BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. LAPORAN KASUS 1. Pengkajian a. Biodata 1) Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin "gama Pendidikan Pekerjaan '(. $edis No. *$ ,uang - kelas Tanggal masuk Tanggal 1engkajian : Tn. Y : 31 Tahun : aki ! laki : Islam : #$U : %iras&asta : )I grade II : +1113+ : . - 1+ : 1/ Juli +003 : +3 Juli +003

31

"lamat

: K1.Pangkalan ,T.02 ,%.0+ 'esa Nange&er Ke3amatan Pagerageung Ka4. Tasikmala5a

+) Identitas Penanggung Ja&a4 Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan )u4ungan dengan klien : N5 K : 30 tahun : Perem1uan : I,T : #uadara

4. Keluhan Utama : Klien mengeluh n5eri 1ada ke1ala 3. ,i&a5at Kesehetan #ekarang 1) 'eskri1ti6 sakit 5ang dialami Klien masuk ke ,umah #akit 1ada tanggal 1/ Juli +003 dengan )I grade II 1ada saat kejadian klien 1ingsan7 mual7 muntah dan n5eri ke1ala dan n5eri dirasakan men5e4ar keseluruh ke1ala. N5eri 1un dirasakan klien 1ada tangan se4elah kiri7 n5eri dirasakan kanker leher rahim8lien se1erti 4erden5ut 9 den5ut. ,asa sakit 4ertam4ah 4ila 4erakti6itas dan 4erkurang 4ila klien 4er4aring tidur di tem1at tidur atau tidak 4erakti6itas. d. ,i&a5at Pen5akit 'ahulu Klien mengatakan dia tidak 1un5a ri&a5at 1en5akit 5ang sama se1erti sekarang ta1i klien mengatakan 1un5a ri&a5at sakit lam4ung.

3+

e. ,i&a5at kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga 5ang lain 5ang menderita 1en5akit 5ang sama dengan klien 5ang sedang alami. 6. 'ata as1ek 4iologis 1) "kti:itas sehari 9 hari 5ang meli1uti : a) Nutrisi!meta4olik : 'i ,umah : Klien mengatakan ia 4iasa makan 3 ( sehari dengan 1orsi 3uku17 dengan nasi 1utih dan lauk 1auk dan tak ada makanan 5ang di1antang. ;rekuensi minum < = 9 > gelas sehari 'i ,umah #akit : Klien makan dengan 6rekuensi 3 ( sehari ? 1orsi dengan 'iit TKTP. ;rekuensi minum 3 ! 2 gelas sehari dengan 1akai sendok. 4) @liminasi 'i ,umah : Klien mengatakan ia 4iasa B"B 1 ! + ( sehari7 konsistensi 1adat7 &arna kuning7 tidak menggunakan alat 4antu B"B. Klien 4iasa B"K < A ! = ( sehari &arna urin kuning 7 tidak ada kesulitan B"K se1erti rasa 1anas - urin menetes. 'i ,umah #akit #elama di ,# klien 4aru B"B se4an5ak 1 kali7 &arna 6eses kuning ke3oklatan dengan konsistensi 1adat. ;rekuensi B"K 3 ! 2 (

33

sehari7 &arna urin kuning7 tidak ada kesulitan B"K7 tidak ter1asang kateter.

3) "kti6itas sehari!hari 'i ,umah : Klien mengatakan setia1 harin5a ia menjalankan tugasn5a se4agai seorang ke1ala keluarga dengan 3ara 4erdagang untuk memenuhi ke4utuhan hidu1n5a. 'i ,umah #akit : Klien mengeluh lemah7n5eri ke1ala a1a4ila 4erakti6itas jadi klien le4ih 4an5ak diam ditem1at tidur. akti6itas "' keluargan5a. d) Istirahat tidur 'i ,umah : Klien tidur dirumah < = ! > jam sehari7 tidur siang kadang 9 kadang. dirumah klien tidak mengalami gangguan tidur. 'i ,umah sakit : Klien mengatakan tidur jam < 2 ! A B1ada &aktu diaji7 klien mengatakan tidur jam +2.00 %IB dan 4angun jam 0A.00 %IB.itu 1un sering ter4angun) B. Klien mengatakan sulit tidur karena n5ri ke1ala. e) Personal )5gine di4antu oleh

