dr. Moch.

Maroef, SpOG Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang

DAFTAR KEPUSTAKAAN

CUNNINGHAM, MAC. DONALD, GANT, LEVENO, GILSTRAP, HANKINS, CLARK. WILLIAMS OBSTETRICS. ED. 20 TH. APPLETON & LANGE, CONNECTICUT 1997 .P 579 606; 607 634; 677 691; 755 782
Mc CORMICK, BLOUSE ANN, BRAMLEY DAVID, HINES KATHLEEN, MURGATROYD GEORGEANNA, OLIVERAS ELIZABETH. INTEGRATED MANAGEMENT OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH ( IMPAC ). MANAGING COMPLICATIONS IN PREGNANCY AND CHILDBIRTH A GUIDE FOR MIDWIVES AND DOCTORS. WORLD HEALTH ORGANIZATION 2000. P. S-17, S 27. SAIFUDIN ABDUL BARI, ADRIAANZ GEORGE, HANIFAH WIKNJOSASTRO GULARDI, DJOKO WASPODO BUKU PANDUAN NASIONAL: PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL. YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIRO HARDJO. JAKARTA 2000. P 143- 156; 160169; 173 - 181

T.I.U
MEMAHAMI PERDARAHAN OBSTETRI

T.I.K
DAPAT MENYEBUTKAN PEMBAGIAN PERDARAHAN OBSTETRI PADA KEHAMILAN MUDA
DAPAT MELAKUKAN DIAGNOSIS PERDARAHAN OBSTETRI PADA KEHAMILAN MUDA DAPAT MELAKUKAN PENATALAKSANAAN SESUAI KEMAMPUAN PADA PERDARAHAN OBSTETRI PADA KEHAMILAN MUDA DAPAT MELAKUKAN RUJUKAN & MENGETAHUI PENATALAKSANAAN LANJUTAN PADA PERDARAHAN OBSTETRI PADA KEHAMILAN MUDA

PERDARAHAN OBSTETRI

KEHAMILAN & PERDARAHAN GINEKOLOGI NON OBSTETRI -POLIP CX -CA CX -PERLUKAAN DIGENITAL INSPEKULO -ABORTUS -K E T -MOLA

PERDARAHAN YG BERASAL DR KEHAMILANNYA

PERDRHAN BERASAL DR KEHAMILANNYA

PERDRHAN PASCA PERSALINAN

HAMIL < 22 MG

HAMIL LANJUT -PLAS. PREVIA -SOL. PLASENTA -RUPTURA UTERI

PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA < 22 MINGGU

- ABORTUS -KET - MOLA

ABORTUS
A. BUATAN
MEDIS NON MENDIS ( A. P. C )

A. SPONTAN
-KEL. PERTUMBUHAN JANIN ( KROMOSOM ) -KEL. PLASENTA -KEL IBU/ PENYAKIT IBU - KEL. TRACT UG

JENIS ABORTUS ( PERJALANAN KLINIS )

A. ABORTUS SPONTAN

ABORTUS IMMINENS
ABORTUS INSIPIENS ABORTUS INKOMPLIT ABORTUS KOMPLIT B. ABORTUS INFEKSIOSA C. ABORTUS JANIN MATI D. ABORTUS RESIKO TINGGI ( UNSAFE

ABORTION )

GEJALA KLINIS DX ABORTUS ( HAMIL MUDA )

ANAMNESA
KELUAR JARINGAN KRAMP PRT BWH FLUKSUS SDKT

PEMERIKSAAN DIAGNOSA
CX UTERUS - SESUAI TELAT HAID - LUNAK - SESUAI TELAT HAID - KONTRAKSI/ KERAS < TLT HAID -< TLT HAID - LUNAK -AGAK BSR DR N -LUNAK -MASSA AP & NYERI

+ + BILA SD ABORTUS

+ + + +
PINGSAN MUAL MUNTAH

BANYAK

BANYAK SDKT SDKT

+ + NYERI GERAK

AB IMMINENS

AB INSIPIENS AB INKOMPLT AB. KOMPLIT

KET

BANYAK

- >TLT HAID -TANDA ANAK BL SD ABORTUS -KISTA OV ( KISTA LUTEUM )

