhial este cel mai frecvent, are localizare profund n/i de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian, fiind situat anterior, ntre carotida intern i cea extern i nervii cranieni IX i XII; n interior vine n contact cu orofaringele. Chistul de arc trei branhial apare de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian, dar, uneori, se poate dezvolta superior de muchiul sternomastoidian, fiind situat ntre planeul bucal i sinusul 78

piriform. Se dezvolt frecvent dup o infecie de ci respiratorii superioare, deseori aprnd ca o mas inflamatorie, nsoit de durere, edem, sensibilitate i febr. Dup tratament antibiotic, aceste chisturi pot fi rezolvate, dar, frecvent, ele persist ca o mas tumoral moale, cu mrime variabil, cu localizare caracteristic n triunghiul anterior al regiunii cervicale. Examinarea ultrasonic poate fi util, pentru a demonstra caracterul chistic i nu tumoral al formaiunii. Dac se practic puncionarea chistului, se extrage un lichid lptos, mucoid, care conine cristale de colesterol. Tratamentul iniial este cu antibiotice, pentru controlul local al infeciei, urmat de extirparea chirurgical a chistului. Fistulele branhiale au fost descrise ca extensii ale primelor trei arcuri branhiale. Sunt, de cele mai multe ori, complete, prezentnd dou orificii: unul extern, cutanat i cellalt prezentnd diverse localizri, n funcie de originea fistulei. De la nivelul primului arc branhial se dezvolt dou tipuri de fistule. Primul tip de fistul se ntinde de la orificiul ei cervical situat imediat anterior de muchiul sternocleidomastoidian i deasupra osului hioid, spre planeul conductului auditiv extern. n traiectul su traverseaz glanda parotid, foarte aproape de nervul facial. Al doilea tip i are originea la nivelul primului arc branhial i se extinde spre conductul auditiv extern, spre aria preauricular. Fistula de la nivelul arcului al doilea branhial traverseaz marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, trece peste nervul hipoglos i glosofaringian i ntre carotida extern i intern, pentru a se termina la nivelul mijlocului marginii posterioare a amigdalei. Fistula de la nivelul arcului trei branhial se deschide la nivelul regiunii cervicale de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian, apoi trece deasupra nervului hipoglos i inferior de nervul glosofaringian, medial de artera carotid i deasupra nervului laringeu superior, pentru a prezenta al doilea orificiu la nivelul sinusului piriform. La examenul clinic se observ, la nivelul orificiului extern, punctiform, scurgerea unui lichid filant, n cantitate redus, care menine o iritaie local n jur. Radiografia cu lipiodol ultrafluid (fistulografia) permite obiectivarea traiectului fistulos. Tratamentul este chirurgical i const n ablaia complet a traiectului fistulos. 79

2.3. TRAUMATISMELE FARINGELUI Traumatismele faringiene sunt mai frecvente la copii, ele datornduse introducerii n gur a obiectelor ascuite, sau prin cdere. Apar, astfel, leziuni ale mucoasei faringiene, care pot fi de la leziuni uoare pn la leziuni de o gravitate deosebit. Uneori, se pot produce i iatrogen traumatisme ale faringelui, cum ar fi, n cursul esofagoscopiilor, cnd se poate leza peretele faringian, rezultnd o soluie de continuitate ntre faringe i spaiile perifaringiene. Acestea sunt foarte periculoase, pentru c pot da natere la infecii cervicale profunde, extrem de grave. nepturile de viespi, n timpul ingurgitrii unui fruct, accidental, pot fi extrem de grave, datorit edemului alergic, instalat rapid la nivelul hipofaringelui. Apare insuficiena respiratorie dramatic, care poate pune n pericol viaa bolnavului, dac nu se intervine cu maxim urgen (corticoterapie energic, chiar traheotomie). Substanele caustice, ingerate involuntar sau voluntar (n scop de suicid), pot produce leziuni bucofaringiene i laringiene grave. Iniial, acestea se manifest prin edem local, reacional, tulburri respiratorii i digestive. 2.4. CORPII STRINI FARINGIENI Faringele este un tub musculo-membranos, care se poate contracta reflex i reine o serie de corpi strini. Acetia se pot localiza la toate cele trei etaje faringiene. n practica curent s-a gsit o varietate foarte larg de corpi strini esofagieni, totui, mai frecvent apare osul de pete, localizat la nivelul amigdalei palatine.

80

2.5. PATOLOGIA INFLAMATORIE A FARINGELUI 2.5.1. ANGINELE ACUTE Anginele acute sunt inflamaii acute ale mucoasei faringiene i esutului limfoid de la acest nivel, ndeosebi ale amigdalelor palatine i amigdalei rinofaringiene (la copil). Infecia faringian poate fi de cauz virotic sau de cauz microbian, specific sau nespecific. Viruii determin anginele roii, mai ales dac acetia au tropism respirator. Calea de ptrundere a acestor virui este cea respiratorie. Cei mai frecveni virui implicai n apariia anginelor roii sunt: rinovirusuri: frecvent se ntlnete virusul corizei epidemice; contaminarea cu acest virus se face pe cale aerian, mai frecvent iarna i n colectiviti; mixovirusuri: dau o atingere respiratorie nalt, dar pot atinge i cile respiratorii inferioare, dnd natere la bronhopneumonii. Din aceast categorie fac parte virusurile gripale, mai frecvent fiind tipul A, responsabil de epidemiile de grip. Aceste virusuri determin leziuni celulare i deschid calea infeciilor saprofite. Tot din grupa mixovirusurilor fac parte i paramixovirusurile rujeolei, parotiditei epidemice i mixovirusul parainfluenzae, care determin frecvent laringite acute la copil. adenovirusuri: sunt foarte numeroi i ptrund n faringe pe cale aerian, putndu-se cantona la acest nivel sau n nodulii limfatici. Germenii microbieni situai la nivelul cavitii bucale, care n mod normal sunt saprofii, n condiii de scdere a imunitii organismului (ca n sezonul rece sau n boli anergice) pot deveni patogeni. Dintre germenii microbieni cel mai frecvent ntlnim streptococul betahemolitic de tip A, alturi de care mai pot apare stafilococul, pneumococul, bacilul Friedlnder etc. Pe plan clinic, exist dou categorii de infecii acute amigdaliene i faringiene: anginele roii de etiologie viral angine bacteriene, ndeosebi streptococice. Clasificarea anginelor este dificil, cea mai didactic fiind cea din punct de vedere anatomopatologic, care include considerente de ordin etiologic i clinic. 81

Astfel, din acest punct de vedere, inflamaiile acute ale faringelui pot fi mprite n trei tipuri: A) Angine acute congestive sau catarale, care cuprind anginele banale, roii i eritemato-pultacee; B) Angine acute cu false membrane (angina pseudomembranoas); C) Angina acut ulceroas. 2.5.1.1. ANGINA ACUT BANAL Este denumit i angina eritematoas sau congestiv i eritematopultacee, este cea mai frecvent ntlnit form de angin acut. Este caracteristic de obicei sezoanelor umede, primvara i toamna. Etiologie Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminate o serie de virusuri ca: adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion, rujeol, grip, poliomielit), ceea ce explic i caracterul frecvent contagios al bolii. Angina roie precede angina eritematopultacee, virusul pregtind calea infeciei bacteriene, prin scderea mijloacelor de aprare local. Streptococul devine virulent i este responsabil de prezena exsudatului pultaceu. Pe lng streptococ se pot altura i ali germeni microbieni nespecifici. Ca factori favorizani, n apariia anginei acute, sunt incriminai: clima rece i umed, starea general deficitar, avitaminozele etc. Simptomatologie Debutul este brusc sau progresiv, cu cefalee, stare de curbatur, apoi apare febra ridicat, 3940 C, frisoane, delir i chiar convulsii febrile la copil. Pacientul acuz disfagie i odinofagie intens, uneori chiar otalgie reflex. Examenul clinic evideniaz la bucofaringoscopie un faringe congestionat, amigdalele tumefiate i cu mucoasa de acoperire congestionat. Dup aceast faz congestiv, pe amigdale apar puncte albe de exsudat pultaceu localizate, care n curnd conflueaz. Exsudatul pultaceu se ndeprteaz cu uurin prin tergere, amigdala subiacent nefiind exulcerat. La palpare, se observ adenit inflamatorie cu localizare cervical i subdigastric. 82

Consideraii clinice n raport cu etiologia anginelor Angina streptococic prezint cteva particulariti clinice: se prezint cu o hipertrofie amigdalian accentuat, exudat pultaceu abundent, adenit constant, stare general satisfctoare, hemoleucograma arat leucocitoz cu polinucleoz, ASLO crescut. Evoluia este, n general, rapid i vindecarea se produce n 58 zile de la debut, dac nu survin complicaii. Complicaiile anginelor sunt: locale i regionale: abcesul periamigdalian, adenoflegmonul retrofaringian, flegmonul difuz al faringelui, celuloflegmonul, adenoflegmonul laterocervical etc.; generale: renale, reumatismale, vasculare, oculare. Tratament n faza cataral, antibioterapia nu are justificare, angina fiind de etiologie virotic. Sunt indicate, acum, antipireticele uzuale (aspirina, aminofenazona etc.), Polidin (12 fiole zilnic, sau 1 fiol sptmnal, timp de 68 sptmni pentru imunostimulare nespecific). Tratamentul medicamentos trebuie completat, n aceast faz, cu un tratament igienodietetic, ce cuprinde: regim hidric per os, bogat n vitamine, sucuri, ceaiuri calde ndulcite, comprese calde n jurul gtului, repaus la pat. Local, se pot face gargarisme cu ceai de mueel, la care se adaug bicarbonat de sodiu (o linguri la un pahar de mueel), Gargarism (1015 picturi la un pahar de ap cald), badijonri cu albastru de metil etc. Antibioterapia este indicat n formele de angine microbiene, 83

eritematopultacee sau n caz de complicaii. Cel mai indicat antibiotic n angina streptococic este Penicilina G, care se poate administra n doze mari, 34 mil. UI/zi. Se mai pot administra i Eritromicina 12 g/zi, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina injectabil etc. Ampicilina i Tetraciclina nu au efect asupra germenilor implicai n anginele acute. n caz de complicaii, dozele de Penicilin pot crete i se pot administra i n perfuzie. Se mai pot administra cefalosporine, singure sau asociate cu alte antibiotice. La tratamentul cu antibiotice se adaug rehidratarea bolnavului, corticoterapia, anabolizante generale, incizia i drenajul coleciilor purulente (n cazul complicaiilor supurative) etc. La pacienii cu angine recidivante se recomand amigdalectomia, la 34 sptmni dup vindecarea puseului acut. 2.5.1.2. ANGINA ACUT CU FALSE MEMBRANE Se mai numete i angina pseudomembranoas, iar prototipul acesteia l reprezint angina difteric. Pe lng bacilul difteric, i ali germeni pot da angine cu false membrane (streptococ, stafilococ, pneumococ etc.). Angina difteric este o angin acut specific, produs de bacilul difteric, boala fiind, la ora actual, eradicat. Cu totul excepional, ea poate fi totui ntlnit, i, datorit gravitii sale, trebuie menionat i cunoscut.Angina difteric prezint dou sindroame majore: un sindrom focal (cu sediul amigdalian) i un sindrom general (n raport cu gradul de difuziune al toxinei microbiene n organism). Sindromul focal mbrac aspectul unei angine cu false membrane, amigdala fiind acoperit cu un strat alb-sidefiu, care, treptat, devine gricenuiu, murdar. Caracteristic este faptul c falsele membrane au un caracter extensiv (depesc faa intern a amigdalei i se extind la restul mucoasei faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui), sunt aderente de mucoas, se detaeaz greu, iar la locul detarii las suprafaa sngernd i ulcerat. Examenul palpatoric al regiunii cervicale evideniaz o adenopatie inflamatorie, cu ganglioni hipertrofiai, sensibili sau chiar dureroi la palpare, mobili, fr periadenit. Confirmarea diagnosticului se face numai dup evidenierea bacilului n cultur. Sindromul general se caracterizeaz prin febr ridicat, 3940 C, frisoane, astenie, anorexie, paloarea feei, tahicardie i albuminurie uoar. 84

Evoluia depinde de intensitatea formei. Astfel, n formele uoare, difteria poate merge ctre vindecare, chiar fr tratament. n majoritatea cazurilor, ns, produce complicaii la nivelul laringelui (crupul difteric), coriza nazal, coafectri articulare, ganglionare, pleuropulmonare, nervoase (paralizie de vl palatin, paralizia faringian), miocardita toxic, insuficiena cardiac progresiv, nefrit. Tratamentul general const n antibioterapie masiv (Penicilina G, de preferat n perfuzie, 10 mil. UI/zi), seroterapie (4060 000UI/zi), tonicardiace, antihistaminice, cortizon, reechilibrare hidro-electrolitic. Tratamentul local const n dezinfectante locale cu soluie de bicarbonat de sodiu, Faringosept, gargarisme, dezinfectante nazofaringiene. Angina cu false membrane nedifteric poate fi produs de: streptococ, pneumococ, stafilococ etc. Se caracterizeaz prin aspect clinic alarmant, febr 39 C sau chiar mai mult. La nceput este o angin roie, virotic, care, prin suprainfecie microbian, devine alb, pultacee sau pseudomembranoas. Falsele membrane nu depesc faa intern a amigdalei i nu sunt aderente la mucoas, detandu-se cu uurin. La examenul regiunii cervicale se constat adenit inflamatorie cu periadenit, mai ales n anginele streptococice. Starea bolnavului este alterat, pot aprea complicaii locoregionale i generale (septicemia). Tratamentul, local i general, este cel al anginelor n general, insistndu-se asupra antibioterapiei cu antibiotice din clasa penicilinelor. 2.5.1.3 ANGINELE ULCERATIVE Din grupul anginelor ulcerative fac parte toate anginele care se manifest, din punct de vedere morfopatologic, prin pierdere de substan superficial, necrotic sau gangrenoas. Angine cu ulceraia stratului superficial Angina herpetic este de etiologie viral i are evoluie ciclic. Debutul este cu febr ridicat, 4041 C, stare general alterat, disfagie intens. La bucofaringoscopie se deceleaz pe mucoasa faringian vezicule alb-sidefii, care se exulcereaz i se acoper cu membrane false, subiri, albicioase. Nu se nsoete de adenopatie cervical. Se vindec spontan, n 67 zile. 85

Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei i a examenului clinic. Tratamentul este simptomatic i const n gargarisme, antalgice i antipiretice. Se pot face i tratamente antivirale (Aciclovir, Vidarabine) i imunostimulare nespecific (Polidin, extracte de Corynebacterium parvum). Angina aftoas este tot o angin viral, infecia este transmis pe cale alimentar, lapte sau produse din lapte. La bucofaringoscopie se deceleaz vezicule alb-cenuii pe faa intern a obrajilor, limb, vl palatin, amigdale. Tratamentul este local i const n gargarisme cu soluie cu bicarbonat de sodiu, badijonarea ulceraiilor cu nitrat de argint, 5% sau 10%. Angina din Zona Zoster se localizeaz la ramificaia nervului maxilar superior. Afeciunea este unilateral, corespunde topografic trunchiului nervului afectat, n lungul cruia apar, pe mucoas, vezicule mici, polimorfe, situate pe un fond eritematos, care conin lichid clar. Afeciunea debuteaz cu o uoar stare febril, adinamie, hiperestezie n traiectul nervului afectat, simptome care se accentueaz n zilele urmtoare. Erupia vezicular dispare n aproximativ dou sptmni, dar nevralgia persist timp mai ndelungat. Pemfigusul se caracterizeaz prin apariia, la nivelul mucoasei bucofaringiene, de erupii buloase cu coninut hemoragic sau seros. Nu se constat febr sau alte semne generale. Medicul curant trebuie s recunoasc aceste semne i s ndrume pacientul spre medicul dermatolog. Angine cu ulceraii necrotice Angina ulceroas Moure sau angina ulceroas nespecific se ntlnete mai frecvent la tineri. Debutul afeciunii este insidios, cu semne generale minime. La examenul bucofaringelui se constat o ulceraie necrotic, la nivelul polului superior al amigdalei palatine, nsoit de adenit ipsilateral. Tratamentul este cu antibiotice pe cale general, antiinflamatorii, badijonaj local cu soluie de clorur de zinc, 1/30, aplicat zilnic. Este necesar examenul bacteriologic, pentru a exclude o angin specific (fuzospirilar, difterie etc.). Dup vindecare se recomand amigdalectomia, pentru a preveni recidivele. Angina fuzospirilar (Simanovski, Plaut-Vincent) este o angin specific, produs de fuzospirili i se caracterizeaz printr-o ulceraie circumscris, pseudomembranoas, care se localizeaz la amigdala palatin, ct i la mucoasa faringian, gingie sau cavitatea bucal. Afeciunea se ntlnete mai frecvent la tineri i, mai rar, la copil i 86

aduli peste 30 ani i debuteaz insidios, prin uoar disfagie, otalgie reflex, astenie, adinamie, senzaie de corp strin n gt. Se manifest unilateral i este nsoit constant de adenit ipsilateral. La bucofaringoscopie se deceleaz o amigdal hipertrofiat unilateral, congestionat, cu o ulceraie situat la polul superior al amigdalei, acoperit de un depozit alb-cretos. Dup cteva zile, acest depozit se elimin i apare o ulceraie cu tendin la necroz, cu marginile neregulate i care sngereaz uor. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, la care se adaug examenul bacteriologic, pentru a elimina suspiciunea de difterie, luesul i, uneori, trebuie practicat biopsia, pentru a elimina suspiciunea de cancer. De asemenea, se impune un examen al sngelui, pentru a elimina o eventual hemopatie malign. Tratamentul de elecie const n penicilinoterapie pe cale general, la care se adaug tratamentul local, uzual. 2.5.1.4. ANGINELE INFECTOCONTAGIOASE DIN CURSUL BOLILOR

Pentru unele boli infectocontagioase, angina reprezint modalitatea de debut, constituind faza de debut sau prodromul bolii. Angina scarlatinoas este o form de debut frecvent ntlnit n scarlatin. Angina de debut se manifest printr-un enantem rou-aprins al mucoasei faringiene i al amigdalelor, depozite pultacee pe mucoasa amigdalian, hipertrofie amigdalian. Dup 2448 ore apare exantemul caracteristic, cu exantem discret la nivelul pliurilor de flexiune. Fiind o streptococie, este indicat tratamentul cu Penicilina G, iar anturajului se indic profilaxia cu Penicilina V. Angina din cursul rujeolei este, de obicei, precedat de o infecie a cilor respiratorii superioare i inferioare, la care se adaug enantemul i exantemul caracteristic. Datorit catarului oculonazal, copilul are un aspect plngcios, iar la bucofaringoscopie se observ semnul Kplik (apare la sfritul perioadei prodromale, cnd n jurul orificiului de vrsare al canalului lui Stenon, apar papule acuminate albe, mici, nconjurate de o reacie congestiv pe mucoasa jugal; au o durat de 23 zile i sunt datorate unei reacii de degenerescen grsoas a celulelor epiteliale). Enantemul apare sub forma unor pete roii-nchise, situate mai frecvent la nivelul vlului palatin. 87

Angina din cursul rubeolei se manifest ca o inflamaie discret a esutului limfatic de la nivelul faringelui. Prezint acelai enantem ca i rujeola, iar cu 24 zile nainte de apariia exantemului apare i adenopatia, caracteristic pentru aceast afeciune fiind sediul acesteia occipital i retroauricular. 2.5.2. ADENOIDITA ACUT Adenoidita acut reprezint inflamaia amigdalei epifaringiene a lui Luschka. Se ntlnete frecvent la copii, la care esutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bogat reprezentat, iar mijloacele de aprare local i general sunt reduse. Adenoidita acut se ntlnete rar ca afeciune singular, de obicei, fiind asociat cu rinita acut sau cu laringotraheobronita acut. Etiologie Cauzele principale incriminate n apariia adenoiditei acute sunt reprezentate de: infecii banale, epidemiile de grip, rinite acute banale etc. Simptomatologia depinde de gravitatea bolii i de vrsta copilului. Astfel, la sugar, adenoidita acut debuteaz brusc, prin temperatur ridicat (3940 C), obstrucie nazal, otalgie, frisoane, uneori pot aprea convulsii febrile, meningism. Examenul clinic al copilului deceleaz la rinoscopia anterioar congestia i hipertrofia cornetelor nazale, secreii seromucoase n nas, pentru ca, dup cteva zile, rinoreea s devin mucopurulent. La bucofaringoscopie se vizualizeaz secreii mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al faringelui i mucoasa faringian congestionat. Evoluia adenoiditei acute, n majoritatea cazurilor, este benign i se vindec n decurs de 78 zile cu tratament simptomatic. n alte cazuri, care in de terenul deficitar al micului pacient sau de agresivitatea germenilor microbieni, pot da complicaii (laringita acut subglotic, bronhopneumonii acute, spasm glotic, otit medie acut, abces retrofaringian etc.). Datorit obstruciei nazale din timpul bolii, copilul poate prezenta tulburri de alimentaie, cu scdere ponderal, uneori, marcat. La copilul mai mare, adenoidita acut are o evoluie mai uoar, tulburrile de respiraie i alimentaie fiind reduse. Att sugarul, ct i 88

copilul mic, prezint constant, pe lng simptomatologia descris anterior, adenit subangulomandibular, jugulocarotidian i occipital. Evoluia adenitei acute este bun n formele uoare i fr complicaii, cu tratament adecvat. Adenoidita acut este recidivant, aprnd mai ales n sezoanele reci i umede. Tratament La sugar, primordial este restabilirea permeabilitii nazale, n vederea facilitrii alimentaiei. Se utilizeaz ser fiziologic efedrinat 1% sau 3%, de 34 ori pe zi. Se poate administra i ser fiziologic simplu sau cu hidrocortizon acetat, iar secreiile nazale se aspir cu para de cauciuc. Alturi de descongestionantele nazale se pot utiliza i dezinfectante nazale, de tipul Colargol, soluie 0,5% sau 1%, de 23 ori pe zi. Febra se combate prin supozitoare cu Aminofenazon, iar procesul infecios cu antibiotice, de preferat, injectabil. La acest tratament se adaug un tratament igieno-dietetic, cu ceaiuri calde, vitamine, Polidin etc. n caz de adenoidite trenante sau repetate care ntrein complicaii (amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite catarale sau supurate) se practic adenotomia, dar nu mai devreme de 8 luni. Intervenia se practic n anestezie general, la 23 sptmni de la ultimul proces acut i dup efectuarea investigaiilor hematologice i a radioscopiei pulmonare. 2.5.3. AMIGDALITA ACUT LINGUAL Se ntlnete rar n clinic, apare de obicei la bolnavii amigdalectomizai. Etiologia este aceeai ca la anginele acute obinuite, la care se adaug traumatismele prin corpi strini i stagnarea alimentelor n fosetele glosoepiglotice. Simptomatologia Bolnavul acuz odinofagie, localizat sau proiectat la ureche, iar n exterior, durerea se proiecteaz sub osul hioid. Apar dificulti de vorbire, datorit micrilor limbii i a unui trismus variabil. Se adaug febra i alterarea strii generale n diferite grade. Examenul clinic La bucofaringoscopie nu se vd, de obicei, modificri concludente, 89

de aceea este indicat hipofaringoscopia cu oglinda laringian. La acest examen se evideniaz amigdala lingual hipertrofiat, congestionat, acoperit cu un depozit pultaceu. Tratamentul este similar cu cel din amigdalita acut. 2.5.4. FARINGITA ACUT BANAL Este o inflamaie acut a mucoasei faringiene, de natur infecioas sau toxic i fr participarea evident a esutului limfoid, caracteristic pentru angine. Etiopatogenie Faringita acut se ntlnete la persoanele care au suferit de boli infecioase, la persoanele cu rinosinuzit, la cei care consum alcool sau fumeaz excesiv, la persoanele cu faringe larg i la cei amigdalectomizai. Faringita acut mai poate fi favorizat de aerul viciat, la cei care consum alimente prea reci sau prea fierbini, precum i la cei care consum alimente condimentate. Simptomatologie Pacienii acuz uscciune n gt, senzaia de usturime sau de arsur, senzaia de corp strin, mai rar, disfagie i otalgie reflex. Examenul clinic al faringelui deceleaz o mucoas congestionat, foliculi limfatici solitari, mrii n volum, eventual, exsudat fibros. Forme clinice. Se ntlnesc mai multe forme clinice: faringita eritematoas; faringita pultacee; faringita mucopurulent; faringita alergic. Tratament Tratamentul trebuie s aib n vedere etiologia faringitei acute. Trebuie menionat c este dificil de tratat o faringit acut pe fond de faringit cronic postamigdalectomie. Tratamentul local se face cu gargarisme cldue, alcaline, aerosoli, dezinfectante nazofaringiene, inhalaii, vitamina A, 24 tablete/zi, vitamina E, 12 tablete/zi.

90

2.5.5. ANGINELE I REUMATISMUL ARTICULAR Infecia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de reumatism articular acut. Acest lucru este observat clinic, cnd, foarte adesea, o angin acut precede cu cteva zile apariia reumatismului articular acut; titrul ASLO este constant crescut la bolnavii reumatici. n apariia reumatismului articular acut sunt implicate dou mecanisme: un mecanism neuroendocrin; un mecanism toxic alergic streptococic. Mecanismul neuroendocrin. Focarul anginos acut sau cronic determin pe cale reflex, prin intermediul sistemului nervos central, reacii rapide la nivelul articulaiilor (Reilly), iar la nivelul sistemului endocrin determin un dezechilibru hormonal al hormonilor hipofizari i suprarenali (Selye), cu tulburri prelungite fluxionare i apoi degenerative. Mecanismul toxic alergic streptococic. Toxinele eliberate de streptococul betahemolitic de grup A ptrund n circulaia general, determinnd formarea de anticorpi specifici. n timpul unei noi reacutizri amigdaliene, cantitatea de anticorpi crete, iar prin conflictul antigenanticorp apare o reacie fluxionar la nivelul articulaiilor, a parenchimului renal, sau la nivelul pereilor vasculari. Cu timpul, puseele de reacutizare determin o degenerescen a esutului conjunctiv, cu producerea de scleroz i noduli. n favoarea mecanismului alergic pledeaz existena unui interval liber ntre debutul anginei i apariia reumatismului i creterea titrului ASLO, dup fiecare reacutizare amigdalian. La aceste semne se adaug febra variabil, creterea VSH-ului, creterea fibrinogenului peste 6 g etc. n poliartrita cronic evolutiv, debutul este secundar unei angine i are un caracter fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu se poate face, totui, o corelaie direct ntre afeciune i focarul amigdalian, ntruct titrul ASLO este normal, iar ablaia sistematic a amigdalelor este fr efect asupra bolii. Cu toate acestea, reumatologii recomand ndeprtarea tuturor focarelor de infecie sub protecie antibiotic. n reumatismul infecios se observ o relaie direct ntre monoartrita cu caracter subacut i procesele anginoase. Tratament. n reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de resortul medicului internist, respectiv, reumatolog, cu antibiotice i preparate de salicilat, aspirin, cortizon. Amigdalectomia se practic n 91

perioadele de linite ale fenomenelor inflamatorii, n colaborare cu medicul internist i sub protecie antibiotic. 2.5.6. ANGINELE I NEFRITELE Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringian. Germenul microbian implicat n etiologia anginelor este, n majoritatea cazurilor, streptococul hemolitic de grup A. n patogenia infeciei renale se incrimineaz acelai mecanism ca i n reumatismul poliarticular acut. Glomerulonefrita acut postanginoas debuteaz, de obicei, brutal, cu un sindrom edematos. Edemul are urmtoarele caracteristici: este moale, alb, decliv i las godeu. Sindromul urinar se manifest prin oligurie cu albuminurie, cilindrurie i hematurie macroscopic. Ureea sanguin este, de obicei, normal, tensiunea arterial este variabil, de obicei uor crescut. Nefritele se vindec, de obicei, fr sechele, ns se pot repeta. n situaii particulare poate deveni evolutiv sau s se vindece cu sechele (s se cronicizeze). Tratamentul medicamentos este de resortul medicului internist, amigdalectomia se practic sub protecie antibiotic, i numai dup trecerea perioadei de nefrit acut. n nefritele cronice, amigdalectomia d rezultate slabe. 2.5.7. ANGINELE ACUTE DIN CURSUL SINDROAMELOR HEMATOLOGICE O serie de afeciuni hematologice acute sau cronice, n puseu acut, se pot manifesta clinic printr-o angin acut. Aceste manifestri bucofaringiene pot fi primele semne revelatoare ale unei hemopatii grave, din acest motiv, rezult necesitatea unui examen hematologic complet. Dintre toate anginele din sindroamele hematologice enumerm: angina monocitar, angina leucemic, angina agranulocitar. Angina monocitar apare n mononucleoza infecioas. Etiopatogenie. Se ntlnete mai frecvent la tineri, aprnd uneori, chiar mici epidemii. Este produs de virusul Epstein-Barr. Acesta ptrunde pe cale nazofaringian i afecteaz sistemul reticuloendotelial. 92

Simptomatologie Debutul bolii poate fi insidios sau brutal. Debutul insidios se caracterizeaz prin oboseal, astenie, cefalee, febr cu frisoane, adenopatie cervical, axilar, apoi inghinal cu ganglioni mobili, uor sensibili la palpare. Debutul brusc se caracterizeaz prin febr, angin acut, poliadenopatie, splin mrit n volum, n toate cazurile. Bucofaringoscopia evideniaz coafectarea faringian n mononucleoza infecioas, i se manifest prin congestie faringian difuz, amigdale congestionate hipertrofiate, ncadrndu-se n entiti clinice de amigdalit acut eritematoas, folicular, pseudomembranoas sau ulceronecrotic. Halena este fetid. Examenul hematologic evideniaz o leucocitoz de 10 000 30 000/mm3, cu formula leucocitar inversat, monocitele (care n mod normal sunt 48%) ajung pn la 7080%. Hematiile sunt n limite normale. Serologic se determin reacia Paul-Bunell. Evoluia este benign, poate avea o durat de 34 sptmni, cu stare general bun. Simptomele cedeaz treptat, meninndu-se cteva sptmni adenopatia i o stare de astenie. Tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante faringiene, corticoizi i tonice generale. Angina leucemic apare n cursul leucemiilor. Afeciunea se ntlnete n leucemiile acute sau cronice reacutizate i poate fi manifestarea de debut a unei leucemii acute. n consecin, o angin cu evoluie clinic particular sau rebel, la tratamentul uzual, implic o investigare atent din punct de vedere hematologic, a bolnavului. Simptomatologie Debutul este brusc, cu febr ridicat, atipic, neregulat, frisoane, stare general alterat, tahicardie i transpiraii, dup care apar simptomele bucofaringiene. Examenul clinic La nceput, angina este eritematoas, apoi devine difteroid sau ulceronecrotic. Ulceraiile se ntind de la amigdale la pilieri, vl, mucoas jugal i limb. Uneori, stomatita precede angina, ulceraiile dezvelind dinii i maxilarele. Tegumentele sunt palide (prin hemoragii la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemez, melen) i apare adenopatia cervical (datorit infeciei buco-faringiene). Splina i ficatul sunt moderat mrite, iar n urin apare albumin. 93

Examenul hematologic arat o scdere a hematiilor, creterea leucocitelor la valori de 30 0001 000 000/mm3, granulocitele foarte reduse, 9095% fiind elemente tinere, leucozice; trombocitele sczute determin prelungirea timpului de sngerare i lipsa de retracie a cheagului. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, hematologic i al punciei sternale. Diagnosticul diferenial se face cu celelalte angine banale i cu cele din restul sindroamelor hematologice. Evoluia este grav, decesul survenind n cteva luni de la debut. Tratamentul este simptomatic, dup schemele terapeutice cunoscute. Angina agranulocitar apare n agranulocitoz. Este o angin extrem de grav, de cele mai multe ori cu sfrit letal. Apare mai frecvent la femei, ca o mielotoxicoz. Etiologia este necunoscut, fiind implicai o serie de factori ca: infecii bucodentare, boli infecioase, substane toxice, medicamente (sulfamide, piramidon, salicilai etc.), raze X i substane radioactive. Se caracterizeaz prin trei sindroame: sindromul hematologic leucopenie 100300/mm, dispariia aproape complet a polimorfonuclearelor neutrofile, care ajung pn la 2 5%, i nlocuirea lor cu mononucleare; sindromul ulceronecrotic cu ulceraii la nivelul amigdalelor, care se pot extinde i la laringe, nas, esofag etc.; sindrom infecios grav, cu stare general foarte alterat, febr mare, astenie pronunat, subicter, dureri mari la masticaie i deglutiie. Evoluia este grav, cu exitus n 23 sptmni. Tratamentul const n: medicaie simptomatic, antibiotice, vitamine, corticoizi i transfuzii. 2.5.8. COMPLICAIILE INFECIOASE ALE ACUTE ANGINELOR

Anginele acute sau cele cronice renclzite, dar mai ales amigdalitele acute, pot produce o serie de complicaii supurative perifaringiene, laterocervicale sau faringiene, prin propagarea infeciei la ganglionii limfatici sau esutul conjunctiv lax perifaringian. Propagarea infeciei se poate face din aproape n aproape, prin continuitatea leziunilor (abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), 94

pe cale limfatic (adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical) i pe cale hematogen (septicemie, flebite i tromboflebite, metastaze septice la distan). Aceste complicaii supurative sunt favorizate de o serie de factori care scad rezistena general a organismului sau de virulena crescut a germenilor microbieni, precum i de factori nocivi de micro- i macroclimat. 2.5.8.1. ABCESUL INTRAAMIGDALIAN Este o complicaie supurativ intraamigdalian care se ntlnete sporadic n patologia ORL. Simptomatologia este caracterizat prin durere intraamigdalian unilateral, otalgie i disfagie moderat. Examenul local deceleaz o amigdal hipertrofic unilateral, acoperit de o mucoas congestionat. Tratament: abcesul se deschide chirurgical, dar, uneori, se poate deschide i spontan. 2.5.8.2. FLEGMONUL PERITONSILAR) PERIAMIGDALIAN (ABCESUL

Este cea mai frecvent infecie ntlnit n regiunea capului i gtului, fiind secundar unei angine acute. Se ntlnete de dou ori mai frecvent dect oricare abces din aceast regiune. Simptomatologia se caracterizeaz prin disfagie, odinofagie, febr, trismus (mult mai accentuat n flegmoanele cu dezvoltare antero-superioar i mai puin accentuat sau chiar absent n cele cu dezvoltare posterioar), otalgie reflex i halen fetid. Examenul local deceleaz tumefacia amigdalian unilateral, uneori bilateral, bombarea stlpului amigdalian i congestia lui, deviaia luetei n partea opus flegmonului, ngustarea istmului bucofaringian. Diagnosticul clinic nu pune probleme, totui trebuie difereniat de abcesul spaiului pterigomaxilar (acesta se dezvolt napoia pilierului posterior). Trismusul din flegmonul periamigdalian mai trebuie difereniat de trismusul care apare n erupia dificil de molar de minte, din artrita temporomandibular, din cel al unei tumori ce invadeaz spaiul pterigomaxilar. 95

Tumorile spaiului parafaringian sunt rar confundate cu aceast afeciune, dar ele nu trebuie excluse din diagnosticul diferenial. n aceste cazuri, puncia abcesului periamigdalian este concludent. Tratamentul medical presupune hidratare, antibioterapie, antalgice, antipiretice. Antibioterapia presupune doze mrite fa de cele folosite n tratamentul unei angine (flegmonul reprezentnd o complicaie), i chiar administrarea acestora pe cale intravenoas, cu internarea bolnavului n spital. Germenii microbieni incriminai n abcesul periamigdalian sunt att aerobi, ct i anaerobi. Cel mai frecvent sunt ntlnii Peptostreptococul, Streptococii de grup A, Peptococus, Fusobacterium. Aceti germeni sunt, n mod obinuit, sensibili la Penicilin. La 30% din cazuri a fost izolat Streptococul beta hemolitic de grup A, tratamentul trebuind s dureze cel puin 710 zile. Tratamentul chirurgical cunoate mai multe opiuni: incizie i drenaj; incizie i drenaj cu temporizarea amigdalectomiei; amigdalectomie n puseu acut; puncie aspiratoare; puncie aspiratoare urmat de temporizarea amigdalectomiei. Fiecare din aceste tehnici are eficien egal, de aceea se alege tehnica cea mai simpl, innd cont i de confortul bolnavului, asocierea altor complicaii etc. 96

n mod obinuit se practic incizia i drenajul flegmonului periamigdalian, conduit adoptat i de clinica noastr. Tehnica este descris n tratatele de chirurgie ORL. 2.5.8.3. INFECIA SPAIULUI RETROFARINGIAN (ABCESUL RETROFARINGIAN) Abcesul retrofaringian se asociaz frecvent cu adenoidita acut. n prezent se ntlnete rar, datorit utilizrii pe scar larg a antibioticelor. La adult se ntlnete, de asemenea, foarte rar, datorit involuiei ganglionilor i glandelor retrofaringiene. Ganglionii retrofaringieni (Gillette) involueaz dup vrsta de 2 ani, de aceea, adenoflegmonul retrofaringian l ntlnim, cu frecven ridicat, la sugar i copilul mic. Infecia spaiului retrofaringian este cauzat de o infecie acut rinofaringian, germenii microbieni ntlnii fiind: Streptococul, Stafilococul i Pneumococul. Abcesul retrofaringian se poate extinde inferior, producnd fenomene de insuficien respiratorie, sau la mediastin, producnd mediastinit grav. Simptomatologie Copilul cu abces retrofaringian prezint obstrucie nazal, dispnee i stridor, capul este n extensie. Bucofaringoscopia deceleaz bombarea peretelui posterior al orofaringelui, mucoasa de acoperire este roie, ntins, fluctuent la palpare, iar bombarea poate fi extins n sus, spre rinofaringe, sau n jos, spre hipofaringe. Radiografia cervical de profil relev o bombare a mucoasei faringiene. Tratamentul chirurgical const n incizia i drenajul abcesului pe cale endofaringian. n timpul inciziei trebuie o aspiraie eficient, pentru a evita aspiraia coninutului purulent. Este contraindicat ateptarea unei abcedri spontane, deoarece exist pericolul aspiraiei puroiului, cu asfixie. Pe lng tratamentul chirurgical este indicat antibioterapia masiv.

97

2.5.8.4. INFECIA SPAIULUI PARAFARINGIAN (ABCESUL PARAFARINGIAN) Infecia spaiului parafaringian poate fi cauzat de un flegmon periamigdalian, retrofaringian sau de o infecie parotidian. Sursa cea mai frecvent a acestei infecii o constituie amigdalita i adenoidita acut. Examenul clinic evideniaz tumefierea i indurarea regiunii cervicale anterioare, durere local. La bucofaringoscopie se constat o bombare a pilierului posterior, similar cu cea din flegmonul periamigdalian posterior, dar fr semne inflamatorii ale amigdalei sau bombarea pilierului anterior ca n flegmonul periamigdalian anterior. Tratamentul medical const n antibiotice pe cale general; chirurgical const n ncizia i drenajul abcesului. Netratat, abcesul poate drena spontan n loja amigdalian, poate eroda carotida i poate produce tromboza venei jugulare. 2.5.8.5. LUDWIG) INFECIA SPAIULUI SUBMAXILAR (ANGINA

Infecia spaiului submaxilar este secundar unei infecii dentare sau a bazei limbii. Etiologie Este produs de germeni anaerobi de o mare virulen i favorizat de o deficien de aprare a organismului (de exemplu, diabeticii). Clinic, angina Ludwig se prezint mai mult ca un flegmon dect ca un abces. Astfel, n prima faz se produce o infecie supramiohioidian, manifestndu-se prin bombarea bazei limbii, i numai n faza a doua se produce o bombare cervical. Cnd infecia s-a extins la planeul bucal, se constat i edem laringian, febr etc. Palparea hioidului este extrem de dureroas, starea general a bolnavului este profund alterat. Angina Ludwig reprezint un flegmon septic al planeului bucal, caracterizat printr-o infiltraie flegmonoas, lemnoas, a ntregului planeu 98

bucal, o celulit difuz hipertoxic, cu gangren gazoas. Tratamentul const n antibioterapie masiv i energic. Dac pacientul ncepe s prezinte i semne de afectare laringian, se recomand intervenia chirurgical. nainte de incizia cervical, pentru drenaj se recomand traheotomia tactic. 2.5.8.6. CELULITA CERVICAL PROFUND (DEEP NECK INFECTION) Infecia se localizeaz n spaiile profunde ale gtului i este secundar, de cele mai multe ori, unei infecii dentare, a cavitii bucale sau a orofaringelui. Un studiu de la Thomas Jefferson University din SUA a relevat c administrarea intravenoas a drogurilor constituie cauza numrul unu a acestei infecii, urmat de infeciile orofaringiene (amigdalite acute), cateterisme venoase etc. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei i simptomatologiei clinice, la care se adaug examenele de laborator, puncia aspiratoare, examenul radiologic, inclusiv CT. Germenii microbieni incriminai n celulita cervical profund sunt germeni aerobi i anaerobi, cu predominana celor anaerobi. Puncia aspiratoare este foarte important n localizrile superficiale, pe cnd n abcesele spaiilor mai profunde, aspiraia pe ac este dificil de realizat i chiar periculoas. Puncia aspiraie negativ nu implic neaprat excluderea unui abces cervical profund. Examinarea ultrasonografic a regiunii cervicale este o tehnic modern de examinare, care capt o pondere tot mai mare n ultimul timp, fiind considerat de unii autori ca o metod de succes. Examenul radiologic al gtului folosete, pentru suspiciunea de abces retrofaringian, incidenele laterale. La copii, la care infeciile epiglotice i retrofaringiene sunt cele mai frecvente, examenul radiologic este foarte important. Tomografia computerizat (CT) a devenit o examinare de rutin, fiind foarte util, mai ales la pacienii care au probleme ale coloanei vertebrale i abcese cervicale. Endoscopia fibrooptic se practic n mod curent la adult, iar n anumite condiii controlate se poate aplica i la copil, avnd o echip de urgen dotat pentru intubaie sau traheotomie. Tratamentul este antibiotic i chirurgical. 99

Tratamentul chirurgical trebuie s in cont de funcia i starea respiraiei. La pacienii cu abces constituit, franc, se ncepe cu antibioterapie masiv, i intervenie chirurgical n urmtoarele 1224 ore. Dac este numai celulit, se prefer antibioterapia cel puin 24 de ore, iar dac simptomatologia are tendin la remisiune, aceasta se continu, putndu-se evita intervenia chirurgical. n caz de intervenie chirurgical se recomand o cervicotomie larg, urmat de splarea plgii cu ap oxigenat i ser fiziologic. Cnd se constat intraoperator extensia infeciei spre torace, se practic plasarea drenajului aspirativ i irigarea plgii postoperator. 2.5.9. INFLAMAIILE FARINGELUI CRONICE NESPECIFICE ALE

esutul limfoid de la nivelul faringelui formeaz, mpreun cu celelalte esuturi limfoide din organism, o unitate morfofuncional cu rol primordial de aprare local i general, prin mecanisme diferite (fagocitoz, imunoprotecie etc.). esutul limfoid de la nivelul faringelui, bine reprezentat la copii, supus agresiunii repetate, n special infecioase, i exercit funcia de aprare pe plan local, dar i pe plan general. n procesul de aprare local, se produce o proliferare a centrilor germinativi din foliculii limfoizi, cu creterea n volum a acestor formaiuni limfoide (amigdal epifaringian, amigdale palatine). Hiperplazia esutului limfatic este mai accentuat dup vrsta de 23 ani i pn la pubertate, cnd se constat o involuie a amigdalelor, cu excepia amigdalelor palatine. Hiperplazia esutului limfoid de la nivelul faringelui se datoreaz unor cauze multiple: infecii banale repetate sau din cursul bolilor infecto-contagioase, cu coafectare amigdalian; carene vitaminice, discrinii, tulburri digestive; noxe profesionale, clim umed i rece. Din punct de vedere anatomo-clinic deosebim: hiperplazii amigdaliene asociate cu o participare variabil a inflamaiei cronice faringiene; procese inflamatorii cronice difuze ale mucoasei faringiene, la care participarea esutului limfatic este minim. 100

2.5.9.1. AMIGDALITA CRONIC Este definit ca inflamaia cronic a amigdalelor palatine. Din punct de vedere anatomo-clinic se manifest sub dou aspecte: amigdalita cronic hipertrofic se ntlnete n special la copii i, mai rar, la aduli; amigdalita cronic scleroas sau scleroatrofic se ntlnete la aduli, dup infecii repetate, urmate de sclerozarea amigdalei i reducerea esutului amigdalian, amigdala este saturat de germeni microbieni saprofii i patogeni. Rolul primordial n cronicizarea esutului limfatic amigdalian l reprezint infecia cu germeni banali sau specifici, dar i limfantismul. Pe lng aceti factori, exist i o serie de factori favorizani ca: alergia, noxe profesionale, tuberculoza, luesul, frigul i umezeala etc. n amigdalita cronic hipertrofic se produce o hiperplazie a esutului limfoid, datorit unei hiperreactiviti funcionale a foliculilor limfatici amigdalieni, deci se produce o hipertrofie moale a amigdalei. Amigdalita cronic hipertrofic simpl rezult n urma inflamaiei repetate, amigdala ndeplinind, n aceast faz, o funcie de aprare. Dup fiecare puseu inflamator, amigdalele palatine cresc n volum, determinnd n final o jen mecanic la respiraie i deglutiie, mai ales dac la aceasta se adaug i vegetaiile adenoide. Cu timpul, datorit inflamaiilor repetate, amigdalele devin un rezervor de germeni microbieni, funcia de aprare local i general iniial scade, amigdalele devin mai curnd un focar infecios. Germenii microbieni cantonai n criptele amigdaliene n stare saprofit devin viruleni cu ocazia unei angine acute sau chiar n absena unei manifestri patologice amigdaliene i determin o gam larg de complicaii. Infecia determin, cu timpul, modificri n structura amigdalei. Elementele limfoide ncep s dispar, iar esutul conjunctiv intra-amigdalian se tranform n esut scleros care cuprinde treptat toat amigdala. n acest mod, amidgalita cronic simpl devine amigdalit cronic hipertrofic dur. Aceasta, la rndul ei, prin procesul de scleroz i atrofie limfatic, se transform n amigdalit cronic scleroas, care se ntlnesc exclusiv la aduli.

101

Amigdalita cronic hipertrofic Este moale i dur, se manifest clinic, mai ales, prin tulburri mecanice i, mai puin, prin accidente infecioase. Simptomatologia este dominat de sindromul obstructiv, mai ales la copil, i mai accentuat dac se adaug i adenoidita cronic. La tulburrile respiratorii se mai adaug vocea nazonat (rinolalia nchis) i alte tulburri de vorbire. Anamnestic, se descriu accidente infecioase repetate, cu febr, disfagie, otite i rinosinuzite, afeciuni ce oblig pacientul s rmn n cas i s fac tratamente repetate cu antibiotice, rezultnd de aici, pentru elevi, repetate absene la coal. Copiii respectivi pot prezenta asociere de pusee acute de laringit, traheobronit etc. La bucofaringoscopie, examenul obiectiv deceleaz amigdale mult mrite n volum, hipertrofiate, uneori, ele putndu-se uni pe linia median. Examenul ariilor ganglionare evideniaz, de cele mai multe ori, ganglioni mrii, mobili, cu sediul subangulomandibular. La adolescent, bucofaringoscopia pune n eviden, de cele mai multe ori, o hipertrofie dur a amigdalei sau o amigdal redus n volum, dar profund infectat, cu dopuri de cazeum n criptele amigdaliene, care determin o serie de tulburri caracteristice amigdalitei cronice. La palparea manual sau instrumental a amigdalei, aceste dopuri se exprim la exterior, i, uneori, pot determina chiar halen fetid. Reacutizarea unei amigdalite cronice poate determina i la adult o serie de complicaii, mai mult sau mai puin grave, ca: abcese periamigdaliene, perifaringiene, traheobronite etc. Diagnosticul de amigdalit cronic hipertrofic se pune uor, n primul rnd, pe examenul ORL, la care se asociaz, obligatoriu, investigaiile de laborator. Dac la o hipertrofie amigdalian simetric, voluminoas, se asociaz o adenopatie cervical, bolnavul trebuie investigat i n direcia unei boli de sistem sau a unei hemopatii maligne. O hipertrofie amigdalian unilateral, masiv, dur, poate sugera: sarcom, boal Hodgkin sau o tumor de serie conjunctiv.

102

Amigdalita cronic scleroas i criptic Datorit infeciilor repetate, la adult, n special, apar modificri caracterizate prin esut limfoid, puin abundent, cripte amigdaliene profunde, n care se gsesc germeni microbieni saprofii. esutul conjunctiv se caracterizeaz prin fibrozare, septurile fibroase intraamigdaliene traverseaz amigdala, favoriznd formarea criptelor amigdaliene. Pe lng germenii microbieni saprofii, n cripte se acumuleaz descuamaii epiteliale, care se elimin periodic, sub form de dopuri cazeoase, spontan sau prin raclare. Simptomatologia clinic este srac, se manifest periodic, prin accidente infecioase, mai mult sau mai puin accentuate, cu sau fr complicaii loco-regionale. n perioadele de laten, bolnavul acuz senzaie neplcut la deglutiie, miros fetid, tuse uscat, stare de oboseal, eliminare de dopuri cazeoase, albicioase. La bucofaringoscopie, se constat amigdale mici, scleroatrofice, chiar ascunse ntre cei doi pilieri amigdalieni, situaie cnd poate trece neobservat la un examen superficial sau la un nceptor. Palparea instrumental a amigdalei cu spatula lingual, cnd se apas pe marginea extern a pilierului anterior, ca i cnd am ncerca s expulzm amigdala din loj, arat exteriorizarea din criptele amigdaliene a dopurilor de cazeum, lichid lactescent sau o secreie filant sau urt mirositoare. Aceast form de amigdalit poate da complicaii renale, reumatismale etc. Tratamentul amigdalitei cronice poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const n dezinfecie local cu diferite gargarisme, iar n caz de reacutizare, tratamentul cunoscut din amigdalitele acute. Antibioterapia efectuat, n special cu Moldamin, permite o sterilizare relativ a focarelor amigdaliene. Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecie n amigdalita cronic i const n amigdalectomie. Indicaiile amigdalectomiei: amigdalite cronice cu reacutizri periodice, de mai multe ori pe an (56 pusee pe an) sau 5 episoade pe an n timp de 2 ani sau 3 episoade pe an timp de 3 ani sau nsoite periodic de complicaii supurative faringiene; la bolnavii cu afeciuni locale sau generale, legate etiologic sau patogenic de angine i de procese cronice amigdaliene. Amigdalita cronic 103

reacutizat poate determina, ascendent, rinosinuzite, otite i conjunctivite, iar descendent, limfadenite, laringotraheite, bronite, apendicite, colite etc.; n cazul infeciei de focar, cnd apar leziuni la distan, la nivelul aparatului locomotor, aparatului renal, cardiovascular, nervi periferici, leziuni dermatologice sau oculare; modificri dentofaciale asociate cu hipertrofie adenoidian; abces peritonsilar care necesit anestezie general pentru drenaj; suspiciune de malignizare amigdalian; halen fetid, cu eliminare din criptele amigdaliene de cazeum persistent. Indicaia amigdalectomiei se face n urma unui atent bilan clinic i de laborator, iar n caz de focar de infecie, n urma unei strnse colaborri ntre ORL-ist i medicul reumatolog, nefrolog, cardiolog etc. i sub protecie antibiotic. Contraindicaiile amigdalectomiei sunt relative sau absolute i vor fi stabilite de medicul specialist: HTA, ateroscleroz, puseul acut, sifilisul florid, TBC, boli infectocontagioase, insuficiena renal, sarcin, anomalii vasculare etc. Tehnica amigdalectomiei, incidentele i accidentele acesteia sunt descrise n tratatele de chirurgie ORL. 2.5.9.2. ADENOIDITA CRONIC Adenoidita cronic, vegetaiile adenoide, reprezint inflamaia cronic nsoit de hiperplazia amigdalei palatine a lui Luschka. n limbajul cotidian se folosete i termenul de polipi, care se preteaz la confuzii cu polipoza nazal. n mod normal, amigdala epifaringian prezint dimensiuni moderate i involueaz spontan dup pubertate. n perioada primei copilrii (36 ani) se produc frecvent infecii ale esutului limfoid de la nivelul faringelui. Limfantismul i infeciile repetate reprezint factori care predomin n formarea vegetaiilor adenoide. Limfantismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o reacie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic al lui Waldayer, ct i la diverse grupe ganglionare sau esuturi sau organe, ca ficatul i splina. Infecia, cauza determinant obinuit a tuturor inflamaiilor, constituie, n cazul vegetaiilor adenoide, doar al doilea factor cauzal, ea evolund pe terenul limfatic. n afar de factorii enumerai anterior, care determin i favorizeaz 104

hipertrofia i hiperplazia ireversibil a amigdalei epifaringiene, mai sunt implicai i ali factori ca: infeciile repetate ale epifaringelui n bolile infectocontagioase, corizele banale, condiiile de alimentaie i igien, climatul rece i umed etc. La copii colari, vegetaiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronic hipertrofic, n proporie de 1450% din cazuri. n mod normal, la pubertate, amigdala epifaringian se atrofiaz, astfel nct, la adult, mucoasa rinofaringian este neted, fr esut limfatic. n cazuri particulare se poate gsi esut limfatic i la adult, pe bolta rinofaringelui, fiind considerat ca o persisten de esut limfatic la adult. n aceste cazuri, examenul clinic trebuie fcut cu atenie i, n cele din urm, biopsia este cea care traneaz diagnosticul de certitudine. Procesul de hipertrofiere a amigdalei epifaringiene poate ncepe chiar n primele luni de via i este mai evident la vrsta de 37 ani. esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus sub forma unui strat subire, ce ocup toat bolta rinofaringelui, sau sub form globuloas, cu aspect pseudotumoral, bine delimitat median, ocupnd ntreg cavumul (vegetaii adenoide mari) sau obstrund parial choanele (vegetaii adenoide mijlocii). Clinic, vegetaiile adenoide se manifest prin obstrucie nazal i accidente infecioase repetate. Obstrucia nazal este determinat de volumul vegetaiilor adenoide, la care se adaug rinita cronic hipertrofic asociat. La copiii mici, adenoidita cronic se nsoete de frecvente laringite striduloase. Examenul obiectiv, la un copil cu vegetaii adenoide, evideniaz respiraie bucal, sforie noaptea i vocea este nazonat. Datorit respiraiei ineficiente pe nas, copilul respir cu gura deschis. n timp, aceast respiraie nefiziologic produce modificri patologice (morfologice) la nivelul masivului facial. Nasul are un aspect caracteristic, este subire, ascuit, n muchie de cuit, din cauza lipsei de dezvoltare a foselor nazale. Buza superioar este ngroat, dinii sunt prost implantai, bolta palatin capt o form ogival (facies adenoidian). Vegetaiile adenoide nsoesc i o serie de manifestri patologice la nivelul urechii. Prin volumul lor i prin congestia mucoasei rinofaringiene, copii cu vegetaii adenoide prezint disfuncie tubar, otite seroase, catar tubotimpanic, hipoacuzie de transmisie secundar, copilul avnd un aer absent i pare distrat. Respiraia bucal antreneaz tulburri anoxice i de ventilaie pulmonar, perturbri ale metabolismului calciului, care, n timp determin 105

modificri scheletice la nivelul toracelui i la nivelul membrelor. Prin hipoxia cronic a encefalului, copilul nu se dezvolt normal din punct de vedere intelectual, este neatent la coal, apar rezultate modeste la nvtur. Vegetaiile adenoide mai determin tulburri reflexe: cefalee prin congestie meningeal, tuse reflex determinat de secreiile ce se scurg din rinofaringe, subfebriliti, enurezis nocturn etc. Accidentele infecioase care se produc frecvent n adenoidita cronic constau n: adenoidite acute, corize repetate, otite congestive sau supurate, traheobronite recidivante, laringite banale sau laringo-traheo-bronite virale (crupul viral) sau crupul membranos etc. Tratamentul de elecie este cel chirurgical (adenoidectomia), indicaia operatorie se pune la orice vrst (n mod teoretic), n mod practic, indicaia operatorie nu trebuie fcut nainte de 10 luni. Indicaia operatorie se face la copii care: prezint tulburri mecanice de obstrucie nazal, de fonaie, auditive; prezint laringotraheobronite, rinosinuzite, afeciuni gastrointestinale i tulburri reflexe; modificri dentofaciale n asociere cu hipertrofia adenoidian; infecii nasofaringiene persistente, asociate cu sforit, rinoree persistent, respiraie zgomotoas; obstrucie nazal sever, asociat cu hipertrofia adenoidian; otite medii recidivante. Contraindicaiile sunt rare: insuficiena velopalatin (vl scurt); despicturi velopalatine operate; cauze hematologice; convalescena i strile febrile etc. Prognosticul este bun, dac indicaia operatorie se face precoce, naintea instalrii modificrilor morfologice ale masivului facial i dac, postoperator, se face o corect i susinut reeducare respiratorie. Adenoidectomia se practic n anestezie general, vegetaiile adenoide ablaionndu-se cu chiureta Beckman. Tehnica operatorie, accidentele i incidentele intraoperatorii trebuie cunoscute de specialistul ORL-ist.

106

2.5.9.3. FARINGITA CRONIC DIFUZ Faringita cronic difuz se ntlnete mai frecvent la amigdalectomizai, se asociaz cu procese patologice la nivelul cilor aeriene superioare i inferioare (rinosinuzite cronice supurate, traheobronite cronice, broniectazii etc.). Ca factori favorizani menionm: fumatul, alcoolul, alergia, pulberile, noxele profesionale, condimentele, carenele metabolice, boli hepatice cronice etc. Faringita cronic prezint trei stadii evolutive: cataral, hipertrofic i atrofic. Faringita cronic cataral se ntlnete mai frecvent n copilrie, la copii cu vegetaii adenoide, rinite cronice mucopurulente, sinuzite cronice, rinite alergice, polipoz nazal etc. Simptomele sunt reduse: bolnavul descrie o senzaie de arsur, de usturime n gt, tuse uscat, senzaia de nod n gt. La examenul obiectiv, mucoasa faringian prezint modificri discrete, pe peretele posterior al faringelui i chiar pe vl se observ secreii mucopurulente reduse, glbui, uneori aderente, care oblig bolnavul s se debaraseze de ele prin raclare. Tratamentul se face cu gargarisme emoilente, badijonri cu glicerin iodat 12%, aerosoli cu ape sulfuroase, vitaminzare, asanarea focarelor de infecie rinosinusal etc. Faringita cronic hipertrofic se caracterizeaz prin hipertrofia foliculilor limfatici din mucoasa faringian, a mucoasei i musculaturii din peretele faringian. La bucofaringoscopie se constat secreii groase, fali pilieri (pliuri din mucoasa faringian n spatele pilierilor), hiperplazia foliculilor din mucoasa faringian (faringita granuloas). Faringita cronic atrofic se caracterizeaz prin atrofia structurilor din mucoas (glande din foliculii limfatici). La bucofaringoscopie, mucoasa este palid, faringele este lrgit. Tratamentul se face cu vitaminizante (vitamina A), cure cu ape sulfuroase, heliomarine, badijonri cu Lugol etc.

107

2.5.9.4. FARINGELUI

INFLAMAIILE

CRONICE

SPECIFICE

ALE

Tuberculoza faringelui Este o infecie cronic specific, agentul cauzal fiind bacilul Koch. Actualmente este foarte rar, mai frecvent se ntlnete la nivelul laringelui, cunoscnd chiar o recrudescen. Tuberculoza faringelui este, n majoritatea cazurilor secundar unei tuberculoze pulmonare active i n stadii avansate de evoluie. Sunt mai multe forme clinice de tuberculoz faringian: 1. Forma miliar este forma de tuberculoz cu manifestri acute la nivelul faringelui i este secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare. La bucofaringoscopie, mucoasa faringian este palid, acoperit cu granulaii mici, cenuii. Bolnavul acuz disfagie dureroas, foarte intens. 2. Forma ulcero-cazeoas este secundar tuberculozei pulmonare. Local, se manifest prin ulceraii superficiale, multiple, cu margini neregulate i aspect murdar. 3. Lupusul faringian este secundar unei tuberculoze nazale (lupusul nazal). Diagnosticul se pune pe baza polimorfismului lezional: granulaii, ulceraii i cicatrici pe mucoasa faringian. La examenul clinic se adaug examenul bacteriologic, inocularea i cultura. Tratamentul este cel din tuberculoza pulmonar. Sifilisul faringelui 1. Sifilisul primar (ancrul de inoculare amigdalian) se manifest sub forma unei ulceraii caracteristice, cu localizare amigdalian. Leziunea amigdalian se nsoete de adenopatie cervical ganglioni grupai n jurul unui ganglion mai mare (cloca cu pui). Ulceraia amigdalian are un aspect crateriform, cu fundul murdar, i trebuie difereniat de anginele fuzospirale, cancerul amigdalian etc. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i serologic, ultramicroscopie. Trebuie menionat c R.B.W.-ul se pozitiveaz dup ziua a 15-a de la inoculare, iar pn atunci, diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i al ultramicroscopiei. 108

2. Sifilisul secundar apare dup 45 sptmni de la inoculare. Local, se manifest prin enantem pe un fond rou difuz sau sub form de plci opaline, reliefate, de culoare albicioas. 3. Sifilisul teriar survine dup mai multe luni de la inoculare, n general, 45 luni. Se poate prezenta sub forma unei gome sifilitice sau sub forma unei ulceraii serpinginoase, dantelate, cu margini relativ nete. Leziunile se vindec cu cicatrici groase. Tratamentul este specific i se efectueaz n serviciile de dermatovenerologie. Faringomicoza sau faringocheratoza Se caracterizeaz prin transformarea discheratozic a mucoasei. Aceste cheratinizri sunt localizate pe mucoasa amigdalian. Leziunile au aspect de spiculi albicioi, duri la palpare i dificil de extirpat. Diagnosticul se pune pe aspectul clinic particular i caracteristic i se confirm prin examen bacteriologic, care evideniaz filamentele micotice. Tratamentul se efectueaz cu iod, criocauterizare i amigdalectomie. Tratamentul cu antimicotice nu d rezultate. 2.6. TUMORILE BENIGNE MALIGNE ALE FARINGELUI Tumori benigne Epiteliale Papilomul Tumori de glande salivare mici Chiste de retenie Mezenchimale Fibromul Lipomul Hemangiomul Limfangiomul Neurinomul

109

Tumori maligne Carcinom squamocelular Tumori ale glandelor salivare mici Limfoame Sarcoame Melanomul 2.6.1. TUMORILE BENIGNE 2.6.1.1. ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL Este cea mai important tumor benign cu localizare farin-gian. Cunoscut de Hipocrate nc din secolul IV .H., Chelius, n 1847, o definete ca o tumor ce se ntlnete exclusiv la biei, n perioada pubertar, fiind numit i tumora pubertii masculine. Tumora se ntlnete sporadic i la femei, chiar la adolescente. Angiofibromul nazofaringian juvenil reprezint sub 0,5% din toate tumorile capului i gtului, un caz nou la 500050000 din pacienii examinai de un medic ORL-ist. Etiologia afeciunii nu se cunoate, dar sunt incriminai o serie de factori genetici, endocrini (insuficiena androgenic) etc. Aceast tumor se dezvolt din esutul fibrocartilaginos ce acoper vertebra cervical superioar, de unde protubereaz n rinofaringe i uneori n nas. n general, tumora se extinde de-a lungul planurilor tisulare naturale i, obinuit, nu invadeaz esuturile. Dei benign din punct de vedere histopatologic, este malign prin evoluia clinic, caracterele unei tumori maligne fiind reprezentate de: caracterul extensiv (se poate extinde n fosele nazale, sinusuri, fosa pterigomaxilar, orbit i endocraniu), poate recidiva (dac extirparea nu este complet). Extensia se face de-a lungul planurilor tisulare, dependente de vascularizaia arterei carotide externe, prin fisuri i fose, rezultnd numeroase prelungiri tumorale n regiunile nvecinate inseriei primare, descrise anterior. Dei extensia endocranian nu este neobinuit, invazia dural lipsete. Extensia, la nivelul SNC, se face de-a lungul fisurii orbitare superioare sau prin extensia direct din sinusul sfenoid. Netratat, tumora determin decesul pacientului, prin complicaiile locale i extensia endocranian. S-au semnalat i regresiuni spontane dup pubertate, dar acestea s-au dovedit a fi doar regresia unor resturi/recidive ale unei tumori primare. 110

Anatomie patologic. Din punct de vedere histopatologic, este vorba de un angiofibrom, caracterizat prin vrtejuri fibroase i lacuri sanguine, fr perei proprii. Ali autori susin c ar fi o proliferare de esut paraganglionar (Fahney) sau un hamartom ectopic (Schiff). Simptomatologia clinic este dominat de obstrucia nazal progresiv, nsoit de epistaxisuri spontane repetate, aprute, de obicei, la un biat la pubertate. Incidena simptomelor pe cazuistica UCLA (Universitatea California din Los Angeles) a fost urmtoarea: epistaxis, 73%, obstrucie nazal, 71%, tumefacie periorbitar/protruzia globului ocular, 7%, hipoacuzie, 5%, sinuzit, 4%, meningit 1%. La examenul obiectiv, respectiv la rinoscopia anterioar sau posterioar, se observ o formaiune tumoral neted, gri-roie, lobulat. Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, simptomatologiei i investigaiilor paraclinice. Biopsia nu este indicat, datorit pericolului mare de hemoragie necontrolabil. Investigaiile paraclinice au o mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale. Acestea sunt reprezentate de CT, MRI i angiografia carotidian. Fiecare dintre aceste metode de investigaie i au un rol bine stabilit n algoritmul diagnostic: CT cu substan de contrast evideniaz localizarea tumoral i extinderea intracranian, angiografia carotidian demonstreaz vasele de neoformaie tumoral, iar MRI arat, cel mai fidel, implicarea SNC. Pe baza acestor examinri s-a putut defini o stadializare a angiofibromului nazal juvenil. Astfel, Chandler i colaboratorii stabilesc patru stadii, dup cum urmeaz: stadiul 1 tumor circumscris la nazofaringe; stadiul 2 tumor extins la cavitatea nazal i/sau sinusul sfenoid; stadiul 3 tumor extins la una sau mai multe din urmtoarele zone: sinus etmoid; fosa pterigomaxilar; orbit; obraz. stadiul 4 tumor cu extensie intracranian.

