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mitocondriopatias

mitocondriopatias

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Una revisión de buena calidad de lo que es una mitocondriopatía. Se recomienda mucho para estudiantes jóvenes de medicina.
Una revisión de buena calidad de lo que es una mitocondriopatía. Se recomienda mucho para estudiantes jóvenes de medicina.

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CURSO DE MIOLOGÍA775REV NEUROL 2003; 37 (8): 775-779
 Recibido: 23.12.02. Aceptado: 25.08.03.Unidad de Neuropatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid, España.Correspondencia: Dr. José R. Ricoy. Unidad de Neuropatología. HospitalUniversitario 12 de Octubre. Facultad de Medicina. Universidad Complu-tense. Avda. Córdoba, s/n. E28041 Madrid. Email: jricoyc@meditex.es
©
2003
 , REVISTA DE NEUROLOGÍA
 MITOCHONDRIOPATHIES
Summary.
Aims.
The purpose of this study is to review different aspects of mitochondrial myopathies.
Development.
 Mitochon-drial DNA is different to that found in the nucleus and is generally inherited through the mother. There are from 2 to 10 copies per mitochondrion and hundreds or thousands of mitochondria per cell. It contains 37 genes. The oxidative phosphorylationsystem consists of five enzymatic complexes. Mitochondrial diseases can affect many organs but somewhat more frequent intissues that are physiologically more demanding as regards oxidative phosphorylation, such as the nervous system, the heart and skeletal muscle. Diagnosis of mitochondrial disease is performed by studying skeletal muscle because it is easily accessible and because of its dependence on oxidative metabolism; moreover, deficits in the respiratory chain are often not expressed incultivated fibroblasts.
Conclusions.
The bioptic muscle specimen must be frozen using isopentane for later histochemical exam-ination. For study under the electron microscope, a small sample must be set in glutaraldehyde or a similar fixative. A 150 mg(5 mm
3
) fragment which has been frozen without isopentane should be used for the study of the respiratory chain, although freshmuscle tissue is needed for the examination of the complex V. About 50 mg of frozen tissue are required for the study of themitochondrial mutations. [REV NEUROL 2003; 37: 775-9]
 Key words.
 Mitochondria. Muscle. Myopathy. Oxidative phosphorylation. Ragged-red fibres. Respiratory chain.
INTRODUCCIÓN
La vida en la Tierra sería drásticamente diferente si una célulaeucariótica grande no hubiera incorporado, es decir, fagocitado,pero no digerido, una mitocondria ancestral hace aproximada-mente mil millones de años. La mitocondria permitió a la célulahuésped usar el oxígeno, y extraer así el máximo de energía de lasmoléculas alimentarias [1]. El origen exógeno de la mitocondria,conocido como teoría endosimbiótica, explicaría fácilmente elorigen de la doble membrana de la mitocondria –la interna seríapropia y la externa la aportaría la célula anfitriona–, la pérdida alo largo de la evolución de parte de su material genético a favordel núcleo, la presencia simultánea en el orgánulo y en el núcleodel mismo gen, etc.La mitocondria se describió microscópicamente en 1857,el ADN mitocondrial se descubrió en 1963, y la secuenciacompleta de nucleótidos se publicó en 1981. Las enfermeda-des atribuidas al mal funcionamiento de las mitocondrias co-menzaron a conocerse en 1962, cuando se encontraron mito-condrias anormales en una biopsia de músculo de una mujercon síndrome hipermetabólico eutiroideo, lo que pronto sedenominó síndrome de Luft [2]. Más tarde, Shy y Gonatas [3]y Shy et al [4] introdujeron los conceptos de miopatía mega-conial y miopatía pleoconial, para referirse a las miopatíasmitocondriales con mitocondrias grandes o proliferadas y mito-condrias estructuralmente anormales, respectivamente. Conla puesta a punto del método tricrómico de Gomori adaptadoa cortes de criostato, que permitió ver las mitocondrias comogranos rojos, surgió el concepto de fibra rojorota o fibrarojorasgada (FRR), que se consideró como el marcador deenfermedad mitocondrial. Así es como comenzó a considerar-se como miopatía mitocondrial la oftalmoplejía crónica exter-
