Se realiza una entrevista focalizada a la situacin de abuso, y los datos obtenidos se recogen en un protocolo confeccionado con el objeto de consignar

en l la informacin ms relevante en relacin con ste. El nmero de atenciones es variable, dependiendo de las caractersticas del caso algunos protocolos resultan incompletos por el no regreso de los pacientes. !uando el dato aparece como "no consignado" es por#ue el sujeto no puede brindar la informacin re#uerida.

Se considera #ue e$iste %S& cuando la situacin es relatada por el familiar #ue recibe la informacin de la vctima o sorprende al abusador en el acto, o cuando el relato es proporcionado por la vctima en forma verosmil, aun#ue sea rec'azada su veracidad por el abusador u otros familiares adultos, ya #ue la literatura consigna #ue, en la mayora de los casos, el ni(o abusado dice la verdad )*+, con e$cepcin del ni(o triangulado en un conflicto de pareja. ,ara los propsitos de este estudio la situacin de %S& abarca desde las caricias erticas sin contacto corporal 'asta la penetracin vaginal, anal o bucal. Se descartan los casos #ue corresponden a juegos se$uales considerando a stos como actividad se$ual e$ploratoria normal entre ni(os con escasa diferencia de edad, los #ue ocurren en una dinmica de curiosidad recproca, voluntaria, no impuesta, y en general como e$periencia nica. Se correlacionan las variables edad, se$o, tipo de abuso, abusador conocido, abusador desconocido, motivo de consulta, otros diagnsticos psi#uitricos, caractersticas de la familia y otros. Se agrupa a los consultantes segn la edad en- . a / a(os, 0 a 1 a(os, 2. a 22 a(os y 23 o ms a(os. Se e$plora el funcionamiento de los distintos subsistemas #ue componen la familia, concluyndose en normalidad o disfuncin familiar, segn est o no perturbado el ejercicio de los roles o patrones relacionales de los miembros #ue

componen los diferentes subsistemas, de acuerdo a la pauta de evaluacin de Salud 4amiliar de 5inston, 6oader y 7iller )1+.

4igura 2. ASI: distribucin por grupo etario segn edades de inicio, comunicacin y consulta )8!9no consignado+

!onsideramos #ue el abuso se$ual es intrafamiliar cuando, en conformidad a la ley de :iolencia &ntrafamiliar );+, ocurre al interior de la familia, constituida sta por los ascendientes y descendientes tradicionalmente considerados parte de la familia, agregndose los convivientes o menores en custodia, aun#ue no tengan vnculo de parentesco. !on relacin a la edad del abusador distinguimos a los abusadores de tipo "adultos" cuando son mayores de 2* a(os, o "adolescentes" si son menores de esa edad. El %S& e$trafamiliar comprende al abuso cometido por personas ajenas al grupo familiar e$plicitado. <ste puede ser cometido por abusadores conocidos o desconocidos, y ser figuras adultas o adolescentes. Resultados En el SS7& en 211* se atienden 2..3. nuevas consultas psi#uitricas. =n >,?@ tiene antecedentes de abuso se$ual. 6a consulta directa por la situacin de abuso alcanza al 2,>@.

En la Aabla 2 se puede observar la distribucin de la poblacin consultante, la #ue est constituida por >> individuos, 3. de se$o masculino y 3> de se$o femenino. Esta tabla muestra la edad y se$o al momento de consultar- llama la atencin la escasa diferencia entre el nmero de mujeres y varones consultantes. Btro aspecto destacable es #ue en los menores de 0 a(os el mayor porcentaje de consultas es por varones abusados. En los grupos restantes el mayor porcentaje es de mujeres. En cuanto a la edad, las consultas ocurren en porcentajes iguales )/.@+ en menores y en mayores de 2. a(os. En la 4igura 2 se puede apreciar la distribucin por grupos segn la edad en #ue ocurre el abuso, la edad en #ue se lo comunica a la familia u otro adulto y la edad en #ue se consulta. Se puede observar una mayor latencia en consultas por abuso en los menores de 0 a(os. En la etapa escolar y adolescencia e$iste una mayor correspondencia entre el momento del abuso y la consulta por el mismo.

6a iniciacin del %S& en ni(os menores de 2. a(os )escolares+ de ambos se$os alcanza al 0?,0@. El 2*@ de las vctimas es abusada entre los 2. y 20 a(os )adolescentes+. En el 2*,?@ restante de los casos no se consigna la edad de la primera e$periencia de abuso. En cuanto a la frecuencia de consultas, stas ocurren mayoritariamente en los grupos de mayores de 2. a(os )/*@+. 6a 4igura 3 muestra la distribucin de los diferentes tipos de abusos, variable #ue es correlacionada con el se$o del abusado. En este estudio el %S& es e$periencia nica en 2/ pacientes )?>,2@+, repetida en 32 pacientes )>;,;@+ y no consignada en * casos )2*,3@+. =n 31,/@ de los pacientes es vctima de ms de una forma de abuso. 6a penetracin anal ocurre e$clusivamente en varones- un caso en un menor de 0 a(os, tres en escolares y dos en adolescentes. En ambos se$os las caricias erticas son la forma ms frecuente de abuso. En el se$o femenino la suma de las diferentes formas de penetracin, como la bucal )3.,*@+, vaginal )20,;@+ o el intento de penetracin )3/@+, alcanza al 03,/@ de la poblacin. En los varones la suma de la penetracin anal )?.@+, bucal )/@+ y los intentos de penetracin )2.@+ alcanzan al //@ de la poblacin.

4igura 3. ASI: tipo de abuso segn sexo del abusado

En la Aabla 3 podemos apreciar los diagnsticos psi#uitricos asociados ordenados segn frecuencia. Bcupan el primer lugar los trastornos adaptativos )?2,*@+, cifra coincidente para varones y mujeres, seguidos por los trastornos por estrs postraumtico )3.@+, #ue son ms frecuentes en mujeres, los trastornos del aprendizaje )2?,0@+ y los de la personalidad )22,>@+. 6as conductas suicidas, los trastornos de conducta, los trastornos por ansiedad, los trastornos depresivos y las vivencias de duelo se presentan en el mismo porcentaje )0,*@+. 6a encopresis se observa e$clusivamente en varones )>,/@+. 6as sumas superan la poblacin abusada y los porcentajes sobrepasan al 2..@, por coe$istir ms de un diagnstico asociado en algunos individuos. El %S& intrafamiliar alcanza a 31 )0/,1@+ de los casos, el e$trafamiliar a 2> )?2,*@+, e$istiendo un 3,?@ de casos no consignados. En la Aabla ? se describe el %S& intrafamiliar, diferencindose los abusadores en figuras adolescentes o adultas. 6as vctimas se subdividen segn su edad al momento de la primera e$periencia de abuso. =na mayora de los abusos es cometida por varones adultos )/;,2@+, describindose slo dos casos de abusadores de se$o femenino. El abusador adolescente aparece en el 3>,2@ de los casos, el cual abusa preferentemente a menores de 1 a(os. En un 3>,2@ de los casos no est consignada la edad de la primera e$periencia de abuso. % nivel e$trafamiliar, un */,;@ de los abusos es cometido por un ofensor varn conocido por la vctima. El abusador adulto corresponde a 2. );2,>@+ de los casos, el abusador adolescente a 3 )2>,?@+ y no consignado a 3 )2>,?@+. El abusador adolescente corresponde a un 2/,1@ del total de la muestra. En cuanto al sitio en #ue se produce el abuso, ste ocurre- en la residencia del abusado en el ?*,0@, sin #ue e$istan diferencias por se$o en la residencia del abusador 3.,/@, con mayor frecuencia en mujeres en el colegio 1,2@, sin diferencias por se$o en sitio eriazo 3,?@ y, no consignado, en un 31,/@. En sntesis, en el 10,;@ de los casos en #ue est consignado el sitio del abuso, ste ocurre en casa del abusado, en casa del abusador o colegio, siendo e$cepcionales otros sitios. Discusin 6a deteccin de los abusos se$uales infantiles e$perimenta, en el SS7&, un incremento importante en los ltimos a(os, lo #ue tambin ocurre en otras