111

Examinrile enumerate anterior permit urmtorul algoritm de diagnostic i tratament: Diagnostic clinic prezumtiv CT scan sau MRI Arteriografie carotidian intern i extern Nerezecabil (invazie intracranian paraselar) Radioterapie 45 Gy sau mai mult Rezecabil (embolizare selectiv) Intervenie chirurgical n 48 de ore

Tratamentul angiofibromului nazofaringian juvenil De-a lungul timpului au fost postulate mai multe aborduri terapeutice ale acestei afeciuni, dar chirurgia sau/i radioterapia rmn principalele modaliti terapeutice. Tratamentul radioterapic poate obine un control acceptabil asupra tumorii. Astfel, Briant i Cummings obin un control de pn la 80%, utiliznd doze moderate de 3035 Gy, fracionate n 15 edine. Economu i colaboratorii raporteaz o rat de 79%, utiliznd radioterapia, pe cnd McGaham obine un control de 100% la angiofibroamele cu extensie intracranian. Tratamentul chirurgical, dup toi autorii, este cel mai indicat la tumorile extracraniene, iar dup unii autori chiar i la cele cu extensie intracranian. Calea de abord chirurgical depinde de extensia tumorii i de preferinele chirurgului. Rata recidivelor este de 624% din cazuri. Aceast modalitate terapeutic prezint dezavantajul unei sngerri mari, intraoperatorii. De aceea, se poate utiliza preoperator tratamentul hormonal cu estrogeni. Estrogenii administrai preoperator au urmtoarele efecte: scad colagenul n strom, scad numrul de vase, cresc suprafaa pereilor vasculari. Este considerat un tratament limitat, aducnd un beneficiu minim. Embolizarea cu ajutorul arteriografiei ultraselective, pare s fie mai utilizat n vederea reducerii sngerrii intraoperatorii, datorit reducerii vascularizaiei tumorii. Unii autori sunt mpotriva embolizrii, susinnd c 112

este mai greu de disecat marginea tumorii cnd vascula-rizaia este redus. Antonelli raporteaz o reducere a sngerrii intraoperatorii cu 60%. Majoritatea autorilor consider c atitudinea tera-peutic trebuie s fie n funcie de stadiul tumorii. Astfel, pentru locali-zrile extracraniene se utilizeaz abordarea transpalatin, rinotomia lateral simpl, rinotomia lateral extins, cu despicarea buzei superioare sau rinotomia lateral extins cu maxilectomie posterioar i median i incizura buzei superioare, pe cnd n cazul extensiei intracraniene este preferat radioterapia. Datele din literatura de specialitate arat i regresii spontane ale angiofibroamelor nazofaringiene juvenile. Maurice Schiff i colaboratorii de la Universitatea din San Diego au reuit s izoleze o protein angiogenic Basic F.G.F. (factor de cretere fibroblastic) care stimuleaz angiogeneza. Extractul de tumor are capacitatea de stimulare a proliferrii celulelor endoteliale. 2.6.2. TUMORILE MALIGNE 2.6.2.1. CANCERUL NAZOFARINGIAN Cancerul nazofaringian i are originea n celulele epiteliale ale rinofaringelui. Se exclud alte tumori maligne ale cavumului, cum sunt carcinoamele glandelor salivare, limfoamele i sarcoamele. Carcinomul nazofaringian se ntlnete la orice vrst i poate crea dificulti de diagnostic datorit simptomatologiei subtile de apariie, ct i varietii foarte mari de simptome. Epidemiologie Cancerul nazofaringian prezint o inciden n general sczut, n cele mai multe ri din lume. n S.U.A., reprezint sub 0,25% din toate cancerele din organism; n Taiwan, este cel mai frecvent cancer ntlnit la brbai i pe locul trei la femei. Cancerul nazofaringian pre-zint o inciden sczut la populaia african, la eschimoi etc. Etiologie Etiologia cancerului de nazofaringe este multifactorial. Sunt implicai: factori genetici (ceea ce ar explica incidena crescut la chinezi); factori virali (recent s-a fcut o corelaie direct de ctre virusologi prin decelarea anticorpilor anti-Epstein-Barr); factori de mediu (hidrocarburile policiclice, igien deficitar, expunere la nichel). 113

Histopatologie Conform O.M.S. sunt trei tipuri de cancere de rinofaringe: tipul I carcinom scuamocelular tipul II carcinom necheratinizat (carcinomul tradiional) tipul III carcinom nedifereniat (G4), care include celule clare, fuziforme i celule limfoepiteliale. Tipul I reprezint peste 25% din cancerele nazofaringelui. Clinica cancerului de nazofaringe Cancerul de nazofaringe se dezvolt cel mai frecvent n foseta Rossenmller, i de aceea cele mai frecvente semne de debut le constituie hipoacuzia i adenopatia laterocervical. Adenopatia metastatic este, de obicei, bilateral i cu sediu nalt, i reprezint cea mai frecvent form de debut a cancerului de rinofaringe. Hipoacuzia este dat de disfuncia mecanic a trompei lui Eustachio i otitei seroase. Aproximativ o treime dintre pacienii cu neoplasm de rinofaringe prezint obstrucie nazal, voce nazonat (rinolalie nchis) i microepistaxisuri. Extensia endocranian poate produce cel mai frecvent paralizia oculomotorului extern, cu diplopie secundar. Se deceleaz parestezii faciale prin cointeresarea trigemenului. Oftalmoplegia denot cointeresarea nervilor cranieni III, IV i VI. Tumorile mai avansate produc lezarea nervilor IX, X, XI, i XII, sindrom Horner. n S.U.A., detectarea metastazelor la distan o dat cu diagnosticul iniial este mai mic de 3% din cazuri. O statistic american, efectuat la Mayo Clinic pe 151 de cazuri, a decelat urmtoarele semne de debut ale cancerului de rinofaringe: Adenopatie 60% Otic (otit sero-mucoas) 41% Hipoacuzie 37% Epistaxis 30% Obstrucie nazal 29% Cefalee 16% Otalgie 14% Odinofagie 13% Scdere ponderal 10% Diplopie 8% 114

Diagnosticul cancerului nazofaringian Diagnosticul cancerului de nazofaringe se pune pe anamnez i examen fizic complet, iar examenul de certitudine, prin examenul histopatologic. Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil sau endoscopie rigid. Tumora rinofaringian se poate prezenta macroscopic exofitic sau infiltrativ sau, uneori, pot s nu apar modificri ale aspectului rinofaringelui, crend dificulti diagnostice. Bucofaringoscopia poate decela uneori, imobilitatea palatului moale sau chiar deformarea acestuia datorit invadrii musculaturii acestuia de ctre procesul tumoral. Baza craniului poate fi invadat n peste 25% din cazuri. n acest caz, examinrile se completeaz cu examenul radiologic (inciden Hirtz), CT etc. La bolnavii cu adenopatie laterocervical nalt, necooperani, examenul rinofaringelui se efectueaz sub anestezie general. Clasificarea cancerului nazofaringian dup AJCC Tumor: Tis Carcinom in situ; T1 Tumor circumscris la un perete al rinofaringelui, sau tumor care nu se deceleaz la rinoscopia posterioar, dar cu biopsia pozitiv T2 Tumor extins la doi perei (superior i lateral) T3 Tumor extins la nas sau rinofaringe T4 Tumor invaziv la baza craniului sau care intersecteaz nervii cranieni Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic N1 un singur ganglion mobil ipsilateral cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic N2 un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6 cm, sau ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mai mare de 6 cm n diametru N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral 115

Metastaze: M0 Fr metastaze la distan M1 Cu metastaze la distan Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3 N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratamentul cancerului de rinofaringe Tratamentul de elecie este radioterapia, 65007000 rads, zilnic cte 200 rads. Aceast doz se aplic tumorii primare, iar pe ariile ganglionare bilateral, 5000 rads. Radioterapia determin i unele efecte secundare, cum ar fi disfuncia tubar cu otit seroas secundar. Se poate practica i iradierea de implant local, combinat cu iradierea descris anterior. Aceast metod a fost aplicat de Fisch, prin fosa infratemporal, i Holliday, prin abord transtemporal. Qin Dexin (China), pe o serie de 1379 pacieni, tratai prin radioterapie, pe o perioad de 21 ani, observ o serie de factori care influeneaz rata de supravieuire, dup cum urmeaz: stadiul tumoral rata de supravieuire scade cu 1020%, cu ct stadiul nainteaz de la I la IV; vrsta pacienii sub vrsta de 19 ani au prezentat o rat de supravieuire, la 5 ani, cu 64% mai bun dect cei cu vrsta peste 50 ani; sexul sexul feminin a prezentat o rat de supravieuire mai ridicat, cu diferene semnificative statistic, rolul hormonilor rmnnd obscur; distrucia osoas a bazei craniului pacienii cu distrucie a bazei craniului au prezentat o supravieuire, la 5 ani, cu 27% mai sczut fa de pacienii care prezentau invazia bazei craniului. Tratamentul chirurgical este rezervat adenopatiei metastatice reziduale, cnd se practic evidarea ganglionar radical (RND). Chimioterapia i imunoterapia nu i-au dovedit eficiena. 116

Prognosticul Prognosticul depinde de extensia tumorii primare, prezena sau absena adenopatiei, tipul histopatologic, vrsta pacientului, numrul de simptome. Limfoepiteliomul are prognosticul cel mai bun, el fiind radiosensibil. Supravieuirea la 5 ani, este n funcie i de tipul histopatologic. Astfel, supravieuirea la 5 ani, pentru tipul 1 este mai mic de 20%, iar pentru tipul 2 i 3, este de pn la 59%. Dac se ine cont de tipul histopatologic i de stadiu, supravieuirea, la 5 ani arat astfel: pentru tipurile histologice 2 i 3, pn la 93%, pentru stadiile T2 i T1, respectiv pn la 43%, pentru stadiile T3 i T4. 2.6.2.2. CANCERUL DE OROFARINGE n 1988, n S.U.A. s-au nregistrat n jur de 8.300 de cazuri noi de cancer de orofaringe. Aceast afeciune se ntlnete la persoanele n vrst, n jur de 60 de ani. Actualmente se observ o tendin de scdere a acestei vrste, cancerul de orofaringe ntlnindu-se i la decada a doua, a treia sau a patra de vrst. S-a schimbat i raportul brbai/femei, de 10/1 la 4/1, datorit creterii numrului de persoane, din rndul femeilor fumtoare i consumatoare de alcool. Etiologia Ca i n alte cancere, nu se cunoate. Sunt incriminai o serie de factori predispozani i favorizani, dintre care enumerm: fumatul, radiaia ionizant, traumatismul dentar, igiena dentar deficitar, alcoolul (n special cnd se asociaz cu fumatul). Mecanismul exact nu se cunoate; se pare c este o combinaie ntre efectul toxic local asupra mucoasei i efectul sistemic. Ali factori predispozani sunt reprezentai de infecii cronice, susceptibilitate individual, factori genetici, imunodepresia, factori nutriionali, anemia, deficitul de fier etc. Histopatologie Carcinomul squamocelular este cea mai frecvent tumor malign a orofaringelui, urmat de limfoame, cancerele glandelor salivare mici, melanom i sarcoame. Limfoepiteliomul este o variant a carcinomului squamocelular i reprezint un carcinom slab difereniat. Obinuit, el se dezvolt din amigdala lingual i palatin. 117

Carcinomul verucos este un carcinom cheratinizat, nalt difereniat. Carcinoamele nesquamoase sunt reprezentate de: carcinomul adenoid-chistic, carcinoame mucoepidermoide, adenocarcinoame, limfoame hodgkiniene i nehodgkiniene i sarcoamele. Cancerul amigdalian Majoritatea cancerelor orofaringiene se localizeaz la nivelul amigdalei palatine. Iniial, aceste tumori sunt asimptomatice. Ele pot fi descoperite uneori ntmpltor, de ctre pacient, cnd i examineaz cavitatea bucal, ntr-o oglind, sau cu ocazia unui control medical de rutin, la care se practic o bucofaringoscopie. Bucofaringoscopia poate decela tumorile primare amigdaliene care se prezint frecvent ca leziuni ulcerative sau vegetante. Leziunile primare care apar la nivelul polului inferior al amigdalei sunt mai greu de vizualizat la examinarea direct, de aceea este necesar examinarea cu oglinda, pentru laringoscopie indirect. Aceast examinare trebuie completat cu palparea bimanual, pentru a putea evalua i extensia tumorii. Simptomatologia este discret iniial, cnd pacientul poate acuza senzaia de corp strin, parestezii sau jen la deglutiie. Pe msur ce tumora evolueaz, se pot aduga trismusul, sngerrile, tulburri de mobilitate a limbii sau otalgia reflex. Extensia neoplasmelor amigdaliene se poate realiza n toate direciile, extensia profund putnd fixa amigdala n loj, s infiltreze pterigoidianul intern i s produc trismus. Ele pot invada i spaiul parafaringian i s se extind spre baza craniului, determinnd o simptomatologie neurologic. De asemenea, ele pot evolua spre linia median, cu invazia limbii. Uneori, pot exista leziuni neoplazice amigdaliene profunde, ascunse la o simpl examinare, originea lor fiind n profunzimea criptelor amigdaliene, iar pacientul s prezinte o adenopatie latero-cervical nalt. n aceste cazuri, cnd examinarea de rutin completat cu examinarea endoscopic nu deceleaz existena unei tumori cu alt localizare, este indicat amigdalectomia i nu o simpl biopsie a amigdalei, care poate scpa tumora primar. Cancerul bazei limbii Carcinoamele scuamocelulare ale bazei limbii sunt relativ rare, raportul ntre leziunile celor 2/3 anterioare i leziunile bazei limbii fiind de 118

aproximativ 4:1. Poate fi primitiv sau secundar, prin extensie de la un cancer amigdalian, al limbii sau al epiglotei. Ele au creat, uneori, falsa impresie de a fi tumori cu o agresivitate i o putere de invazie deosebite, puternic metastazante i anaplazice, aceasta putnd s semnifice doar faptul c sunt depistate ntr-un stadiu avansat, datorit lipsei simptomelor i dificultilor pe care le ntmpin medicul la examinarea zonei. Examenul obiectiv poate fi irelevant la o examinare superficial. Cnd se bnuiete existena unei tumori de baz de limb, examinarea cu oglinda laringian i palparea manual a bazei limbii sunt obligatorii. n stadiile avansate, pot apare tulburri de mobilitate a limbii sau o halen fetid, datorit necrozei tumorale. Simptomatologia este aproape inexistent la debut. Simptomele nu apar pn cnd leziunile nu sunt ntr-un stadiu avansat, cnd apar parestezii faringiene i durere. Durerea este accentuat de deglutiie, tuse sau micri ale bazei limbii. La aceasta se adaug otalgia reflex, care, nu de puine ori, poate s fie i semnul de debut al bolii. De aceea, oricare bolnav care prezint otalgie i la care otoscopia arat relaii normale, examinarea bazei limbii este obligatorie. Otalgia este mediat de nervul glosofaringian i vag, cu ramuri periferice distribuite n zona orofaringian i cea a urechii. Extensia leziunilor se realizeaz anterior spre limba mobil, lateral prinznd muchii pterigoidieni, cu apariia trismusului, superior spre fosa amigdalian, inferior spre valecul, epiglot i spaiul preepiglotic. Cancerul de arc palatin Apare aproape exclusiv pe suprafaa anterioar a palatului moale, i mai ales la nivelul pilierului anterior. Examenul obiectiv poate vizualiza procesul neoplazic la o simpl bucofaringoscopie, permind, astfel, i un diagnostic precoce. Acesta apare, cel mai frecvent, ca o ulceraie sau ca o leucoplazie, i, mai rar sub form exofitic. Simptomatologia este reprezentat de dureri la deglutiie, modificri ale vocii (rinolalie deschis), uneori, hemoragii. Extensia leziunilor se face spre pilierii anteriori i amigdal, inferior spre baza limbii, spre muchii pterigoidieni rezultnd trismus, superior spre rinofaringe. n general, aceste tumori au un prognostic bun. Fr tratament se extind la zonele nvecinate.

119

Cancerul de perete faringian Cancerele cu aceast localizare se deceleaz cel mai frecvent n stadiile avansate de evoluie, datorit absenei simptomelor n fazele incipiente. Odat fascia prevertebral invadat, acestea devin nerezecabile i, probabil, incurabile. Evaluarea diagnostic a tumorilor de orofaringe La pacienii care prezint simptome care par a fi n relaie cu afectarea orofaringian ca odinofagia, hemoragii bucofaringiene, modificri ale vocii, disfagie, o examinare atent i complet (care s includ examinarea direct, hipofaringoscopia i rinoscopia posterioar) este necesar. Panendoscopia, incluznd nazofaringoscopia, laringoscopia, esofagoscopia i traheobronhoscopia, trebuie s fie un examen de rutin n toate cazurile, chiar dac leziunea primar este evident, iar limitele acesteia pot fi uor definite, tiut fiind faptul c incidena tumorilor oculte secundare de la tumori primare de orofaringe este semnificativ. Biopsia leziunii trebuie fcut cu instrumente ascuite, pentru a nu strivi materialul pentru biopsie, i trebuie evitat prelevarea de material bioptic din zonele centrale ale leziunii, care sunt, de obicei, necrozate. Este indicat i practicarea biopsiilor din mai multe zone, pentru a putea defini exact limitele tumorii, iar pentru leziunile de baz de limb, biopsia trebuie s fie mai profund. CT este foarte util, pentru a determina extensia leziunilor, mai ales a celor care se situeaz n jurul bazei craniului. MRI arat extensia ntregii tumori, precum i invazia structurilor adiacente. Este util, de asemenea, pentru a difenia o tumor de un esut fibros. Diagnosticul diferenial al tumorilor de orofaringe Tumori benigne Epiteliale Papilomul; Tumori de glande salivare mici; Chiste de retenie. Mezenchimale Fibromul; Lipomul; Hemangiomul; 120

 Limfangiomul; Neurinomul. Tumori maligne Carcinomul squamocelular; Tumorile glandelor salivare mici; Limfoame; Sarcomul; Melanomul. Tumorile parafaringiene Tumori parafaringiene; (benigne, maligne); Tumori neurogene; Paraganglioame; Anevrisme arterio-venoase. Stadializarea cancerului de orofaringe Tumor: Tis carcinom in situ; T1 tumor cu diametrul de 2 cm sau sub 2 cm T2 tumor cu diametrul mai mare de 2 cm, dar nu peste 4 cm; T3 tumora cu diametru mai mare de 4 cm, dar nu peste 6 cm; T4 tumor masiv mai mare de 6 cm, cu invazia esutului osos, a esuturilor moi ale gtului sau a musculaturii bazei limbii. Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic; N1 metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic; N2 metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu diametrul mai mic de 6 cm; N2a un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6 cm; N2b ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mare de 6 cm n diametru; N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral; N3a ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul 121

cu diametrul mai mare de 6 cm; N3b ganglioni bilaterali pozitiv clinic; N3c ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali. Metastaze: M0 Fr metastaze la distan; M1 Cu metastaze la distan. Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratamentul cancerului de orofaringe Cu tot progresul realizat de mijloacele de investigaie, alegerea terapiei n cancerul de orofaringe a rmas la fel de confuz ca acum un sfert de secol. Scopul terapiei este de a maximiza rezultatele terapeutice i a mbunti calitatea vieii n stadiile finale. Marea problem a cancerelor de orofaringe este depistarea tardiv, datorat n special srciei simptomatologiei, ceea ce explic i prognosticul, n general grav al acestei afeciuni. Alternativele terapeutice sunt urmtoarele: chirurgie; radioterapie; chirurgie i radioterapie; chimioterapie (singur sau ca adjuvant la chirurgie sau radioterapie); tratament paleativ, simptomatic. Unul dintre factorii importani n alegerea alternativei terapeutice este localizarea i extensia tumorii. Astfel, Mantravadi et al. raporteaz c pentru tumorile mici, cum ar fi cele aflate n stadiul I i fr metastaze, tratate numai prin radioterapie, vindecarea este de 100%. Un alt studiu, efectuat la Standford University, de ctre Weller et al., arat o rat de supravieuire la 5 ani, pentru pacieni cu cancer amigdalian n stadiul I, de 122

numai 60%. Aceste diferene se datoreaz criteriului de stadializare (dimensiunea tumorii de pn la 2 cm), care permite o ncadrare a unei leziuni de civa milimetri i a uneia de 2 cm n acelai stadiu I. Este evident c prognosticul leziunii de civa milimetri este mai bun dect cel al uneia de 2 cm. Tumorile avansate dau rezultate slabe, indiferent de tratamentul utilizat. Orice tratament s-ar utiliza n aceste stadii avansate, acestea trebuie s in cont de calitatea vieii, care nu trebuie deteriorat i mai mult. Ratele de supravieuire scad mult mai mult pentru stadiile III i IV, Tang et al., raportnd o rat de supravieuire, la 3 ani, de 49% i, respectiv 33%, pentru pacienii tratai numai prin radioterapie. Lindberg et al., pe un lot de 345 pacieni cu neoplasm orofaringian, tratai prin chirurgie combinat cu radioterapie, raporteaz un control local al leziunilor de dou ori mai bun dect la fiecare metod luat separat. Interveniile chirurgicale sunt reprezentate de: rezecie parial de palat moale (pentru localizrile de la acest nivel); faringotomia median translingual (pentru tumorile mici, situate pe linia median a bazei limbii); faringotomia translingual (indicat tot pentru neoplasmele de baz de limb); faringotomia lateral (pentru neoplasmele mici ale peretelui lateral sau posterior al faringelui); laringectomia supraglotic (la neoplasmele de baz de limb care invadeaz valecula, epiglota i alte poriuni ale etajului supraglotic); laringectomia total (la pacienii cu invazie mare de baz de limb sau mari consumatori de alcool i cu funcie pulmonar sczut). Chimioterapia continu s i sporeasc rolul n tratamentul cancerului orofaringian, Schuller i col., raportnd o cretere a ratei de control loco-regional pentru pacienii cu leziuni avansate, dar, fr alte afeciuni importante asociate. Pe o perioad de 3 ani n clinica noastr s-au operat un numr de 15 pacieni cu tumor de baz de limb folosindu-se abordul transhioidian. Postoperator toi pacienii au urmat radioterapie. Expunerea foarte buna a bazei limbii folosind acest abord a fcut ca rezecia tumorilor s respecte principiile radicalitii oncologice, astfel nct, la nici un pacient nu s-au nregistrat recidive locale sau ganglionare.

123

2.6.2.3. CANCERUL DE HIPOFARINGE I ESOFAG CERVICAL Date anatomice Hipofaringele se ntinde de la osul hioid la gura esofagului, care corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid. Hipofaringele cuprinde trei regiuni: peretele faringian, sinusul piriform i regiunea retrocricoidian. Esofagul cervical se ntinde pn la inelul toracic. Limfaticele hipofaringelui i esofagului cervical sunt bogat reprezentate. Majoritatea limfaticelor dreneaz n lanul ganglionar jugular intern. Prima staie limfatic este n ganglionii subdigastrici, jugulari superiori i mijlocii. Limfaticele din peretele posterior dreneaz n ganglionii de la baza craniului i ganglionul Rouviere. Epidemiologie i inciden Se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei i este estimat la 1/100 000 de locuitori. Incidena maxim este n decada a VI-a i a VII-a de via. Cauzele favorizante sunt reprezentate de fumat i consumul de alcool. Anatomie patologic Din punct de vedere anatomopatologic, cel mai frecvent se ntlnete carcinomul scuamocelular, respectiv carcinomul slab difereniat. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul sinusului piriform (65 75%), urmat de localizarea pe peretele posterior al faringelui (2025%). Tumorile voluminoase prezint o mare tendin la extensie submucoas, sunt multicentrice i au o mare tendin la metastazare, prezentnd metastaze ganglionare cervicale ipsi sau contralaterale. Simptomatologie Cele mai frecvente i constante simptome n cancerele de hipofaringe sunt: odinofagia, jen la nivelul hipofaringelui, disfagie i otalgie reflex. Disfonia este secundar extensiei directe a tumorii la laringe sau prin lezarea nervului recurent.

124

Explicarea anatomic a otalgiei reflexe Nervul vag Gaura jugular Ganglionul jugular Nerv auricular Arnold Nervul laringian superior Ramura extern Ramura intern Hipofaringe Slbirea n greutate este frecvent ntlnit la aceti pacieni, mai ales la cei cu tumori circumfereniale. Circa 25% din bolnavi se prezint la primul consult clinic cu adenopatie cervical metastatic, vizibil la inspecie, se consider c incidena metastazelor globale (clinice i subclinice) este mult mai mare, n jur de 70%. Examenul obiectiv Tumorile de hipofaringe localizate pe peretele posterior i n poriunea superioar a sinusului piriform se pot vizualiza bine prin laringoscopie indirect. Tumorile localizate la nivelul sinusului piriform, uneori, se pot vizualiza greu i pot scpa examenului clinic (mai ales la un pacient cu reflexe exagerate), dar trebuie urmrite semnele indirecte ca: staz salivar n sinus sau edem local. De asemenea, i tumorile localizate retrocricoidian se vizualizeaz greu, ns edemul local, congestia i dispariia cracmentului laringian sunt semne frecvent ntlnite. Diagnostic Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice enumerate, examinrilor paraclinice i examenului histopatologic care certific diagnosticul. CT i MRI sunt de un folos incontestabil i este indicat ca ele s se practice nainte de evaluarea endoscopic sau practicarea biopsiei, la acei pacieni la care se suspicioneaz cu trie existena unei tumori de hipofaringe. 125

Descoperirea edemului la CT poate s fie mult mai sugestiv pentru infiltraia submucoas dect un rezultat de la biopsie. Mai mult, CT poate orienta biopsia practicat n timpul endoscopiei. Nu de puine ori, extensia demonstrat de CT este mai mare dect cea apreciat la indirectoscopie sau endoscopie. Ea poate asigura o stadializare corect a tumorii, precum i demonstrarea invaziei cartilaginoase, faringian sau a spaiului preepiglotic. De asemenea, la pacienii cu gt scurt i gros, ofer date despre implicarea ganglionar, acurateea ei fiind superioar palpaiei. MRI i ultrasonografia cervical aduc informaii mai multe despre invazia arterei carotide dect CT. Examenul baritat al esofagului trebuie practicat nainte de esofagoscopie. Ea poate arta extensia inferioar a procesului sau prezena unei alte tumori cu localizare esofagian. Endoscopia, reprezentat de laringoscopie direct, esofagoscopie i bronhoscopie, trebuie practicat la aceti pacieni. Laringoscopia direct permite obinerea unei imagini de ansamblu asupra hipofaringelui i laringelui, prezena i extensia tumorii, precum i practicarea biopsiei. O atenie deosebit trebuie acordat zonei retroaritenoidiene, mai greu vizibile cnd bolnavul este intubat. Esofagoscopia poate arta nu numai extensia inferioar a leziunii, dar, poate decela i alte leziuni la nivelul esofagului. Bronhoscopia se practic numai la pacienii care prezint modificri la radiografia toracic. Stadializarea cancerului de hipofaringe: Tumor: Tis carcinom in situ; T1 tumor circumscris la o regiune; T2 extensia tumorii la o regiune adiacent sau aceeai regiune fr fixarea hemilaringelui; T3 tumor extins la regiunile adiacente sau o singur regiune, cu fixarea hemilaringelui; T4 tumor masiv de sinus piriform care invadeaz cartilajul, osul i esuturile moi. Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic N1 metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic 126

N2 metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu diametrul mai mic de 6 cm N2a un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 6 cm, N2b ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mare de 6 cm n diametru N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral N3a ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm N3b ganglioni bilaterali pozitiv clinic N3c ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali Metastaze: M0 Fr metastaze la distan M1 Cu metastaze la distan Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratament Tratamentul acestor cancere necesit o colaborare multidisciplinar: chirurg, laringolog, radioterapeut, oncolog, foniatrist. Nu trebuie uitat c aceste tumori sunt foarte infiltrative microscopic, prezint o inciden mare a metastazelor locale i la distan, posibilitatea existenei unei a doua tumori secundare primitive la acest nivel (la 48% din aceti pacieni). Tratamentul urmrete dou deziderate: vindecarea bolnavului i reabilitarea funcional. Alternativele terapeutice sunt: chirurgie, radioterapie, chirurgie + radioterapie, la care se poate aduga chimioterapia, dar aceasta d rezultate slabe n cazul cancerelor de hipofaringe i esofag cervical. 127

Tratamentul ales depinde i de localizarea tumorii de hipofaringe: perete faringian, sinus piriform, aria retrocricoidian sau esofagul cervical. Radioterapia singular este indicat n urmtoarele cazuri: 1. Tumori de dimensiuni mici, adesea limitate la nivelul peretelui medial al sinusului piriform; 2. Tumori primare localizate la nivelul peretelui posterior al faringelui; 3. Pacienii care refuz intervenia sau care nu pot suporta intervenia; 4. Pacienii la care se practic radioterapie primar paleativ, cu scopul de reducere a dimensiunilor tumorilor nerezecabile. n privina tratamentului chirurgical, se pot efectua intervenii conservatoare sau radicale, i ele se adreseaz att tumorii primare, ct i ariilor ganglionare. Pentru a putea practica o chirurgie conservatoare, Alonso recomanda trei condiii: 1. Tumora s nu invadeze coarda vocal adevrat sau s nu i limiteze micarea; 2. Tumora s nu invadeze vrful sinusului piriform; 3. S nu existe dovezi ale invaziei cartilajului tiroid. Cu tot succesul obinut n controlul local dup tratament, rezultatele terapeutice generale sunt proaste, datorit incidenei crescute a metastazelor la distan. Pentru tumorile de perete posterior al faringelui, asocierea chirurgiei cu radioterapia n tumorile avansate d rezultate mai bune. Moez-Mendez raporteaz un eec terapeutic la 25% din cazurile de tumori T3T4, dup tratamentul chirurgical urmat de radioterapie i de 50% pentru tumorile tratate prin radioterapie. Pentru tumorile de sinus piriform, la tumorile incipiente cu aceast localizare, radioterapia i chirurgia dau rezultate superpozabile, pe cnd cele avansate necesit tratament chirurgical urmat de radioterapie. Pentru tumorile de esofag cervical i cele retrocricoidiene cea mai indicat alternativ terapeutic este radioterapia. 2.6.3. TUMORA GLOMIC Rosenwasser n anul 1945, a fost primul care a comunicat o tumor de glomus jugular. De atunci s-au acumulat o serie de cunotine privind structura histologic i comportamentul clinic al acestor tumori, precum i atitudinea terapeutic n aceste interesante neoplazii. 128

n trecut s-a crezut c tumora glomic are origine vascular, dar astzi se tie c ele sunt de natur endocrin i au originea n crestele neurale. Originea acestor tumori este n paraganglion i termenul cel mai corect este de paragangliom. Paraganglionul are o structur nervoas cu structur vascular bogat i frecvent are funcie de chemoreceptor. Fluxul sanguin pe unitatea de esut de paraganglion de corp carotidian este cel mai mare fa de oricare organ din organism. Tumorile glomice ale osului temporal sunt cele mai frecvente tumori benigne ale urechii medii i pe locul doi dintre tumorile benigne din tumorile osului temporal (dup neurinoame). Tumorile glomice ale osului temporal sunt denumite, uneori, chemodectoame sau paraganglioame necromafine. Aceste tumori se gsesc asociate n regiunea capului i gtului, la componenta parasimpatic a nervilor cranieni IX i X. Studii recente de histochimie i microscopie electronic au evideniat natura multihormonal a acestor tumori. Incidena tumorilor glomice active funcional (creterea semnificativ a catecolaminelor sau a secreiei hormonale) este de 3% din cazuri. Tumorile glomice sunt, n general, benigne, prezint o agresivitate insidioas, iar local, invadeaz esuturile moi, structurile nervoase i osul. Malignizarea cu metastaze regionale i la distan se ntlnete la aproximativ 3% din cazuri cu tumor glomic. Exist o inciden mai mare de malignizare (peste 10%) la tumorile glomice vagale i la tumorile de corp carotidian. Diagnosticul tumorilor glomice Simptomatologie Simptomatologia depinde de mrimea tumorii. Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de tinitus i hipoacuzie. Pentru tumorile glomice mici, simptomatologia este reprezentat de acufene i hipoacuzia de transmisie (datorit compresiei osiculare sau prin afectarea membranei timpanice). Tumorile mai mari pot invada cohleea sau labirintul sau cutia cranian, producnd hipoacuzie de percepie. Paralizia facial poate rezulta din neuropatia compresiv sau direct prin neuroliz. Vertijul se ntlnete frecvent la pacienii cu tumori extensive la urechea medie sau invazie labirintic. Coafectarea nervilor cranieni este semn de tumor glomic extins. 129

Afectarea nervilor cranieni IX, X i XI se asociaz cu extensia tumorii glomice la fosa cerebral posterioar, n peste 50% din cazuri. Afectarea nervului XII se nsoete de extensia intracranian, n peste 75% din cazuri. Se mai ntlnete anxietatea, tremorul, scderea n greutate, HTA, care sugereaz existena unei tumori secretante de catecolamine. Examenul fizic Otoscopia trebuie fcut cu mult atenie. Otoscopia deceleaz cnd tumora este de dimensiuni reduse, n spatele unui timpan integru, o mas tumoral de culoare roie-nchis sau albastru. Dac tumora se extinde prin timpan, apare n conductul auditiv ca o mas polipoid. n acest caz este contraindicat biopsia. Biopsia se face numai dup ce s-a fcut o evaluare amnunit i dup o expunere adecvat pentru intervenia chirurgical. Examenele de laborator urmresc dozarea acidului vanilmandelic urinar pe 24 de ore, a catecolaminelor serice, a glicemiei, a nivelului insulinei serice, a hematocritului. Acurateea testului poate fi interferat de o serie de alimente i medicamente, ca, de exemplu: vasopresoarele, tertraciclina, metildopa (Aldomet), inhibitorii monoaminoxidazei, cofeina, vanilia, bananele i citricele. Examinarea radiologic Este indicat pentru o bun definire a tumorii. Se practic radiografii simple, tomografii, CT scan, MRI ale capului, urechii, bazei craniului. Gaura jugular dreapt este obinuit mai larg dect cea stng. Dac gaura jugular stng este considerabil mai larg dect cea dreapt, dac exist o diferen discrepant ntre cele dou guri sau dac exist o eroziune osoas la una dintre guri, trebuie suspectat existena unei tumori glomice. Trebuie fcut i CT dinamic, care const n injectarea unei substane de contrast iodate, 1020 ml/sec. pentru 10 secunde (aceasta pentru a determina vascularizaia masei tumorale). Arteriografia este necesar att n evaluarea tumorilor glomice primitive, ct i n cele recidivante. Ea este preferat de unii autori, mai ales cnd este recomandat pentru embolizarea preoperatorie a tumorii. Aceast embolizare a luat locul cateterismului intraarterial i poate conduce la o reducere marcat a vascularizaiei tumorale, cu diminuarea sngerrii intraoperatorii. Ea este folosit tot mai frecvent ca un adjuvant al tratamentului chirurgical. n condiiile folosirii CT, MRI i arteriografiei digitale, flebografia retrograd nu se mai practic de rutin n tumorile glomice. Actualmente, MRI cu Gadoliniu se folosete pentru a determina 130

extensia intracranian, extensia la poriunea intrapetroas a carotidei sau cnd pacientul este alergic la iod. Clasificarea tumorilor glomice Este necesar pentru stabilirea planului chirurgical i pentru evaluarea rezultatelor terapeutice. Cea mai recent i una dintre cele mai utile clasificri este cea a lui Glasscock-Jakson. Glomus timpanic stadiul I mas tumoral mic, limitat la promontoriu; stadiul II mas tumoral care umple casa timpanului; stadiul III mas tumoral n cas i extins la mastoid; stadiul IV tumor n cas, extensie la mastoid, extensie la CAE, poate fi extins i anterior la carotid. Glomus jugular stadiul I tumor mic care intereseaz golful jugularei, urechea medie i mastoid; stadiul II tumor extins sub CAI, poate prezenta i extensie intracranian; stadiul III tumor extins la vrful stncii, poate prezenta i extensie intracranian; stadiul IV tumor care depete vrful stncii sau fosa infratemporal, putnd prezenta extensie intracranian. Tratamentul tumorilor glomice Tratamentul tumorilor glomice este un tratament complex i se bazeaz pe chirurgie, radioterapie i embolizare. Tratamentul chirurgical Tratamentul de ales n tumorile glomice este de ndeprtarea lor total. Planul terapeutic trebuie individualizat. La copii, aceste tumori cresc rapid, de aceea se alege tratamentul chirurgical. Pacienii mai n vrst, cu tumori relativ mici, fr invazia membranei timpanice, a labirintului sau a nervului facial, pot s nu fie tratai, rmnnd sub observaie. Dac tumora este mai avansat, radioterapia poate fi de ajutor prin scleroza tumorii, mpiedicnd extensia tumoral, mai ales la pacienii cu alte afeciuni invalidante. Tot la pacienii 131

n vrst care prezint tumori masive, extinse, se practic ablaia aproape n totalitate, cu evidenierea complet a structurilor vitale ca: nervul facial i sistemul vascular. Cnd se asociaz hipoacuzia i disfuncia labirintic, se practic i labirintectomia. Tratamentul chirurgical n funcie de stadiul tumorii Glomusul timpanic Tip I abord transmeatal cu lambou timpanomeatal; Tip II, III abord retroauricular, transmastoidian, extensie la recesul facial; Tip IV ca i la precedentul, poate fi necesar i canal wall down tehnique. Glomusul jugular Tip I, II, III tehnici combinate extinse la recesul facial sau abord tradiional la baza craniului, canal wall down sau ear canal closure; Tip IV abord prin fosa infratemporal, tehnica modificat cu canal wall down sau ear canal closure. Tratamentul radioterapic Studii recente au concluzionat c celulele principale din aceste paraganglioame sunt radiorezistente. S-a demonstrat, de asemenea, c RT are efect asupra vaselor sanguine i elementelor fibroase din tumor. Radioterapia produce vasculit i fibroz, reducnd astfel volumul tumoral, dar nu are efect curativ. Radioterapia este rezervat, ca un tratament paliativ la pacienii cu tumori inoperabile. La pacienii cu tumori ablaionate incomplet, este necesar urmrirea postoperatorie prin CT, i la observarea recidivei tumorale, se indic radioterapia. Se recomand ntre 4 0005 000 cGy. Complicaiile radioterapiei sunt pericondrita, efectul asupra osului, glandelor salivare i sistemului nervos. Tratamentul prin embolizare Embolizarea n tumorile glomice se recomand n tumorile extinse, pentru a reduce sngerarea intraoperatorie. Cei mai utilizai ageni embolizani sunt Ivalon (polyvynil alchol foam) i Bucrylate. Embolizarea ultraselectiv se face la tumorile masive, n general cu dou zile preoperator. Aceast tehnic incumb riscuri majore de embolie.

132

2.6.4. TUMORILE SPAIULUI PARAFARINGIAN Tumorile spaiului parafaringian sunt rare i pun cele mai dificile probleme de evaluare i tratament. Diagnosticul n aceste tumori se pune tardiv i ridic probleme dificile de tratament chirurgical. Progresele actuale de investigaie paraclinic (CT i MRI) au mbuntit diagnosticul i tratamentul. De multe ori sunt necesare i date histopatologice despre natura tumorii. Preoperator, ele se obin prin puncie-biopsie, care ofer o acuratee de peste 80%. Date anatomice Spaiul parafaringian (spaiul faringian lateral, spaiul faringomaxilar sau spaiul pterigomaxilar) are forma unui con inversat, cu baza la craniu i vrful la osul hioid. Peretele lateral este delimitat de faa intern a mandibulei (muchiul pterigoid intern), muchiul digastric i glanda parotid. Peretele intern este reprezentat de constrictorul superior al faringelui i loja amigdalian. Peretele posterior este reprezentat de coloana vertebral cervical i muchii paravertebrali. Spaiul parafaringian este subdivizat n trei seciuni: spaiul prestiloid; spaiul retrostiloidian; spaiul retrofaringian. Spaiul prestiloid conine artera maxilar intern, nervul auriculotemporal, alveolar, lingual i glanda parotid. Spaiul retrostiloidian conine artera carotid intern, vena jugular intern, nervii cranieni IX, X, XI, XII, lanul simpatic cervical, noduli limfatici. Spaiul retrofaringian conine noduli limfatici (nodulii limfatici retrofaringieni Rouviere). Nodulii limfatici din spaiul parafaringian pot fi metastazai de la cancere cu localizare la nivelul cilor aerodigestive superioare sau de la distan. Glanda parotid are o strns legtur cu spaiul parafaringian. Astfel, lobul profund al parotidei formeaz peretele lateral al spaiului parafaringian. Tumorile de lob profund se pot dezvolta n acest spaiu i s prezinte manifestri clinice buco-faringiene. 133

Clinica tumorilor parafaringiene Tumorile sau procesele infecioase de la nivelul spaiului parafaringian se pot dezvolta per primam n acest spaiu sau din formaiunile anatomice nconjurtoare i s se manifeste prin simptome cauzate de volumul lor. Abcesele parafaringiene sau celulitele profunde produc gt dureros, disfagie, dificulti de vorbire i semne generale de infecie. Cnd se produce colecia, aceasta trebuie drenat sau abcedeaz spontan. Infecia se poate extinde la vasele mari, faringe i mediastin, cu efecte foarte grave. Clasic, abcesul parafaringian se prezint cu bombarea polului superior al amigdalei, fluctuen etc. Cointeresarea spaiului retrofaringian produce bombarea acestuia, determinnd tulburri de respiraie i/sau de deglutiie. Tumorile parafaringiene sunt foarte variate. Se pot dezvolta din esuturile i structurile anatomice din acest spaiu sau din organele nconjurtoare. Au o structur variat din punct de vedere histopatologic. Simptomele precoce sunt variate, neconcludente. Cele tardive sunt date de masa tumoral. Tumora se poate extinde inferior, intern, lateral, sub glanda submandibular. Intraoral, bombeaz amigdala palatin sau vlul palatin. Alte semne sunt reprezentate de hipoacuzie (cnd tumora intereseaz trompa lui Eustachio), disartrie (datorit imobilitii pe care o induce vlului), odinofagie, trismus. Tumorile benigne, spre deosebire de cele maligne, nu intereseaz nervii cranieni IX, X, XI i XII. Histopatologie Cele mai frecvente tumori sunt cele de origine salivar (50%), reprezentate de adenoame pleomorfe din glanda parotid. Tumorile nervoase au origine variat. Astfel, majoritatea se dezvolt din nervul vag i teaca marilor vase. Paraganglioamele se dezvolt din glomusul jugular i carotidian. Alte tumori sunt reprezentate de sarcoame, limfoame, metastaze din cancere cu localizare la nivelul capului i gtului sau cu localizare n alte regiuni (stomac, plmn, ficat, pancreas etc.). Evaluarea clinic Tumorile sau afeciunile cu caracter inflamator, care se dezvolt n spaiul parafaringian, necesit un examen clinic complet, dar i deosebit de competent. 134

La examenul clinic se adaug cele mai moderne mijloace de investigaie paraclinic, ncepnd de la radiografii simple i continund cu politomografii, ultrasonografie cervical, CT, MRI i sialografie. n tumorile vasculare se utilizeaz angiografia troncular sau selectiv. Puncia biopsie are o acuratee, dup cum s-a amintit, de peste 80% (n jur de 90%). n caz de biopsie negativ prin aceast tehnic, se face biopsie deschis pe cale endobucal sau laterofaringian. Tratamentul tumorilor parafaringiene n caz de abces parafaringian, se practic drenajul prin abord transoral sau transcervical. Tumorile parafaringiene se trateaza chirurgical, practicndu-se urmtoare aborduri: transoral; transcervical; combinat transcervical transparotidian; transfaringian transmandibular. Abordul chirurgical depinde de experiena chirurgului, extensia tumorii, histologia i vascularizaia tumorii. Abordul transoral se utilizeaz pentru tumorile cele mai mici i mai localizate. Unii autori sugereaz c orice tumor parafaringian nepalpabil poate fi abordat pe cale transoral. n tumorile extinse i profunde se utilizeaz, uneori, calea combinat, transoral i transcervical. Abordul transcervical folosete triunghiul submandibular, pentru a ptrunde n spaiul parafaringian, mai ales pentru tumorile de gland salivar. Abordul transcervical-transparotidian folosete o incizie ntins i se utilizeaz n parotidectomie. 2.7. ESOFAGITA POSTCAUSTIC Etiopatogenie Incidena ingestiei de substane caustice, voluntar sau involuntar, n ciuda educaiei sanitare a populaiei, rmne crescut. Substanele caustice produc leziuni corosive att asupra mucoasei esofagiene, ct i asupra mucoasei bucofaringiene, crend mari probleme terapeutice i sociale. Esofagul prezint o toleran sczut la leziuni severe, substanele caustice producnd arsuri locale, urmate de stricturi esofagiene severe i 135

chiar de decese. n determinarea leziunilor esofagiene, un rol important l joac substana caustic ingerat, dac este lichid sau solid, concentraia, pH-ul, cantitatea i durata de contact cu mucoasa esofagian. Substanele alcaline determin leziuni diferite de cele acide. Astfel, substanele alcaline determin o necroz de lichefiere, datorit efectului de lipoliz, proteoliz i de trombozare a vaselor mici. Aceste leziuni permit penetrarea profund a substanelor caustice, ngreunnd ncercrile de neutralizare a causticului. Substanele acide produc o necroz de coagulare, protejnd prin aceasta esuturile subiacente. Causticele solide, fa de cele lichide, produc leziuni mai frecvente la nivelul mucoasei bucofaringiene, datorit stagnrii causticului la acest nivel. Causticele lichide tranziteaz rapid aceast zon, determinnd leziuni la nivelul esofagului i, ocazional, la nivelul stomacului. Copiii, spre deosebire de aduli, prezint mai frecvent leziuni esofagiene proximale, probabil, datorit ingestiei unei cantiti mai mici de caustic. Esofagita postcaustic se poate clasifica n trei grade de severitate, n funcie de leziunile esofagiene locale. Gradul I se caracterizeaz prin eritem al mucoasei esofagiene, edem local i distrugerea epiteliului superficial al mucoasei; Gradul II se caracterizeaz prin leziuni care depesc mucoasa n profunzime, manifestndu-se local prin exudat i leziuni ulcerative; Gradul III se caracterizeaz prin leziuni necrotice ale esofagului, cu interesarea tuturor pereilor esofagieni. Diagnostic Diagnosticul esofagitei acute se pune pe seama anamnezei i a esofagoscopiei. n opinia majoritii endoscopitilor, este de preferat endoscopia rigid fa de endoscopia flexibil. Esofagoscopia se recomand la trei zile dup ingestia causticului, pentru c refacerea mucoasei se poate produce dup 412 zile de la ingestie, iar aprecierea profunzimii leziunilor este dificil. Se poate aprecia, n acest mod, extensia n suprafa a leziunilor, dar, din pcate, aprecierea profunzimii leziunilor este dificil i pentru cei mai experimentai endoscopiti.

136

Se recomand atenie deosebit n explorarea esofagului distal, datorit incidentelor pe care le poate produce endoscopia rigid, la acest nivel. Cnd se suspecteaz i leziuni gastrice, unii autori prefer laparoscopia exploratorie. Explorarea esofagului cu past baritat, n aceast faz, nu ofer date concludente. Tratament nainte de nceperea tratamentului trebuie cunoscute urmtoarele trei elemente importante: agentul caustic ingerat, gradul i localizarea leziunilor. n funcie de aceste elemente se ghideaz tratamentul iniial. Tratamentul precoce Dac exist leziuni la nivelul vestibulului laringian, care produc tulburri respiratorii, se recomand, ca prim timp terapeutic, traheotomia. Decanularea se face imediat ce leziunile locale o permit. 137

Algoritm de tratament al esofagitei postcaustice, n funcie de stadiul leziunii Stadiu Acut 12 sptmni dup ingestie, inflamaie acut la mucoas i false membrane; poate fi posibil i perforaia Subacut perioad linitit, care ncepe la 2 sptmni i dureaz pn la 4 sptmni de la ingestia causticului Cronic constituirea structurilor esofagiene cu obstrucia esofagian, variind de la stenoz parial la stenoz complet, Dilataie esofagian progresiv iar dac nu este posibil, se practic gastrostomia cu dilataie retrograd; dac nu se reuete, se indic esofagoplastia. Se continu tratamentul cu antibiotice i steroizi. ncepe tratamentul dilatator, dac este posibil Hidratare parenteral, antibiotice i posibil steroizi esofagoscopie dup 3648 ore cu plasare de tub nazogastric Terapia

Detaliind tabelul de mai sus, se poate spune c, pacienilor cu leziuni esofagiene de gradul I, li se recomand tratament de susinere, hidratare intravenoas (dac deglutiia este deficitar) i antalgice. n aceast faz, unii autori recomand antibioterapia i corticosteroizii. Pacienii cu leziuni esofagiene aflate n stadiu II (subacut), se afl n perioada cea mai periculoas i neltoare, deoarece reluarea deglutiiei poate crea falsa impresie de vindecare i nu mai urmeaz planul terapeutic. Ei necesit tratament mult mai agresiv, n primul rnd, clasicul tratament dilatator, pentru a preveni constituirea stricturilor esofagiene. Ca tratament adjuvant sistemic, pentru prevenirea constituirii stenozei esofagiene, se recomand corticosteroizii, care inhib reacia inflamatorie i reduc formarea esutului conjunctiv. 138

Unii autori cred c utilizarea corticosteroizilor crete riscul perforaiei esofagiene n timpul tratamentului dilatator. Cu corticosteroizii se asociaz antibioticele, pentru a preveni infecia. La pacienii cu leziuni esofagiene avansate, de gradul III, trebuie, n primul rnd, efectuat o evaluare complet a esofagului i stomacului. n aceste situaii, la primele semne de mediastinit sau suferin gastric se recomand intervenia chirurgical precoce, pentru a preveni o mediastinit sau o peritonit grav. Tratamentul tardiv Dup trecerea fazei acute, la cele mai mici semne de stenoz esofagian, se instituie tratamentul dilatator, n general la 34 sptmni de la momentul ingestiei. Aceasta se face constant, la nceput la intervale mai mici, sptmnal pn la 12 ani, pentru a preveni stenoza esofagian. La pacienii cu leziuni esofagiene extinse sau stenoze strnse se recomand tratamentul chirurgical dup o prealabil evaluare radiologic i esofagoscopic. Indicaiile esofagoplastiei sunt urmtoarele: stenoz esofagian complet, iregulariti esofagiene importante (stenozri supraetajate), diverticul esofagian, dificulti de dilatare i fistul esofagian. Cercetri recente pe animale de laborator au demonstrat c o serie de medicamente ar mpiedica vindecarea prin colagen a esuturilor lezate de caustic. Dintre aceste medicamente trebuie amintit Penicilamina. Mai sunt necesare studii clinice pn la introducerea acestora n practica curent. 2.8. CORPII STRINI ESOFAGIENI Corpii strini se ntlnesc destul de frecvent n clinic, constituind o urgen n patologia ORL. Incidena cea mai mare este la copii (8090% din cazuri) fa de adult (numai 10% din cazuri). Etiopatogenie Corpii strini pot fi clasificai dup diferite criterii n: corpi strini organici i anorganici, alimentari i nealimentari, de consisten moale i dur etc. Oprirea unui corp strin la nivelul esofagului este accidental, mai rar voluntar. 139

Dintre condiiile favorizante, frecvent ntlnite, sunt: lipsa de supraveghere a copiilor care introduc n gur diferite obiecte, pe care, apoi, le nghit; acestea, fiind de volum mai mare, se pot opri la diferite nivele ale esofagului; masticaia deficitar; condiii patologice preexistente ca: stenoza esofagian, spasmul esofagian (cardiospasmul), strmtorile fiziologice ale esofagului; tulburrile psihice etc. Corpii strini se pot opri la diferite nivele ale esofagului, dar, mai frecvent, la nivelul strmtorilor fiziologice ale esofagului, adic: gura esofagului, strmtoare bronhoaortic i cardie, acesta fiind n funcie de mrimea corpului strin, consistena, condiii locale. Majoritatea corpilor strini nu produc leziuni asupra esofagului. Dac corpii strini sunt ascuii i penetreaz peretele esofagian sau dac durata rmnerii lor n esofag este mai mare, pot produce edem local, granulaii, abces faringian, periesofagit i mediastinit, care pot periclita viaa pacientului. Simptomatologie Corpii strini esofagieni dau o simptomatologie care este specific sindromului esofagian, caracterizat prin triada simptomatic: durere, disfagie i regurgitaie. n anumite cazuri, tranzitul esofagian este mai puin influenat, ca n cazul unor monezi, putndu-se ntrzia stabilirea diagnosticului. n aceste condiii, examenul radiologic este indispensabil. Diagnostic Diagnosticul de corp strin esofagian se pune pe baza anamnezei, examenului clinic, radiologic i endoscopic. Examenul radiologic i dovedete utilitatea, mai ales cnd anamneza i sindromul esofagian sunt neconcludente. Corpul strin radioopac se vizualizeaz foarte uor. Pentru cei radiotranspareni se folosete pasta baritat. n mod obinuit, folosirea examenului radiologic esofagian baritat trebuie evitat la pacienii la care se va practica esofagoscopia. Pasta baritat poate, ulterior, s perturbe intervenia chirurgical sau poate s fie aspirat, n cazul n care se practic intubaie orotraheal. Esofagoscopia vizualizeaz direct corpul strin esofagian, permind, n majoritatea cazurilor, i extracia lui. Tratament Tratamentul corpilor strini esofagieni este medical i instrumental. 140

Tratamentul medical are rolul de pregtire a bolnavului i const n diet hidric (dac este posibil) sau hidratare parenteral, dac timpul scurs de la accident este mai lung, iar pacientul prezint semne de deshidratare. Se administreaz sedative i antibiotice dac bolnavul este febril. Tratamentul instrumental const n extracia corpului strin esofagian pe cale endoscopic. n faa unui bolnav cu corp strin esofagian, trebuie respectate o serie de reguli. Astfel: 1. Asigurarea bolnavului c viaa sa nu este n pericol; 2. Niciodat corpul strin nu trebuie mpins cu bujia esofagian n stomac; 3. naintea esofagoscopiei se efectueaz premedicaie cu Mialgin, Atropin i Diazepam; 4. Esofagoscopia i extracia corpilor strini esofagieni ascuii trebuie s in cont de dictonul lui Jackson Dont look for the foreign body, look for its point; 5. Niciodat nu trebuie utilizat fora, iar bujirajul este contraindicat; 6. nainte de ndeprtarea corpului strin, s avem un control complet i sigur al cilor respiratorii. n general, corpul strin trebuie extras pe calea pe care acesta a ptruns, exceptnd acele situaii deosebite care necesit traheotomie sau toracotomie cu esofagotomie. Esofagoscopia este o metod terapeutic destul de simpl, dac este practicat de un endoscopist cu experien. Cu toate acestea, uneori, se poate produce o perforaie iatrogen de esofag. Diagnosticul i tratamentul acesteia sunt obligatorii de cunoscut de cei care practic esofagoscopia i nu numai de acetia, pentru c o perforaie de esofag poate aprea i la tranzitarea esofagului de ctre corpul strin. Astfel, din punct de vedere clinic, imediat dup practicarea esofagoscopiei (sau a bujirajului) apare durerea nsoit de tahicardie, febr, emfizem subcutanat. Febra are un caracter de febr n spic. Radiografia toracic evideniaz o colecie lichidian (effusion), lrgirea mediastinului sau chiar semne de pneumoperitonit. Tratamentul const n administrarea de antibiotice, drenajul coleciei toracice i nchiderea perforaiei.

141

2.9. TULBURRILE NERVOASE ALE FARINGELUI Sunt date de leziuni ale nervilor IX, X, XI, care mpreun cu fibrele simpatice i parasimpatice formeaz o reea senzitivo-motorie la nivelul faringelui. Tulburrile nervoase ale faringelui sunt: tulburri motorii: paralizia de vl palatin; paralizia faringelui; spasmele faringelui; mioclonii faringiene. tulburri sezitive: anestezia i hipoestezia faringelui; hiperestezia faringelui; paresteziile faringiene i glosodiniile; apofiza stiloid mult alungit. A. Tulburrile nervoase motorii ale faringelui Paralizia de vl palatin poate s fie unilateral sau bilateral. 1. Paralizia unilateral de vl palatin Etiologie periferic este cea mai frecvent cauz, fiind incriminat virusul zosterian; central hemoragii, ramolisment cerebral. Simptomatologie Tulburrile funcionale sunt minime. Examen clinic La bucofaringoscopie se constat arcul palatin cobort i flasc, de partea paralizat i ogival, de partea sntoas, lueta este deviat de partea sntoas, mai ales n timpul fonaiei. Apare semnul perdelei Vernet, cnd n fonaie se observ tracionarea hemivlului paralizat i a luetei nspre jumtatea sntoas a vlului palatin. 142

Diagnostic diferenial Paralizia unilateral de vl trebuie difereniat de blocarea vlului din tumorile de rinofaringe (sindromul Trotter). 2. Paralizia bilateral de vl palatin Etiologie difterie, botulism, tetanos, rabie, sifilis; tumori bulbare, siringomielie, isterie. Simptomatologie Pacientul prezint tulburri de fonaie (rinolalie deschis), refluarea lichidelor pe nas n timpul deglutiiei, disfagie. Examen clinic La bucofaringoscopie se observ c vlul palatin este imobil n timpul fonaiei (la pronunia literelor A sau E), inert i se apropie de peretele posterior al faringelui la extensia capului i de deprtare a acestuia de peretele posterior la micrile de flexie a capului. n isterie poate s apar paralizia vlului palatin, dar este caracteristic dizarmonia simptomelor funcionale (o bolnav poate prezenta voce nazonat, dar nu prezint refluarea lichidelor pe nas). 3. Paralizia faringelui Nu apare izolat, ci asociat cu paralizia de esofag i a vlului palatin. Etiologie accidente vasculare cerebrale, gripa, zona zoster (dau, de obicei, paralizii unilaterale); encefalitele sau sechelele acestora, intoxicaii cu barbiturice, anestezii chirurgicale; difteria, febra tifoid, tetanosul. Simptomatologie Este dominat de disfagia pentru solide, datorit paraliziei muchilor constrictori i ridictori faringieni. Uneori, se poate asocia cu tulburri de 143

respiraie, care pot necesita traheotomie. Examen clinic La bucofaringoscopie se observ hipoestezia mucoasei faringiene i ineria peretelui posterior al faringelui n timpul deglutiiei. La hipofaringoscopie se observ staz salivar n sinusul piriform i distensia valeculelor. La examenul radiologic baritat, timpul de deglutiie buco-faringian este normal, ns nu este sincronism ntre micrile epiglotei i micrile constrictorilor faringieni, cu acumulare de substan de contrast n valecule i sinusurile piriforme. 4. Spasmele faringelui Spasmele faringelui pot fi tonice i clonice. Spasmele tonice Sunt date de contraciile n bloc ale musculaturii faringiene, deosebite de cele normale. Etiologie rabie (hidrofobie), tetanos, isterie, crizele din epilepsie; afeciuni nervoase (tabes, ecefalita), faringite, corpi strini esofagieni, hipocalcemie. Simptomatologie Simptomatologia este dominat de disfagie, senzaie de strangulare, refluarea lichidelor pe nas. Spasmele clonice Etiologie Apar in tabes. Simptomatologie Spasmele clonice apar n crize; apar micri de deglutiie care se repet la 23 secunde, ntr-un interval de 10 minute.

144

5. Miocloniile farigiene Sunt micri ritmice de ridicare cu retracie napoi i apoi de coborre i proiectare nainte a vlului palatin. Pot fi nsoite i sincrone cu secuse ale globilor oculari. Etiologie leziuni vasculare, tumori protubereniale i ale unghiului pontocerebelos; traumatisme ale cerebelului, alcoolismul. Simptomatologie Pacientul sau anturajul percep un zgomot auricular de supap dat de nchiderea i deschiderea trompei (somatosunete sau acufene obiective). Aceste zgomote nu trebuie confundate cu pulsul amigdalian din insuficiena aortic (semnul Huchard) sau pulsaiile luetei din insuficiena aortica (semnul Merken). B. Tulburrile nervoase senzitive ale faringelui 1. Anestezia i hipoestezia faringelui Etiologie isterie, faringite atrofice; afeciuni neurologie: tabes, siringomielie, nevrite ale nervilor cranieni. Simptomatologie Pacientul acuz diminuarea sau lipsa sensibilitii faringiene. Examenul clinic La bucofaringoscopie se observ lipsa reflexului faringian, la atingerea faringelui cu un instrument. 2. Hiperestezia faringelui Se ntlnete la isterici, la bolnavii cu tabes, nevropai sau inflamaii faringiene.

145

3. Paresteziile faringiene i glosodiniile Sunt senzaii neobinuite, dureroase sau senzoriale, cu localizare faringian sau lingual. Acestor senzaii nu le corespunde evidenierea unor cauze obiective sau dac acestea, totui, exist, ele sunt disproporionat de mari fa de cauza obiectiv. Paresteziile se constat, de obicei, la un pacient care are o sensibilitate modificat (femei la menopauz, oboseal intelectual) sau dezechilibre psihice (isterici, paranoici). De obicei, pacientul acuz un singur simptom, cu aceleai caracteristici i aceeai localizare, de multe ori pacientul prezentnd cancerofobie. Diagnosticul de parestezii este un diagostic de excludere, pacientul fiind, n prealabil, supus unor investigaii complete, care s exclud o eventual cauz obiectiv. 4. Apofiza stiloid mult alungit Este, de obicei, unilateral i este mai frecvent la brbai. Simptomatologie Este dominat de stilalgie sindrom dureros faringian, iradiant spre ureche i senzaia de arsur n limb. Diagnostic Palparea bimanual, cu un index napoia gonionului i cu cellalt index care palpeaz peretele hipofarigian lateral, napoia pilierului anterior, evideiaz o mas liniar, puin elastic. Examenul radiologic n inciden lateral arat o osificare liniar a regiunii valeculare. Tratament Este chirurgical i const n rezecia parial distal a apofizei alungite, dup o amigdalectomie.

146

147

CAPITOLUL III

PATOLOGIACERVICAL

148

149

3.1. GTUL. BAZELE ANATOMO-CHIRURGICALE I FIZIOLOGICE Gtul constituie suportul capului, pe care l leag de trunchi. Sistemul su osteo-muscular este adaptat la staionarea n picioare, la om. Prezint o parte anterioar visceral, care conine cile respiratorii i digestive, glanda tiroid, flancate lateral de axele vasculo-nervoase ale gtului, sistemul limfatic cervical i o parte posterioar sau a cefei, marcat lateral de marginile anterioare ale muchiului trapez. Limita superioar trece prin marginea inferioar a mandibulei, vrful mastoidei, pretuberana occipital extern. Limita inferioar este un plan care trece prin fosa suprasternal, clavicul i apofiza transvers a C. VII. Muchii sternocleidomastoidieni, marginile muchiului trapez, osul hioid, cartilagiul tiroid i cricoid sunt repere vizibile i palpabile. Glanda tiroid nu este vizibil i palpabil dect n cazuri patologice. Regiunile gtului Muchii sternocleidomastoidieni mpart gtul n urmtoarele regiuni: Regiunea cervical median, care cuprinde: triunghiul carotidian superior cu importan clinico-chirurgical, delimitat de marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, pntecele posterior al muchiului digastric i marginea superioar a muchiului omohioidian; triunghiul carotidian inferior ntre marginile anterioare i posterioare ale muchiului sternocleidomastoidian, marginea intern a muchiului omohioidian i baza gtului; corespunde regiunii sternocleidomastoidiene; partea anterioar a acestei regiuni corespunde ductului faringolaringian i traheo-esofagian, ct i glandei tiroide. Regiunea cervical lateral, divizat n 2 triunghiuri prin marginea inferioar a muchiul omohioidian. Regiunea suprahioidian, divizat n triunghiul submaxilar i triunghiul submental. Regiunea posterioar (regiunea cefei sau nucal).

150

Aponevrozele gtului Muchii cervicali, viscerele i teaca vaselor mari sunt nconjurate de aponevroze. Aponevroza cervical superficial, situat imediat sub muchiul pielos, nconjoar muchiul sternocleidomastoidian i muchiul trapez. Aponevroza cervical mijlocie nconjoar toate viscerele gtului, vase i nervi. Aponevroza cervical profund, inserat pe apofizele spinoase cervicale, formeaz o teac groas, ce nconjoar muchii prevertebrali. Aceast aponevroz dedublat formeaz un spaiu periculos prin care infeciile pot descinde direct spre mediastin. Teaca marilor vase este constituit dintr-un nveli aponevrotic, relativ gros, la care particip cele 3 aponevroze cervicale. Spaiile gtului Spaiul visceral limitat anterior i lateral prin aponevroza cervical medie, napoi prin aponevroza prevertebral, cuprinde spaiul retrofaringian. Spaiul parafaringian, conine pachetul vasculo-nervos i este n raport cu trompa lui Eustachio i cu amigdalele: loja submaxilar glanda submaxilar; loja sublingual conine glanda sublingual; loja paratiroidian conine glanda parotid. Important de reinut Spaiul dintre aponevroza cervical superficial i mijlocie este nchis inferior, fapt ce bareaz extensia n jos a supuraiilor. Spaiul ntre aponevroza cervical mijlocie i profund (loja visceral) comunic cu mediastinul, favoriznd difuziunea n jos a abceselor, infeciilor din perforaiile esofagiene i a emfizemului. Limitele spaiilor i regiunilor descrise sunt adeseori depite, invadate n inflamaii, tumori primitive ale organelor cervicale, metastaze ganglionare, limfoame etc. Vasele gtului Artera carotid primitiv i are originea n trunchiul brahiocefalic, la dreapta, i din crosa aortei, la stnga. Ea urc nafara traheei i laringelui, fr a se ramifica pn la nivelul marginii superioare a cartilagiului tiroid, unde se divide n carotida extern i intern. 151

Artera carotid extern este ramura anterioar a carotidei primitive. Urc n triunghiul carotidian, unde d o serie de ramuri colaterale i ramuri terminale: tiroidiana superioar, linguala, faciala, maxilara intern, meningee mijlocie, temporal superficial, auricular posterioar, occipital, faringian ascendent. Carotida intern este ramura posterioar a carotidei primitive, vascularizeaz encefalul i ochiul. Are traiect n triunghiul carotidian mpreun cu artera carotidian extern, apoi intr profund n spaiul retromandibular, maxilo-faringian i ptrunde n craniu prin canalul carotidian. Partea inferioar a gtului primete snge arterial prin ramurile trunchiului tiro-cervical: artera suprascapular, tiroidian inferioar, cervicale ascendente i superficiale. Sinusul carotidian se gsete la nivelul bulbului carotidian. El conine baro-receptori pentru regularizarea presiunii sanguine. Glomusul carotidian, cu diametru de 5 mm, este situat n adventicea feei interne a bifurcaiei carotidei i are chemoreceptori care controleaz respiraia, presiunea sanguin, frecvena cardiac, n funcie de concentraia sanguin n O2, CO2 i de pH. Din el se pot dezvolta chemodectoame (paraganglioame necromafine), tumori ale glomusului carotidian. Artera vertebral nu particip la vascularizaia prilor moi ale gtului. Ea emite ramuri pentru meninge, mduva cervical i d contingentul principal al cercului arterial cerebral (poligonul lui Willis). Arterele vertebrale asigur aproximativ 30% din fluxul sanguin cerebral. Venele jugulare interne cu afluenii principali (vena jugular extern, vena jugular anterioar), constituie principalele ci de drenaj sanguin al capului. Venele vertebrale i plexul venos al canalului medular cervical dreneaz aproximativ 30% din returul venos cerebral. Un important drenaj venos colateral este posibil, graie anastomozelor ntre venele jugulare interne i plexul venos vertebral. De remarcat, confluentul venos jugulo-subclavicular situat napoia articulaiei sterno-claviculare, la baza gtului. Lateral i deasupra se gsesc ganglionii limfatici supraclaviculari sau prescalinici. Confluentul venos jugulo-facial este format din unghiul dintre vena jugular intern i vena facial. La acest nivel, se gsete, de asemenea, un grup ganglionar, cu importan clinic (ganglionii subdigastrici).

152

Sistemul limfatic cervical Dificultile diagnosticului diferenial al adenopatiilor cervicale, frecvena mare a metastazrilor limfoganglionare n neoplaziile organelor ORL, implicaiile acestora n tratamentul, evoluia i prognosticul acestor neoplazii fac necesar o cunoatere aprofundat a sistemului limfoganglionar cervical. Sistemul limfatic al omului include o vast reea de canale limfatice, ganglioni limfatici, splina, ct i alte formaiuni limfoide mici, rspndite n organism (inel limfatic Waldeyer, plci Payer). Diversele mbolnviri ale cilor aero-digestive superioare, provoac modificri secundare ale ganglionilor limfatici cervicali regionali. Uneori, aceste mbolnviri le putem identifica pe baza acestor reacii ganglionare. Sunt justificate eforturile depuse de muli cercettori, n stabilirea reprezentrii topografice exacte a teritoriilor de drenare limfatic i a ariilor ganglionare cervicale corespunztoare. Din punct de vedere structural, n morfologia sistemului limfatic se disting urmtoarele elemente: capilare limfatice; vasele limfatice; ganglionii limfatici; colectoarele limfatice terminale. Sistemul limfatic este constituit din vase neregulate ce iau natere prin extremiti nchise n spaiile conjunctive inter- i intra-organice. Acestea sunt simple fante i capilare anastomozate n reea. Ele se reunesc n vase limfatice post capilare mai mari, prevzute cu valvule i cu o tripl submprire a pereilor: intima, media i adventicea. n dreptul valvulelor, vasul prezint o ngustare, dnd aspectul tipic de irag de perle. Ganglionii limfatici sunt mici organe ovoide sau sferice, reniforme, de culoare gri, roz, situai pe traiectul vaselor limfatice. Ei sunt grupai n aglomerri ce constituie staii de colectare a limfei din teritoriile aferente. De la ei pleac vase limfatice eferente spre alte grupe ganglionare i apoi spre colectoarele limfatice mari de la baza gtului; marea ven limfatic, la dreapta i canalul toracic, la stnga, ce se vars, respectiv n vena subclavicular dreapt i stng. Toate acestea vehiculeaz un lichid incolor i srac n celule (limfa), care este deversat n sngele venos al subclavicularelor. Drenajul limfatic al corpului este, de regul, riguros unilateral. 153

Organele situate pe linia median (rinofaringe, limb, laringe) pot avea ns vase ce intersecteaz linia median. Acest lucru a fost demonstrat de Sappey, Fldi, Taillens, Welsh etc. Cile de drenaj i staiile ganglionare corespondente diferitelor segmente ale organelor aerodigestive superioare A. Limfaticele foselor nazale i sinusurilor paranazale Colectoarele limfatice de la aceste organe se dirijeaz napoi spre regiunea tubar i formeaz 2 pediculi: pediculul extern care ncrucieaz muchii stilieni i se vars n ganglionul digastric principal, Kttner; pediculul posterior, mai important, care traverseaz muchiul constrictor superior i se dreneaz n ganglionii retrofaringieni Gillete, iar dup involuia acestora, n ganglionii retrofaringieni laterali din spaiul subparotidian posterior. B. Limfaticele faringelui Colectoarele rinofaringelui se adun n vase mediane i laterale. Cele mediane au originea n bolta rinofaringelui, amigdala Lutschka i peretele posterior. Ele ajung n ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din ele dreneaz n ganglionii jugulari externi superiori sau n spinali. Cele laterale traverseaz constrictorul superior faringian i se dreneaz n ganglionii retrofaringieni laterali. Colectoarele orofaringelui (vl palatin, amigdale palatine, pilierii amigdalieni) Limfaticele vlului iau trei direcii: calea anterioar, care ajunge la ganglionii submaxilari pre- i retrovascular; calea mijlocie, care ncrucieaz faa profund a muchilor digastrici i ajunge la ganglionul subdigastric i jugulari superiori; calea posterioar, care ajunge n ganglionii retrofaringieni posteriori. Colectoarele amigdalelor i pilierilor se dreneaz n ganglionul subdigastric Kttner, iar o parte n ganglionii jugulari mijlocii. Colectoarele hipofaringelui: 154

 anterioare, care mpreun cu limfaticele regiunii supraglotice a laringelui urmresc pediculul laringian superior i ajung la ganglionii subdigastrici sau, mai jos, la ganglionii situai ntre trunchiul tiro-linguo-facial i muchiul omohioidian; posterioare, care traverseaz peretele latero-faringian i ajung n ganglionii retrofaringieni laterali. C. Limfaticele bazei limbii Constituie o reea foarte bogat, ce se grupeaz n colectoare mediane i laterale. Strbat pereii laterali ai faringelui, la diferite nivele, i ajung: unele la ganglionii subdigastrici Kttner i Most; altele la ganglionii jugulari mijlocii; o parte n ganglionii mediani ai lanului spinal. D. Limfaticele laringelui i traheei cervicale Acestea au originea n 2 plexuri principale: plexul profund cu o distribuire unilateral; plexul superficial mucos care se ntinde ca un sistem unic pe ntreaga suprafa endolaringian. Reeaua profund este separat de cea controlateral printr-o comisur fibroas, care unete cele 2 jumti ale cartilajului tiroid, distincte embrionar. Vasele limfatice ale laringelui se grupeaz astfel: vase limfatice supraglotice, care strbat membrana tirohioidian i mpreun cu limfaticele anterioare ale hipofaringelui, dreneaz n ganglionii subdigastrici i jugulari vecini; vase limfatice subglotice, cu o reea anterioar, care strbate membrana crico-tiroidian i se vars n ganglionii jugulari mijlocii, trecnd mai nti prin releul ganglionilor prelaringieni i pretraheali. Reeaua postero-lateral dreneaz n ganglionii recureniali, apoi n ganglionii jugulari profunzi inferiori. Descrierea anatomic a grupelor ganglionare cervicale este bazat pe clasica lucrare a lui Rouviere, 1932. Grupele ganglionare cervicale, sub aspect descriptiv anatomic, sunt mult mai numeroase, dar pentru scopul practic chirurgical al evidrilor ganglionare cervicale (Neck Dissection), cele mai multe coli de chirurgie cervical i ORL au adoptat un model uzual topogra-fic al acestora, util n tehnica evidrilor ganglionare. 155

Principalele lanuri ganglionare ale gtului n ciuda unui model obinuit al metastazrilor, n relaie cu leziunea primar neoplazic, este de subliniat faptul c un cancer se poate rspndi, virtual, oriunde n organism. Este de relevat, de exemplu, c un cancer primar, sub nivelul claviculei, poate metastaza n regiunea cervical. Acest lucru l oblig pe chirurg de a iniia o examinare complet, cnd face evaluarea pacientului. Un model uzual al metastazrilor este un ajutor n stabilirea unei leziuni primare, care, altfel, poate scpa nedepistat. Redm, n continuare, un ghid al metastazrilor precoce. Leziunile primare sunt nirate sub fiecare nivel de metastazare. 1. Lanul jugular intern superior: Acesta include ganglionii de la marginea glandei parotide, staii de colectare din: a. nasofaringe; b. baza limbii; c. amigdala palatin; d. glanda parotid; 156

e. laringe. grup): 2. Lanul jugular intern mijlociu (tonsilar sau subdigastric a. amigdala palatin; b. limba i alte structuri intraorale; c. laringe; d. oro i hipofaringe; e. sinusurile paranazale. 3. Al doilea lan jugular intern mijlociu: a. laringe; b. esofagul cervical; c. hipofaringe; d. tiroida. 4. Lanul jugular intern inferior: a. tiroida, modelul metastazrii de la tiroid este variabil i la alte nivele, ex. 1, 2, 3, 5, 6, 9 ca i la nivelul paraglandular, paratraheal, traheoesofagian i ganglionii mediastinali superiori; b. laringe; c. esofagul cervical. 5. Triunghiul ganglionar cervical posterior: a. nasofaringe (spinal); b. tiroida; c. perete posterior al hipofaringelui ocazional. 6. Supraclavicular grup: a. plmn; b. sn; c. alte localizri subclaviculare, de exemplu, tract gastrointestinal, genito-urinar (ovare). 7. Grup submandibular: a. leziune primar intraoral, de exemplu, planeul bucal, pereii cavitii bucale; b. glanda submandibular (submaxilar). 8. Submental grup: a. buze; 157

b. planeul anterior al gurii i marginea alveolar; c. sn. 9. Grupul cricotiroidian: a. laringe; b. tiroid. 10. Preauricular: a. glanda parotid; b. conductul auditiv extern; c. pielea feei laterale a regiunii temporale. Grupurile ganglionare n neck dissection: 1. superior; 2 i 3 mijlociu lanul jugular intern; 4. inferior; 5. triunghiul posterior spinal; 6. supraclavicular; 7. submandibular; 8. submental; 9. cricotiroidian; 10. preauricular. Leziuni primare ascunse i tcute (silenioase): a. nasofaringe; b. baza limbii i pereii valeculei; c. amigdala palatin; d. sinusul piriform; e. faa laringian a bazei epiglotei; f. ventriculul laringian; g. tiroida; h. hipofaringe. Acestea constituie zonele cele mai comune ale leziunii primare necunoscute. Nu sunt prezentai ganglionii paraglandulari (glanda tiroid), paratraheali, traheoesofagieni i mediastinali superiori, spre care tiroida, laringele, esofagul cervical i hipofaringele, cu leziunea primar neoplazic, metastazeaz. O versiune simpl a unui ghid al metastazrilor ganglionare 158

cervicale: 1. grupul submandibular; 2. grupul jugular intern superior; 3. grupul jugular intern mijlociu; 4. grupul jugular intern inferior; 5. grupul spinal accesoriu i cervical posterior. Nervii gtului a. Inervaia motorie, sensitiv i vegetativ a gtului este complex: inervaia motorie a muchilor cervicali: nervul spinal (XI) = muchiul sternocleidomastoidian, muchiul trapez nervul mare hipoglos (XII): limba ansa cervical a hipoglosului: muchii subhioidieni ramurile V, VII i XII: muchii suprahioidieni ai planeului bucal Nervul frenic provenind din C3C5, descinde naintea muchiului scalen anterior, pentru a inerva diafragmul b. Inervaia senzitiv cutanat a gtului Plexul cervical (nervii cervicali IIV): nervul auricular, nervul occipital, nervul transvers al gtului, nervii supraclaviculari i ramuri dorsale pentru ceaf. De reinut c nervul auricular servete, adesea, de transplant autolog pentru reconstrucia facialului lezat. c. Inervaia mixt Nervul pneumogastric (vag) are multe puncte comune, anatomice i funcionale, cu nervul glosofaringian i cu ramura intern a XI. Aceti nervi ies din baza craniului prin gaura rupt posterioar. Ei au, la nivelul gtului, mai ales faringe i laringe, funcii motrice, senzitive i vegetative. d. Lanul simpatic cervical n partea cervical, lanul simpatic este situat pe aponevroza prevertebral i apofizele transverse ale vertebrelor cervicale; inerveaz inima, vasele sanguine, glandele, muchii netezi i glandele cutanate. Ganglionii superiori i cervicali mijlocii provin din mai multe origini. Ganglionul stelar este format prin unirea ganglionului cervical inferior i a ganglionului toracic superior. El este situat ntre apofiza transvers a C7 i extremitatea primei coaste. Fibrele postganglionare ale 159

ganglionului superior inerveaz carotida, urechea medie, glandele salivare i lacrimale i ganglionul ciliar, mprumutnd IX, X, XI perechi de nervi cranieni i primele 3 rdcini cervicale posterioare. De reinut: stimularea ganglionului cervical superior (exemplu, frica) antreneaz: dilataia pupilei, deschiderea fantei palpebrale, exoftalmie, sudaie, vasoconstricie; blocajul tumoral sau medicamentos al ganglionului stelar antreneaz reacii contrare, enoftalmie, miosis ptoz palpebral (sindrom Claude-Bernard-Horner). Metodele de explorare a gtului Oricare medic practician generalist, chirurg, oncolog, hematolog i n special oto-rino-laringolog, se confrunt cu o vast patologie cervical: inflamatorie, tumoral benign sau malign, adenopatii inflamatorii sau neoplazice metastatice, malformaii congenitale etc. n aceast diversitate de afeciuni, el trebuie s stabileasc diagnosticul pozitiv i s fac un amplu diagnostic diferenial. Acest lucru este posibil n urma unui examen clinic i paraclinic ct mai complex i mai competent. Nu trebuie ns minimalizat rolul anamnezei, care, bine condus, exact i complet, ne furnizeaz elemente de diagnostic foarte preioase. Examenul clinic al gtului, prin inspecie i palpaie, este completat prin examene paraclinice, de la cele clasice la cele moderne actuale, imagistice i histopatologice. Inspecia Apreciaz reliefurile anatomice ale gtului, modificrile tegumentare (semne vasculare, angioame, radiodermite, negi pigmentari, melanoame, orificii fistuloase (fistule branhiale), tumefacii i induraii (ganglioni limfatici, tumori, abcese, cu sediul i mrimea lor). Palparea Este recomandabil s se fac bimanual, din spatele bolnavului, comparnd cele dou pri. Capul trebuie uor flectat, pentru a relaxa esuturile moi i a suprima reaciile de aprare. Palparea este pozitiv, mai ales la nivelul glandei parotide, submaxilare, tiroide, ganglionilor limfatici, tumori, chiste, abcese, tumori vasculare (anevrism). Ascultaia i palpaia, n tumora de glomus carotidian sau la un anevrism, sunt utile. Ganglionii limfatici devin palpabili peste 1 cm diametru. Este preferabil de a palpa grupele ganglionare ntr-o ordine stabilit: submentali, submaxilari, apoi lanul jugular intern, supraclavicular, spinal. 160

Palpaia este uneori dificil de efectuat la bolnavii cu gtul scurt i adipos. Prin examenul clinic, se obin date utile cu privire la sediu, form, mrime n cm, mobilitii la tegumente, n profunzime, n plan vertical, o dat cu deglutiia, consistena, culoarea, sensibilitatea, pulsaii etc. Tumefacii cervicale evideniate prin examen clinic. Cauze: tumefacie tiroidian; adenopatii nespecifice; adenopatii specifice; adenopatii din mononucleoz infecioas; adenopatii maligne: a. metastazele carcinoamelor; b. limfoame maligne hodgkiniene i nonhodgkiniene; chiste cervicale mediane i laterale; inflamaii i tumori ale glandelor submaxilare i a prii cervicale a parotidei; inflamaii profunde, datorate unui abces; lipoame; hemangioame, lymfangioame; tumori de glomus carotidian; alte cauze: chiste dermoide; neurinoame, anevrisme vasculare, adenopatii infecioase (exemplu, rubeola, toxoplasmoza, SIDA). Investigaii paraclinice Radiografia cervical convenional poate pune n eviden corpii strini radioopaci, calculi salivari, coloana cervical, fa i profil, care precizeaz poziia, structura etc. Ultrasonografia regiunii cervicale Aceasta permite depistarea unei mase cervicale care nu a putut fi decelat la examenul clinic. Este un examen de orientare, adeseori, suficient. El crete valoarea informaiilor despre natura leziunii, ct i relaiile cu esuturile nconjurtoare. Are o specificitate mare n evaluarea metastazrilor ganglionare. Ultrasonografia prin efectul Doppler este din ce n ce mai mult utilizat, pentru informaiile pe care le aduce n afeciunile vasculare. 161

Tomografia computerizat (T.D.M.) Uneori este realizat dup o injecie de substan de contrast. Aceasta permite o mai bun difereniere a leziunilor. Este util n evidenierea adenopatiilor profunde, oculte, de asemenea, este util n urmrirea eficienei tratamentului chimioterapic n cancerele capului i gtului, cu metastaze ganglionare cervicale. Rezonana magneto-nuclear (RMN) poate fi foarte interesant pentru regiunea suprahioidian. innd cont de costurile acestor tehnici de tomografie computerizat i rezonan magnetic nuclear, utilizarea de rutin a acestora nu este justificat. Angiografia arterial i venoas sunt utile numai n diagnosticul tumorilor vasculare. Limfografia cervical este puin util n clinic. Valoarea i interesul acesteia const mai mult n aportul tiinific. Examenul histopatologic Valoarea acestui examen este superioar. Este un examen indispensabil n patologia gtului, ndeosebi n tumefaciile i masele tumorale din aceast regiune. Este suveran n furnizarea diagnosticului de certitudine, n neoplaziile maligne, n hematopatiile maligne, n metastazrile ganglionare neoplazice. El autorizeaz ntreprinderea tratamentului chirurgical sau radiochimioterapic, n neoplasme. Puncia citologic (puncie-aspiraie cu ac subire) (F.N.A.) Fine Needle Aspiration Biopsy A fost iniiat de Martin i Stewart, n 1930. Este o tehnic simpl i cu costuri reduse. Poate s ne furnizeze excelente elemente de orientare, cu condiia s fie interpretat de un citolog experimentat, familiarizat cu celularitatea normal a organului investigat. Aspiratele maligne sunt caracterizate prin hipercelularitatea frotiului, cu o singur populaie celular, diferit de structura normal a organului. n funcie de antrenamentul citopatologului, metoda poate avea o acuratee ridicat, ns nu ne ofer date despre integritatea capsulei ganglionare. Este necesar s cunoatem eecurile i limitele metodei i s apelm la biopsia excizional, dac argumentele clinice nu sunt concordante.

