Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
4Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Colico renoureteral

Colico renoureteral

Ratings: (0)|Views: 3,183|Likes:
Published by David

More info:

Published by: David on Oct 23, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See More
See less

11/08/2012

pdf

text

original

 
855
CAPÍTULO II: CÓLICO RENOURETERAL
C
APÍTULO
II
Cólico renoureteral
 Adolfo Serrano-Acevedo, MDSección de UrologíaFundación Santa Fe de Bogotá
GENERALIDADES
E
xisten diversas enfermedades que se ma-nifiestan con la formación de cálculos opiedras urinarias. Tomadas en conjunto, suprevalencia es de 5% en la población gene-ral. La edad más frecuente de presentaciónfluctúa entre los 30 y 50 años; tienen el doblede frecuencia en hombres y la presentaciónclínica más frecuente, tanto en casos nuevoscomo en los conocidos, es el cólico renourete-ral. El evento, de gran dramatismo por el in-tenso dolor que lo caracteriza, representa al-rededor del 4% de las consultas de urgencias.
ETIOPATOGENÍA
El origen de las piedras renales es diverso ycomprende desórdenes del metabolismo delácido úrico, del ácido oxálico, del calcio, delos citratos y de los fosfatos, así como ano-malías estructurales e infección urinaria. Noes el objeto de esta guía su revisión; en cam-bio, sí se debe enfatizar que el estudio de laenfermedad litiásica de fondo no se debe em-prender en el ámbito de urgencias, escenarioen el cual todas las variables metabólicas deestos enfermos pueden estar alteradas.Este complejo sintomático se presenta en elmomento en que un cálculo obstruye un infun-díbulo calicial, la unión pieloureteral o el uréter en cualquiera de sus segmentos. La obstruc-ción conduce a la dilatación de todas las par-tes del árbol urinario proximales al sitio de im-pactación de la piedra. La tensión sobre la cáp-sula y la pelvis renales son los estímulos perci-bidos como dolorosos. La inervación esplácni-ca compartida hace que sean frecuentes ma-nifestaciones intestinales tales como disten-sión, íleo, náusea y vómito. Así mismo, dadoel severo dolor, se presenta una intensa des-carga simpática que se manifiesta por taqui-cardia, taquipnea, hipertensión y ansiedad.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El cólico renoureteral es un cuadro de presen-tación típica, su reconocimiento es en gene-ral fácil y ello hace que el diagnóstico sea prin-cipalmente clínico. Sólo ocasionalmente se re-quiere de ayudas paraclínicas para el diag-nóstico.Característicamente los pacientes describen‘–habiendo estado previamente sanos– undolor de progresión rápida, que se hace muyintenso. Lo localizan en el ángulo costover-tebral (sugerimos preferir este término paradescribir la localización, ya que el término“lumbar” es tan amplio que pierde mucho desu carácter descriptivo), en el flanco o menos
 
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
856
frecuentemente en un cuadrante inferior o enla región inguinogenital. Es unilateral y se irra-dia en sentido cefálico o caudal hacia los sitiosmencionados. A diferencia de pacientes conprocesos inflamatorios intraperitoneales, queusualmente permanecen quietos, estos enfer-mos se mueven constantemente, tratando deencontrar una posición que les alivie el dolor. Algunos pacientes tienen un desplazamientomas bien silencioso de la piedra, hasta que lamisma se aloja en el uréter terminal y producesíntomas irritativos de la vejiga (frecuencia,urgencia, tenesmo, sensación de evacuaciónincompleta) que conducen a diagnósticos deinfección o retención urinaria.Es frecuente la asociación con síntomas intes-tinales como sensación de distensión abdomi-nal, nausea y vómito, que pueden confundir alexaminador. Los enfermos describen usual-mente síntomas de deshidratación, producto dela baja ingestión de líquidos, el íleo y el vómito.En el examen físico se observa un pacienteálgico, ansioso, deshidratado, taquicárdico,taquipneico e hipertenso. Con frecuencia elpaciente se torna intolerante e incluso agresi-vo por el dolor, situación que no debe motivar una respuesta similar por parte del examina-dor. Es muy conocida la sensibilidad a la per-cusión del ángulo costovertebral; sin embar-go, su exploración con frecuencia no se prac-tica en forma adecuada; más que puño-per-cusión se debe hacer digito-percusión, la cualdebe ser comparativa con el lado opuesto ycon áreas más altas o bajas del dorso. La hipe-restesia a la percusión es muy evidente. Lapalpación abdominal evidencia un abdomenblando pero es frecuente el dolor a la palpa-ción profunda, sea en el hipocondrio o en elflanco. Nunca se debe olvidar el examen ge-nital: el escroto agudo puede producir dolor inguinoescrotal que puede malinterpretarsecomo un cuadro de litiasis.
DIAGNÓSTICO
 Aunque se ha enfatizado el carácter típico delcólico renoureteral, todas las entidades quese manifiestan con dolor abdominal puedenser objeto de diagnóstico diferencial. En talsituación, se requieren múltiples evaluacionesparaclínicas para confirmar o descartar sudiagnóstico.
LABORATORIO CLÍNICO
En el caso típico, las pruebas necesarias sonpocas. Un uroanálisis con hematuria apoyafuertemente el diagnóstico. Aun así, su ausen-cia no lo descarta. Hay piedras tan fuertemen-te impactadas que impiden el drenaje por launidad renoureteral afectada, situación que sepresenta en aproximadamente 10% de los ca-sos. El uroanálisis también identifica hallazgossugestivos de infección: leucocituria, nitritos,bacterias. Estos son de importancia dado quela combinación de obstrucción urinaria e infec-ción produce cuadros de gran deterioro delpaciente.La creatinina sérica es fundamental. Estos pa-cientes están deshidratados y su consulta seha motivado por la obstrucción de una unidadrenoureteral. La función renal previa puede es-tar afectada por efecto de enfermedad litiásicaanterior o de sus tratamientos o por diversasenfermedades como diabetes, hipertensiónarterial o insuficiencia renal crónica. La hipera-zohemia motiva la hospitalización del pacien-te. Por otra parte impide la realización de es-tudios radiológicos con medios de contraste.El hemograma no es una prueba indispensa-ble en el estudio del cólico renoureteral. Sinembargo, dado el ámbito de urgencias en elcual sucede el episodio, sería riesgoso no ha-cer tal evaluación en todos los pacientes queacuden por dolor abdominal. Son frecuentes
 