MOLA ( PE PD AWAL HAMIL )

PENATALAKSANAAN ABORTUS

PERBAIKI K U

TGT MACAM AB

ABORTUS IMMINENS

-TX KHUSUS -KEGIATAN -KOITUS

PERDARAHAN TERUS

PERDARAHAN STOP

A.N.C

LiH SEKALI LAGI: KET/ MOLA ? NILAI KEAD. JANIN ( USG/ TEST HAMIL )

ABORTUS INSIPIENS
U.K < 16 MINGGU U.K > 16 MINGGU INDUKSI - AVM ( SSD BAG ANAK DIKELUARKAN) ATAU -D&K -OD 20 I.U/ 500CC 8 40 TTS/MNT -ERGOMET 0,2 mg IM/15 -MISOPROSTOL 400mg PO KP ULANG 4 JAM

JANIN LAHIR
ANTI BIOTIKA PREPARAT FE

AVM/ D & K

ABORTUS INKOMPLIT
AWAS : - KOMPLIKASI - KEMUNGKINAN AB RESIKO TINGGI ( UNSAFE AB ) KOMPLIKASI

KOMPLIKASI KELUARKAN JAR YG TERPERANGKAP DI CX DIGITAL/ CUNAN OVUM PERDRHN + PERDRHN UTERO TONIKA

PERDARAHAN HBT/ SHOCK INFEKSI BERAT PERFORASI UTERUS/ USUS

AVM/ KURET

-AB PROFILAKSIS/ TX -FE

ABORTUS KOMPLIT

UTEROTPNIKA FE AB PROPHYLAXIS

ABORTUS INFEKSIOSA

-INFUS/ NS/ RL -AB -ATS & TT ( AX AB RESIKO TINGGI )

RUJUK ( BAHAYA SEPSIS

MISSED ABORTION HARUS DI R.S RUJUKAN KARENA PLAS. MELEKAT ERAT CX TERTUTUP AWAS HIPOFIBRINOGENEMIA

BAHAYA PERFORASI PERDARAHAN

PASCA ABORTUS
KB DAPAT DIBERIKAN SEGERA PASCA ABORTUS, ASAL SYARAT MEMENUH I & TIDAK ADA KONTRA INDIKASI

PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA < 22 MINGGU

- ABORTUS -KET - MOLA

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU K E T

( )

90% TERJADI DI TUBA FAKTOR RESIKO K E T - INFEKSI PANGGUL KRONIS ( PMS/ ITG ) - INFERTILITAS

K.E.T

SEBAB ?

K.E K.E.T

RUPTUR TUBA

ABORTUS

HEMATOKELE RETRO. UT

TANDA/ GEJALA KEHAMILAN EKTOPIK

GEJALA
-TANDA HAMIL MUDA - FLUKSUS SDKT - NYERI PERUT

BELUM PECAH

K.E.T

+ +
BAIK BAIK

+ +
NYERI PRT / TEGANG AKUT/ DISTENSI PRT TENSI , N HIPOVOLEMIA -ANEMIA ( FLUKSUS) -PUCAT -LEMAH, PINGSAN

- TEK. DARAH - K.U

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN EKTOPIK

A
TANDA. H MUDA FLUKSUS NYERI PRT MASSA AP

CURIGA K.E
FAKTOR RESIKO

K.U BAIK STABIL AMATI K.U PEMERIKSA hCG USG ( TVS ) GX BAIK TANDA HAMIL INTRA UT. DD. AB. IMMINENS AB INKOMPLIT AB KOMPLIT LiH TX ABORTUS

NILAI. KU SERIAL HEMATOKRIT TANDA KET AKUT/ KRONIS K.U

K.U TDK STABIL SIST C.V + + HEMATOKRIT JELAS: -SHOCK -ABD DISTENSI PERBAIKI K.U LAPAROTOMI

HAMIL EKSTRA UT. C KULDOSINTESIS

LAPAROSKOPI DX/OP

SALPINGOSTOMI ATAU SALPINGEKTOMI ( PARTIAL/ TOTAL)