162

Biopsia excizional Ea nu trebuie ntreprins dect dup un examen clinic complet i un minim de examene complementare, cerute n funcie de context. Biopsia excizional se practic, de preferat, sub anestezie general. Este recomandabil ca, de exemplu, un ganglion s se extirpe n ntregime. Nu este oncologic s se fac biopsie n felie de pepene, pentru a nu se nsmna esuturile vecine, sntoase. Cervicotomia exploratorie pare soluia de ales. Efectuat sub anestezie general, permite un examen anatomo-patologic extemporaneu al tumorii. n funcie de rezultat, trebuie continuat cu o evidare ganglionar complet, cnd se descoper o adenopatie neoplazic de aparen primitiv, sau s se efectueze o parotidectomie sau o tiroidectomie, dup caz. Este recomandabil ca, chirurgii care abordeaz regiunea gtului, s nu practice biopsii excizionale sau evidri ganglionare cervicale, nainte de a fi epuizat toate metodele de investigaie ale cilor aerodigestive superioare, inclusiv panendoscopiile i biopsiile aveugle, din zonele suspecte, pentru descoperirea tumorii primitive. 3.2. GTULUI PATOLOGIA CLINIC I CHIRURGICAL A

3.2.1. TUMEFACIILE REGIUNII CERVICALE Sunt de origine foarte divers. Ele pot fi ganglionare secundare altei localizri, sau primitive, sau extraganglionare i de origine foarte divers. n faa unei tumefacii a gtului trebuie precizat dac este vorba de ganglioni, problem uor de rezolvat dac masele tumorale sunt multiple i localizate de-a lungul axului carotido-jugular sau dac exist o leziune primitiv (cancer rinofaringolaringian sau o inflamaie faringian sau dentar). Diagnosticul este mai dificil, dac masa tumoral este izolat. Uneori, numai examenul histopatologic ne d soluia. n faa unei tumefacii a gtului se impune, ntotdeauna, un examen otorinolaringologic complet, efectuat cu competen.

163

3.2.2. INFLAMAIILE ESUTURILOR MOI CERVICALE Se disting inflamaiile superficiale i profunde (ale spaiilor viscerale). n timp ce inflamaiile pielii i anexelor sunt primitive, datorate stafilococului, inflamaiile spaiilor cervicale sunt, cel mai adesea, secundare (necroze, inflamaii ale ganglionilor limfatici regionali, cu sau fr supuraie), sau extensie plecat de la organe profunde (ci aerodigestive, esofag, perforaii). Flora este mixt: stafilococ, streptococ, bacili gram negativi sau bacili tuberculoi, flor anaerob. Infecii superficiale Furunculul i antraxul gtului au sediul, de preferin, n zona cefei, la bolnavi adesea diabetici sau alcoolici. Agentul patogen este stafilococul aureus. Tratamentul const n drenaj sub acoperire de antibiotice de elecie i autovaccin stafilococic. Infecii cervicale profunde (Deep Neck Infections) Supuraiile spaiilor fasciale profunde ale gtului constituie o surs de morbiditate i chiar de mortalitate. Pentru un diagnostic i o conduit terapeutic optim, se impune cunoaterea spaiilor fasciale profunde cervicale. Dei antibioterapia a redus apariia acestor infecii, exist, totui, o categorie de bolnavi predispui: imunitate compromis, sindrom (AIDS). Pe lng cunoaterea anatomic a acestor spaii, este necesar a se cunoate prile de intrare a infeciei, ct i flora bacterian implicat. Etiologia i patogenia Etiologia infeciilor cervicale profunde variaz, n funcie de spaiul implicat. Spaiile parafaringiene i submaxilare sunt cele mai adesea interesate. Sursa preponderent a acestor supuraii o formeaz infeciile faringiene, tonsilare. Azi, se pare c, pe primul loc se situeaz infeciile dentare. Prile de intrare n patogenia infeciilor cervicale profunde sunt: infeciile dentare, celulite i abcese peritonsilare, traumatisme ale tractului aerodigestiv (perforaii iatrogene sau accidentale), sialadenite, tiroidite purulente, limfadenite retrofaringiene, morbul Pott, mastoidit tip Bezold, adenite supurate primitive sau secundare, chiste i fistule infectate, 164

injecii subcutanate i intravenoase. Flora bacterian de obicei este mixt, polimicrobian, n raport cu cauza. Este flora gram pozitiv, gram negativ i deseori anaerob, n special n etiologia dentar sau perforaii traumatice, iatrogene ale tractului aerodigestiv. Prezena florei gram negative i anaerobe agraveaz prognosticul. Simptome Simptomatologia difer, n parte, dup spaiul implicat, dar sunt o serie de semne generale comune: durere, febr, contractur muscular (trismus torticolis), durere la deglutiie, dispnee. Febra n spic, cu frison, trebuie s ridice suspiciunea de tromboflebit jugular, septicemii sau extensie mediastinal. Diagnosticul se bazeaz pe o anamnez foarte riguroas, tabloul clinic i examinrile paraclinice: hematologice, testele de coagulare, hemocultur, VSH, fibrinogen, examene microbiologice, radiografii convenionale, ecografie, C.T. sau R.M.N. Complicaii posibile tromboflebita venei jugulare interne; hemoragii, prin necroza vaselor, chiar a vaselor mari, ducnd la exitus; emfizem; asfixie, prin tumefierea bazei limbii sau a pereilor faringieni; mediastinita, prin fuzarea coleciei purulente prin spaiile de la baza gtului, spre mediastin, n supuraiile cervicale neglijate; deficiene ale nervilor craniali IX, X, XI, XII. Tratament Solicit, din partea chirurgului, urgen i competen. Antibioterapie cu spectru larg, ns antibioterapia i puncia abcesului nu nlocuiesc niciodat incizia i drenajul chirurgical larg. Exist supuraii cervicale survenite ndeosebi dup perforaiile iatrogene sau traumatice ale faringelui, cu flor anaerob (spre ex. un caz personal, prin sfierea peretelui faringian prin muctura de cine lup la un copil, urmat de celulit cervical grav, gazoas, produs de germeni anaerobi). n asemenea situaii sunt necesare inciziile de drenaj multiple, splturi cu ap oxigenat susinute de antibioterapie masiv, reechilibrare hidroelectrolitic. 165

3.2.3. ADENOPATIILE GANGLIONARE)

CERVICALE

(TUMEFACII

n termenul de adenopatie se nelege mrirea de volum a ganglionilor cervicali de origine inflamatorie sau tumoral: limfadenite acute sau cronice nespecifice, limfadenite specifice, tumori maligne ale ganglionilor: limfoame maligne nonhodgkiniene, limfoame maligne hodgkiniene, metastaze ganglionare cervicale. Este vorba de o patologie foarte complex, care nu poate fi abordat fr cunoaterea noiunilor semiologice ale ganglionilor i caracteristicile afeciunilor ce se nsoesc de adenopatii cervicale. Palparea unor mici ganglioni cervicali nu corespunde obligatoriu unei stri patologice. Sub 1 cm diametru, ei sunt, de regul, consecina unor procese vechi, inflamatorii, de origine buco-dentare. n aceste situaii se recomand reexaminarea bolnavului dup un interval de timp. O adenopatie, de regul, nu este primitiv. Ea este datorat: fie unei leziuni cavitare ORL, canceroase sau infecioase; fie unei boli generale: infecioase, hematologice sau parazitare; poarta de intrare poate fi ascuns, microscopic sau vindecat. Nu este un paralelism ntre leziunea primitiv i mrimea adenopatiilor. Dac leziunea neoplazic primar nu s-a evideniat, cu toate examinrile necesare (bucofaringo-laringoscopie, rinoscopie posterioar prin suspendarea vlului, fibroscopie, biopsii aveugle din zonele suspecte), cnd examenul histopatologic extemporaneu, de preferin, relev carcinomul, este indicat ca, n afar de cura ganglionar complet, s efectum radioterapia i pe sediu prezumtiv al tumorii primitive. Acest sediu se stabilete topografic dup teritoriile de drenaj limfatic. Asocierea ganglionilor cervicali cu ganglioni i n alte teritorii ne orienteaz ctre: un limfom malign nonhodgkinian; maladie Hodgkin; o sarcoidoz. Aceasta presupune cercetarea i a altor teritorii ganglionare: aspectul clinic i contextul dau orientarea diagnostic de benignitate sau malignitate, dar aceasta nu este absolut; originea unei adenopatii cervicale poate s nu fie n domeniul ORL, ci la nivelul unui organ intratoracic bronhopulmonar sau esofagian 166

sau chiar abdominal (aparat digestiv, pancreas, prostat etc.); topografia supraclavicular a unei adenopatii poate avea originea n: o maladie Hodgkin, o sarcoidoz sau o tuberculoz; leziunea primitiv, n general, nu este cervical n afara cancerului tiroidian i al sinusului piriform; la stnga este ganglionul Troisier, datorat, n special, unui cancer digestiv (esofagian).

n cazul unei adenopatii infecioase, se recomand o terapie cu antibiotice, timp de 8 zile, dar fr a asocia corticoterapia, care poate masca un eventual limfom malign; topografia occipital (nuchal) a unei adenopatii ne orienteaz ctre: toxoplasmoz, mononucleoz infecioas, rubeol, uneori, tbc.

167

Limfadenite nespecifice acute i cronice Se poate vorbi de o adenopatie cervical cronic, cnd tumefacia ganglionilor persist peste 3 sptmni, nefiind nsoit de o infecie acut sau subacut, local sau general evident. Etiologie Primul vrf de frecven se ntlnete la copii pn la 10 ani, cel mai adesea prin infecii rinofaringiene. Constatarea limfadenitei nespecifice, trebuie s determite cercetri riguroase, n funcie de topografia sa, de infecia primar (piele, scalp, ureche, C.A.E., mas sau orofaringe, mucoasa bucal, dinii). Simptome Tumefaciile inflamatorii acute dureroase ale ganglionilor limfatici sunt moi, calde, cu temperatur. n caz de tratament inadecvat, ganglionii pot deveni fluctuani sau chiar se deschid spontan. Diagnostic Focarul infecios primitiv este cercetat n aria de drenaj a ganglionilor limfatici. Exist durere cu ganglioni hipertrofici, eventual fluctuani, i formul leucocitar infecioas. Dac este o nesiguran, biopsia ganglionar trebuie efectuat. Diagnostic diferenial Metastazele ganglionare, limfoamele, chistele cervicale, tbc ganglionar, toxoplasmoza trebuie eliminate. Tratament Antibioterapie cu spectru larg. Dac este colecie, se practic incizie larg i drenaj, cu examen bacteriologic i antibiogram. Limfadenite specifice Adenopatiile tuberculoase (tbc ganglionar) Etiologie Atingerea orofaringian sau rinofaringian primar cu ganglioni regionali (complex primar) este foarte rar. Tbc ganglionar este actualmente o reactivare hematogen postprimar a bolii (bacili de tip uman, rar mycobacterii atipice). Din acest motiv, vrful incidenei este deplasat din copilrie la vrsta adult. 168

Trebuie remarcat c ganglionii limfatici calcificai nu constituie un semn de sterilizare. Bacilii tuberculoi pot supravieui mai muli ani n centrii cazeoi i calcificai ai ganglionilor. Simptomatologie Toate grupele ganglionare pot fi interesate.n 20% din cazuri sunt prinse bilateral. Sunt uor sensibili, uneori multiplii, ramolii sau fluctueni sub un tegument rou-albstrui, cu fistule sau cicatrici, adereni la piele. Reaciile la tuberculin sunt pozitive. Radiografia toracic este, de obicei, normal. Proba bacteriologic cere mult timp. De aceea se poate ncepe tratamentul antitbc, iar la nevoie, se preleveaz un ganglion, pentru examen histopatologic, care pune n eviden foliculii specifici caracteristici. Diagnosticul pozitiv i diferenial se bazeaz pe examenul histopatologic. Valoarea acestuia nu este de 100%, ci exist un procentaj, n jur de 13%, rezultate eronate. Tratament Tratamentul antitbc este condus n colaborare cu pneumologul. El cuprinde o poliochimioterapie antitbc, prelungit 912 luni. Chirurgia de evidare ganglionar se impune cnd o regresiune net nu survine n cteva luni. Limfadenite cu microbacterii atipice Acestea pot mbrca tabloul clinic, foarte apropiat de cel al tbc-ului ganglionar. Ele determin o adenit unic, ce evolueaz rapid ctre supuraie i fistulizare. Numai examenul bacteriologic, n cultur, poate clarifica diagnosticul. Clarithramycina are un efect bun. Tratamentul chirurgical de exerez permite vindecarea. Sifilisul Dac ancrul primar are sediul pe buze, n cavitatea bucal sau pe amigdal, dup 2 sptmni apare un ganglion cervical, cel mai adesea indolor. Dup 3 sptmni de la inoculare, testele serologice devin pozitive. Sarcoidoza (Maladia Besnier-Beck-Schaumann) Etiologie necunoscut. Este considerat ca un granulom reacional cu celule epiteloide, invadnd sistemul reticulo-histiocitar. Leziunea caracteristic const ntr-o granulomatoz epiteloid 169

necazeificat, nsoit de prezena unor celule gigante de corp strin sau celule Langhans i, uneori, a unor incluziuni (corpusculi Schaumann). Leziunea intereseaz cu predilecie ganglionii cu sediu mediastinal, supraclavicular i periferici. De asemenea, determin leziuni oculare, lacrimale, salivare (sindrom Heerfordt), cu uveoparotidit i paralizie facial. Atingeri cutanate cu eritem nodular, mucoase: nazale, faringe, laringe, trahee, plmni (infiltrate). n formele tipice se ntlnesc numeroi noduli rotunzi sau ovoizi alturai. n centrul nodulilor nu se produce necroz. Diagnosticul pozitiv este dificil. Radiografia pulmonar arat un aspect asemntor unei tbc miliare sau adenopatii hilare bilaterale. Se utilizeaz testul Kveim, care const n inocularea subcutanat, la animalul de laborator, a unui extract din leziunea sarcoidozic, care reproduce histologic leziunea. Aceasta este pozitiv, n jur de 80% a cazurilor. De obicei, testul la tuberculin este negativ. Un ganglion suspect trebuie recoltat pentru examenul histopatologic. S-a recomandat i biopsia muscular din muchii scaleni. Aceti muchi sunt frecvent interesai n sarcoidoz i numai excepional n tbc. Diagnosticul diferenial cu tuberculoz este dificil. Se bazeaz pe forma mult mai regulat a nodulilor, lipsa cazeificrii, fibroza periferic, caracterul celulelor gigante i, eventual, prezena incluziunilor Schaumann, la examenul histopatologic. Tratamentul Corticoterapia, n colaborare cu medicul internist. Boala ghearelor de pisic (maladie des griffes du chat) sau limforeticuloza benign de inoculare Etiologie Atinge, n special, copiii. Transmis de pisic, dup o zgrietur sau muctur, dar i prin nepturi de vegetale. Agentul patogen este un virus, care nu a fost izolat cu certitudine. Simptome Leziunea primar pustuloas la nivelul pielii urmat dup o incubaie de 24 sptmni de adenopatii inflamatorii n teritoriu corespondent inoculrii. Aceste adenopatii evolueaz rar ctre supuraie i fistulizare. Caracterul steril al puroiului este un element de orientare diagnostic. Adenopatiile dispar spontan, n cteva sptmni. Diagnosticul Se bazeaz pe anamnez, leziunea local i este confirmat prin 170

intradermoreacie, a crei pozitivitate este, uneori, tardiv. Tularemia Etiologie Agentul patogen Pasteurella tularensis, zoonoza rspndit la roztoare (iepuri). Transmiterea se face prin cpue. Diagnosticul Examen histopatologic al ganglionilor invadai (limfadenita reticulocitar abcedat). Tratament Rareori este necesar intervenia de exerez a ganglionilor. Streptomicina este tratamentul de ales. Deseori, adenopatiile au tendina la vindecare spontan. Bruceloza (Boala Bang, febra de Malta) Etiologie Este o zoonoz determinat de germeni bacterieni cocobacilari (Brucella melitensis, suis, ovis .a.). Transmiterea la om se face prin contact direct cu animalele infectate sau preparatele de carne sau lapte, mai ales la zootehnicieni, veterinari. Simptome Febr ondulant, stare septicemic, micropoliadenopatie dureroas, hepatosplenomegalie, dureri osteoarticulare, IDR la brucelin, reacia Wright titru 1/100 pozitiv. Toxoplasmoza ctigat Etiologie Este frecvent la copii i la subiecii tineri. Infectarea uman cu toxoplasmoza gondii rezult cel mai adesea prin ingestia de carne de vit sau de porc, insuficient fiart. Simptome n formele acute i subacute, febra moderat. Limfadenopatiile cervicale sunt un semn clinic important. Au sediul: periauricular, subdigastric, supraclavicular, nucal, rar axilar sau inghinal. Este vorba de ganglioni mici, sub 2 cm diametru, nedureroi i nu supureaz niciodat. Formula leucocitar arat o limfocitoz ridicat. De asemenea, se pot ntlni tulburri oculare (corioretinit), neuropsihice. 171

Diagnosticul serologic ridic uneori dificulti, necesitnd al doilea examen comparativ, la mai multe sptmni. Exist un decalaj de cteva sptmni ntre apariia adenopatiilor i pozitivarea reaciilor serologice. Sunt practicate testele: Sabin-Feldman, de imunofluorescen indirect i reacia de deviaie a complementului. Regresia adenopatiilor se ntinde pe mai multe luni. Rar, este nevoie de prescriere de Rovamycin. Prima infecie maternal, n timpul sarcinii, poate antrena avort sau imaturitate. ntr-adevr, gravitatea bolii ine, n special, de riscul fetal. Histoplasmoza Etiologie Boala este determinat de o ciuperc, Histoplasma capsulatum. Simptome Febr neregulat, adenopatie generalizat, splenomegalie, anemie, leucopenie i caexie. Diagnostic Se bazeaz pe evidenierea agentului patogen n produsele patologice (snge, ganglioni), prin coloraie Giemsa sau cultivarea pe mediul Sabouraud. Mononucleoza infecioas (boala Pfeiffer) Etiologie Este determinat de un virus cu trapism, pentru sistemul reticuloendotelial, frecvent la copii i adolesceni. Simptome Febr, astenie, adenopatii cervicale posterioare, occipitale, hepatosplenomegalie 50%, angin. Formula sanguin cu limfocite i monocite mult crescute 90% i cu pozitivarea reaciei serologice. PaulBunnel-Hngnuiu titru peste 1/40. Infecia prin virusul imunodeficienei umane (HIV) Poate fi evocat n prezena unor poliadenopatii cervicale superficiale, de 13 cm diametru, persistente, de obicei bilaterale. Se impune efectuarea studiului serologic, cci ei corespund stadiului de prim invazie i dispar cnd se trece la stadiul de SIDA. 172

La subiectul tnr cu risc, descoperirea unei adenopatii tuberculoase sau cu micobacterii atipice impune investigaii n direcia unei infecii prin VIH. Tumefacii tumorale limfatici benigne i maligne ale ganglionilor

Aproximativ 50% din tumefaciile cervicale netiroidiene sunt de origine ganglionar, iar 40% din acestea sunt metastaze ale carcinoamelor. Tumorile benigne ale ganglionilor limfatici sunt foarte rare. Limfomul benign localizat se prezint ca o tumor cu cretere lent. Tratamentul este exereza i examenul histopatologic care nltur orice ndoial. Limfangiomul chistic n regiunea carotidian; tumefacia exist de la natere sau n primele luni, este moale, fluctuant, nu se expansioneaz la ipt, nereductibil i transiluminabil. Se impune exereza chirurgical, pentru c poate da compresiuni cervicale cu stridor, disfagie, torticolis. Sunt tumori vasculare limfatice, dezvoltate din schia vascular limfatic embrionar. Tumori maligne ale ganglionilor limfatici a. Adenopatiile cervicale din hemopatiile maligne b. Adenopatiile cervicale canceroase metastatice c. Boala Hodgkin (limfogranulomatoza malign) Boala Hodgkin Este considerat, azi, de muli autori, ca o posibil reacie imun anormal, pe fondul unei dereglri a funciei limfocitelor T. Boala ncepe cu o afectare primar local i apoi disemineaz n corp pe cale limfogen, dar i pe cale hematogen. Prinde, iniial, un ganglion limfatic, de obicei, latero-cervical stng, urmnd, apoi, alte grupe limfatice. Aproximativ n 8% din cazuri poate debuta extraganglionar (faringe, nas, sinusuri, glande salivare, laringe, trahee). Stadializarea are mare importan n conduita terapeutic i prognostic (ANN ARBOR). 173

Stadiul I: interesarea unei singure regiuni ganglionare limfatice, sau a unei singure regiuni extraganglionare. Stadiul II: interesarea a dou sau mai multe regiuni limfatice sau mai multor regiuni limfatice de aceeai parte a diafragmului. Stadiul III: interesarea regiunilor limfatice de ambele pri ale diafragmului, care pot fi asociate cu interesarea localizat a splinei sau a unui organ extralimfatic. Stadiul IV: interesarea difuz sau diseminat a uneia sau mai multor regiuni extralimfatice, cu sau fr interesarea ganglionar. Simptome Predomin la adultul tnr, manifestndu-se prin adenopatie cervical asimetric, uneori, poliadenopatie. n aproximativ 10% din cazuri, prima manifestare este extraganglionar (nas, rinofaringe, orofaringe, tract gastrointestinal). Ganglionii invadai sunt duri, nedureroi, grupai, adesea mobili. Ganglionii au variaii spontane de mrime, determinnd erori de diagnostic. Ganglionii afectai, pe lng cei laterocervicali stngi, sunt n ordine: ganglioni axilari, inghinali sau profunzi(mediastinali i mezenterici). Simptomele generale: febra ondulant, prurit, oboseal, scdere ponderal. Transpiraiile nocturne i febra sunt de importan prognostic i terapeutic. Se caut splenomegalia. Examene paraclinice: leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie i limfopenie, creterea alfa2 i gamaglobulinelor. Examenul histopatologic, dup biopsie ganglionar, d certitudinea diagnostic (dispariia structurii ganglionilor limfatici, invadarea capsulei i evidenierea celulelor atipice REED-STERNBERG. Tratament Depinde de tipul histopatologic i de stadiul bolii. Radioterapia, pentru stadiile I III A, chimioterapia, pentru stadiile III B IV. Prognosticul este bun, n raport de stadiul de prezentare. Limfoame maligne nonhodgkiniene Sub acest termen sunt incluse numeroase tumori maligne limforeticulare, care trebuie distinse, clinic i morfologic, de boala Hodgkin. Etiologie Limfoamele nonhodgkiniene deriv cel mai adesea din celulele de tip B. Un 174

grup rar deriv din histiocite. Cauza este neelucidat. Etiologia viral este discutat, starea imunodepresiv, imunoproliferativ. Limfoamele maligne nonhodgkiniene se localizeaz adesea la nivelul cilor aerodigestive superioare (rinofaringe, amigdale palatine, nas, sinusuri cu debut extraganglionar, la nceput localizate, apoi locoregionale cu adenopatie), alteori apar localizri primitive la ganglionii cervicali sau diseminri la alte grupe ganglionare la distan, profunde mediastinale, retroperitoneale. Boala are o important tendin la generalizare. Masele tumorale ganglionare sunt nedureroase, mobile, renitente. Exist, n general, mai multe mase ganglionare n acelai teritoriu. Diagnosticul Nu trebuie s se ntreprind nici un tratament al acestor tumori dect dup un bilan clinic general i hematologic, pentru a preciza dac este vorba de o form localizat, locoregional sau diseminat n organism, prin diverse examinri: hematologice, citologice, imunohistochimice, citoenzimatice, radiologice, ecografice, CT etc. Clasificarea limfoamelor nonhodgkiniene pe baze histologice, n acord cu caracteristicile imunologice, a cunoscut, de-a lungul timpului, cel puin ase sisteme. Perfecionarea acestor clasificri are drept scop final, utilitatea n diagnostic, n conduita terapeutic, n stadialitate, n prognosticul bolii, n aprecierea gradului de malignitate. Sistemul introdus de RAPPAPORT a fost, o lung perioad de timp, cel mai popular printre clinicieni. Redm clasificarea limfoamelor nonhodgkiniene dup KIEL: Malignitate atenuat I. Limfoame limfocitare leucemie limfoid cronic; leucemie cu tricocite; micoza funguid sindrom Sezary. II. Limfoamele celulelor secretante de Ig: limfoame plasmocitare (plasmocitom); limfoame limfoplasmocitare macroglobulinemie Waldenstrom). III. Limfoamele celulelor centrului germinal: limfoame centroblastice centrocitice germinoblastom sau maladia Brill-Symmers); limfom centrocitic. 175

(vechea (vechiul

Malignitate foarte mare IV. Limfoame centroblastice (vechiul sarcom germinoblastic). V. Limfomul lymfoblastic (vechiul limfosarcom limfoblastic). Limfomul Burkitt. VI. Limfomul imunoblastic (vechiul reticulosarcom). Rolul principal al ORL-istului const n prelevarea precoce a unui ganglion suspect i biopsia focarelor extraganglionare. Tratament Complexitatea tratamentului, care variaz n funcie de stadiu, impune o echip compus din ORL-ist, hematolog, oncolog, radioterapeut i chimioterapeut. Radioterapia locoregional este foarte eficace. Gravitatea prognosticului este dat, nainte de toate, de posibilitatea survenirii, ulterioare, de alte localizri n afara regiunii cervicale. Pentru a preveni aceste diseminri secundare, radioterapia cervical este urmat de chimioterapie sistemic, destinat eventualelor localizri inaparente. Metastaze ganglionare limfatice Adenopatia cervical canceroas, metastatic, constituie un factor de prognostic de mare importan. Existena acesteia, ntr-un neoplasm al cilor aero-digestive superioare, sau al altor organe din zona capului i gtului, modific stadialitatea, conduita terapeutic i ntunec prognosticul bolii. Invadarea metastatic a ganglionilor cervicali reprezint exprimarea ferm a gradului de agresivitate, de malignitate a tumorii primitive. Metastaza a fost definit ca un transfer de boal de la un organ la altul, cu care nu este n contact direct. Aceast invadare metastatic are la baz mecanisme din ce n ce mai bine cunoscute. Metastazarea este un proces complex care implic migrarea unor celule canceroase de la nivelul localizrii primare, pe cale vascular sau, mai frecvent, limfatic, urmat de diseminarea la distan, unde embolusurile tumorale sunt reinute. Procesul este influenat att de factorul gazd, ct i de proprietile celulelor tumorale. Procesele imunologice domin aceast patologie i au un rol determinant n invazia metastatic i n dezvoltarea tumorii primare 176

canceroase. Se cunoate c funcia primordial a ganglionului limfatic este preponderent imunologic i se asociaz cu funcia de filtru pentru celulele canceroase, care vin de la tumora primitiv. Sunt cunoscute mai multe modaliti de invadare canceroas a ganglionilor limfatici: celulele canceroase sunt distruse la nivelul ganglionilor, dac funcia imunitar nu este alterat i funcia oncostatic este eficient (sunt opinii mpotriva evidrilor radicale ale ganglionilor indemni); uneori se realizeaz o simbioz linitit ntre ganglion i celule, fr a-i altera funcia; cnd se depete capacitatea de aprare imunologic a ganglionului, se dezvolt celulele tumorale; celulele canceroase trec prin ganglioni, ajungnd n marile colectoare, ducnd la metastaze la distan; alteori, celulele canceroase scurtcircuiteaz releul ganglionar, trecnd direct n sistemul circulator venos metastaz la distan. Menionm cteva noiuni care relev incidena variabil a metastazrilor ganglionare cervicale n raport cu localizarea i caracterele fiziopatologice, biologice ale tumorii primitive. Exemplu, o inciden mai mic pentru localizrile cordale i subglotice ale cancerelor laringiene i, crescut, pentru localizrile supraglotice, marginale i vestibulare: formele infiltro-ulcerative sunt mai metastazante dect cele vegetante, hiperkeratozice; incidena crete n raport cu malignitatea histologic; vrsta tnr imprim o evoluie precipitat a tumorii canceroase, cu prognostic ru. Este necesar o cunoatere temeinic a dispoziiei anatomice a ganglionilor i a cilor limfatice aferente i eferente. Aceast configuraie explic posibilitatea de metastazare, uni sau bilateral, n raport cu sediul tumorii primitive. De exemplu, releul subdigastric este foarte important, deoarece, la nivelul su, se ncrucieaz majoritatea cilor limfatice cervicofaciale (este o rspntie). Exist posibilitatea metastazrilor ganglionare bilaterale, n special n organele mediane (rinofaringe, baza limbii etc.). Infiltraia malign a capsulei antreneaz o pierdere a mobilitii ganglionilor prin fixare la esuturile nconjurtoare, prognosticul devine atunci mai ru.

177

Tabloul clinic n urma examenului clinic, adenopatiile canceroase cervicale se prezint cu urmtoarele caracteristici: ganglionii sunt voluminoi, au duritate lemnoas, fixai la planurile profunde, adereni la tegumente i nedureroi. Evaluarea factorilor clinici de prognostic a metastazelor cervicale este important: numrul ganglionilor (numr crescut de ganglioni implicai, presupune un proces mai avansat i un prognostic mai rezervat); nivelul implicrii este controversat; mobilitatea ganglionilor: fixarea la planurile profunde, la axul carotidian, ce denot o extensie extracapsular, ntunec prognosticul; dimensiunile adenopatiei; cu ct adenopatia este mai mare, cu att prognosticul este mai rezervat. Certitudinea invaziei metastatice canceroase a ganglionilor este dat de examenul histopatologic, concordant cu cel al tumorii primare. Examinrile histopatologice extemporanee sunt de un real folos pentru chirurg, n desfurarea actului operator. Este necesar a se avea n vedere i posibilitatea unor rezultate fals negative sau fals pozitive. Examinrile histopatologice calificate ne furnizeaz factorii de prognostic ca: ruptura capsulei cu extensie extracapsular sau reacia histologic a ganglionului, cu predominena limfocitelor sau diminuarea lor. Starea ariilor ganglionare cervicale, stabilit dup examenul clinic, la un bolnav cu o tumor malign, constituie elementul N al sistemului TNM de stadializare a cancerelor capului i gtului. Tabloul de mai jos arat clasificarea folosit de U.I.C.C. (Union International Contrel Cancer): N0 fr ganglion regional palpabil; N1 ganglioni homolaterali, mobili; N2 ganglioni bilaterali sau controlateral mobili; N3 ganglioni fixai. Conduita terapeutic Imperativul de a considera chirurgia cancerelor cilor aerodigestive, nu ca pe o chirurgie de organ, ci ca pe o chirurgie regional, aduce pe prim plan i tratamentul adenopatiilor. Dac sunt manifestri evidente de invazie canceroas a ganglionilor cervicali, obinute prin examenul clinic, paraclinic i confirmate prin 178

examenul histopatologic, singura soluie este extirparea ct mai complet a acestor ganglioni. Aceste evidri ganglionare se fac sub rezerva unor condiii preliminare: absena metastazelor la distan; ablaia complet a tumorii primitive, n prealabil sau simultan; conservarea strii generale; tunica axului carotidian indemn. Evidarea ganglionar radical (Radical Neck Dissection), descris de Crille i popularizat de Martin, a fost modificat n variate tipuri de disecie cervical, folosindu-se termeni ca: Modified Neck Dissections, Functional Neck Dissection, Conservative Neck Dissection, Selective Neck Dissection sau Extended Neck Dissection. Folosirea acestor termeni a creat o oarecare confuzie i o problem de nomenclatur. Pentru o raional clasificare a evidrilor cervicale, trebuie luate n considerare importantele structuri anatomice ce trebuie conservate sau sacrificate: vena jugular intern, muchiul sternocleidomastoidian, nervul spinal, ct i harta distribuirii metastazelor, n raport cu tumora primitiv. Multe controverse sunt n cazul evidrilor cervicale de principiu (sistematice), impropriu profilactice, atunci cnd metastazele nu pot fi identificate clinic, dei sediul tumorii primitive indic un risc metastatic ridicat. n acest context, majoritatea chirurgilor adopt soluia evidrilor de principiu sau radioterapia. Oponenii susin c reeaua limfoganglionar cervical sntoas constituie un factor de aprare mpotriva agresiunii canceroase, jucnd un rol important n relaiile biologice dintre gazd i tumoare.

179

3.2.4. TUMEFACII CERVICALE NEGANGLIONARE Tumori benigne vasculare. Hemangioame n 2/3 din cazuri sunt cutanate, prezente de la natere. Sediul de predilecie este faa sau ceafa. Determin modificri estetice. Limfangioamele chistice au sediul, de obicei, latero-cervical, dezvoltate din schia vascular limfatic embrionar, n conexiune cu axul jugular. Sunt moi, fluctuante, nu se expansioneaz la ipt, nereductibile, multi lobate, transiluminabile. Uneori se dezvolt enorm (cap de ft), produc stridor, cianoz, disfagie prin compresiune, torticolis. Tratamentul este chirurgical. Anevrisme cervicale Etiologie traumatic, n cele ctigate; congenitale; anevrisme arteriale; anevrisme arterio-venoase. Simptome Dac sunt recente, se manifest prin bti vasculare i suflu (thril vibrator) expansiune. Dac sunt vechi, se manifest ca o tumor dur extravascular. Diagnosticul Auscultaia, palpaia i arteriografia certific diagnosticul. Tratamentul este de competena chirurgului vascular. Tumorile corpusculului carotidian (Chemodectoame, paraganglionare, necromafine) Sunt rare, pot constitui surprize operatorii. Etiologie Sunt formate din unturi arterio-venoase precapilare, cu grmezi de chemoreceptoare: celule paraganglionare necromafine, analoage 180

formaiunilor ce se gsesc n teritoriul nervului pneumogastric i glosofaringian (glomus timpanic, jugular, vagal). Simptome Tumefacia, de obicei indolor: a regiunii bifurcaiei carotidiene, ferm, pulsatil, neexpansiv, mobil naintenapoi, dar nu de sus n jos. Uneori este nsoit de sindrom Claude-Bernard-Horner. Sindromul sinusului carotidian: ntoarcerea capului antreneaz vertij, acufene, transpiraii. Diagnosticul Biopsia este contraindicat. Arteriografia obiectiveaz o lrgire a bifurcaiei carotidiene i precizeaz caracterul vascular al tumorii. Tratament Este foarte delicat i de competena chirurgului vascular. Tumori nervoase Sunt relativ rare. Ele nasc fie din sistemul nervos autonom, fie din tecile nervilor periferici (celule Schwann), formnd neurofibroame i schwanoame. Tumorile nervoase i au originea n tecile nervilor glosofaringian, spinal mare hipoglos i pneumogastric. Schwanoamele sunt localizate cel mai frecvent pe pneumogastric. Sunt de consisten ferm, dureroase la palpare. Sunt tumori unice, mobile numai n plan transversal. Simptomul caracteristic este tusea n chinte, provocat prin palparea tumorii. Aceste tumori sunt recidivante i se pot maligniza (neurilemosarcoame), dnd o simptomatologie de mprumut a organelor vecine (disfagie, otologie, paralizie recurenial). Diagnosticul Este confirmat prin examenul histopatologic din piesa operatorie. Diagnosticul diferenial se face cu paraganglioamele, cu limfoamele i cu metastazele ganglionare. Ele pot face parte dintr-o maladie general, neurofibromatoza Recklinghausen i nu reprezint atunci dect una din localizri, constituind o contraindicaie operatorie. Tratamentul este chirurgical.

181

Tumori cervicale de natur divers Lipoame cervicale, simple, unice sau multiple. Lipomatoza anterioar (maladia Launois-Bensaude). Este indicat exereza chirurgical n faa tulburrilor funcionale. Tumori musculare leiomiom benign; leiomiosarcom malign. Tumori mixte salivare aberante; Tumori tiroidiene adenomatoase latero-cervicale aberante; Fibroame. Malformaii congenitale Sunt reprezentate de chiste i fistule cervicale congenitale. Chiste laterale ale gtului Ele corespund, ca i fistulele congenitale cervicale, resturilor brahiale. Persistena unei pri a sinusului cervical, cu nchiderea orificiului extern, d natere chistelor branhiale cervicale laterale. Fistulele bronhiale cervicale laterale sunt datorate persistenei deschiderii la exterior a sinusului. Simptome Sunt manifeste la copil, la tineri, sunt de consisten ferm, elastic, fluctuante. Infecia secundar determin durere, cu inflamaie cutanat. Diametrul, aproximativ 5 cm. Diagnostic Istoricul, palparea, sediul, consistena lichidian, ecografia, puncia cu trocar, ce extrage un lichid vscos, sunt elemente de diagnostic. Tratament: chirurgical, cu condiia ca ablaia s fie complet. Fistule laterale ale gtului Traiectul lateral se poate ntinde de la baza gtului pn la limb, loja amigdalian, foseta lui Rosenmller n rinofaringe sau n CAE, urechea medie. Deschiderea e ntotdeauna naintea muchiului sternocleidomastoidian. Simptome Prezint un orificiu minuscul, cu o secreie lptoas, vscoas, recidivant. Uneori, o suprainfecie antreneaz episoade inflamatorii succesive, cu secreie purulent, durere, roeal, tumefiere, semne generale. 182

La palpare se poate decela traiectul fistulos. Injectarea de colorant trasor sau substan de contrast (lipiodol), prin orificiul fistulos, pune n eviden traiectul fistulos, iar dac fistula este complet, aceast substan apare n faringe i i se percepe gustul. Tratamentul Este chirurgical i const n ablaia complet a traiectului fistulos. Injectarea de colorant trasor faciliteaz disecia traiectului. Este de reinut faptul c fistula cea mai frecvent este derivat din al doilea arc branhial, trece printre bifurcaia carotidei i urc pn la polul amigdalian inferior sau, alteori, se deschide n CAE, trecnd pe sub nervul facial, ceea ce face foarte anevoioase disecia i ablaia ei complet. Chiste i fistule congenitale mediane Etiologie Sunt relicve ale canalului tireoglos. Fistulele apar prin perforarea tractului tireoglos la piele, perforaie infecioas spontan sau iatrogen. Diagnostic Localizarea tipic, mobilizarea n plan cranio-caudal cu deglutiia. Introducerea prin fistul de colorant trasor sau substan de contrast. Ecografia i scintigrafia tiroidian sunt recomandate. Diagnosticul diferenial Se face cu tumora tiroidian a piramidei Lalouette, cu esut tiroidian ectopic, adenopatie inflamatorie sau malign, chist dermoid submental. Tratament Exereza chirurgical complet a chistului i a traiectului fistulos, cu rezecia corpului osului hioid, pentru a se evita recidivele. Recidivele sunt mult mai dificil de disecat. Este recomandabil ca, nainte de extirparea chirurgical, s efectum investigaiile paraclinice necesare, pentru a evidenia starea tiroidei prin ecografie i scintigrafie. Aceasta se face cu scopul de a se evita ablaia unei tiroide aberante, inducndu-se, astfel, starea de hipotiroidism.

183

3.3. GLANDELE SALIVARE Exist trei perechi de glande salivare principale: glande parotide; glande submaxilare; glande sublinguale. Pe lng acestea, exist un numr mare de glande salivare minore, repartizate, n special, n mucoasa bucal i faringian. 3.3.1. NOIUNI ANATOMO-FUNCIONALE GLANDELOR SALIVARE PRINCIPALE I MINORE Glanda parotid Este situat n regiunea retro-angulo-mandibular, nconjurat de o capsul fibroas, groas. Aceasta explic durerea prin compresiunea tumefaciilor parotidiene. Exist, la partea inferioar a acestui esut conjunctiv, lacune prin care infeciile i tumorile pot penetra n fosa pterigomaxilar sau spaiul parafaringian. ALE

184

Limite. Polul superior al parotidei. nainte: marginea anterioar a ramurii ascendente a mandibulei; napoi: conductul auditiv extern; n sus, arcada zigomatic. Polul inferior este situat ntre unghiul mandibulei i apofiza mastoidei; limita inferioar este format de marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i pntecele posterior al muchiului digastric. Descriptiv, prezint 6 fee: faa lateral (pielea); faa posterioar corespunde mastoidei, muchiul digastric, buchetului Riolan; faa anterioar cu mandibula (median); cu pterigoidianul median; cu maseterul; faa medial faringele. Glanda ocup spaiul glandular. Medial de ea este spaiul subglandular, submprit n spaiul prestilian, spaiul retrostilian. n spaiul retrostilian traverseaz: vena jugular intern; artera carotid intern; nervul vag; 185

 ganglioni limfatici. n spaiul prestilian trimite o prelungire: faa superioar corespunde CAE i articulaiei temporo mandibulare; faa inferioar glanda submandibular separat prin despritoarea submandibulo-parotidian. Glanda parotid prezint 3 prelungiri: anterioar (genian) care nsoete canalul Stenon; ea continu poriunea superficial a glandei medial (faringian) ptrunde n spaiul prestilian i vine n contact cu: muchiul pterigoidian intern, nervul mandibular; ramuri ale arterei maxilare interne; faringele. posterioar aceasta se insinueaz ntre muchiul sternocleidomastoidian i digastric. Raporturi intrinseci: artera carotid extern cu ramurile ei maxilara intern i temporal superficial ven retromandibular ven auricular posterioar ganglioni limfatici nervul facial (raport foarte important) nervul auriculo-temporal. Nervul facial, dup ptrunderea n gland, se mparte ntr-un evantai de ramuri: temporale; frontale; zigomatice; bucale; cervicale. Acestea separ corpul glandei n dou poriuni: o parte lateral de nerv (poriunea superficial); o parte medial de nerv (poriunea profund). n majoritatea tumorilor benigne se practic parotidectomia lateral, superficial, cu exereza poriunii superficiale a glandei, dup o disecie atent a facialului. 186

Canalul Stenon mpreun cu prelungirea anterioar are aproximativ 6 cm lungime, ncrucieaz muchiul maseter, traverseaz muchiul buccinator, nconjoar corpul grsos al obrazului, Bichat, are un mic traiect submucos i se deschide n cavitatea bucal printr-un orificiu situat la nivelul molarului 2 superior. Prin acest orificiu se practic cateterismul canalului. Este o gland tubular, acinoas, de tip seros. Vase i nervi Arterele din artera carotid extern sau din ramurile ei; Venele ce se vars n vena retromandibular. Limfaticele se dreneaz n ganglionii parotidieni superficiali i profunzi, de aici, vasele limfatice dreneaz spre ganglionii cervicali jugulocarotidieni. Nervii fibre vegetative asigur inervaia vasomotorie i secretorie; parasimpatice ce vin din ganglionul otic pe calea nervului auriculo-temporal, care sunt exclusiv secretorii; simpatice din plexul carotidian extern, vin pe calea vaselor i asigur vasomotricitatea. fibre sensitive: din nervul auriculo-temporal; din nervul auricular mare, din plexul cervical. Anatomia glandei submaxilare Este situat n triunghiul submaxilar, limitat nainte prin muchiul digastric, napoi prin ligamentul stilomandibular, n sus prin mandibul. Este situat sub planeul bucal. Loja submaxilar are 3 perei: perete lateral, osos; perete medial muscular; perete inferior, cutanat. Glanda are un corp i o prelungire. Corpul glandei faa lateral a glandei rspunde mandibulei, este ncruciat de artera facial; 187

 faa medial (supero-medial este faa muscular) rspunde: pntecelui anterior al muchiului digastric pe un plan mai superficial, pe un plan mai profund, muchiului milohioidian, pe un al treilea plan, muchiului hioglos. Milohioidianul separ loja submaxilar de loja sublingual. Aceast fa este ncruciat de artera facial i nervul hipoglos. faa inferioar rspunde pielii, platismei, fasciei cervicale superficiale. Pe aceast fa trece vena facial. Prelungirea glandei pleac de pe faa profund a glandei, nconjoar marginea posterioar a muchiului milohioidian i ptrunde n loja sublingual mpreun cu canalul excretor Wharton, lung de aproximativ 5 cm, care se deschide n cavitatea bucal, lng frenul lingual, la nivelul carunculei submaxilare i sublinguale. Vase i nervi Arterele provin din artera facial. Venele se vars n vena facial. Limfaticele dreneaz n ganglionii submandibulari. Inervaia prin nervul lingual, care conine fibre parasimpatice, preganglionare, provenind din nervul corzii timpanului. Fibre simpatice din ganglionul cervical superior controleaz, n special, vascularizaia. Trebuie reinut faptul c ramul fin mentonier al facialului, care merge ntre polul superior al glandei i mandibul, este supus traumatismului n timpul interveniilor asupra glandei submaxilare. Glanda sublingual Este cea mai mic gland salivar i este situat sub mucoasa planeului bucal. Extremitatea ei posterioar este n contact cu extremitatea anterioar a glandei submaxilare. Canalul excretor se unete cu cel al glandei submaxilare. Constatare clinic: grenuillette este un chist prin retenia glandei sublinguale sau a canalelor sale. n raport de mrime, antreneaz tulburri de deglutiie, vorbire. Tratamentul este chirurgical. Glandele salivare minore Sunt rspndite n mucoasa cilor aerodigestive superioare. Tumorile acestor glande sunt adesea maligne (carcinoame adenoidchistice), mai rar, adenoame pleomorfe. 188

Metode de explorare Bolile glandelor salivare sunt adesea diagnosticate prin anamnez, vrsta bolnavului i semne clinice: tumefacie, consisten, mobilitate, viteza de cretere, durere, funcia nervului facial. De exemplu: crize dureroase, intense, repetate, ne orienteaz ctre o litiaz salivar; o afeciune bilateral orienteaz ctre o sialadenoz, oreillon; sexul: sialadenita mioepitelial (Sd. Gougerot-Sjgren) nu exist, practic, dect la femei; durerea, paralizia facial, duritatea local, o ulceraie cutanat, ganglioni regionali indurai orienteaz ctre malignitate. Afeciuni n relaie cu vrsta: hemangioamele i limfangioamele congenitale se vd la nounscui; oreillonul i parotiditele cronice recidivante survin la vrsta colar; adenoamele i sialadenozele sunt afeciunile adultului; procentajul afeciunilor maligne crete cu vrsta. Semnele clinice caracteristice pot fi descoperite la palpaie, care trebuie s fie bilateral, s fie bimanual (cervical i intrabucal). Trebuie cercetat i aspectul salivei (clar, purulent, floculant, sanguino lent). Calculii ductului glandei pot fi palpabili. Investigaii paraclinice Radiologie Radiografiile simple nu sunt utile dect n cazuri de calculi bogai n Ca. Calculii radiotranspareni pot fi pui n eviden prin sialografie, care vizualizeaz o imagine rotund, care nu ia contrast. Sialografia este contraindicat n infeciile acute. Imagini sialografice relativ tipice sunt obinute n sialadenite cronice recidivante, aspect de arbore nfrunzit. Tumorile benigne se prezint ca o mas sferic, care refuleaz canalele opacifiate. Tumorile maligne deplaseaz canalele, al cror calibru este ngustat, se rup i antreneaz extravazarea substanei de contrast. 189

Ecografia permite de a aprecia mrimea i extensia exact n profunzime a tumorilor, n special ale lobului profund. Scintigrafia cu tecneiu a ganglionilor este de mai mic valoare. Biopsia. Diagnosticul histopatologic este cheia tuturor afeciunilor glandelor salivare. El influeneaz decizia terapeutic. Puncia biopsie cu ac fin nu are valoare dect n caz de pozitivitate i interpretat de un citolog experimentat. Biopsia cu un ac, ce preleveaz un fragment de esut, este mai util, are valoare ndoielnic n tumorile chistice. Se pune totui problema colonizrii de celule canceroase pe traiectul acului. Locul preferat pentru biopsia parotidei este naintea tragusului, ceea ce permite evitarea lezrii nervului facial.

190

3.3.2. PATOLOGIA CLINIC A GLANDELOR SALIVARE 3.3.2.1. SALIVARE AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDELOR

acute: bacteriene i virale; cronice. Inflamaii bacteriene acute (Sialadenite acute) Parotidite acute; Submaxilite acute. Etiologie Cauze locale: diminuarea fluxului salivar este favorabil; propagarea infeciilor din vecintate; infecii dentare; amigdalite; stomatite. igiena bucal deficitar. Cauze generale: dup intervenii chirurgicale efectuate asupra tubului digestiv (parotidita-postoperatorie) caexie la btrni subalimentai stri imuno-depresive diabet ru echilibrat insuficien renal cu deshidratare i tulburri hidroelectrolitice. Simptome Instalarea brusc a unei tumefacii dureroase a parotidelor i submaxilarelor. Tegumentele sunt roii, orificiile canalelor excretoare Stenon i Wharton sunt tumefiate, congestionate, cu scurgere de puroi spontan sau prin masajul glandei n forma supurat. n caz de supuraie la palpare, se simte fluctuen. Diagnostic Se sprijin pe interogatoriu, pe examenul clinic i pe examenul citobacteriologic al salivei sau puroiului excretat. 191

Diagnosticul diferenial Trebuie eliminate urmtoarele afeciuni: adenoflegmonul; litiaza glandei; inflamaii cronice diverse; limfadenita din furunculul CAE; abces de origine dentar; dinte inclus; abces temporozigomatic otogen. Tratament antibioterapia; antiinflamatorii nesteroide; corticoterapie; vitamine; comprese calde locale; dezinfecie bucofaringian. n formele supurate se fac incizii i drenaj, cu precauie, pentru respectarea nervului facial. Infecii virale Parotidita urlian Etiologie (Virotica paramixovirus) Epidemii n cree, coli incubaia, 20 zile. Produce imunitate pe toat durata vieii. Simptome Apare tumefierea glandei i coloraia rocat a orificiului canalului Stenon, cu secreie salivar nepurulent. Febra este absent cam n 30% din cazuri. Bilateralizarea apare aproximativ la 5 zile. Virusul urlian este neurotrop i poate determina surditate de percepie uni- sau bilateral. Poate, de asemenea, s se produc o atingere pancreatic, testicular, ovarian sau meningeal. Diagnosticul serologic: reacia de fixare a complementului i inhibiia hemaglutinrii. Un titru de anticorpi, multiplicat cu 4, este o prob de infecie urlian. Diagnosticul diferenial Trebuie eliminate: adenopatiile cervicale, parotidita supurat, parotidita 192

recidivant cronic, litiaza salivar, infeciile dentare. Tratament Tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, antiinflamatorii, vitamina C. Se recomand repaus, buturi abundente. Nu este recomandabil administrarea antibioticelor. Este necesar opinia medicului infecionist. Este necesar izolarea, avndu-se n vedere contagiozitatea bolii. Infecii cu citomegalovirus Boal ntlnit la noi-nscui, la sugari i la copii sub 2 ani. Infecia congenital prin traversarea barierei placentare este benign. Formele severe se acompaniaz de icter, peteii, hepatosplenomegalie, trombocitopenie, anemie hemolitic, corioretinit i ntrziere psihomotorie i mental. Diagnosticul se bazeaz pe serologie, care pune n eviden anticorpii. Tratament simptomatic. Evoluie mortalitate ridicat la nou-nscut. Inflamaii cronice Exist multiple aspecte de inflamaie cronic. Sialadenita cronic sclerozant a glandei submaxilare Etiologie i anatomia patologic Inflamaie cronic a glandei cu distrucia acinilor seroi, infiltraie limfocitar a esutului interstiial, scleroz pericanular. Ulterior, aspect de ciroz salivar, prin metaplazia parenchimului glandular i a esutului conjunctiv. Etiologia este presupus autoimun. Diagnostic i tratament Exereza chirurgical i examenul histopatologic. Parotidita cronic recidivant Etiologie O dilataie canalicular congenital este presupus ca factor predispozant. Atinge copiii. Simptome Semne clinice unilaterale sau alternante. Tumefacie ce poate fi bilateral i, uneori, dureroas. Saliva este lptoas sau purulent, cu gust srat. Poate exista trismus, n crize ce survin la intervale variabile. 193

Diagnostic Se bazeaz pe anamnez i pe evoluia clinic. Sialografia arat aspect de arbore nfrunzit. Examenul histopatologic precizeaz diagnosticul. Tratament: igien bucal; masajul glandei; prescrierea de sialagoge; parotidectomia, cu conservarea nervului facial. Evoluia Dup o lung perioad, secreia salivar se oprete prin distrucia fibroas cicatricial a parenchimului glandular i simptomele dispar. Sindromul Gougerot-Sjgren (Sialadenita myoepitelial) Etiologie Este secundar unei maladii autoimune (colagenoz, poliartrit reumatoid. Reacia patologic autoimun antreneaz o atrofie a parenhimului glandular, o infiltraie limfocitar interstiial i o proliferare mioepitelial. Simptome Tabloul clinic este dominat de xerostomie, cu uscciunea mucoasei cilor aeriene superioare. Atrofia glandelor lacrimale determin o cheratoconjunctivit sica. O artropatie cronic recidivant, o purpur reumatoid, o periarterit nodoas, o sclerodermie constituie alte manifestri, ca i starea subfebril, dispepsia. Diagnostic Tabloul clinic este tipic n afara formelor fruste. Internistul trebuie s investigheze o disproteinemie, augmentarea VSH, semnele de lupus eritematos, n cazuri avansate. Tratament Este dificil, etiologia necunoscut. Tratament simptomatic se vizeaz producerea de saliv i lacrimi (clorhidrat de pilocarpin, 0,2 ml, n adiie cu apa distilat pn la 2 ml). Se administreaz 10 picturi, de 3 ori pe zi, ntr-un pahar cu ap. Corticoterapia ca i imunosupresoarele pot fi ncercate n cazurile severe. Tratament chirurgical Exereza submaxilarei. Exereza parotidei este dificil din cauza esutului scleros anormal, care nconjoar nervul facial. 194

Sindromul Mikulicz Sub acest nume se descrie o tumefacie simetric a glandelor salivare i lacrimale. Termenul este destul de superflu. Include adenopatiile leucemiei limfoide cronice, metastazele ganglionare ale tumorilor de la baza craniului foselor nazale, sinusurilor, metastaze hematogene, limfoame Hodgkiniene i nonhodgkiniene, adenopatii tbc. Biopsia este necesar. Sialadenita cu celule epiteloide (Sindrom Heerfordt, febra uveo-parotidian) Etiologie Este o manifestare extrapulmonar a sarcoidozei (maladia BesnierBoeck-Schaumann) sau limfogranulomatoza benign, atinge sistemul reticulo-endotelial. Simptome Este adesea o tumefacie simetric, uneori dureroas, a parotidelor i glandelor lacrimale, asociate cu o uveit. Se poate observa o paralizie facial, o meningo-encefalit, o surditate neuro-senzorial. Secreia salivar este redus, la fel ca i secreia de amilaz. Este preponderent la femei. Triada parotidit, conjunctivit, paralizie facial, constituie sindromul Heerfordt. Diagnosticul Din punct de vedere histopatologic, se pun n eviden manifestrile sarcoidozei (foliculi tbc, dar fr cazeificare i bacili Koch). Aceti noduli pot infiltra pielea (lupus pernio), mucoasele, osul, ganglionii, pulmonii, glandele salivare. Diagnostic diferenial cu tbc. Tratamentul esenial const n corticoterapie. Tuberculoza Etiologie Atingerea iniial, pe cale limfatic, este rar. Propagarea, pe calea canalului excretor. Extensia secundar pe cale hematogen la ganglionii limfatici ai glandelor salivare este astzi forma cea mai frecvent. Simptome Tumefacie indolor, unilateral. Evolueaz, adesea, fr fistulizare la piele. 195

Diagnostic Trebuie s fie cutate alte localizri tbc, n special pulmonare. Examen histopatologic. Culturi bacteriologice. Tratament este cel al tbc. Sialadenita postradioterapeutic Dup tratamentul radioterapic pentru tumorile maligne ale capului i gtului. Leziunile produse provoac o fibroz interstiial a elementelor secretorii. Aceste leziuni devin foarte marcate, uneori ireversibile, la doze de peste 6070 Gy. Tratament Simptomatic, prin stimularea secreiei prin clorhidrat de pilocarpin 1% 10 picturi, de 3 ori pe zi. Sifilis Este, n general, teriar i adesea pseudoneoplazic. Diagnosticul serologic. Tratamentul antiluetic, n general. Actinomicoza Se localizeaz, mai ales, la glanda submaxilar. Tumefacia este roie violacee i se fistulizeaz. Diagnosticul este prin examen bacteriologic. Tratamentul este chirurgical, cnd glanda este prins izolat. n caz contrar, se administreaz sulfamide, antibiotice, cortizon. Litiaza salivar Etiologie Infeciile glandulare de origine dentar, alcalinitatea salivei sunt la originea precipitrii fosfailor i carbonailor de Ca. Este adesea un teren familial. Calculii sunt unici, alteori multipli, de diferite mrimi. n general, o singur gland este prins. n 85% din cazuri, localizarea este n submaxilar i doar n 15%, n parotidit. Calculul organizat n canalul excretor. Simptome Retenia salivar cu tumefacia glandei, dureroas. Colica salivar 196

este patognomonic: durere penibil n timpul alimentaiei, orificiul canalului este turgescent. Degetul palpeaz adesea calculul. Dac calculul se elimin, puseul acut trece, dar reapare dup mai muli ani. Introducerea unei sonde n canalul excretor d o senzaie de duritate. Dac calculul este calcificat, se poate vedea pe radiografie simpl. Calculii radiotraspareni sunt evideniai indirect prin defect la sialografie. Diagnosticul diferenial ganglion tbc calcificat tumor intraglandular. Tratament chirurgical extracia calculului; extirparea glandei submaxilare. Sialadenoze Etiologie Sunt afeciuni ale glandelor salivare, cu tumefacia acinilor, leziuni degenerative ale celulelor mioepiteliale. Se pot ntlni n cursul bolilor endocrine i metabolice: diabet, tulburri ale metabolismului lipidic, sarcin, pubertate, menopauz, afeciuni suprarenale, avitaminoze, carene proteice, alcoolism. De asemenea, n cursul disfuniilor sistemului nervos central i sistemului vegetativ. Efectul secundar al administrrii de antihipertensive: clonidina, furosemid. Diagnostic pe bilan metabolic i endocrin. Sialografia arat o ngustare a canalelor cu aspect de arbore mort. Examenul histologic i microscopia electronic pun n eviden leziuni particulare ale sistemului nervos vegetativ i a parenchimului glandular. Tratament condiia modificrilor metabolice i endocrine.

197

3.3.2.2. PATOLOGIA TUMORAL A GLANDELOR SALIVARE Frecven n jur de 1% din tumorile capului i gtului. Cele mai multe tumori salivare sunt de origine epitelial 90%. Restul sunt constituite din tumori neepiteliale: hemangioame, limfangioame, limfoame maligne, tumori periglandulare. Toate glandele salivare pot fi sediul tumorilor benigne sau maligne. Glanda salivar parotid este cel mai adesea atins, dar proporional este vorba mai frecvent de tumori benigne, dect n alte glande salivare. Tumorile parotidei: 70% din toate tumorile salivare, din care 30% sunt maligne. Tumorile submaxilare: 15% din toate tumorile salivare, din care 50% sunt maligne. Tumorile glandelor salivare minore: 10% din toate tumorile salivare, din care 50% sunt maligne. Tumorile sublinguale: 5% din toate tumorile salivare, din care 80% sunt maligne. Tumorile benigne Clasificare: 1. Tumori epiteliale. Adenoamele: pleomorfe (tumori mixte); monomorfe chist adenolimfom (tumora Warthin); oncocitoame; alte tipuri. 2. Tumori benigne de alt origine, din elemente neparenchimatoase ale lojei glandei: tumori vasculare, lipoame, tumori nervoase i ale sistemului limfo-reticular. Aspectul clinic al diferitelor adenoame este foarte asemntor. Tumori mixte (adenoame pleomorfe) Adenoamele sunt cele mai comune tumori ale glandelor salivare. Aproximativ 65% din acestea sunt adenoame pleomorfe. n jur de 60% din tumorile glandei parotide sunt adenoame 198

pleomorfe. Termenul de tumori mixte benigne a fost propus de Minssen, n 1874, cu descrierea a dou componente ale tumorii: mezenchimal i epitelial. Mai recent a fost adoptat termenul de adenom pleomorf. Mai sunt numite i epitelioame cu strom remaniat, cu evoluie lent. Examenul histopatologic, etiologie Sunt constituite din elemente epiteliale i conjunctive. Stroma conjunctiv este foarte polimorf (cartilaj, esut mixoid, vase etc.). Celulele epiteliale cilindrocubice sunt nconjurate de vezicule. n realitate, se pare c este vorba de un epiteliom glandular, cu evoluia foarte lent i a crui strom evideniaz o reacie foarte polimorf, remaniat. Aceste tumori sunt susceptibile de pusee maligne brutale, veritabile epitelioame maligne. Aproximativ 2/3 din ele se dezvolt n lobul superficial al parotidei. n majoritatea cazurilor, tumora este nconjurat de o capsul. Exist adeseori tumori multicentrice, recidivante, reliefate dup o chirurgie inadecvat, incomplet (simpla enucleere). Simptome Cel mai adesea este unilateral. Se dezvolt lent, n mai muli ani. Femeile sunt mai des atinse. Tumora este de consisten dur, pseudocartilaginoas, nedureroas, destul de mobil la nivelul regiunii paratidiene. Facialul rmne indemn, chiar n prezena unei tumori foarte voluminoase, dar, bineneles, n parametri de benignitate. Diagnostic Diagnosticul preoperator se pune pe aspectul clinic, evoluie, pe sialografie i puncie biopsie. Intraoperator, se folosete examenul histopatologic extemporaneu. Diagnosticul final se face pe examenul histopatologic din toat piesa operatorie, pe seciuni. Tratament Este chirurgical i const n parotidectomie subtotal superficial, cu conservarea nervului facial, sau parotidectomie total cu conservarea nervului. Simpla enucleiere las posibilitatea recidivelor. Evoluie prognostic n 35% a cazurilor, se ntlnete o transformare malign. Aceast frecven este mai ridicat n recidivele dup chirurgia insuficient. Pe o tumor parotidian veche apar semne noi: augmentarea volumului, aderena la piele, duritate, nevralgii, paralizie facial, ramolisment, ganglioni invadai, pielea se ulcereaz. Prognosticul este bun la cazurile benigne i la care s-a practicat parotidectomia superficial. 199

Chistadenolimfoame (tumora Warthin) Aceast tumor chistic se dezvolt, n general, la nivelul polului inferior al parotidei. Ea deriv din segmente ale canalelor salivare, incluse, n timpul perioadei embrionare, n ganglionii limfatici, intra sau extraglandulari. Examenul histopatologic arat o strom limfo-reticular dens, cu foliculi limfoizi ntre zonele epiteliale glandulare. Simptome Tumefacia unilateral de obicei, 10% bilateral, reniten, mobil, indolor. Este mai frecvent la brbai ntre 6070 ani. Diagnostic Ecografia. Fixarea Techneiului 99 la scintigrafie. Examen histopatologic din piesa operatorie. Tratament Chirurgical parotidectomie superficial, cu conservarea nervului facial sau exereza glandei submaxilare. Prognostic bun, transformarea malign este rar. Tumori maligne Frecven 2530% din tumorile salivare sunt maligne. Principalele semne de malignitate: creterea rapid sau n pusee, n afara carcinomului adenoid chistic, care crete foarte lent; durerea; infiltraia dur, uneori ulceraia cutanat sau mucoas, reducerea mobilitii tumorii pe planurile profunde; metastaze ganglionare cervicale; paralizia facial n tumorile de parotid. Tumorile maligne epiteliale Clasificare: tumori cu celule acinoase; tumori mucoepidermoide; carcinoame: carcinom adenoid chistic (vechiul cilindrom); adenocarcinoame; carcinom malpighian; carcinom pe adenom pleomorf. 200

Cele mai frecvente sunt tumorile mucoepidermoide i carcinomul adenoid chistic. Tumori cu celule acinoase Diagnosticul pe baza examenului histopatologic. Tratamentul parotidectomie total, procentajul recidivelor, dup operaia limitat, este foarte mare. Evidare ganglionar, n caz de ganglioni palpabili. Evoluie Prognostic Prognosticul este mai bun dect al carcinoamelor; metastazele sunt rare. Frecvente la 3060 ani. Supravieuiri, la 5 ani, sunt de 75% i de 55%, la 15 ani. Tumori mucoepidermoide Etiologie Tumorile bine difereniate, cu malignitate redus (75%, trebuie distinse de tumorile nedifereniate (25%) cu malignitate ridicat. Frecvent ntre 4050 ani, la parotid i la glandele minore din palat. Diagnosticul se bazeaz pe examenul histopatologic. Tratament Chirurgical, parotidectomia total, cu evidare ganglionar, cu conservarea sau nu a nervului facial, de la caz la caz. Carcinom adenoid chistic (Cilindromul) Etiologie Deriv din epiteliul canalelor i celulelor mioepiteliale care dau natere la insule celulare glandulare chistice i la formaiuni trabeculare dense. Vechea denumire, de cilindrom, a condus la subestimarea gravitii, malignitii i nu mai trebuie folosit. Evolueaz printr-o important infiltraie local, difuz, perivascular i perineural. Se dezvolt i n glandele salivare minore aberante, mai ales la cele ale palatului, mai rar la submaxilar i parotidit. Vrsta: 3550 ani. Simptome Creterea este, cel mai adesea, foarte lent. Dureri parestezii locoregionale. Paralizie facial 25% a cazurilor, n cele parotidiene. Extensie la baza craniului. Metastaze ganglionare regionale. 201

 Metastaze la distan, pe cale hematogen (pulmon, schelet), la 20% din cazuri. Cele pulmonare au un aspect caracteristic pe radiografie: multiple imagini rotunde sau ovalare n cmpurile pulmonare, ca nite baloane, ajungnd la nlocuirea aproape total a parenhimului pulmonar. Diagnosticul Se precizeaz pe simptomatologie, pe evoluie, pe CT, pe sialografie, pe examen histopatologic. Tratament Intervenia chirurgical, radical, n afara metastazelor pulmonare sau osoase, d sperana de vindecare. Nervul facial trebuie sacrificat n cele de parotid. Radioterapia este controversat. Evoluie Prognostic n general au o evoluie lung, peste 10 ani. Prognosticul poate fi agravat prin infiltraia locoregional, metastaze precoce locoregionale i la distan (plmn, creier, oase). Adenocarcinoame Sunt carcinoame papilare i mucosecretante, derivnd din sistemul canalicular salivar, infiltrat i distrus. Durerea, paralizia facial i adenopatia cervical sunt frecvente. Carcinoame malpighiene Aceste tumori infiltrate, cu cretere rapid, se ntlnesc, mai ales n parotidit, n jur de 5% din toate tumorile parotidiene. Carcinom pe adenom pleomorf Etiologie Transformarea malign se face dup o lung perioad de laten. Aceasta se ntmpl cam n jur de 35% din toate adenoamele pleomorfe. Diagnosticul Se bazeaz pe anamnez, semne clinice (paralizie facial, metastaze ganglionare regionale i examen histopatologic extemporaneu preoperator. Tratament Parotidectomie total, cu evidare ganglionar cervical consecutiv. Prognostic incert.

202

Tumori maligne din alte esuturi ale regiunii parotidiene Sunt reprezentate de sarcoame, liposarcoame, limfom Hodgkin etc. Principii de baz ale tratamentului tumorilor salivare Prima intervenie chirurgical determin, practic ntotdeauna, evoluia ulterioar a unei tumori benigne (adenom pleomorf) sau crete ansele de supravieuire ale unui pacient, purttor al unei tumori maligne. Radioterapia este inferioar chirurgiei. Aceasta are indicaie n tumorile inoperabile, sau n carcinoamele cu exerez incomplet sau n limfoamele maligne. Principalele progrese n chirurgia parotidei au fost fcute prin tehnici chirurgicale sub microscop i cu ajutorul stimulatorului de nerv, ce au permis conservarea nervului facial. De asemenea, tehnicile de reconstrucie ale nervului facial prin grefe nervoase autologe. Din considerente medico-legale, pacientul trebuie prevenit preoperator de riscul de lezare a nervului facial. Evidrile ganglionare cervicale sunt obligatorii n tumorile maligne. Principii i tehnici chirurgicale 1. Parotidectomia extern, superficial, cu conservarea nervului facial pentru tumorile benigne. 2. Parotidectomia total pentru tumorile maligne cu sacrificiul nervului facial sau cu conservarea acestuia i evidare ganglionar n monobloc. 3. Submaxilectomia, aceleai principii descrise la parotidectomie sunt valabile i pentru tumorile maligne ale glandei submaxilare. n Clinica ORL Timioara, pe o perioad de 5 ani, s-au operat 23 de pacieni cu tumori de gland parotid. Interveniile efectuate au fost: parotidectomia total, la 5 pacieni, lobectomia superficial, la 12 pacieni, iar la 6 pacieni s-a practicat enucleere. La 5 cazuri s-a practicat parotidectomie total conservatoare (cu pstrarea nervului facial), un caz fiind un adenom pleomorf, iar celelalte 4, tumori maligne de gland parotid. Nervul facial a fost disecat n totalitate, la cele 5 cazuri. La un singur pacient s-a produs secionarea accidental a nervului facial.

