LAPORAN KASUS RUANGAN

I. INDENTITAS PENDERITA No. Urut N0. CM Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Jaminan :1 : 99-51-45 : Riska Afrida : 11 Tahun : Perempuan : Aceh : Islam : Pelajar : SMP : Darussalam : 20 Maret 2014 : JKRA

II. IDENTITAS KELUARGA a. Nama Ayah : Armia Umur Suku Agama Alamat b. Nama Umur Suku Agama Alamat ibu : 40 tahun : Aceh : Islam : Neuheun : Hasnah : 35 tahun : Aceh : Islam : Neuheun

III. ANAMNESA a. Keluhan Utama b. Keluhan Tambahan : Bintik-bintik merah di tubuh : Kejang Demam dan Lemas : Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik

c. Riwayat Penyakit Sekarang

merah di sekujur tubuh sejak 5 hari yang lalu. Bintik-bintik merah di tubuh berukuran sebesar kepala jarum pentul dan kemudian memerah, pasien juga mengeluhkan demam timbul pada saat yang bersamaan dengan bintik-bintik merah. Demam juga di rasakan 5 hari SMRS, demam naik turun tidak menentu. Pasien juga mengaku badan lemas. d. Riwayat penyakit dahulu : Pernah dirawat di RSUDZA dengan keluhan badan memerah dan demam. e. Riwayat penyakit keluarga : disangkal f. Riwayat pemakaian obat : Paracetamol g. Riwayat kehamilan ibu : hamil 9 bulan, ANC rutin, demam (-), hipertensi (-), DM (-), ISK (-), keputihan (-) h. Riwayat kelahiran :lahir SC di Rumah sakit tapak tuan dengan BB Lahir 2900 gr i. Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat pemberian makanan 0-8 bulan ASI Mengankat kepala,mengoceh, Tengkurap, merangkak 9 bulan-sekarang (1 thn 3 bln) Susu formula Berdiri dengan bantuan, Berdiri sendiri, mengucap kata (+) Riwayat tumbuh kembang

j. Riwayat imunisasi : imunisasi tidak lengkap

IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran Heart rate Respiratory rate Temperatur b. Data antropometri Berat Badan tinggi badan status gizi

: Compos mentis : 72x / menit : 18x / menit : 36,5C

: 28 Kg : 150 CM : Baik

c. Status General Kepala Rambut Mata : normochepali : Hitam sukar dicabut : Konjungtiva pucat (- /-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung Mulut : bentuk normoaurikular, Serumen (-/-) : Sekret (-/-), NCH (-) : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab

Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-) Leher : Bentuk simetris : pembesaran KGB (-)

Thorax Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, RR : 18x/i

a. Jantung BJ1 > BJ II , HR : 70 x/i, reguler, bising (-). Abdomen

Inspeksi Palpasi - Lien - Hepar Perkusi Auskultasi Genetalia Anus Ekstrimitas

: Simetris, Distensi (-) : Nyeri Tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba : Timpani (+) : Peristaltik (N) : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Superior Kanan Kiri (-) (-) aktif 5 Inferior Kanan (-) (-) sulit 5 Kiri (-) (-) aktif 5 Normotonus (-)

Sianosis Edema Gerakan Kekuatan Tonus Otot Atrofi STATUS Neurologis GCS Mata TRM Reflek fisiologis Reflek patologis Sensorik otonom

(-) (-) aktif 5 Normotonus (-)

Normotonus Normotonus (-) (-)

: E4M6V5 : Pupil Bulat Isokor : kaku kuduk (-) : normoreflek : (-/-) : DBN : DBN

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. 19 Maret 2013 HT HB Leukosit Trombosit Diftell : 34 % : 12,3 gr/dl : 8,3/ul : 350.000 : 4/0/3/30/58/5

VI. DIAGNOSA BANDING Susp. Varicella + Gastritis ringan sedang

VII. DIAGNOSA SEMENTARA Susp. Varicella

VIII. PENATALAKSANAAN -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -Paracetamol 3 x 50 mg (k/p) -Ancyclovir Zalf -Salisilat Talc -Cetirizine 1x1 tab IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG : Conj.Pucat (sdn/sdn), Sclera Icterik (sdn/sdn). Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-)

TGL 20/03/2014 H-1

VITAL SIGN KU : Ruam Hiperpigmentasi KT : Kes : CM HR : 100x/i RR : 24x/i T : 36,5O C Leher Mata

TERAPI T/ -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -Paracetamol 3 x 50 mg (k/p) -Ancyclovir Zalf -Salisilat Talc -Cetirizine 1x1 tab

: Pembesaran KGB (-) bentuk simetris

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, Pulmo Cor Abd : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

P/ -Foto Thorax AP/Lat

-Ur, Cr + Albumin/Globulin + Kolesterol + SGOT/SGPT + ASTO + rH Faktor -Konsul Alergi Imunologi -Mantoux Test hari senin tanggal 24 Maret 2014

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Extr

: Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

Ass :

Susp. Varicella

21/03/2014 H- 2

KU : Kes : CM HR : 98x/i RR : 20x/i T : 36,9O C

Mata

: Conj.Pucat (sdn/sdn), Sclera Icterik (sdn/sdn).

T/ -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -O2 2 liter/menit -Omedon syr 1 Cth -Paracetamol 3x1 Cth

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-) bentuk simetris P/ -Foto Thorax AP/Lat

-CT Scan -Mantoux Test Senin (24-032014)

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),

pernafasan abdominothorakal, Pulmo Cor Abd : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Extr

: Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

Ass :

Susp. Varicella

22/03/2014 H-3

KU : KT : Kes : CM HR : 97x/i RR : 22 x/i T : 36,5 O C

Mata

: Conj.Pucat (sdn/sdn), Sclera Icterik (sdn/sdn).

T/ -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -O2 2 liter/menit -Omedon syr 1 Cth -Paracetamol 3x1 Cth

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-) bentuk simetris P/ -Foto Thorax AP/Lat

-CT Scan -Mantoux Test Senin (24-032014)

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, Pulmo Cor Abd : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Extr

: Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

Ass :

Susp. Varicella