ANTIBIOTIKA ( INGAT PMS ) OBAT NYERI PREPARAT FE KB/ PERAWATAN INFERTILITAS

PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA < 22 MINGGU

- ABORTUS -KET - MOLA

EMBRIO PROLIFERASI FILI KORIALIS ( SEL TROFOBLAST ) DEGENERASI HIDROLIK

UTERUS -LUNAK -TANDA JANIN -UTERUS > LAMA AMENORE PREEKLAMPSIA PD HAMIL MUDA

PERDARAHAN PREEKLAMPSIA KEGANASAN ( KORIOKARSINOMA )

- DX SECEPAT MUNGKIN - KOSONGKAN UTERUS SECEPATNYA - AWASI KOMPLIKASI ( KRISIS TIROID, PERDARAHAN, PERFORASI ) - PENGAMATAN MINIMAL 1 TAHUN PASCA EVAKUASI (BAHAYA KORIO CA )

TANDA KLINIK
PX hCG PERASAT HANIFA WIKNJOSASTRO & ACOSTA SISSON USG

KELUAR JAR MOLA ( DX PASTI )

KADANG ADA KISTA KORPUS LUTEUM

PENGOSONGAN UTERUS PADA MOLA

ASPIRASI VAKUM/ KURET AWAS: PERDARAHAN OD PERFORASI ( ASP. VAK. LBH BAIK DRPD KURET )

KB SELAMA PENGAMATAN

Perdarahan Antepartum

Objektif
Definisi dan insiden Etiologi dan Faktor Resiko Diagnosis Penatalaksanaan
Penilaian maternal dan fetal Tindakan resusitasi yang tepat Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta Penyebab individual

Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

Insidens

2%-5% dari seluruh kehamilan Berbagai penyebab perdarahan antepartum

solusio plasenta Tidak terklasifikasi plasenta previa kehamilan Lesi saluran genital bawah Lain-lain

40% 35% 20% 5%

- 1% kehamilan - %

Etiologi HAP
Servikal

Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam) inflamasi (misalnya: infeksi) Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten) solusio previa ruptura sinus marginalis vasa previa

Plasenta

Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam Ultrasonografi

tes pasti untuk plasenta previa kurang berguna pada solusio plasenta untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus

Monitor elektronik janin

Spekulum

Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan jangan lakukan Periksa Dalam

Perdarahan Pervaginam
Tes (tidak periksa dalam ) Penilaian Fetal / Maternal
Ibu atau janin tidak stabil Resusitasi Hemodinamik Ibu atau janin tidak stabil Persalinan Ekspektatif Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi Ibu dan janin stabil Lab / monitoring janin U/S pemeriksaan vagianl

Faktor resiko

TATALAKSANA - ABC s
Jelaskan pada pasien Observasi ibu dan janin Infus dengan kateter vena ukuran besar

Cairan kristaloid
DPL dan status koagulasi Cek golongan darah dan cross match

Cari pertolongan

SOLUSIO PLASENTA- Definition

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total - kematian janin Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya 3050% bagian plasenta

Gambaran klinis solusio plasenta

Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus Adanya faktor risiko status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam (pada jenis concelead) Mungkin dapat terjadi gawat janin uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

SOLUSIO
Janin hidup janin mati koagulopati persalinan (hati-hati DIC) Nilai maturitas

Matur Persalinan pervaginam or s.c expektatif

Immatur Steroid plus

Transfusi? Rujuk?

Plasenta Previa - Definisi

Plasenta menutupi ostium atau letak rendah

Plasenta Previa - Klasifikasi

total - seluruhnya menutupi os partial - sebagian menutupi os marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

Faktor risiko plasenta previa

Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand

multipara)

Gravida tua Kehamilan multipel

merokok

Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan) Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak Dapat menyebabkan letak janin abnormal Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas

Matur

Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) dapat dicoba pervaginam jika marginal

Steroids plus expektatif Transfusi? Rujuk?