Mitocondriopatías
J.R. Ricoy-Campo, A. Cabello
na progresiva. Más tarde se amplió la lista de enfermedadesmitocondriales con los cuadros de encefalopatía, acidosis lác-tica, episodios similares a ictus (MELAS), epilepsia mioclóni-ca con FRR (MERRF), enfermedad de Leigh, etc. En 1973,había 33 publicaciones sobre enfermedades con afectaciónmuscular de naturaleza mitocondrial, que se podían sistema-tizar en siete grupos distintos [5]:1.Síndrome hipermetabólico de Luft [6].2.Miopatía megaconial [24].3.Miopatía pleoconial [4].4.Miopatía distal congénita [6].5.Miopatía facioescapulohumeral [7].6.Miopatía ocular [8].7.Síndrome de Shy [9,10].En 1988, se describieron deleciones del ADN mitocondrial en lasmiopatías mitocondriales [11], y otras mutaciones en la neuropa-tía óptica hereditaria de Leber [12]. Las deleciones y mutacionesdel ADN mitocondrial se han descrito profusamente, hasta elpunto de que hoy día se conocen más de 100 de cada una de ellas,que se asocian a enfermedades. Como contribución relevante alconocimiento de las miopatías mitocondriales en España, en 1988,JiménezJiménez et al editaron un suplemento de la Revista deNeurología dedicado a ellas [13].
EL GENOMA MITOCONDRIAL
El genoma humano es el conjunto de todo el ADN humano, elnuclear y el mitocondrial. El nuclear se organiza en forma decromosomas, en número de 46 (número diploide) en la célulasomática humana. El ADN mitocondrial es diferente al nuclear;constituye el llamado cromosoma 47, que es una molécula deADN circular de 16.569 pares de bases –pb– (8.000 veces menorque el tamaño medio de un cromosoma humano, que es de 130millones pb) en doble hilo, sin mecanismos de reparación delADN ni histonas protectoras. El tamaño de 16.569 pb correspon-de al primer ADN mitocondrial que se secuenció, que se denomi-na ‘secuencia Cambridge’. Hay otras variantes con un númerolevemente diferente de bases, como la ‘secuencia africana’, con
 
REV NEUROL 2003; 37 (8): 775-779J.R. RICOY-CAMPO, ET AL776
16.559 pb, o la ‘secuencia sueca’, con 16.570 pb. El ADN mito-condrial es abundante, ya que existen de 2 a 10 copias por mito-condria, y de cientos a miles de mitocondrias por célula. Se cal-cula que en el músculo esquelético humano ocupa el 4% delvolumen de cada fibra.El sistema de fosforilización oxidativa se compone de cuatrocomplejos enzimáticos (complejo IIV), que intervienen en lacadena respiratoria mitocondrial, y un complejo (complejo V) deATP sintasa, que utiliza la energía generada por el transporte deelectrones en la cadena respiratoria para producir ATP.El ADN mitocondrial contiene 37 genes, de los cuales doscodifican ARN ribosómico (ARNr), 22 codifican ARN de trans-ferencia (ARNt) y 13 codifican ARN mensajero (ARNm) y, portanto, 13 proteínas de las 84 subunidades que intervienen en lacadena respiratoria (siete de las 42 del complejo I, ninguna de lascuatro del complejo II, una de las 11 del complejo III, tres de las13 del complejo IV y dos de las 14 del complejo V).Generalmente, el genoma mitocondrial se hereda por víamaterna, dado que las mitocondrias del espermatozoide no pasana formar parte del zigoto; si entrase en el oocito alguna moléculade ADN mitocondrial paterno, ésta podría quedar diluida por elADN mitocondrial del oocito, que es unas 1. 