Laporan Dani Firdaus

LAPORAN KASUS RUANGAN
I. INDENTITAS PENDERITA No. Urut N0. CM Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Jaminan :1 : 99-45-47 : Dani Firdaus : 11 Tahun : Pria : Aceh : Islam : Pelajar : SMP : Kuket Meusara : 15 Maret 2014 : JKRA
II. IDENTITAS KELUARGA a. Nama Ayah : Eman Suherman Umur Suku Agama Alamat :: Aceh : Islam : Kuket Meusara A.Besar
III. ANAMNESA a. Keluhan Utama b. Keluhan Tambahan : Sulit Menelan :: Pasien datang dengan keluhan sulit menelan makanan
c. Riwayat Penyakit Sekarang
sejak 1 minggu ini, makan hanya bisa makan makanan lunak sejak 1 bulan yang lalu dan pasien juga merasa lemas. d. Riwayat penyakit dahulu : Sesak sebelumnya pada umur 4 bulan dan pasien juga batuk sejak 2 minggu yang lalu, berdahak (+) darah (-). e. Riwayat penyakit keluarga : disangkal f. Riwayat pemakaian obat : g. Riwayat kehamilan ibu : ANC rutin ke bidan demam (-), hipertensi (-), DM (-), ISK (-), keputihan (-) h. Riwayat kelahiran :lahir dengan partus pervaginam,dengan BBL : 3000 gr.
IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Heart rate Respiratory rate Temperatur b. Data antropometri Berat Badan tinggi badan status gizi : 12,5 Kg : 108 CM : Buruk : Sakit sedang : Compos mentis : 87x / menit : 30x / menit : 36,0C
c. Status General Kepala Rambut Mata : normochepali : Hitam sukar dicabut : Konjungtiva pucat (- /-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga Hidung Mulut
: bentuk normoaurikular, Serumen (-/-) : Sekret (-/-), NCH (-) : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-) Leher : Bentuk simetris : pembesaran KGB (-) Thorax Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/), pernafasan abdominothorakal, RR : 30x/i a. Jantung BJ1 > BJ II , HR : 87 x/i, reguler, bising (-). Abdomen Inspeksi Palpasi - Lien - Hepar Perkusi Auskultasi Genetalia Anus Ekstrimitas : Simetris, Distensi (-) : Nyeri Tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba : Timpani (+) : Peristaltik (N) : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Superior Kanan Sianosis Edema Gerakan Kekuatan Tonus Otot Atrofi STATUS Neurologis (-) (-) aktif 5 Normotonus (-) Kiri (-) (-) aktif 5 Inferior Kanan (-) (-) sulit 5 Kiri (-) (-) aktif 5 Normotonus (-)
Normotonus Normotonus (-) (-)
GCS Mata TRM Reflek fisiologis Reflek patologis Sensorik otonom
: E4M6V5 : Pupil Bulat Isokor : kaku kuduk (-) : normoreflek : (-/-) : DBN : DBN
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. 11 Maret 2013 HT HB Leukosit Trombosit : 41 % : 14,7 gr/dl : 49,8/ul : 380.000
VI. DIAGNOSA BANDING Dyspneu ec Bronkopneumonia + CHD + Gizi buruk
VII. DIAGNOSA SEMENTARA Bronkopneumonia
VIII. PENATALAKSANAAN -IVFD 2:1 20 gtt/I (mikro) -Furosemide 12.5 mg/12 jam -Spironolakton 2 x 6,25 mg
IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG Mata : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-). Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-)
TGL 16/03/2014 H-1
VITAL SIGN KU : Sesak KT : Kes : CM HR : 90x/i RR : 28x/i T : 36,7 C

O
TERAPI T/ -IVFD 2:1 20 gtt/I (mikro) -Furosemid 12.5mg/12 jam -Spironolakton 2x6,25mg
P/ -Foto Thorax
- DR, GDS, elektrolit -Konsul THT -Konsul Respirologi anak
Leher
: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris
Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, Pulmo Cor Abd : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:
simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).
Extr
: Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)
dr Herlina Dimiati Sp A (K) dm M Hafiz Moulvi
Ass :
Dsypneu ec DD : 1.Bronkopneumonia 2.CHD 3.Gizi buruk
17/03/2014 H- 2
KU : Batuk (+) Sesak (+) Kes : CM HR : 92x/i RR : 27x/i T : 36, 5O C
Mata
: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).
T/ -IVFD 2:1 20 gtt/I (mikro) -Inj furosemide 12,5mg/12jam -Spironolakton 2x6,25mg Th Respiro/ -Ampicilin 350 mg/6jam iv -Cefotaxim 500mg/12jam iv Inhalasi nacl 1 cc + ventolin respule/ 6 jam
Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Leher
:
P/ eccocardiography