Postpartum Hemorrhage

Perdarahan Postpartum

Postpartum Hemorrhage

Definisi Tradisional

Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik

Definisi Fungsional

Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan

Postpartum Hemorrhage

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus
Tissue/jaringan darah Trauma inversi

- atoni uterus
- sisa jaringan/bekuan - laserasi, ruptur,

Thrombin

- koagulopati

Postpartum Hemorrhage

Faktor resiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomi retensi plasenta/plasenta abnormal

Ruptura uteri
Inversi uteri Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

Postpartum Hemorrhage

Pencegahan
Waspada manajemen aktif kala tiga

Oxytocin profilaksis

10 U IM 20 U/L N/S IV tetesan cepat

Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan

Postpartum Hemorrhage

Diagnosis Apakah penyebabnya?

Lakukan pemeriksaan fundus Inspeksi traktus genital bawah Eksplorasi uterus

sisa plasenta ruptura uteri inversi uteri

Lakukan pemeriksaan koagulasi

Postpartum Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC s
Bicara dan observasi pasien Jalur IV besar (No 16 gauge) Kristaloid- jumlah banyak!

Hitung Darah lengkap (DPL)

Golongan darah dan Cross-

matched

Minta PERTOLONGAN!

PENILAIAN KLINIK
GEJALA & TANDA
KONTRAKSI UTERUS (-) / LEMBEK PERDARAHAN SEGERA SETELAH ANAK LAHIR
DARAH SEGAR SETELAH BAYI LAHIR KONTRAKSI UTERUS BAIK PLASENTA LENGKAP PLASENTA BELUM LAHIR 30 MENIT PERDARAHAN SEGERA

PENYULIT
SYOK BEKUAN DARAH DI SERVIKS
PUCAT LEMAH MENGGIGIL TALI PUSAT PUTUS OK TRAKSI >> (INVERSIO UTERI) PERDARAHAN LANJUT

DIAGNOSI S KERJA
ATONIA UTERI

ROBEKAN JALAN LAHIR RETENSIO PLASENTA

PENILAIAN KLINIK
GEJALA & TANDA
PLASENTA / SEBAGIAN KULIT KETUBAN TIDAK LENGKAP PERDARAHAN SEGERA
UTERUS TAK TERABA LUMEN VAGINA TERISI MASSA TAMPAK TALI PUSAT SUBINVOLUSI UTERUS NYERI TEKAN PERUT BAWAH DAN UTERUS PERDARAHAN LOKHIA MUKOPURULEN DAN BERBAU

PENYULIT
UTERUS KONTRAKSI TINGGI FUNDUS TETAP
SYOK NEUROGENIK PUCAT & LIMBUNG

DIAGNOSI S KERJA
TERTINGGA LNYA SEBAGIAN PLASENTA
INVERSIO UTERI

ANEMIA DEMAM

ENDOMETRI TIS ATAU SISA FRAGMEN

ATONIA UTERI
KONDISI YG BERISIKO

Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomia Persalinan lama Persalinan terlalu cepat

Persalinan dengan induksi Infeksi intrapartum Paritas tinggi

PENANGANAN UMUM

ATONIA UTERI

LAKUKAN TINDAKAN SPESIFIK

KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

PENANGANAN UMUM

ATONIA UTERI

DI RUMAH SAKIT

LIGASI ARTERIA UTERINA & OVARIKA METODA B-LYNCH LIGASI A.HIPOGASTRIKA HISTEREKTOMI

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus
20 units per L N/S IV tetesan cepat

10 unit intramyometrial diberikan

transabdominal

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

ergotamine hati-hati pada hipertensi

0.25 mg IM or 0.125 mg IV Dosis maksimum 1.25 mg 400 mg pr or po 800-1000 mg per rektal

Cytotec (misoprostol) hati-hati pada asma

Postpartum Hemorrhage

Management - Evolution

Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness