You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

KECAMATAN GIANYAR

KELURAHAN BITERA
LINGKUNGAN
Jln. Sawo No.- Telp. 0361-941281

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN


NO :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Lingkungan.,
Kelurahan Bitera, Kecamatan Gianyar, Kabupaten Gianyar menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama

: .......................................................................................................

Jenis Kelamin

: .......................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: .......................................................................................................

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: .......................................................................................................

Alamat

: Lingkungan., Kelurahan Bitera, Kecamatan


Gianyar, Kabupaten Gianyar

Keperluan

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Keterangan

: Memang benar yang bersangkutan memiliki penghasilan


.......................................................................................................
.......................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor :
Lurah Bitera

()

Bitera,..
Kepala Lingkungan..

( I Nyoman Wira Wijaya,SH)

You might also like