regiones o pases )2.+. Este incremento puede e$plicarse, en parte, por una mayor preocupacin de los profesionales por detectarlos en relacin a la patologa con #ue se asocia, por constituir el maltrato infantil una prioridad programtica del 7inisterio de Salud )22+, por el mayor conocimiento del pblico de la realidad de estos 'ec'os y de las graves repercusiones inmediatas o alejadas en la vctima, informacin lograda a travs de los medios de comunicacin social, y tambin como resultado de la promulgacin, en el pas, de leyes de violencia intrafamiliar y abuso se$ual )23+.

%l igual #ue en la mayora de las publicaciones sobre abuso se$ual infantil, en la poblacin #ue se describe el abuso se$ual es ms frecuente en las mujeres. Sin embargo, llama la atencin #ue la proporcin de varones es mayor #ue en otras publicaciones )/, 2.+, ya #ue alcanz al >/,/@ de las vctimas, estando presente en todos los grupos etarios. Este porcentaje de consultas por abuso se$ual en varones podra e$plicarse, ya sea por variacin anual de las consultas por abuso o por la mayor preocupacin actual de los padres en consultar, derivada de un mejor conocimiento de la interferencia #ue el abuso se$ual puede provocar en el desarrollo psicose$ual de la vctima y del riesgo de #ue un porcentaje importante de stos se transforme en abusador.

Es importante consignar #ue, a medida #ue aumenta la edad, e$iste menor latencia entre el inicio de la situacin de abuso, la comunicacin a los familiares y el momento de consulta, sobre todo en la adolescencia. Aambin se puede apreciar #ue a partir de los 2. a(os de edad el nmero de consultas por %S& sobrepasa en forma evidente al nmero de abusos recientes. Esta situacin se e$plica, ya sea por la demora en la comunicacin del 'ec'o a los familiares, por la reCelaboracin vivencial en esta edad de la e$periencia abusiva en la ni(ez o por un sndrome de estrs postraumtico. En la vi(eta clnica se pueden apreciar las manifestaciones ps#uicas e$perimentadas en un adolescente como e$presin tarda de abuso se$ual ocurrido en la infancia )ver vi(eta clnica+. En la Aabla > se es#uematizan algunas diferencias y semejanzas entre los abusos se$uales segn sean intrafamiliares, o e$trafamiliares, con ofensor conocido o desconocido, ordenacin #ue facilita la aplicacin de medidas preventivas o curativas efectivas. Vieta clnica- %dolescente de se$o masculino de 2/ a(os de edad, menor de > 'ermanos, #uien reside en un 'ogar de proteccin de menores en situacin irregular. 8o conoci a su madre, #uien falleci por paro cardaco a los ?? a(os. Su padre es discapacitado laboral por cuadriplejia, secuela de lesin por asalto. Aiene un 'ermano trasvestista #ue fue abusado se$ualmente en la infancia. El paciente tiene antecedentes de violacin anal reiterada desde los / a los ; a(os de edad, por parte de un to de 2; a(os, cuando sala con permiso de la institucin donde resida. !onsulta en el Servicio por presentar bruscamente, desde 'ace un mes, los siguientes sntomasC Sentimientos de impotencia, desamparo y desesperanza. C !ulpabilidad por actitud pasiva en situacin de abuso, por obediencia a la ley del silencio impuesta por el abusador. C %ngustia y rec'azo de la posibilidad de llegar a ser 'omose$ual. C &nsomnio de conciliacin. C Sue(os angustiosos en #ue es violado por persona no identificada. C Aendencia al aislamiento. C &napetencia. C &deacin e intentos repetidos de suicidio por flebotoma y a'orcamiento en la adolescencia, vinculados a la situacin de abuso infantil. En suma- sintomatologa depresiva angustiosa, conductas suicidas y perturbacin en el proceso del logro de la orientacin psicose$ual, secundarias a la reC elaboracin del %S& en la adolescencia o por inicio tardo de un sndrome de estrs postraumtico En los %S& intrafamiliares, el victimario e$cepcionalmente concurre a las citaciones y, cuando lo 'ace, 'abitualmente niega o minimiza el 'ec'o, o inculpa al denunciante en tanto #ue los otros familiares asumen con frecuencia una actitud de evitacin, ambivalencia y complicidad con el agresor frente al proceso teraputico o judicial. El 2/,1@ de los abusos es cometido por adolescentes de se$o masculino, #uienes realizan predominantemente algunas de las distintas formas de penetracin. Si bien las caricias erticas son la forma ms frecuente de abuso )/.@+, al agrupar las formas ms graves, stas alcanzan al /1@ de las vctimas, correspondiendo a las formas de mayor penalidad legal.