Extr
Ass :
18/03/2014 H-3
KU : Batuk masih tetapi sesak sudah tidak terlalu KT : Kes : CM HR : 90x/i RR : 28 x/i T : 36,3 O C
Mata
T/ -IVFD 2:1 20 gtt/I -Inj furosemide 12,5mg/12jam -Spironolakton 2x6,25mg Th Respiro/ -Ampicilin 350 mg/6jam iv -Cefotaxim 500mg/12jam iv Inhalasi nacl 1,5 cc + ventolin 1 respule/ 6 jam
Leher
Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
pernafasan abdominothorakal, Pulmo Cor Abd : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:
Extr
Ass :
19/03/2014 H-4
KU : Batuk dan sesak masih dikeluhkan pasien KT : Kes : CM HR : 95x/i RR : 30 x/i T : 36,8 C
O
Mata
T/ -IVFD 2:1 20 gtt/I -Inj furosemide 12,5mg/12jam -Spironolakton 2x6,25mg Th Respiro/ -Ampicilin 350 mg/6jam iv -Cefotaxim 750mg/12jam iv -Nebulizer Inhalasi nacl 1,5 cc + ventolin 1 respule/ 6 jam (habis inhalasi Section) -Diet gizi F100 175 / 2 jam
Leher
:
P/ Konsul fisiotherapy (chest fisio)
Extr
Ass :
Bronchitis + ASD II + PH +
Gizi Buruk
20/03/2014 H-5
O
Mata
Leher
:
Extr
Ass :
Gizi Buruk
21/03/2014 H-6
O
Mata
Leher
Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)
Cor Abd
: Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)

:
Extr
Ass :
Gizi Buruk
22/03/2014 H-4
KU : Sesak masih ada, belum BAB sudah 3 hari yang lalu, ada dahak di tenggorokan KT : Kes : CM HR : 98x/i RR : 32 x/i T : 36,8 O C
Mata
Leher
:
Extr
Ass :
Jam 23.50 Wib Pasien Apnu Jam 23.51 Wib dilakukan resusitasi jantung paru 4 siklus permenit. RJP dilakukan sampai pukul 00.15 dan sudah di injek Adrenalin 2 cc. Jam 00.20 Wib
Gizi Buruk
Pupil dilatasi maksimal dan dilakukan pemasangan EKG hasil Flat. Jam 00.21 Wib pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga, perawat dan dokter muda.

Laporan Dani Firdaus

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Dani Firdaus

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN KASUS RUANGAN

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Telinga Hidung Mulut

Normotonus Normotonus (-) (-)

GCS Mata TRM Reflek fisiologis Reflek patologis Sensorik otonom

VI. DIAGNOSA BANDING Dyspneu ec Bronkopneumonia + CHD + Gizi buruk

VII. DIAGNOSA SEMENTARA Bronkopneumonia

IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam

TGL 16/03/2014 H-1

VITAL SIGN KU : Sesak KT : Kes : CM HR : 90x/i RR : 28x/i T : 36,7 C

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Dsypneu ec DD : 1.Bronkopneumonia 2.CHD 3.Gizi buruk

KU : Batuk (+) Sesak (+) Kes : CM HR : 92x/i RR : 27x/i T : 36, 5O C

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Dsypneu ec DD : 1.Bronkopneumonia 2.CHD 3.Gizi buruk

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Dsypneu ec DD : 1.Bronkopneumonia 2.CHD 3.Gizi buruk

dr Herlina Dimiati Sp A (K) dm M Hafiz Moulvi

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

P/ Konsul fisiotherapy (chest fisio)

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

P/ Konsul fisiotherapy (chest fisio)

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

P/ Konsul fisiotherapy (chest fisio)

: Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

You might also like