000 veces más abun-dante que el del espermatozoide. Sin embargo, recientemente seha revelado la posibilidad de transmisión del ADN mitocondrialpor vía paterna o, más concretamente, por ambas vías, materna enlos linfocitos y paterna en el músculo esquelético [14].La proporción de mutaciones en el ADN mitocondrial es 10veces mayor que en el ADN nuclear, probablemente por su proxi-midad a los radicales libres generados durante la fosforilizaciónoxidativa [15]. En algunas enfermedades la mutación no se detec-ta en la sangre periférica y hay que realizar una biopsia muscular[16]. Por otra parte, con la edad se produce una acumulacióngradual de mutaciones del ADN mitocondrial.Al carecer los genes de intrones, las mutaciones afectan inva-riablemente a la secuencia codificadora.Dado que la cadena respiratoria mitocondrial es el únicomecanismo bioquímico celular regido por un control dual, losgenomas nuclear y mitocondrial, las enfermedades mitocondria-les pueden deberse a tres mecanismos posibles:1.Mutación del ADN mitocondrial.2.Mutaciones nucleares que provocan alteraciones del ADNmitocondrial o defectos en el señalamiento intergenómico.3.Defectos mendelianos que afectan a la cadena respiratoriasin defectos en el ADN mitocondrial, atribuidos a genesnucleares defectuosos que codifican proteínas que influ-yen indirectamente en la replicación y mantenimiento delADN mitocondrial.Recientemente, se ha descrito una participación importante dela mitocondria en la muerte celular, con el desencadenamientode apoptosis y la mediación de los efectos de la isquemia/ anoxia o de la sepsis. Una etapa clave de la autodestruccióncelular es la eliminación de la capacidad de la mitocondriapara producir ATP, debida a la acción de proteínas proapop-tóticas, que causan una disminución drástica del potencial demembrana de la mitocondria.
INCIDENCIA DE LAS ENFERMEDADESMITOCONDRIALES
En un estudio prospectivo de 7 años, en Finlandia, sobre unapoblación pediátrica de 97.000 niños, se encontraron 116 conretraso psicomotor inexplicable; de estos 116 niños, 17 mostra-ron alteraciones bioquímicas de la cadena respiratoria, y sólo unotenía una mutación patogénica del ADN mitocondrial [17].En Inglaterra, se estima que 6,57 por 100.000 adultos y 12,48por 100.000 individuos (adultos y niños) desarrollan o tienenriesgo de desarrollar enfermedades mitocondriales [18].
CLÍNICA DE LAS MIOPATÍAS MITOCONDRIALES
Las enfermedades mitocondriales se manifiestan por una clínicamuy proteiforme, que puede afectar a numerosos órganos. Lasmanifestaciones fenotípicas de los defectos genéticos mitocon-driales afectan más a los tejidos con mayores demandas fisioló-gicas de fosforilización oxidativa; por esto, dominan el cuadroclínico las enfermedades neurológicas, la cardiomiopatía y lamiopatía esquelética.Se distinguen varios síndromes con denominaciones diver-sas, algunas referidas a los signos y síntomas sobresalientes,como [16]:Oftalmoplejía externa crónica progresiva (CPEO).Síndrome de KearnsSayre (KSS).Neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON).Síndrome de Leigh: encefalomielopatía necrotizante subaguda.Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodiostipo ictus (MELAS).Epilepsia mioclónica con fibras rojorotas (MERRF).Encefalopatía mioneurogastrointestinal (MNGIE).Neuropatía, ataxia y retinitis pigmentosa (NARP).La variedad de signos y síntomas que presentan las enfermedadesmitocondriales puede abarcar el aparato neuromuscular, el siste-ma nervioso central, el ojo, el corazón, la sangre, el sistema en-docrino, la piel, el riñón y el aparato gastrointestinal. Puedentambién manifestarse por neoplasias, como el paragangliomahereditario y la lipomatosis simétrica.Radiológicamente, se puede encontrar calcificación de losganglios basales, necrosis estriatal bilateral, hipoplasia cerebelosa,atrofia cerebral o cerebelosa, infartos y leucoencefalopatía [16].Por su parte, los hallazgos de laboratorio pueden consistiren hiperproteinorraquia, elevación de la CPK, acidosis lácticay mioglobinuria.
BIOPSIA MUSCULAR
El músculo esquelético es el tejido de elección para el estudio delas mitocondrias, tanto por su fácil accesibilidad como por sudependencia del metabolismo oxidativo. Además, frecuentemente,las deficiencias de la cadena respiratoria no se expresan en losfibroblastos cultivados. Por ello, el método habitual de estudio esla biopsia muscular.Los tejidos procedentes de autopsia sólo son válidos si seextraen en la primera hora después de la muerte o, en todo caso,antes de las cuatro horas.La biopsia muscular debe extraerse tras la anestesia de la piel,nunca del músculo, sin utilizar el bisturí eléctrico, sin una exce-siva manipulación y con un tamaño adecuado, que permita elestudio con microscopía óptica y electrónica y el análisis bioquí-mico y genético.El estudio óptico de la biopsia muscular, concretamente enlos casos con sospecha de enfermedades mitocondriales, debe
 
CURSO DE MIOLOGÍA777REV NEUROL 2003; 37 (8): 775-779
hacerse en cortes realizados con criostato, previa congelación delmúsculo en isopentano y nitrógeno líquido.El fragmento para estudio de la cadena respiratoria es prefe-rible que sea independiente del congelado con isopentano paracriotomía, ya que éste puede tener un efecto perjudicial sobre lasactividades de la cadena respiratoria. El estudio de la cadenarespiratoria se puede realizar en músculo congelado para los com-plejos IIV, mientras que para el complejo V se necesita músculofresco.Para cada determinación se necesita un mínimo de 25 mg detejido, lo que hace deseable un fragmento de 150 mg, que equi-vale a 5 mm
3
.El músculo no debe contener tejido fibroso ni adiposo enexceso, así como tampoco predominio de fibras tipo II.La biopsia fijada en formalina no es útil para establecer eldiagnóstico de miopatía mitocondrial; sin embargo, en casosdiagnosticados, puede utilizarse para localizar, con técnicas in-munohistoquímicas, ADN mitocondrial normal o mutado o subu-nidades de la enzima anormal. Por ejemplo, en la deficiencia decomplejo IV, es útil establecer si se codifica en el núcleo o enla mitocondria, y se pueden así diferenciar las formas fatales dedeficiencia infantil de la citocromo C oxidasa (COX) de lasbenignas. Se han descrito otras técnicas sofisticadas, emplean-do tanto métodos de histoquímica enzimática como de inmuno-histoquímica [19].
MICROSCOPÍA ÓPTICA
El elemento característico de las miopatías mitocondriales es lapresencia de FRR. Las mitocondrias anormales que se observanen las FRR pueden descubrirse también en otros tejidos; pero, enocasiones, las mutaciones del genoma mitocondrial de las célulassomáticas en la embriogénesis inicial pueden ocasionar una apa-rente afectación exclusiva de un tipo tisular.Cuando las células diferenciadas contienen una poblaciónuniforme de mitocondrias normales y anormales, se denominahomoplasmia. Si la mezcla de mitocondrias genéticamentediferentes existe sólo en células aisladas, se denomina hetero-plasmia.Por otra parte, en estudios
in vitro
se ha visto que el defectobioquímico de la función mitocondrial sólo se expresa cuando seexcede un nivel porcentual crítico de ADN mitocondrial mutado,si bien este umbral varía de un tejido a otro; se considera que elADN mitocondrial defectuoso debe exceder el 8590% del totaldel ADN mitocondrial de la célula.En el músculo, cuando una miofibra presenta el aspecto deFRR, se asume que es heteroplásmica con un umbral porcentualde, al menos, un 85% del ADN mitocondrial anormal.Las FRR se presentan en sólo algunas de las miopatías mito-condriales. Son muy frecuentes en los defectos de la síntesis deproteínas mitocondriales, como en el MERRF. La frecuencia deFRR varía entre menos del 1% y más del 30% de las fibras.Por otra parte, las FRR son poco frecuentes en determinadasmiopatías