203

3.4. GLANDA TIROID I OTORINOLARINGOLOGIA 3.4.1. ANATOMIE TOPOGRAFIC (DATE SUMARE) Situat n regiunea anterioar a gtului. Prezint doi lobi i un istm care i unete. Greutatea glandei, cuprins ntre 1530 grame, este corelat cu sexul, vrsta i zona geografic. Glanda prezint, la exterior, o capsul aponevrotic care conine paratiroidele. Lobii glandei acoper prile infero-laterale ale cartilajului tiroid. Istmul glandei acoper cartilajul cricoid i inelele traheale superioare. Lobii au forma unei potcoave, pe o ntindere variabil, la nivelul traheei cervicale i cartilajului tiroid. Conexiunile fibroase ntre gland i cartilajul cricoid, tiroid i inelele traheale superioare explic mobilitatea glandei care acompa-niaz micrile laringelui n timpul deglutiiei. Exist uneori o formaiune piramidal (piramida lui Laloutte), relicv a tractusului tireoglos, care merge de la istm pn la osul hioid. Tiroida este un organ foarte bine vascularizat de ctre arterele tiroidiene superioare i inferioare. Artera tiroidian superioar nate din carotida extern, atinge polul superior al glandei. Artera tiroidian inferioar se nate din trunchiul tirocervical, se curbeaz ctre linia median la nivelul vertebrei C6 i ajunge la polul inferior al glandei dup ce s-a divizat n dou ramuri. Pe cele dou pri, nervii recureni merg n raport strns cu arterele tiroidiene inferioare i cu ramurile lor n regiunea polului inferior al glandei. Au fost descrise mai multe variaii anatomice ale acestor relaii ntre nerv i artere. n 30% din cazuri, nervul este nainte, n 35% este napoia i n 35% este situat ntre ramurile arterei. Inervaia de ordin simpatic i parasimpatic este asigurat de fibre nervoase provenind din ganglionii simpatici cervicali inferiori, laringeu, glosofaringian i pneumogastric. Din punct de vedere embriologic, provine din primul i al II-lea arc bronhial. Iniial, mugurele tiroidian este legat de faringe i baza limbii prin canalul tireoglos, care n mod fiziologic se atrofiaz. 204

Vestigiile acestuia se afl la originea tiroidelor aberante. Cunoaterea rapoartelor anatomice ntre nervul recurent, tiroid i arterele tiroidiene este necesar, pentru a evita paralizia uni sau bilaterale a corzilor vocale dup chirurgia tiroidian. Din punct de vedere histofiziologic, unitatea morfofuncional a glandei tiroide este reprezentat de foliculul tiroidian. Foliculul tiroidian este format dintr-un strat de celule epiteliale, ce delimiteaz cavitatea folicular, care conine coloidul. Glanda tiroid produce doi hormoni, tiroxina (T4) i triiodo-tirozina (T3), n care iodul este legat de acidul aminotirozin. Hormonii sunt, n majoritate, legai de coloidul folicular i stocai sub form de tiroglobulin. Funcia normal a tiroidei este dependent de stimularea hipotalamic a prii anterioare a glandei pituitare via thyrotropin releassing hormone (TRH). Thyrotropin (thyroid stimulating hormone (TSH) este apoi eliberat din pituitara anterioar i, pe rnd, stimuleaz glanda tiroid, pentru a susine sinteza hormonului tiroidian i eliberarea sa. Reglarea funciei tiroidiene 1. Mecanismul specific de feed back negativ Exist un mecanism specific de feed back negativ ntre fracia libercirculant a hormonilor tiroidieni (mai ales T3) hipofiz (TSH) i hipotalamus (TRH). Scderea hormonilor tiroidieni circulani conduce la stimularea sintezei i eliberrii de TSH, iar creterea fraciei libere hormonale inhib TSH. Hormonii tiroidieni moduleaz rspunsul hipofizei anterioare la TRH. 2. Autoreglarea tiroidian Glanda tiroid i poate autoregla funcionalitatea la modificri ale iodemiei sau fondul de iod intratiroidian, fr a fi necesar intervenia TSH. 3. Sistemul nervos autonom Sistemul nervos autonom vegetativ intervine asupra vasomotricitii circulaiei tiroidiene, controlnd aportul energetic i de oxigen la acest nivel. 4. Mecanismele interglandulare a. Medulo-suprarenal; b. Cortico-suprarenal; c. Gonadele. Funciile principale ale glandei tiroide sunt: 205

 reglarea metabolismului controlul consumului de oxigen reglarea temperaturii controlul creterii corporale dezvoltarea psihic. 3.4.2. METODELE TIROIDIAN DE DIAGNOSTIC N PATOLOGIA

Anamneza i examenul general Interogatoriul este dirijat n special asupra semnelor de hipertiroidie (nervozitate, insomnie, transpiraii, scderea n greutate, palpitaii) sau de hipotiroidie (apatie, somnolen, cretere n greutate). Metode de investigaii locale Inspecia, palpaia (consisten, durere), msurarea circumferinei gtului, auscultaia (suflu sistolic), examen radiologic cu deglutiia barital i cliee centrate pe defileul toracic superior, cu cercetarea compresiunii sau refulrii esofagului sau traheei. Examenul citologic i histopatologic al tiroidei are o important valoare diagnostic. Ecografia cervical tiroidian, relativ recent, distinge structuri de densiti diferite. Scintigrafia cu tecneium 99. Scintigrama ofer relaii asupra sediului, formei, volumului i activitii funcionale tiroidiene. Este deosebit de util pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni, preciznd aspectul acestora: izocaptant (nodul cald); hipercaptant (nodul fierbinte); necaptant (nodul rece). Nodulii reci pot avea ca substrat: adenoame tiroidiene, chiste, tiroidite focale, calcificri, hemoragii, abcese sau cancer tiroidian. Nodulul fierbinte are caracter autonom i induce o form particular de hipertiroidie: adenomul toxic. Explorarea nodulilor calzi trebuie completat cu testul de stimulare cu TSH i testul de inhibiie cu T3. CT. RMN. Examenul laringoscopic indirect pentru a verifica mobilitatea corzilor vocale (N. recurent). 206

Se mai pot folosi fibroscopia laringo-traheal i laringoscopia suspendat. Metode de investigaii funcionale: Dozajul T4; Testul T4 liber. Dozajul T3 i rspunsul TSH la administrarea de TRH. Testul cu TRH este util, ndeosebi pentru confirmarea sau infirmarea tulburrilor funcionale. ntrebuinarea iodului radioactiv rmne de nenlocuit n unele indicaii, n special n cercetarea esutului tiroidian ectopic. Explorarea funciei tiroidiene prin efectele hormonilor tiroidieni, la nivel de receptor. Hemograma Metabolismul lipidic glucidic proteic Metabolismul bazal exploreaz ansamblul metabolismelor intermediare, respectiv consumul de oxigen (O) la nivelul tisular. E.K.G. 3.4.3. PATOLOGIA TIROIDEI Cuprinde afeciuni foarte morfofuncionalitatea tiroidian. Gua Termenul de gu este din totdeauna strns legat de gua endemic tireopat (distrofie endemic tireopat DET), ntlnit la subiecii cu o caren alimentar n iod. Augmentarea de volum a tiroidei poate fi difuz sau nodular. Ea este datorat fie unei hipertrofii parenchimatoase, fie unui adenom sau alteraiilor degenerative cu transformare chistic. Alte cauze de gu sunt cancerele i infeciile. Acestea din urm sunt excluse de unii autori, din aceast entitate n care ncadreaz numai hiperplaziile de natur distrofic. Guile retrosternale mari pot, prin compresiunea i refularea traheei i esofagului, s produc jen la respiraie i deglutiie. Compresiunea nervului recurent poate produce paralizie recurenial, cu tulburri fonatorii i respiratorii. 207 diverse, care intereseaz

Localizri tiroidiene ectopice se gsesc cel mai adesea la baza limbii (tiroida lingual), mai rar latero-cervical, traheal sau mediastinal. Distrofia endemic tireopat (D.E.T.) Distrofic, pentru c tulburarea metabolic afecteaz ntreg organismul, endemic, fiindc este factorul geografic, tireopat, deoarece n centrul suferinei se afl tiroida. Reprezint o gu secundar secreiei excesive de T.S.H., datorat afectrii biosintezei hormonilor tiroidieni prin caren de iod. Are o inciden geografic. Aplicarea profilaxiei cu sare iodat a redus considerabil endemia acestei boli n ara noastr. Etiopatogenie 1. Factori favorizani: sexul 3/1 F/B; factor ereditar neelucidat; factor social: caren alimentar; etilism cronic. 2. Factori determinani: caren de iod: aceast caren se realizeaz prin diverse ci. rolul altor factori guogeni: folosirea unor medicamente ce afecteaz biosinteza hormonilor tiroidieni (sulfamide, PAS). Patogenie Carena iodat duce la diminuarea biosintezei hormonilor tiroidieni. Secundar, crete TSH, care induce iniial o gu de necesitate, aprut compensator, cu scopul de a asigura necesarul de hormoni tiroidieni. Anatomo-patologic mbrac mai multe aspecte: parenchimatoase (difuze, nodulare, adenomatoase); coloidale chistice; conjunctive fibroase; vasculare varicoase, angiomatoase; mixte. Simptome Sunt difereniate 3 grade, n funcie de severitate: Forma oligosimptomatic (gr. I), este o gu simpl cu eutiroidie. Forma endocrinopat (gr. II), asociaz gu cu diverse grade de perturbri funcionale (hipotiroidie, hipertiroidie). Forma neuropat (gr. III), afectarea de diverse grade a sistemului nervos central (cretinism, idioie mixedematoas, surdomutitate congenital, 208

epilepsie etc.). Diagnostic de laborator Datele de laborator sunt modificate, n funcie de starea funcional tiroidian. Iniial, valorile hormonale sunt normale i indicii de iodocaptare crescui (gu avid de iod). Evoluie D.E.T. gradul I poate trece n gradul II. Guile voluminoase induc manifestri de compresiune locale (pe trahee, esofag, vasculare i nervoase). Tratament Profilactic chimioprofilaxie cu iod Curativ cuprinde tratament medicamentos, chirurgical sau iradiant. Guile cu eutiroidie i cele cu hipotiroidie beneficiaz de tratament cu hormoni tiroidieni. Tratamentul chirurgical se adreseaz guilor cu eutiroidie, voluminoase, care induc fenomene de compresiune, celor hipertiroidizate, i celor nodulare. Pentru prevenirea recidivei postoperatorii, se urmresc hormonii tiroidieni i TSH-ul plasmatic. Scderea valorilor hormonilor tiroidieni i creterea TSH-ului impun introducerea terapiei de substituie. Tratamentul iradiant este indicat n guile hipertiroidizate, la vrstnicii care prezint risc operator. Hipotiroidia Clasificare: hipotiroidia primar, hipotiroidia secundar. Hipotiroidia primar Spontan, tireopriv (dup rezecia total sau subtotal, fr tratament substitutiv), hipoplazia sau aplazia congenital, ectopie tiroidian la copil, tulburri de sintez a hormonilor tiroidieni. Hipotiroidia secundar Se caracterizeaz prin diminuarea sau absena stimulrii hipofizare, prin TSH. Apare n leziunile hipofizare sau talamice, cu reducerea TSHului.

209

Insuficiena tiroidian reprezint un complex simptomatic rezultat din insuficiena hormonilor tiroidieni. Termenul de mixedem se atribuie edemului caracteristic bolii, precum i formelor caracterizate prin prbuirea sever a rezervei funcionale tiroidiene. Hipotiroidia se aplic cazurilor fruste sau de severitate medie. Simptome Generale: inactivitate motric i psihic, augmentarea nevoii de somn, piele uscat, scuamoas, mixedem. Din punct de vedere ORL: voce rguit, grav, monoton. Tulburri de deglutiie i senzaie de corp strin faringian, mai ales cnd exist gu. Surditate i vertije n formele vechi. La copil, hipotiroidia este afeciunea endocrinian cea mai frecvent, dup diabet. Alturi de aplazii i ectopii, trebuie menionat sindromul Pendred = surditate de percepie, de intensitate variabil asociat tulburrilor metabolismului iodat cu formarea unei gue. Mixedemul adultului i al copilului cu etiopatogenie, tabloul clinic, forme clinice, implicaiile asupra altor aparate i sisteme din organism, metodele de diagnostic, tratament, evoluie, prognostic, sunt descrise detaliat n tratate de endocrinologie. Tratament Tratamentul hormonal substitutiv, n cooperare cu endocrinologul, pediatru, chirurgul cervical i specialistul n medicina nuclear. Hipertiroidia Reprezint un complex simptomatic, indus de prezena hormonilor tiroidieni n exces, la nivel de receptor. Clasificare: Boala Basedow-Graves, Adenomul toxic, Tireotoxicoza. Simptomatologie Simptome generale: pierderi n greutate; tremurturi ale extremitilor; bti ale pleoapelor; tremurturi ale limbii; crize de transpiraie; insomnii. Triada gutahicardieexoftalmie este clasic n boala Basedow. Hipertiroidiile mono sau cu simptomatologie srac sunt mai frecvente. 210

Simptome orbitare: endocrine cu exoftalmie; conjunctivit, tumefierea pleoapelor, chemozis, edem periocular i paralizie oculomotorie uni- sau bilateral. Exoftalmia trebuie difereniat de infeciile sau tumorile nasosinusale, de flegmoane orbitare, pio-mucocel i tumori maligne ale bazei de craniu, ce pot antrena o exoftalmie. Diferite sisteme i aparate (sistem locomotor, aparat cardiovascular, digestiv, al reproducerii, sistem nervos), prezint perturbri n activitate. Diagnosticul Palparea unei gui nodulare sau difuze, scintigrafia, iod radioactiv, dozaje hormonale, i testul la TRH negativ: investigaii metabolice uzuale proteic, lipidic, glucide; metabolismul bazal ntotdeauna crescut; indicii de iodocaptare sunt mult crescui. Evoluie, complicaii i prognostic Boala Basedow este o afeciune cu patogenie autoimun i evoluie cronic. Tirotozicopa netratat conduce la complicaii: cardiotireoz; complicaii musculare; complicaii osoase (osteoporoza); hepatice (hepatoze). criza tirotoxic este o complicaie sever, dac nu se instituie o terapie adecvat i prompt, mortalitatea este n jur de 60%. Tratament Adenomul toxic i gua hipertiroidizat beneficiaz de tratament chirurgical sau cu I131. Boala Basedow poate fi tratat conservator (medicamentos); chirurgical sau cu I131. Tratament conservator: igieno-dietetic; medicamentos; sedative; betablocante; tireostatice reprezentate de: iod mineral, carbonat de litiu. Tratament chirurgical tiroidectomie subtotal dup tratament medical.

211

PATOLOGIA INFECIOAS A TIROIDEI A. Infecii subacute i acute, pot fi divizate n forme purulente i nepurulente. B. Tiroiditele cronice se manifest sub formele: tiroidit limfocitar Hashimoto tiroidit cu peritiroidit Riedel. A. Formele subacute i acute Etiologie Infeciile virale exemplu, gripa infecia tifoid, paratifoida, extensia infeciilor de vecintate (orofaringe, limfadenopatii cervicale specifice sau nu, abcese cervicale profunde). Simptome Apariia brutal a unei tumefacii i dureri a glandei, cu roea i tensiunea tegumentului. Pacientul este aezat cu capul nclinat n fa. Durere important la deglutiie, iradiat n ureche, febr, dispnee i o fluctuen n caz de abcedare n tiroidita granulomatoas subacut nepurulent Quervain, durerea la presiune este important. Boala atinge iniial un lob i induraie cu infiltraia esuturilor vecine poate evoca o formaiune tumoral. Diagnosticul Concentraia hormonilor periferici este normal sau subnormal la debut. n funcie de extensia infeciei, fixarea tecneiului sau iodului poate scdea n cursul evoluiei. Leziunile circumscrise se traduc la scintigrafie prin zone reci. n caz de incertitudine diagnostic (cu o tumor sau hematom), se practic puncie biopsie sau biopsie chirurgical. Tratament Corticosteroizi, hormoni tiroidieni, antiinflamatoare nesteroidice, antibiotice, incizie n caz de abcedare. Forme cronice:

212

Tiroidita Hashimoto Evoluie Este considerat o boal autoimun. Frecvena formelor familiale orienteaz, deopotriv, ctre factorii genetici. Simptome Augmentarea de volum a tiroidei, mai mult sau mai puin ferm la palpare. De obicei are puine simptome. Evoluie lent, dup ani, poate s determine mixedem. Diagnostic Prezena anticorpilor serici, antitireoglobuline i antimicrosomiale. Puncia cu acul, extrage grmezi dense de limfocite, bine difereniate i plasmocite dispersate. Tratament Hormoni tiroidieni, corticosteroizi, eventual tiroidectomie. Tiroidita Riedel Este o form rar. Etiologie Este reprezentat de o arterit a glandei i a esuturilor nconjurtoare, scleroza i fibroza asociat a glandelor lacrimale, regiunii orbitare i mediastinale. Simptome Augmentarea de volum a tiroidei, dur, asimetric, aderent la esuturile nconjurtoare, paralizie recurenial i importante semne de compresiune. Diagnosticul Biopsia arat infiltraie inflamatorie. Diagnosticul diferenial cu cancerul tiroidei. Tratament chirurgical.

213

TUMORILE TIROIDIAN)

MALIGNE

ALE

TIROIDEI

(CANCERUL

Etiologie Exist o predispoziie ereditar. Carcinoamele medulare pot face parte dintr-un sindrom autosomal dominant. Pare a exista o corelaie cu augmentarea stimulaiei prin TSH i un deficit de aport alimentar n iod, n carcinoamele dezvoltate din tireocite. Rezult c tumorile tiroidiene se dezvolt adesea pe o gu veche. O cretere a incidenei acestor tumori se observ, deopotriv, n guile recidivante, dup chirurgie, i n cazurile avansate de tiroidit Hashimoto. Clasificarea histopatologic a tumorilor tiroidei I. Tumori epiteliale: benigne: adenoame foliculare, altele. maligne: carcinoame foliculare; carcinoame papilare; carcinoame malpighiene; carcinoame nedifereniate; carcinoame medulare. II. Tumori neepiteliale: benigne; maligne fibrosarcom i altele. III. Tumori diverse: carcinosarcoame; hemangioendotelioame maligne; limfoame maligne; teratoame. IV. Metastaze. V. Tumori neclasificabile i pseudotumori. Femeile sunt atinse mai frecvent, reprezint aproximativ 0,5% din totalul cancerelor n zona Europei Centrale i de Est. Nodulii reci scintigrafici sunt cu potenial malign. Termenul de nodul cald se aplic la un adenom autonom, care are riscul de transformare malign sczut. Trebuie distinse carcinoamele difereniate, carcinoamele anaplazice, precum i forme rare. 214

Prin tumori tiroidiene difereniate se neleg carcinoamele foliculare i papilare. Carcinoamele foliculare Au tendina de a rupe capsula, invadnd vasele i dnd metastaze pe cale hematogen. Carcinomul papilar Este tumora malign cea mai frecvent a tiroidei. El metastazeaz n ganglionii limfatici ai gtului. Metastazele regionale cervicale sunt, adesea, primele semne clinice ale tumorilor primitive (adesea de volum mic) ale tiroidei. Carcinomul anaplazic (nedifereniat) este adesea recunoscut histopatologic la nivelul metastazelor, ca fiind de origine tiroidian, prin prezena simultan de formaiuni foliculare sau papilare. Aceste carcinoame se extind rapid la organele vecine i metastazeaz pe ci limfatice i sanguine. Carcinoamele medulare (forme rare) provin din celulele C (celule parafoliculare productoare de calcitonin) i nu din tireocite. O caracteristic a lor este prezena de substan amiloid. Aceste carcinoame se dezvolt lent i nu secret iod. Simptome Exceptnd carcinoamele nedifereniate, guile maligne se dezvolt lent. Adesea sunt unilaterale, sub form de nodul dur, unic sau multiplu. Uneori, tumora primitiv este foarte mic, pentru a fi depistat, i diagnosticul este pus pe prezena metastazelor. Funcia tiroidian studiat prin titrul hormonilor periferici este normal n stadiile iniiale ale bolii. Infiltraia esuturilor vecine, prin ruptura capsulei, diminu mobilitatea tiroidei la deglutiie. Sunt ntlnite: o senzaie de mpstare, o otalgie reflex sau o paralizie recurenial. Diagnosticul Pe datele de la inspecie, palpaie, scintigrafie, nodul rece, puncie biopsie sau biopsie chirurgical, poate fi precizat diagnosticul. n carcinoamele medulare se gsete ridicarea titrului seric al calcitoninei. Tratament Tiroidectomia, cu conservarea nervului recurent, i cel puin o gland parotiroidian. Evidarea ganglionar cervical uni- sau bilateral, n 215

funcie de tumora primitiv, este indicat, ndeosebi, n carcinoamele papilare. Iodul radioactiv postoperator este administrat n carcinoamele foliculare. Prescripie postoperatorie de hormoni tiroidieni.

216

217

CAPITOLUL IV PATOLOGIA NASULUI I SINUSURILOR PARANAZALE

218

219

4.1. NOIUNI DE ANATOMIE ASINUSURILOR PARANAZALE

NASULUI

Nasul reprezint segmentul iniial al aparatului respirator, cu rol n respiraie i fonaie. Nasul este constituit din piramida nazal i fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale. 4.1.1. PIRAMIDA NAZAL Piramida nazal, dup cum arat i numele, are forma de piramid triunghiular cu trei fee, trei margini i un vrf. Marginea anterioar a nasului, n mod normal este dreapt, prezentnd un unghi anterior de 30 cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea ns diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase. Baza piramidei nazale este reprezentat de cele dou narine, separate ntre ele de marginea inferioar a septului nazal i columel. Piramida nazal are o structur osoas, superior, i fibrocartilaginoas, inferior. Structura osoas este reprezentat de oasele proprii nazale, apofiza nazal a frontalului i apofizele ascendente ale osului maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii i cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazal este acoperit de tegument, acesta este aderent n poriunea inferioar fibrocartilaginoas i mobil n poriunea superioar osoas. La nivelul narinelor exist i un muchi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor. 4.1.2. FOSELE NAZALE Sunt dou caviti simetrice, cu direcie anteroposterioar, desprite de septul nazal i care comunic anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele, prin orificiile coanale.poriunea anterioar din fosele nazale este reprezentat de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului i septul nazal. Fosele nazale propriu-zise prezint cte 4 perei: 220

 Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal prezint, posterior, o structur osoas (lama perpendicular a etmoidului i vomerul), iar anterior, o structur cartilaginoas (cartilajul ptrat). Peretele extern este format din apofiza ascendent a osului maxilar, osul lacrimal i etmoid. Pe peretele extern se gsesc cele trei cornete (inferior, mijlociu i superior). Sub cornete se gsesc cele trei meate n care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar i celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) i celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoid n meatul superior. Peretele inferior separ fosele nazale de cavitatea bucal i este format de bolta palatin (apofiza orizontal a maxilarului). 221

 Peretele superior separ fosele nazale de baza craniului i este format de oasele proprii nazale, lama ciuruit a etmoidului i, posterior, din peretele antero-inferior al sfenoidului. 4.1.3. SINUSURILE MAXILARE Se gsesc n osul maxilar i se deschid prin meatul mijlociu n fosele nazale, avnd o capacitate medie de 1012 cm3. Sinusul maxilar are form de piramid, baza piramidei corespunznd peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separ sinusul maxilar de orbit. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii i primii doi molari superiori. 4.1.4. SINUSURILE FRONTALE Sunt dou caviti coninute n grosimea osului frontal, avnd dimensiuni variabile de la individ la individ. 222

Sinusul frontal prezint mai muli perei anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) i intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului este de cca 56 cm3. Sinusul frontal se dreneaz n fosa nazal prin canalul fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este ngust i sinuos. 4.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL Este format din dou mase laterale cu structur pneumatic (78 celule separate ntre ele de septuri foarte subiri). Cele dou mase laterale sunt unite ntre ele prin lama ciuruit a etmoidului, prin care ptrund terminaiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu inseria cornetului mijlociu pe faa intern a masei laterale, celulele etmoidale sunt mprite n dou grupe: un grup antero-inferior, a crui celule se deschid n meatul mijlociu, i un grup postero-superior care se deschide n meatul superior. Prin faa extern (lamina papiracee), labirintul are raporturi intime cu coninutul orbitei. 4.1.6. SINUSUL SFENOIDAL Este coninut n masa osului sfenoid i are raporturi cu fosa nazal i rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor caviti. 4.1.7. MUCOASA FOSELOR NAZALE Mucoasa foselor nazale cptuete pereii foselor nazale i prin orificiile de drenaj ptrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaz. Posterior, se continu cu mucoasa faringelui i a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele nazale sunt mprite n dou etaje, inferior/respirator i superior/olfactiv. n poriunea respiratorie, mucoasa prezint un epiteliu ciliat pluristratificat. n corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei nazale. n structura mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret mucus, sub care se afl un strat seros fluid. Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas subire, de culoare glbuie, i conine celulele neurosenzoriale ale olfaciei. Organul olfaciei este format din celulele olfactive, axonii strbat lama ciuruit i ajung n endocraniu, la bulbii olfactivi.

223

4.1.8. VASELE I NERVII FOSELOR NAZALE Vasele Arterele provin att din carotida extern, ct i din carotida intern. Poriunea superioar a foselor nazale este vascularizat de arterele etmoidale anterioare i posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rndul ei, ramura din artera carotid intern. Din carotida extern provin maxilara intern i artera facial, care, prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine i artera septal anterioar, vascularizeaz etajul inferior al foselor nazale. La nivelul prii anterioare a septului, toate aceste ramuri formeaz pata vascular a lui Kisselbach. Nervii Inervaia senzitiv este realizat de trigemen. Inervaia senzorial (olfactiv) este realizat de nervul olfactiv. Cei mai importani nervi ai sensibilitii generale sunt reprezentai de nervul sfenopalatin i nervul etmoidal anterior. Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaz sistemul arterial i au un rol vasoconstrictor. Aceti nervi formeaz o reea foarte bogat n toat mucoasa nazal. Intervaia parasimpatic are rol vasodilatator i secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin care primete marele pietros superficial i profund. De aici, fibrele urmeaz calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale. 4.2. FIZIOLOGIA FOSELOR NAZALE Fosele nazale, prin structura lor complex i formaiunile bogate vasculare, limfatice, glandulare i nervoase, ndeplinesc un rol fiziologic deosebit de important. Funciile sunt urmtoarele: funcia respiratorie; funcia de aprare; funcia fonatorie; funcia olfactiv; funcia reflex. Funcia respiratorie Fosele nazale reprezint segmentul cel mai nalt al cilor respiratorii, cu importan deosebit n mecanismul respirator general. Calibrul foselor 224

nazale, prin arhitectonica sa i integritatea morfo-funcional a mucoasei, prin funcia sa vasculo-erectil, contribuie la reglarea debitului de aer respirator. Mucoasa nazal, datorit structurii morfologice, asigur funcia de condiionare a aerului inspirator, prin urmtoarele 3 procese: nclzirea, umidifierea i filtrarea. Funcia de aprare Este realizat, n primul rnd, prin aparatul muco-ciliar covorul rulant care realizeaz un proces de autocurire (self-cleansing). Factorii de aprare sunt nespecifici, coninui n mucus (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) i specifici (IgA, IgM, IgG). Lizozimul coninut n secreii are capacitate bacteriostatic i bactericid. Mucoasa nazal mai are capacitatea de a fagocita microbii, iar prin structurile limfatice din constituie (infiltratele limfocitare) are rol n producerea de anticorpi. Funcia fonatorie Fosele nazale i sinusurile paranazale au rol de cavitate de rezonan, putnd modifica calitatea vocii prin modificrile de volum i permeabilitate. Timbrul vocii se poate modifica n raport cu calibrul foselor nazale: rinolalie nchis n cazul obstruciei nazale (rinite acute, alergice, polipoza nazal) sau apare rinolalie deschis, dac prin fosele nazale trece o coloan de aer mult prea mare. Funcia olfactiv Aceast funcie este realizat de nervii olfactivi care reprezint prelungirea axonic a celulelor neurosenzoriale olfactive, care se gsesc n mucoasa olfactiv din etajul superior al foselor nazale. Excitanii fiziologici ai celulelor olfactive sunt moleculele odorivectoare care prezint vibraii moleculare specifice fiecrei substane odorante hidrosolubile i liposolubile. Impulsurile olfactive sunt conduse prin cile nervoase olfactive spre centrii de percepie cortical unde se face integrarea. Funcia reflex Excitaia exteroceptorilor din mucoasa nazal (termici, tactili, 225

olfactivi) informeaz centrii nervoi superiori i scoara cerebral, care intervin reflex pentru meninerea echilibrului funcional respirator. Mucoasa nazal, prin excitarea terminaiilor trigeminale, determin, n mod reflex, modificri n ventilaia pulmonar, n ceea ce privete ritmul, frecvena i amplitudinea. 4.1.3. SINDROAMELE FIZIOPATOLOGICE NAZALE Sindroamele fiziopatologice nazale grupeaz tulburri fiziopatologice nazale determinate de factori etiopatogenici foarte diveri. Aceste sindroame sunt urmtoarele: I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal; II. Sindroamele secretorii; III. Sindroamele senzoriale; IV. Sindroamele senzitive i reflexe; V. Sindroamele vasculare nazale. I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal Clasificarea etiologic a obstruciei nazale: 1. cauze congenitale; 2. cauze traumatice; 3. cauze iatrogene; 4. cauze inflamatorii; 5. cauze tumorale. 1. Cauzele congenitale Defectele congenitale produc semne i simptome de diminuare a respiraiei nazale pn la abolirea ei complet, dezvoltri insuficiente sau absena unor structuri i persistena membranelor embrionare sau anomalii de dezvoltare. Includ: A. Atrezia coanal. B. Stenoza coanal posterioar. C. Stenoza nazal anterioar. D. Chistul Tornwaldt . E. Malformaiile congenitale. F. Procese tumorale congenitale nazale pe linia median (encefalocel, gliom, chist dermoid, polip) teratoame. 226

A. Atrezia coanal Atrezia coanal sau imperforaia coanal reprezint obstrucia congenital a orificiilor posterioare ale foselor nazale sau coamelor. Etiologia nu se cunoate. Din a 4-a sptmn de via intrauterin se constat o deficien a membranei nazo-bucale primitive. Afeciunea este rar: 1/8000 de nou-nscui de sex feminin i este unilateral. Peste 50% din nou-nscuii cu atrezie coanal prezint asociat i alte malformaii congenitale (agenezie de maxilar superior sau de os temporal, atrezie esofagian, cardiopatii congenitale). Imperforaia poate fi uni- sau bilateral, parial (cnd coama nu este complet obturat), total (cnd separ, ca un zid, cele dou ca-viti). n aproximativ 8090% din cazuri, stenoza are structur osoas, restul avnd o structur membranoas. Nou-nscuii cu atrezie coanal bilateral au un aspect clinic caracteristic: n primele clipe de via, n inspiraie se produce o aspiraie a prilor moi ale feei, n special a buzelor, a obrajilor i a prilor laterale ale gtului, ulterior apare respiraia bucal, stau cu gura deschis i nu pot s sug. Dac nu se intervine chirurgical, survine decesul prin asfixie (nounscutul nu se adapteaz la respiraia bucal). Asfixia poate fi ciclic sau, cu ocazia suptului, cu rinoree. Diagnosticul este suspectat cnd un cateter nu poate fi trecut prin nas n rinofaringe pe o distan de cel puin 32 mm. Diagnosticul pozitiv este confirmat de: endoscopia nazofaringian rigid i flexibil, examenul radiologic (radiografii simple), tomografia computerizat (C.T.) sau rezonana magnetic nuclear (R.M.N.). Diagnosticul de atrezie coanal unilateral se pune de obicei mai trziu n copilrie, pe baza obstruciei nazale unilaterale, stagnarea secreiilor n fosa respectiv i a rinoreei mucopurulente care se accentueaz. Tratamentul trebuie instituit imediat dup natere, la nou-nscutul cu atrezie coanal bilateral; alimentaia se face pe sonda oro-esofagian. Tratamentul chirurgical const n rezecia diafragmului prin abord transnazal, transantral sau transpalatal i restabilirea permeabilitii foselor nazale. Recidiva cu restenozarea postoperatorie este rar. B. Stenoza coanal posterioar Se caracterizeaz printr-o atrezie coanal incomplet sau o hipoplazie nazocoanal. Simptomatologia poate fi prezent de la natere, i 227

cnd este sever, poate mima o atrezie coanal. Diagnosticul pozitiv: se pune pe examenul obiectiv i C.T. C. Stenoza nazal anterioar Este rar ntlnit la nou-nscut i const ntr-o stenozare osoas, localizat la apertura piriform. Cauza poate fi congenital sau traumatic. Stenoza congenital se evideniaz bine prin C.T. Stenoza traumatic este secundar: unui traumatism cu fractur proximal transversal a marginii aperturii piriforme, cu deplasarea posterioar i intern a fragmentelor osoase, cu reducerea canalului osos; hematomul nazal cu depoziie de os nou. Diagnosticul se pune pe anamneza i examenul obiectiv. Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea osului de la nivelul operturii piriforme, pentru a elibera calea respiratorie. D. Chistul Tornwaldt Reprezint o burs faringian cu structur diverticular, localizat pe peretele posterior al faringelui, cu o inciden de aproximativ 3% din populaie. Leziunea este n mod obinuit asimptomatic, cu excepia perioadelor cnd se inflameaz, nsoindu-se de cefalee occipital intens, persistent i de secreii retronazale. Examenul clinic (rinoscopia posterioar) pune n eviden pe peretele postero-superior o tumefacie retronazal, acoperit de cruste i secreii mucopurulente. Examenul radiologic (radiografia de profil), endoscopia nazofaringian i C.T. deceleaz o formaiune tumoral, circumscris la acest nivel. Tratamentul este chirurgical i const n excizie sau marsupializare. E. Malformaiile foselor nazale Variante: Aplazia nazal bilateral (incompatibil cu viaa) poate fi complet sau parial; Agenezie nazal unilateral (prezena unor fose nazale normale compatibil cu viaa); Fisuri mediane (nas despicat) i fisuri laterale (la aripa nazal); Proboscis lateralis (o fos nazal normal, iar cealalt jumtate este nlocuit de un rudiment narinar); chistul planeului narinar i al septului cartilaginos; 228

 atrezii anterioare sau narinare ale foselor nazale (ocluzii narinare); insuficiena alar (aripilor nazale); n cursul inspiraiei, aripile nazale, n loc s se distaneze de columel, se apropie, producnd colaps inspirator narinar; atrezii posterioare (ocluzia coanelor, imperforaia, atrezia sau stenoza coanal). F. Mase tumorale endonazale mediane (meningocelul, meningo-encefalocelul, chistul dermoid, gliomul i polipoza nazal) Aceste malformaii congenitale sunt asociate cu modificri ale scheletului nazo-frontoetmoidal median i pot prezenta conexiuni cu spaiile meningee i endocraniene. Prezena conexiunilor posibile cu spaiile meningee impune elucidarea sigur a diagnosticului pozitiv prin examene clinice i paraclinice foarte atente. Biopsia, n aceste cazuri, este contraindicat, chiar periculoas, putnd antrena o scurgere de l.c.r. (rinolicvoree), cu meningit consecutiv. Nu se recomand reducerea tumorii prin presiune extern, deoarece se pot produce accidente cerebrale. Clinicianul trebuie s fie foarte atent cu aceste mase tumorale, s le diferenieze de polipoza nazal, vegetaiile adenoide, pe baza semnelor clinice, s nu le excizeze sau s practice biopsii. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, a semnelor clinice, examenul radiologic (radiografii standard, incidena Hirtz i profil) i C.T., care permit vizualizarea i localizarea dehiscenei osoa-se, mrimea i extinderea tumorii, direcia pediculului i rapoartele cu coninutul intracranian. Tratamentul formei endonazale cu conexiuni intracraniene se execut, n primul timp, pe cale neurochirurgical, care are ca scop extirparea tumorii, nchiderea defectului osos i dural. Operaia se poate executa ct mai trziu posibil, numai dup vrsta de 3 ani i este contraindicat la meningoencefalocelele mici sau dac exist alte malformaii asociate, ca spina bifid sau hidrocefalia. n al doilea timp chirurgical O.R.L. se poate practica abordul endonazal, sau paralateronazal cu inconveniente estetice minime. Forma endonazal, fr extensii endocraniene, poate beneficia numai de tratament chirurgical O.R.L., prin abord endonazal endoscopic. Meningocelul const dintr-o herniere a meningelui intranazal, prin lips de substan osoas la nivelul regiunii fronto-etmoido-nazale. 229

Encefalocelul reprezint o mas meningoencefalic ectopic, care se dezvolt intranazal, prin lipsa de nchidere a bazei craniului n comunicare direct cu spaiul subarahnoidian. Incidena encefalocelului este apreciat la 1/4000 de nou-nscui. Tumora median sau paramedian n zona nazofrontal poate fi exteriorizat, situat la dosul nasului n peste 60% din cazuri sau intranazal n cca 30% din cazuri. Gliomul reprezint o mas de esut glial extracranian de origine congenital, cu caractere de tumor benign care apare la rdcina nasului i poate fi extranazal n 60% din cazuri i doar n 40% din cazuri cu dezvoltare intranazal. Gliomul prezint conexiuni intracraniene numai n 20% din cazuri. Chistul dermoid conine structuri ectodermice i mezodermice i este localizat strict median pe dosul nasului. Reprezint o forma-iune tumoral de consisten moale sau elastic mobil n raport cu planul cutanat, cu aderen variabil la periost, asociat cu fistul cu sau fr extindere n profunzime. Tratamentul este chirurgical: excizia chistului i a traiectului fistulos prelungit posterior. Tratamentul chirurgical O.R.L. al acestor malformaii este n principal exereza malformaiei i reconstrucia funcional i estetic a nasului. Teratomul Teratomul este o tumor congenital care conine elemente ectodermice, mezodermice i endodermice (cartilaj, esut osos, muchi, esut tiroidian i esut glial). Etiopatogenia teratomului este necunoscut. Degenerarea malign a acestei tumori este rar. Evaluarea preoperatorie radiologic i C.T. sunt obligatorii pentru stabilirea ct mai corect a diagnosticului. Tratamentul indicat const n excizia chirurgical. 2. Cauze traumatice O cauz frecvent a obstruciei nazale o constituie traumatismele nazale cu o morbiditate n continu cretere. Traumatismele nazale intereseaz scheletul osteo-cartilaginos (fracturile i luxaiile piramidei i a septului nazal). Etiopatogenic, factorii traumatici acioneaz chiar de la natere, estimndu-se c 1% din nou-nscui prezint deviaie de sept sau deformri posttraumatice secundare, traumatismului obstetrical trecerea prin filiera genital n naterile distocice sau aplicrii de forceps. Traumatismele nazale cu deformarea septului i a piramidei nazale pot trece neobservate n prima copilrie, iar mai apoi se adaug 230

traumatismele consecin a accidentelor de circulaie, munc, practicrii sportului, actelor de agresiune i traumatismele chirurgicale. Alte cauze traumatice sunt hematomul septal, corpii strini ignorai intranazal i rinolitul. 3. Cauze iatrogene Cea mai frecvent cauz iatrogen a obstruciei nazale o constituie utilizarea excesiv de decongestionante nazale (Rinofug, n special). Mai sunt ncriminate i folosirea abuziv, repetat a instilaiilor nazale cu soluii uleioase, antibiotice i splturile nazale cu ser fiziologic. Rezultatul acestei terapii incorecte l constituie rinita medicamentoas. Aceasta poate fi secundar utilizrii sistemice a antihipertensivelor betablocante i a antidepresivelor (amitriptilina). Rinoscopia anterioar n rinita medicamentoas evideniaz o mucoas nazal congestionat, edemaiat. Tratamentul const n eliminarea vasoconstrictoarelor nazale cu explicarea acestei necesiti pacientului. Se poate suplini cu cortico-steroizi topici intranazal sau cu corticoterapie sistemic n cure scurte. La pacienii cu modificri ireversibile ale mucoasei se practic turbinectomia. Se poate ntlni, uneori, stenoza rinofaringian dup adenoidectomie. 4. Cauze inflamatorii La sugar i copil, obstrucia nazal de cauz inflamatorie este cea mai frecvent. Dintre inflamaiile nazale, rinita acut banal se situeaz pe primul loc. Aceast afeciune prezint simptomatologia caracteristic, din care obstrucia nazal este cea mai suprtoare. Cnd simptomatologia se prelungete peste 2 sptmni, la aceasta se poate asocia i o sinusit, iar dac simptomatologia se repet n fiecare an n aceeai perioad, trebuie avut n vedere i o rinit alergic. Tratamentul const n instilaii nazale cu soluii vasoconstrictoare uoare i soluii normosaline, aspirarea secreiilor nazale. Antibioterapia se recomand cnd se constat i o suprainfecie microbian. O alt cauz a obstruciei nazale o constituie rinitele din cursul bolilor contagioase, rinita alergic, corpii strini nazali i sinusitele acute. Alte cauze inflamatorii sunt adenoidita acut banal i infecioas, vegetaiile adenoide, abcesul retrofaringian, polipul solitar sinuso-coanal, polipoza nazal.

231

5. Cauze tumorale Tumorile nazale, nazo-sinusale i ale rinofaringelui, benigne sau maligne se ntlnesc mai frecvent la adult. La copii sunt rare, ns trebuie cunoscute i suspectate n contextul unei simptomatologii obstructive nazale cu evoluie particular. Tumorile nazale, la copil, pot descinde n rinofaringe, s blocheze aeraia urechii medii i s ntrein otite seromucoase. Obstrucia coanal predispune la rinoree, care poate fi mucopurulent sau sanghinolent, iar vocea devine nazonal prin absena rezonanei nazale (rinolalie nchis). n prezena tumorilor maligne nazale pot coexista adenopatii cervicale i paralizii de nervi cranieni. O mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale o reprezint examinrile paraclinice: endoscopia diagnostic nazo-faringian rigid i flexibil, tomografia computerizat (C.T.), rezonana magnetic nuclear (R.M.N.) i tomodensimetria (T.D.M.). Tumorile benigne nazale (polipul sngernd al septului nazal, papilomul nazal unic sau multiplu, polipoza nazal obinuit i deformant) se manifest clinic prin sindromul de obstrucie nazal progresiv, cronic, i sngerri nazale recidivante, de abunden variabil. Tratamentul este chirurgical, radioterapia fiind contraindicat de majoritatea autorilor, datorit pericolului degenerrii maligne. Angiofibromul nazo-faringian juvenil este o tumor benign histopatologic, cu evoluie clinic malign, ntlnit aproape exclusiv la biei. Dezvoltarea se accentueaz la pubertate, simptomele comune fiind obstrucia nazal, rinoreea i epistaxisul recidivant. Tratamentul actual const n embolizare selectiv nainte de intervenia chirurgical. Radioterapia se efectueaz numai la cazuri selecionate. Tumorile maligne, la copii, sunt reprezentate de: Limfoame maligne (Hodgkin sau non-Hodgkin). Simptomele nazale (obstrucia i rinoreea i rinolalia nchis) pot fi prezente n stadiile incipiente de boal. Tratamentul limfoamelor const n radioterapie i chimioterapie. Tumorile conjunctive (fibrosarcomul, miosarcomul, condrosarcomul, rabdomiosarcomul) se localizeaz n nas sau rinofaringe i se nsoesc de obstrucie nazal, rinoree i voce nazonat. Tumorile epiteliale (carcinomul scuamocelular, adenocarcinomul) se ntlnesc rar la copil, fiind mai frecvente la adult. 232

Simptomatologia este complex i necaracteristic; dintre simptome, obstrucia nazal apare n stadii avansate. Tratamentul const n radioterapie, supravieuirile globale nedepind 35% la 5 ani. Neuroepiteliomul olfactiv (estezioneuroepiteliomul i neuro-blastomul), tumor ce se dezvolt din epiteliul olfactiv, se extinde n 1/3 superioar a septului i pe peretele lateral al fosei nazale. Aceast tumor trebuie difereniat de sarcom i carcinom, prezentnd histopatologic aspecte similare. Tratamentul este mixt, chirurgical extensiv, cu intenie curativ i ca tratament adjuvant uneori se utilizeaz radioterapia. II. Sindroamele secretorii n diverse stri patologice, secreia nazal se poate modifica cantitativ (hiper- sau hiposecreia) sau calitativ, cnd rinoreea, ca aspect, poate fi seroas, sero-mucoas, mucoas, muco-purulent, purulent, hemoragic, pseudo-membranoas, crustoas, fetid; iar ca o form aparte, rinoreea cerebro-spinal (rinolicvoree). Rinoreea seroas sau hidroreea Reprezint o rinoree clar, permanent sau intermitent, consecin a hipersecreiei mucoasei nazale (transsudat). Se ntlnete n rinita acut banal (coriza) i cel mai frecvent n rinita alergic. Rinoreea mucopurulent sau purulent Rinoreea mucopurulent i purulent poate fi uni- sau bilateral, cu importan n stabilirea diagnosticului etiologic. Rinoreea mucopurulent sau purulent bilateral se ntlnete n rinitele acute i cronice microbiene, n rinitele acute din cursul febrelor eruptive la copii, n rinita gonococic (verzuie, cremoas) luetic, n prezena adenoiditei acute infecioase i a vegetaiilor adenoide, n sinuzitele acute supurate sau postgripale (purulent-sanghinolent). Rinoreea purulent unilateral se ntlnete n sinuzite acute i cronice supurate unilaterale, n cazul unor corpi strini endonazali ignorai, n imperforaii coanale unilaterale, n tumori nazale, n cancerul nazosinusal exulcerat, adugndu-se i rinoreea sanghinolent. Rinoreea purulent fetid se observ n sinusita maxilar odontogen, n tumorile maligne ulcerate i suprainfectate, corpii strini endonazali organici ignorai. 233

Hiposecreia se ntlnete n rinitele cronice atrofice n ozen (cruste galben-verzui, foarte fetide). III. Sindroamele senzoriale Hiperosmia Se definete ca o olfacie exagerat i se ntlnete n stri de foame, fibroz chistic i n boala Addison. Parosmia Se definete ca un miros pervertit; se ntlnete n afeciuni ale lobului temporal sau secundar unor droguri ca streptomicina. Trebuie difereniat de halucinaiile olfactive ntlnite n schizofrenie, leziuni ale nucleului amigdaloid i ale hipocampului etc. Hiposmia Se definete ca o scdere a mirosului; aceasta se constat cu naintarea n vrst, postmenopauz i la fumtori. Anosmia Denumit popular pierderea mirosului, se ntlnete n afeciuni nazale care mpiedic curentul de aer s ajung n regiunea olfactiv (rinite, sinusite, polipoze, tumori nazale sau rinofaringiene, atrezie coanal) i n deficiena de vitamina A. Anosmia se mai ntlnete n traumatismele occipitale, fracturi de lam ciuruit (Le Fort II i III, fracturi fronto-etmoidale) i leziuni ale nervului olfactiv. La 1/3 din aceti pacieni, anosmia poate fi reversibil. Infecii cu Haemophilus influenzae sau tumori, cum este meningocelul, pot produce anosmie ipsilateral. Glicomul de lob frontal produce anosmie unilateral i atrofie optic. Tumorile paraselare i pituitare pot produce anosmie bilateral. Histeria este o alt cauz a anosmiei. IV. Sindroamele senzitive i reflexe Fosele nazale prezint o inervaie senzitiv, vegetativ i senzorial. Nasul reprezint una din cele mai importante regiuni reflexogene ale organismului. 234

Excitaiile exteroceptorilor senzitivi, tactili, termici i olfactivi pot antrena reflex fenomene patologice n fosele nazale sau la distan. Tulburrile reflexe pot fi schematizate n 3 grupe: 1. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint organul de unde pleac excitaia i unde are loc excitaia de rspuns (hiperemie, hipersecreie). 2. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint sediul excitaiei patogenetice, iar reflexul se produce n alte organe (aparate circulator, digestiv, ci aeriene inferioare). 3. Tulburri reflexe n care fosa nazal este sediul efectului patologic, iar excitaia i are sediul n alt parte a organismului. Tulburri de sensibilitate ale foselor nazale sunt: Anestezia Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii generale i a reflexului de strnut, prin degenerarea i atrofia fibrelor senzitive (rinite atrofice, noxe profesionale, leziuni de nerv trigemen, lues). Hiperestezia nazal Exagerarea reflexului nazo-facial determin modificri la nivelul mucoasei nazale i conjunctivitei, strnuturi repetate i chiar sincope cardiace. Reflexe rinogene: reflexul rinobronic, astmul nazal, tusea rinogen, modificarea ritmului cardiac, creterea tensiunii arteriale, spasme esofagiene, colite spastice, constipaie, dismenoree, epilepsie reflex etc. V. Sindroamele vasculare nazale (Vezi capitolul Traumatisme nazale) 4.4. MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE Malformaiile piramidei nazale variaz de la deformri minore la anomalii bizare, disgraioase. Aceste malformaii sunt mai puin frecvente dect anomaliile urechii externe. Dintre malformaiile externe ale piramidei nazale amintim:

235

 defecte de nchidere medio-facial, n care pe lng buza de iepure se mai poate asocia i malformaia piramidei nazale. Aceasta este o malformaie rar. atrezia narinar, uni- sau bilateral; stenoza i atrezia poriunii anterioare a fosei nazale; nasul n a, n asociere cu hipertelorism (separarea ochilor); despictura velopalatin; atrezia coanal uni- sau bilateral. Malformaiile congenitale trebuie deosebite de dismorfismele cauzate de afeciuni dobndite ca traumatismele, infecii specifice lepra, tuberculoza, sifilisul sau alte afeciuni, cum ar fi cancerul care poate afecta nasul i sinusurile paranazale. Alte afeciuni congenitale sunt reprezentate de encefalocel, meningocel, gliom, chistul dermoid i hemangiom. n Clinica de Pediatrie din Liverpool, ntr-o perioad de 20 de ani, au fost luate n eviden urmtoarele malformaii congenitale: 67 chiste dermoide, 32 hemiangioame, 5 glioame i 2 encefalocele. Encefalocelul se dezvolt intranazal, prin lipsa de nchidere a bazei craniului. Gliomul poate fi condiderat un encefalocel nazal fr legtur cu spaiul subarahnoidian. Chistul dermoid se dezvolt pe dosul nasului, ca rezultat al defectului de nchidere a oaselor nazale, incluznd pe linia median elemente dermale. Atrezia coanal este cauzat de prezena unei membrane nazobucale care persist dup natere. n cca 8090% din cazuri, aceast membran este de natur osoas, restul fiind de natur membranoas. ntr-o treime din cazuri, atrezia este bilateral, n dou treimi, unilateral. Cnd este bilateral, produce obstrucie nazal de la natere i poate cauza moartea copilului prin imposibilitatea realizrii alimentaiei normale. Atrezia unilateral produce rinoree mucopurulent unilateral i escoriaii la nivelul vestibulului nazal. Diagnosticul se pune clinic, prin imposibilitatea trecerii unui cateter prin nas, pe o lungime de cel puin 32 mm. Tratamentul este chirurgical, abordul efectundu-se trans-nazal, transseptal sau transpalatinal.

236

4.5. TRAUMATISMELE NAZALE Nasul reprezint una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin poziia sa anatomic i proeminena n centrul masivului facial. Traumatismele nasului sunt frecvente, consecin a traumatismului obstetrical la natere, a practicrii sportului, a accidentelor de circulaie i munc i a actelor de agresiune. Traumatismul poate interesa numai piramida nazal sau afecteaz i zonele nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebral i determin tulburri locale i generale imediate sau tardive. n funcie de arhitectura piramidei nazale, de natura i forma agentului vulnerant, de direcia imprimat, de mecanismul prin care acioneaz, de gradul i intensitatea impactului, de rezistena care se opune, de structurile anatomice interesate, traumatismele pot afecta: prile moi, scheletul cartilaginos, osos, sau toate structurile anatomice ale nasului. Traumatismele nazale produc urmtoarele leziuni: A. Leziuni ale tegumentelor i structurilor musculo-aponevrotice: leziuni traumatice fr soluie de continuitate contuzii, edeme, echimoze. leziuni traumatice cu soluie de continuitate plgi. B. Leziunile scheletului cartilaginos: fracturile cartilajului septal patrulater (n diverse direcii, cu sau fr nfundare, nclcare, deplasare); luxaia cartilajului septal; hematomul cartilagiului septal (colectic de snge ntre mucopericondru i cartilaj). C. Leziunile scheletului osos: fisuri osoase; fracturi osoase: fracturi fr deplasare; fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare; fracturi cominutive sau explozive; fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.

237

Aceste varieti de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate ntre ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare i craniocerebrale. Traumatismele nazale (mucoasa, oase proprii nazale, sept nazal) pot fi deschise sau nchise, cu sau fr deplasarea fragmentelor. Diagnosticul corect, n cazul unui traumatism nazal, se pune pe anamnez, simptomatologia general, local, examenul clinic obiectiv O.R.L. i examenul radiologic. Anamneza trebuie s stabileasc cauza traumatismului, data cnd s-a produs, prezena durerii, a obstruciei nazale i a epistaxisului. Simptomatologia general se poate caracteriza printr-o stare de comoie cu paloare, lipotimie tranzitorie, n traumatismele uoare i medii, care se accentueaz n traumatismele grave (stare de comoie mai intens cu pierderea complet a cunotinei, respiraie superficial, bradicardie i midriaz). Simptomatologia local subiectiv: durere local spontan, epistaxis uni- sau bilateral (traumatism sever, interesnd i mucoasa nazal); obstrucie nazal uni- sau bilateral, rinolalie nchis, hiposmie, anosmie. Examenul clinic obiectiv inspecia, palparea, rinoscopia anterioar stabilete bilanul lezional complet al structurilor anatomice ale nasului, permind alegerea unei atitudini terapeutice corecte. Inspecia piramidei nazale evideniaz: plgi superficiale ale tegumentelor sau profunde (n care sunt interesate structurile osteo-cartilaginoase) i care pot fi nepate, tiate, cu pierdere de substan sau transfixiante i care se nsoesc de hemoragie abundent; tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale i ale prilor moi perinazale, palpebrale i subconjunctivale; piramida nazal deformat, turtit, deplasat sau nfundat fie n totalitate, fie la nivelul poriunii osoase sau cartilaginoase. Palparea fcut cu delicatee pune n eviden: durerea n punct fix i tumefierea elastic datorit apariiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormal a fragmentelor osoase fracturate, nsoit de crepitaii osoase n focarul de fractur; crepitaii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnific prezena fracturilor deschise endonazal. Rinoscopia anterioar (dup anestezie local, vasoconstrictoare i aspiraie) evideniaz: prezena cheagurilor i crustelor sanguine, congestia i edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfieri ale mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori, deplasat 238

sau nfundat; prezena unui hematom septal elastic, depresibil la explorarea cu stiletul, localizat uni- sau bilateral. Rinolicvoreea reprezint scurgerea de lichid cefalorahidian l.c.r. prin fosele nazale, n fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de l.c.r. este unilateral, intermitent sau continu i se poate accentua cu schimbarea poziiei capului. Examenul radiologic, efectuat n diverse incidene (profil strict, profil uor oblic, incidena pentru rdcina nasului, incidena frunte, nas, plac), evideniaz traiectul de fractur, constituind i un document medicolegal. Complicaiile imediate i tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal, necroza septului i a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice, obstrucia nazal prin deviaie de sept. Tratament Principii terapeutice n traumatismele nazale: calmarea durerii; hemostaza; refacerea anatomofuncional a piramidei nazale; tratamentul eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) i combaterea ocului traumatic. Tratamentul plgilor: toaleta plgii, sutura atraumatic estetic; profilaxia antitetanic; antibioterapie dac exist riscul de suprainfecie. Tratamentul hematomului septal: incizia, evacuarea i drenajul larg ct mai rapid, n poriunea sa decliv, la nivele diferite, n ambele fose nazale, dac este bilateral; tamponamentul nazal anterior, pentru a preveni reacumularea sngelui; antibioterapie cu spectru larg. Tratamentul fracturilor nazale Obiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, funcional i estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate i restabilirea permeabilitii foselor nazale. Anestezia este local, prin infiltraie cu xilin, 1%, i anestezie de suprafa sau general. Repoziia fracturii se face ct mai precoce posibil: manual, prin compresiune digital extern, n fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea 239

fragmentelor osoase prbuite, n fracturile cu nfundare, cu ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian). Contenie intern prin tamponament endonazal anterior care se menine 48 ore. Contenie extern cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast care se menin 78 zile. n caz de fractur deschis se practic sutura plgii cutanate i ulterior reducerea fragmentelor fracturate n poziie anatomic. repoziia se poate temporiza, n fracturile cu denudri tegumentare, hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contenie corespunztoare pn la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, dei exist riscul de formare a calusului vicios, dup 78 zile. Tratamentul corect de repoziionare anatomo-funcional a piramidei nazale evit dismorfismele septo-nazale care impun operaii ulterioare de rino-septoplastice corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiv, evitarea suflatului nasului i a tamponamentului nazal n caz de rinolicvoree. Tratament general cu antibiotice, sedative i antalgice. Deviaia de sept Hematomul septului nazal Hematomul septal este o colecie sanghinolent, care se formeaz ntre muco-pericondru i cartilajul septal, localizat n partea anteroinferioar a septului nazal. Hematomul septului nazal este de obicei posttraumatic (hematomul bilateral totdeauna se produce din cauza fracturii septale), dar poate fi i spontan n diateze hemoragice i tratamentul cu anticoagulante. Simptomatologia se caracterizeaz prin instalarea progresiv a unei obstrucii nazale bilaterale, de obicei dup un traumatism nazal, nsoit de durere local i o cefalee frontal inconstant. Rinoscopia anterioar evideniaz tumefacie n tensiune bilateral a septului nazal care obstrueaz ambele fose nazale n zona antero-inferioar, depresibil la palparea cu stiletul butonat. Netratat, hematomul septal nu se evacueaz spontan; se poate suprainfecta i evolua spre abces septal, necroz de cartilaj i nas n a. Tratamentul este chirurgical, avnd ca obiectiv evacuarea hematomului i const n incizie i drenaj. Inciziile trebuie fcute la nivele diferite, n ambele fose, n poriunea de maxim bombare i decliv a coleciei de snge. 240

Respectarea regulii, ca cele dou incizii s nu fie una n dreptul celeilalte, este obligatorie, pentru a se preveni o perforaie ulterioar a septului nazal. Tamponament nazal anterior, bilateral, 4872 de ore, pentru a preveni reacumularea sngelui; antibioterapie cu spectru larg pentru a preveni suprainfecia endonazal. Perforaia septului nazal Perforaia septului nazal reprezint o pierdere de substan care cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoas nazal, pericondru i cartilaj), localizat n zona sa antero-inferioar. Perforaiile septale pot fi primitive i secundare. Perforaiile primitive sunt cauzate de: a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intenie curativ i iatrogene (operaii pe sept, tamponamente nazale infecie postoperatorie). b) tulburri trofice de tip Hajek la nivelul esuturilor septului nazal produse printr-un mecanism vascular, avnd drept cauz microtraumatismele fizice (pulberile din atmosfer) i chimice (crom, gaze toxice, droguri, cocain). Perforaiile secundare tuberculoz (lupusul, form osteocartilaginoas, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza Wegener. Simptomatologia este comun pentru toate perforaiile septale indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluiertur, uiertur la inspirul prin nas. Tratamentul este medical local splturi nazale cu ser fiziologic, i chirurgical nchiderea chirurgical a defectului i inseria de buton septal fiind utilizate diverse procedee. Perforaiile septale mari nu se pot rezolva chirurgical prin plastie local de vecintate i nici combinat cu rinoplastia. Corpii strini intranazali Corpii strini endonazali sunt introdui, de obicei, voluntar n nas de ctre pacieni i se ntlnesc cel mai frecvent la copil, ntre 1 i 6 ani, ca urmare a curiozitii jocului cnd descoper orificiile nazale i are la ndemn obiecte ale cror dimensiuni i permit s ptrund n narine i fosele nazale. Corpii strini exogeni pot fi animai (insecte, larve, parazii) i ineri, organici sau anorganici de o varietate extrem: bob de mazre, fasole, 241

porumb, cei de usturoi, smburi de fructe, pietricele, mrgele, nasturi, bile, fragmente metalice, cocoloae de hrtie, staniol, gum, burete. Corpii strini pot fi cel mai adesea unilateral sau, mai rar, bilateral, iar ca numr pot fi unici sau multipli. Simptomatologia se caracterizeaz prin stricta unilateralitate a acestor acuze nazale: obstrucie nazal unilateral instalat brusc, strnuturi repetate, rinoreea abundent unilateral seroas i seromucoas la nceput, purulent n stadii tardive, gdilitur n fosa respectiv, dureri locale, hiposmie, rareori, epistaxis. Gravitatea simptomatologiei depinde de natura, forma corpului strin i vechimea stagnrii lui n fosele nazale. Diagnosticul se face pe baza anamnezei oferite de ctre prini sau copil i pe examenul clinic obiectiv prin narinoscopie sau rinoscopia anterioar cu vizualizarea corpului strin dup toaleta fosei nazale, aspirarea secreiilor, anestezia mucoasei i retracia ei prin aplicarea unui vasoconstrictor local. Sediul corpilor strini se afl situat cu predilecie n meatul inferior sau ntre planeu, sept i cornetul infe-rior. Mucoasa nazal rspunde prin congestie, edem i hipersecreie. Complicaiile sunt rare, cu excepia corpilor strini neglijai, ignorai n fosele nazale, i sunt reprezentate de rinite, sinuzite, rinolitiaz. Rinolitiaza este definit ca o depunere de calciu n jurul unui nucleu reprezentat de un corp strin sau cheag la nivelul fosei nazale. Rinolitul corp strin endogen se prezint ca o formaiune tumoral dur, de culoare negricioas sau gri-nchis cenuie, anfractuoas, alctuit din fosfai sau carbonat de calciu i magneziu, dispui n straturi concentrice. Corpii strini organici pot elibera substane iritative n contact cu mucoasa nazal (celul de usturoi) i pun probleme mai dificile n extracia lor deoarece i pot mri volumul prin inbibiie devenind friabili i se fragmenteaz. Tratamentul corpilor strini const n extragerea lor prin rinoscopie anterioar pe ci naturale cu instrumente adecvate (crlig, chiurete, pense speciale), prin triturare i fragmentare prealabil cnd mobilizarea lor nu este posibil i foarte rar chirurgical, n cazul corpilor strini inclavai. Anestezia local de contact este suficient pentru extragerea corpilor strini; la copiii agitai se recomand anestezie general. Un corp strin intranazal nu trebuie mpins n rinofaringe, acesta putnd fi aspirat n cile respiratorii inferioare.

242

Rinolicvoreea Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinal) reprezint scurgerea de lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) prin fosele nazale i i poate avea originea n lama ciuruit a etmoidului, n sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau n urechea medie via trompa lui Eustachio. Etiologia rinolicvoreei este variat, fiind posibile o serie de cauze: posttraumatice, care sunt cele mai frecvente i sunt reprezentate de traumatismele cranio-faciale, n special cele din accidentele de circulaie care produc: fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite; fracturi iradiate i care produc deschiderea sinusului frontal, etmoidal i sfenoidal; fracturile izolate ale pereilor sinusurilor; fracturile feei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-faciale nalte; iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dup hipofizectomie) i dup intervenii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilar); secundare (tumori, adenoame cromofobe); idiopatice. Diagnosticul se bazeaz, n primul rnd, pe anamnez. Scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stnc, unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaz cu schimbarea poziiei capului, sau prin compresiune pe jugular. Testul dozrii glucozei n secreia nazal nu este concludent (glucoza LCR = 60 mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi n LCR, sau cu fluorescein i prin tomografie. Tratamentul poate fi iniial conservativ i const n antibioterapie profilactic, ns cu o valoare limitat. Tratamentul chirurgical vizeaz nchiderea breei meningeale, abordul obinuit fcndu-se prin etmoidectomie extern, folosindu-se pentru nchiderea fistulei muchi sau fascie.

243

4.6. EPISTAXISUL Hemoragia nazal rinoragia sau epistaxisul reprezint scurgerea de snge din nas. Epistaxisul constituie o urgen frecvent n practica medical; de cauz i intensitate variabil, ntlnit la toate vrstele, este n general benign, uneori putnd deveni grav prin abunden i recidiv. Forme clinice Epistaxisul prezint urmtoarele forme clinice, n funcie de sediul hemoragiei: epistaxis anterior din pata vascular Kisselbach, situat n zona antero-inferioar a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri); epistaxis posterior din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive i grave); epistaxis superior din arterele etmoidale anterioare i posterioare; epistaxis difuz de cauz hematologic, n general. n funcie de sediul sngerrii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poate fi i bilateral. n funcie de cantitatea de snge pierdut, de gravitatea hemoragiei poate fi: rinoragie uoar, mijlocie, malign sau sever. Dup modul n care apare, epistaxisul se poate clasifica n dou grupe mari: Epistaxis primitiv, esenial al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate depista etiologia; Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezint aproximativ 98% din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicaie a unor afeciuni locale sau generale, anunnd agravarea evoluiei, uneori, chiar decompensnd-o. Etiologia Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde dou mari categorii de cauze: cauze locale i cauze generale. I. Epistaxisul de cauz local: 1. Cauze inflamatorii: rinite acute din bolile infecto-contagioase respiratorii (gripa, rujeola, scarlatina, varicela, tusea convulsiv); 244

 rinite cronice ulceraii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazal, lupusul nazal, sifilisul nazal; inflamaii locale: corpi strini intranazali, rinolii. 2. Cauze traumatice: macrotraumatismele locale accidentale (munc, circulaie, sport, agresiune) care produc lezarea mucopericandrului i a septului nazal, fracturi nazale, fracturi ale masivului nazo-etmoido-maxilare; microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul nasului, strnut, corpi strini nazali, inhalaii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic); traumatismele operatorii iatrogene; barotraumatismele (aviatori, scafandri). 3. Cauze tumorale: tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, polipoza nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo-faringian; tumori maligne nazosinuzale exulcerate (epiteliale i conjunctivale). Epistaxis de cauz general: 1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei): coagulopatii (perturbri ale coagulabiliti sanguine) care pot fi: a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenital); b) dobndite (insuficiena hepatic; fibrinoliza acut din ocul caloric, politraumatisme, complicaiile naterii; tratamente cu anticoagulante heparin, trombolitice, aspirin. vasculopatii (perturbarea timpului vascular al hemostazei): purpura reumatoid, scorbut, telangiectazia ereditar Rendu-Osler, boala Willebrandt. trombocitopatii (perturbarea timpului plachetar al hemostazei trombopenic sau tromboplastic): trombopenii n leucoza acut, reticuloza acut, mielom, discrazii sanguine medicamentoase. 2. Cauze cardiovasculare: hipertensiunea arterial determin ndeosebi epistaxis posterior din ramurile arterei sfeno-palatine; ateromatoza i ateroscleroza; 245

 insuficiena cardiac congestiv i global (decompensrile mitrale). 3. Cauze hepatice: insuficiena hepatic, ciroza hepatic, hepatita toxic, coma hepatic. 4. Cauze renale: insuficiena renal decompensat, glomerulonefrita cronic difuz. 5. Cauze careniale: avitaminoza A, C, K, strile de inaniie. 6. Cauze infecioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, leptospiroza ictero-hemoragic. 7. Cauze toxice: intoxicaii generale acute i cronice, stri toxicoseptice grave. 8. Cauze endocrine: perioada pubertar, perioada menstrual a ciclului (epistaxis cotamenid), sarcina n primele luni, menopauza spontan sau provocat. 9. Afeciuni colagenozele. cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul,

10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne (traumatisme, anevrisme), dilataia activ vascular: n eforturi fizice intense, insolaie acut, emoii puternice. Diagnosticul de hemoragie nazal se pune pe: Anamneza care stabilete: circumstanele de apariie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recurena ei, o eventual cauz i antecedentele (spontan, alte hemoragii asociate, afeciuni hemoragipare, hemopatii maligne, afeciuni hepatice, hipertensiune arterial, tratament anticoagulant, consum de aspirin, traumatism cranio-facial). Simptomatologie const n scurgerea sngelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliv sangvinolent n proporie variabil. Examenul obiectiv ORL: inspecia va stabili sediul rinoragiei unisau bilateral, deformarea piramidei nazale asociat sau nu cu un traumatism craniofacial. 246

 Palparea efectuat cu delicatee pune n eviden crepitaiile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi nazale. Rinoscopia anterioar, posterioar i bucofaringoscopia dup prealabila eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale i rinofaringe prin suflarea succesiv a fiecrei fose i prin aspiraie i aplicarea unui vasoconstrictor, evideniaz sediul rinoragiei (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) i debitul hemoragiei, care poate fi n jet continuu sau intermitent, discontinuu, pictur cu pictur. Endoscopia diagnostic nazal flexibil sau rigid poate repera exact sediul rinoragiei, n zonele n care accesul vizual este dificil, i identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet, care s aprecieze gravitatea hemoragiei i s identifice o eventual cauz general, cu importan deosebit n conduita terapeutic, sunt indicate: evaluarea strii generale a bolnavului (puls, T.A., coloraia tegumentelor i conjunctivelor, ritmul respirator, prezena unor semne ca purpura i peteiile, starea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici); examene paraclinice hematologice (hemoleucogram complet, trombocite, hematocrit, timpul de sngerare, coagulare, explorarea funcional hematologic, grupul sanguin i Rh). Tratament Obiective terapeutice: sedarea bolnavului; oprirea hemoragiei hemostaza este obiectivul major imediat i ulterior stabilirea etiologiei i tratamentul etiologic; reechilibrarea strii generale; tratamentul etiologic cauzal; tratamentul eventualelor complicaii (anemia secundar, complicaii cardiovasculare, renale). Oprirea hemoragiei. Hemostaza Procedeele terapeutice de hemostaz sunt: local, regional, general, i au fiecare indicaie n funcie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local i tratamentul general este simptomatic i etiologic medical i chirurgical.

247

Tratament medical. Hemostaza local repausul bolnavului n poziie semieznd, evacuarea cheagurilor din fosele nazale prin suflatul succesiv i aspiraie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau piramida nazal produc vasoconstricie reflex (tratament simptomatic); hemostaz prin compresiune digital pe aripa nazal respectiv de partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 510 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vat introdus n fos, n prealabil mbibat n soluie vasoconstrictoare (Adrenalina 1%, Efedrina 23 ap oxigenat 12 vol) sau hemostatice (trombin uscat steril, pulbere de fibrin, Gelaspon). Are indicaie n rinoragiile mici i ndeosebi la tineri; aplicarea vasoconstrictoarelor (tampon mbibat cu Adrenalin 1%, Efedrin 23%, de Nafazalin 1% poate opri rinoragia cu debit redus, la persoanele cu valori tensionale normale. injeciile submucoase ntre mucoas i pericandru poate face hemostaz prin distensia esuturilor care comprim arteriolele i prin vasoconstricie produs de substana injectat. hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomand n cazurile cu rinoragie redus cantitativ, intermitent, cu sediu bine limitat i vizibil. Se efectueaz dup anestezia de contact a mucoasei cu xilin, 4%, asociat unui vasoconstrictor. Nu se cauterizeaz suprafee prea ntinse, nu se menine prea mult contactul perlei, electrocauterului sau a spotului laser cu mucoasa; nu se cauterizeaz bila-teral niciodat n aceeai edin din cauza pericolului de leziuni trofice i a perforaiei septale. Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice: cauterizarea chimic cu perl de nitrat de argint; cauterizarea electric (electrocoagularea); criocauterizarea; cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon. Compresiunea prin balona: sonda cu balona, sonda cu dublu balona introduse n fosa nazal i umflate cu aer sau ser fiziologic, indicat n rinoragiile mai abundente care nu se pot opri prin metodele amintite. Reprezint o manevr mai blnd confortabil pentru bolnav, eficient i nedureroas. Compresiune prin burete hemostatic rezorbabil n epistaxisul difuz din diatezele hemoragice. Sunt utilizate diverse tipuri de burei rezorbabili (Gelfaom, Sorbacel, Surgicel, burete de fibrin). Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente care nu se pot opri prin procedeele anterioare sau cnd sediul 248

sngerrii este situat mai posterior. Se efectueaz dup o prealabil anestezie local de contact sau anestezie general de scurt durat (copii agitai). Tamponamentul se practic cu o me de tifon mbibat n substane uleioase (oleu gamenolat) sau hemostatice, avnd lungimea de 5075 cm i limea de 11,5 cm care se introduce n fosa nazal paralel cu planeul fosei ct mai posterior pn n orificiul coanal. Se realizeaz un tamponament n armonic de sus n jos i dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal. Manevra de tamponament trebuie executat ferm, dar fr brutalitate, cu blndee, compresiv, pentru a nu produce leziuni traumatice sau ischemice ale mucoasei. Bolnavul necesit spitalizare dac prezint semne de gravitate, afeciuni hepatice sau cardiace, vrsta peste 65 de ani; se poate trata i urmri n ambulatoriu, dac rinoragia se oprete, este uoar i contextul clinic general este favorabil. tamponamentul compresiv posterior are indicaie cnd: tamponamentul anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici, hipertensivi cu arterioscleroz prelungit sau recidivant; epistaxisul de cauz cardiovascular (hipertensiune arterial, ateroscleroz). Dup prealabila anestezie local de contact a foselor nazale, rinofaringelui i orofaringelui, se introduce prin fosa nazal o sond Nelaton pn ce captul ei ajunge n orofaringe, de unde este prins cu o pens i scos prin cavitatea bucal. Se leag bine captul sondei de unul din firele unui tampon special pregtit, cu dimensiunile dup mrimea cavumului i se tracioneaz apoi n sens invers sonda Nelaton, pn cnd tamponul ajunge n cavum, dirijat cu degetul, i avnd grij s se elibereze lueta. Se controleaz digital dac tamponul este corect fixat pe pereii rinofaringelui, dac obstrueaz cavumul i coanele; apoi, cele 2 fire se leag la nivelul subcloazonului pe o compres. Al treilea fir este scos prin cavitatea bucal, la nivelul uneia din comisuri, i fixat cu leucoplast pe obraz; el va servi pentru control i la extragerea tamponului. Tamponamentul anterior i posterior se menine 4872 ore, sub protecie de antibiotice cu spectru larg, pentru a preveni complicaiile locale: sinuzite acute, otite. Tamponamentul poate determina: hipoxie, durere, lipotimie i ischemia mucoasei nazale, fiind necesare: oxigenoterapie, antalgice, sedative. Detamponarea se va face la 4872 ore, cu urmrirea ulterioar a bolnavului 35 zile cnd va urma tratament local, pentru a preveni 249

formarea sinechiilor (instilaii nazale cu vasoconstrictoare i substane uleioase). Tratament chirurgical Hemostaza regional Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul excepional, majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil, prin tratament medical. Acest tratament se recomand n rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interveniile chirurgicale cele care se practic sunt ligaturile vasculare: ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare prin etmoidectomie extern n cazurile de epistaxis superior, diagnostic stabilit prin reperarea vasului sub microscopul chirurgical. ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilar Caldwell-Luc, se realizeaz prin vizualizarea i ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare; pe arter se aplic clipsuri neurochirurgicale, dac se poate chiar la intrarea arterei n fosa nazal. ligatura arterei carotide externe este uor de executat, ns rezultatele n controlul sngerrii, sunt slabe. Dac ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate face o angiografie, urmat de embolizri selective. La pacienii cu teleangectazie hemoragic familial i cu epistaxis recidivant se pot efectua dermoplastii septale sau transpoziia de tegument pediculat de la nivelul feei. Tratamentul hemostatic general. Hemostaza general Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguin, restabilirea strii generale, prevenirea i tratarea ocului hemoragic i a anemiei secundare posthemoragice. Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone (reduce timpul de sngerare i crete rezistena vascular). Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamin, antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A. (acid epsilon aminocaproic), calciu gluconic. Corticoterapia hemisuccinat de hidrocortizon 50100 mg (contraindicat n H.T.A.) determin creterea numrului de hematii, plachete sanguine i rezistena capilar. Vitaminoterapie: Vitamina C i Tarosinul au efect protector capilar, vitamina K intervine n sinteza protrombinei (afeciuni hepatice). 250

 Corectarea ocului hemoragic prin reechilibrarea volemic i transfuzii sanguine (snge proaspt, mas eritrocitar i nlocuitori plasmatici). Regim igieno-dietetic. Tratament etiologic Tratamentul etiologic se adreseaz cauzei epistaxisului i poate fi local sau general. tratamentul corect, de specialitate, n traumatismele nazale, hipertensiunea arterial, afeciuni hepatice, afeciuni hematologice.

4.7. AFECTIUNI INFLAMATORII I DERMATOLOGICE ALE PIRAMIDEI I VESTIBULULUI NAZAL 4.7.1. FURUNCULUL NAZAL Furunculul nazal este un abces superficial, dezvoltat, cel mai frecvent, n jurul vestibulului nazal, la nivelul foliculului pilosebaceu. Agentul patogen obinuit este stafilococul auriu. Simptomatologia const n durere local, pulsatil, accentuat, edem i tumefacie roie a vrfului nasului n totalitatea sa sau numai pe aripa nasului care este ncriminat. Se mai poate constata linfangita anului nazo-genian, a buzei superioare. Starea general este alterat, febr 3839, frisoane, cefalee. Narinoscopia i rinoscopia anterioar efectuate cu blndee pot evidenia: tumefacie dur, cu aspect de pustul centrat de un fir de pr, induraia tegumentelor din jur care sunt roii i congestionate, evacuarea spontan a puroiului prin spargerea coleciei care apare la 45 zile de la debut. Complicaii: furunculoz (furuncule care se succed timp de cteva luni de zile), furunculul antracoid, limfomgita obrazului, tromboflebita sinusului cavernos (exoftalmie, chemozis, edem palpebral, paralizii oculomotorii). Tratamentul este local i general. Tratamentul local const n aplicarea de alcool iodat, boricat, pansamente umede cu alcool i Rivanol 12%, incizie i drenaj atunci cnd furunculul este colectat. Sunt contraindicate manevrele de exprimare local (stoarcere, deschidere). 251

Tratamentul general const n antibioterapie instituit ct mai rapid (oxacilin sau alte antibiotice antistafilococice, n funcie de antibiogram), antiinflamatorii, tratamentul terenului predispozant (diabetul zaharat). n caz de recidiv: vaccinoterapie antistafilococic, Polidin, autovaccin i nlturarea focarelor infecioase de vecintate: rinite, sinuzite. 4.7.2. IMPETIGO Impetigo este o infecie superficial a tegumentelor de la nivelul vestibulului nazal i din jurul su, cu formarea unor veziculo-pustule care se transform n crust galben-brun, meliceric; crustele se crap i se dezlipesc, dezvelind epidermul care prezint leziuni superficiale erozive. Agentul patogen este Streptococul hemolitic de grup A. Tratamentul const n toalet local, aplicare de unguent cu antibiotice i antibioterapie pe cale general. 4.7.3. ERIZIPELUL Erizipelul este o dermit acut streptococic contagioas a tegumentului. Simptomatologia este caracterizat prin debut brusc i brutal, frison puternic, febr, cefalee, stare general influenat. Se prezint ca un placard rou edematos, lucios, dureros la palpare. Marginile placardului de culoare mai roie, neregulate, policiclice sunt reliefate ca un chenar proeminent (maximul centrifug). Tratamentul const n antibioterapie instituit ct mai precoce, antibioticul de elecie fiind Penicilina G i pansamente locale cu Rivanol. 4.7.4. LUPUSUL TUBERCULOS NAZAL Lupusul nazal este consecina infeciei tuberculoase cu virulen atenuat, evoluie ndelungat extensiv localizat la nivelul mucoasei i tegumentelor nazale ce produce distrucii i deformri. Se caracterizeaz prin polimorfismul leziunilor (noduli lupici, ulceraii, cicatrizri) i prin concomitena leziunilor. Leziunile lupice au tendin destructiv cutanat i cartilaginoas, respectnd osul, i produc cicatrici retractile exo- i endonazale, ducnd la deformri caracteristice (nas n cioc de papagal). Tratamentul este identic cu cel al tuberculozei. Tratamentul chirurgical este indicat n deformrile estetice i funcionale ale piramidei nazale numai dup stabilizarea leziunilor. 252

4.7.5. LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC Este o boal autoimun, de etiologie necunoscut, care poate afecta orice organ. Eritemul caracteristic de la nivelul feei are form asemntoare unui fluture; localizarea are ca sediu de predilecie pielea piramidei nazale i se extinde spre obraji. Diagnosticul este dificil, afeciunea progresnd n pusee ce se produc primvara i vara. Tratamentul const n corticoterapie i imunosupresoare, cu rezultate inconstante. 4.7.6. SIFILISUL PIRAMIDEI NAZALE Sifilisul este o afeciune infecioas cauzat de Treponema pallidum cu transmisie predominant venerian, dar i pe cale mucoas, bucofaringian, transcutanat prin grataj sau prin obiecte contaminate. Afectul primar este rar localizat la nivelul nasului, obinuit aprnd la 34 sptmni dup contact. Se prezint ca o infiltrare dureroas a aripei nasului, unilateral sau ca o ulceraie crateriform, cu fundul murdar i marginile regulate, cu induraie de vecintate, nsoit de adenopatie retro-angulo-mandibular, disproporionat fa de leziunea local. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului bacteriologic. Sifilisul secundar se caracterizeaz printr-o rinit acut persistent, acompaniat de fisuri vestibulare, plci mucoase opaline la nivelul mucoasei. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenul serologic (R.B.W. intens pozitiv), facilitat de coexistena rozeolei sifilitice. Sifilisul teriar apare la 34 ani de la contaminare, n cazul unui tratament incorect, la 1/3 din bolnavi, i se caracterizeaz prin goma sifilitic nazal, localizat cu predilecie la septul osos, planeul fosei i oase proprii nazale. Sechelele gomei sifilitice, la nivelul septului, sunt ulceraia i perforaia septului nazal, iar n final, deformarea funcional-estetic a piramidei nazale (nasul n a, caracteristic). Tratamentul este de specialitate dermato-venerologic, cel al sifilisului n general, antibioticul de elecie fiind Penicilina.

253

4.7.7. RINOFIMA Este o afeciune a tegumentului nasului, caracterizat prin inflamaie cronic i hipertrofie, nas rou-violaceu i comedoame (acnee cronic hipertrofic). Obinuit, boala afecteaz brbaii de fenotip caucazian, ntre 5070 de ani, ncriminndu-se ca factori favorizani: consumul excesiv de grsime, expunerea feei la diverse intemperii, deficiene metabolice, hepatice, circulatorii. Consumul excesiv de alcool nu constituie cauza direct a acestei afeciuni. Histopatologia constat: o hipertrofie a glandelor sebacee i frecvent teleangectazie, aspect ntlnit i n acnee rozacee. Clinic, se caracterizeaz prin aspectul inestetic, cu modificarea formei i fizionomiei nasului.

Tegumentele lobulului nazal se hipertrofiaz, lund aspect tumoral, cu suprafaa neregulat, multilobat, conopidiform, de culoare rozviolacee, cu varicoziti pronunate i dilatarea excesiv a orificiilor glandulare, prin care, la compresiune, se elimin sebum fetid. Evoluia este lent, cu deformarea lobului piramidei nazale, care devine mare, polilobat i flasc. 254

Tratamentul este chirurgical i const n excizia sau decorticarea modelant a zonei de esut hipertrofic pn la scheletul fibrocartilaginos cu electrocauterul sau laserul CO2 i lsarea liber a plgii, cu cicatrizarea per secundam. Grefa de tegument este rar necesar. 4.7.8. POLICONDRITA POLYCHONDRITIS) RECIDIVANT (RELAPSING

Este o afeciune rar a esutului conjunctiv, caracteristic prin episoade inflamatorii recidivante ale structurilor cartilaginoase. Cel mai frecvent afectate sunt cartilajele auricular, articulare i cele de la nivelul nasului, producnd durere local i tumefacie, iar n cazuri extreme, chiar deformarea piramidei nazale (nas n a). Examenul de laborator arat modificri nespecifice: anemie, VSH crescut. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei i a biopsiei. Tratamentul este simptomatic, antiinflamator (nesteroidian i corticoterapie) i, uneori, citostatic. 4.8. RINITELE ACUTE Rinitele acute sunt inflamaii acute de tip cataral a mucoasei nazale, i se pot clasifica, din punct de vedere etiologic, n dou categorii: 1. Rinite acute nespecifice: Rinita acut banal (coriza acut sau guturaiul); Rinitele acute ale nou-nscutului i ale sugarului. 2. Rinite acute specifice (rinitele acute ale bolilor infecioase). 4.8.1. RINITA ACUT BANAL (CORIZA SAU GUTURAIUL) Rinita acut banal este o inflamaie acut cataral a mucoasei nazale, cu caracter epidemic i sezonier, de origine viral, obinuit fiind urmat, dup 23 zile, de suprainfecie microbian, transformnd rinita seroas ntr-o rinit mucopurulent. n aglomerrile urbane cu clim temperat, afeciunea apare sezonier n perioadele reci, endemic, chiar de mai multe ori pe an. Infecia poate fi transmis experimental, la voluntari, prin contagiunea simpl direct, prin intermediul picturilor Pflugge; administrarea profilactic de interferon, protejnd voluntarii fa de infecia viral. 255

Etiologia n etiologia rinitei acute epidemice, factorii declanatori virali responsabili sunt reprezentai de: Virusurile respiratorii: mixovirusurile parainfluenzae, adenovirusurile i rinovirusurile. Factorii favorizani sau predispozani n apariia bolii sunt: agenii fizici, umiditatea, frigul, cldura uscat i schimbrile brute de temperatur, poluarea (declanarea unor tulburri vasomotorii care perturb funcionalitatea i puterea de aprare a mucoasei nazale). aglomeraiile urbane (posibiliti crescute de contagiune). existena defectelor de respiraie nazal (deviaie de sept, polipoza nazal, rinite alergice, vegetaii adenoide). oboseala fizic i psihic (stresul nervos), disfuncia endocrinometabolic, regimul alimentar deficient cantitativ sau calitativ (perturbarea mecanismelor de aprare local i general a organismului). Rinita acut banal este cauzat iniial de infecia viral peste care se supraadaug infecia bacterian. Germenii microbieni cel mai frecvent ncriminai sunt: Streptococcus pneumoniae; Staphilococcus aureus, Staphilococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae. Aceast afeciune banal poate fi considerat un veritabil flagel, cu consecine negative prin frecvena i repercusiunile pe care le are asupra activitii economico-sociale. Anatomie patologic Mucoasa nazal, dup o scurt perioad de vasoconstricie iniial, prezint vasodilataie intens, cu edem local i infiltrat inflamator limfomonocitar i hipersecreie. Secreia nazal, la nceput apoas (hidroree), devine apoi mucopurulent, prin suprainfecie microbian. Simptomatologie Simptomatologia se modific n funcie de fazele de evoluie a bolii. n faza de debut, simptomele specifice afeciunii sunt: senzaia de uscciune a foselor nazale i nazofaringelui, usturimea i iritaia faringelui, nsoite de o stare de indispoziie general, oboseal, frisoane, mialgii, artralgii, inapeten. Boala debuteaz cu strnuturi repetate, obstrucie nazal, rinoree apoas, cefalee frontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie sau 256

anosmie (prin congestie i ventilaie insuficient a mucoasei din zona olfactiv), hipoacuzie i acufene de tonalitate joas. Rinoscopia anterioar evideniaz mucoasa hiperemiat (roie) congestionat, turgescent i secreii cu caracter seros sau seromucos. n faza de stare, care se instaleaz dup 2448 ore i dureaz aproximativ 56 zile, rinoreea seroas devine muco-purulent prin suprainfecie bacterian. Rinoscopia anterioar evideniaz mucoasa congestionat la care se adaug edemul i hipertrofia cornetelor inferioare, mrite de volum care ajung s ating septul nazal, lumenul foselor nazale fiind practic inexistent. n faza terminal, care dureaz ntre 24 zile, simptomatologia diminueaz obstrucia nazal i secreia dispare, mucoasa i schimb culoarea. Evoluia rinitei acute banale este n general benign, afeciunea vindecndu-se de obicei spontan, dup 810 zile. Complicaii Complicaiile care pot apare pe un teren debilitat sau prin supraadugarea unei infecii virulente sunt: otite catarale, otite acute supurate, nevralgii, sinuzite acute congestive sau supurate, conjunctivite, dacriocistite, faringite acute, amigdalite acute, laringotraheobronite acute. Diagnosticul pozitiv Se pune pe baza simptomatologiei clinice i a examenului obiectiv O.R.L. Diagnosticul biologic virusologic se practic numai n caz de epidemii i are doar importan epidemiologic. Diagnosticul diferenial se face cu rinitele acute din bolile infecioase (rujeol, tuse convulsiv, varicel, grip) i din alergia nazosinusal. Tratament Tratamentul rinitei acute banale este paleativ i simptomatic, neexistnd nc un tratament profilactic i curativ specific eficient. Tratamentul care se adreseaz restabilirii permeabilitii nazale, combaterii strii febrile, strii de indispoziie generale i prevenirii complicaiilor const n: dezobstruante (decongestionante) nazale care se aplic n fosa nazal (vasoconstrictoare n concentraie slab) n instilaii i pulverizaii nazale dup toaletarea foselor nazale (nasului), cu rol major n diminuarea obstruciei nazale i reducerea hidroreei. 257

 dezinfectante nazale i orofaringiene; antihistaminice; antalgice, antitermice i antiinflamatorii nesteroidiene (salicilai); restabilirea strii generale prin: repaus, regim igieno-dietetic (alimentaie normal ns fr excese, buturi calde), vitaminoterapie (Vitamina C n doze oc); antibioterapie n caz de suprainfecie microbian sever. Complicaiile corizei beneficiaz de tratamente specifice lor. Tratament profilactic ndeprtarea factorilor favorizani locali (deviaie de sept, hipertrofie de cornet, polipii nazali, vegetaii adenoide) i generali; fortificarea organismului prin vitaminoterapie, sport, cur heliomarin; evitarea surmenajului fizic i psihic; vaccinarea n cazul declanrii epidemiilor. 1.8.2. RINITELE SUGARULUI ACUTE ALE NOU-NSCUTULUI I

La nou-nscut, datorit, particularitilor anatomice i imunologice existente la aceast vrst, rinita acut prezint particulariti clinice evolutive i terapeutice. Rinitele acute ale nou-nscutului au, n general, o evoluie mai grav, avnd n vedere capacitatea de aprare imunologic foarte sczut, conformaia anatomic rinofaringian (dimensiuni reduse), reacia general a organismului care este mult mai ampl i care favorizeaz producerea infeciilor. Rinita acut banal a nou-nscutului i sugarului Simptomatologia acestei afeciuni este reprezentat de: strnuturi, rinoree seroas, obstrucie nazal accentuat, respiraie bucal de supleere, dispnee, polipnee prin coafectarea cilor respiratorii inferioare, dificulti n alimentaie, scdere ponderal. Starea general este alterat cu ascensiuni febrile, 39-40, stare de agitaie, nocturn, mai ales, i, uneori, convulsii, vrsturi. Dup cteva zile de evoluie, rinoreea devine mucopurulent, apoi purulent, nsoit de eroziuni narinare. 258

Evoluia spre vindecare, n 78 zile, dac nu apar complicaii. Complicaiile sunt reprezentate de: laringite acute striduloase, traheobronite, bronite acute, bronhopneumonii; adenoidita acut, otita cataral, otite medii acute, abces retrofaringian, adenite cervicale; tulburri digestive prin piomucofagie care se manifest prin: aerogastrie, dispepsie, vrsturi, diaree; afeciuni generale: anemie, distrofie i chiar stri toxico-septice. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei clinice. Diagnosticul diferenial se face cu: rinita gonococic (secreia nazal este iniial purulent galbenverzuie i gonococul prezent pe frotiu); rinita sifilitic (simptomatologia insidioas progresiv i apare abia dup 3 sptmni de la natere); rinitele purulente cu germeni banali (stafilococ, streptococ, pneumococ), purulente de la debut cu agentul patogen prezent n secreiile nazale. Tratament Tratamentul este simptomatic local i general i const n: dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreiilor nazale cu sonda Nelaton sau para de cauciuc, dup prealabila fluidificare prin instilaii nazale cu ser fiziologic cldu. decongestionarea pituitarei i permeabilizarea foselor prin instilaii de ser fiziologic uor vasoconstrictor, vasoconstrictoare n concentraie slab; dezinfectante nazale (Colargol, 0,5%, Protargol, 0,5%-1%); medicaie antitermic antiinflamatorie; antibioterapie care se administreaz numai n caz de complicaii. Tratamentul profilactic const n respectarea condiiilor de igien general riguroas, fortificarea organismului i ndeprtarea factorilor favorizani locali (adenoidectomie). Rinitele septice Rinita acut cu germeni banali. Este cauzat de infecia mucoasei nazale cu germeni banali (Stafilococ auriu, Streptococ hemolitic, Pneumococ), care apare la a 57-a zi de la natere, prezentndu-se ca o rinit acut cu secreii mucopurulente. 259

Contaminarea microbian se poate face n timpul naterii prin traversarea filierei generale materne sau, ulterior, prin nerespectarea condiiilor de igien. Simptomatologia se manifest prin rinoree galben citrin, sau secreii cu caracter sangvinolent (rinita acut cu streptococ) obstrucie nazal. Starea general se altereaz cu sindrom toxico-septic grav. Diagnosticul se pune pe simptomatologie i este confirmat de examenul bacteriologic din secreia nazal, care izoleaz i identific germenele patogen. Tratamentul este local i general. Tratamentul local se adreseaz obstruciei nazale i rinoreei. Tratamentul general, prin utilizarea antibioticelor conform antibiogramei, se administreaz n cazuri mai grave. Rinita gonococic Agentul patogen este reprezentat de diplococul Deisseria gonorrheae; contaminarea nou-nscutului se realizeaz la trecerea, n cursul naterii, prin filiera genital matern infectat. Debutul afeciunii este precoce, n primele 2448 de ore de la natere. Se manifest prin rinoree mucopurulent galben-verzuie, cremoas, abundent, obstrucie nazal, striuri sangvinolente, narine tumefiate, stare de agitaie i alterarea strii generale. Este asociat cu oftalmie gonococic i cu un sindrom toxicoseptic sever. Fr tratament, evoluia este grav, prin leziuni endonazale necrozante, care pot duce la ozen, sinechii i cicatrici endonazale. Diagnosticul clinic se confirm prin examen bacteriologic. Tratamentul este reprezentat de antibioterapie local i general, conform antibiogramei care trebuie s fie precoce i energic. Local, se fac instilaii oculo-nazale cu soluii de Protargol, Colargol, 1%, i soluii de Penicilin sau cu antibioticul indicat prin antibiogram. Profilaxia se face prin controlul gravidelor, depistarea i vindecarea gonoreei materne nainte de natere. Se recomand aplicarea de instilaii oculo-nazale cu soluii de nitrat de argint, 1%, fiecrui nou-nscut. Rinita din sifilisul congenital precoce Astzi, este rar, n unele ri, practic, neexistnd, datorit metodelor de profilaxie. Apare dup aproximativ 3 sptmni de la natere, printr-o simptomatologie precoce insidioas i progresiv, cu rinoree purulent fetid, cu striuri sangvinolente. Mucoasa foselor nazale este ulcerat. Ulterior, aceste ulceraii superficiale devin profunde, determinnd necroza cartilajului septal i a cornetelor. 260

Evoluia fr tratament produce sinechii, cicatrici retractile, rinite atrofice sau deformarea piramidei nazale (nas n a caracteristic). Examenul serologic al mamei i nou-nscutului confirm etiologia luetic a rinitei. Tratamentul este specific antiluetic i const n antibioterapie cu Penicilin. Tratamentul local const n ndeprtarea crustelor nazale, aspirarea secreiilor i instilaii cu vasoconstrictoare i soluii de nitrat de argint, 1%. 4.8.3. RINITELE ACUTE SPECIFICE n mod obinuit, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor ce determin bolile infectocontagioase; n consecin, suferina nazal acompaniaz aceste afeciuni (scarlatina, rubeola, rujeola, gripa, difteria). Rinita gripal Rinita gripal apare n cadrul epidemiilor de grip i se caracterizeaz prin debut brutal, febr ridicat, 3940C, curbtur, cefalee, i chiar meningism. Simptomatologia local este superpozabil cu cea din coriza banal, sindrom nazal obstructiv, hiperemie i edem intens al mucoasei, epistaxis recidivant, prin vascularit virotic i tulburri de olfacie. Rinita gripal poate produce, prin amploarea infeciei, complicaii de vecintate sau la distan: sinusite, otite hemoragice, meningite, laringite acute, bronhopneumonii, pneumonii. Tratamentul este cel din rinita acut banal. Rinita difteric Afeciunea nazal, ca i difteria, este considerat eradicat, la ora actual aprnd n mod cu totul excepional. Angina difteric este primul simptom de boal, produs de Bacilul Loffler i se poate extinde i la laringe, producnd crupul difteric. Rinita difteric se manifest prin rinoree mucopurulent cu tendin hemoragic, ragade narinare i prezena de ulceraii i false membrane, adenopatie subangulomandibular, ce las o zon sngernd dup desprinderea cu dificultate. Semnele generale sunt reprezentate de subfebrilitate, alterarea strii generale, adinamie, puls filiform. 261

Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul bacteriologic (cultura pe medii cu telurit de potasiu). Tratamentul const n seroterapie antidifteric ct mai precoce, corticoterapie i vitaminoterapie. Local i general se administreaz Penicilina G. 4.9. RINITELE CRONICE 4.9.1. RINITA CRONIC HIPERTROFIC De obicei, rinita cronic hipertrofic este secundar unei rinite acute repetate, recidivante. Ea apare la persoane care lucreaz n condiii de mediu necorespunztoare, cu praf i umezeal sau expunerea frecvent la factori iritani nazali sau la cei care prezint o serie de factori predispozani. Afeciuni rinosinusale, ca sinusite cronice, deviaia de sept sau a denoiditei cronice pot duce, n final, la rinite cronice. Din punct de vedere histopatologic rinita cronic prezint hiperplazia glandelor din mucoasa nazal, ngroarea mucoasei nazale, infiltrat limfocitar, vasodilataie, edem local i, cu timpul, proces de fibrozare local. Rinita cronic hipertrofic poate fi difuz sau localizat cu mucoas retractil sau deretractil. Simptomatologia este dominat de obstrucie nazal, uni- sau bilateral. Diagnosticul i tratamentul sunt cele descrise la rinita alergic. 4.9.2. RINITA CRONIC ATROFIC Din punct de vedere clinic sunt recunoscute dou varieti de rinit cronic atrofic: rinit cronic atrofic simpl; ozena (rinita cronic atrofic cu fetor). O entitate clinic aparte o constituie rinita sicca, care este o afeciune profesional, ntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi ridicate, de exemplu, turntori, vulcanizatori, oelari, sticlari etc.

262

4.9.3. OZENA Ozena este o rinit cronic atrofic, caracterizat prin triada simptomatic: atrofie, cruste, fetiditate. Fetorul caracteristic din ozen provine din prezena crustelor, de culoare galben-verzui, formate de secreia vicioas nazal, cruste situate sub meate, n coame i restul cavitii nazale, producnd obstrucie nazal accentuat. De obicei, bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil, din cauza atrofiei mucoasei nazale, extinse la nivelul zonei olfactive. Boala este mult mai frecvent la femei dect la brbai, debutnd, la pubertate, ca o rinit cronic mucopurulent. Frecvent a fost observat la oameni sraci, n asociere cu subnutriia i anemia; incidena bolii a sczut o dat cu creterea standardului de via. Etiologie Cauza ozenei rmne i la ora actual obscur. Incidena mai mare la sexul feminin a sugerat o etiologie endocrin; de asemenea, aceste cruste sunt mai fetide dup menstruaie. Ali autori consider ozena secundar infeciei. Exist dou teorii principale ale etiologiei infecioase: 1. Ozena ar fi stadiul final al unei rinite cronice nespecifice; 2. Ozena ar fi o rinit cronic specific evolutiv. n multe cazuri este evident c ozena este un stadiu evolutiv al unei rinite cronice mucopurulente incorect tratate, poate fi o sechel a scarlatinei sau poate s acompanieze o sinusit supurat cronic. n ozen au fost incriminate i deficiene de fier, tratamentul cu fier dnd rezultate favorabile n multe cazuri de ozen, exceptnd cele cu atrofie avansat. Bacteriologia ozenei n ozen au fost izolate trei tipuri principale de germeni bacterieni: Klebsiellae, Corynebacterii i Coccobacili (Coccobacilus fetidus). Recent, Corynebacteria a fost descris ca i cauz posibil n ozen. S-a sugerat i faptul c ozena ar fi rezultatul tardiv al unei difterii nazale.

263

Histologia ozenei Ozena este dominat de leziuni atrofice la nivelul mucoasei i osului subiacent; mucoasa este uscat, acoperit de cruste verzui, fetide. Epiteliul este mai subire dect n mod normal, cu nlocuirea epiteliului cilindric stratificat cu un epiteliu cu celule cuboidale. Se constat, de asemenea, o reducere marcat a celulelor cu cup, sau chiar dispariia lor. n multe cazuri se produce o metaplazie scuamoas, keratinizarea nu se ntlnete sau este foarte limitat; glandele mucoase sunt atrofiate, lamina proprie este subire i fibroas. Simptomatologia se caracterizeaz prin: obstrucie nazal, senzaie de uscciune, cefalee cu localizare la baza craniului, oboseal intelectual, fetiditate dezagreabil (cacosmie) care este iniial subiectiv (perceput de bolnav) i obiectiv (perceput de anturaj). Examenul obiectiv ORL (rinoscopia anterioar i posterioar, endoscopia nazal) evideniaz procesul de atrofie cu lrgirea foselor nazale, atrofia cornetelor nazale, cruste galben-verzui murdare fetide care se muleaz pe mucoasa palid uscat a ntregii caviti nazale. Prin lumenul foselor nazale se vede cu uurin peretele posterior faringian acoperit de cruste ozenoase. Leziunile au tendin la evoluie descendent spre orofaringe, laringe, trahee i bronii. Tratamentul ozenei Tratament medical: splturi nazale cu soluii saline dormotore; toaleta foselor nazale cu extragerea crustelor; instilaii nazale i pensulaii cu soluie Lugol n glicerin, oleum eucaliptolat, 1% sau gomenolat, vitamina A uleioas; aplicarea de pomezi cu streptomicin; aerosoli cu soluii de streptomicin sau cu ape sulfuroase. Tratamentul chirurgical actual vizeaz ngustarea foselor nazale prin diferite procedee de recalibrare: recalibrarea lrgimii foselor nazale prin implantarea submucoperiostal de creioane de acrilat (ntre planul scheletic al meatului inferior i mijlociu i mucoasa nazal), dup procedeul Eyries-Ramadier strmtorarea foselor nazale prin deplasarea pereilor intersinusonazali nspre sept, dup procedeul Lautenschlager.

264

4.10. RINITELE CRONICE SPECIFICE 4.10.1. TUBERCULOZA NAZAL Tuberculoza nazal este determinat de localizarea primitiv sau secundar a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. Tuberculoza nazal, la ora actual, este mai mult o entitate teoretic, ntlnindu-se n clinic cu totul excepional. Simptomatologia clinic este dominat de rinoree muco-purulent, cruste, durere local i obstrucie nazal. Tuberculoza poate interesa septul anterior sau cornetele inferioare, leziunile macroscopice, putnd varia de la ulceraii simple la mase papilomatoase. Se poate ntlni i perforaia septului nazal sau distrucii tegumentare i cartilaginoase disgraioase (lupusul nazal). Diagnosticul se pune pe semnele clinice, cultur i biopsie. Tratamentul este acelai ca n tuberculoza pulmonar. 4.10.2 RINOSCLEROMUL Rinoscleromul este o rinit cronic specific cauzat de Klebsiella rhinoscleromata (b. Frisch). Boala este ntlnit n toat lumea, n Europa ntlnindu-se endemic n Polonia, Ungaria i Ucraina, dei a fost semnalat i n Elveia i Italia. n Romnia se ntlnete mai ales n Maramure. Condiiile de apariie sunt legate de deficiene igienice. Caractere clinice ale rinoscleromului Boala se poate localiza la orice segment al cilor respiratorii superioare, ca o inflamaie cu evoluie cronic, fiind limitat la mucoas. Clinic, rinoscleromul se caracterizeaz prin mai multe stadii evolutive: 1. Stadiul cataral: se manifest ca o rinit mucopurulent cu o evoluie de mai multe sptmni; 265

2. Stadiul atrofic: se caracterizeaz prin cruste extinse n ambele fose nazale; 3. Stadiul granulomatos: este caracterizat prin noduli granulomatoi n fosele nazale, faringe, laringe, trahee i bronhii. n acest stadiu se produce o fuzionare a nodulilor granulomatoi, ducnd la stenozarea foselor nazale, a nazofaringelui i excepional a traheei. n mucoas se gsete un bogat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (celule vacuolare Mikulitz). Diagnosticul rinoscleromului Identificarea celulelor tipice (celule Mikulitz) la examenul histopatologic constituie un argument concluziv n stabilirea diagnosticului. Aceste celule nu sunt absolut necesare n stabilirea diagnosticului de rinosclerom, diagnosticul stabilindu-se pe culturi bacteriene prin identificarea agentului etiologic (b. Frisch). Testul de fixare a complementului n rinosclerom este invariabil pozitiv. Tratamentul rinoscleromului Tratamentul rmne i la ora actual nesatisfctor. n rile n care aceast boal se manifest endemic, tratamentul const n chimioterapie i radioterapie, iar selectarea antibioticului se face n funcie de antibiogram. Una din schemele terapeutice const n administrarea de Streptomicin 1 g/zi, timp de 4 sptmni, urmat de Tetraciclin 2 g/zi. Radioterapia este aplicat n funcie de stadiul de maturare a esutului fibros i de gradul de stenozare a cilor respiratorii. Prognosticul acestei boli este prost, mortalitatea rmnnd substanial datorit cointeresrii laringelui. Deformrile locale pot fi tratate n perioada de linite local. 4.10.3. GRANULOMUL (GRANULOMUL MALIGN) LETAL MEDIOFACIAL

Denumirea de granulom letal mediofacial este un termen clinic nespecific, utilizat pentru a descrie o varietate de afeciuni, caracterizate prin leziuni distructive care nu se vindec i intereseaz nasul, sinusurile i faa. Boala se nsoete de mutilri severe i duce la deces, dac nu este meninut sub control terapeutic. 266

Etiologia rmne necunoscut, leziunile locale avnd aspect att inflamator, ct i neoplazic, cu toate c nu sunt caracteristice pentru nici unul. Gradul distruciilor locale variaz de la un pacient la altul, probabil fiind n corelaie cu reacia imunologic a pacientului. Metastazele sistemice se ntlnesc ocazional, n general de la limfoame maligne. Burston a fcut un diagnostic diferenial al leziunilor destructive mediofaciale. El a identificat numeroase afeciuni care produc leziuni superpozabile. Cele mai implicate afeciuni sunt: sifilisul; tuberculoza; carcinomul; limfomul; infecii micotice, bacteriene; discrazii sangvine, diabetul, rinoscleromul, sarcoidaza etc. Diagnosticul histopatologic singur nu poate stabili diagnosticul de granulom malign, din cauza prezenei, n materialul de biopsie, a esutului necrotic i a infeciei supraadugate. n situaia unor rezultate care indic esut de granulaie cu inflamaie nespecific, dar clinic suspectm un granulom malign mediofacial, biopsia trebuie repetat de mai multe ori. Tratamentul const n principal din radioterapie n doz tumoricid. Excizia chirurgical trebuie rezervat i limitat numai la esuturile necrotice restante dup radioterapie. Citostaticele sunt utilizate n tratamentul acestei afeciuni, dei rolul lor exact rmne s fie determinat. Antibioticele se administreaz pentru controlul infeciilor secundare. Corticosteroizii sunt contraindicai, din cauza posibilelor reacii adverse privind rspunsul imunologic al pacientului.

267

4.10.4. GRANULOMATOZA WEGENER Afeciunea a fost descris pentru prima dat n 1936, de ctre Wegener, ca o afeciune sistemic, caracterizat prin granuloame necrozante i vascularit, afectnd cile respiratorii superioare i inferioare. Boala se poate ntlni i ca form localizat, pacienii avnd un prognostic mai bun, dar tratamentul agresiv este nc necesar. La ora actual, aceast afeciune este recunoscut ca o entitate separat fa de granulomul malign, dei se poate prezenta ocazional ca un granulom necrotic n regiunea tractului respirator superior. Debutul este, de cele mai multe ori, insidios, cu simptome de infecie ale cilor aeriene superioare i modificarea sever a strii generale (vertij, febr etc.). Plmnii i rinichii sunt precoce cointeresai n procesul patologic. Concomitent sunt afectate i alte organe. Severitatea distruciilor tisulare i distribuia sistemic, mpreun cu interesarea rinichilor i absena leziunilor majore destructive, la nivelul nasului, difereniaz aceast afeciune de granulomul malign mediofacial. Simptomatologia nazal este dominat de obstrucie nazal, cruste i secreii serosangvinolente. La pacienii cu afectare pulmonar, se pot evidenia radiologic cavitile granulomatoase. Diagnosticul este confirmat prin biopsie; aceasta trebuie s fie profund, pentru a fi concludent. Histopatologic se deceleaz granuloame necrotice epiteloide i vascularit, ce intereseaz arteriolele i venulele. Unele granuloame prezint zone de necroz central, iar altele pot prezenta microabcese centrale. Tratamentul cu ageni citostatici i steroizi d rezultate satisfctoare, chiar excelente. La pacienii cu granulomatoz sistemic se administreaz Ciclofosfamid 100 mg/zi, Prednison 60 mg/zi. La pacienii cu granulomatoz localizat, fr afectare pulmonar sau renal, este eficient tratamentul cu Biseptol. 268

4.11. RINITA ALERGIC Nasul, ca poart a tractului respirator, este solicitat, n mod continuu, s reacioneze la modificrile mediului i s resping asaltul extern la stimuli variai (triegeri). Exagerarea sau accentuarea acestui mecanism de aprare produce simptomele familiare ale rinitei. Rinita alergic este o boal inflamatorie a mucoasei nazale, care determin o varietate de simptome rinologice de intensitate mai mare sau mai mic n funcie de expunerea la factorii care o declaneaz sau de gravitatea afeciunii. Rinita alergic se ncadreaz clinic n grupul rinitelor cronice. Din punct de vedere epidemiologic prevalena rinitei la alergice a crescut deosebit de mult n ultimii 10 ani variind ntre 1520%, consecina polurii, a civilizaiei moderne care ia creat premise favorabile de extindere, fiind considerat ca boala omului modern. n SUA, aler-giile sunt printre cele mai frecvente probleme medicale, afectnd cel puin unul din 6 americani. Asocierea din ce n ce mai frecvent a rinitei alergice cu alte afeciuni a dus la creterea comorbiditii n populaia activ: poate produce sau influena astmul bronic sau sinusita; este un factor favorizant pentru otita medie la copii. Mecanismul alergiei nazo-sinusale este de natur imunologic, fiind reprezentat de reacia antigen-anticorp. Introducerea n organism a unor substane strine (antigeni sau alergeni) determin formarea de substane antagoniste specifice (anticorpireagine) care se fixeaz pe mastocitele mucoasei nazale numai la indivizii cu anumit structur imunologic, denumii atopici. Reintroducerea aceluiai alergen sau antigen n organism va provoca, la nivelul mucoasei nazale, conflictul antigen-anticorp care determin reacia alergic prin degranularea mastocitelor cu sinteza i eliberarea mediatorilor chimici ai inflamaiei responsabili de perturbrile funcionale i structurale ale mucoasei nazale: histamina, leucotriere, prostaglandine. Histopatologic, alergia vasosinusal se caracterizeaz prin: edem, hipersecreie apoas, hipertrofia i transformarea polipoid a mucoasei nazosinusale. Etiologie Alergeni inhalatori la care este expus n mod prioritar mucoasa respiratorie nazal: polen, spori de ciuperci, graminee, praf de camer, pr de animale, substane chimice, produse cosmetice, detergeni etc. Alergeni digestivi: conservani alimentari, alcool, legume, fructe (fragi, cpune). 269

Medicamentele: Penicilin, Aspirin, Piramidon, Algocalmin. Bolile parazitare (helmintiaza, micozele) sau infeciile microbiene. Orice element al vieii noastre de zi cu zi, orice lucru sub soare poate provoca alergie, chiar i soarele. Simptomatologie: Rinita alergic este inflamaia nazal caracterizat prin urmtoarele simptome rinologice: rinoree apoas; strnut, mai ales paroxistic, n salve; obstrucie nazal; prurit nazal. Simptome minore asociate: senzaie de plenitudine nazal, tulburri de olfacie (hiposmie, anosmie), prurit faringo-palatin, auricular, prurit ocular, lcrimare i hiperemie conjunctival, cefalee. Blocajul nazal (nasul nfundat) este adesea mai accentuat dimineaa la trezire i tinde s se amelioreze n timpul zilei. Examenul obiectiv ORL Rinoscopia anterioar, posterioar i endoscopia nazal flexibil sau rigid evideniaz: o mucoas turgescent, tumefiat, palid violacee, decolorat, umed i, uneori, formaiuni polipoide la nivelul meatului mijlociu. Examinarea cantitativ i calitativ a secreiilor poate evidenia prezena unor secreii clare i apoase sau groase i decolorate. Se acord o atenie deosebit examinrii cornetului infe-rior privind volumul, culoarea i contractivitatea sa. Rinoscopia posterioar urmrete cornetul inferior i mijlociu, pentru a exclude o degenerare polipoid, obstrucia nazal putnd fi dat de hipertrofia cozilor de cornet. Culoarea i consistena mucoasei nazale pot fi de mare ajutor n diferenierea unei rinite alergice de una nealergic. Degenerarea polipoid, la nivelul mucoasei polipoidale, este sugestiv pentru rinita alergic, mai ales cnd exist polipi multiplii. Existena polipilor izolai n nas sau sinusurile paranazale sau degenerarea polipoid pe cornetul mijlociu i inferior este caracteristic pentru rinita cronic nealergic. Forme clinice 1. Rinita alergic sezonier (periodic sau polinic). Simptomele apar numai n anumite perioade ale anului sau pe o perioad scurt de timp (ex. polenul primvara, fnul toamna). Simptomatologia se repet anual, 270

cu regularitate, n acelai sezon, fiind provocat de un anumit tip de polen. Criza poate fi evitat prin schimbarea mediului n perioada respectiv. 2. Rinita alergic peren (neperiodic). Simptomele se ntind pe toat perioada anului, indiferent de sezon, situaie ntlnit de obicei la persoanele sensibile care sunt expuse permanent factorilor declanatori ai rinitei (praful, poluarea etc.). Diagnosticul de rinit alergic se pune pe: anamneza alergologic detailat (antecedente din copilrie, familiale specifice, factorii de mediu i profesionali, instalarea, frecvena, severitatea i durata simptomelor); simptomele rinologice i asociate minore; afeciunile asociate (astmul bronic, traheita spasmodic); examenul obiectiv ORL; eozinofilia sanguin i secreia nazal (citologia nazal). Eozinofilia peste 5%, mucoasa nazal sugereaz o rinit alergic. Citologia nazal sigur poate confirma diagnosticul de rinit alergic n peste 75% din cazuri. Aproximativ 10% din bolnavii cu rinit alergic au eozinofilia nazal sub 5%; hemaglutinarea pasiv; testul serolatex care dozeaz puterea histaminopexic a serului; degranularea bazofilelor; electroforeza i special deficitul de imunogamaglobuline; dozarea de IgE totale (RIST Radio-Immune Sorbent Test); dozarea de IgE specifice (RAST Radio-Allergic Sorbent Test), al crui nivel crescut are o valoare indicativ. Aproximativ 15% din bolnavii cu eozinofilie nazal au IgE seric normal cu RAST test negativ i teste cutanate negative. Dup pubertate, nivelul IgE seric este relevant n diferenierea unei rinite alergice de una nealergic. Investigaiile imunologice certific datele furnizate de testele de provocare: testele de provocare cutanate specifice alergologice prin care se evideniaz sensibilitatea bolnavului la anumii alergeni incriminai reprezint un bun indiciu pentru confirmarea diagnosticului de alergie, sugerat de anamnez. Investigaiile alergologice se vor efectua numai n cabinete specializate de ctre specialiti i se pot efectua pe cale cutanat conjunctival, digestiv i respiratorie. Examenul radiologic este obligatoriu la toi bolnavii cu rinit cronic alergic, pentru a stabili prezena sau absena coafectrii sinusurilor paranazale. 271

Rinomanometria ar trebui efectuat la toi bolnavii cu rinit alergic nainte i dup aplicarea Efedrinei soluie 3% pe mucoasa nazal. Aceasta poate diferenia localizarea i gradul obstruciei (sept cornete) i gradul de contractilitate a mucoasei nazale. Tratament Are ca obiective: ameliorarea simptomatologiei ct mai rapid i pe o perioad de timp ct mai lung; suprimarea alergiei i modificarea terenului; conservarea unei funcii nazale normale (diminuarea hiperfunciei mucoasei nazale i remedierea modificrilor locale). 1. Evitarea alergenilor sau a factorilor iritani. Atunci cnd este posibil trebuie aplicate msurile de control al alergenilor din mediul intern deoarece acestea duc, n general, la mbuntirea strii pacientului i reduc necesitatea tratamentului farmacologic. innd cont de dificultatea reducerii expunerii la polen i la alergenii din mediul extern, msurile de evitare includ monitorizarea i evitarea zonelor respective; 2. splturile nazale cu soluie salin izotonic (se pot face de 3 ori pe zi); 3. desensibilizarea alergic se face la pacienii cu mai multe teste alergice pozitive i se practic n cabinete alergologice de ctre personal specializat, colaborarea ORL alergologie fiind obligatorie; 4. corticosteroizi topici nazali sub form de spray (Pivalone, Nasonex, Flixonase) se recomand n rinitele alergice sezoniere; 5. spray topic nazal cu cromoglicat de sodiu inhib degranularea mastocitar. Tratamentul cu cromoglicat este ineficient n rinitele nealergice; 6. corticoterapia injectabil (Diprophos) submucoas n cornetul inferior se utilizeaz n special n rinitele alergice sezoniere reprezentnd o alternativ a corticoterapiei sistemice; 7. antihistaminicele H1 non sedative (Claritine) cu eficacitate n diminuarea rinoreei strnutului i pruritului narinar. Tratamentul local diminueaz, de obicei, simptomatologia pentru o perioad de 46 sptmni. Cornetele tretractile reacioneaz mai bine la acest tratament dect cornetele neretractile; 8. criochirurgia sau chirurgia cu laser CO2 se recomand de obicei la pacienii cu rinit nealergic simptomatic sau la cei cu rinit alergic medie cu cornete retractile; 272

9. rezecia chirurgical se recomand numai pacienilor cu rinit cronic nealergic sau alergic cu cornete neretractile. Se recomand uneori i la pacienii cu rinit alergic contractil dar la care persist simptomatologia obstructiv cu tot tratamentul desensibilizant. Se practic rezecia parial submucoas cu anestezie local de contact sau general. 4.12. POLIPOZA NAZAL Etiologia, patogenia i patofiziologia acestei boli nc nu sunt bine elucidate. Infecia este o cauz frecvent incriminat, pe lng aceasta sunt implicate alergia (dup unii cauza cea mai frecvent) traumatismele, substanele chimice, bolile metabolice i o serie de factori psihogenetici. Frecvent exist i o predispoziie familial. Sunt sperane c n viitor o mai bun cunoatere a patogeniei acestei boli va oferi noi i importante planuri terapeutice, mult mai eficiente ca cele de azi. Diagnosticul polipozei nazale Diagnosticul acestei afeciuni se face n primul rnd pe anamneza i examenul fizic ORL. Polipii nazali se pot dezvolta brusc, dup o infecie de ci aeriene superioare, sau cel mai frecvent se pot dezvolta insidios, cu etiologie necunoscut. De obicei anamneza familial este pozitiv n ceea ce privete astmul bronic i polipoza nazal. Frecvent bolnavul prezint alergie nazosinusal cunoscut sau prezint alergie la aspirin. Cel mai frecvent simptom natlnit n polipoza nazal l constituie obstrucia nazal, rinorea i sinusite recidivante. Alte simptome sunt tulburri de olfacie, durere facial i cefalee. In multe cazuri pacienii acuz hiposmie i anosmie. Sngerarea din nas trebuie s sensibilizeze medicul asupra posibilitii asocierii i a unei tumori, de obicei malign. In cazul polipozei nazale trebuie fcut un examen complet la nivelul capului i gtului, inclusiv endoscopia nazal. Endoscopia nazal rigid sau flexibil cu studiul complexului osteomeatal (endoscoape cu angulaii diferite 0 grade, 30 de grade) evalueaz etmoidul anterior i posterior cu evidenierea polipilor nazali mici care iau natere din meatul mijlociu i sunt greu de identificat la rinoscopia anterioar de rutin permite un diagnostic pozitiv mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sazu indirect este dificil. In cazul cnd nu se obin date concludente prin endoscopie, mai ales n polipoze nazale vechi, exuberante, se apeleaz la CT, mai ales cnd este 273

indicat tratamentul chirurgical, pentru a obine detalii anatomice i de extensie a bolii. Diagnosticul diferenial Se face cu urmtoarele afeciuni: encefalocelul; meningocelul; papilomul invers; cancerul, sarcomul nazal, angiofibromul i condromul. n mod obinuit, aceste leziuni se prezint ca mase tumorale unilaterale, prezena unei polipoze nazale unilaterale sau a polipului solitar sinocuanal trebuie s trezeasc n medic, ideea existenei unei tumori nazale (polipi de nsoire mai ales n cancerele de suprastructur). Polipii nazali sunt albicioi-translucizi, multipli, mobili, nu sngereaz, nu sunt dureroi la atingere. Distruciile osoase la examenul radiologic, sugereaz o tumor malign. Distrucii osoase mai extinse sugereaz existena unei tumori mult mai agresive. Se asociaz, n aceste situaii, examinri radiologice perfecionate, ca CT, MRI, angiografia, CT- cisternografia, puncia aspiratorie etc. Tratamentul medical Tratamentul medical joac un rol important n polipoza nazal i de multe ori nu mai este necesar tratamentul chirurgical. i cnd se face tratament chirurgical, la acesta ntotdeauna se asociaz tratamentul medical. Din literatura actual, cu tot tratamentul modern efectuat, polipoza nazal este recidivant, necesitnd frecvent numeroase intervenii chirurgicale. Tratamentul medical include: corticoterapie local i sistemic antibiotice tratament antialergic (desensibilizare, antihistaminice i decongestionante). Acest tratament poate fi fcut dup opiunea medicului. Unii autori ncep tratamentul cu o cur de corticoterapie pe cale sistemic i antibiotice, urmat de corticoterapie local adjuvant. Se utilizeaz 3040 mg de prednison sau 46 mg de dexamethasone pentru a se produce involuia polipilor nazali. Pacientul primete aceast doz 35 zile, care se reduce rapid n urmtoarele 5 zile. Utilizarea oral de corticosteroizi este contraindicat la pacienii cu glaucom, diabet, tuberculoz i cu precauie la hipertensivi. Cu tot tratamentul local sau sistemic cu corticosteroizi, polipii nazali pot recidiva, 274

necesitnd cure sistemice de cortizon n doze mici. Tratamentul chirurgical este ales ca modalitate terapeutic cnd tratamentul medical nu d rezultate, cnd persist infecia i cnd pacientul prefer acest tratament. Tratamentul chirurgical Indicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele: Infecie nazal persistent, obstrucie sinusal sau complicaii sinusale, cum ar fi mucocelul. Necesitatea unor cure prelungite de cortizon sau contraindicaii la acest tratament. Obstrucie nazal total. Persistena simptomatologiei majore, n ciuda terapiei medicale. Tratamentul chirurgical nu accentueaz astmul bronic dar nici nu-l estompeaz. Astmul bronic nu este o contraindicaie a tratamentului chirurgical, cu toate c acesta trebuie s fie controlat medical preoperator. De preferat este controlul radiologic sinusal preoperator la toi bolnavii, chiar prin TC. De obicei intervenia chirurgical se practic sub anestezie local de contact cu sedarea eficient a bolnavului. Intervenia chirurgical const n ablaia polipilor nazali prin fosa nazal cu ansa sau cu pense speciale prin microchirurgie endoscopic i cu controlul endoscopic nazal intraoperator care permite evaluarea lezional de la nivelul meatului mijlociu, etmoidului anterior i posterior. Cea mai frecvent complicaie a acestei operaii o constituie sngerarea de la nivelul mucoasei nazale. Sunt i alte complicaii care ns trebuie s le cunoasc chirurgul operator. 4.13. SINUSITELE Sinusitele sau mai corect rinosinusitele se definesc ca inflamaii ale sinusurilor paranazale. Sinusitele, din punct de vedere fiziopatologic, sunt de trei tipuri: a) Sinusitele acute, la care infecia sinusal dureaz mai puin de dou sptmni i n general rspund la tratament medical; b) Sinusite cronice, infecia sinusal este mai veche de dou sptmni, necesit perioade lungi de tratament medical, uneori fiind necesar tratamentul chirurgical.

275

c) Sinusitele recidivante acute i cronice: iniial, evoluie spre rezolvare, ulterior, recidiveaz fie din cauza unui tratament inadecvat, fie al unui tratament stopat prematur. Sinusitele sunt secundare: 1. infeciei; 2. inflamaiei; 3. alergiei; 4. anomalii structurale i anatomice; 5. varieti anatomice nazale i sinusale. Din punct de vedere anatomoclinic, sinusitele acute sunt: catarale, supurate i necrozante. Din punct de vedere al sinusurilor interesate, sunt, monosinusite (mai rar) i polisinusite (mai frecvent). Obinuit, n apariia unei sinusite sunt responsabili doi sau mai muli din factorii enumerai. 1. Infecia i inflamaia Inflamaia este cauzat cel mai frecvent de infecie, dar poate fi i un rspuns la fumat, mediu poluant sau la inhalarea altor factori iritani. Sinusurile paranazale sunt ca un grup de camere conectate una la alta prin nite pasaje foarte nguste. Cnd mucoasa sinusal se inflameaz, edemul i mucusul s circule liber ntre nas i sinus. Fluidul conectat intrasinusal reprezint mediu favorabil pentru dezvoltarea florei microbiene, rezultnd o infecie sinusal. Germenii patogeni obinuii, n sinusitele acute la adult i copii, sunt bacteriile aerobe: Streptococcus pneumonae, Hemophilus influenzae i Moraxela cataharalis. Bacteriile anaerobe sunt responsabile la aproximativ 10% din sinusitele acute. Infeciile virale, mai ales prin rinovirus i virusurile gripale, realizeaz 1020% din cauzele sinusitele acute. Bacteriile anaerobe joac un rol mult mai semnificativ n sinusitele cronice dect n cele acute, singure sau n asociere cu o bacterie aerob. Speciile anaerobe care cauzeaz sinusitele cronice includ: Moraxella, Streptococus, Peptococus i Viellonella etc. Cele mai frecvente bacterii aerobe, implicate n sinusitele cronice, sunt sterptococii alfa hemolitici i streptococii aurii. Intubaia nazotraheal poate produce sinusite nazocomiale, care cel mai des sunt determinate de: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonaie, Enterobacter species i Proteus mirabilis.

276

Infecia fungic a sinusurilor paranazale poate fi i ea luat n considerare n diagnosticul diferenial al sinusitelor, n special la pacienii a cror tomografie computerizat arat opaciti hiperdense n sinusuri. 2. Alergia Alergia determin congestia mucoasei, crescnd riscul obstruciei sinusului sau ostiumului mental i infecia sinusal consecutiv. Infecia sinusul determin modificri polipoide ale mucoasei sinusale. Rinita alergic ( periodic) este o reacie inflamatorie exagerat ca rspuns la alergeni ca: polen, praf de cas, alimentele i drogurile alergene etc. Testele cutanate sau sanguine, pot diagnostica alergia pacientului. Prevenirea contactului cu alergenul este cel mai bun tratament al alergiei. Desensibilizarea specific cu alergeni incriminai este cel mai specific tratament, indicnd formarea de anticorpi blocani, mpiedicnd declanarea unui atac alergic. 3. Obstrucia i blocajul meatal a) Anomaliile de structur ale sinusurilor pot ngusta i mai mult ostiumul deja mic. Aceste anomalii pot fi determinate de: traumatisme transformri legate de vrst ( cretere, mbtrnire). Dac ostiumurile mici ale oricrori sinusuri sunt nchise, ori dac mucoasa n contact cu oricare dintre acestea, diminuarea clerance-lui mucociliar, duce la stagnarea secreiilor , edemaierea i posibilitatea apariiei infeciei. Cele mai comune anomalii de dezvoltare i care cauzeaz obstrucia sinusal sunt urmtoarele: Concha bullosa, obstrueaz cavitatea nazal, ocup meatul mijlociu; Bula etmoidal lrgit i celula Haller pot bloca spre meatul mijlociu; Celula agger nasi, poate mpiedica drenajul de la sinusul frontal; Cornet mijlociu paradoxal, poate cauza un contact mucos extins ntre cornetul mijlociu i procesul uncinat sau bula etmoidal; Deviaia de sept posttraumatic (7%, din cauza traumatismului obstetrical); Vegetaii adenoide; Corp strini intranazali, la copii adesea rmn nedetectai pn la dezvoltarea infeciei. 277

Manifestri clinice Sinusitele pot fi trecute cu vederea att la copii, ct i la aduli, deoarece semnele i simptomele sunt variate i uneori subtile. Deseori aceste simptome pot mima o rceal comun sau o alergie nazosenzorial. Deoarece copii nu sunt capabili s-i descrie simptomele, ei cresc cu infecii bacteriene ale sinusurilor, care pot s le afecteze intermitent plmnii ( astm, bronite etc.) Adulii cred deseori c simptomele lor sunt normale, deoarece ei au trit cu ele de atta vreme. Oricum, tratai corect, att copii i adulii, duc o via mai sntoas fr infecie. 4.13.1. SINUSITELE ACUTE Semenele majore ale unei sinusite acute sunt: rinoreea purulent, febra, leucocitoza, nghiirea secreiilor nazale i sinusale. n sinusita frontal, durere i presiune frontal sau la nivelul feei: n sinusita etmoidal ntre sau n spatele ochilor i la nivelul obrajilor sau deasupra dinilor n sinuzitele maxilare. Sinusita etmoidal de obicei determin durere n cretetul capului sau n spatele ochilor. Cefalea n sinusit poate fi medie pn la dezagreabil. Copii mici de obicei nu se plng de presiune facial sau cefalee, n schimb ei sunt agitai. Cele mai frecvente simptome la copii constau din rinoree purulent, halen fetid, obstrucie nazal i tuse mai acentuat noaptea. Subfebrilitatea este mai rar. 4.13.2. SINUSITELE CRONICE Cnd un ostium sinusal este blocat pentru o perioad de timp mai ndelungat, poate apare o sinusit cronic, cauznd o varietate de simptome. Semnele clinice ale unei sinusite cronice sunt urmtoarele: Disconfort retronazal; Senzaie de plenitudine nazal; Congestie sau obstrucie nazal; Absena sau diminuarea mirosului sau gustului; Edeme palpabile.

278

Aceste infecii mai pot produce: Rinoree purulent Febr septic Leucocitoz cronic Alte simptome include: dureri n gt, laringite, dispnee, epistaxis, astenie, iritabilitate etc. Infecia sinusurilor poate duce la o diminuare a ventilaiei pulmonare, determinnd tuse cronic, bronite, exacerbarea astmului bronic sau sufein pulmonar cronic (BPCO). Diagnosticul diferenial Un pacient cu cefalee poate fi trimis la neurolog, deoarece durerea poate fi determinat de migrene sau legat de stres, periartrita temporomandibular sau cauze neurologice. De asemenea, cefaleea poate fi determinat, total sau parial, de aceste condiii, sinusita putnd fi un factor etiologic al cefaleei. Dac componenta sinusal rmne necunoscut i netratat, cefaleea reapare. Halena fetid este, cel mai frecvent, interpretat ca un semn al unei afeciuni dentare sau gastrointestinale. Ea este, de asemenea, un semn al sinusitei. Astmul, bronitele cronice i BPCO, pot fi cauzate de/sau exacerbate de sinusitele cronice. Pacienii cu probleme sinusale i pulmonare sau nazale necesit consult interdisciplinar. 4.13.3. COMPLICAII Introducerea antibioticelor cu spectru larg a redus substanial incidena complicaiilor sinusitelor. Cu toate acestea, infecia sinusal se poate extinde ctre orbit sau endocraniu, conducnd la tulburri de vedere permanente, orbire, meningite, abcese cerebrale sau chiar moarte. Datorit acestor semne i simptome ale sinusitelor acute i cronice, medicul trebuie s nvee s reacioneze la acestea i s instituie un tratament agresiv. Tratamentul complicaiilor determin o abordare multidisciplinar. Orice semn de extensie intraorbitar sau intracranian trebuie s impun de urgen un examen CT la nivelul capului. Extensia intraorbitar Complicaiile orbitare ale sinusitelor progreseaz n urmtoarea ordine: 279

 Celulita priorbitar (edem palpebral) Celulita orbitar Abces subperiostal Abces orbitar Tromboza de sinus cavernos Infecia sinusal se poate extinde uor la nivelul ochiului, deoarece sinusurile etmoide i maxilare comunic, iar sinusurile etmoidale sunt separate de orbit numai printr-o lam osoas subire (lama papiracee). 1. Celulita periorbitar i orbitar se poate produce prin extensie direct vascular a infeciei sinusale. Manifestrile iniiale sunt dominate de edem i eritem n unghiul intern al orbitei. Extensia infeciei sinusului maxilar i frontal determin edemul i congestia plnsului i plafonului orbitar. Celulita periorbitar cuprinde esutul celular subcutant anterior de septul infraorbitar i este uor vizualizat pe CT ca i un esut moale, bine exprimat. Fr un tratament agresiv cu antibiotice, celulita periorbitar poate progresa i atinge ochiul (celulita orbitar). Celulita orbitar se prezint ca: Edem conjunctival (chemozis) 280

 Protuzia ochiului Durere i tensiune ocular Hipomobilitate ocular Aceast complicaie necesit tratament agresiv, cu doze mari de antibiotice, intravenos. 2. Abcesul subperiostal i orbitar prezint urmtoarele semne clinice: Scderea acuitii vizuale Chemozis Protozis Oftalomologie Tomografia computerizat n abcesul subperiostal, n mod normal, relev edem al muchiului drept medial i deviere n jos i lateral a globului ocular. Cnd celulita orbitar progreseaz n aria din spatele globului ocular (abces cerebral), C.T. evideniaz obliterarea musculaturii extraoculare i a nervului optic cu o mas constituit ntr-un abces. n abces poate fi prezent aerul, dac infecia este cauzat de bacterii anaerobe. Intervenia chirurgical este indicat dac exist: Protozis progresiv Abces vizibil pe C.T. Scderea sau pierderea acuitii vizuale Nici o mbuntire a semnelor clinice, dup 24 sau 48 ore de tratament cu antibiotice, intravenos. Semnele clinice sunt: Oftalmoplegie complet Stare de prostraie Dureri accentuate intraorbitare Extensia orbitar bilateral este o cauz important a trombozei de sinus cavernos. Cu o administrare masiv de antibiotice, intravenos, i drenaj cavernos. Extensia intracranian este adesea secundar sinusitelelor frontale, dar infecia oricrui sinus poate duce la aceste complicaii. Inflamaia focal (osteita) a osului frontal poate duce la necroza avascular, osteomielita tbliei anterioare i posterioare a frontalului. Extensia posterioar poate apare direct sau via tromboflebita venelor diploice, conducnd la meningit, abces peridural sau abces cerebral. Semnele extensiei intracraniene sunt: Cefalee sever 281

 Iritaie meningial Grea i vomismente Diplopie Fotofobie Edem papilar Semne neurologice de focar Coma Semnele oculare se pot dezvolta, de asemenea, i la ochiul controlateral. Diagnosticul poate fi confirmat prin CT-scan. Tratamentul extensiei intraoculare a infeciei implic administrarea intravenoas a unei doze mari de antibiotice cu spectru larg, eliminarea sechelelor osoase i drenajul sinusului, evacuarea abcesului de ctre ORList, n colaborare cu un neurochirurg. Diagnostic i evaluare 1. Anamnez 2. Examen fizic fose nasale, sinusuri, urechi, regiune cervical i ochi. 3. Teste de laborator VSH, IgE, biopsie din mucoasa sinusal, pentru determinarea disfunciei mucociliare. 4. Endoscopie Se poate efectua n cabinetul medicului Este util pentru a aprecia repausul la tratament n cazurile refractare la tratament deceleaz obstrucia anatomic nerelevat la rinoscopia anterioar Endoscopul rigid, utilizat pentru vizualizarea structurilor nazale Endoscopul flexibil poate fi utilizat, dar nu vizualizeaz aa de bine cavitatea nazal i sinusurile paranazale 5. Studii imagistice CT contrast bun ntre esutul moale i os. Pacienii trebuie tratai cu antibiotice, pe cale oral, una sau dou sptmni, n sinusita cronic, nainte de efectuarea C.T. Acest lucru permite ca infecia acut s se rezolve nainte de a evalua componenta cronic. CT standard coronar permite examinarea anatomic CT pe seciune axial plan furnizeaz informaii suplimentare despre sinus sfenoidal i celulele etmoidale posterioare. RMN-ul utilizat pentru a analiza modificrile esutului moale i de a evalua extensia intracranian. Radiografia plan de sinusuri utilizat pentru a evalua nivelul de fluid/aer la pacienii cu sinusit frontal sau maxilar acut. 282

Diagnosticul diferenal Infecii fungice (Aspergillus, Mucomycozis). Polipoza nazal, polipul sinusoanal, fibroza chistic, sindromul Kartagener. Chist de retenie mucos, mucocelul, tumori benigne. Tumori maligne, epistaxis.

Tratamentul sinusitelor acute Tratamentul sinusitelor acute este, n primul rnd, medical. Se recomand antalgice, antibiotice i medicaie descongestionat, care reduce edemul, crete cleranceul i drenajul sinusal. Acest tratament este eficient la majoritatea pacienilor. Antalgicele uzuale sunt reprezentate de aspirin i codein. Unii autori au obinut, la peste 75% din pacieni, vindecri numai cu antalgice, aniinflamatorii administrate timp de 2 sptmni, asocierea antibioticelor dovedindu-se inoportun. 283

Sinisit frontal i maxilar. Puncia sinusului maxilar Antibioticele. n general se consider c tratamentul cu antibiotice, cel puin 10 zile, este suficient n sinusita acut supurat. n cazul sinusitelor acute recidivate sau cronice reacutizate, tratamentul trebuie s se prelungeasc pn la 6 sptmni. n majoritatea cazurilor, tratamentul se face fr cultur microbian, pe baza rutinei. Antibioticul ales trebuie s fie eficient asupra Streptococului pneumoniae, Hemophilus influenzae i Branhamella catarralis. Se pot administra Amoxicilina, Amoxiclav, Augumentin etc. Cefalosporinele (Zinat, Suprex) au efect i asupra germenilor gram negativi. Dac pacientul nu rspunde la tratament, trebuie fcut lavajul sinusal i cultura microbian. n plus, la pacienii cu imunodeficien se pot ntlni infecii cu Pseudomonas i ali germeni foarte rezisteni la antibioticele uzuale. Decongestionantele produc vasoconstricia mucoasei nasosinuzale, mbuntindu-se respiraia i drenajul sinusal. Decongestionantele nu trebuie utilizate mai mult de cteva sptmni, pacientul putnd dezvolta o rinit medicamentoas. Se pare c decongestionantele sintetice nu sunt aa 284

de eficiente ca cele de uz local. Efectele secundare ale decongestionantelor sintetice sunt: retenie urinar, creterea tensiunii arteriale i oculare, tahicardie. Dac tratamentul medical se dovedete ineficient i durerea persist sau se accentueaz sau apar complicaii incipiente, trebuie efectuat un tratament operativ, care const n lavaj sinusal pentru ndeprtarea puroiului, restaurarea activitii ciliare i ventilarea sinusului. Dac sunt necesare mai multe puncii sinusale, pentru a diminua disconfortul bolnavului, se recomand drenajul aspirativ. Tratamentul sinusitelor cronice Tratamentul sinusitelor cronice cuprinde: antibiotice, mucolitice, splturi nazale, corticosteroizi i terapie antialergic, singulare sau n asociere. Antibioticele Sinusitele cronice supurate sunt asociate, n majoritatea cazurilor, cu germeni anaerobi. n general se utilizeaz asocierea dintre metronidazol, amoxiclav sau chiar clindamicin. Dac simptomatologia persist este necesat cultura i antibiograma din secreia sinuzal. Dac simptomele persist, n absena infeciei, poate fi vorba de obstrucia ostiumului sinusal de alt cauz. Mucoliticele n sinusitele cronice este caracteristic vscozitatea crescut a secreiilor sinusale. Reducerea vscozitii favorizeaz drenajul sinusal i confortul pacientului. Mucoliticele sinusale sunt similare acetilcisteinei i carosisteinei. Cel mai eficient mucolitic sinusal se pare c este guaiphenesinul care este expectorantul numrul unu n majoritatea siropurilor de tuse. Pentru a fi eficient, trebuie administrat n doza subemetic. Toaleta nazal se face prin sprayuri saline sau splturi nazale. Corticosteroizi Corticoterapia se bazeaz pe efectul antiinflamator, reducnd edemul ca rspuns la infecia mucoasei nazale. Se prefer corticoterapia topic fa de cea sistematic. Durata de administrare este de pn la 2 sptmni. Atunci cnd tratamentul sinusitei cronice rmne fr eficien peste 34 sptmni, se recomand tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical asigur un drenaj permanent i eficient, concomitent cu nlturarea cauzelor anatomice intranazale favorizante, inclusiv ndeprtarea oricrui focar primar de la nivelul etmoidului. 285

 Chirurgia sinuzal endoscopic Pe lng interveniile chirurgicale clasice, utilizate curent n patologia nazosinusal, n ultimile decade, a fost introdus chirurgia funcional endoscopic nazosinusal. De civa ani Clinica ORL din Timioara este dotat cu instrumentar de chirurgie endoscopic nazosinusal, cu care efectueaz diverse intervenii chirurgicale funcionale. Chirurgia sinusal endoscopic se recomand n urmtoarele afeciuni: Sinuzite cronice Sinuzite acute recidivante Polipoza nazal Mucocelul frontoetmoidal Sinuzita alergic i micotic Rinolicvoree Decompresiunea nervului orbital i optic Dacrocystorhinostomia Atrezia coanal Hipofizectemia Chirurgia septului i cornetelor nazale Tratamentul epistaxisului Drenajul abcesului periorbitar Tratamentul tumorilor benigne

4.14. TUMORILE PARANAZALE

NASULUI

SI

SINUSURILOR

Tumorile nasului i sinusurilor paranazale se clasific n tumori benigne, tumori intermediare i tumori maligne. Tumorile maligne ale nasului i sinusurilor paranazale sunt rare, fiind estimate la mai puin de 0,5% din toate tumorile organismului i la mai puin de 0,5% din toate tumorile cilor aerodigestive superioare. Aproximativ 60% din tumorile maligne nazale i sinusale se dezvolt n sinusul maxilar, 25% afecteaz cavitile nazale, 15% etmoidul i mai puin de 1% intereseaz frontalul i sfenoidul. Dac ne referim numai la sinusurile paranazale, 77% din cancere se dezvolt n sinusul maxilar, 22% n etmoid i mai puin de 1% n frontal sau sfenoid. 286

I. Tumori benigne A. esuturi moi 1. tumori epiteliale a) Papilomul b) Adenomul c) Tumori mixte d) Chistul dermoid etc. 2. tumori conjunctive a) Gliomul nazal b) Mixomul c) Meningiomul d) Fibromul e) Hemangiomul f) Limfangiomul g) Condromul h) Lipomul etc. B. Osoase 1. Osoase primare (neodontogene) a) Osteomul b) Osteomul osteoid etc. 2. Odontogene a) Epiteliale Chiste (dentigene, radiculare) Ameloblastomul Fibromul ameloblastic b) Mezodermice Mixomul Fibromul Dentinomul Cementomul II. Tumori intermediare 1. Papilomul invers 2. Angiofibromul 3. Estesioneuroblastomul 4. Condromul 287

5. Plasmocitomul 6. Craniofaringiomul 7. Chistul intracranial III. Tumori maligne A. esuturi moi 1. Carcinomul in situ 2. Carcinomul scuamocelular 3. Adenocarcinomul 4. Carcinomul cu celule mici 5. Carcinomul nedifereniat 6. Carcinomul limfoepitelial 7. Melanomul malign 8. Tumorile glandelor salivare mici tumori mixte maligne carcinomul adenoid chistic carcinomul mucoepidermoid 9. Carcinoame metastatice B. esutul conjunctiv 1. Granulomatoza Wegener histiocitomul malign granulomul letal mediofacial 2. Rabdomiosarcomul embrional alveolar pleomorfic 3. Fibrosarcomul 4. Angiosarcomul 5. Limfosarcomul 6. Miosarcomul 7. Condrosarcomul C. Osoase 1. Sarcomul osteogenic 2. Sarcomul Ewing 3. Tumorile maligne cu celule gigante

288

4.14.1. TUMORILE BENIGNE ALE NASULUI I SINUSURILOR PARANAZALE Tumori benigne ale esuturilor moi Tumorile epiteliale sunt cele mai frecvente, reprezentnd peste 65% din tumorile nasosinusale. Majoritatea se localizeaz n fosele nazale, urmeaz sinusul maxilar, etmoid, frontal i alte sinusuri. Cel mai frecvent se localizeaz pe sept i se nsoesc de obstrucie nazal i epistaxis. Se pot localiza i pe capul cornetului inferior. Papilomul este o tumor epitelial benign, cu potenialul cel mai mare de degenerare malign. De cele mai multe ori are aspect pediculat, localizat pe tegumentul vestibulului nazal sau pe mucoasa nazal, de obicei din jurul vestibulului nazal. Se ndeprteaz chirurgical, fr probleme. Aceste tumori se pot dezvolta i n restul fosei nazale, nu invadeaz osul subdiacent. Papilomul invers reprezint o form particular de papilom, care erodeaz osul subdiacent, fr ns a-l invada, acesta putnd deveni foarte agresiv i extensiv. Chistul dermoid al nasului se prezint ca o tumor fluctuent, cu lrgirea dosului nasului. Uneori se poate decela un mic orificiu pe linia median a dosului nasului, prin care pot crete fire de pr. Alteori se poate asocia cu o mic fistul pe linia median. Chistul conine elemente din pr i piele; se poate infecta. Tratamentul este chirurgical i const n ablaia complet a chistului pentru a nu recidiva. Condromul se dezvolt din pericondrul nazal, este mai puin agresiv dect enchondromul dezvoltat din resturile de cartilaj din os. Condromul se dezvolt precoce, ns se manifest clinic numai la adult. Se dezvolt de obicei din sept, dar i din celulele etmoidale. Se dezvolt lent i devine obstructiv, mucoasa de acoperire se poate inflama, ulcera i chiar sngera. Tratamentul de elecie const n ablaia chirurgical pentru eliberarea cilor respiratorii; poate recidiva dup o perioad de timp, n ablaionrile incomplete. 289

Tumori benigne osoase Osteomul este o tumor osoas benign care se ntlnete cel mai frecvent n sinusul frontal, dar se poate localiza i n etmoid i sfenoid. n mod obinuit, se dezvolt lent i poate fi detectat radiologic, ntmpltor. Dei este benign, tumora poate deveni obstructiv i distruge structurile osoase. Cel mai frecvent simptom, n osteomul frontal, l constituie cefaleea. Tratamentul chirurgical este indicat cnd aceast tumor produce simptome obstructive sau complicaii sinusale.

