LAPORAN KASUS RUANGAN

I. INDENTITAS PENDERITA No. Urut N0. CM Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Jaminan :2 : 99-51-52 : Dianul Murzi : 7 Tahun : Laki-laki : Aceh : Islam : Pelajar : SD : Darussalam : 19 Maret 2014 : JKRA

II. IDENTITAS KELUARGA a. Nama Ayah : Saifuddin Umur Suku Agama Alamat b. Nama Umur Suku Agama Alamat ibu : 60 tahun : Aceh : Islam : Darussalam : Hasnah : 48 tahun : Aceh : Islam : Darussalam

III. ANAMNESA a. Keluhan Utama b. Keluhan Tambahan : Penurunan Kesadaran : Kejang Demam dan Muntah : Pasien datang dengan penurunan kesadaran

c. Riwayat Penyakit Sekarang

sejak pukul 12.00. sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami kejang- kejang selama +/- 20 menit sebanyak 1 kali. Kejang dengan tangan dan kaki seperti di sentak-sentak tipe tonik klonik. Saat pasien kejang keluar buih bewarna putih dari mulut. Pasien juga mengalami demam 2 jam sebelum kejang. Pasien juga mengeluhkan muntah sejak sebayak 2 kali berwarna hitam. Volume muntah +/- 200 cc. sebelumnya pasien juga pernah mengalami penyakit yang sama pada tahun 2013 bulan 6 dan pernah dirawat di PICU selama 34 hari dan kemudian PBJ. d. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah mengalami kejang pada bulan 6 tahun 2013. e. Riwayat penyakit keluarga : disangkal f. Riwayat pemakaian obat : Diazepam rectal, paracetamol, novalgin g. Riwayat kehamilan ibu : hamil 9 bulan, ANC tidak rutin, demam (-), hipertensi (-), DM (-), ISK (-), keputihan (-) h. Riwayat kelahiran :lahir normal pervaginam i. Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat pemberian makanan 0-8 bulan ASI Mengankat kepala,mengoceh, Tengkurap, merangkak 9 bulan-sekarang (1 thn 3 bln) Susu formula Berdiri dengan bantuan, Berdiri sendiri, mengucap kata (+) Riwayat tumbuh kembang

j. Riwayat imunisasi : imunisasi tidak lengkap

IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Heart rate Respiratory rate Temperatur b. Data antropometri Berat Badan tinggi badan status gizi : 20 Kg : 124 CM : Baik : Sakit sedang : Compos mentis : 70x / menit : 21x / menit : 36,3C

c. Status General Kepala Rambut Mata : normochepali : Hitam sukar dicabut : Konjungtiva pucat (- /-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung Mulut : bentuk normoaurikular, Serumen (-/-) : Sekret (-/-), NCH (-) : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab

Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-) Leher : Bentuk simetris : pembesaran KGB (-)

Thorax Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, RR : 21x/i

a. Jantung BJ1 > BJ II , HR : 70 x/i, reguler, bising (-). Abdomen Inspeksi Palpasi - Lien - Hepar Perkusi Auskultasi Genetalia Anus Ekstrimitas : Simetris, Distensi (-) : Nyeri Tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba : Timpani (+) : Peristaltik (N) : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Superior Kanan Sianosis Edema Gerakan Kekuatan Tonus Otot Atrofi STATUS Neurologis GCS Mata TRM Reflek fisiologis Reflek patologis Sensorik otonom : E4M6V5 : Pupil Bulat Isokor : kaku kuduk (-) : normoreflek : (-/-) : DBN : DBN (-) (-) aktif 5 Normotonus (-) Kiri (-) (-) aktif 5 Inferior Kanan (-) (-) sulit 5 Kiri (-) (-) aktif 5 Normotonus (-)

Normotonus Normotonus (-) (-)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. 19 Maret 2013 KGDS HT HB Leukosit Trombosit Kalium Natrium Clorida : 79 : 39 % : 13,5 gr/dl : 12,6/ul : 287.000 : 4,7 : 154 : 99

VI. DIAGNOSA BANDING Penurunan Kesadaran e.c. dd/1. Meningitis 2. Ensefalitis 3. Epilepsi

VII. DIAGNOSA SEMENTARA Penurunan Kesadaran e.c. Meningitis

VIII. PENATALAKSANAAN -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -O2 2 liter/menit IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG : Conj.Pucat (sdn/sdn), Sclera Icterik (sdn/sdn). Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-)

TGL 21/03/2014 H-1

VITAL SIGN KU : Muntah 4 kali KT : Kes : CM HR : 104x/i RR : 25x/i T : 37,1 C

O

TERAPI T/ -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -O2 2 liter/menit

Mata

P/ -Foto Thorax AP/Lat

-CT Scan

Leher

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, Pulmo Cor Abd : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Extr

: Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

Ass :

Penurunan Kesadaran e.c. dd/

1. Meningitis 2. Ensefalitis 3. Epilepsi

21/03/2014 H- 2

KU : Nyeri Perut Kes : CM HR : 90x/i RR : 24x/i T : 37, 0O C

Mata

: Conj.Pucat (sdn/sdn), Sclera Icterik (sdn/sdn).

T/ -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -O2 2 liter/menit -Omedon syr 1 Cth -Paracetamol 3x1 Cth

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-)

Leher

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris P/ -Foto Thorax AP/Lat

-CT Scan -Mantoux Test Senin (24-032014)

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, Pulmo Cor Abd : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Extr

: Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

Ass :

Penurunan Kesadaran e.c. dd/

1. Meningitis 2. Epilepsi

22/03/2014 H-3

KU : KT : Kes : CM HR : 78x/i RR : 25 x/i T : 36,2 C

O

Mata

: Conj.Pucat (sdn/sdn), Sclera Icterik (sdn/sdn).

T/ -Bed Rest -IVFD RL -Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam -O2 2 liter/menit -Omedon syr 1 Cth -Paracetamol 3x1 Cth

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab
Tonsil : T1/T1 Faring : hiperemis (-) gigi : karies (-)

Leher

: Pembesaran KGB (+) bentuk simetris P/ -Foto Thorax AP/Lat

-CT Scan -Mantoux Test Senin (24-032014)

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal (), Retraksi Supraclavikular (-), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)

Cor Abd

: Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)

:

simetris, peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

Extr

: Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

Ass :

Penurunan Kesadaran e.c. dd/

1. Meningitis 2. Epilepsi