mitocondriales, como en las deficiencias del complejoI, la causa más frecuente de síndrome de Leigh; nunca se descri-bieron FRR en las deficiencias del complejo I codificado en elnúcleo, y muy raramente en las correspondientes al codificado enlas mitocondrias.En cuanto a la edad, nunca se han descrito en niños menores de3 años con enfermedades mitocondriales, pero existen en las per-sonas de edad y llegan a ser el 0,4% en la octava década.Aunque las FRR se han informado en otras enfermedades, supresencia en un contexto clínico apropiado indica una miopatíamitocondrial [20].Los granos rojos de las FRR se ven como un aumento de laactividad enzimática de la NADH dehidrogenasa, la succinildeshidrogenasa (SDH) y la COX, salvo cuando la mutación afec-ta a la síntesis de uno de estos enzimas. Un aumento de la activi-dad de SDH en el músculo liso de las paredes vasculares es unindicador útil de proliferación mitocondrial, particularmente enel MELAS. En un caso de deficiencia del complejo II, la actividadde SDH se ausentaba prácticamente en las fibras musculares y sepreservaba en los vasos intramusculares.La valoración conjunta de SDH y COX, tanto en las FRRcomo en fibras sin este aspecto, permite orientar el diagnóstico.Cuando las FRR son SDH intensas y negativas para COX,deben considerarse trastornos debidos a deleciones de ADN mi-tocondrial o mutaciones del ARNt, que ocasionan defectos en lasíntesis proteica mitocondrial (p. ej. , MERRF, KSS o CPEO).Por el contrario, cuando la actividad de SDH se corresponde conpositividad para COX, esta situación es característica del MELASo de mutaciones en los genes estructurales mitocondriales.Si la actividad de COX disminuye difusamente, pero respetalos husos neuromusculares y las paredes de los vasos, se debepensar en las formas fatales o benignas de miopatía con deficien-cia de COX infantil. Ahora bien, la presencia de actividad COXno excluye la deficiencia de COX.Con la edad se ven fibras COX negativas, igual que se obser-van FRR, y también en las miopatías inflamatorias, incluida lamiositis por cuerpos de inclusión.Pueden apreciarse indicios de proliferación mitocondrial enausencia de FRR, por un aumento de la actividad de SDH y porla actividad de COX. La proliferación mitocondrial no se corres-ponde indefectiblemente con una alteración de la actividad de lacadena respiratoria. También, es más frecuente en la actualidaden muestras con actividad normal de la cadena respiratoria [16].En estos casos, puede tratarse de proliferación mitocondrial se-cundaria al tratamiento con anticonvulsionantes, a atrofia neuró-gena y a las miopatías esteroide y tirotóxica.Es importante en las miopatías mitocondriales valorar el acú-mulo de glucógeno para excluir una glucogenosis, y el de lípidos,para excluir una miopatía con almacenamiento de lípidos. Ade-más, el acúmulo de lípidos en FRR sugiere una deficiencia de lacoenzima Q10, una deficiencia de COX o un KSS.
MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA
Son numerosas las alteraciones estructurales de las mitocondriasdescritas en las enfermedades mitocondriales [21]. Sin embargo, lasalteraciones descritas se pueden observar en otros diversos procesos.El hallazgo más frecuente es la presencia de mitocondriasgrandes y con formas irregulares, pero estos aspectos se han ob- jetivado prácticamente en todas las enfermedades musculares.También se ha informado de la presencia de inclusiones cris-taloides localizadas en el espacio intermembranoso en otras mio-patías e, incluso, en el músculo normal [20].
ENZIMOLOGÍA DE LA CADENA RESPIRATORIA
Para valorar las deficiencias enzimáticas se utiliza como refe-rencia la actividad de la citrato sintasa, indicadora de prolifera-ción mitocondrial.

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