32

'i ,umah : Klien mengatakan ia 4iasa mandi + 9 3 ( sehari7 1akai sa4un mandi7 gosok gigi + 9 3 ( sehari dan menggunakan 1asta gigi. 'i ,umah #akit : Klien di ,# 4elum 1ernah mandi dan mandi han5a dila1 + ( sehari7 gosok gigi 4elum 1ernah itu1un di4antu oleh keluargan5a

4erhu4ung den4gan keadaan klien. +) Penam1ilan umum Penam1ilan klien tam1ak agak kotor. 3) Pemeriksaan ;isik a) Tanda!tanda :ital B1). T' : 110 - >0 mm)g B+) B3) B2) # : 3=.+ 0* N : >A ( - menit , : 1/ ( - menit

4) #istem neurologis B1) Ke1ala : Bentuk simetris7 ram4ut hitam7 distri4usi &arna merata7 keaaan kulit ke1ala kotor7 tekstur kasar7 terda1an n5eri tekan 1ada ke1ala. "daluka 1ada daerah 6rontal dan di4a&ah kel1ak mata. B+) eher

3A

Bentuk simetris7 tidak 1em4esaran kelenjar lim6e7 nadi arotis tera4a7 kelenjar tidak 1em4engkakan.

B3) #tatus $ental Ba) Bahasa Klien da1at 4er4i3ara dengan 4aik7 dengan menggunakan 4ahasa sunda dan 4ahasa indonesia B4) Crintasi orang7 &aktu dan tem1at Klien da1at mengenal 1era&at dan keluarga7 klien juga mengetahui dimana kien sekarang 4erada dan da1at

mengetahui &aktu Bmisal 1ada ditan5a sekarang malam 1agi klien mengatakan 4ah&a sekarang 1agi) B3) $emori $emori klien 4aik7 kien da1at menjelaskan kena1a ia di4a&a kerumah sakit dan klien juga da1at men5e4utkan tahun kelahiran. Bd) Kalkulasio - 1erhitungan Klien memiliki 1erhitungan 4aik7 klien da1at me5e4utkan angka selanjutn5a 17+737... B2) Tingkat kesadran Kesadaran kom1osmentis7 nilai D*# 1A @ 2 $ = . A

3=

BA) ,e6lek Ba) ,e6lek 4ise1 Nilai BE1) lemah 1ada 4agian dekstra dan sinistra

B4) ,e6lek trise1 Nilai BE1) lemah 1ada 4agian dekstra dan sinistra B3) ,e6lek 4ra3hioradialis ada re6lek Nilai BE1) lemah 1ada 4agian dekstra dan 1ada 4agian sinitra Bd) ,e6lek 1atella Nilai BE1) lemah 1ada 4agian dekstra dan sinistra Be) ,e6lek 1aha a4duksi dan aduksi Tidak terkaji B6) ,e6lek a3hiles Nilai Nilai BE1) lemah 1ada 4agian dekstra dan sinistra Bg) ,e6lek 4a4inski Nilai negati6 Bnormal) 4aik 1ada 4agian dekstra mau1un sinistra B=) Ner:us *ranial Ba). Ner:us Cl6aktorius BNer:us *ranialis I) )asil Normosmi7 klien da1at mem4edakan 4au 9 4auan se1erti 4au min5ak &angi dan min5ak ka5u 1utih tidak ada re6lek. Nilai negati6 Btidak

3>

ketika klien disuruh tanggal +3 juli +003)

menutu1 mata. B1ada saat diaji

B4). Ner:us C1tikus BNer:us *ranialis II) Bentuk mata simetris7 konjungti:a tidak ikterik7 sklera se4elah kanan tidak ikterik dan se4elah kiri merah7 kedua kelo1ak mata hematom7e1nglihatan klien juga 4auk

hal ini di4uktika dengan 1emeriksaan la1ang 1andang dan re6lek kornea. B3). Ner:us *ranialis Ckulomotorus7 tro3hlearis7 a4dusen BNer:us II7 I.7 .I)