857
CAPÍTULO II: CÓLICO RENOURETERAL
la leucocitosis, la neutrofilia y la desviación ala izquierda, sin que necesariamente indiqueninfección urinaria.
IMAGENOLOGÍA
La utilización de imágenes diagnósticas en ur-gencias para la evaluación del cólico renoure-teral está profundamente arraigada en la men-te de médicos y pacientes. Aun así, su utiliza-ción en los casos típicos que, como se ha in-sistido, son la mayoría, es cuestionable. En elcaso típico, las imágenes usualmente no agre-gan información pertinente en ese momentoni van a modificar el manejo. Por otra parte,son estudios que se practican en las circuns-tancias menos óptimas por la ausencia de pre-paración intestinal y la presencia de deshidra-tación, y finalmente van a requerir de otrasmodalidades complementarias para estable-cer el manejo definitivo de la litiasis. La reco-mendación es no practicarlos a menos que eldiagnóstico sea dudoso.El método imagenológico más utilizado es la
radiografía simple de abdomen
. Con ella sebuscan densidades de calcio que sugieran li-tiasis. Puede dar información adicional sobrela presencia de íleo, líquido y gases libres enla cavidad peritoneal. En la práctica es un estu-dio de baja sensibilidad para la detección delitiasis, de aproximadamente 59%. La sensi-bilidad disminuye en urgencias por la presen-cia de abundante gas, líquido y materia fecalen el intestino.La
ultrasonografía
de las vías urinarias pue-de dar información indirecta como dilatacióny presencia de líquido perirenal. Es un estu-dio no invasor, que permite además la evalua-ción de otras vísceras. Pero su sensibilidadtambién es baja -por el íleo- y sólo detectacálculos proximales o distales. Su definicióndel tamaño de los cálculos es pobre, aspectoque es fundamental para elegir el manejo de-finitivo. Por lo demás, es un estudio altamen-te dependiente del operador y del equipo. Engeneral no es suficiente para que el urólogoproponga un manejo definitivo y se debe com-plementar con otras modalidades imageno-lógicas.En algunos ámbitos se practican
estudioscon radiofármacos
con el ánimo de estable-cer el grado de obstrucción presente. Esta mo-dalidad no da información alguna sobre lascaracterísticas de la piedra ni de la anatomíarenoureteral y tiene importantes limitacionesde disponibilidad del recurso. Así mismo, laobstrucción aguda por litiasis, a menos quese trate de un monorreno (riñón único) o dealguien con severa disminución de su funciónglobal, no debe ser argumento para ofrecer manejos inmediatos. Cabe recordar que laobstrucción renal aguda, aún prolongándosepor cuatro semanas, no tiene repercusión fun-cional definitiva.La
tomografía axial computadorizada heli-coidal
con cortes cada 5 mm (“Urotac”) es unmedio de reciente uso para el diagnóstico delitiasis en los servicios de urgencias. Los pro-tocolos diseñados para esa situación particu-lar son de muy rápida realización, no expo-nen al paciente a los medios de contraste oralo endovenoso y ofrecen la ventaja adicionalde evaluar otras vísceras. Cuando el cuadroclínico es dudoso, es la imagen más sensiblepara diagnosticar al paciente en urgencias.La
urografía excretora
continúa siendo elmejor medio de evaluación para la enferme-dad litiásica. El estudio provee información fun-cional, ofrece información precisa sobre el ta-maño, forma, localización, posible composiciónquímica y grado de obstrucción. Así mismo, dainformación anatómica indispensable para pla-near los abordajes, haciendo que se constitu-ya en el “mapa de carretera” del urólogo.

Activity (4)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
Zrta Kammi liked this
neyel liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->