290

4.14.2. TUMORI INTERMEDIARE SINUSURILOR PARANAZALE Papilomul invers (inverted papiloma)

ALE

NASULUI

Papilomul invers al nasului este o tumor ce se dezvolt din epiteliul Schneiderian de la acest nivel. Caracteristica sa histologic este c se dezvolt invers, n strom, i nu ca o proliferare n suprafa. Apare cu predilecie la brbai ntre 50 i 70 de ani. n etiologia papilomului inversat sunt ncriminai diferii factori: factori de mediu, inflamaii cronice, infecii virale, alergia, ns nici unul nu este concludent. Caracteristicile clinice ale papilomului inversat sunt: capacitatea distructiv; tendina de recidiv dup ablaie incomplet; nclinaia spre degenerare malign. Tumora se poate extinde anterior spre vestibulul nazal, posterior spre nazofaringe i fosa pterigo-maxilar sau lateral n sinusul maxilar sau etmoid. Prin presiune, tumora poate produce atrofie, distrucii osoase, extensie medial spre septul nazal i superior spre orbit, sinus frontal i fosa cranian anterioar. Simptomatologia const: n obstrucie nazal unilateral, urmat de epistaxis, rinoree murdar i fetid, durere facial cu/sau bombare a obrazului, epifor, diplopie, cefalee frontal sever. Examenul clinic obiectiv evideniaz o mas tumoral n fosa nazal; tumora poate prolaba anterior din fosa nazal, sau s se extind n rinofaringe. Ocazional se poate ntlni protruzie ocular, tumor facial, ulceraia palatului sau adenopatie cervical n caz de malignizare. Examenul radiologic (radiografia standard n diferite incidene) deceleaz opacifierea unilateral a fosei nazale, cu sau fr voalarea sinusului maxilar sau etmoidal. Tomografia computerizat TC i rezonana magnetic nuclear RMN sunt cele mai indicate n decelarea integritii osoase de la nivel nazosinusal, cu relevarea eventualelor distrucii osoase. 291

Deoarece mai multe tumori diferite (carcinomul scuamocelular, carcinomul adenoid chistic sau limfoamele) pot mima aspecte radiologice similare, diagnosticul de certitudine se pune pe examenul histopatologic retrospectiv, efectuat din tumora nazal. n perioada 19691987, n clinica ORL din Pitsburgh au fost tratai 33 de pacieni cu papilom invers. Dintre acetia, 26 au avut numai papilom invers, iar 7 au avut papilom invers asociat cu carcinom scuamocelular. Vrsta a variat ntre 26 i 78 de ani, raportul brbai/femei a fost de 3,7/1, iar 80% din pacieni au fost fenotipul caucazian. Tratamentul papilomului invers este variat reprezentat n literatura de specialitate. Cei mai muli autori sunt de acord cu tratamentul chirurgical, neexistnd, ns, o uniformitate n preri privind tipul i extensia operaiei. n funcie de extensia tumorii, se practic operaia Calldwell-Luc, abordul prin translocarea septului nazal sau abord prin rinotomie lateral. Tumora are tendin de distrucie osoas, recidiveaz dup ablaia incomplet (peste 70% din cazuri), prezint potenial de degenerare malign dup multiple recidive locale (peste 15% din cazuri). Din aceast cauz, majoritatea autorilor consider c abordul ideal pentru papilomul inversat ar trebui s ofere: o expunere adecvat a tumorii pentru a putea fi extirpat n totalitate, o vedere adecvat pentru examenul postoperator, un aspect estetic acceptabil i un rezultat funcional postoperator bun. Rinotomia lateral vizualizeaz bine tumora nazal, permite excizia n bloc a peretelui lateral al fosei nazale, urmat de ndeprtarea meticuloas a mucoasei din sinusul paranazal ipsilateral. n caz de papilom inversat, asociat cu carcinom scuamocelular, pacienii trebuie individualizai, pe baza extensiei tumorii n fiecare caz n parte. Complicaiile postoperatorii dup rinotomia lateral ar fi reprezentate de epifor intermitent, dacriocistorinostomie, dacriocistit, diplopie ocazional, disfuncie tubar, mucocel cu celulit i epistaxis.

292

4.14.3. TUMORILE MALIGNE SINUSURILOR PARANAZALE

ALE

NASULUI

Carcinomul scuamocelular este cea mai frecvent tumor malign a nasului i sinusurilor paranazale, ntlnindu-se la peste 80% dintre pacieni. Carcinomul scuamocelular bine difereniat se dezvolt cel mai frecvent n sinusul maxilar i poriunea anterioar a foselor nazale, fa de carcinomul nedifereniat (anaplazic) care se dezvolt cu predilecie n etmoidul posterior i poriunea posterioar a foselor nazale. Metastazele ganglionare regionale se ntlnesc rar, chiar i n stadii avansate de evoluie. Carcinomul scuamocelular se asociaz frecvent cu papilomul inversat (1015% din cazuri), acesta din urm fiind, din punct de vedere histologic, o tumor benign. Adenocarcinomul (inclusiv carcinomul adenoid chistic) se ntlnete la 1015% din totalul tumorilor maligne ale nasului i sinusurilor paranazale. Aceste tumori se dezvolt din glandele salivare mici, situate la nivelul cilor respiratorii superioare. Tratamentul adenocarcinomului const n rezecia chirurgical a tumorii i radioterapie postoperatorie, pentru sterilizarea local complet i eliminarea riscului unei extensii locale pe cale perineural. Supravieuirea la 5 ani este n jur de 20%. Limfoepiteliomul se dezvolt rar n fosele nazale, fiind localizat mai frecvent n rinofaringe. Sunt tumori maligne epiteliale, slab difereniate, cu stroma limfoid predominant. Cnd limfoepiteliomul se dezvolt n poriunea posterioar a foselor nazale, d metastaze regionale precoce. Tratamentul const n radioterapie, fiind tumor radiosensibil. Melanomul malign este o tumor pigmentat, format din melanocite, rar ntlnit n nas i sinusuri paranazale, cu localizare mai frecvent la nivelul vestibulului nazal sau pe sept. Melanomul malign nazal este o tumor extrem de grav, care metastazeaz precoce. Biopsia este contraindicat pentru diagnostic datorit pericolului extensiei tumorale. Se recomand excizia complet a tumorii cu limite largi de siguran peritumoral, urmat de examen histopatologic. Tumorile maligne de origine mezodermal sunt rare, reprezentnd cca. 5% din toate tumorile maligne ale nasului i sinusurilor paranazale. 293

Sunt tumori n general dificil de tratat i de meninut sub control, indiferent de tratamentul aplicat. Limfosarcomul se ntlnete frecvent n oasele lungi. La copii se poate localiza n regiunea feei, interesnd oasele nazale i sinusale, sinusul maxilar fiind cel mai frecvent implicat. Este constituit din celule nedifereniate cu nuclei hipercromatici, limfocite atipice. Aceste tumori prezint un mare potenial infiltrativ, tratamentul obinuit fiind radioterapia. Nu exist un tratament curativ. Radioterapia asociat cu chimioterapia are un efect slab. Plasmocitomul extramedular se ntlnete rar la acest nivel, supravieuirea, la 5 ani dup tratament chirurgical i iradiere, fiind de 50 60% din cazuri. Condrosarcomul este o tumor malign ntlnit, n special la copii. Se dezvolt de obicei n etmoid, dar i n sept, este foarte agresiv, distrugnd structurile din jur, frecvent, deformeaz i piramida nazal. Metastazeaz rar. Tratamentul de elecie const n ndeprtarea chirurgical, radioterapia ncetinete dezvoltarea tumorii, rezultatele comunicate n ultima perioad fiind ncurajatoare. Sarcomul Ewing se ntlnete predominant la copii i adolesceni, este o tumor foarte malign, intereseaz frecvent oasele lungi, se poate ntlni i ca tumor primar n sinusul maxilar i mandibul. Osteosarcomul este o tumor osoas deosebit de malign, se dezvolt n etmoid, de unde se extinde n fosele nazale. Se ntlnete la orice vrst. Se ntlnete de trei ori mai frecvent la brbai dect la femei. Se poate detecta pentru prima dat ca o tumefacie extern, histopatologic prezint osteocite imature; supravieuirea este n jur de 3 ani. Stadializarea cancerului de sinus maxilar Tumora primar (T) T0 Tumor primar care nu se evideniaz clinic; T1 Tumor circumscris la mucoasa sinusal de la infrastructur, fr eroziune sau distrucie osoas; T2 Tumor circumscris la mucoasa de suprastructur, fr distrucie osoas sau numai la peretele osos inferior sau medial; T3 Tumor extins la pielea obrazului, orbit, etmoid anterior sau musculatura pterigoidian; T4 Tumor masiv cu invazia apofizei cribriforme, etmoidului posterior, nazofaringelui i bazei craniului. 294

Adenopatia (N) N0 Nu sunt ganglioni clinic pozitivi (palpabili) N1 Un ganglion clinic, prezent homolateral, cu un diametru de 3 cm sau mai mic N2 Un singur ganglion palpabil, homolateral, cu diametrul ntre 3 i 6 cm N3 Ganglioni homolaterali masivi, ganglioni bilaterali sau ganglioni contralaterali. Metastaze la distan (M) M0 Fr metastaz la distan M1 Metastaz la distan prezent Stadializare n funcie de TNM Stadiul I: T 1 N0 M 0 Stadiul II: T 2 N0 M O Stadiul III: T1, T2 sau T3 cu N1 M0 orice T cu N2 sau N3 i cu M0 orice T cu orice N i cu M1 Simptomatologia cancerului nazo-sinusal Tumorile maligne ale foselor nazale i sinusurilor au un deosebit potenial extensiv i infiltrativ, prin complexitatea rapoartelor anatomice i vecintatea cu orbita, cavitatea bucal, rinofaringele i baza craniului. Invadarea dinspre fosa nazal spre sinusuri sau invers se face foarte precoce nct este greu de stabilit punctul real de plecare. Diagnosticul precoce al tumorilor maligne intrasinusale este dificil, tabloul clinic evolund, mult vreme, ca o sinusit asimptomatic sau cu manifestri vagi de rinosinusit, fiind tratat, la nceput, ca o sinusit i nu sunt recunoscute dect ntr-un stadiu avansat, ceea ce duce la un diagnostic, de asemenea, tardiv, care face dificil stabilirea originii sinusale sau nazale a tumorii n acest stadiu, fiind o tumor nasosinusal. Semnele i simptomele care apar n cancerele nasosinusale, n mod obinuit, reflect invazia structurilor perisinusale i sunt: simptome rinologice; simptome sinusale; simptome orbito-oculare; 295

 simptome neurologice; simptome buco-dentare. Simptomele rinologice sunt unilateral: epistaxisuri mici, repetate, spontane sau apar numai la atingerea cu stiletul a mucoasei nazale sau prelungite dup o puncie n sinusul maxilar. obstrucie nazal unilateral care se accentueaz progresiv,ntr-o lung perioad de timp, produs prin expansiunea tumorii n fosa nazal, de polipi inflamatori reacionali n meatul mijlociu, deplasarea sau ngroarea peretelui lateral al fosei nazale, datorit infiltraiei tumorale. rinoreea banal, mucoas iniial care devine mucopurulent, apoi franc purulent, murdar, sangvinolent, uneori fetid, cu sfaceluri, din cauza infeciilor secundare care acompaniaz tumora. cacosmia subiectiv, hiposmia, anosmia prin invazia tumoral a celulelor senzoriale sau prin obstrucia nazal. expulzarea prin nas de mici fragmente de tumor n timpul strnutului sau al suflatului nasului. Simptome orbito-oculare unilaterale sugereaz invazia orbital i sunt: tumefacia tumoral a unghiului intern al orbitei, lcrimarea, dacriocistita, conjunctivita, protuzia ocular, diplopia (paralizia muchilor oculomotori), hipoestezia infraorbital. Simptomatologia orbito-ocular este caracteristic pentru tumorile de suprastructur i etmoidale care, prin eroziunea lamei papiracee, produce i protruzia, cu deplasarea lateral a globului ocular unilateral. Tumorile de mezostructur ale sinusului maxilar au evoluie lent i determin simptomatologia orbitoocular n stadii avansate. Simptomele neurologice: durerea absent n stadiile incipiente reprezint un simptom constant n stadiile mai avansate i se manifest ca durere localizat la nivelul nasului; algii faciale continue sau n paroxisme la nivelul obrazului (nervul maxilar superior) uneori i cu iradiere n dinii superiori; cefalee frontal unilateral, algii orbitare iradiate la hemicraniu cu lcrimare. Cefaleea poate fi prezent n stadii avansate prin extensia tumorii la fosa cerebral anterioar i prin suprainfecia secundar a sinusurilor paranazale. Tumorile avansate de etmoid se pot extinde la fosa cerebral anterioar i s dea fenomene de hipertensiune intracranian. Tulburrile senzitive, parestezii, hipoestezii i anestezia periorbitar apar n tumorile anterioare ale etmoidului. Invazia nervului sfeno-palatin poate da anestezia vlului palatin. Paraliziile muchilor oculo-motori apar n tumorile posterioare ale etmoidului. 296

Simptomele buco-dentare apar n cancerul de infrastructur i se manifest prin: mobilitatea normal a dinilor i expulzarea lor, dureri dentare, edentaie, cu apariia unor muguri tumorali sngernzi n locul lor; deformarea anului gingivo-labial cu tumefacie dubl, uneori ulcerat, sngernd a rebordului alveolar, bombarea progresiv a palatului osos, fr durere. Trismusul indic invadarea fosei pterigomaxilare. Bolnavii pot prezenta: deformaia piramidei nazale, bombarea obrazului ipsilateral prin erodarea peretelui anterior al sinusului maxilar i exteriorizarea tumorii la acest nivel, cu infiltrarea tegumentelor. Tumorile de sinus frontal prezint, n mod obinuit, sngerri unilaterale, dureri locale i cefalee. Tumorile care se dezvolt inferior pot invada orbita cu simptome orbito-oculare (protruzie ocular i diplopie). Tumorile de sinus etmoidal se caracterizeaz prin dezvoltarea n diferite direcii i invadeaz fosa nazal, orbita, sinusul maxilar, endocraniul. Tumorile de sinus maxilar, n extinderea lor, pot distruge pereii osoi i se exteriorizeaz anterior, n regiunea obrazului, spre fosa nazal, orbit, fosa pterigomaxilar. Diagnosticul cancerelor nazo-sinusale Diagnosticul precoce al cancerului nazo-sinusal este dificil n perioada de laten intracavitar, simptomatologia fiind la nceput frust i se confund cu cea a leziunilor inflamatorii supraadugate. Diagnosticul se stabilete prin simptomatologie, examenul obiectiv O.R.L., examenul radiologic clasic sau tomografia computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (R.M.N.), ultrasonografia, endoscopia nazo-sinusal cu biopsie, puncia sinusal urmat de examenul citologic al secreiilor. Examenul clinic obiectiv O.R.L. Examenul clinic O.R.L., atent i competent, rmne indispensabil, mai ales atunci cnd avem i cea mai mic suspiciune n acest sens. La inspecie se observ atent unghiul intern al orbitei, anul nazogenian, fosa canin, marginea orbitar inferioar; se continu examenul atent, al nervilor cranieni, pentru a depista eventuala extensie tumoral la organele i structurile perisinusale care trebuie consemnate cu mare acuratee i profesionalism (fixare a pielii la planurile profunde, hipoestezia, anestezia obrazului, pleoapei inferioare i buzei superioare).

297

Bucofaringoscopia poate evidenia o tumefacie pe bolta palatin, mobilitatea aormal a dinilor, edentaia, modificri patologice ale rebordului alveolar. Rinoscopia anterioar, efectuat cu mare atenie, nainte i dup vasoconstricia mucoasei nazale i dup aspirarea secreiei nazale, poate vizualiza: muguri tumorali sngernzi n neatul mijlociu, polipi reacionali de nsoire care pot masca formaiunea tumoral, o bombare a unui cornet sau a peretelui naso-sinusal. Rinoscopia posterioar poate evidenia extensia tumorii la rinofaringe, care contraindic de cele mai multe ori intervenia chirurgical. De cele mai multe ori, rinoscopia anterioar i posterioar sunt insuficiente n stabilirea originii tumorii din sinus sau din organele i structurile parasinusale. Dei metastazele ganglionare sunt rare, chiar i n stadii avansate de evoluie, trebuie examinate cu atenie lanurile ganglionare de la nivelul feei i gtului. Examenul radiologic Se va practica radiografia standard clasic ale sinusurilor anterioare i posterioare n diferite incidene care arat voalarea i opacifierea intens a sinusului, tergerea conturului osos, rarefieri i distrucii osoase. Endoscopia nazal rigid sau flexibil reprezint un factor determinant n diagnosticul precoce corect al formaiunilor tumorale maligne, mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sau indirect este dificil. Endoscopia sinusal pe calea fosei carine sau transmeatal inferioar permite examinarea intrasinusal complet i direct cu sistem optic mritor, avnd o gam larg de endoscoape cu angulaii diferite (0, 30, 90, 120). Metodele de nregistrare video-endoscopice fac posibil nregistrarea caracteristicilor lezionale, excluznd descrierile subiective. Endoscopia sinusal poate evidenia aspectul mucoasei (polipoid, ulcerat, bujorat) i a secreiilor sinusale. Endoscopia nazo-sinusal are ca obiectiv evaluarea complet a leziunilor endosinusale, putndu-se executa i biopsia prin intermediul endoscopului. Pentru formularea unui plan terapeutic corect, tumorile maligne nazo-sinusale necesit un examen corect, preoperator. Examenul trebuie s vizeze localizarea tumorii, densitatea sa, deci, cu aproximaie, structura anatomo-patologic, extensia tumorii, verificarea integritii, deformarea pereilor sinusurilor i dispariia unor contururi osoase, prezena sau absena metastazelor ganglionare. 298

n aprecierea corect a extensiei procesului tumoral, un rol important n formularea prognosticului, conduitei terapeutice i rezultatelor imediate i la distan, se utilizeaz: tomografia computerizat (C.T.), rezonana magnetic nuclear (R.M.N.), ultrasonografia i tomodensimetria (T.D.M.). Puncia sangvinolent sinusal are valoare diagnostic n cancerele sinusului maxilar, urmat de examenul citologic al secreiilor din lichidul de spltur; n prezena unui sinus local, nu se poate efectua spltura sinusal. Diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne nazo-sinusale se stabilete prin examenul histopatologic, fcut de un anatomo-patolog competent pe piesele de biopsie recoltate endoscopic.

299

CAPITOLUL V OTOLOGIA

300

301

5.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE URECHII 5.1.1. ANATOMIA URECHII Urechea, organ al auzului i echilibrului, poate fi mprit din punct de vedere anatomoclinic n: urechea extern; urechea medie; cile acusticovestibulare. Urechea extern Este format din pavilionul auricular i conductul auditiv extern (C.A.E.) i este delimitat de urechea medie prin intermediul membranei timpanice. Pavilionul Este o formaiune ovoid, situat pe prile laterale ale capului, ntre articulaia temporomandibular (anterior) i apofiza mastoid (posterior). Este format dintr-un schelet fibrocartilaginos, elastic, tapetat de pericondru i acoperit de tegument. Acesta este mai aderent pe faa extern i mai lax pe faa intern, realiznd o condiie predispozant pentru formarea othematomului. Pe suprafaa extern a pavilionului apar o serie de proeminene i depresiuni, crora pe faa intern le corespunde un mulaj invers. Acestea sunt: Helix Antehelix Tragus Antitragus Incizura intertragian Foseta navicular Conca Lobulul urechii 302

Lobulul este singura poriune a pavilionului lipsit de cartilaj, fiind format din grsime nconjurat de tegument. Pavilionul se inser pe esuturile nconjurtoare prin ligamente i muchi rudimentari i se continu, la nivelul conci, cu poriunea cartilaginoas a C.A.E. Vascularizaia arterial este asigurat de ctre artera temporal superficial, prin intermediul a trei artere auriculare anterioare, i de ctre artera auricular posterioar, prin ramuri perforante i ramuri care nconjoar helixul. Sngele venos este drenat n vena temporal superficial, vena jugular extern i vena mastoidian, de unde prin sinusul lateral ajunge la vena jugular intern. Inervaia senzitiv a pavilionului este asigurat de nervul marele auricular din plexul cervical superficial, de nervul auriculotemporal din trigemen, precum i de o ramur senzitiv a nervului facial (zona Ramsay-Hunt) i o ramur anastomotic a vagului. Conductul auditiv extern (C.A.E.) Este un tub care se ntinde ntre conc i membrana timpanic i are o lungime, la adult, de 3035 mm. El prezint o poriune extern fibrocartilaginoas i o poriune intern osoas, la unirea crora se gsete zona cea mai ngust, sau istmul. n esutul subcutanat al poriunii cartilaginoase avem foliculi pilosebacei i glande ceruminoase, care secret o substan glbui-maronie numit cerumen. Aceasta are rol protector i de autocurire pentru membrana timpanic i pielea conductului. La nivelul poriunii osoase, pielea ader intim de periost. Forma C.A.E. nu este rectilinie. El prezint dou curburi n plan orizontal i o curbur cu concavitatea n jos, n plan vertical. Rapoartele celor patru perei ai conductului sunt urmtoarele: peretele inferior cu glanda parotid, peretele anterior cu articulaia temporomandibular, peretele superior cu etajul mijlociu al bazei craniului i peretele posterior cu apofiza mastoid. n profunzime, peretele posterior vine n raport cu masivul facialului, osteita perifacial ducnd la prbuirea acestui perete, vizibil la otoscopie. Urechea medie Urechea medie este un sistem de caviti aerate, spat n stnca temporalului i tapetate de mucoas. Ea se compune din casa timpanului, celulele mastoidiene i trompa lui Eustachio.

303

Casa timpanului (cavitatea timpanic) Are form aproximativ cubic i este situat ntre urechea intern i conductul auditiv extern. I se descriu ase perei: Peretele extern prezint un segment mijlociu format din membrana timpanic i un segment osos care-l nconjoar pe cel membranos i formeaz n poriunea superioar peretele extern al aticii. n marea ei majoritate, membrana timpanic se inser la nivelul anului timpanal, printr-o ngroare fibroas numit ligamentul lui Gerlach. Superior, la nivelul segmentului lui Rivinius, fibrele acestui ligament se rsfrng spre median i se inser pe scurta apofiz a ciocanului, realiznd plicile timpano-maleolare. Pars tensa se ntinde ntre ligamentul timpanal i plicile timpanomaleolare i este alctuit din trei straturi: Un strat extern cutanat, situat n continuarea tegumentului C.A.E. Un strat median, fibros, format din fibre radiale i circulare, realiznd scheletul vibrator al membranei timpanice i care este denumit lamina propria. Un strat intern, mucos, reprezentat de mucoasa urechii medii. Pars flacida sau membrana lui Schrapnell este situat superior, ntre ligamentele timpano-maleolare i peretele superior al C.A.E., pe care se inser direct. Ea prezint numai straturile extern i intern, lipsindu-i scheletul fibros. Suprafaa extern a timpanului este puin escavat n form de plnie, centrul depresiunii purtnd numele de ombilic sau umbo. Din partea posterioar a scurtei apofize, care proemin sub timpan, pornete n jos i napoi mnerul ciocanului a crui extremitate inferioar ajunge la umbo. De la acest nivel pleac n jos i anterior un reflex luminos radiar numit conul luminos al lui Politzer. Toate aceste repere anatomice, vizibile otoscopic n cazul timpanului normal, ne dau relaii asupra strii de sntate a urechii medii. Peretele intern sau labirintic prezint, la nivelul segmentului su superior sau atical, urmtoarele formaiuni anatomice, descrise dinspre anterior spre posterior: Canalul muchiului ciocanului, un an osos care pornete de la nivelul poriunii superioare a orificiului tubar i se termin n dreptul gtului ciocanului printr-un cioc osos numit procesus cohleariformis. Canalul conine muchiul ciocanului, al crui tendon se reflect medial pe procesus cohleariformis i se inser pe gtul ciocanului. 304

Poriunea a IIa a canalului nervului facial realiznd o proeminen uor oblic deasupra ferestrei ovale, posterior de care nervul descrie cel deal doilea cot al su i relieful canalului semicircular extern, o a doua proeminen situat deasupra i posterior fa de precedenta. La nivelul segmentului inferior sau mezotimpanal gsim n poriunea mijlocie o proeminen numit promontorium. Aceasta corespunde intern primei ture de spir a melcului, iar pe suprafaa sa se observ un an vertical arborizat spat de nervul timpanic al lui Jackobson. napoia promontoriului, sub apeductul lui Fallope, se gsete o depresiune numit fosa oval, n fundul creia se deschide fereastra oval, obturat de talpa scriei. Inferior de aceasta se afl foseta rotund, cu fereastra rotund obturat de o membran numit i timpan secundar. Sinus timpani este o a treia depresiune, situat n spatele ferestrelor i corespunznd ampulei canalului semicircular posterior. Ea este separat de foseta rotund printr-o proeminen osoas numit cubiculum i de foseta oval printr-o alt proeminen numit ponticulus. Peretele posterior (mastoidian) prezint de sus n jos orificiul timpanic al aditus ad antrum, fosa nicovalei, piramida, o proeminen osoas ce adpostete muchiul scriei i recesul facialului, o depresiune osoas care face posibil abordarea chirurgical a cutiei timpanice pe cale mastoidian cu respectarea cadrului timpanal. Peretele anterior (tubocarotidian) prezint superior orificiul canalului muchiului ciocanului i imediat dedesubt orificiul timpanic al trompei auditive. n poriunea sa inferioar, peretele vine n raport cu canalul carotidian. Peretele inferior sau planeul casei vine n raport cu golful venei jugulare interne. Peretele superior sau tegmen timpanii este format dintr-o lam osoas subire, uneori dehiscent i rspunde fosei cerebrale mijlocii. Coninutul casei timpanului este format din cele trei oscioare ale auzului (ciocanul, nicovala, i scria), din cei doi muchi ai acomodanei auditive (muchiul scriei i muchiul tensor timpanii), din nervul coarda timpanului i din ligamentele suspensoare ale lanului osicular. Pe toate aceste elemente se rsfrnge mucoasa cutiei timpanice, determinnd apariia unor mezouri, srtmtori i funduri de sac. Astfel, ntre gtul ciocanului i pars flacida se afl punga lui Prussak, iar sub nervul coarda timpanului, ntre acesta i gtul ciocanului, recesele lui Troltsch. Vascularizaia casei este asigurat de ctre artera timpanic, ramur a maxilarei interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera 305

timpanic inferioar din faringiana ascendent i de ramuri ale arterei meningee mijlocii i de ramura caroticotimpanic din carotida intern. Venele urmresc traiectul arterelor. Inervaia senzitiv i parasimpatic este dat de nervul lui Jackobson, ramur din glosofaringian. Inervaia simpatic provine din plexul simpatic pericarotidian, iar inervaia motorie este asigurat de nervul facial pentru muchiul scriei i nervul trigemen, prin ganglionul otic, pentru muchiul ciocanului Trompa lui Eustachio Este o prelungire anterioar a casei timpanului, sub forma unui conduct lung de 35 cm, care face legtura ntre casa timpanului i nazofaringe. Este format din dou poriuni: una osoas, spat n stnca temporalului i alta fibrocartilaginoas, realizd un conduct virtual care se deschide cu ocazia fiecrei deglutiii. Aceast deschidere se face activ, prin contracia muchilor peristafilini. Mucoasa trompei este o prelungire a mucoasei rinofaringiene, prezentnd un epiteliu cilindric ciliat cu micri ale cililor nspre orificiul faringian. La nivelul submucoasei gsim esut limfoid care se accentueaz spre orificiul faringian al trompei, formnd n jurul acestuia amigdala tubar a lui Gerlach. Mastoida Mastoida este un bloc osos de form piramidal, situat cu vrful n jos i napoia conductului auditiv extern i a casei timpanului. Faa extern este zona de abordare chirurgical i prezint cteva repere importante n acest sens. Superior, ea este delimitat de ctre rdcina orizontal a apofizei zigomatice numit linia temporal, care nu trebuie depit n cursul mastoidectomiei, pentru a nu ptrunde n fosa cerebral mijlocie. Limita posterioar este dat de sutura petrooccipital. n unghiul posterosuperior al meatului auditiv extern se afl spina suprameatum a lui Henle, iar posterior de aceasta, zona ciuruit Chipault, care este strbtut de numeroase orificii vasculare. Aceasta este zona de abordare a antrului mastoidian. Sutura petroscuamoas mparte faa extern a mastoidei n dou. Segmentul posteroinferior este rugos i este locul de inserie al muchilor: occipital, sternocleidomastoidian, auricular posterior, splenius capitis i micul complex. Faa intern sau endocranian vine n raport cu dura cerebeloas, dura cerebral mijlocie i sinusul lateral. Acesta este un traiect venos cuprins ntr-o dedublare a durei mater, care pornete de la rspntia lui 306

Herophile i se continu cu vena jugular intern, la nivelul gurii rupte, posterioare. Poriunea a 3-a a canalului lui Fallope parcurge partea anterioar a mastoidei de la cel de al doilea cot al nervului facial, pn la ieirea lui prin gaura stilomastoidian, constituind unul din cele mai importante repere chirurgicale ale zonei. Apofiza mastoid conine un sistem de caviti pneumatice tapetate cu mucoperiost i denumite celule mastoidiene. Numrul i volumul lor variaz n funcie de gradul de pneumatizare. Astfel, vom ntlni mastoide pneumatice cu toate grupele celulare prezente, pneumotodiploice, diploice i eburnate, cnd nu exist dect antrul mastoidian. Antrul este o cavitate situat n profunzime, n dreptul zonei ciuruite Chipault i care este n legtur cu casa timpanului printr-un canal numit aditus ad antrum. Toate celulele mastodiene comunic direct sau indirect cu antrul. Pneumatizarea mastoidei pare a fi determinat de ctre vitalitatea mucoasei urechii medii. Astfel, o pneumatizare bun este expresia unei mucoase sntoase, active imunologic, pe cnd o pneumatizare redus poate aprea pe fondul mucoasei degenerate din otitele medii cronice. Urechea intern Urechea intern (sau labirintul) este eezat n interiorul stncii temporalului i se compune din dou segmente, separate att din punct de vedere anatomic, ct i funcional. Acestea sunt labirintul anterior sau cohleea, care conine receptorii acustici, i labirintul posterior, format din vestibul i canalele semicirculare, care conine receptorii vestibulari. Distingem, de asemenea, un labirint osos i unul membranos, situat n interiorul celui dinti. Labirintul membranos conine spaiile endolimfatice, pline cu endolimf, iar ntre labirintul osos i cel membranos se afl spaiile perilimfatice, coninnd perilimf. Spaiul endolimfatic este n legtur cu spaiul epidural prin apeductul vestibulului sau ductus endolymfaticus. Acesta se termin n fund de sac, formnd, la nivel epidural, saccus endolymphticus. Spaiul perilimfatic comunic prin apeductul cohleei sau ductus perilymfaticus cu spaiul subarahnoidian. Perilimfa se formeaz prin filtrare sanguin i prin difuziunea lichidului cerebrospinal. Endolimfa, dei reprezint un filtrat al perilimfei, 307

are o concentraie a ionilor de Na i K net diferit fa de aceasta. Componenta electrolitic a endolimfei este reglat de ctre epiteliul secretor al striei vasculare. Labirintul osos se formeaz prin osificare encondral, spre deosebire de restul osului temporal, aprut prin osificare desmal. Ferestrele oval i rotund constituie deschiderile labirintului spre casa timpanului. Funcionarea lor perfect (jocul ferestrelor) este foarte important n mecanismul audiiei. Vestibulul osos conine n interiorul su dou formaiuni membranoase, utricula i sacula. Sacula este n legtur cu melcul membranos prin ductus reunieus a lui Henle i cu utricula prin ductul utriculosacular n care se deschide canalul endolimfatic. Canalele semicirculare sunt n numr de trei i sunt denumite dup orientarea lor fa de vestibul: lateral, superior i posterior. Ele descriu mai mult dect un semicerc, cu ambele extremiti deschizndu-se pe peretele posterosuperior al vestibulului. Cte o extremitate este ampular, deci mai larg, iar cealalt este neampular, avnd acelai diametru cu restul canalului. Extremitile ampulare ale celor trei canale i extremitatea neampular a canalului semicircular lateral se deschid izolat n vestibul, pe cnd extremitile neampulare ale canalelor semicirculare superior i posterior au o deschidere comun. La nivelul utriculei i saculei se afl maculele statice. Acestea sunt formate din celule senzoriale ciliate, nconjurate de celule de susinere i acoperite de o mas gelatinoas mucopolizaharidic, la suprafaa creia se gsesc cristale de carbonat de calciu sau otholii. Ele reprezint receptorii acceleraiei liniare. n ampulele canalelor semicirculare membranoase se afl crestele ampulare. Acestea conin celulele senzoriale ale cror cili formeaz mpreun cu o substan gelatinoas, cupula. Aceasta are o form de pensul care ajunge pn la tavanul ampulei, constituind un perete despritor mobil n calea curentului endolimfatic. Excitantul specific al crestelor ampulare este acceleraia unghiular. Cohleea are o form conic i este plasat aproape orizontal n faa vestibulului, cu cupola orientat lateral i anterior spre peretele labirintic al casei i cu baza corespunznd fundului conductului auditiv intern. Ea este format din canalul cohlear, un tub rulat de dou ori i jumtate n jurul unui ax central numit modiol sau columel. De pe modiol este proiectat lamina spiral osoas, n continuarea creia se afl membrana bazilar, care se ntinde pn la peretele extern al tubului cohlear. Acestea mpart lumenul tubului n dou etaje: superior, rampa vestibular, corespunznd ferestrei ovale, i inferior, rampa timpanic, deschizndu-se n 308

fereastra rotund. Aceste dou rampe comunic ntre ele la vrful melcului, printr-un orificiu numit helicotrem. Baza modiolului corespunde ariei cohleare a fundului conductului auditiv intern i prezint numeroase orificii pe unde trec filamentele cohleare ale nervului auditiv, realiznd tractus spiralis foraminosus n jurul unui foramen central. Ductul cohlear membranos este delimitat anterior de ctre membrana vestibular a lui Reissner, posterior, de membrana bazilar, i extern, de periostul ngroat al canalului cohlear, realiznd ligamentul spiral. Poriunea superioar a ligamentului conine numeroase capilare sanguine i formeaz stria vascular, cu rol n secreia de endolimf. Organul lui Corti este format din celule senzoriale i celule de susinere i este situat pe membrana bazilar. Celulele de susinere sunt reprezentate de ctre pilierii lui Corti, celulele Deiters, Hensen i Claudius. Pilierii lui Corti (intern i extern) alctuiesc dou iruri de celule epiteliale nalte, nclinate unele ctre celelalte i articulate la nivelul polului superior. Ele delimiteaz mpreun cu membrana bazilar un spaiu numit tunelul lui Corti care conine cortilimfa. Celulele senzoriale sunt suspendate ntre celulele lui Deiters, ajungnd pn la jumtatea distanei spre membrana bazilar i sunt dispuse n dou coloane. Coloana intern are um singur rnd de celule ciliate, localizate intern fa de tunelul lui Corti. Fiecare neuron aferent face sinaps cu o singur celul ciliat intern, n timp ce fiecare celul primete 1520 de terminaii nervoase diferite. Fibrele nervoase destinate acestor celule reprezint 95% din fibrele nervului cohlear. Celulele coloanei externe, dispuse extern de tunelul lui Corti, dei situate pe trei rnduri, sunt conectate n grupuri, la o singur fibr nervoas, neprimind dect 5% din totalul aferenelor cohleare. Cilii celulelor senzoriale sunt inclui n lamina reticular, un voal fin format din procesele falangiale ale pilierilor externi i ale celulelor de susinere Deiters. n momentul trecerii undei sonore, ei sunt forfecai pe membrana tectoria, o structur suspendat deasupra organului Corti i format din fibre fine, coninute ntr-o matrice moale de keratin. Vascularizaia arterial a urechii interne este asigurat de ctre artera labirintic, ramur a arterei cerebeloase anterioare. Aceasta ptrunde prin conductul auditiv intern i se divide ntr-o ramur cohlear i una vestibular. Sngele venos dreneaz n jugulara intern prin vena apeductului melcului i sinusul pietros superior. 309

Cile acusticovestibulare Cile acustice sunt reprezentate de ctre totalitatea conexiunilor nervoase, situate de-a lungul legturii dintre organul periferic al auzului i centrii auditivi corticali. Celulele bipolare ale protoneuronului cii auditive formeaz ganglionul spiral situat n columela cohleei. Axonii lor distali conecteaz ganglionul cu receptorii, iar axonii proximali formeaz nervul cohlear i se ndreapt spre nucleii cohleari din trunchiul cerebral. n nucleul cohlear dorsal, cile se despart: 90% dintre fibre se ncrucieaz cu cele din partea opus, iar 10% au, n continuare, un traiect ipsilateral. Separat de acestea, se difereniaz o cale rapid, srac n sinapse, care duce direct la coliculul cvadrigemen inferior. n nucleul olivar superior sunt comparate informaiile sosite de la ambele urechi. n coliculul cvadrigemen inferior, calea rapid se rentlnete cu cea lent. De la corpul geniculat medial, radiaiile auditive se ndreapt spre cortexul auditiv (circumvoluia lui Heschl din lobul temporar). Cile vestibulare i au protoneuronul la nivelul ganglionului lui Scarpa din fundul CAI. Axonii proximali ai acestor neuroni bipolari formeaz componenta vestibular a nervului auditiv i fac sinaps la nivelul celor trei nuclei vestibulari (superior, medial i inferior) din poriunea superioar a bulbului. Aceti nuclei prezint diferite legturi cu mduva spinrii (tractul vestibulo-spinal), cu cerebelul (fasciculul vestibulocerebelos), cu nucleii nervilor oculomotori (fasciculul vestibulomezencefalic) i cu nucleii bulbari ai vagului. 5.1.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE ALE AUZULUI Urechea extern i urechea medie realizeaz transportul undei sonore sau transmisia, la nivelul cohleei se realizeaz dispersia sunetului, iar celulele senzoriale constituie organul de transformare a vibraiilor sonore n influx nervos. Transportul undei sonore (transmisia) Pavilionul dirijeaz i concentreaz spre timpan vibraiile venite din diferite direcii. El are rol n localizarea n spaiu a sunetelor. Conductul auditiv extern, prin efectul de rezonan, determin o scdere a pragului auditiv, mai ales pe frecvenele conversaionale. Sistemul timpanoosicular are rolul de a transmite undele sonore dintr-un mediu gazos (aer) ntr-un mediu lichidian (peri i endolimfa). 310

Diferena de densitate dintre ele i ineria lanului osicular (impedana) consum o parte din energia sunetului. Aceasta se compenseaz ns datorit raportului dintre suprafaa mare a timpanului i suprafaa redus a ferestrei ovale. Acest fapt determin o concentrare a vibraiilor sonore i o cretere a intensitii cu aproximativ 25 dB. Transmisia osoas se realizeaz prin vibraia oaselor capului, energia sonor transmindu-se prin capsula labirintic. Impedana (rezistena acustic) a urechii medii poate crete prin contracia celor 2 muchi ai casei timpanului, care acioneaz sinergic. Astfel, la un sunet puternic, muchii tensor tympani i stapedius se contract reflex, determinnd o rigidizare a sistemului timpanoosicular (reflex stapedian). Una dintre condiiile principale ale unei bune transmisii sonore este o mobilitate maxim a membranei timpanice, realizat prin egalizarea presiunii din urechea medie cu cea din C.A.E. Acest lucru se realizeaz printr-o tromp auditiv funcional. Dispersia undei sonore La nivelul cohleei se relizeaz analiza mecanic a frecvenelor sonore. Vibraiile periodice ale platinei n fereastra oval se transform n vibraii aperiodice sub forma unui val migrator la nivelul membranei bazilare. Lichidele labirintice fiind necompresibile, micarea platinei realizeaz o dislocare de volum cu o micare n acelai sens a membranei ferestrei ovale (jocul ferestrelor). Aceast dislocare determin, la nivelul peretelui despritor dintre rampa vestibular i rampa timpanic, apariia unui val migrator nspre helicotrem. Acesta realizeaz o vibraie aperiodic, lungimea de und devenind din ce n ce mai scurt, iar amplitudinea crescnd pn la atingerea unui maxim, dup care scade brusc la zero i valul se stinge. n zona maximului de amplitudine se produce o forfecare a cililor celulelor senzoriale pe membrane tectoria, cu excitarea lor. Zona maximului de amplitudine este ntotdeauna aceeai pentru o anume frecven. Transformarea stimulului mecanic n energie bioelectric Transformarea stimulului mecanic n energie bioelectric se realizeaz la nivelul celulelor senzoriale. Stria vascular ncarc pozitiv endolimfa, avnd rol de surs de energie, iar celulele senzoriale se comport ca o rezisten variabil. Stimularea mecanic a cililor, de ctre membrana tectoria, determin depolarizarea lor. De ndat ce este depit o anumit valoare de prag, se 311

declaneaz un potenial de aciune, care urmeaz legea totul sau nimic i se propag prin neuronul aferent. O intensitate crescut a sunetului determin o excitare puternic a celulelor senzoriale, cu o depolarizare mai frecvent a acestora, crescnd numrul potenialelor de aciune. Se realizeaz, astfel, codificarea intensitii sunetului prin modulare n frecven. Codificarea frecvenelor la nivel cohlear este transmis central, datorit tonotopiei fibrelor nervoase. Legtura punct cu punct, dintre celulele senzoriale i neuroni, face ca fiecrui neuron s-i corespund o anumit frecven. 5.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE A SISTEMULUI VESTIBULAR Aparatul vestibular, mpreun cu analizatorii vizuali si kinestezici concur la meninerea echilibrului static i dinamic i la orientarea n spaiu a individului. Funciile principale ale sistemului vestibular sunt: Informarea sistemului nervos central despre aciunea forelor de acceleraie linear i unghiular. Coordonarea diferitelor micri complexe ale corpului prin controlul continuu al tonusului musculaturii scheletice. Fora gravitaional care acioneaz asupra corpului determin o descrcare constant de poteniale de aciune, la nivelul cilor vestibulare, numit i activitate de repaus. Pe acest fond de excitaie permanent intervin excitaiile intermitente produse de diferitele micri. Ele determin o cretere a frecvenei de descrcare a potenialelor (depolarizare) sau o scdere a acestora (hiperpolarizare). Se poate spune c sistemul vestibular acioneaz printr-un mecanism de modulare a activitii de repaus. Macula utricular, situat orizontal, i macula sacular, orientat vertical, sunt influenate de ctre acceleraia linear i fora gravitaional. Excitantul specific al crestelor ampulare este acceleraia unghiular. Aceasta determin o micare a endolimfei n canale semicirculare aflate n planul ei de aciune. Curentul endolimfatic produce flexia cupulei, realiznd o stimulare a receptorilor la acest nivel. Stimularea este ntotdeauna bilateral. Un curent endolimfatic utriculipet determin o cretere a activitii de repaus (depolarizare), de o parte, n timp ce un curent endolimfatic utriculifug, de partea opus, realizeaz o scdere a acesteia (hiperpolarizare). Acest fapt este valabil numai pentru cele dou canale 312

semicirculare orizontale, canalele cel mai des stimulate. n cazul canalelor semicirculare verticale situaia este invers. Datorit legturilor multiple ale nucleilor vestibulari cu ali centri nervoi, se realizeaz diferite fenomene reflexe. Reflexul vestibuloocular contribuie la stabilirea imaginii cmpului vizual pe retin n cursul micrilor capului. Se realizeaz, astfel, o micare reflex a globilor oculari, cu aceeai vitez, dar n sens opus fa de micarea capului (secusa lenta nistagmusului). Aceasta prentmpin o tergere a cmpului vizual de pe retin i permite meninerea unei vederi clare pe parcursul diferitelor micri. Urmeaza o micare reflex rapid i n sens contrar de revenire la poziia iniial a globilor oculari, imaginea noului cmp vizual proiectndu-se acum pe retin (secusa rapida a nistagmusului). Acest reflex vestibuloocular st la baza apariiei nistagmusului vestibular. Acesta se definete ca o micare ritmic simultan, a globilor oculari, alctuit dintr-o secus lent de origine periferic, vestibular, ndreptat spre labirintul hipovalent i o secus rapid, de origine reacional-central, ndreptat n sens contrar. Nistagmusul apare datorit diferenelor de tonicitate ale muchilor oculomotori, determinate de disfuncia unuia dintre labirinte. Cnd labirintele funcioneaz normal i informaiile lor corespund cu cele venite pe canalele vizual si kinestezic, apare senzaia subiectiv de echilibru. n cazul n care apare o dereglare la nivel vestibular, informaiile devin contradictorii, aprnd senzaia de vertij i nistagmusul. Vertijul se definete ca senzaia de deplasare a obiectelor n jurul persoanei sau a persoanei fa de obiectele din jur, deplasare care se face n direcia labirintului hipervalent. Conexiunea nucleilor vestibulari cu cei vagali determin apariia fenomenelor vegetative (greuri, vrsturi, paloare, transpiraii reci) n timpul crizelor vertiginoase. Reflexele vestibulospinale contribuie la meninerea stabilitii corpului n timpul diferitelor micri.

5.2. MALFORMAIILE URECHII Malformaiile urechii se datoreaz viciilor aprute n diferenierea primului i celui de-al doilea arc branhial. Malformaiile se pot localiza la: urechea extern (pavilion i conduct auditiv extern), ureche medie (timpan i casa timpanului) i urechea intern. Malformaiile pot fi izolate sau asociate cu alte tulburri genetice ale masivului facial: disostoza 313

mandibular Regnier, la care, pe lng atrofia mandibular, se asociaz malformaia pavilionului auricular; disostoza cranio facial Crouzon. n practica clinic curent, mai frecvent sunt ntlnite: anotia (lipsa pavilionului auricular), microtia (pavilion auricular cu dimensiuni mici), de obicei asociat cu politia, malformaii ale structurii cartilaginoase sau ale pliurilor pavilionului (macrotia asociat cu urechea n ans), malpoziia pavilionului auricular, atrezia C.A.E., fistule congenitale (coloboma auris), ageneziile de ureche medie. 5.2.1. MALFORMAIILE URECHII EXTERNE De obicei nu se asociaz cu malformaii ale timpanului, urechii medii sau sistemului osicular. Aceste malformaii creeaz prejudiciu estetic. Cnd se asociaz i atrezia complet a C.A.E., se produc i tulburri funcionale accentuate (hipoacuzie de transmisie secundar). Aceste malformaii pot fi: anomalii de form, de poziie, de numr. Malformaiile pavilionului auricular Urechea n ans Este cea mai frecvent malformaie congenital a urechii externe. Este caracterizat prin ndeprtarea exagerat a pavilionului auricular de peretele osos al craniului. Decolarea pavilionului poate avea diferite grade pn la poziia perpendicular pe cutia cranian. Arhitectura cartilaginoas poate fi normal sau cu lipsa pliurilor de la nivelul antehelixului. Frecvent, aceast anomalie include pavilioane mai mari, normal, uneori, sunt mai mici. Urechea n ans poate fi unilateral sau bilateral. Rezolvarea prejudiciului estetic se recomand a se efectua la vrsta precolar. Tehnicile de corecie chirurgical (otoplastia) sunt indicate avnd ca principiu decolarea i rezecia unei poriuni din pielea de pe faa retroauricular a pavilionului, precum i rezecia cartilaginoas, n funcie de necesitate. Alte malformaii ale pavilionului auricular sunt: microtia, macrotia, politia, lobulul bifid, hipertrofia lobulului. Fistulele congenitale (coloboma auris) Se localizeaz pretragian, rezultnd printr-un defect de acolare la nivelul primei fante branhiale. Se caracterizeaz printr-un traiect fistulos care secret permanent sau cu intermiten o substan vscoas, care 314

menine o permanent iritaie a tegumentului perifistular. Traiectul fistulos poate fi orb sau se poate deschide n C.A.E. Atunci cnd se obstrueaz traiectul, se realizeaz un veritabil chist care se poate suprainfecta. Fistula poate fi uni- sau bilateral. Tratamentul este chirurgical i const n ablaia complet a traiectului fistulos, pentru a nu recidiva. n caz de suprainfecie se face incizie, drenaj local i tratament cu antibiotice pe cale general. Malformaiile conductului auditiv extern Atrezia congenital a C.A.E. poate fi moderat i sever. Se ntlnete un caz la 10.000 sau 20.000 de indivizi, incidena fiind egal la ambele sexe. Atrezia se ntlnete doar la 1 din cazuri, mai frecvent fiind cea unilateral. Mai afectat este urechea dreapt dect cea stng. n obstruciile totale, bolnavul are auzul diminuat. Pot fi atrezii membranoase i atrezii osoase, care sunt mai frecvente. 5.2.2. MALFORMAIILE URECHII MEDII Se pot localiza la timpan, acesta prezentnd modificri minime sau majore, fibrozri timpanale. La nivelul lanului osicular pot fi anomalii minime, anchiloze ntre ciocan i nicoval, fixarea tlpii scriei n fereastra oval sau chiar absena lanului osicular. La nivelul ferestrelor labirintice se pot observa obstruri osoase totale sau pariale. Agenezia urechii medii poate fi total sau parial. Tratamentul este chirurgical. Se urmrete rezolvarea din punct de vedere estetic i funcional al acestei malformaii. 5.2.3. MALFORMAIILE URECHII INTERNE Sunt rare, de diferite grade, asociindu-se cu alte malformaii, iar funcional, se caracterizeaz prin hipoacuzie de percepie. Investigaiile care se efectueaz sunt complexe i constau n teste audiologice i examinri radiologice. Se utilizeaz CT-scan, pentru a evalua corect casa timpanului, mastoida i canalul facial. 5.2.4. MALFORMAII AURICULARE COMPLEXE Pot cuprinde pavilionul auricular, C.A.E. i urechea medie. Aceste malformaii prezint urechea intern normal morfofuncional, testele audiologice decelnd hipoacuzie de transmisie. 315

5.3. TRAUMATISMELE AURICULARE Se ntlnesc destul de frecvent n practica medical, izolate sau n contextul unor politraumatisme, putnd interesa urechea extern, urechea medie sau urechea intern. n cazul unor traumatisme grave pot fi afectate toate segmentele analizatorului acustico-vestibular, cu consecine morfofuncionale dintre cele mai grave i cu evoluie imprevizibil. Traumatismele auriculare sunt produse, frecvent, dup accidente de circulaie, de munc, sportive, dar i n mod voluntar. 5.3.1. TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE Plgile pavilionului auricular Pot interesa numai tegumentul sau/i cartilajul. Pot avea aspect penetrant, contuz, pot fi seciuni pariale sau totale. Plgile care intereseaz cartilajul i pericondrul se pot complica cu pericondrit. Tratament. Plgile tegumentare se trateaz dup regulile chirurgicale cunoscute. Plgile liniare se sutureaz imediat, dup o prealabil dezinfecie cu ap oxigenat i alcool. Plgile anfractuoase se excizeaz cu mare economie, dup care vor fi suturate. La toi bolnavii se va efectua seroterapie antitetanic i tratament cu antibiotice, pentru a preveni o pericondrit. Plgile conductului auditiv extern Aceste plgi sunt rare. Etiologie 1. accidente de circulaie; 2. leziuni de grataj; 3. tentative nereuite de ndeprtare a unor corpi strini. Tratament: pansamente locale. Se urmrete atent procesul de vindecare, pentru a preveni stenozarea conductului auditiv. Contuziile pavilionului auricular Prototipul contuziei pavilionului auricular l constituie othematomul.

316

Othematomul Definiie. Colecie serohematic pe faa extern a pavilionului, ntre cartilaj i pericondru. Etiologie: traumatisme auriculare, frecvent ntlnite la boxeri, lupttori; spontan, datorit fragilitii vasculare ntlnit n grip sau n alte afeciuni cu caracter general. Se prezint ca o tumefacie neted, fluctuent, nedureroas, localizat, de obicei, n 1/3 superioar a pavilionului, pe faa extern.

Tratament: n majoritatea cazurilor este chirurgical. Hematoamele mici se pot rezorbi i spontan sau dup o puncie evacuatorie i pansament compresiv permanent. Hematoamele mari se incizeaz decliv, n plan cu pliurile pavilionului, sau printr-o fereastr pe faa posterioar a pavilionului, urmate de pansament compresiv. Se poate infecta, dnd pericondrita de pavilion. Pericondrita cartilajului auricular Definiie. Afeciune a cartilajului provocat de o infecie, cel mai frecvent cu Piocianic, Stafilococ sau Pseudomonas. Etiologie. suprainfecia unui othematom; dup intervenii chirurgicale; 317

 degerturi, arsuri, plgi infectate. Simptomatologia este caracteristic. Pavilionul i conductul sunt de culoare roie lucioas, tumefiate, cu prezena unor fistule cutanate. Tratament. Se recomand incizia i drenajul local, la care se adaug antibioterapia pe cale general. n anumite situaii este necesar ndeprtarea cartilajului necrozat. Arsurile pavilionului auricular Etiologie secundare unor activiti casnice; accidente de munc sau neglijen la copii. Conductul auditiv este rar interesat. Tratamentul: n funcie de gradul arsurii i se face dup principiile terapeutice ale arsurii. 5.3.2. TRAUMATISMELE URECHII MEDII Traumatismele timpanului Perforaia timpanului Etiologie frecvent prin lovire cu palma peste ureche; corpi strini ascutii; splturi auriculare intempestive, fr o tehnic corect; diferene de presiune brutale; fractur a cadrului timpanal, determinat de un traumatism sau accident. Perforaia timpanului poate fi punctiform, liniar, ovalar sau cu distrugerea complet a timpanului. Simptomatologia: este dominat de otalgie, hipoacuzie, otoragie minim i/sau zgomote auriculare. Examenul clinic obiectiv deceleaz perforaia timpanului de diferite forme, localizat n unul din cadranele timpanului, cheaguri de snge pe pereii conductului auditiv, marginile perforaiei fiind congestionate dar nesngernde. Clinic i audiometric, pacientul prezint o hipoacuzie de transmisie pur, de obicei uoar (1520 dB). Tratamentul: vizeaz, n primul rnd, prevenirea infeciei secundare, a otitei supurate, posttraumatice. Dup cteva zile, dac nu se iau msurile terapeutice necesare, apare suprainfecia. Se aspir cheagurile sanguine din ureche, de preferat sub microscop chirurgical, instilaiile 318

auriculare fiind contraindicate, datorit pericolului de suprainfecie. Pentru refacerea timpanului se practic miringoplastia cu pelicul de fibrin, concomitent administrndu-se antibiotice pe cale general. Fractura izolat a mnerului ciocanului Recunoate drept cauza cea mai frecvent, fractura de baz de craniu urmat de perforaiile membranei timpanului, barotrauma, penetrarea cu mine de pix, agrafe sau n ncercrile de ndeprtare a unor corpi strini auriculari. Leziunea nu este deloc rar, dar diagnosticul nu e pus corect, datorit aspectului intact al timpanului. Un examen atent, otomicroscopic, asociat cu o prob pneumatic, o complian crescut, decelat la timpanometrie, o anamnez atent pot conduce la un diagnostic corect, la un bolnav cu pierdere medie de auz. 5.3.3. TRAUMATISMELE LABIRINTICE Se ntlnesc n traumatismele cranio-cerebrale acute, care intereseaz baza craniului. Fracturile stncii temporalului sunt frecvente n cadrul traumatismelor craniene. Din punct de vedere radio-anatomo-clinic, ntlnim mai frecvent urmtoarele tipuri de fracturi: fracturi labirintice transversale iradiate la stnc sau limitate doar la stnc; fracturi timpanice extralabirintice sunt fracturi longitudinale, traiectul trecnd fie naintea, fie napoia labirintului, pe care nu-l afecteaz. Aceste traumatisme pot leza labirintul, nervul facial sau alte structuri anatomice de la acest nivel. Simptomatologia este dominat de hipoacuzie de percepie, vertij, acufene, otoragie, hemotimpan, com etc. 5.4. CORPII STRINI AURICULARI Corpii strini din C.A.E. sunt de dou feluri: exogeni i endogeni. 5.4.1. CORPII STRINI EXOGENI Se ntlnesc att la copil, ct i la adult, ntr-o gam foarte variat (mrgele, bile, fragmente de plastic, hrtie, fragmente metalice, boabe de vegetale, insecte vii, ptrunse accidental, larve depuse la bolnavii cu 319

supuraii cronice). Cei mai frecveni corpi strini sunt mrgelele i insectele. Corpii strini exogeni din C.A.E. se comport variabil, n funcie de natura lor. Corpii strini vegetali, fiind higroscopici, se pot umfla, mrindu-i volumul, obstrund astfel, n totalitate, C.A.E., putndu-se suprainfecta, dnd otite externe difuze. Simptomatologie: otalgie violent, mai ales n cazul corpilor strini animai sau lipsa oricrei dureri, n cazul corpilor strini ineri; zgomote auriculare, prezente la majoritatea cazurilor, dar, n special n cazul celor animai; vertij de diferite intensiti, hipoacuzie variabil. Complicaiile locale, produse de corpii strini exogeni, n general, sunt minime. Complicaiile posibile sunt: ulceraii ale C.A.E., otit extern, adenit cervical, perforaii ale membranei timpanice. Aceste leziuni nu las sechele, n mod obinuit. Tratamentul difer, dup cum este vorba despre corpi strini animai, respectiv ineri. nainte de efectuarea tratamentului trebuie stabilit corect diagnosticul i natura corpului strin. n majoritatea situaiilor este suficient spltura auricular. n caz de eec se poate extrage corpul strin cu un instrument convenabil, sub microscop chirurgical. La copii, n special la cei dificili, se recomand anestezia general, extragerea corpului strin fcndu-se cu instrumente speciale. Se asigur, n acest fel, ndeprtarea corpului strin fr a se produce complicaii. Corpii strini animai trebuie, n prealabil, omori prin instilare cu diferite substane: ulei, lidocain 2 4%, gel de lidocain. Se pare c uleiul folosit la microscop are cea mai mare eficien. Dup aceste instilaii se efectueaz spltura auricular. n cazuri speciale, cnd corpul strin a depit istmul C.A.E., sau a ptruns n casa timpanului, prin perforarea acestuia, se practic extracia chirurgical pe cale endaural sau retroauricular. 5.4.2. CORPII STRINI ENDOGENI Dopul de cerumen Este constituit din secreia glandelor ceruminoase din C.A.E. Este cea mai frecvent afeciune din C.A.E. Factori predispozani: configuraia anormal a C.A.E., mrimea acestuia, tegumentul uscat, hipersecreia ceruminoas. Simptomatologie: dopul de cerumen este higroscopic, manifestndu-se brusc, dup baie, prin hipoacuzie de transmisie, acufene i disconfort. Diagnosticul se pune prin otoscopie. Dac este prea uscat, se recomand nmuierea lui cu ulei. 320

Tratament: ndeprtarea se face prin spltur auricular, cu seringa Guyon. Cnd sunt perforaii de timpan cunoscute, dopul de cerumen se ndeprteaz instrumental sau prin aspiraie, sub microscop chirurgical. Dopul epidermic Este constituit din lamele de descuamaie din pielea C.A.E. Etiologia nu se cunoate exact. Se incrimineaz afeciuni ale aparatului respirator (sinuzite, broniectazii). Dopul epidermic este aderent la peretele C.A.E., putnd s-l erodeze i s ptrund n urechea medie, acionnd ca un veritabil colesteatom. Tratament: instilarea zilnic, timp de cteva zile, de alcool salicilic, sol. 3%, pentru efectul su cheratolitic, dup care se face spltur auricular. Se poate recurge la ndeprtarea instrumental, cu un crlig sau o pens special. 4.5. OTITELE EXTERNE Urechea extern este frecvent afectat de procese inflamatorii, unele cu manifestri uoare, altele putnd pune n pericol viaa bolnavului, ca n otita extern necrozant. Unele din afeciunile urechii externe pot simula alte afeciuni, cum ar fi tumorile sau dermatitele primitive. O parte din aceste procese inflamatorii rspund rapid la tratamentul uzual, altele sunt foarte rezistente la tratament. Cele mai frecvente afeciuni inflamatorii ale urechii externe sunt: otita extern difuz acut, otita extern difuz cronic, furunculoza C.A.E., otomicoza, eczema urechii externe, neurodermita. 5.5.1. OTITA EXTERN DIFUZ ACUT Afeciunea se localizeaz la pavilion, C.A.E. i, uneori, cuprinde i esuturile periauriculare, cu adenopatii regionale. Etiologie: traumatisme sau macerri locale; leziuni de dermit preexistent (eczem). Flora microbian este reprezentat, n ordinea frecvenei, de: Stafilococul patogen, piocianic, Proteus, Streptococ, Collibacil. Factori favorizani: eczeme constituionale, reacii alergice locale, dopuri de vat, bolile de piscin, supuraia urechii mijlocii. 321

Simptomatologie: bolnavul acuz durere local i sensibilitate crescut a urechii externe. Durerea poate mpiedica somnul i se exacerbeaz la presiunea pe tragus sau mobilizarea pavilionului auricular. Otoscopia deceleaz congestie i edem local, C.A.E. fiind mai ngust. Evoluie: dac infecia progreseaz, simptomatologia se accentueaz, crete edemul i congestia, otalgia devine foarte intens, putnd aprea i otoreea purulent. n formele grave de otit extern, fenomenele inflamatorii locale se extind n afara C.A.E., nsoindu-se de celulit i limfadenit. Diagnosticul diferenial se face cu: eczema acut a conductului, furunculul conductului, erizipelul urechii, otita medie supurat acut. Tratament: este medicamentos i const n administrarea de antibiotice i antiinflamatoare pe cale general i local. n prima faz, de debut, se recomand toaleta blnd, netraumatizant, a C.A.E., urmat de otopansament cu soluie de alcool salicilic, 3%, sau Hidrocortizon, soluie Castellani. Se pot administra analgezice i antiinflamatorii orale, n aceast perioad. n fazele mai avansate se cur, de asemenea, cu atenie C.A.E. i se efectueaz otopansament, chiar de mai multe ori pe zi. Se recomand utilizarea antibioticelor local, n special a celor cu spectru larg (Neomicin, Polimixin B, Kanamicin, Gentamicin) i Hidrocortizon (Cortisporin). Dup dispariia fenomenelor inflamatorii locale, se recomand continuarea tratamentului, circa 23 zile, pentru a evita recidiva local. n formele grave se recomand utilizarea pe cale general a antibioticelor i antiinflamatoarelor. Dintre antibiotice, Penicilina i Genta-micina sunt eficiente. Flora microbian, n otita extern, este mixt, gram-pozitiv i gram-negativ. n cazul otitelor externe, suprainfectate cu Piocianic rezistent la antibiotice, se va recurge la terapia cu vaccinuri standard sau preparate de autovaccin. 5.5.2. OTITA EXTERN DIFUZ CRONIC Se caracterizeaz prin modificri cronice ireversibile, la nivelul tegumentului C.A.E., fenomene inflamatorii cronice i prurit local. Otita extern cronic difuz este secundar unei otite acute externe, incorect tratat. Tratamentul este dificil, n situaii particulare ajungndu-se chiar la gref de tegument.

322

5.5.3. OTOMICOZA Este o infecie micotic a C.A.E. Cel mai frecvent, este o infecie secundar unor supuraii auriculare cronice. Etiologie: traumatisme locale, otite externe. Cel mai frecvent agent etiologic n otomicoze este Aspergillus niger. Simptomatologie: prurit intens n C.A.E., durere, ureche nfundat. Local, aspect caracteristic cu depozite micotice sau un simplu eritem. Tratamentul: const n toaleta local atent, pentru a ndeprta depozitele micotice din C.A.E. Dintre antimicotice se recomand alcoolul salicilic, soluie Castellani, Clotrimazol, Exoderil. 5.5.4. ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Aceast afeciune poate mima o otit extern difuz. Este o inflamaie secundar, produs de secreiile purulente ce se dreneaz i stagneaz n C.A.E., provenite din urechea medie i mastoid. Tratamentul este similar celui din otita extern cronic difuz. 5.5.5. FURUNCULOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Este infecia tegumentului C.A.E., cauzat cel mai frecvent de Stafilococi. Afeciunea este foarte frecvent. Este provocat de leziuni ale tegumentelor C.A.E., produse de gratajul cu diverse obiecte. Uneori, n cazul furunculozelor recidivante, este necesar cercetarea glicemiei, glicozuriei, pentru descoperirea unui diabet latent. Simptomatologia. Durerea este semnul cel mai important. Este intens, precoce, fiind spontan sau la atingerea C.A.E. i a pavilionului. Alte semne sunt: hipoacuzia de transmisie i acufenele. Otoscopia evideniaz o tumefacie circumscris n jurul unui folicul pilosebaceu, ulterior se constituie burbionul, abcedarea fiind spontan sau prin incizie chirurgical. Semne generale care pot apare: uoar ascensiune febril, alterarea moderat a strii generale, frisoane. Tratamentul este local i general, cu antibiotice (Oxacilin, Eritromicin). Drenajul chirurgical se recomand n abcesele profunde i cnd nu exist rspuns la tratamentul obinuit. 323

5.5.6. OTITA EXTERN NECROZANT (MALIGN) Este o entitate morbid, descris de Chandler. Cunoscut i sub denumirea de otit extern malign, este, de fapt, o osteomielit a osului temporal, cauzat de un germen microbian gram-negativ, cel mai frecvent incriminat fiind Pseudomonas aeruginosa. Pacienii prezint simptome de deficien imunologic, aproximativ 80% fiind diabetici. La nceput, infecia cuprinde cartilajul i osul subiacent, dup care se extinde la esuturile din jur, devenind, dintr-o afeciune local, o afeciune extensiv. n procesul infecios este interesat glanda parotid, articulaia temporo-mandibular, mastoida, nervii cranieni i baza craniului. Simptomatologia. Semnele clinice ntlnite sunt: otoreea, otalgia, hipoacuzia, artrita temporo-mandibular, disconfortul hemifacial. Otoscopia deceleaz secreii muco-purulente n C.A.E., edem local, cu ngustarea conductului, esut de granulaie la jonciunea poriunii osoase cu cea cartilaginoas, leziune ce poate mima, n prima faz, o fistul osoas secundar unei otomastoidite cronice. La examenul clinic se adaug examenul radiologic i biopsia din esutul de granulaie. Diagnosticul trebuie suspectat la orice pacient cu otit extern, cu evoluie particular, trenant, n special la cei cu diabet zaharat sau ali factori de risc. Diagnosticul precoce n otita extern malign prezint o importan deosebit, avnd n vedere letalitatea cazurilor n faza avansat de boal. Diagnosticul se bazeaz pe prezena a cel puin trei semne sau simptome: otit extern persistent; esut de granulaie n C.A.E.; confirmarea radiologic a leziunilor de osteomielit la nivelul C.A.E., a mastoidei sau la baza craniului; leziuni de nervi cranieni; izolarea bacilului Pseudomonas aeruginosa n secreia otic. Afeciunea prezint trei stadii clinice: stadiul I afeciunea este circumscris la C.A.E.; stadiul II se extinde n afara C.A.E. i intereseaz nervii cranieni; stadiul III apar cointeresri meningoencefalice, prognosticul fiind infaust. 324

Tratamentul local, ca i n otita extern, rmne fr rezultat, acest lucru n contextul clinic general al bolnavului cu diabet zaharat. Succesul terapeutic n aceast afeciune const n cooperarea dintre medicul infecionist i otorinolaringolog. Datorit rezistenei bacilului Pseudomonas aeruginosa la antibiotice, se recomand antibioterapie n dubl asociere, pe o perioad de cel puin 68 sptmni. n general, se asociaz aminoglicozide cu o cefalosporin de generaia a treia. Dintre aminoglicozide se prefer Tobramicina. Tratamentul chirurgical const n simpla debridare local pn la mastoidectomie simpl sau mastoidectomie extins cu craniectomie. n stadiul I de boal, tratamentul medical este eficient n majoritatea cazurilor. n stadiul II, la cazurile la care tratamentul medicamentos nu d rezultate, se recomand asocierea tratamentului chirurgical. n stadiul III, indiferent de tratamentul aplicat, rezultatele finale sunt fatale.

5.6. PATOLOGIA INFLAMATORIE I INFECIOAS A URECHII MEDII Din punct de vedere didactic, inflamaiile urechii medii se clasific n urmtoarele entiti anatomoclinice: Otite medii acute cu timpan nchis (otita seroas acut, otita barotraumatic i otita cataral sau congestiv). Otite medii acute cu timpan deschis (otita medie supurat acut). Otite medii cronice cu timpan nchis (otita seromucoas cronic, otita fibroadeziv). Otite medii cronice cu timpan deschis (otita medie supurat cronic, sechele cicatriciale ale acestora, timpanoscleroza). La originea majoritii covritoare a afeciunilor inflamatorii de la nivelul urechii medii se situeaz disfuncia tubar, terenul alergic i deficienele imunologice. Tulburri ale funciei Trompei luiEustachio Disfuncia tubar se ntlnete ntr-o serie de afeciuni nasofaringiene, cum ar fi adenoidita acut i cronic, faringoamigdalitele, rinosinusitele, tumorile nazofaringiene, rinita alergic, polipoza nazal, bolile infectocontagioase etc. 325

Obstrucia tubar de scurt durat determin o aeraie deficitar a urechii medii, cu apariia unei presiuni negative la nivelul casei timpanului. Mucoasa se edemaiaz, iar membrana timpanului este retractat cu lanul osicular rigidizat. Pe acest fond, n casa timpanului apare un transsudat seros (otita seroas). n cazul unei obstrucii tubare persistente, procesele evolueaz. Mucoasa urechii medii se modific, cu transformarea celulelor epiteliale plate n celule ciliate prismatice i celule caliciforme secretoare de mucus. Activitatea acestora din urm crete, cu creterea secreiei de mucus care se amestec cu transudatul deja existent. Apare, astfel, seromucotimpanul i otita mucoas (glue ear). Toate aceste modificri determin, la rndul lor, accentuarea tulburrilor de ventilaie, cu apariia unui adevrat cerc vicios. Procese de transformare au loc i la nivelul submucoasei, cu proliferarea, pe de o parte, a esutului conjunctiv i apariia, pe de alt parte, a unei reacii imunologice celulare locale. Mucoperiostul inactiv al urechii medii se transform ntr-o mucoas respiratorie hiperplastic, secretorie care reacioneaz imunologic la orice stimul nou aprut (bacterian, chimic, mecanic, alergic, enzimatic sau autoimun). Aceast hiperreactivitate creeaz condiii de apariie a unor modificri ireversibile, evolutive de fibroz i scleroz la nivelul casei timpanului (otita fibroadeziv, timpanoscleroza). 5.6.1. CATARUL TUBOTIMPANIC ACUT (OTITA SEROAS ACUT) Boala, numit i otit acut cataral exudativ, apare de obicei pe fondul unui episod inflamator acut de la nivelul rinofaringelui, a nasului i sinusurilor paranazale sau a alergiei. Ca factori predispozani putem meniona mai ales vegetaiile adenoide la copil, dar i rinita hipertrofic sau deviaia septului nazal. Lichidul din ureche este de culoare glbuie, este steril i coaguleaz n prezena aerului. Conine imunoglobuline E i G, glicoproteine i lipoproteine. Etiopatogenia afeciunii este caracterizat cel mai bine de lanul: disfuncie tubar de diverse cauze presiune negativ n casa timpanului transsudat seros. Inciden. Otita seroas se ntlnete mai frecvent la copil. O serie de studii au artat c peste 30% din copii pn la vrsta de 2-3 ani prezint unul sau mai multe episoade de otit seroas. 326

Simptomatologie. Dominant este hipoacuzia de transmisie (2030 dB), cu senzaie de ureche nfundat i presiune auricular. Unii pacieni descriu o senzaie de lichid n ureche, lichid care se deplaseaz la micrile capului. Pot aprea i acufene, de obicei de tonalitate joas, i autofonie. Examenul obiectiv. Otoscopia ne arat un timpan mat, retractat, cu mnerul ciocanului orizontalizat i apofiza extern proeminent. Reflexul luminos este ntrerupt sau lipsete. Transsudatul din casa timpanului apare ca un nivel lichidian care se modific la micrile capului. Uneori se pot decela bule hidroaerice, mai ales dup insuflaii tubare sau manevra Valsalva. Pentru un diagnostic corect, otoscopia trebuie fcut cu microscopul chirurgical i speculul pneumatic (mobilitatea timpanului). Audiograma tonal liminar ne arat o hipoacuzie de transmisie, iar probele cu diapazonul sunt modificate n acelai sens (Weber lateralizat la urechea bolnav, Schwabach prelungit, Rinne negativ). Timpanometria este o metod modern de explorare a urechii medii, important n precizarea diagnosticului. n otita seroas se obin timpanograme de Tip B, aplatizate sau n form de dom, care semnific o complian foarte sczut a membranei timpanice cu lichid n cas; sau de Tip C, cu vrful n zona presiunilor negative, semnificnd o complian pstrat dei redus, dar cu presiune negativ la nivelul urechii medii. Reflexul stapedian nu poate fi pus n eviden. Diagnosticul diferenial se face cu hematotimpanul, otolicvoreea, barotrauma, tumora glomic, dar i cu alte hipoacuzii de transmisie cu timpan nchis, cum ar fi otoscleroza sau fixarea capului ciocanului. Tratament. Terapia conservatorie a acestei afeciuni include picturi decongestionante nasofaringiene, antihistaminice, corticosteroizi pe cale general, n scheme terapeutice cu durat limitat, mucolitice i, uneori, antibiotice. Se practic insuflaii tubare cu para Polizer i sonda Itard i manevra Valsalva de autoinsuflaie tubar. Acestea trebuie ns evitate, n cazul prezenei unor episoade infecioase rinofaringiene acute. Tratamentul chirurgical se impune n cazul unor otite seroase, rezistente la tratament sau persistente datorit unor factori locali, obiectivi. Operaiile cele mai des efectuate sunt adenotomia la copiii cu vegetaii adenoide, timpanotomia i plasarea unui tub de dren transtimpanic. De asemenea, trebuie ndeprtate eventualele tumori benigne rinofaringiene, deviaii de sept nazal i tratate supuraiile nasosinusale, care ntrein obstrucia tubar. Evoluie, prognostic. Catarul tubotimpanic acut poate avea o evoluie bun, cu cedarea rapid a simptomelor, dar se poate i croniciza, cu trecerea spre o otit medie seromucoas. 327

5.6.2. OTITA MEDIE MUCOTIMPANUL (GLUE EAR)

SEROMUCOAS

CRONIC,

Patogenez. n cazul persistenei obstruciei tubare i tulburrilor de ventilaie, lichidul din urechea medie se ngroa, devenind seromucos sau chiar mucos. Aceasta se produce prin modificrile care au loc la nivelul mucoasei urechii medii, cu creterea numrului i activitii celulelor secretoare de mucus. Aceast secreie vscoas nu mai poate fi rezorbit i este dificil transportat, ducnd la apariia, n final, a unei adevrate otite mucoase (glue ear). Inciden. Seromucotimpanul apare adesea bilateral i se dezvolt mai ales la copiii de vrst precolar i din clasele primare. La origine stau, cel mai frecvent, vegetaiile adenoide, cu infecii rinofaringiene repetate. Semnificaia deosebit a bolii rezid mai ales n prejudiciul adus acestor copii de hipoacuzia de transmisie, frecvent bilateral i adesea considerabil, ntr-o perioad de nvare foarte important. Pe lng tulburrile de nsuire a limbajului, pot aprea i influene nefavorabile asupra dezvoltrii intelectuale. Simptomatologie clinic. n centrul tabloului clinic st hipoacuzia de transmisie. Aceasta este de 4050 dB i este observat de ctre prini cnd este bilateral. n cazuri rare poate aprea o uoar component neurosenzorial, explicabil prin reducerea schimburilor de oxigen la nivelul ferestrei rotunde i prin presiunea exercitat de transsudat asupra membranei acestei ferestre. Examenul obiectiv. Otoscopia pune n eviden un timpan mat, griglbui, care bombeaz. n cazul prezenei unei componente inflamatorii se evideneaz un desen vascular accentuat.

Otit seroas 328

Timpanotomia. Drenaj transtimpanic (tub Diabolo) Diagnostic. Audiograma tonal liminar i probele cu diapazonul documenteaz hipoacuzia de transmisie descris mai sus. Timpanograma este de Tip B, plat, iar reflexul stapedian lipsete. Tratament. Terapia seromucotimpanului la copii aloc o importan deosebit adenotomiei, ndeprtrii vegetaiilor adenoide hiperplazice. n aceeai edin operatorie se poate efectua o timpanotomie, cu aspirarea atent i, pe ct posibil, total a secreiei mucoase. Se administreaz picturi decongestionante nasofaringiene timp de o sptmn, postoperator, pentru a preveni reobstruarea ostiumului faringian al trompei de ctre edemul colateral de dup adenotomie. n majoritatea cazurilor, aceste manevre duc la normalizarea presiunii n urechea medie i la reluarea funciei tubare. n mod excepional se inser tuburi de dren transtimpanic nc de la prima edin operatorie. Acestea sunt confecionate din materiale biocompatibile (silicon, aur etc.), se pstreaz cteva luni, maximum un an i de obicei se elimin singure. Rareori este necesar inseria repetat de tuburi transtimpanice. Drenajul transtimpanic a fost introdus ca modalitate terapeutic n aceast afeciune n anul 1954, de ctre Armstrong, i este foarte utilizat n SUA, fiind cea mai frecvent intervenie chirurgical pe ureche. Indicaiile drenajului transtimpanic sunt urmtoarele: persistena otitei seroase mai mult de 12 sptmni; lipsa de rspuns terapeutic dup 4 sptmni de tratament cu antibiotice, decongestionante i antihistaminice; hipoacuzie de transmisie sever; despictur velopalatin. Drenajul transtimpanic poate produce i complicaii locale la 510% din cazuri: otoree (515%), persistena perforaiei dup ndeprtarea 329

drenajului, timpanoscleroz cu leziuni atrofice de timpan, granulaii timpanale, colesteatom secundar, leziuni osiculare i chiar hipoacuzie de percepie. Pentru a fi eficient n timp, drenajul transtimpanic trebuie asociat neaprat cu ndeprtarea cauzelor de obstrucie mecanic a trompei lui Eustachio. Evoluie, prognostic. Dei este posibil vindecarea spontan a otitei seromucoase, cele mai multe cazuri au o evoluie trenant i bilateral, fcnd necesar protocolul terapeutic descris mai sus. n cazul lipsei unui tratament adecvat, efectuat la timp, aceste cazuri pot evolua spre o patologie auricular de lung durat: otit fibroadeziv, otit medie supurat cronic, colesteatom, timpanoscleroz. 5.6.3. OTITA FIBROADEZIV Definiie. Otita cronic fibroadeziv sau otita atelectatic este o inflamaie cronic a urechii medii, caracterizat prin dezvoltarea unor aderene fibroase n casa timpanului. n majoritatea cazurilor evolueaz cu timpan nchis, fiind secundar unor otite seromucoase evolutive. Anatomopatologie. Modificrile histopatologice sunt n funcie de stadiul evolutiv al bolii. n stadiul I, modificrile sunt minime, caracteristice otitei seromucoase, n casa timpanului gsindu-se un exudat seros. Mucoasa este inflamat, prezentnd un bogat infiltrat inflamator cronic limfoleucocitar. Aceste modificri, sunt cauzate de disfuncia tubar cronic, exudatul din casa timpanului fiind vscos i de culoare glbuie. n aceast faz de otit seromucoas cronic, afeciunea este reversibil dac se ndeprteaz cauza care a declanat i ntreinut boala (vegetaii adenoide, sinusite, deviaii de sept, cozi de cornet, polipoz nazal, cancer rinofaringian). Stadiul II sau fibroinflamator, pe lng manifestrile inflamatorii descrise anterior, se caracterizeaz prin apariia fibrozei locale. Modificrile de fibroz de la nivelul mucoasei se extind i la articulaiile osiculare, muchiul scriei, fereastra oval, timpan etc. Coninutul mucos al casei timpanului se cloazoneaz n pungi ale mucoasei. Stadiul III sau fibroadeziv este stadiul evolutiv final. n acest stadiu, fibroza este dominant, cu toate consecinele funcionale negative ce decurg din aceasta. n aceast faz, casa timpanului are un volum redus, la otoscopie, timpanul apare profund modificat, prin dispariia reperelor anatomice normale. Acesta este ngroat, nfundat, chiar lipit de 330

promontoriu. Lanul osicular este fixat, la examenul cu speculul pneumatic, timpanul fiind imobil. Trompa lui Eustachio poate fi liber, obstruat total sau parial. Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie, care este progresiv i nsoit de acufene, fr ca bolnavul s fi prezentat supuraie auricular. Examen obiectiv. Otoscopia deceleaz un timpan modificat, ngroat, retractat, cu triunghiul luminos disprut. Apofiza scurt a ciocanului este proeminent, iar mnerul ciocanului este retractat i orizontalizat. Examenul timpanului trebuie fcut cu microscopul chirurgical i speculul pneumatic Siegle. Audiometria pune n eviden gradul hipoacuziei, la nceput hipoacuzie de transmisie, apoi mixt, mai accentuat pe frecvenele nalte. Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, audiometric i radiologic. Diagnosticul diferenial. Otita fibroadeziv trebuie difereniat cu mare atenie, mai ales n fazele incipiente de otoscleroz, care de multe ori poate fi asociat, punnd probleme delicate de diagnostic diferenial. n unele situaii, diagnosticul de certitudine se pune intraoperator, prin controlul casei timpanului. Profilaxia se face prin tratarea corect a otitei seromucoase i nlturarea condiiilor de apariie a disfunciei tubare. Tratamentul variaz n funcie de stadiul evolutiv, n stadiul final de otit fibroadeziv tratamentul medical fiind ineficient. Se utilizeaz insuflaii tubare, cu para Polizer sau sonda Itard, prin care se pot introduce n casa timpanului diferite substane medicamentoase, n special hidrocortizon. Cortizonul se poate introduce n casa timpanului i prin injecii transtimpanice, ns n acest caz exist risc crescut de accidente. Tratamentul chirurgical vizeaz restabilirea anatomic i funcional a urechii medii. 5.6.4. TIMPANOSCLEROZA Definiie. Timpanoscleroza este o afeciune cronic a urechii medii, nesupurativ, urmare n marea majoritate a cazurilor a unei supuraii auriculare. Anatomopatologie. Afeciunea se caracterizeaz din punct de vedere histopatologic printr-o remaniere hialin, mai mult sau mai puin calcificant, a mucoasei casei timpanului. 331

Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie, care este uneori avansat, fiind de transmisie pur sau mixt, n general de peste 50 dB. Examenul obiectiv. La otoscopie se deceleaz, n majoritatea cazurilor, perforaia timpanului, care poate fi de diferite mrimi. La nivelul timpanului se pot evidenia, de asemenea, depozite calcare i cicatrici atrofe. Alteori timpanul este integru, impregnat cu plci calcare albe, cretoase. n acelai timp, leziuni de timpanoscleroz nvelesc i lanul osicular, care apare pietrificat. Diagnosticul timpanosclerozei se pune pe baza simptomatologiei clinice, ns extensia leziunilor locale se stabilete numai prin explorare chirurgical. Tratamentul este chirurgical i const n diverse procedee de timpanoplastie, cu nchiderea perforaiei timpanale, eliberarea membranei timpanice i a oscioarelor de aderene i plci calcare i reconstrucia unui lan osicular mobil, funcional. 5.6.5. OTITA BAROTRAUMATIC Aceast afeciune apare la profesionitii care lucreaz n condiii deosebite, cu variaii mari de presiune (aviatori, chesonieri, scafandrii). Mecanismul de producere al otitei, la aviatori, este urmtorul: La ascensiune, aerul din urechea medie iese liber prin tromp, iar la coborre, presiunea aerului crete. Datorit disfunciei tubare, aerul nu ptrunde suficient n urechea medie i timpanul se nfund. Ca urmare, n urechea medie apare un transsudat seros sau serosanghinolent. Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie de transmisie uni- sau bilateral, acufene pulsatile, senzaie de presiune auricular i, uneori, otalgie i chiar vertij. Examenul obiectiv otoscopic ne arat un timpan retractat, injectat, cu congestie radiar i pe mnerul ciocanului. Transsudatul este glbui sau hemoragic, iar n casa timpanului pot aprea bule de aer. Timpanograma este de Tip B, plat, sau de Tip C, deviat n zona presiunilor negative. Tratament. Se administreaz picturi decongestionante nazale, antibiotice, hidrocortizon. Se practic insuflaii tubare cu para Polizer i sonda Itard, manevra Valsalva. n caz de vertij se poate administra tratament antivertiginos (Torecan, Betaserc) i de mbuntire a circulaiei sanguine labirintice. 332

n cazul n care boala nu cedeaz la tratament conservator se practic timpanotomie, aspirarea cu grij a secreiilor i eventual plasarea unui tub de dren transtimpanic. Evoluie, prognostic. n general, otita medie barotraumatic evolueaz favorabil, cu restitutio ad integrum. n cazuri rare, de ruptur a membranei ferestrei rotunde sau n boala de cheson, poate evolua cu vertij prelungit i cu hipoacuzia de percepie persistent i acufene. 5.6.6. OTITA MEDIE CONGESTIV ACUT Aceast entitate clinic este foarte frecvent ntlnit att la adult, ct i la copii. Este secundar unor adenoidite acute, viroze respiratorii, corize acute, stri gripale. Afeciunea debuteaz concomitent sau la cteva zile dup o infecie de ci aeriene superioare, prin otalgie i hipoacuzie. La otoscopie se constat o congestie difuz sau localizat n epitimpan i de-a lungul mnerului ciocanului. De menionat c reperele anatomice sunt modificate, dar se pot identifica. Unii autori consider otita medie congestiv acut ca pe un prim stadiu, presupurativ, al otitei medii supurate acute, reversibil, la un tratament antibiotic, conservator, corect. Tratamentul: decongestionante i dezinfectante nazofaringiene, antibiotice, antalgice i cldur local. 5.6.7. OTITA MEDIE SUPURAT ACUT Definiie. Otita medie supurat acut sau otita acut cu timpan nchis reprezint localizarea unui proces supurativ acut n urechea medie (abces cald). Inciden. Afeciunea se ntlnete la toate vrstele, dar mai frecvent la copii, din cauza hiperreactivitii esutului limfoid. Apariia antibioticelor i utilizarea lor pe scar larg au redus mult incidena supuraiei auriculare acute i a complicaiilor sale. n acelai timp, antibioterapia incorect a creat rezisten microbian, permind apariia unor otite trenante i recidivante. Etiologia otitei supurate acute este microbian, infecia fiind pregtit prin viroz respiratorie, cel mai frecvent de infeciile virale rinofaringiene sezoniere. Germenii microbieni cel mai frecvent implicai sunt Streptococcus pneumonie (35%), Haemophilus influenzae (20%), 333

Streptococcus grup A (8%), Branhamella catarhalis (3%) i Staphilococcus aureus (2%). Cauzele favorizante ale otitei medii supurate acute sunt locale i generale. Cauzele locale sunt adenoiditele acute, amigdalitele acute, sinusitele acute, tumorile nazofaringiene etc. Cauze generale sunt virozele respiratorii, bolile infectocontagioase, alergia nazosinusal, imunitatea deficitar etc. n majoritatea cazurilor, infecia se propag la urechea medie, prin tromp (80%), restul pe cale hematogen sau extern. Modificrile preexistente n urechea medie: tulburri de ventilaie, transsudat i exudat, favorizeaz infecia cu germeni microbieni. Calea hematogen este rar ntlnit n clinic, putnd aprea n septicemii i unele boli infectocontagioase. Calea extern poate aprea n caz de perforaii preexistente ale timpanului, atunci cnd se practic spltur auricular sau se instileaz soluii n ureche, sau, dac, o dat cu un traumatism, ptrund n urechea medie corpi strini care produc infecia. Anatomopatologie. Leziunile cuprind toate componentele urechii medii, caracterizndu-se, la nceput, printr-o hiperemie difuz a mucoasei, care duce la apariia unui exudat n casa timpanului, care conine fibrinogen. Prin suprainfecie microbian, exudatul devine serosanguinolent, apoi mucopurulent i purulent. Acest stadiu evolutiv se caracterizeaz prin integritatea membranei timpanului. Dac nu se intervine terapeutic, prin timpanotomie, se produce perforarea spontan a timpanului, cu apariia otoreei i ameliorarea simptomatologiei subiective. Simptomatologia clinic a otitei medii supurate acute este diferit, n funcie de stadiu sau faza evolutiv. n prima faz, de otit cataral sau congestiv, simptomatologia se caracterizeaz prin otalgie, la nceput intermitent, apoi permanent i hipoacuzie moderat. Otita, n aceast faz, evolueaz concomitent cu o rinofaringit acut de etiologie viral, caracterizndu-se printr-o hiperemie a mucoasei casei timpanului, transsudat urmat de exudat n casa timpanului. La otoscopie se constat o congestie a timpanului, care poate fi difuz sau localizat n epitimpan i de-a lungul mnerului ciocanului. Poate fi afectat i starea general, cu subfebriliti, paloare, vertij etc. n faza a doua de otit colectat sau abces cald, faz care urmeaz dup cteva ore sau zile de evoluie, n funcie de virulena microbian sau rezistena organismului, otalgia devine permanent i pulsatil, cu iradiere temporofacial, febr, hipoacuzie i acufene. 334

Timpanul este intens congestionat sau palid, prin anemia local produs de distensia lui, prin puroiul acumulat n casa timpanului. Membrana timpanului poate bomba n totalitate, n sticl de ceasornic, sau numai n cadranele posterioare. n aceast faz este afectat i starea general a bolnavului, n special dac este copil, febra fiind ridicat, la 3940 C, cu frisoane, insomnie, inapeten i chiar convulsii. Faza a treia de otit supurat perforat este determinat de perforarea spontan a membranei timpanului, prin acumulare de puroi n cas sau prin timpanotomie. Perforaia spontan a timpanului este localizat de obicei anteroinferior, dar poate fi localizat i la un cadran superior, cu drenaj ineficient. Din acest motiv este bine s se efectueze timpanotomia profilactic, n cadranul posteroinferior, decliv, pentru a favoriza drenajul i vindecarea, cu restitutio ad integrum. n aceast faz, dup perforarea timpanului, durerea retrocedeaz rapid, iar simptomatologia general se amelioreaz evident. Otoscopia evideniaz o otoree purulent, care se evacueaz din casa timpanului, n mod pulsatil, dac perforaia este mic. Dac drenajul este ineficient, este necesar lrgirea perforaiei. Ultima faz este de vindecare sau de rezoluie. Aceasta se ntmpl n mod obinuit sub un tratament corect, n caz contrar, boala putnd evolua spre cronicizare. Otoreea cedeaz dup 710 zile de la debut, nchiderea perforaiei dureaz 1015 zile, iar auzul revine la normal mai tardiv, dup 34 sptmni. Complicaiile otitei medii supurate acute sunt rare astzi, datorit utilizrii antibioterapiei pe scar larg i a tratamentului local i general corespunztor. Complicaiile se produc din cauza unui tratament incorect, a deficienelor imunitare, a vrstei bolnavului i din cauza virulenei accentuate a germenilor microbieni. Cele mai frecvente complicaii sunt: mastoidita acut, abcesele subperiostale, labirintitele acute i complicaiile endocraniene. Diagnosticul, n general, nu ridic probleme, el bazndu-se pe simptomatologia clinic, descris anterior. Cu toate acestea, acureteea diagnosticului variaz n limite foarte largi, mai ales atunci cnd pacientul afirm c a prezentat frecvente episoade de otit acut, sau n copilrie a avut un drenaj transtimpanic. n aceste situaii se cere o atenie deosebit n ceea ce privete examenul clinic, acesta trebuind fcut ntotdeauna sub microscop. Tratament. Unul din scopurile principale ale tratamentului este reducerea durerii i a febrei. Dac tratamentul cu antibiotice i 335

antiinflamatorii este eficient, febra i otalgia cedeaz n primele 24 de ore. Recomandat este tratamentul oral, cu Amoxicilin sau Eritromicin (40 mg pe kg corp i zi), timp de 710 zile.

Timpanotomia Timpanotomia se face n cazul bombrii timpanului. Ali autori practic timpanotomia foarte rar i numai n caz de complicaii. Dup timpanotomie se poate practica recoltarea secreiei, cu cultur i antibiogram. Indicaiile timpanotomiei sunt urmtoarele: Lipsa de rspuns la tratament corect administrat, febr i durere persistent i dup 48 de ore de la nceperea tratamentului. Pacieni cu deficit imunologic sau tratai cu imunosupresoare sau corticosteroizi. La nou-nscut sub 6 sptmni. n caz de rspuns nefavorabil la tratamentul administrat sau n cazul persistenei simptomatologiei peste 10 zile, bolnavul trebuie reevaluat, existnd posibilitatea dezvoltrii unei complicaii. n aceast situaie se poate schimba antibioticul cu unul cu spectru mai larg sau efectua timpanotomie, cultur i antibiogram. Timpanotomia const n incizia membranei timpanice i se face n anestezie local sau general, n funcie de vrsta i cooperarea pacientului. Probleme terapeutice dificile pun otitele medii supurate acute recidivante, tratamentul acestora trebuind s vizeze mai multe obiective ce in de pacient, familia copilului, medicaie i imunostimulare. 336

Forme clinice. Otita gripal se ntlnete n timpul epidemiilor de grip, debutul fiind brusc, cu otalgie, febr ridicat i evoluie rapid. Simptomatologia este asemntoare cu cea a otitei medii supurate acute banale. Frecvent, se ntlnete miringita acut flictenular sau hemoragic. Aceasta se caracterizeaz prin apariia de flictene hemoragice sub epiteliul timpanului i pe tegumentul conductului auditiv extern. Simptomatologia este dominat de otalgie i stare general gripal. Timpanul nu perforeaz, iar otoreea lipsete. Uneori, prin spargerea flictenelor, poate aprea o otoragie minim. Tratamentul general este cel obinuit, iar local se fac pansamente uscate sau cu soluie de hidrocortizon i antibiotice. Evoluia este favorabil spre o vindecare fr urmri. Otitele medii supurate acute din cursul bolilor infectocontagioase sunt, astzi, rare, datorit antibioterapiei. n trecut ns ele erau extrem de grave, prin leziunile osoase distructive masive i prin complicaiile locale i endocraniene. Denumite i otite medii necrotizante acute, ele au o mare tendin spre cronicizare. Formele traumatice sunt secundare perforaiilor traumatice de timpan, prin care se propag germeni microbieni n urechea medie, producnd supuraia acesteia. Forme clinice dup vrst. Majoritatea otitelor medii supurate acute se ntlnesc la copil, 75% nainte de 10 ani i 20% n a doua copilrie. Cei mai frecvent afectai sunt copiii cu vegetaii adenoide i amigdalite cronice. La sugar i copilul mic pot surveni forme cu o evoluie special, mai grav. Astfel, simptomatologia general este zgomotoas, cu febr mare, vrsturi, tulburri de alimentaie i de somn, semne de iritaie meningeal i cerebral. Pe acest fond, semnele locale pot fi relativ discrete. Cu ct copilul este mai mic, cu att mai pronunat este simptomatologia general i mai discrete semnele locale (simptomele gastrointestinale pot fi pe prim plan). La aceste forme, timpanotomia trebuie fcut ct mai repede. Uneori, n funcie de simptomatologia clinic, este necesar antrotomia, n anestezie general. Evoluia poate fi trenant, cu numeroase recderi i reacutizri, care se pot asocia cu bronhopneumonie, tulburri gastrointestinale sau pielonefrit. La adult, otita medie supurat acut este rar, ns, anumite forme clinice, n special cele cu pneumococ, pot da complicaii endocraniene, chiar dac manifestrile clinice au fost reduse. Dac la acestea se adaug diabetul, alergia sau alte afeciuni cronice, gravitatea otitei medii poate fi deosebit. 337

Evoluie, prognostic. n mod obinuit, otita medie supurat acut are o evoluie favorabil, cu caracter autolimitativ i restitutio ad integrum. Exist ns i cazuri care evolueaz spre cronicizare sau spre complicaii extrem de grave. 5.6.8. OTOMASTOIDITA ACUT Definiie. Otomastoidita acut, denumit i osteoflegmonul mastoidian, este o complicaie a otitei medii supurate acute. La copii, sub 2 ani, se folosete termenul de otoantrit. Etiologie. Otomastoidita acut este cauzat cel mai frecvent de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphilococcus aureus. Infecia se propag de la casa timpanului la mastoid, prin aditus ad antrum, producnd inflamaia mucoasei i a osului. Pentru constituirea mastoiditei acute trebuie ntrunite anumite condiii: vrsta bolnavului, aditus scurt, mastoid bine pneumatizat, virulena germenilor microbieni, terenul bolnavului etc. Simptomatologia clinic variaz n funcie de gravitatea afeciunii, de vrst, la adult avnd o simptomatologie frust. Simptomele locale sunt caracterizate prin otalgie cu iradiere mastoidian i n hemicraniu, otalgia fiind continu, spontan sau la palparea i percuia mastoidei. La aceste simptome se adaug simptomele generale ca febra, anorexia, paloarea feei etc. Examenul obiectiv evideniaz, la otoscopie, supuraia auricular, prezena perforaiei, puroiul pulsatil sau, n situaii particulare, absena otoreei, prin nchiderea perforaiei i exacerbarea simptomatologiei clinice. Hipoacuzia de transmisie se deceleaz clinic, instrumentar (Weber lateralizat la urechea bolnav, Rinne negativ) i audiometric. Radiografia mastoidei, n diferite incidene (Schuller, Chauss III), evideniaz o voalare a septurilor intercelulare sau distrucii lacunare, cu mare valoare diagnostic i terapeutic. Tratament. Printr-un tratament local i general cu antibiotice, otomastoidita acut se poate vindeca n 1015 zile. Unii autori recomand timpanotomia larg n combinaie cu un tratament susinut cu antibiotice. Alteori, otomastoidita acut poate evolua trenant, manifestndu-se evident n caz de complicaii. Tratamentul chirurgical poate fi necesar, intervenia practicat cel mai frecvent fiind mastoidectomia simpl. Formele clinice sunt n funcie de structura anatomic a mastoidei, agentul patogen, evoluie, 338

teren, vrst. Otomastoidita acut, n cursul evoluiei clinice, poate s dea o serie de complicaii care vor fi discutate ntr-un capitol separat. 5.6.9. OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC Otita medie supurat cronic este o inflamaie cronic supurativ a urechii medii. Anamnestic, supuraia auricular persist mai mult de 3 sau 6 luni. Etiologie. Majoritatea otitelor supurate cronice apare ca urmare a unei supuraii auriculare acute. Cronicizarea unei otite acute depinde de mai muli factori, unii dintre ei fiind imprecis definii. Disfuncia tubar, cu episoade repetate de suferin auricular n copilrie, pare a avea un rol n dezvoltarea unei otite supurate cronice. Pneumatizarea deficitar a mastoidei, la pacienii cu supuraii auriculare cronice, ar putea fi urmarea unei dezvoltri defectuoase, din cauza disfunciei tubare. n alte cazuri, lipsa pneunatizrii poate fi determinat de o sclerozare mastoidian, cauzat de supuraia persistent. Mult mai rar, otita supurat cronic apare ca urmare a unor perforaii posttraumatice nevindecate i reinfectate. Otita medie supurat cronic este clasificat n mai multe forme anatomoclinice, n funcie de cauz, prognostic i tratament: a) Otita medie supurat cronic mucopurulent benign, otoreea tubar sau mezotimpanita. b) Otita medie supurat cronic purulent malign, epitimpanita, otoreea purulent sau propriu-zis: osteitic polipoas colesteatomatoas A. Otita medie supurat cronic mucopurulent Definiie. Otita medie supurat cronic mucopurulent sau mezotimpanita este o inflamaie cronic a mucoasei de la nivelul urechii medii, fr interesarea osului, cu perforarea central a timpanului, otoree mucopurulent nefetid, hipoacuzie de transmisie i evoluie benign. Etiopatogenez. Afeciunea pare a nu avea o genez unitar. Astfel, factorii care duc la cronicizarea unei otite medii supurate acute sunt multipli: Factori generali vrst tnr, factori alergici, imunitate deficitar. 339

 Factori locali infecii rinofaringiene persistente, funcie tubar deficitar, mucoasa casei timpanului, constituional, de proast calitate. Germeni microbieni viruleni, rezisteni la tratament, sau tratament incorect. n multe cazuri de otit supurat cronic nu se deceleaz episoade supurative n antecedentele bolnavului. Din acest motiv, examenul obiectiv va fi efectuat cu mult atenie, cu sistem optic mritor, dup o prealabil aspirare a secreiilor din conductul auditiv extern. n acest mod se poate diferenia o otit medie supurat cronic reacutizat de o otit medie acut. Leziunile histopatologice sunt localizate la nivelul mucoasei cu lipsa leziunilor osteitice. Acest fapt este caracteristic otitei medii supurate cronice mucopurulente, o difereniaz de colesteatom i i confer caracterul evolutiv benign. Pereii casei timpanului sunt integri fr leziuni de osteit. Mastoida, la examenul radiologic, apare scleroas. Leziuni inflamatorii banale se ntlnesc i la nivelul mucoasei mastoidiene i al trompei lui Eustachio. Distrucii osoase pot s apar, uneori, la nivelul lanului osicular ns fr osteit. Ele sunt cauzate printr-un proces de rarefiere osoas, determinat de supuraie sau prin necroz aseptic din cauza unor tulburri de vascularizaie. ntreruperea lanului osicular, mai frecvent la nivelul apofizei descendente a nicovalei, determin agravarea hipoacuziei de transmisie. Simptomatologie clinic. Caracteristic este otoreea cronic recidivant, ntrerupt de episoade de acalmie. Secreiile auriculare sunt mucopurulente, filante, galben-verzui i nefetide. Hipoacuzia este de cele mai multe ori uoar, de transmisie pur (2030 dB). Ea se poate accentua prin afectarea lanului osicular (ntrerupere, fixare). n timp, hipoacuzia poate deveni mixt, prin fenomene de scleroeburnare labirintic sau prin trecerea toxinelor din urechea medie n labirint, pe cale vascular sau a ferestrei rotunde. Durerea de obicei lipsete sau este discret i numai n perioadele de reacutizare. Examenul obiectiv. Otoscopia cu microscopul chirurgical ne arat prezena secreiilor mucopurulente la nivelul conductului auditiv extern. Uneori, tegumentul conductului este iritat, cu leziuni de eczem, cauzate de otoreea prelungit. Dup aspirarea secreiilor se constat prezena unei perforaii centrale de timpan. Aceasta poate fi de diferite mrimi i forme: antero sau posterinferioar, reniform i subtotal, cu timpanul complet erodat, cu excepia ligamentului fibros a lui Gerlach. 340

Mucoasa casei timpanului este congestionat i uneori hiperplastic, cu granulaii sau chiar mici polipi, dar fr osteit. n faza de acalmie, mucoasa este uscat, palid, iar restul de timpan este cicatricial, uneori cu impregnaii calcare. Radiografiile, dup Schuller i Stenvers, relev o pneumatizare mastoidian deficitar, cu lipsa proceselor de osteoliz. Audiograma ne arat o hipoacuzie de transmisie sau, uneori, mixt i ne precizeaz gradul acesteia. Diagnosticul diferenial se face cu: otita medie supurat acut n faza postperforativ, perforaia posttraumatic de timpan, otita medie tuberculoas (perforaii multiple), colesteatomul i carcinomul urechii medii. Tratamentul este conservator i chirurgical. Tratamentul conservator are ca el uscarea urechii. El const n curirea periodic a secreiilor din conductul auditiv extern, prin aspiraii sterile sub microscop. Dup ndeprtarea secreiilor se pot instila substane dezinfectante, soluii de antibiotice i antiinflamatoare (Cortifenicol, Otosporin, Panotile, Polimixin, Corticosporin). Este bine s se evite, pe ct posibil, substanele ototoxice (Gentamicina, Neomicina), sau s se foloseasc doar o perioad scurt de timp, pn cnd secreiile ncep s diminue. Uneori este necesar asocierea antibioticelor pe cale general, care este bine s se fac dup antibiograma obinut din secreia auricular. Se pot asocia decongestionante nazale i mucolitice. Pe termen lung trebuie evitat ptrunderea apei n ureche, prevenindu-se astfel suprainfecia i reacutizarea supuraiei. Tratamentul chirurgical are ca el asanarea focarelor inflamatorii, realizarea unei case a timpanului nchis i mbuntirea funciei auzului prin reconstrucia lanului osicular. Toate acestea se realizeaz prin diferite procedee de timpanoplastie. Intervenia chirurgical are cele mai bune anse de reuit, dac este efectuat n faza de acalmie, la cel puin 6 luni de la ultimul episod otoreic i n condiiile unei trompe a lui Eustachio funcionale. n principiu, la toate cazurile de mezotimpanit trebuie ncercat tratamentul chirurgical, acesta putnd preveni evoluia ulterioar a bolii, stopnd agravarea leziunilor. naintea timpanoplastiei este bine s se ndeprteze chirurgical eventualele cauze ale unei obstrucii tubare (vegetaii adenoide, deviaie de sept nazal). 341

Evoluie, prognostic. Dup cum i arat i numele, evoluia afeciunii este benign, cu perioade de acalmie ntretiate de pusee de reacutizare a otoreei. Leziunile fiind limitate la mucoas, complicaiile grave lipsesc. n situaii particulare, prin apariia unor leziuni osteitice n epitimpan sau la oscioare, pot aprea i complicaii locale sau locoregionale. n timp se pot dezvolta leziuni de fibroz i timpanoscleroz, cu accentuarea hipoacuziei de transmisie i chiar apariia unei componente de percepie. Fiecare puseu evolutiv poate duce la agravarea modificrilor anatomopatologice. Timpanoplastia, efectuat ct mai devreme, dar pe ct posibil n contextul unor leziuni anatomopatologice stabile i al unei trompe permeabile, are bune anse de reuit. n caz contrar, recidivele sunt frecvente. Prin reconstrucia sistemului timpanoosicular operaia mbuntete mult prognosticul funcional. B. Otita medie supurat cronic propriu-zis colesteatomul Otita medie supurat cronic purulent sau propriu-zis (malign, otoreea purulent sau epitimpanita) este o supuraie auricular grav, leziunile anatomopatologice prezentndu-se sub form de colesteatom, osteit i polipi auriculari. Aceste procese patologice sunt de cele mai multe ori asociate, nct aceast clasificare este mai mult didactic. Etiopatogenie. Elementul central al otitei medii supurate cronice purulente este colesteatomul. Exist autori care susin chiar c nu exist osteit fr colesteatom. Din aceast cauz ne vom ocupa n continuare de geneza i evoluia acestei entiti anatomo-clinice. Colesteatomul Colesteatomul este definit ca prezena epiteliului scuamos cheratinizat la nivelul urechii medii sau ale altor zone pneumatizate ale stncii temporalului. El poate fi congenital sau dobndit. Colesteatomul congenital Colesteatomul congenital se dezvolt dintr-un rest epitelial de origine embrionar, aprut la nivelul stncii temporale. Din punct de vedere anatomopatologic, el este similar formelor dobndite. Colesteatomul congenital se dezvolt n spatele unei membrane a timpanului intact i este, de obicei, diagnosticat ntmpltor, printr-o radiografie cranian. n marea majoritate a cazurilor, pacienii nu au un istoric de suferin auricular, iar mastoida este normal pneumatizat. Uneori, colesteatomul congenital se 342

poate suprainfecta, manifestndu-se prin supuraie auricular i prin alte semne de suferin otic. Colesteatomul congenital se poate localiza i la nivelul altor caviti intracraniene, baza craniului sau canalul spinal. Astfel, tumorile epidermoide (colesteatomul congenital) reprezint 0,5% din tumorile intracraniene i 67% din tumorile cu localizare la nivelul unghiului pontocerebelos. n astfel de cazuri, colesteatomul se poate manifesta clinic prin simptome neurologice. Colesteatomul dobndit Colesteatomul dobndit apare dup natere i este cauzat de invazia epiteliului scuamos cheratinizat al conductului auditiv extern la nivelul urechii medii. El se constituie din descuamaii epiteliale, bogate n colesterin i acizi grai, care se adun n interior i prin degradare formeaz o magm purulent, fetid. Colesteatomul prezint o structur caracteristic, fiind format din lamele concentrice, dispuse ca bulbul de ceap i nconjurate de o cma extern (matricea colesteatomului).

Colesteatom atical Colesteatomul dobndit secundar apare prin ptrunderea epiteliului scuamos al conductului n casa timpanului printr-o perforaie marginal de timpan. Acestea sunt, de obicei, perforaii largi, posterosuperioare, cu necroza inelului timpanal. Unele dintre ele sunt urmarea unor episoade de otit medie necrotizant acut, survenite n copilrie, pe fondul unor boli infectocontagioase ca scarlatina, rujeola, difteria, tuberculoza sau gripa. Un studiu efectuat de Nager, n 1934, pe 631 de cazuri de colesteatom cu perforaie marginal, arat c, la 35% din cazuri, a fost documentat un astfel de istoric, pe cnd la restul, de 65%, otita necrotizant acut a lipsit din antecedente. 343

Straturile superficiale, cornoase ale epiteliului se descuameaz la nivelul urechii medii i se dispun concentric, impregnndu-se cu cristale de colesterol. Prin aceast descuamare concentric are loc creterea colesteatomului, acesta exercitnd, astfel, o presiune continu asupra structurilor osoase nconjurtoare. Dei unele colesteatoame pot exista o perioad lung de timp fr o contaminare bacterian, care s determine otoreea, majoritatea lor constituie un mediu favorabil pentru suprainfecia cu flor polimicrobian dinspre conductul auditiv extern. Aceasta determin apariia otoreei caracteristice, cu miros putrid. n mod ocazional, epiteliul poate ptrunde la nivelul cavitii timpanice i printr-o perforaie central. Colesteatomul dobndit primar, numit i de retracie atical, este varietatea din ce n ce mai frecvent n ultimii ani. Patogeneza acestui tip de colesteatom este nc subiect de cercetare i controverse. Exist patru teorii principale, n ceea ce privete dezvoltarea colesteatomului de retracie atical. Acestea sunt: Teoria nvaginrii epitimpanului, descris de Wittmaack, este i cea mai acceptat, astzi, de ctre majoritatea autorilor. Astfel, persistena unui esut hiperplastic de tip embrionic, la nivelul aticii, blocheaz aerisirea, ducnd la apariia unei presiuni negative, localizate la acest nivel. Aceast presiune negativ determin apariia unui buzunar de retracie la nivelul membranei lui Schrapnell. Acesta crete n timp, acumulnd detritus de cheratin i se transform n colesteatom. Pe parcursul evoluiei, sacul colesteatomatos poate perfora. Teoria proliferrii papilare a stratului germinativ, descris de Lange i Nager. Acetia susin c celulele bazale ale stratului germinativ devin invazive, n contextul unei inflamaii aticale cronice. Ele ptrund la nivelul submucoasei crend adevrate conuri de esut epitelial sau microcolesteatoame. Aceste colonii de celule bazale mpreun cu epiteliu scuamos descuamat, ptruns prin discontinuiti ale membrenei bazale, duc la formarea unui colesteatom tipic. Aceast teorie poate explica dezvoltarea unor colesteatoame n spatele unei membrane a lui Schrapnell intacte, care apoi perforeaz dinuntru nspre n afar. Teoria invaziei epiteliale printr-o perforaie atical, propus de Habermann. Aceasta susine, migrarea epiteliului la nivelul epitimpanului printr-o perforaie preexistent a membranei lui Schrapnell, asemntor unui colesteatom dobndit secundar. 344

 Teoria metaplaziei mucoasei, susinut de Sad, arat c mucoasa urechii medii are potenialul de a se transforma n epiteliu scuamos cheratinizat. Aceast metaplazie a mucoasei ar putea fi declanat de infecii, de inflamaii sau de anumite substane chimice. Totui, aceast teorie nu pare s joace un rol prea important n geneza colesteatomului uman. Cea mai plauzibil pare s fie teoria buzunarului de retracie atical, ca urmare a presiunii negative din atic. Dac urmrim n timp, la microscop astfel de cazuri, putem observa, uneori, stadiile succesive ale dezvoltrii unui colesteatom. Evoluia colesteatomului se caracterizeaz prin creterea lui progresiv, cu distrucia lent a osului din vecintate. Mult timp s-a considerat c aceast eroziune osoas ar fi determinat de o necroz de presiune. Cercetri recente au artat c presiunea exercitat de colesteatom nu este suficient pentru a determina necroza osului. Enzimele eliberate de matricea colesteatomatoas par a fi responsabile de aceast eroziune. La nivelul matricei subepiteliale se gsesc osteoclaste multinucleate i histiocite. Ambele, dar mai ales osteoclastele, secret enzime proteolitice, de tipul fosfatazei i colagenazei, care produc rezorbia osoas. Aceste celule par a fi stimulate de ctre anumite mecanisme imunologice, presiune sau infecie. Osteita asociat poate aciona prin aceste din urm mecanisme sau bacteriile pot secreta, la rndul lor enzime, care s contribuie la procesul de rezorbie osoas. Alturi de aceste leziuni osteitice sau colesteatomatoase se pot ntlni i polipi auriculari (otita medie supurat cronic, forma polipoas). Acetia se inser de obicei pe leziunile osteitice din urechea medie. Ei sunt formai din esut conjunctiv edematos i au aspect de burjoni crnoi. Polipii pot avea dimensiuni variabile i se pot exterioriza prin perforaia de timpan n conductul auditiv extern. Crescnd n volum ei pot obstrua n totalitate conductul, blocnd drenajul i favoriznd producerea unor complicaii endocraniene. Simptomatologie clinic. Simptomatologia otitei medii supurate cronice purulente este discret i se accentueaz n caz de reacutizare. Analiza atent a tuturor semnelor i simptomelor de suferin auricular permite aprecierea necesitii interveniei chirurgicale i urgena ei, precum i o anticipare a rezultatelor acesteia. Otoreea este cel mai frecvent simptom ntlnit. n prezena ei, ne intereseaz durata, frecvena, caracterul i fetiditatea. Otoreea fetid, cu striuri 345

sanguinolente, acompaniat de otalgie i frecvente recidive, denot leziuni semnificative, avansate la nivelul casei timpanului i mastoidei. O perforaie central de timpan cu otoree mucopurulent, care se repet cu ocazia unor infecii rinofaringiene sau prin ptrunderea apei n ureche, denot leziuni limitate la mucoas, ca n mezotimpanit. Hipoacuzia este de transmisie sau mixt. Uneori este posibil ca n caz de colesteatom atical i lan osicular integru, auzul s rmn mult timp normal. O hipoacuzie de transmisie pur, ce nu depete 2030 dB, indic leziuni minime, cu lanul osicular integru. Distrucia sau fixarea lanului osicular produce clinic hipoacuzii mai mari de 3040 dB. Leziunile osteitice avansate pot determina hipoacuzii cu o marcat component de percepie, uneori pn la cofoz. n mod obinuit, otalgia este absent sau discret i se accentueaz n timpul episoadelor de reacutizare. Cel mai frecvent ea este secundar otitei externe, care acompaniaz otita medie. Cnd durerea devine sever, deranjnd somnul bolnavului, indic un colesteatom extins sau un empiem antral. Durerea poate sugera, de asemenea, producerea unei complicaii ca labirintita, abcesul subperiostal sau tromboflebita de sinus lateral. n toate aceste cazuri, intervenia chirurgical nu mai trebuie temporizat. Vertijul minor sau de poziie este ntlnit, uneori, la aceti bolnavi. Vertijul permanent, accentuat sau cu debut recent, este un semn care recomand intervenia chirurgical. El sugereaz o iritaie labirintic sau o fistul labirintic. Paralizia facial poate aprea pe parcursul evoluiei unei otite colesteatomatoase. n majoritatea cazurilor, ea se datoreaz unei compresiuni pe nerv, la care se adaug fenomenele toxice, determinate de colesteatom. ndeprtarea colesteatomului, prin intervenie chirurgical, pare a fi msura de elecie, descoperirea nervului nefiind necesar ntotdeauna. Totui, din cauza aciunii toxice generate de colesteatom asupra nervului, prognosticul funcional, al unei astfel de paralizii faciale, nu este ntotdeauna cel mai favorabil. Examenul obiectiv. Otoscopia trebuie efectuat atent, preferabil cu microscopul chirurgical. Otoreea poate fi absent sau minim, fetid i devine abundent n reacutizri. Perforaia timpanului se afl frecvent la nivelul membranei lui Schrapnell (Epitimpanit) sau poate fi marginal, localizat cel mai frecvent posterosuperior. n unele cazuri putem avea o distrucie total a timpanului, interesnd i ligamentul lui Gerlach, ceea ce denot existena unor leziuni de osteit parietal. Prin intermediul perforaiei se poate evidenia colesteatomul, de culoare albicioas, care se aspir sub form de lamele sau ca o magm fetid, dac este suprainfectat. 346

Polipul auricular poate fi mic, pe marginea perforaiei, poate s obstrueze perforaia sau s fie de dimensiuni mari, fibros, sngernd la atingere sau la ncercrile de ablaionare. Polipul este fixat i aderent la leziunile osteitice, ablaia lui necesitnd mult atenie, din cauza posibilitii de a disloca fragmente din lanul osicular sau a lezrii nervului facial. Examinri preoperatorii. Examenul funciei auzului (probele cu diapazonul, audiograma) pune n eviden o hipoacuzie de transmisie sau mixt. Uneori, auzul poate fi chiar normal (transmiterea sunetului prin intermediul sacului colesteatomatos). Testul fistulei se face cu speculul pneumatic i este important de executat preoperator, pentru decelarea unei eventuale fistule labirintice. La aplicarea de presiune n conductul auditiv extern apare, n cazul prezenei unei fistule, nistagmus i vertij de partea canalului semicircular lezat. Examenul radiologic se efectueaz n incidenele Schuller, Chauss III i Stenvers i ne poate arta zone de liz osoas periantral i la nivel mastoidian. De asemenea, radiografiile ne precizeaz poziia elementelor anatomice mastoidiene i relaia lor cu colesteatomul. Tomografia computerizat poate fi, de asemenea, de un real folos. Ea ne furnizeaz informaii privind leziunile distructive incipiente, starea lanului osicular, sau prezena unei fistule a canalului semicircular orizontal. Evaluarea funciei trompei lui Eustachio este important n alegera tehnicii chirurgicale (nchis, deschis). Timpanometria nu este concludent n otitele supurate cronice, din cauza perforaiei de timpan. Tratamentul otitei medii supurate cronice colesteatomatoase este, n primul rnd, chirurgical. Tratamentul conservator are mai mult o valoare auxiliar. Otopansamentele i tratamentul antibiotic pot vindeca o otit extern asociat i pot reduce otoreea pe o perioad de timp dar ele nu vindec osteita i nu influeneaz evoluia colesteatomului. Irigaiile auriculare, cu aspirarea lamelelor de colesteatom, nu se mai practic, pentru c pot determina rspndirea colesteatomului. Tratamentul conservator are totui un rol n pregtirea preoperatorie a bolnavului. Este mai bine i mai uor s se opereze o ureche, ntr-o relativ perioad de linite, cu o inflamaie asociat minim la nivelul mucoasei i tegumentelor conductului auditiv extern i fr o eventual suprainfecie microbian sau micotic. Preoperator trebuie acordat o atenie deosebit tratementului eventualelor afeciuni (infecii, deviaii de sept nazal, polipoz) de la nivelul cilor aerodigestive superioare.

347

Tratamentul chirurgical este opiunea principal n colesteatom. Interveniile chirurgicale practicate actualmente pe plan mondial pot fi mprite n dou grupe principale: 1. Tehnici deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal (canal wall down) i 2. Tehnici nchise, cu pstrarea cadrului timpanal (intact canal wall). Acestea vor fi detaliate ulterior, ntrun capitol separat. Evoluie, prognostic. Colesteatomul netratat este de departe cea mai periculoas form de otit medie supurat cronic. n evoluia lui pot aprea uneori, fr nici un simptom alarmant, n plin perioad de linite aparent, complicaii dintre cele mai grave, unele chiar cu risc vital: Labirintita; Meningita otogen; Tromboza sinusului lateral cu septicemie; Abcesul epi- i subdural; Abcesul cerebral de lob temporal i abcesul cerebelos; Paralizia facial periferic.

Complicaii intracraniene Blocajul drenajului poate duce la creterea presiunii n osul temporal i la apariia complicaiilor. Presiunea crescut ajut la activitatea enzimatic, rezultat din infecie i colesteatom, producnd distrucie osoas secundar. Distrucia osoas deschide noi ci infeciei i colesteatomului, cu posibilitatea de producere de complicaii. Semnele precoce de recunoatere a complicaiilor n colesteatom sunt: persistena otoreei mai mult de 3 sptmni, cu tratament; recidiva otoreei n primele 2 sptmni dup tratament; 348

 n particular, otoree murdar i fetid (semnific distrucie osoas); otoree purulent pulsatil poate semnifica deschiderea durei; esut de granulaie; otalgie localizat; hipoacuzie de percepie, vertij, letargie, semne faciale (parez). Operat la timp, prognosticul colesteatomului este bun. Totui, pericolul de recidiv exist. Din aceast cauz, majoritatea autorilor, care folosete o tehnic operatorie nchis, recomand o a doua intervenie (second look). Se pare c, la copii, colesteatomul este mai agresiv, avnd o tendin mai mare la recidiv. Aceasta ar fi determinat de anumite influene hormonale. Rezultatele terapeutice privind tratamentul colesteatomului la adult i la copil sunt totui superpozabile. Tratamentul chirurgical al otitei medii supurate cronice Una din opiunile principale n tratamentul supuraiilor auriculare cronice este chirurgia. Rolul tratamentului chirurgical este important, dar nu total n terapia acestor pacieni. ngrijirea unui pacient otologic chirurgical trebuie s nceap ntotdeauna cu o foarte minuioas evaluare diagnostic i s se termine cu o ngrijire postoperatorie foarte atent i uneori de lung durat. Astfel, o evaluare exact a tipului i a extinderii leziunilor, printr-o anamnez i un examen clinic atent, precum i prin folosirea unor metode diagnostice moderne, permite alegerea unei conduite terapeutice corecte i eficiente. n trecut, scopul tratamentului chirurgical al supuraiilor auriculare era de eradicare a infeciei i prevenire a complicaiilor, pierzndu-se complet din vedere componenta funcional. Un timp, operaiile de mbuntire ale auzului au fost chiar proscrise. Astzi, datele problemei sau schimbat radical, scopurile chirurgiei supuraiilor auriculare cronice fiind, pe lng eradicarea n totalitate a leziunilor infecioase, i pstrarea sau reconstruirea unui auz ct mai apropiat de cel normal. Metodele de abordare sunt diverse i difer de la o coal la alta, n funcie de preferinele i experiena personal a chirurgilor. Totui, n cele ce urmeaz, vom ncerca o schematizare a principalelor tendine din chirurgia supuraiilor auriculare cronice. Otitele medii supurate cronice se mpart, dup cum am vzut i n capitolele anterioare, n forma benign, numit i otoree tubar, i formele maligne, caracterizate prin prezena colesteatomului i a proceselor de osteit. Terapia primei forme poate fi conservatorie, tratndu-se puseele 349

acute prin aspiraii repetate i instilaii locale, mai ales cu o suspensie de antibiotic i steroid. nchiderea chirurgical a perforaiei mezotimpanale, la o ureche uscat, este benefic, att datorit prevenirii unor eventuale reinfecii, ct i datorit mbuntirii auzului. Cea de-a doua form a otitelor supurate cronice necesit tratament chirurgical, terapia lor confundndu-se n mare parte cu tratamentul colesteatomului. Fisch numete principalele eluri ale tratamentului chirurgical al colesteatomului. Acestea ar fi: eradicarea leziunilor; evitarea colesteatomului recurent sau rezidual; formarea unei caviti uscate i uor de ngrijit; restaurarea aerrii casei timpanice; reconstrucia unui mecanism de transmitere a sunetului. Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul colesteatomului: Tehnici deschise 1. Mastoidectomia radical clasic. 2. Mastoidectomia radical modificat tehnica Bondy-Jansen. 3. Timpano-mastoidectomia radical cu timpanoplastie. 4. Aticotomia deschis. Tehnici nchise 1. Mastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal i timpano-plastie. 2. Aticotomia nchis. Tehnici cu ntreruperea temporar a cadrului timpanal: 1. Timpanomastoidectomia cu ndeprtarea temporal a cadrului timpanal. 2. Epitimpanotomia osteoplastic descris de Wullstein. 3. Timpanomastoidectomia cu pstrarea punii. Interveniile chirurgicale utilizate n tratamentul colesteatomului pot fi mprite n dou grupe principale: 1. Tehnici deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal (canal wall down) i 2. Tehnici nchise, cu pstrarea cadrului timpanal (intact canall wall ).

350

1. Tehnicile deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal, au ca principiu ndeprtarea peretelui postero-superior al conductului, crendu-se, astfel, o cavitate larg, care corespunde mastoidei, antrului, aditusului i casei timpanului. Aceast cavitate se exteriorizeaz printr-o plastie larg a conductului auditiv extern, devenind uor de examinat i de ngrijit. Avantajele pe care le prezint timpanomastoidectomiile deschise sunt un abord larg, cu o vizibilitate mai bun i posibilitatea de eradicare complet a leziunilor. Acestea duc la scderea numrului de recurene sau recidive. Dezavantajele constau n pierderea conductului auditiv extern, crendu-se condiii mai puin favorabile pentru reconstrucia aparatului de transmisie al urechii medii, cu un auz postoperator deseori mai slab, precum i inconvenientele care decurg din prezena unei caviti deschise. Acestea ar fi dificultile pe care le au unii pacieni la scldat, ngrijirile de lung durat, pe care le necesit uneori astfel de caviti, i episoadele de otoree, care pot aprea pe parcursul evoluiei lor. Mastoidectomia radical clasic (fr timpanoplastie) este cea mai veche intervenie deschis. Principiul acestei operaii const n transformarea aticii, antrului, procesului mastoidian, casei timpanului i conductului auditiv extern ntr-o cavitate radical comun, deschis, care va fi controlat i curit tot restul vieii pacientului. Peretele posterosuperior al conductului este ndeprtat iar eminena facialului, redus n nlime. Mastoidectomia radical clasic prezint, astzi, mai mult un interes istoric, indicaiile ei fiind deosebit de reduse. Obiectivul ei const n ndeprtarea tuturor leziunilor osteitice, crendu-se o cavitate exteriorizat, sigur, care, ulterior se va epiteliza. Se pune, astfel, accent pe prevenirea complicaiilor i a recidivelor colesteatomului, rezultatul funcional fiind de interes secundar. Operaia este indicat n urmtoarele cazuri: 1. la pacienii la care restaurarea funciei auzului nu mai este posibil (hipoacuzii mari, de percepie); 2. la pacienii la care colesteatomul se asociaz cu complicaii intracraniene, cnd nu se recomand procedee de reconstrucie; 3. n cazurile de colesteatom nerezecabil, extins de-a lungul trompei lui Eustachio; 4. n cazurile de fistul cohlear la nivel promontorial, asociat colesteatomului; 351

5. n cazurile de colesteatom sau osteit cronic perilabirintic, acestea neputnd fi ndeprtate n ntregime i necesitnd inspecie i curire periodic. Mastoidectomia radical modificat, cunoscut n trecut i ca operaia Bondy, are, astzi, pe plan mondial, tot o valoare mai mult istoric. Ea s-a dezvoltat, n timp, din mastoidectomia radical, adresndu-se cazurilor de colesteatom antro-atical, cu perforaia limitat strict la pars flaccida i cu pars tensa a membranei timpanice intact. Majoritatea acestor pacieni are un auz destul de bun. Astfel, dup efectuarea unei antromastoidectomii, este ndeprtat peretele postero-superior al conductului. Puntea este ridicat cu grij, iar zidul facialului este redus n nlime. Se las ns pe loc membrana timpanului i lanul osicular, mai mult sau mai puin intact, prezervndu-se, astfel, auzul. Ele pot fi utilizate i la o eventual reconstrucie ulterioar. Intervenia realizeaz o exteriorizare a colesteatomului antro-atical, ntr-o cavitate deschis, fr a disturba casa timpanului, membrana timpanic i oscioarele. Totui, mbuntirea auzului rmne de importan secundar. Ca o consecin a acestui fapt i ca o replic la apariia tehnicilor nchise, din mastoidectomia radical modificat s-au dezvoltat diferitele tehnici de timpano-mastoidectomie cu timpanoplastie. Timpano-mastoidectomia radical modificat cu timpano-plastie este tehnica deschis, la care exenterarea complet a tuturor celulelor mastoidiene, cu nivelarea zidului facialului pn la nivelul nervului, este urmat de refacerea casei timpanului, prin grefare cu fascie temporal. Marile avantaje ale tehnicii sunt: abordul larg pe care l realizeaz, cu reducerea la minimum a numrului recidivelor, precum i crearea unei caviti uscate, care se autocur i permite scldatul. De asemenea, nchiderea casei timpanului prin grefare cu fascie temporal permite columelizarea ulterioar, cu un auz postoperator comparabil cu cel din tehnicile nchise. Plester descrie aticotomia deschis, o tehnic chirurgical de abordare a colesteatoamelor aticale mari pe cale endaural. n mod frecvent, totui, auzul acestor pacieni este destul de bun. Autorul realizeaz expunerea colesteatomului, ndeprtnd, n totalitate, peretele lateral al aticii. n cazul n care colesteatomul prezint prelungiri nspre aditus ad antrum i antrul mastoidian, acestea trebuie descoperite i disecate cu grij, 352

cu instrumente boante. Colesteatomul se extrage mpreun cu nicovala i capul ciocanului. 2. Tehnicile nchise, cu pstrarea cadrului timpanal (intact canal wall), au ca principiu ndeprtarea n totalitate a colesteatomului, fr a afecta anatomia conductului auditiv extern. Abordul combinat, pe cale mastoidian, prin intermediul recesului facialului i pe calea conductului auditiv extern, permite acest lucru. Astfel timpanomastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal (intact canall wall tympanomastoidectomy) este preferat, astzi, de ctre muli chirurgi, n tratamentul colesteatomului. Ea permite, obinerea, postoperator, a unei urechi nchise, mai apropiat de normal, att din punct de vedere anatomic, ct i funcional. Un conduct auditiv extern pstrat, cu o membran a timpanului intact permit pacientului practicarea de sporturi acvatice i nu necesit o ngrijire postoperatorie de lung durat. De asemenea, reconstrucia ulterioar a aparatului de transmisie sonor se realizeaz n condiii mult mai bune. Printre dezavantajele tehnicii se numr riscul mai mare de colesteatom rezidual sau recidivat, fapt care face deseori necesar o a doua intervenie, aa-numita second look. De asemenea, intervenia este mai dificil din punct de vedere tehnic, dect o mastoidectomie deschis, necesitnd un chirurg cu experien, special antrenat i o atent selecionare a cazurilor. Abordul preferat de majoritatea autorilor este cel retroauricular. Se efectueaz o mastoidectomie simpl, cu pstrarea cadrului timpanal. Un timp foarte important al acestei tehnici este timpanotomia posterioar. Se creeaz o fereastr, prin ndeprtarea cu freze diamantate, a osului situat ntre poriunea piramidal a nervului facial i coarda timpanului. Se deschide, astfel, recesul facialului, realizndu-se o vizibilitate bun asupra fosetei ovale i a sinusului timpani. Prin timpanoplastie cu fascie temporal sau pericondru tragal sunt nchise eventualele perforaii ale membranei timpanice. Unii autori ntresc cadranul postero-superior cu cartilagiu tragal sau conchal. Lanul osicular poate fi reconstruit n acelai timp sau la o intervenie ulterioar. Pe lng ali autori germani, Plester descrie abordarea colesteatomului pe cale endaural. Astfel, un colesteatom primar tipic, n contextul unei mastoide foarte puin pneumatizate, poate fi operat dinspre conductul auditiv extern, printr-o aticotomie nchis. 353

Colesteatoame mici, bine delimitate i localizate strict la nivelul mezotimpanului, pot fi abordate uneori pe cale endaural, prin procedee de timpanoplastie simpl. Aceste cazuri sunt foarte rare, fiind vorba, n principal, de mici colesteatoame congenitale. Timpanoplastia este intervenia microchirurgical de asanare a leziunilor patologice, inflamatorii cronice, de la nivelul urechii medii i de reconstrucie a sistemului de transmisie timpanoosicular. Cel mai frecvent, aceste tehnici chirurgicale sunt practicate n supuraiile auriculare cronice i sechelele acestora. Timpanoplastia se practic fr mastoidectomie, cnd leziunile prezente nu necesit deschiderea i trepanarea mastoidei, sau cu mastoidectomie, cnd eliminarea procesului infecios, prin diverse tehnici de mastoidectomie, este combinat cu refacerea sistemului de transmisie timpanoosicular prin timpanoplastie. Pentru obinerea unui rezultat funcional favorabil sunt importante anumite condiii prealabile: rezerva cohlear trebuie s fie suficient, iar trompa lui Eustachio trebuie s fie funcional. De asemenea, este de dorit s se opereze pe o ureche uscat, n perioada de linite. Dac acest lucru nu este posibil, unii autori recomand intervenia chirurgical i n perioada de supuraie activ, dup un tratament local i general cu antibiotice, preoperator. Termenul de timpanoplastie a fost folosit pentru prima oar de ctre Wullstein, n 1953, pentru a descrie reconstrucia chirurgical a mecanismului audiiei urechii medii, distrus de un proces supurativ. Tot Wullstein a realizat o clasificare a diferitelor tehnici de timpanoplastie n 5 tipuri, n funcie de leziunile timpanoosiculare existente, care mai este utilizat i astzi. Totui, unii autori au introdus anumite modificri, avnd n vedere procedeele moderne de reconstrucie timpanoosicular. Miringoplastia este intervenia de reconstrucie a membranei timpanice perforate prin grefare, lanul osicular fiind intact i mobil. Timpanoplastia de tip I este asimilat de muli autori cu miringoplastia. Alii ns consider timpanoplastia de tip I, ca intervenia chirurgical care, pentru refacerea unor defecte ale membranei timpanice, necesit efectuarea de manevre chirurgicale la nivelul conductului auditiv extern. Astfel, decolarea de lambouri la nivelul conductului sau frezarea acestuia, n scopul unei mai bune introduceri a grefei, sunt apanaje ale timpanoplastiei de tip I, n timp ce miringoplastia implic manevre chirurgicale limitate la membrana timpanic, i poate fi efectuat prin speculul auricular. n timpanoplastia de tip I se practic i controlul de 354

rutin a lanului osicular, pentru a exclude eventualele fixaii sau discontinuiti. n timpanoplastia de tip II, grefa se aplic direct pe nicoval. Aceast variant poate fi necesar n distrucia ciocanului, dar mai ales dup aticoantrotomii largi sau ndeprtarea peretelui osos posterior al conductului auditiv extern n mastoidectomii, caz n care grefa timpanic trebuie sprijinit direct pe nicoval. Acest tip de timpanoplastie include i diferitele procedee de reconstrucie a lanului osicular, prin plasarea unui obiect pe suprastructura intact a scriei (interpoziie de nicoval, protez osicular tip PORP etc.). Timpanoplastia de tip III const din aplicarea membranei timpanului sau a grefei direct pe capul scriei. Ea este practicat frecvent n chirurgia colesteatomului, n asociere cu mastoidectomia cu ntreruperea cadrului timpanal, cnd, prin frezarea masivului facialului pn la nivelul nervului, se obine o cas a timpanului plat, care permite acest tip de columelizare. n aceast categorie pot fi incluse i reconstruciile lanului osicular prin plasarea unui oscior sau a protezei osiculare (TORP) direct pe platina mobil a scriei. Timpanoplastia de tip IV se realizeaz prin aplicarea membranei timpanice direct pe platina mobil a scriei. De obicei, n aceste cazuri, suprastructura scriei lipsete. Ctigul auditiv se realizeaz prin protejarea sonor a ferestrei rotunde i prin transmiterea sunetului direct de la timpan la talpa scriei. Totui, rezultatele funcionale sunt modeste. Timpanoplastia de tip V se aplic n cazul n care platina scriei este fixat. n acest caz se poate efectua fenestraia canalului semicircular orizontal, cu aplicarea membranei timpanice la acest nivel (tipul Va) astzi, folosit cu totul excepional sau, dac condi-iile locale o permit, se poate efectua stapedectomia (tipul Vb) cu columelizare prin miringovestibulopexie (timpan direct pe fereastra oval), sau prin maleovestibulopexie (legtur ntre ciocan i fereastra oval). La aceti pacieni, stapedectomia nu se practic dect n prezena unui timpan stabil, la 12 luni de la nchiderea prealabil a perforaiei i n lipsa oricrei infecii. Cel mai frecvent, la reconstrucia membranei timpanice, se folosete fascia temporal proprie sau pericondru tragal. Acestea se pot plasa fie n poziie under lay, pe suprafaa intern a resturilor membranei timpanice sau n poziie over lay, pe faa extern a acestora, dup o prealabil dezepidermizare a lor. n reconstrucia lanului osicular sunt folosite tehnici i materiale diverse. Muli autori prefer oscioarele proprii ale pacientului, modelate cu 355

frez i reintroduse n urechea medie (interpoziia de nicoval, supraetajarea scriei cu capul ciocanului etc.). Se folosesc, de asemenea, implantate osiculare din materiale biocompatibile, cum sunt protezele osiculare pariale (PORP) i protezele osiculare pariale (TORP). Materialele cele mai des folosite sunt plasticul poros, teflonul, ceramici bioactive, precum hidroxiapatit, ionomeri de sticl i diverse metale ca, aur sau titan. Homogrefele osiculare i timpanoosiculare, obinute de la ali pacieni sau de la cadavru i conservate prin diverse procedee, tind s fie abandonate, din cauza riscului de transmitere a unor boli. 5.6.10. OTITE MEDII SPECIFICE Otita medie tuberculoas Definiie Otita medie tuberculoas este o infecie specific a urechii medii, cauzat de bacilul Koch, actualmente fiind extrem de rar. Din punct de vedere anatomopatologic, otita medie cronic tuberculoas se caracterizeaz prin: Edem local extensiv i infiltrarea mucoasei casei timpanului cu celule rotunde gigante. Numeroi tuberculi care conin celule epiteliale i celule tip Langerhans Ulceraii i cazeificare local. Etiologie. Boala este ntotdeauna secundar unei tuberculoze pulmonare. Infecia poate ajunge la urechea medie prin trompa lui Eustechio, dar i pe cale hematogen. Simptomatologie clinic. Otita medie tuberculoas se caracterizeaz printr-un debut insidios i fr durere. Examenul obiectiv. Perforaia timpanului este localizat n pars tensa i se lrgete progresiv. De asemenea, pot exista perforaii multiple, cu granulaii locale, iar mucoasa casei este palid. Hipoacuzia este n funcie de leziunile locale. Diagnosticul se stabilete prin cultur i examen histopatologic al mucoasei prelevate din urechea medie i mastoid. Otita tuberculoas trebuie suspectat ori de cte ori o supuraie auricular cronic nu rspunde la tratamentul obinuit, cunoscut. Tratamentul se face n colaborare cu medicul specialist ftiziolog. 356

2. Otita medie luetic Otita medie sifilitic este rar la ora actual i este cauzat de Treponema pallidum. Manifestarea obinuit a sifilisului este meningoneurolabirintita, ns, ocazional, se poate manifesta i sub forma unei osteite sau osteoperiostite la nivelul urechii medii. Otoreea este murdar, fetid, la aceasta adugndu-se extinse leziuni distructive mastoidiene. Diagnosticul este suspectat n caz de otoree murdar, fetid, nedureroas, la care se adaug hipoacuzie de percepie i este confirmat de teste de decelare a sifilisului: 1. Indentificarea Treponemei pallidum prin examen microscopic direct din leziunea primar sau secundar; 2. Teste serologice (Bordet-Wassermann, testul cu cardiolipin, VDRL); 3. Testul de imobilizare a Treponemei pallidum; 4. Testul de absorbie a anticorpilor anti treponema (testul prin fluorescen). Tratamentul local vizeaz ndeprtarea sechestrelor osoase, iar cel general se face cu Penicilin i corticosteroizi. Studii recente au artat c Ampicilina poate atinge nivele mai ridicate n endolimf, comparativ cu Penicilina. Penicilina singur nu poate eradica infecia cu Treponema pallidum de la nivelul osului temporal. Se pare c Penicilina i Ampicilina au acelai efect favorabil, cnd se asociaz cu doze ridicate de corticosteroizi. 3. Sifilisul congenital tardiv Se caracterizeaz prin debutul brusc al unei hipoacuzii de percepie la un adult tnr, n aparent stare de sntate deplin. Alte caracteristici ale sifilisului congenital tardiv sunt: hipoacuzia este bilateral; anamneza familial de sifilis pozitiv; evoluie cu pusee de accentuare a hipoacuziei; progres rapid spre leziuni cohleovestibulare accentuate i definitive. Simptomele cohleovestibulare pot mima un sindrom Meniere; perioad lung de timp ntre infecia primar i manifestrile otice. 357

Sifilisul, att cel congenital, ct i cel dobndit pot duce la hipoacuzie de percepie. Incidena hipoacuziei de percepie n diferite forme clinice de sifilis este urmtoarea: 18% pentru sifilisul congenital tardiv, 17% pentru sifilisul congenital precoce, 25% pentru sifilisul tardiv latent, 25% pentru neurosifilisul asimptomatic i 30% pentru sifilisul simptomatic.

5.7. MEDII

COMPLICAIILE

SUPURATIVE

ALE

OTITELOR

Otitele medii supurate acute i cronice pot produce o serie de complicaii. Factorii generali care favorizeaz dezvoltarea complicaiilor otitei i otomastoiditei supurate sunt: tipul i virulena germenilor microbieni, prezena sau absena unor boli sistemice cronice. Pneumococul tip III are predilecie particular pentru complicaiile intracraniene. Rezistena gazdei la aceti germeni este mai sczut la copii, vrstnici, i pacienii cu diabet; complicaiile apar mai frecvent n caz de mastoid slab pneumatizat i la urechile cu frecvente otite recidivante; insuficient dozaj, o perioad nsuficient de administrare a medicaiei sau o selecie mai puin eficient a antibioticelor, atunci cnd nu beneficiem de cultur sau teste de sensibilitate. Colesteatomul este potenial periculos prin capacitatea sa de distrucie osoas, acesta favoriznd ntotdeauna extensia infeciei n afara urechii, putnd produce pe lng complicaiile otologice i complicaii intrasau extracraniene. Distrucia osoas prin colesteatom rezult de la osteita piogen i rezorbia osoas enzimatic. Enzimele proteolitice ale colesteatomului sunt localizate, n primul rnd, la interfaa dintre epiteliu i subepiteliu. Epiteliul scuamos are o bogat activitate enzimatic. Cnd subepiteliul este infectat i compus din esut de granulaie, denumit colesteatom activ, atunci activitatea enzimatic distructiv asupra osului este mai mare. Antibioterapia modern a sczut considerabil complicaiile intracraniene, ns o antibioterapie incomplet altereaz manifestrile clinice ale supuraiei auriculare, ct i ale unei eventuale complicaii. Prezena unei complicaii depinde i de anumite elemente anatomice, cum ar fi dehiscene preexistente, cale venoas flebitic, osteita progresiv a labirintului. Grupele de vrst cele mai afectate sunt cele cuprinse ntre 1545 de ani. De 358

asemenea, se nregistreaz aproximativ 12,5% din cazuri la copii cu vrsta ntre 514 ani. Frecvena relativ crescut a colesteatomului la copii, dovedete att promptitudine n stabilirea diagnosticului, ct i evoluia mai rapid a acestei boli la vrsta tnr. Otitele medii produc dou mari categorii de complicaii: Complicaii extracraniene 1. abcesul subperiostal; 2. paralizia facial periferic; 3. labirintita; 4. petrosita. Complicaii intracraniene 1. abcesul extradural; 2. abcesul subdural; 3. abcesul cerebral; 4. tromboza de sinus lateral; 5. meningita otogen. n prezena unei complicaii meningo-encefalice de origine mastoidian, clinicianul este deseori confruntat, pe de-o parte, cu dificultile examenului clinic, care trebuie adesea efectuat n urgen, la patul bolnavului, n condiiile unor tehnici de examinare dificile, iar pe de alt parte, cu o simptomatologie general i local, putnd fi revelatoare i, uneori, neltoare. 5.7.1. COMPLICAII EXTRACRANIENE 1. Abcesul subperiostal Dup localizarea abcesului subperiostal avem mai multe tipuri anatomo-clinice: abces retroauricular, abces zigomatic, abces Bezold, abces parafaringian i retrofaringian. Dintre complicaiile extracraniene, abcesul subperiostal se situeaz pe primul loc. 2. Abcesul retroauricular este cel mai frecvent abces subperiostal. Se formeaz din puroiul extins prin canaliculele vasculare, n triunghiul suprameatal. Se ntlnete mai frecvent la copii. Se prezint ca o tumefacie retroauricular, pavilionul fiind deplasat nainte, napoi i n jos.

359

3. Abcesul zigomatic este format din puroi extins n celulele zigomatice. Se prezint ca o tumefacie fluctuent deasupra i n faa urechii i poate fi confundat cu o tumefacie parotidian. Rareori puroiul se poate extinde n jos i nainte n fosa mandibular cu deplasarea mandibulei. 4. Abcesul Bezold este produs prin eroziunea osoas de la vrful stncii, puroiul fuznd de-a lungul muchiului sternocleidomastoidian i se prezint ca o tumefacie n triunghiul posterior al gtului. 5. Abcesul parafaringian i retrofaringian Se produce cel mai frecvent ca o complicaie a unei otomastoidite acute. Infecia se propag n aceast regiune prin tromp sau prin faa posterioar sau inferioar a mastoidei. Tratamentul const n mastoidectomie, antibioterapie pe cale general. Abcesul Bezold poate necesita i incizie cervical adiional i drenaj. La ora actual, incidena abceselor subperiostale este rar, ns ele trebuie cunoscute i tratate corect. 6. Paralizia facial periferic Paralizia facial se produce prin extensia infeciei la nivelul facialului, n poriunea sa intratimpanic, prin dehiscene osoase preexistente sau prin distrucia canalului osos al nervului. n paraliziile faciale, produse n contextul unor supuraii auriculare cronice, se recomand decomprimarea chirurgical imediat. Decompresiunea nervului nu se recomand n otomastoiditele acute dect dup ce tratamentul conservator, antibioterapia, timpanotomia larg i corticoterapia au rmas fr rezultat. 7. Labirintitele Labirintitele sunt cele mai frecvente complicaii produse prin extensia infeciei de la nivelul urechii medii la osul temporal. Labirintita poate fi difuz sau localizat. n funcie de gravitate, se recunosc trei categorii: perilabirintita (fistula labirinticea), labirintitele seroase i labirintitele supurate. a. Perilabirintita (fistula labirinticea) Etiologie accident chirurgical dup mastoidectomie radical; complicaie a colesteatomului auricular. 360

Majoritatea acestor fistule se localizeaz pe canalul semicircular lateral (75%) i mult mai puine la nivelul ferestrei ovale (7%) i promontoriului (4%). Semne clinice nistagmus rotator. Testul fistulei poate fi pozitiv sau negativ; el este pozitiv doar la 2/3 din pacieni. Politomografia antero-posterioar poate evidenia fistula canalului semicircular extern. Tratament. Explorarea chirurgical a labirintului atunci cnd simptomele fistulei sunt evidente. n caz de colesteatom se recomand mare atenie la ndeprtarea matricei de pe canalul semicircular. Dac fistula este prea larg, ndeprtarea matricei este contraindicat din cauza producerii postoperator a surditii de percepie. b. Labirintita seroas este o inflamaie difuz a labirintului, fr constituirea puroiului i nu este urmat de hipoacuzie de percepie permanent sau disfuncie vestibular. Simptomatologie Semne cohleare: acufene intense cu tonalitate nalt, surditate care se instaleaz rapid. Semne vestibulare: vertij cu grea i vrsturi. Tratament. La fel cu cel din otita medie supurat acut, constnd din antibioterapie masiv, corticosteroizi. Tratamentul chirurgical se asociaz numai n otomastoidite cronice complicate cu labirintit acut. c. Labirintita supurat este o infecie difuz supurativ intralabirintic. Se asociaz cu hipoacuzie de percepie definitiv, distrucie labirintic. Etiologie extensia direct a puroiului din otomastoidita supurat; extensia infeciei de la o meningit supurat, prin C.A.I., la nivelul labirintului. Simptomatologia: greuri, vrsturi, vertij intens, acufene, hipoacuzie de percepie i nistagmus. Tratament antibioterapie intens; drenajul labirintului.

361

8. Petrosita Este inflamaia poriunii pietroase a osului temporal. Se caracterizeaz prin triada simptomatic: Sindromul Gradenigo: otit medie supurat; paralizie de nerv VI; nevralgie trigeminal. 5.7.2. COMPLICAII INTRACRANIENE 1. Abcesul extradural Este o colecie purulent, localizat ntre tabla intern a cutiei craniene i dura mater. Este cea mai frecvent complicaie a unei otomastoidite acute sau cronice reacutizate. Se localizeaz fie n fosa cerebral mijlocie, fie n fosa cerebeloas. Se ntlnete rar n clinic, datorit antibioterapiei care se utilizeaz precoce i masiv, la copii cu supuraii auriculare. Simptomatologie Semne clinice de compresiune: cefalee unilateral, torpoare, bradicardie i edem papilar. Semnele neurologice de localizare sunt de obicei edificatoare. La aceste semne se asociaz supuraie auricular, otoreea pulsatil, care se accentueaz cu compresiunea jugularei, febr. De obicei, abcesul extradural este descoperit intraoperator. El trebuie bnuit atunci cnd o otomastoidit evolueaz cu cefalee persistent, neobinuit, cu localizare temporal sau posterioar, la care se adaug unele semne de compresiune intracranian. Scannerul este examenul de certitudine pentru diagnosticul de localizare. Tratamentul este chirurgical. 2. Abcesul subdural Este o colecie purulent ntre dura mater i arahnoid. Se ntlnete rar n clinic. Simptomele sunt superpozabile cu cele ale abcesul extradural. Tratamentul este chirurgical i const n drenajul spaiului subdural.