Kolo1ak mata hematom7 klien da1at memandang kede1an7 klien da1at melihat 4enda jauh dan dekat7 gerakan 4ola mata simetris7 re6lek 1u1il 4aik7 isokor. Bd). Ner:us trigeminus BNer:us *ranialis .) Klien da1at mera1atkan gigin5a7 klien da1at merasakan sentuhan tangan 1era&at7 re6lek ornea 4aik 1ada &aktu di4eri rangsangan. Be). Ner:us 6asialis BNer:us *ranialis .II)

3/

Pada saat diaji lien tidak da1at mengerutkan dahin5a7 test rasa ke3a1 4aik hal ini di4uktikan dengan klien da1at mem4edakan rasa manis7 asin7 1ahit 1ada &aktu di4eri gula7 ko1i7 dan garam.

B6). Ner:us :esti4ulo!ko3hlearis BNer:us *ranialis .III) Pendengaran klien 4aik7 hal ini di4uktikan dengan klien da1at 4erkomunikasi kesehatan lainn5a. Bg). Ner:us Dlosso6aringeus7 .agus BNer:us *ranialis IF7 F) #uara klien 4aik da1at dimengerti7sesuai dengan instruksi7 tidak ada n5eri nelan7 1ergerakan o:ula 4aik7 tidak ada 1em4engkakan tonsil. Bh) Ner:us "ssesorius BNer:us *ranialis FI) Ctot sterno3leidomastoideus 4aik7 hal ini di4uktikan dengan klien da1at melihat kekiri dan kekanan7 otot 4aik7 hal ini di4uktikan dengan klien dengan keluarga7 1era&atdan tim

tra1eGius juga

a1at mengangkat kedua 4ahun5a. Bi) Ner:us )i1oglosus BNer:us *ranialis FII)

3K

Bentuk lidah simetris7 tidak ada 6asikulasi7 &arna merah muda7 kotor7 da1at digerakan kekiri dan kekanan B>) $otorik Klien tidak da1at 4erakti6itas sendiri 1erlu 4antuaHn orang lain B/) #ensorik Klien da1at merasakan sentuhan 1era&at

3)

#istem 1erna1asan Bentuk dada simetris7 1engem4angan 1aru dikedua segmen sama7 de6ormitas tidak ada :okal dan taktil 6remitus 4aik7 1erna6asan 3u1ing hidung tidak ada7 sekret tida ada7 n5eri 4tekan ada 1ada kiri7 1ola na6as 1/ ( - menit. Bun5i 4ron3hial ins1irasi)7 4un5i 4ron3ho:esikuler

ada se4elah

normal Beks1irasi I

normal Bins1irasi J eks1irasi)7 tidak terda1at 4un5i tam4ahan. d) #istem kardio:askuler 'ada 4entuk simetris7 ada n5eri tekan 1ada dada se4elah kiri &aktu di 1al1asi7 4un5i jantung # 1 dan # + normal7 tdak ada 4un5i tam4ahan gallo1 mau1un murmur. e) #istem gastrointestinal Bentuk 4i4ir simetris7 mulut tidak 4au7 re6lek menelan dan mengun5ah 4aik7 4i4ir kaga kering7tidak ada lesi7 mulut dan

20

gigi kotor7 &arna kulit

sa&o matang7 4entuk a4domen simetris7 he1ar dan lien tidak ada7 n5eri

tidak asites7 n5eri tekan 1ada

tekan lam4ung ada7 tanda mur15 negati67 tanda 6luktuasi negati67 4un5i 4ising usus 12 ( - menit.

6)

#istem 1erkemihan Dinjal tidak tera4a7 n5eri tekan ginjal tidak ada7 n5eri tekan 1ada kandung kemih tidak ada7 6rekuensi B"K 3 ! 2 ( sehari dengan &arna kuning 7 n5eri 1ada&aktu B"K tidak ada.

g)

#istem muskuloskeletal Bentuk normal7ter1asang in6us 1ada ektremitas se4elah kiri atas K"@N 1B7 ada n5eri tekan 1ada ektremitas kiri atas dan 1em4engkakan karena tidak jalann5a saluran 3airan in6u7 keuatan otot agak lemah7 nilai kekuatan otot.. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 2 2 2 2 2

h)

#istem @ndokrin

21

Bentuk &ajah simetris7 1em4esaran kelenjar tiroid tidak ada7 &arna ram4ut hitam7distri4usi &arna merata7 tidak mudah di3a4ut7 tidak i) rontok7 tremor tidak ada.