El 'ec'o #ue el %S& intrafamiliar sea mayoritario e$plica el alto porcentaje de disfuncin familiar en esta poblacin, #ue alcanza al ;/@, lo #ue revela el fracaso de la funcin protectora de estas familias. En tanto la disfuncin familiar slo ocurre en un /?@ del total de la poblacin consultante por otras patologas psi#uitricas el mismo a(o. El tratamiento del abusado y del abusador )sobre todo cuando ste es menor de 2* a(os y es a su vez vctima de abuso+, debiera ser uno de los objetivos principales del tratamiento, a fin de interrumpir la secuencia abusadoCabusador, #ue tiende a persistir a travs de las generaciones. De no e$istir denuncia, o disposicin de los familiares a 'acerla, la denuncia por los profesionales a cargo puede perturbar en forma definitiva la accin de elaborar la situacin traumtica, corregir las deficiencias al interior de la familia, y de proteger a la vctima de nuevos abusos. E$iste una problemtica tica derivada de la denuncia, ya #ue con frecuencia provoca nuevos da(os a la vctima, sin lograr los objetivos buscados. Esta mayor deteccin y consultas por %S& en el SS7& nos motiva a constituir, en 2111, un grupo multidisciplinario compuesto por psi#uiatras infantiles, psiclogos, asistentes sociales, enfermera y abogado, con el objetivo de realizar y coordinar las distintas acciones teraputicas y de proteccin #ue se re#uieren para facilitar la superacin del trauma y de las interferencias en el desarrollo psicose$ual y de la personalidad #ue esta situacin conlleva )3, ?, 2?, 2>+. 6os datos aportados por esta comunicacin tienen algunas limitantes y caractersticas distintivas con otras publicaciones. 6os casos agudos de %S& concurren a otras instituciones, Servicios de =rgencia o &nstituto 7dico 6egal, de modo #ue la poblacin consultante al Servicio de ,si#uiatra del Eospital Foberto del Fo lo 'ace por trastornos psi#uitricos en #ue e$isten antecedentes recientes y mayoritariamente alejadas de abuso se$ual #ue no fueron motivos de consulta, y por lo tanto, la colaboracin aportada por los consultantes es limitada, las deserciones frecuentes y las situaciones judiciales de regla. Para los propsitos de esta publicacin, se define lo que entendemos por abuso sexual infantil (ASI). Los datos se obtienen de un protocolo utilizado en la revisin de las fic as cl!nicas. Se describen al"unas de las caracter!sticas del abuso sexual en una poblacin de ## ni$os % adolescentes de ambos sexos, &# mu'eres ((#,()) % &* varones (#(,()), que consultaron en el Servicio de Salud +ental Infantil del ,ospital -oberto del -!o durante .//0, %a sea directamente por la situacin de abuso sexual, por la patolo"!a psiqui1trica asociada a esta situacin o porque en sus antecedentes fi"uraba el dato de ASI. Los abusos sexuales ma%oritariamente correspondieron a las formas m1s "raves % de ma%or penalidad le"al (penetracin bucal, va"inal, anal o intento de penetracin), afectando 2stos al 3&,() de las mu'eres % al (() de los varones. Los abusadores se distin"uieron, de acuerdo a la edad, en adultos (ma%ores de .0 a$os) % adolescentes (menores de .0 a$os) que correspond!an al 4/,() % &*,() respectivamente. 5l abusador era un familiar o conocido en el /*,/) de los casos. 5l 33,4) de los casos fueron abusos sexuales intrafamiliares. 5l abuso sexual constitu%e una patolo"!a emer"ente en los Servicios de Psiquiatr!a Infantil, debe ser buscado intencionadamente, pues de lo contrario puede pasar desapercibido. Se plantea la necesidad de constituir "rupos multiprofesionales