362

3. Abcesul cerebral Este o colecie purulent, localizat n esutul cerebral (cel mai frecvent), cerebelos sau protuberanial. Abcesul cerebral de origine otic se localizeaz cel mai frecvent n lobul temporal. Este cea mai frecvent cauz de deces a otitei medii supurate. Etiologie extensie direct a infeciei de la supuraia auricular, prin dehiscene preexistente emboli septici. Abcesul cerebral evolueaz n mai multe stadii clinice: Stadiul I se manifest cu fenomene de encefalit (febr, cefalee, rigiditate a cefei sau alte semne meningeale). Stadiul II sau perioada latent, neltoare n care bolnavul este practic asimptomatic. n aceast faz are loc organizarea i extensia abcesului. Acest stadiu se poate ntinde pe mai multe sptmni. Pacientul poate prezenta cefalee, iritabilitate psihic sau letargie. Stadiul III este dominat de sindromul infecios, de hipertensiune intracranian (HIC) i sindromul de localizare (semne neurologice de focar). n acest ultim stadiu, simptomatologia este dominat de creterea presiunii intracraniene i de semnele secundare compresiunii pe anumii centrii cerebrali. Simptomatologie Cefalee cel mai constant simptom intens, continu nu cedeaz la analgetice uzuale Vrsturi n jet, fr legtur cu alimentaia Puls bradicardic Respiraie Cheyne-Stokes Tulburri mentale Convulsii jacksoniene Paralizii oculare Afazie, hemianopsie T.A. crescut Creterea tensiunii intracraniene se deceleaz prin examenul fundului de ochi.

363

4. Abcesul cerebelos Simptomatologie Afazie, hipotonie ipsilateral, nistagmus spontan vertical sau variabil, disdiadocochinezie, tremor. Diagnostic. Simptomatologie clinic supuraie auricular acut sau cronic reacutizat sau colesteatom auricular. Diagnostic de certitudine colaborarea cu neurochirurgul, prin efectuarea unor tehnici specifice: puncia lombar; creterea presiunii L.C.R.; proteinorahie crescut; ventriculografia; angiografia; electroencefalografia; T.C. i puncia cerebral. Complicaii Abcesele cerebrale extinse pot determina hernierea substanei cerebrale prin foramen magnum. Abcesele cerebrale voluminoase intereseaz centrii respiratori, ceea ce poate duce la tulburri grave, cu deces. Ruptura n ventricolul IV, producnd meningita fulminant. 5. Tromboflebita sinusului lateral Este o complicaie endocranian deosebit de grav, fiind a doua cauz de deces a otitei medii supurate. Etiopatogenie propagarea infeciei de la mastoid la peretele sinusului lateral. descoperirea accidental a sinusului, intraoperator, poate duce, n mod excepional la o periflebit. Se formeaz la nceput un abces perisinusal, cu leziuni de periflebit, apoi de endoflebit i tromboz endosinusal, trombus care se infecteaz, devine septic i se extinde de-a lungul sinusului proximal i distal. Sinusul lateral se poate obstrua n totalitate, producnd stagnarea retrograd a sngelui venos. De la nivelul trombului scap n circulaia general emboli septici (septicemia otogen), realiznd metastaze septice n diferite organe. Simptomatologia clinic este n funcie de stadiul evolutiv al afeciunii. 364

Faza de abces perisinusal: cefaleea i otalgia retroauricular sunt simptome dominante. Faza de tromboz intramural, apar emboli septici n circulaia general, cu febr de tip septic, frisoane, ntre crize bolnavul simindu-se bine. Cnd fenomenele de tromboflebit se extind la golful jugularei i vena jugular, apar i dureri n regiunea cervical, n special la rotaia gtului. Aceasta poate simula o rigiditate a gtului, ntlnit n meningit. n anumite situaii pot fi afectai i nervii cranieni IX, X, i XI, prin compresiune realizat de trombusul din bulbul jugular. Bolnavul poate prezenta anemie, edem papilar la fundul de ochi, creterea presiunii LCR. Diagnosticul tromboflebitei sinusale se pune pe hemocultura efectuat n plin frison i demonstrarea clinic a obstruciei sinusale prin testul Tobey-Ayer sau Queckenstedt. n timpul punciei lombare se comprim cu degetul vena jugular n regiunea cervical. n mod normal, aceast manevr crete presiunea LCR, iar n caz de tromboz, aceasta rmne nemodificat. Tratamentul trombozei sinusului lateral este ntotdeauna chirurgical. Concomitent se administreaz antibiotice masiv i anticoagulante. n anumite situaii, de extensie a trombozei, decliv la vena jugular, aceasta trebuie ligaturat. 6. Meningita otogen Statisticile arat c dintre toate complicaiile endocraniene ale otomastoiditelor, meningita este cea mai frecvent. Sunt descrise dou tipuri de meningit otogen: localizat i generalizat. Etiopatogenie. Dehiscenele osoase congenitale, mai ales la nivelul tegmenului ca i legturile circulatorii, duc infecia otomastoidian la meninge. Simptomatologie Poate debuta brusc, n contextul unei supuraii auriculare cunoscute i se manifest prin cefalee intens, vrsturi, febr. Apar semnele meningeale clasice: rigiditatea cefei, semnul Kernig pozitiv, delir, stare confuzional, fotofobie. n formele grave se poate instala coma. Puncia lombar ne d diagnosticul de certitudine. Dup aspectul calitativ al LCR, meningitele pot fi: septice (cnd microbii invadeaz spaiul subarahnoidian) i aseptice (cnd se produce o reacie iritativ fr invazie microbian). Tratamentul este medicamentos (antibioterapie masiv i corticoterapie), i chirurgical, prin asanarea focarului infecios 365

otomastoidian. Aceti bolnavi se trateaz n serviciile de terapie intensiv sub ndrumarea specialistului infecionist n colaborare cu medicul O.R.L.-ist.

5.8. OTOSCLEROZA Otoscleroza, otospongioza sau anchiloza stapedovestibular este o cauz frecvent a hipoacuziilor ntlnite n practica otologic. Definiie. Afeciunea se caracterizeaz printr-o distrofie osoas primar, focal, localizat la capsula labirintic, care determin fixarea scriei i, uneori, degenerescena cochleei. Aspecte istorice. Termenul de otoscleroz a fost pentru prima oar atribuit de ctre Joseph Toynbee, cu peste 100 de ani n urm, unei afeciuni otice caracterizate prin debut precoce i evoluie progresiv, asociat cu hipoacuzie refractar la tratament i cu modificri patologice la nivelul structurii osului temporal. Anchiloza stapedovestibular a fost descris ns cu mult nainte de ctre Valsalva, n anul 1704, n cadrul unei autopsii. Anatomie patologic. Focusul otosclerotic apare printr-un proces de rezorbie osoas, asemntor inflamaiei, prin care osul encondral avascular i de duritatea fildeului, de la nivelul capsulei labirintice este nlocuit de un os nou spongios, moale i bine vascularizat (Otospongioz). Acest aspect este caracteristic focarului otosclerotic activ, imatur, format din lamele osoase, dispuse neregulat, separate de spaii vasculare largi i coninnd numeroase histiocite, osteoblaste i cteva osteoclaste. Urmeaz un proces de sclerozare care duce la apariia focarului matur, inactiv, cu o structur osoas mai dens, spaii vasculare reduse i celularitate diminuat (Otoscleroz). Focarul otospongiotic activ este acoperit de o mucoas ngroat, vascular, dnd promontoriului un aspect rozat, congestiv, care, uneori, devine vizibil printr-o membran a timpanului mai transparent i care este cunoscut ca semnul lui Schwarze. Focarul matur are o culoare alb, ca de calc, n contrast cu restul capsulei labirintice de culoare glbuie. Localizare. Boala se localizeaz cu predilecie la nivelul ferestrei ovale, n poriunea anterioar a articulaiei stapedovestibulare, determinnd anchiloza scriei (8090%). Mult mai rar, ea se poate localiza la nivelul ferestrei rotunde sau poate determina focare de osificare encondral la 366

nivelul altor zone ale cochleei, ducnd la apariia hipoacuziei neurosenzorial, ca singur manifestare a bolii. Ca dimensiune, focarul poate varia de la civa milimetrii, strict delimitat la aria de predilecie, la un focar extensiv care cuprinde promontoriul i ngusteaz fereastra rotund. O situaie mai puin favorabil, ntlnit intraoperator, este otoscleroza obliterativ, care umple nia oval. Aceasta trebuie ndeprtat cu freza, n vederea deschiderii ferestrei ovale. n aproximativ 50% din cazuri pot aprea dou sau mai multe focare otosclerotice, iar n 7080% din cazuri, boala are o evoluie bilateral. Incidena bolii, prezentat n literatura de specialitate, variaz n limite largi, ntre 3 i 10 la 100.000 de aduli albi. Fenotipul caucazian este mai frecvent afectat, boala fiind o cauz frecvent a hipoacuziei n Europa, Estul mijlociu, SUA, Israel i India. Otoscleroza este rar ntlnit n Africa i la rasa galben (1%). Afeciunea este mai frecvent la femei dect la brbai. Ea poate debuta la orice vrst, ns majoritatea diagnosticelor se pune la vrsta adult. Etiologia otosclerozei nu este exact cunoscut. Unii o consider de cauz genetic, din acest motiv permindu-se i ntreruperi de sarcin la cerere. Se consider a fi o boal Paget localizat, datorit asemnrii dintre aceasta i otoscleroz. n ciuda nivelului anormale de calciu i fosfor din plasm, otoscleroza nu poate fi atribuit unei funcii anormale a glandelor paratiroide. S-a constatat, de asemenea, o corelaie semnificativ ntre antigenul HLA (human leucocyte histocompatibility antigen) i otoscleroz. Unii consider c otoscleroza este o boal autoimun, fiind, de fapt, o reacie a capsulei labirintice la esutul cartilaginos (insulele cartilaginoase din capsul), acest lucru fiind demonstrat prin studii experimentale recente. Simptomatologie. Caracteristic pentru otoscleroz este o hipoacuzie progresiv, cu apariie insidioas, fr o suferin otic n antecedente. Dei afeciunea apare frecvent bilateral, evoluia n timp a celor dou pri este, n majoritatea cazurilor, diferit. Hipoacuzia este la nceput de transmisie i se produce prin anchiloz stapedovestibular (imobilizarea tlpii scriei n fereastra oval). Pe parcursul evoluiei bolii se poate aduga o component cochlear care s agraveze hipoacuzia. Unii bolnavi neleg cuvintele mai bine n mediu cu zgomot (tren, tramvai, aglomeraie), fenomen cunoscut sub numele de paraacuzia Willis. Explicaia acestui fenomen ar consta n aceea c interlocutorul bolnavului i 367

intensific instinctiv vorbirea, pentru a nvinge efectul mascant al zgomotului, zgomot care ns pe bolnav nu l deranjeaz aproape deloc. Hipoacuzia este influenat de oboseal i se poate agrava, la femei, n timpul unor episoade ale vieii genitale, ca sarcina, alptarea sau perioada menstrual. Acufenele sau zgomotele auriculare nsoesc frecvent hipoacuzia, sunt de tonalitate joas, rebele la tratament i nevrozeaz bolnavul. Otoscleroza nu este dureroas. Totui exist cazuri rare care acuz o senzaie de greutate sau presiune la nivelul urechii. Examenul obiectiv. Otoscopia simpl sau cu optic mritoare nu deceleaz modificri patologice semnificative, pata rozat a lui Schwarze fiind inconstant ntlnit (15%). Trompa lui Eustachio este funcional, iar dac se efectueaz radiografii mastoidiene tip Schller (lucru care ns nu este neaprat necesar), se evideniaz o mastoid foarte bine pneumatizat. Diagnostic pozitiv. Diagnosticul otosclerozei se pune pe baza simptomatologiei descrise mai sus i a ctorva metode de examinare a funciei auzului i a urechii medii. Audiograma tonal liminar arat, la nceput, o hipoacuzie de transmisie pur (75%), care, de-a lungul evoluiei, poate deveni mixt (20%), sau chiar preponderent de percepie, prin afectarea labirintului de ctre focarul otosclerotic. n 5% din cazuri, hipoacuzia de percepie apare de la debut, datorit unor focare capsulare, care nu afecteaz mobilitatea lanului osicular. Frecvent, n cadrul unei hipoacuzii de transmisie, apare o scdere discret (1520 dB) a curbei osoase ntre 1000 i 4000 Hz, denumit ancoa Carhart. Aceasta pare a fi determinat de transmisia undei sonore i dispare dup intervenia chirurgical. Probele cu diapazonul ne arat, n majoritatea cazurilor, o triad Bezold de tip transmisie, cu Weberul lateralizat la urechea cea mai hipoacuzic, Schwabachul prelungit i Rinneul negativ. Important de executat este i proba Gelle, care n otoscleroz este negativ i ne precizeaz fixarea platinei stapediene. Totui, n ultimul timp, ea tinde s fie nlocuit de ctre decelarea reflexului stapedian. Impedanzaudiometria este foarte important n diagnosticul otosclerozei. Timpanogramele obinute sunt de tip A, uneori mai joase. Din cauza fixrii scriei, reflexul stapedian lipsete. n unele cazuri, diagnosticul de certitudine este pus intraoperator, prin inspecia casei timpanului i controlul lanului osicular. 368

Diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu hipoacuziile de transmisie cu timpan integru. Astfel, otoscleroza poate fi confundat cu fixarea capului ciocanului sau cu necroza aseptic a apofizei descendente a nicovalei. Mici malformaii ale lanului osicular pot avea, uneori, un tablou clinic asemntor. Luxaiile posttraumatice ale lanului sau fixarea acestuia prin procese adezive sau de timpanoscleroz, le putem diferenia datorit anamnezei i aspectului otoscopic. Tulburrile de ventilaie ale casei timpanului (otita seroas, seromucoas, atelectatic) se exclud pe baza timpanogramei i aspectului local. Sechelele postotitice i colesteatomul au un istoric de supuraie auricular i aspect otoscopic bine definit. Exist i afeciuni osoase sistemice care evolueaz cu fixarea lanului de oscioare, ca Osteogenezis imperfecta (Sindromul van der Hoeve) sau Maladia Paget. n primul caz, pacienii prezint o coloraie albastr a sclerelor i fracturi n antecedente. Uneori, diagnosticul de certitudine este dificil, stabilindu-se intraoperator prin controlul casei timpanului. Tratament. De elecie este tratamentul chirurgical. Intervenia chirurgical este indicat cnd componenta de transmisie a hipoacuziei este de cel puin 20 dB. Tehnicile chirurgicale, practicate actualmente pe plan mondial sunt Stapedectomia, Stapedectomia parial posterioar i Stapedotomia. Acestea au nlocuit, n timp, fenestraia i tehnicile de mobilizare a platinei, grefate de o reanchilozare frecvent.

Stapedotomie cu inseria pistonului. Stapedectomia const n extragerea n totalitate a scriei fixate otosclerotic. Fereastra oval se etaneizeaz de obicei cu ven, pericondru 369

sau fascie. nlocuirea scriei se poate efectua cu o protez din srm de oel i esut conjunctiv sau cu diverse tipuri de pistoane, confecionate din diferite materiale (teflon, platin, oel, aur). n stapedotomie se ndeprteaz doar suprastructura, iar n platina fixat se efectueaz un orificiu cu freza sau cu perforatorul manual (unii chirurgi folosesc i laserul, mai ales cel cu argon). Un piston agat de apofiza descendent a nicovalei i introdus n orificiu, se mic liber, transmind vibraiile sonore. Stapedectomia parial posterioar este o tehnic intermediar ntre primele dou, n care se extrage doar treimea posterioar a platinii. Se opereaz, ntotdeauna prima, urechea cu pierderea cea mai mare de auz. Intervalul dintre prima i a doua intervenie trebuie s fie de cel puin un an, pentru a evalua rezultatul i a preveni compromitera auzului la ambele urechi. n cazul singurei urechi funcionale se evit operaia, preferndu-se protezarea. Intervenia chirurgical, efectuat la timp, poate preveni evoluia bolii spre o hipoacuzie neurosenzorial. Tratamentul conservator are rezultate incerte i se practic n mod excepional. Se poate administra florur de sodiu (Flurexal, Ossin) n scheme terapeutice de 612 luni, n cazul formelor cu hipoacuzie de percepie rapid progresiv, sau cu patru luni preoperator la pacienii cu forme severe de otoscleroz activ. Protezarea auditiv nu i are rostul la cazurile operabile. Ea rmne o alternativ la pacienii care nu au beneficiat de un tratament chirurgical eficace, la cei la care operaia este contraindicat sau care o refuz, precum i la cazurile de otoscleroz cohlear. Evoluie i prognostic. Neoperat n faza hipoacuziei de transmisie, boala de obicei evolueaz cu agravarea n timp a pierderii de auz, care devine mixt i n final predominant de percepie. Cu ct mai tnr este vrsta la care se manifest, cu att mai rapid este evoluia i mai nefavorabil prognosticul funcional. Rezultatele interveniei chirurgicale sunt remarcabile. Astfel n mna unui chirurg experimentat i n prezena unei funcii cohleare normale, se poate obine o mbuntire semnificativ i pe termen lung a auzului, n 80 90% din cazuri. Evoluia bolii spre o hipoacuzie, marcat, de percepie este mult redus dup operaie, iar acufenele sunt influenate favorabil, n 80% din cazuri. Cazurile de hipoacuzie neurosenzorial, pn la cofoz, instalate postoperator sunt de 1%. Vertijul postoperator (20%) dureaz de obicei 12 zile, cazurile cu vertij prelungit fiind, de asemenea, rarisime. 370

5.9. HIPOACUZIILE DE PERCEPIE 5.9.1. SURDITATEA PROFESIONAL Surditatea profesional sau traumatismul sonor cronic este determinat de expunerea prelungit la zgomot n timpul muncii, i se traduce clinic prin deficit auditiv i acufene. Definiie Scderea permanent a pragului auditiv la frecvena de 4000 Hz, cu peste 30 dB, n general simetric i bilateral, fr interesarea frecvenelor conversaionale, de etiologie profesional. Surditatea profesional reprezint o problem medical i social, incidena ei crescnd proporional cu dezvoltarea industriei poluante fonic. Etiologie Apariia unei surditi profesionale depinde de caracterele zgomotului i de factorii individuali care definesc susceptibilitatea individului la zgomot. Factorul etiologic principal este zgomotul profesional, definit ca un complex de sunete cu intensiti, nlimi variate, cu caracteristici diferite, ritmice sau aritmice, produse n timpul exercitrii activitii profesionale. Nocivitatea unui zgomot este direct proporional cu intensitatea lui. Cele cu intensitate peste 100 dB sunt net traumatizante. n aprecierea nocivitii zgomotului, n afara nivelului sonor ambiant de fond, intervin zgomotele supraadugate, vibraiile infra i ultrasonore, bruscheea zgomotelor. Cele mai neplcute sunt zgomotele care cuprind sunete de frecven nalt (depind 1000 Hz), chiar dac sunt puin intense. Surditatea se agraveaz progresiv la expunerea ndelungat la zgomot i se stabilizeaz la scoaterea individului din acest mediu. Factorii etiologici favorizani sunt considerai factorii individuali. S-a constatat c nu toi indivizii expui la zgomot prelungit fac surditate profesional. Aceasta depinde de susceptibilitatea individual, vrsta, afeciuni auriculare preexistente. Printre factorii care ar putea explica variaiile de susceptibilitate individual la zgomot se citeaz: oboseala reflexului acustic, diferene de structur la nivelul urechii medii sau interne, starea funcional a sistemului vegetativ. n ultimul timp se acord atenie reflexului muchiului stapedian care ar proteja urechea mpotriva zgomotului. Contracia muchiului scriei, modific micrile scriei, de unde rezult o 371

cretere a impedanei mecanismelor de conducere. Afeciunile preexistente ale urechii, n special cele ale urechii medii, ar constitui un factor protector la expunerea la zgomot, pentru alii este un factor agravant. Durata de expunere, n medie, este considerat 15 ani, dar cu variaii individuale. Locuri de munc, profesiuni expuse: minerit, industria constructoare de maini, ntreprinderi textile, industria alimentar, transporturi, construcii etc. Clinica surditii profesionale Se instaleaz progresiv, iar din punct de vedere clinic se consider c exist trei etape: 1. faza de adaptare; 2. faza de laten; 3. faza de surditate manifest. 1. Faza de adaptare Individul, care lucreaz n mediu cu zgomot mai multe ore sau zile, acuz o simptomatologie subiectiv caracterizat prin stare de ru general, acufene, astenie, senzaie de ureche nfundat. Examenul audiometric deceleaz o hipoacuzie obiectiv de o parte i de alta a frecvenei de 4000 Hz, hipoacuzie ce poate atinge o pierdere de 4050 dB. Caracteristic acestei faze este faptul c hipoacuzia este reversibil, auzul putnd reveni la normal dup cteva ore sau zile, dup scoaterea individului din mediul zgomotos. n acest caz, hipoacuzia reapare la o nou expunere la zgomot. Cu timpul, perioada de recuperare devine mai lung i dac bolnavul nu este scos din me-diul respectiv, se instaleaz perioada de laten. 2. Faza de laten Se caracterizeaz prin instalarea unei hipoacuzii de percepie permanent, bolnavul sesiznd acest deficit auditiv. Sunt interesate frecvenele nalte. Audiometria arat un scotom caracteristic la nivelul frecvenei de 4000 Hz i se lrgete ctre 6000 i 3000 Hz. Hipoacuzia devine n cele din urm manifest clinic, bolnavul aude mulumitor vocea normal, dar nu mai percepe vocea optit, urmrete dificil conversaiile la care particip mai multe persoane. 3. Faza de surditate manifest Este deja o faz avansat a hipoacuziei de percepie, bolnavul susinnd cu dificultate o conversaie i prezint acufene suprtoare. Audiograma obiectiveaz hipoacuzia de percepie, care este extins la 372

frecvenele nalte i joase. n aceast faz, leziunile sunt ireversibile, surditatea devenind permanent. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez i examen audiometric. Evoluia este, de obicei, progresiv. Dac expunerea la zgomotele intense nu este ntrerupt, scderea perceperii sunetelor cu frecven nalt (3000-6000 Hz) se stabilizeaz dup 1015 ani, n timp ce deteriorarea zonei conversaionale se accentueaz proporional cu durata expunerii. Surditatea profesional prin zgomot nu ajunge dect n mod excepional la cofoz. Tratamentul este numai profilactic, tehnic i medical. Profilaxia tehnic msuri tehnico-organizatorice care vizeaz eliminarea surselor de zgomot sau diminuarea intensitii lor. De asemenea, trebuie luate msuri mpotriva propagrii zgomotului, precum i dotarea muncitorilor i purtarea obligatorie de ctre acetia a echipamentului individual de protecie. Profilaxia medical la angajare, muncitorii care vor lucra n mediu cu zgomot vor fi examinai clinic ORL, pentru a depista leziuni preexistente i se vor efectua teste de vulnerabilitate. La cei angajai se fac controale periodice pentru a depista indivizii predispui la surditate i pentru a-i scoate la timp din mediul zgomotos. 5.9.2. PRESBIACUZIA Este un proces de mbtrnire fiziologic a structurilor neurosenzoriale ale urechii interne i a centrilor de integrare auditiv Presbiacuzia este subdivizat din punct de vedere al leziunilor anatomopatologice n patru tipuri: 1. Presbiacuzia senzorial. 2. Presbiacuzia metabolic. 3. Presbiacuzia nervoas. 4. Presbiacuzia mecanic. Presbiacuzia senzorial se caracterizeaz prin leziuni de atrofie a organului nobil al auzului, organul lui Corti, ncepnd cu primul tur de spir (frecvenele iniial interesate fiind cele nalte). Audiograma are un aspect caracteristic; la nceput sunt afectate frecvenele de 7000-8000 Hz, restul frecvenelor fiind neafectate. Presbiacuzia metabolic este secundar atrofiei striei vasculare, cu diminuarea produciei de endolimf. 373

Presbiacuzia nervoas se datoreaz alterrii centrilor corticali. Clinic, se caracterizeaz prin discordana dintre audiometria tonal i audiometria vocal, cu modificri importante. Este secundar proceselor de ateroscleroz cerebral i fenomenelor de lacunarism cerebral. Presbiacuzia mecanic se datorete leziunilor din canalul cohlear (membrana bazilar, atrofia ligamentului spiral). Acest tip de presbiacuzie se instaleaz n jurul vrstei de 5060 de ani. Este bilateral i nsoit de acufene intense. Presbiacuzia este un proces fiziologic de mbtrnire a analizatorului acusticovestibular i nu are tratament. Tratamentul cu vasodilatatoare, vitamine din grupul B i hormonoterapia produce ameliorri subiective ale auzului. Cnd este afectat auzul social, se recomand protezare auditiv pe cale aerian, cu rezultate excelente. 5.9.3. SURDITATEA BRUSC INSTALAT Hipoacuzia brusc instalat este o hipoacuzie de percepie ce se instaleaz subit n cteva ore sau zile. De obicei este o surditate de percepie unilateral. Este o afeciune idiopatic, etiologia i fiziopatologia ei fiind incomplet cunoscute. Hipoacuzia brusc instalat reprezint, n primul rnd, o urgen terapeutic i, n al doilea rnd, una diagnostic, deoarece de precocitatea tratamentului depinde eventuala recuperare. n aceast idee, se instituie imediat o terapie valabil pentru toate mecanismele de producere admise. Etiopatogenie Teoriile cele mai frecvent incriminate n etiologia hipoacuziei brusc instalate sunt teoria viral, n care virusul acioneaz asupra organului senzorial i teoria vascular, n care leziunile sunt produse de hipoxie. Factorul viral este incriminat, mecanismul patologic variind dup cum este vorba despre: un neurotropism viral cu prinderea ganglionului spiral i a nervului acustic. Virusul varicelozosterian produce neuronit i ganglionit. constituirea unei labirintite endolimfatice consecutive unei invazii virale a canalului cohlear, ducnd la degenerarea striei vasculare, a membranei tectoria i a membranei Corti. Virusul parotiditei epidemice, virusul influentzae i adenovirusurile, rubeola, gripa pot produce hipoacuzie 374

brusc instalat prin labirintit endolimfatic, invazia celulelor epiteliale din peretele vascular ducnd la tumefierea lor, la ngustarea lumenului vascular. La 25% din pacienii cu hipoacuzie brusc instalat se constat la debutul afeciunii i o infecie acut de ci aeriene superioare. Cauza cea mai frecvent o constituie spasmul vascular, tromboza, embolia, hemoragia la nivelul urechii interne i coagularea intravascular diseminat. n factorul vascular se include orice modalitate de ntrerupere a aportului sanguin la cohlee, fie printr-un proces extrinsec vasului, de obicei tumoral, fie intrinsec, aprut pe o cauz predispozant: diabet, arterioscleroz, alergie. Factorul imunologic: n ultimul timp sunt discuii privind incriminarea unui mecanism imunologic de instalare a hipoacuziei, incomplet clarificat. Cu toate c etiologia bolii nu este precis cunoscut, se incrimineaz o serie de factori favorizani i determinani: schimbri ale factorilor de mediu, altitudinea i modificarea presiunii atmosferice, manifestri alergice, alcoolul, diabetul, ateroscleroza, sarcina, anticoncepionalele, stresul chirurgical, anestezia general, rahianestezia, puncia lombar, diureticele, interveniile chirurgicale pe cord deschis. Diagnostic Se bazeaz pe examen clinic, examenul auzului, biologic i paraclinic. Anamneza bolnavului ne poate releva un episod infecios, puseu hipertensiv, antecedente diabetice, barotraume, altdat, hipoacuzia unilateral brusc rmne idiopatic. Examenul otologic trebuie s exclud o hipoacuzie de transmisie. Astfel se efectueaz otoscopia, probele de auz cu diapazonul i audiometria. Audiograma tonal liminar confirm hipoacuzia de percepie. Se fac testele audiometrice supraliminare (testul balanei Fawler, testul SISI, Decay test i audiograma Bekesy, pentru a putea diferenia o hipoacuzie retrocohlear). Examenul funciei vestibulare: nistagmus, testul Romberg, testul caloric i electronistagmograma. Constantele sanguine i testele de evaluare a timpului de coagulare peste 40% dintre pacieni prezint o coagulare mai accentuat. Se pot efectua i studii virusologice. La peste 60% dintre pacienii cu infecii virale, hipoacuzia retrocedeaz spontan. Diagnostic diferenial Hipoacuzia de percepie unilateral brusc trebuie difereniat n primul rnd, de hipoacuzia de transmisie. Dup ce aceast dife-reniere a fost fcut, hipoacuzia brusc instalat trebuie deosebit de fistula 375

perilimfatic, neurinomul de acustic, hipoacuzia autoimun (progresiv i bilateral), o serie de boli infecioase infecia cu Borellia. Prognostic individualizat. Factori de prognostic favorabili: vrsta tnr, surditate uoar, absena simptomelor vestibulare, tratamentul precoce. Se apreciaz c n peste 70% din cazuri rezultatele sunt bune, dac exist cel puin un factor de prognostic favorabil. La bolnavii n vrst, cu surditate total, cu simptome vestibulare asociate i cu un numr mare de factori vasculari de risc, prognosticul este nefavorabil. La 4070% din cazuri se produce o vindecare spontan, fr tratament. n SUA, incidena bolii este de 7 cazuri la 100.000 de locuitori. Tratament Surditatea brusc reprezint una dintre situaiile ntlnite n medicin, n care terapia precede diagnosticul. Tratamentul rapid, viznd toate mecanismele patogenice posibile, duce n destule cazuri, la o remisiune, pn la revenirea auzului. Singurul lucru de care trebuie inut seama este recoltarea analizelor nainte de nceperea tratamentului, pentru a nu fi influenat de droguri. Tratamentul ambulator const n administrarea de vasodilatatoare n doz masiv, pentru a mbunti fluxul sanguin cohlear. Tratamentul n spital include repaus la pat, administrarea intravenoas de histamin 3,75 mg n 500 ml ser fiziologic n timp de 30 minute, de trei ori pe zi. Bolnavul trebuie monitorizat, apreciindu-se tensiunea arterial i pulsul, din 5 n 5 minute. Se administreaz Dextran 10%, 500 ml la 12 ore timp de 3 zile i Heparin. Pentru hipoacuzia brusc instalat idiopatic, Meyerhoff recomand urmtoarea schem terapeutic: spitalizare i repaus la pat; Heparin 5000-10000 UI la 12 ore; ACTH 40 UI n fiecare diminea; Dextran cu molecul mic 500 ml la 12 ore; Papaverin 1 fiol la 12 ore. Se recomand adugarea la acest tratament i a corticosteroizilor, diureticelor, dietei hiposodate. n alte centre spitaliceti se mai utilizeaz tratamentul cu CO2 (5% CO2 i 95% oxigen), oxigen hiperbaric, Pentoxifilin.

376

5.10. SINDROAMELE LABIRINTICE Sindroamele labirintice nglobeaz o serie de afeciuni clinice determinate de cauze multiple: inflamatorii, vasculare, traumatice, degenerative i tumorale. Sindroamele labirintice se clasific n: 1. Sindroame periferice. 2. Sindroame centrale. 1. Sindroamele labirintice periferice se mpart n sindroamele endolabirintice i retrolabirintice. Sindroamele endolabirintice pot fi de tip iritativ sau destructiv i disociate de tip vestibular sau cohlear, iar dup gradul de extensie al leziunilor pot fi de tip total, cohleovestibular, i de tip disociat, cohlear sau vestibular. Sindroamele retrolabirintice se mpart n sindroame pure, radiculare i nucleare. 2. Sindroamele labirintice centrale pot avea localizarea n diencefal sau cortex. Sindromul labirintic periferic de tip total prezint dou forme: destructiv i iritativ. Sindromul destructiv se manifest clinic prin urmtoarele simptome: surditate accentuat sau cofoz, tulburri vestibulare, nistagmus orizontal rotator, care bate de partea sntoas. n sindromul labirintic total de tip destructiv se produce moartea labirintului de la nceput, de la prima criz. Sindromul labirintic periferic total este un sindrom armonic, adic nistagmusul i vertijul sunt de partea urechii sntoase, deviaia braelor i cderea sunt de partea labirintului hipovalent. Sindromul iritativ se manifest prin surditate mai puin important, nistagmusul are o direcie i intensitate variabil, celelalte semne i simptome realizeaz un sindrom armonios. Sindroamele periferice de tip iritativ cuprind dou mari grupe: Vertijul Mnire. Vertije mniriforme sau pseudomnirice.

377

5.10.1. BOALA MENIERE Boala Meniere se manifest clinic prin atacuri paroxistice de vertij, hipoacuzie de percepie, de obicei unilateral, pe frecvenele joase, la care se adaug zgomote auriculare (iuituri). Afeciunea a fost descris pentru prima dat de P. Mnire, n anul 1861, la Academia de Medicin din Paris. Criza tipic survine brusc, fiind caracterizat de simptomele descrise mai sus, dup care urmeaz greuri, vrsturi i alte simptome vegetative (n manier tipic, nu se cunosc ali factori declanatori n afar de stresul psihic). Simptomele sunt, de regul, unilaterale. Boala poate afecta de la nceput ambele urechi, ns la majoritatea pacienilor a doua ureche este afectat dup ani de zile de la afectarea primei. Afeciunea se ntlnete la ambele sexe, cu o uoar predominen la sexul masculin. Histopatologie. Hallipke i Caiens, din Anglia, au descris aspectele histopatologice constatate la necropsie, n cazul a doi pacieni decedai de boala Mnire. Ei au constatat o distensie exagerat a saculei i degenerarea organului Corti. La unul din cazuri s-a constatat i o degenerare a striei vasculare, maculei i pereilor canalelor semicirculare. Aceste aspecte au fost confirmate ulterior i de ali autori, considerndu-se c hidropsul endolimfatic este cauzat de o disfuncie a sacului endolimfatic i poate apare la indivizi sntoi din punct de vedere otic. Cea mai semnificativ modificare ntlnit la nivelul urechii interne o constituie hidropsul endolimfatic, cauza acestui hidrops rmne ns obscur. n anumite condiii patologice, ntlnite n boala Mnire, transportul de lichide ntre endolimf i perilimf poate fi perturbat, endolimfa devine excesiv, iar funcia urechii interne sufer. n atare situaie, membrana Reissner se poate rupe, fapt care poate fi observat la microscop, permind amestecarea a dou lichide cu compoziii ionice diferite, perilimfa, cu coninut mic de potasiu, i endolimfa, cu coninut crescut de potasiu. Locurile de predilecie unde se pot produce aceste rupturi sunt helicotrema, spira bazal a melcului, poriuni din utricula i sacul, nvecinate ampulelor canalelor semicirculare. Dup ruperea membranei, presiunea se egalizeaz i membrana se poate reface spontan. Patogenie. Manifestrile clinice episodice de natur paroxistic se pot explica prin ruptura membranei labirintice, urmat de amestecul endolimfei cu perilimfa, cu modificarea concentraiei de potasiu care 378

acioneaz asupra celulelor neurosenzoriale de la nivelul urechii interne. Acestea sunt paralizate n urma depolarizrii (creterea concentraiei de potasiu!), survenind fenomene de excludere a funciei cohleovestibulare. Acest proces poate dura cteva minute pn la ore i este reversibil la nceputul bolii; astfel se explic restituia funcional cunoscut din clinica bolii, i ndeosebi fluctuaiile auzului. S-a presupus c boala poate fi cauzat i de perturbarea primar a lichidelor labirintice, prin alterarea mecanismelor de reglare a produciei i absorbiei endolimfei, realizndu-se hidropsul endolimfatic, cu manifestrile clinice caracteristice. Hidropsul labirintic duce la dilataia parial sau total a labirintului membranos, acest fenomen putndu-se ntlni i n alte stri patologice, cum ar fi tuberculoza, meningita, scleroza lateral amiotrofic, sifilisul i otoscleroza, unele tumori care pot crete tensiunea lichidelor din urechea intern. Hidropsul endolimfatic poate fi reprodus experimental prin obliterarea sacului endolimfatic, la oareci i pisici. n boala Mnire pare a fi implicat i mecanismul imunologic, decelndu-se complexe imune circulante. La aceti pacieni, titrul anticorpilor tip II este mult crescut fa de loturile martor. Cu toate cercetrile clinice i experimentale efectuate pn la ora actual, etiologia i patogenia bolii Mnire este nc obscur, persistnd attea incertitudini, nct, pe bun dreptate, labirintul i merit numele. Factorii de stres (situaiile de stres) pot declana o criz, dup modelul mecanismului de trigger, ns nu sunt implicai n mod primar n dezvoltarea bolii. Simptomatologie. Boala Mnire este un sindrom labirintic periferic total, considerat ca un hidrops endolimfatic idiopatic. Boala prezint urmtoarea triad simptomatic: Vertijul. Este de tip periferic, rotator, apare i evolueaz n crize paroxistice. Criza vertiginoas poate dura cteva secunde, minute, ore sau chiar zile. Vertijul este un sindrom clinic caracteristic, provoac tulburri grave de echilibru, este nsoit de tulburri vegetative accentuate (greuri, vrsturi, diaree, paloare, transpiraii etc.). Acufenele. Denumite i tinnitus sau zgomote auriculare, sunt de tonalitate nalt i apar la urechea afectat. Surditatea. Este de tip percepie, se prezint n diferite grade, nsoete vertijul i se menine dup ncetarea acestuia. n vertijul Meniere, crizele vertiginoase muc din labirint i accentueaz surditatea. Orice vertij, care nu are aspect global cohleovestibular i nu evolueaz n mod paroxistic, nu se ncadreaz n acest tablou clinic. 379

n perioada intercritic, cel puin la nceputul evoluiei afeciunii, adesea se constat o normalizare a auzului i dispariia tinnitusului. Ulterior, se constat o hipoacuzie fluctuant, mai ales pe frecvenele joase. n stadiul final, deficitul auditiv este adesea sever, pancohlear, fiind afectate toate frecvenele cu acufene rebele, care se menin des i ntre crize. La nceputul evoluiei bolii, simptomatologia cohlear st n prim planul tabloului clinic. Diagnosticul. Boala Meniere, fiind o afeciune idiopatic, diagnosticul se pune prin excludere. O serie de afeciuni autoimune, alergia, fistula perilimfatic, sifilisul, traumatismele i embriopatiile se pot manifesta prin simptome similare. De asemenea, neurinomul de acustic i alte tumori retrolabirintice pot prezenta un tablou similar. Diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe o anamnez atent i un examen clinic ORL atent i complet, inclusiv cu lentile Frentzel pentru cercetarea nistagmusului. La toi bolnavii cu suspiciunea acestei entiti clinice trebuie efectuat testul fistulei, care poate fi pozitiv la 1/3 din pacieni. Proba caloric deceleaz la majoritatea bolnavilor o hipoexcitabilitate labirintic. Examenul de laborator este neconcludent la majoritatea bolnavilor, cu toate c orice suspiciune de boal autoimun, metabolic sau inflamatorie trebuie luat n considerare ca posibil cauz etiologic a afeciunii. Examenul auzului cuprinde audiometria tonal liminar, care deceleaz o hipoacuzie de percepie, unilateral, mai ales pe frecvenele joase, audiometria tonal supraliminar, care deceleaz un recruitment prezent, electrocohleografie etc. Electronistagmografia poate aprecia prezena i calitile nistagmusului n mod obiectiv. Examenul radiologic al stncii temporale (inciden Stenvers) sau prin CT scan este deosebit de util n diagnosticarea tumorilor retrocohleare, a sclerozei multiple i a malformaiei Arnold Chiari. Tratamentul. Dup stabilirea corect a diagnosticului pozitiv, majoritatea pacienilor pot beneficia de tratament igienodietetic i medicamentos. Stresul este implicat ca factor declanator al crizei la o serie de pacieni; n consecin, trebuie eliminat. Tratamentul dietetic const n regim hiposodat sau desodat, nlturarea fumatului, alcoolului i cafelei. Se admite n alimentaie cca. 4 g de sodiu pe zi. La o serie de pacieni se constat ameliorri nete dup aceste msuri, la alii deloc. 380

Tratamentul medicamentos propriu-zis se divide n tratamentul fazei acute i tratamentul medical cronic. Tratamentul fazei acute: repaus la pat, perfuzii intravenoase (substituie lichidian i a electroliilor pierdui n caz de vrsturi repetate); administrarea intravenoas a antivertiginoaselor (de exemplu, Cyclizinhchl., Diphenhydrazin, Thiethylperazin) i antiemetice (sulfat de atropin, torecan); perfuzii cu substane cu molecul mic (dextran) n vederea ameliorrii circulaiei labirintice, precum i creterea circuitului de peri- i endolimf. Nu se administreaz tranchilizante n stadiul iniial datorit riscului de dezinhibare central a sistemului vestibular i accentuarea simptomelor. Se mai administreaz papaverin, 1mg/kg corp iv la 12 ore, complexe de vitamine B, furosemid, timp de mai multe zile, Diazepam. Tratamentul n perioada intercritic: consiliere psihiatric, la nevoie sedative uoare. n caz de evoluie sever, cu crize frecvente, care pot invalida pacientul, sau la cei cu afectare bilateral, rebel la tratament, intr n discuie tratamentul chirurgical, prin excluderea intit a vestibulului, cu meninerea unui auz social, prin labirintectomie medicamentoas. Aceasta const n aplicarea local de gentamicin sau streptomicin n regiunea ferestrei rotunde, n vederea distrugerii celulelor neurosenzoriale responsabile de declanarea acceselor vertiginoase. Avantajul acestui procedeu: auzul adesea se menine. n cazuri rezistente la tratament se poate aborda conductul auditiv intern pe cale transtemporal, cu rezecia selectiv a nervului vestibular (neurectomie vestibular). n caz de funcie auditiv deficitar i acufene intense se practic excluderea total a urechii interne prin labirintectomie transtimpanal sau abordarea translabirintic a conductului auditiv intern cu rezecia poriunii intrameatale a nervului acusticovestibular (asurzire). Descoperirea chirurgical a ductului endolimfatic i drenajul sacului endolimfatic (sacotomia) este o intervenie care se justific dac considerm teoria hidropsului endolimfatic ca i veridic. Evoluie, prognostic. Nu este predictibil. Exist, pe de o parte, forme abortive, care se vindec dup cteva crize complet, fr hipoacuzie restant. Pe de alt parte, exist forme cu evoluie n pusee, timp de ani de zile, iar perioadele intercritice pot de asemenea fi foarte diferite ca durat. Hipoacuzia fluctuant ns, n timp se transform ntr-o hipoacuzie ireversibil. Exist i forme care evolueaz acut, cu crize care se succed la intervale mici, cu hipoacuzii care pot atinge gradul surditii, cu accese vertiginoase care invalideaz pacientul. n aceste cazuri se recomand 381

excluderea medicamentoas sau chirurgical a labirintului. Afectarea bilateral a urechii interne este relativ rar (sub 10%). 5.10.2. NEURONITA VESTIBULAR Definiie. Este o afeciune vestibular acut, de cele mai multe ori temporar i unilateral, care se caracterizeaz prin vertij puternic nsoit de fenomene vegetative (greuri, vrsturi), dar fr o simptomatologie cohlear. Simptomatologie. Boala survine brusc, n plin sntate, manifestndu-se prin: criz de vertij rotator; greuri i vrsturi; urmate de vertij de durat (zile sptmni), eventual legat de poziie; ataxie. ntr-o manier tipic lipsesc: acufenele; hipoacuzia; tulburri ale strii de contien; diplopie, reducerea cmpului vizual. Patogenie. Este neclar pn astzi. Afeciunea este o posibil consecin a unei tulburri a microcirculaiei, declanat printr-o infecie, o boal autoimun sau o tulburare metabolic, care au ca urmare fenomenul de sludging al sngelui (de exemplu, angiopatia diabetic); n alte cazuri, consecin posibil a unei leziuni directe de natur inflamatorie, a vestibulului sau a neuronului vestibular periferic, respectiv a centrilor nervoi primari din trunchiul cerebral, datorat unor virusuri neurotrope sau altor ageni patogeni (Rickettsia, protozoare, cum ar fi, de exemplu, Toxoplasma gondii). Din considerentele de mai sus, termenul general de neuronit vestibular nu este totdeauna cel mai potrivit, el fiind corect doar n anumite cazuri. n ce privete evoluia, prin faptul c este unilateral i debuteaz brusc, exist o anume analogie cu hipoacuzia brusc instalat. Diagnostic. Pe lng simptomele enunate mai sus, trebuie precizat c audiograma este normal, iar la examenul obiectiv vestibular, nistagmusul spontan bate ctre urechea sntoas, eventual exist nistagmus de poziie. La probele vestibulare provocate se constat inexcitabilitate la proba caloric, ataxie, proba galvanic cel mai adesea este patologic (pragul de iritabilitate ridicat). Nu exist simptome neurologice de nsoire. 382

Alte elemente clinice sunt: frecvent diabet zaharat, infecie acut (viral, toxoplasmoz), hiper- sau hipotensiune arterial, tulburri imunologice. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu boala Mnire i cu neurinomul de acustic. Tratament. La nceput (faza acut), tratamentul este de regul simptomatic (antivertiginoase, sedative), alturi de administrarea iv de Rheomacrodex n vederea ameliorrii circulaiei locale n plin criz vertiginoas. n cazul constatrii obiective a unei infecii bacteriene se administreaz antibiotice, n caz de suspiciune de boal autoimun, corticosteroizi. Ct se poate de precoce, se recomand terapia de mobilizare activ, efectuarea de exerciii pentru ameliorarea echilibrului (aa numita gimnastic a labirintului). Nu se administreaz tranchilizante n faza acut! Evoluie i prognostic. n funcie de localizare (vestibul, neuronul vestibular periferic, centrii primari din trunchiul cerebral), etiopatogenie (diabet zaharat, infecie) i vrst, evoluia este variabil: leziunile vestibulare la tineri se remit cel mai adesea complet i n perioad scurt de timp, pe cnd afectarea centrilor nervoi primari la vrstnici necesit sptmni, chiar luni de zile pn la compensarea central; restituia ad integrum este excepional n aceste cazuri. Tulburri funcionale cohleovestibulare simptomatice Patogenie: sub acest titlu sunt cuprinse entiti care se manifest prin simptome cohleare i/sau vestibulare de cauz variabil. Acestea pot fi determinate fie prin tulburri de circulaie (diabet zaharat, hipertensiunea arterial, tulburri de circulaie cerebral, cum ar fi insuficiena vertebrobazilar), fie prin leziuni traumatice (sindrom cervical posttraumatic, comoie cerebral), sau prin modificri de natur inflamatorie sau degenerativ ale coloanei cervicale (sindromul cervical). 5.10.3. SINDROMUL BENIGN, DE POZIIE DE NISTAGMUS PAROXISTIC

Simptomatologia caracteristic survine datorit unei tulburri periferice (aa numita cupulolitiaz). Aceasta reprezint depunerea de substane anorganice la nivelul cupulei canalului semicircular posterior, care accentueaz sensibilitatea terminaiilor senzitive ale celulelor neuro383

senzoriale ntr-o msur anormal de ridicat, att la stimuli de acceleraie liniar, ct i unghilar. Prin acest mecanism apare nistagmusul de poziie chiar i la stimuli fiziologici. 5.10.4 SINDROMUL CERVICAL Acesta cuprinde, pe lng nevralgii cervicobrahiale, apariia unor accese vertiginoase de scurt durat, dependente de poziia capului i, ocazional, acompaniate de acufene i dureri cervicale, acestea putnd iradia spre regiunile occipital, parietal, frontal. Obiectiv, se constat: nistagmus legat de torsionarea vertebrelor cervicale. Cauza principal const n modificrile patologice ale articulaiilor intervertebrale i ale musculaturii cefei. 5.10.5. SINDROMUL CERVICAL POSTTRAUMATIC Acest sindrom determin practic aceleai simptome ca i precedentul ns semnele obiective vestibulare sunt mai intens conturate (nistagmus de poziie, nistagmus legat de torsionarea vertebrelor cervicale, dup traumatism al coloanei cervicale de tip whip-lash).. Apare dup un interval de mai multe sptmni, lipsit de acuze, de la un traumatism. 5.10.6. INSUFICIENA VERTEBRO-BAZILAR (SINDROMUL BARR-LIOU) Acest sindrom determin ndeosebi simptome vestibulare centrale (nistagmus spontan, nistagmus provocat neregulat), tulburri de coordonare a motricitii oculare la proba de examinare optokinetic, tulburri vizuale, precum i tulburri ale strii de contien de scurt durat. Acestea din urm sunt importante pentru a deosebi acest sindrom de cel cervical. n aceast grup este inclus i aa-numitul subclavian-steal syndrome. Consecutiv stenozrii poriunii proximale a arterei subclaviculare, apar tulburri ale circulaiei n artera vertebral i sistemul vertebro-bazilar, cu consecina ischemiei tranzitorii, reversibile la nivelul trunchiului cerebral i cu manifestrile de rigoare ale ischemiei structurilor nervoase. 384

Diabetul zaharat, hipertensiunea arterial i afeciunile vasculare predispun la apariia insuficienei vertebro-bazilare.

5.11. TUMORILE URECHII 5.11.1. TUMORILE URECHII EXTERNE Tumorile urechii externe pot fi benigne i maligne. A. Tumorile benigne Au localizare la nivelul pavilionului i CAE, sunt multiple i variate: angioame (hemangiom capilar i cavernos, limfangiom), fibroame, condroame, papiloame, tumori dermoide, nevi. Cu excepia osteoamelor, sediul acestor tumori este tragusul i regiunea pretragian. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i histopatologic. Este uor de fcut, tumorile fiind accesibile vederii. Tratamentul se face n funcie de tipul tumorii i de extensia local, n majoritatea cazurilor se recomand excizia chirurgical parial sau total a pavilionului. 1. Osteomul Este o tumor relativ frecvent. Dup majoritatea autorilor, este vorba de o hiperplazie osoas care se dezvolta n jumtatea intern a conductului auditiv extern putnd interesa parial sau total circumferina acestuia. Se dezvolt n special la persoanele expuse intemperiilor, ndeosebi celor marine (pescari, scufundtori). Are baz larg de implantare, de obicei este unilateral. Simptomatologia: hipoacuzie i disconfort local. Aceste simptome apar n faza avansat, cnd obstrueaza CAE. Tratament: chirurgical, i const n ablaia osteomului. Se recomand atunci cnd devine simptomatic. 2. Papilomul Excizia poate fi limitat la esutul subcutanat. Pericondrul este conservat cu grij, iar pierderea de substan este acoperit cu gref de piele.

385

3. Angiomul Are localizare la pavilion. Regreseaz spontan la o serie de cazuri, astfel c tratamentul se amn pentru o vrst mai mare a copilului. 4. Chisturile dermoide Le ntlnim mai des pe faa posterioar a pavilionului sau pe suprafaa mastoidei. Se practic exereza simpl. 5. Exostoza Este cea mai frecvent tumor a CAE. Este, n majoritatea cazurilor, bilateral i asimptomatic. Simptomele apar atunci cnd tegumentul supraiacent se infecteaz sau descuamrile locale acoper timpanul. Exostoza se ntlnete mai frecvent la nottorii n ap srat. Cauze favorizante: infeciile locale, exema, traumatismele. Tratamentul const n excizia chirurgical, cnd devine simptomatic. ndeprtarea exostozei se face cu o frez fin. Cnd este mai voluminoas, se ndeprteaz prin abord chirurgical retroauricular. 6. Ceruminomul Este o tumor benign dezvoltat din glandele ceruminoase i se ntlnete excepional de rar. Poate degenera malign. Evoluia sa clinic dureaz mai muli ani, dezvoltndu-se progresiv, fr manifestri clinice. La un moment dat, tinde s produc o infiltraie local, invadnd uneori i urechea medie. Diagnosticul diferenial clinic se face cu tumorile glandei parotide i glomusul jugular; aceste tumori intereseaz i regiunea preauricular. Excizia chirurgical trebuie s fie larg, cu margini de siguran n esut sntos, n caz contrar, ele recidivnd frecvent. B. Tumori maligne Tumorile maligne pot fi epiteliale sau conjunctive. Tumorile epiteliale (carcinomul bazocelular i spinocelular) apar mai frecvent ntre 4050 de ani i afecteaz mai ales sexul masculin. La examenul clinic se pot observa: ulceraii situate n special la nivelul helixului; formaiuni cornoase (hipercheratoz epiteliomatoas); 386

 adenopatia este rar i apare abia n faza final. Diagnosticul se stabilete pe baza biopsiei. Tratamentul: chirurgical i/sau radioterapie. Prognosticul cancerelor epiteliale, i n special al celui bazocelular este bun. Tumorile conjunctive sunt foarte rare. Sunt reprezentate de osteosarcom, fibroangiom sau melanosarcom. Prognosticul lor este mult mai sever. 5.11.2. TUMORILE URECHII MEDII A. Tumorile benigne Includ tumora de glomus jugular, cilindromul, meningiomul intratimpanic, angiomul etc. 1. Angiomul Prezint timpan albastru, cu surditate de transmisie. n perioada de stare, angiomul rmne localizat n casa timpanului sau se extinde n conduct i produce otoragie. 2. Tumora de glomus jugular Aceast tumor se dezvolt din corpusculii glomici localizai n adventicea golfului venei jugulare interne sau de-a lungul ramificaiilor din plexul timpanic. Denumirea de tumor glomic a fost dat de Winship, n 1948. Mai este denumit chemodectom sau paragangliom. Este o tumor rar, incidena fiind de 1/1.300.000 locuitori. Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul F/B fiind de 4/1. Paraganglioamele sunt tumori ale sistemului APUD i secret catecolamine. n general ns, secreia endocrin este n doze infraclinice. n circa 10% din cazuri, bolnavii au tumori glomice multiple. Rata de cretere a tumorii este extrem de lent. Dei benign histologic, are caracter invaziv, determinnd distrucii osoase i numeroase paralizii. Cel mai frecvent tumora se dezvolt n hipotimpan, n adventicea venei jugulare. Rar, tumora poate metastaza n plmn i ganglionii cervicali. Simptomatologie simptome otologice; 387

 simptome neurologice; simptome cervicale. Tinitusurile pulsatile sunt simptome constante. Se asociaz hipoacuzia de transmisie (faza avansat), otoragia, timpanul albastru. Evoluie Poate apare paralizie de nerv facial, paralizie de nerv trigemen, de oculomotor extern i se poate asocia hipoacuzia de percepie. Se poate instala sindromul de gaur rupt posterioar: paralizia de nervi cranieni IX, X, XI. Diagnostic Faza incipient otoscopia evideniaz timpan integru de culoare albastr i pulsatil. Faze mai avansate cnd tumora crete n hipotimpan se evideniaz perforaia timpanului i o mas polipoas care sngereaz uor la atingere. Examenul radiologic. n fazele incipiente este nerelevant. n stadii avansate, este de mare importan pentru aprecierea extensiei leziunilor i distruciilor osoase. Se mai efectueaz angiografia i flebografia retrograd. Se poate apela la C.T. i R.M.N. Diagnosticul se confirm prin biopsie. Trebuie executat cu mare atenie, deoarece pacientul poate sngera abundent. Clasificare Rosenwasser a clasificat tumorile de glomus jugular n trei grupe: grupul I: tumori mici, timpan integru, tumora limitat la urechea medie. grupul II: tumora depete urechea medie, se extinde la aditus, antru i mastoid. grupul III: tumora este extins intracranial. n 1981, Fish i Jenkins au propus o clasificare a tumorilor glomice dup extensia lor, n 4 tipuri: A) tumora nu depete casa timpanului; B) tumora n cas i n mastoid; C) tumora extins infralabirintic i la apex; D) extensie intracranian. Tratament Poate fi schematizat n felul urmtor. Tumorile incipiente beneficiaz de excizie chirurgical, iar tumorile avansate sunt tratate prin iradiere paleativ. Iradierea se recomand n caz de ndeprtare incomplet a tumorii glomice. Celulele din tumora glomic sunt radiorezistente, iradierea fcndu-se pentru a reduce vascularizaia acesteia. 388

5.11.3. TUMORILE URECHII INTERNE Neurinomul de acustic Tumorile nervului auditiv sunt n general neurinoame sau schwanoame ataate n marea majoritate a cazurilor nervului vestibular. Aceste tumori au o structur histologic benign, nsa prin dezvoltare produc n CAI i n spaiul pontocerebelos o serie de tulburri patologice grave. Este nevoie de stabilirea unui diagnostic ct mai precoce, n stadiul de tumor mic, stadiu n care simptomatologia este strict otolo-gic. Tumora se localizeaz obinuit unilateral, n boala Recklinghausen putndu-se localiza i bilateral. Tumora poate atinge n canal dimen-siuni de 2,53 cm, putnd atinge n afara canalului auditiv intern i 5 cm. Simptomatologia Simptomele iniiale ale neurinomului de acustic sunt acufenele i hipoacuzia de percepie unilateral progresiv. Vertijul nu este caracteristic n fazele iniiale, el aprnd i permanentizndu-se n fazele naintate de dezvoltare a tumorii. Simptomele din fazele mai avansate sunt variate, putnd fi interesat i nervul trigemen, manifestndu-se prin parestezii pe hemifaa respectiv sau hipoestezie. Poate fi afectat i ramura motorie a nervului facial i pot apare tulburri cerebeloase ca ataxia i tulburri n coordonarea micrilor ambelor membre superioare. n fazele mai avansate pot apare fenomene de hipertensiune intracranian, hidrocefalie, cefalee, staz papilar, tulburri psihice etc. Diagnosticul n practic, diagnosticul de prezumpie se va face n etape. Sunt necesare trei etape. Prima etap investigaii n cazul surditii de percepie unilateral progresiv; audiometrie vocal, audiometrie supraliminar, studiul reflexului stapedian, testarea excitabilitii calorice. A doua etap examen radiologic al CAI, urmat de studiul potenialelor evocate auditive. Examenul radiologic: radiografii standard, inciden Stenvers, tomografii simple. Potenialele evocate furnizeaz informaii capitale pentru diagnostic. Ele evideniaz o alungire a intervalului ntre undele I i V. 389

Etapa a treia etapa investigaiei scanner cu eventual contrastografie. Examenul audiologic deceleaz o hipoacuzie de percepie unilateral, testul SISI este ntre 0 i 35%, tipic pentru leziunile retrocohleare. Examenul vestibular deceleaz la proba caloric o diminuare sau absena excitabilitii. Se apreciaz c peste 96% din pacienii cu neurinom de acustic au un rspuns anormal la proba caloric. Examenul neurologic este semnificativ i se face n funcie de stadiul evolutiv al tumorii. Radiografia clasic, n inciden Stenvers, poate decela lrgirea CAI n peste 85% din cazuri. Tomografia computerizat poate decela tumori de acustic de dimensiuni mici, sub 2 cm n diametru. Diagnosticul diferenial se face cu: boala Menire, meningiomul, colesteatomul congenital, i scleroza multipl. Tratamentul este chirurgical. Abordul este oto-neurochirurgical prin tehnici de microchirurgie. 5.12. SURDOMUTITATEA Surditatea copilului, din natere sau n primii ani dup natere, antreneaz o pierdere important de auz, reducnd, totodat, posibilitile acestuia de comunicare cu mediul nconjurtor. Copilul nu-i poate nsui limbajul articulat i devine surdomut. Surditatea copilului care, fie c survine la natere, fie n prima copilrie, risc s influeneze profund i grav formarea intelectual i psihologic a acestuia. Cauzele surditii, la copil, sunt multiple, dup localizarea i momentul apariiei leziunilor putnd fi surditi de percepie sau de transmisie, congenitale sau dobndite. 1. Surditile ereditare. Reprezint ntre 2030% din surditile ntlnite la copil, sunt severe i bilaterale. Clinic, se disting dou mari tipuri: surditatea recesiv i dominant. Surditatea recesiv este prezent de la natere i este grav; nu evolueaz cu vrsta. Surditatea dominant este evolutiv, apare la toate vrstele i se accentueaz progresiv, ntre 3 i 30 de ani.

390

2. Surditile dobndite se mpart n surditi prenatale, neonatale i postnatale. Surditile prenatale se mpart n embriopatii i fetopatii. Cauzele surditii prenatale sunt multiple: virale (rubeol), toxice (Streptomicin, Talidomid), parazitare (toxoplasmoz), sifilis, cauze endogene (diabet, disgravidii, nefrit). Surditile neonatale apar n cursul naterii i pot fi cauzate de traumatismul obstetrical sau icterul nuclear. Surditile postnatale apar dup natere la vrste variabile i sunt de cauze multiple, traumatice, toxice, infectioase etc. 3. Surditile de transmisie sunt reprezentate de otitele cronice seromucoase i otitele supurate cronice, care pot da surditi de pn la 60 dB. Malformaiile urechii externe i ale urechii medii determin hipoacuziile de la natere. 5.13. PROTEZAREA AUDITIV Definiie: sistem electroacustic portativ, utiliznd calea aerian i/sau osoas i/sau cartilaginoas, destinat s amelioreze audiia deficienilor auditivi ntr-un mod specific, adecvat capacitii lor de percepie i de toleran. Protezarea auditiv se face cu aparate electronice specializate, care amplific sunetele din mediul ambiant. Indicaiile protezrii trebuie stabilite n urma rezultatelor discuiilor ntre otolog i audioprotezist. Biroul Internaional de Audiofonologie (B.I.A.), dup indicaiile O.M.S., a clasificat surditile n 6 grupe, n funcie de scderea auzului. Audiie normal, cu pragul inferior lui 20 dB (nu necesit protez). Hipoacuzie uoar, ntre 2040 dB (surditate medie) se poate indica purtarea unei proteze. Hipoacuzie mijlocie, ntre 4070 dB surditi de transmisie importante. Surditi severe, ntre 7090 dB. Surditi profunde, cu prag egal sau peste 90 dB. Cofoz total excepionale. Bolnavul trebuie examinat atent n ceea ce privete antecedentele personale i heredocolaterale; examenul urechii va fi complet, clinic i audiometric, inclusiv examinarea urechii la microscop. 391

Dac ambele urechi sunt afectate, se protezeaz n general urechea cu auzul mai bun. Dac o singur ureche este afectat, aceasta nu se protezeaz. Protezele bilaterale (stereofonice) se prescriu la persoanele cu hipoacuzie bilateral puin asimetric, ce nu depete cu mult 15 dB (e cazul protezei tip ochelari sau contur de ureche bilateral). Vocea surdului de transmisie este monoton, att la copil, ct i la adult. Surzii de percepie au o voce tare, aproape strigat. La copii, cu o surditate care vine dup 5 ani, dup nsuirea limbajului, protezarea se poate face foarte uor. La copii mici, proteza cu fir este indicat de la cea mai fraged vrst. Implantul cohlear Implantul cohlear a fost introdus pentru prima dat de Djurno i Eyries, n 1957. Pentru a verifica c un pacient poate beneficia de implantul cohlear, se impune stimularea prin fereastra rotund. Implantul cohlear este o mare descoperire, pentru cazurile la care organul lui Corti este distrus i nervul auditiv sntos. Proteza electro-auditiv-central-nuclear Exist ideea c i nucleii auditivi i chiar centrii din circumvoluiile temporale cerebrale pot fi stimulai pentru perceperea audiiei, astfel c s-a ajuns la protezarea electroauditiv central nuclear. Aceast protez este necesar n: fracturile stncii, transversale, cu distrucia auditivului, n chirurgia neurinomului.

392

CUPRINS Capitolul I LARINGOLOGIA 1.1. Noiuni de embriologie, anatomie i fiziologie clinic a laringelui 1.1.1. Embriologie 1.1.2. Noiuni de anatomie 1.1.3. Noiuni de fiziologie 1.2. Sindroamele laringelui 1.2.1. Disfonia 1.2.2. Dispnea laringian 1.2.3. Tusea 1.3. Malformaiile laringelui 1.4. Traumatismele laringelui 1.5. Corpii strini laringotraheobronici 1.6. Laringitele acute i cronice 1.6.1. Laringitele acute 1.6.2. Laringitele acute specifice 1.6.3.Laringitele cronice 1.7. Afeciuni granulomatoase ale laringelui 1.8. Tumorile laringelui 1.8.1. Tumorile benigne ale laringelui 1.8.2. Tumorile maligne ale laringelui Capitolul II FARINGOLOGIA 2.1. Elemente de anatomie, fiziologie i fiziopatologie faringian 2.1.1. Anatomia faringelui 2.1.2. Fiziologia faringelui 2.1.3. Fiziopatologia faringelui 2.2. Malformaiile faringelui 2.3. Traumatismele faringelui 2.4. Corpii strini faringieni 2.5. Patologia inflamatorie a faringelui 2.5.1. Anginele acute 2.5.2. Adenoidita acut 2.5.3. Amigdalita acut lingual 2.5.4. Faringita acut banal 2.5.5. Anginele i reumatismul articular 2.5.6. Anginele i nefritele 2.5.7. Anginele acute din cursul sindroamelor hematologice 2.5.8. Complicaiile infecioase ale anginelor acute 393 7 9 9 9 13 15 15 15 17 17 21 23 26 26 33 36 39 43 43 50 71 73 73 77 77 78 81 81 82 82 89 90 91 92 93 93 95

2.5.9. Inflamaiile cronice nespecifice ale faringelui 2.6. Tumorile benigne i maligne ale faringelui 2.6.1. Tumorile benigne 2.6.2. Tumorile maligne 2.6.3. Tumora glomic 2.6.4.Tumorile spaiului parafaringian 2.7. Esofagita postcaustic 2.8. Corpii strini esofagieni 2.9. Tulburrile nervoase ale faringelui Capitolul III PATOLOGIA CERVICAL

101 110 111 114 129 134 136 140 143 149

3.1. Gtul. Bazele anatomo-chirurgicale i fiziologice 151 3.2. Patologia clinic i chirurgical a gtului 164 3.2.1. Tumefaciile regiunii cervicale 164 3.2.2. Inflamaiile esuturilor moi cervicale 165 3.2.3. Adenopatiile cervicale (tumefacii ganglionare) 167 3.2.4. Tumefacii cervicale neganglionare 181 3.3. Glandele salivare 185 3.3.1. Noiuni anatomo-funcionale ale glandelor salivare principale i minore 185 3.3.2. Patologia clinic a glandelor salivare 192 3.4. Glanda tiroid i otorinolaringologia 205 3.4.1. Anatomie topografic (date sumare) 205 3.4.2. Metodele de diagnostic n patologia tiroidian 207 3.4.3. Patologia tiroidei 208 Capitolul IV PATOLOGIA NASULUI si SINUSURILOR PARANAZALE 219 4.1. Noiuni de anatomie a nasului i a sinusurilor paranazale 4.1.1. Piramida nazal 4.1.2. Fosele nazale 4.1.3. Sinusurile maxilare 4.1.4. Sinusurile frontale 4.1.5. Labirintul etmoidal 4.1.6. Sinusul sfenoidal 4.1.7. Mucoasa foselor nazale 4.1.8. Vasele i nervii foselor nazale 4.2. Fiziologia foselor nazale 4.3. Sindroamele fiziopatologice nazale 4.4. Malformaiile piramidei nazale 4.5. Traumatismele nazale 4.6. Epistaxisul 394 219 221 221 223 223 224 224 224 225 225 227 236 238 245

4.7. Afeciuni inflamatorii si dermatologice ale piramidei i vestibulului nasal 252 4.7.1. Furunculul nazal 252 4.7.2. Impetigo 253 4.7.3. Erizipelul 253 4.7.4. Lupusul tuberculos nazal 253 4.7.5. Lupusul eritematos cronic 254 4.7.6. Sifilisul piramidei nazale 254 4.7.7. Rinofima 255 4.7.8. Policondrita recidivant(Relapsing Polychnondritis) 256 4.8. Rinitele acute 256 4.8.1. Rinita acuta banal (Coriza sau guturaiul ) 256 4.8.2. Rinitele acute ale nou-nscutului i sugarului 259 4.8.3. Rinitele acute specifice 262 4.9. Rinitele cronice 263 4.9.1. Rinita cronica hipertrofic 263 4.9.2. Rinita cronic atrofic 263 4.9.3. Ozena 264 4.10. Rinitele cronice specifice 266 4.10.1. Tubrculoza nazal 266 4.10.2. Rinoscleromul 266 4.10.3. Granulomul letal mediofacial(granulomul malign) 267 4.10.4. Granulomatoza Wegener 269 4.11. Rinita alergic 270 4.12. Polipoza nazal 274 4.13. Sinusitele 276 4.13.1. Sinusitele acute 279 4.13.2. Sinusitele cronice 279 4.13.3. Complicaii 280 4.14. Tumorile nasului i sinusurilor paranazale 287 4.14.1. Tumorile benigne 290 4.14.2. Tumorile intermediare 292 4.14.3. Tumorile maligne 294 Capitolul V. OTOLOGIA 5.1. Noiuni de anatomie i fiziologie ale urechii 5.1.1. Anatomia urechii 5.1.2. Noiuni de fiziologie ale auzului 5.1.3. Noiuni de fiziologie a sisstemului vestibular 395 301 303 303 311 313

5.2. Malformaiile urechii 5.2.1. Malformaiile urechii externe 5.2.2. Malformaiile urechii medii 5.2.3. Malformaiile urechii interne 5.2.4. Malformaii auriculare complexe 5.3. Traumatismele auriculare 5.3.1. Traumatismele urechii externe 5.3.2. Traumatismele urechii medii 5.3.3. Traumatismele labirintice 5.4. Corpii strini auriculari 5.4.1. Corpii strini exogeni 5.4.2. Corpii strini endogeni 5.5. Otitele externe 5.5.1. Otita extern difuz acut 5.5.2. Otita extern difuz cronic 5.5.3. Otomicoza 5.5.4. Eczema conductului auditiv extern 5.5.5. Furunculoza conductului auditiv extern 5.5.6. Otita extern necrozant(malign) 5.6. Patologia inflamatorie i infecioas a urechii medii 5.6.1. Catarul tubotimpanic acut(otita seroas acut) 5.6.2. Otita medie seromucoas cronic (Glue Ear) 5.6.3. Otita fibroadeziv 5.6.4. Timpanoscleroza 5.6.5. Otita barotraumatic 5.6.6. Otita medie congestiv acut 5.6.7. Otita medie supurat acut 5.6.8. Otomastoidita acut 5.6.9. Otita medie supurat cronic 5.6.10. Otite medii specifice 5.7. Complicaiile supurative ale otitelor medii 5.7.1. Complicaii extracraniene 5.7.2. Complicaii intracraniene 5.8. Otoscleroza 5.9. Hipoacuziile de percepie 5.9.1. Surditatea profesional 5.9.2. Presbiacuzia 5.9.3. Surditatea brusc instalat 5.10. Sindroamele labirintice 5.10.1. Boala Meniere 396

314 315 316 316 316 317 317 319 320 320 320 321 322 322 323 324 324 324 325 326 327 329 331 332 333 334 334 339 340 357 359 360 363 367 372 372 374 375 378 379

5.10.2. Neuronita vestibular 383 5.10.3. Sindromul de nistagmus paroxistic de poziie 384 5.10.4. Sindromul cervical 385 5.10.5. Sindromul cervical posttraumatic 385 5.10.6. Insuficiena vertebro-bazilar (sindromul Barre-Lieou) 385 5.11. Tumorile urechii 386 5.11.1. Tumorile urechii externe 386 5.11.2. Tumorile urechii medii 388 5.11.3. Tumorile urechii interne 390 5.12. Surdomutitatea 391 5.13. Protezarea auditiv 392 CUPRINS BIBLIOGRAFIE 394 399

397

BIBLIOGRAFIE 1.K.J.Lee Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Edition, 1987

2.George A.Gates Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck Surgery, B.C.Decker Inc., Philadelphia, 1990

3.I.Friedmann Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose, Throat, Ears, Churchill Livingstone, 1986

4.Eugene N.Myers, J.Y.Suen Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition, Churchill Livingstone, 1989

5.William C. Grabb Plastic Surgery, 3rd Edition, Little, Brown and co, Boston, 1979
6.John E. Bordley Ear, Nose and Disorders in children, Raven Press, 1986

7.Andrew W.Miglets, M.M.Paparella Atlas of Ear Surgery, The C.V.Mosby Company, 1986

8.Rob and Smith Operative Surgery, Nose and Throat, 4th Edition, Mosby Butterworths, 1986

9.Charles Myer, Robin Cotton Paediatric Otolaryngology, Year Book Publishers Inc., Chicago-London, 1988

10.H.J.Bloom, I.W.Hanham Head and Neck Oncology, Raven Press, 1987

11.Clinics in Oncology, Head and Neck Cancer, Nov.1986

12.Y.Cachin, Y.Guerrier et J.Pinel Les adenopathies cervicales neoplasiques, Libraire Arnette, Paris, 1969

13.The Laryngoscope, American Laryngological and Otological Society Inc.

398

14. Otolaryngology Head and Neck Surgery, Oficial journal of the American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Foundation Inc. 15. Oto-Rino-Laringologia, Uniunea Societatilor de Stiinte Medicale din Romania

16. I.Marin si col.- Curs de Otorinolaringologie I.M.Timisoara,

1982

17. Dinu Cezar Otorinolaringologie, Curs pentru studenti si medici practicieni, I.M.Iasi, 1979

18. D.Cinca Otoneurologie clinica, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1983

19. St.Girbea si col. Patologie ORL, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1980

20. St.Girbea si col. Otologie, Editura Stiintifica si Pedagogica, Bucuresti, 1987

21. George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery, 5th Edition, Mosby Year Book Inc.1994

22. Cotulbea Stan Teza de Doctorat, Criterii moderne de tratament si de recuperare ale tumorilor maligne laringiene (criterii histopatologice de diagnostic si tratament), U.M.F. Timisoara, 1993

23. Cotulbea Stan Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992 24.Scott Browns Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 1997

25.Charles W.Cummings Otlaryngology, Head and Neck Surgery, 2nd Edition, Mosby, Year Book, 1993

399