#istem integumen %arna kulit sa&o matang7 ke4ersihan kurang7 turgor kulit normal7kuku 1endek ta1i kotor.

Bj) #istem Denitalia Bentuk simetris7 n5eri 1aa kandung kemih tidak ada7 1enis dan sa3rotum tidak ada 1em4engkakan. g. 'ata Psikososial dan #1iritual 'ataPsikososial 1) Penam1ilan Penam1ilan klien agak kotor dan lemah +) #tatus @mosi @mosi sta4il7 kien tam1ak tenang dan 3uku1 sa4ar dalam menghada1i 1en5akitn5a dan 3uku1 kola4orati6 dengan 1etugas kesehetan. 3) Konse1 'iri : a) Bod5 image

2+

Klien merasa 4ers5ukur memiliki keadaan tu4uhn5a 5ang normal7 meski1un kini dia sedang sakit dia 1asrah ke1ada "llah #%T 4ah&a ini meru1akan 3o4aan 4agi dirin5a.. 4) )arga 'iri )arga diri klien 4aik7 dia menerima keadaann5a searang 3) Ideal 'iri Klien 4erhara1 ingin 3e1at sem4uh dan ingin segera 1ulang kekam1ungn5a..

d) Peran Klien 4er1eran se4agai ke1ala keluarga dirumah dan se4agai se4agai klien dirumah sakit. e) Identitas diri Klien da1at men5e4utkan ke1oada 1era&at tentang nama7 tahun kelahiran. 2) Ke3emasan #edang7 kha&atir ia akan lama dira&at di ,#7 dan klien sering 4ertan5a : LPak7 ka1an sa5a 1ulangM. A) Interaksi sosial a) Interaksi dengan keluarga Interaksi klien dengan keluarga 4aik7 ia 4an5ak meminta 4antuan terhada1 kakak dan anggota keluarga 5ang lainn5a.

23

4) Interaksi dengan mas5arakat Interaksi klien dengan mas5arakat 3uku1 4aik7 ter4ukti dengan ia 4an5ak dikunjungi oleh tetanggan5a 3) Interaksi dengan 1etugas kesehatan Interaksi klien dengan 1etugas kesehatan 3uku1 4aik7 ter4ukti dengan klien mau kerjasama dan kola4orati6 dalam 1engo4atan dan 1era&atan 5ang di4erikan. .

d) Interaksi dengan orang lain Klien tidak da1at 4erinteraksi dengan orang lain Bsesama 1asien di rumah sakit karena klien han5a 4er4aring saja di tem1at tidur e) Interaksi dengan s1iritual Klien tidak da1at menjalankan i4adahn5a 4erhu4uing dengan kondisin5a sekarang 'ata "s1ek #1iritual Klien 4eragama islam dan selalu 4erdoa untuk kesem4uhan

1en5akitn5a7 dan segera 1ulang ke kam1ungn5a h. 'ata Penunjang 1) )asil a4oratorium )asil 1emeriksaaan la4oratorium tanggal 1= Juli +003 tanggal 1K juli +003 se4agai 4erikut: dan

22

jenis Pemeriksaan
)4.

Hasil
1272

Nilai normal
P J 1+!1= g-dl J 12!1/ g-dl

eukosit

1>.2 10

'&s J A000!10.000 -ul Ba5iJ >000 ! 1>.000-ul

@'

13-+A

P J I+0 ml-1 jam J +1A mm-1jam

Trom4osit

+22.000

1A0.000!3A0.000-ul

+)

Tera6i In6us KN 1 B 1A tetes-menit Kalmo(illin 1000 3 ( 1 am1 "ntikun A ml + ( 3 am1 Tradil 10 mg + ( 1 am1

2A

Indekson A mg + ( 1 am1 Dastridin +A mg + ( 1 am1