para prote"er al menor de nuevos abusos % favorecer la recuperacin de los miembros de la familia afectados. Re erencias 2. Espinoza %, ,aredes 7. ,erfil mdico legal del ni(o vctima de abuso se$ual. Goletn de la Sociedad de ,si#uiatra y 8eurologa de la &nfancia y la %dolescencia 211; *-> H 6inIs J 3. 7ulder F, Geautris %, Koyce ,, 4ergusson D. Felations'ip betLeen dissociation, c'ild'ood, se$ual abuse, c'ild'ood p'ysical abuse and mental illness in a general population sample. K %m %cad !'ild %dolesc ,syc'iatry 211* 2//- *.0C22 H 6inIs J ?. !osentino !, Go'lburg E, %lpert K, Meinberg S6, Naines F. Se$ual be'aviors problems and psic'opatology symptoms in se$ually abused girls. K %m %cad !'ild %dolesc ,syc'iatry 211/ ?>- 2.??C>3 H 6inIs J >. 7c. !lellan K, 7c !urry !, Fonald 7. Felations'ip betLeen se$ual abuse, gender, and se$ually inappropriate be'aviors in seriously mentally ill yout's. K %m %cad !'ild %dolesc ,syc'iatry 211; ?0- 1/1C0/ H 6inIs J /. Aebbutt K, SLanston E, Bates F, Btoole G. 4ive years after c'ild se$ual abuse. ,ersisting dysfunction and problems of prediction. K %m %cad !'ild %dolesc ,syc'iatry 211? ?0- ??.C1 H 6inIs J 0. Gesten G. %busos se$uales en los ni(os. Garcelona, Eerder, 211; H 6inIs J ;. Fepblica de !'ile. 7inisterio de Kusticia. 6ey 21.?3/. Establece normas sobre procedimientos y sanciones relativas a los %ctos de :iolencia &ntrafamiliar. Diario Bficial de !'ile. 8O ?>.1/2. 3;P.*P211> H 6inIs J *. Sullivan D, Everstine K. Se$ual trauma in c'ildren and adolescent dynamics and treatment. 8eL QorI, GrunnerP7ozel, 21*1 H 6inIs J 1. 5inston M, 6oader ,, 7iller 6. Ruantifyng t'e clinical assessment of family 'ealt'. K 7arit 4am A'er 21*; 2?- >1C0; H 6inIs J 2.. SagalsIy ,, Slotogora %. :iolencia &nfantil. 7edicina infantil 2111 0- 2//C* H 6inIs J 22. Fepblica de !'ile. 7inisterio de Salud. =nidad de Salud 7ental- ",lan 8acional de Salud 7ental y ,si#uiatra". Editorial =nidad de Salud 7ental. Santiago, 3... H 6inIs J 23. Espinoza 7. 6ey de delitos se$uales y su implicancia en el peritaje psi#uitrico de las vctimas. Goletn de la Sociedad de ,si#uiatra y 8eurologa de la infancia y la adolescencia 2111 2.- 0.C3 H 6inIs J 2?. Garudy K. El dolor invisible de la infancia. Guenos %ires, ,aids, 211* H 6inIs J 2>. Garudy K. 7altrato infantil. Santiago, Naldoc, 2111H H 6inIs JSA%8D%FD&SEDE8D,%F%NJ