En el domicilio

Sndrome de inmovilidad: fisioterapia en el domicilio

D. Alonso Valero
Fisioterapeuta. rea 2 de Atencin Primaria. Madrid. Espaa.

El sndrome de inmovilidad se define como el descenso de la capacidad para desempear las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por una reduccin de la tolerancia a la actividad fsica que provoca debilidad muscular generalizada y, en casos graves, prdida de automatismos y reflejos posturales. El grado de afectacin, evolucin y pronstico dependen del estado basal, las causas desencadenantes, la actitud del paciente y su interaccin con el entorno. Se habla de inmovilismo agudo cuando aparece un episodio de declive rpido de las funciones motoras, llegando incluso a un estado de inmovilidad absoluta que implique un encamamiento y/o mnima variabilidad postural en un perodo de 72 h.

Tabla I. Factores causales de la inmovilidad

Enfermedades que cursan con dolor y rigidez Osteoporosis, osteoartrosis, polimialgia reumtica, neoplasias, traumatismos con y sin fractura, problemas podolgicos Enfermedades neurolgicas Accidente cerebrovascular agudo, Parkinson, neuropatas, demencia en estadio grave Enfermedades cardiorrespiratorias Insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, arteriopata perifrica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica Dficit sensoriales Dficit visual y auditivo Enfermedades que cursan con debilidad generalizada Endocrinas, metablicas, hematolgicas, infecciosas, hepticas, renales, malnutricin Afectaciones cognitivas/afectivas Delirium, ansiedad, aislamiento, depresin Factores iatrognicos Frmacos (psicofrmacos hipotensores), hospitalizacin, inmovilizacin inadecuada, inmovilizacin forzada Inestabilidad de la marcha/miedo a cadas Factores ambientales Barreras arquitectnicas, aislamiento social, ayudas para la deambulacin inadecuadas/inexistentes
De: Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.

Factores causales
Una de las caractersticas del sndrome de inmovilidad que debe tenerse en cuenta a la hora de programar y desarrollar el tratamiento son las mltiples patologas que pueden actuar como desencadenantes (tabla I). Hasta en el 80% de los casos intervienen varios factores etiolgicos, no slo relacionados con la condicin fsica, sino que los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales adquieren gran importancia, aunque con frecuencia no estn lo suficientemente investigados.

Consecuencias
El grado de afectacin del paciente vara en funcin de la etiologa, la clnica y la restriccin de la movilidad que provoca, el estado de salud previo y el tiempo de evolucin. Segn Hettinger y Mueller, despus de una semana de reposo en cama puede perderse hasta el 20% de la fuerza muscular, junto con una disminucin de la resistencia. Las articulaciones presentan lesiones similares a una osteoartritis, como proliferacin de tejido conectivo fibroso, lo que da lugar a adherencias y a la limitacin de la movilidad en 3-4 semanas. Las contracturas y el acortamiento de las fibras musculares afectan preferentemente a los msculos biarticulares, como los msculos isquiotibiales, los flexores de cadera, los gemelos y los espinales. La tpica postura de confortabilidad, con caderas y rodillas en flexin y tobillos en flexin plantar, acelera esta tendencia. Msculos bsicos para el mantenimiento de la postura y la marcha se debilitan y la retraccin de los msculos rotadores internos del hombro limita la funcionalidad a la altura de los miembros superiores.

En relacin con el sistema respiratorio, la posicin en decbito altera la mecnica respiratoria y limita la movilidad diafragmtica en posicin ceflica as como la expansin costal. Las secreciones se acumulan en los bronquios en zonas declives, por una disminucin de la actividad mucociliar y el reflejo de la tos, favoreciendo el crecimiento bacteriano. Las consecuencias en otros sistemas se detallan en la tabla II. Cabe destacar las lceras por presin, problema de gran relevancia por la frecuencia con que aparecen y por el agravamiento del estado de salud que ocasiona al paciente.

Fisioterapia domiciliaria
El fisioterapeuta participa con el resto de los profesionales del equipo de atencin primaria en un abordaje integral de los problemas de salud y ampla su campo de trabajo con equipos mviles, respondiendo a la necesidad de ofrecer una atencin sanitaria de mayor calidad a las personas limitadas en su domicilio, as como prestar apoyo y formacin a los cuidadores/as y familiares en su labor.
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Tabla II. Consecuencias de la inmovilidad

Msculo Disminucin de la fuerza, atrofia de fibras, disminucin de la capacidad oxidativa Osteoarticular Prdida de masa sea, disminucin del rango de movimiento articular Piel lceras por presin Cardiovascular Disminucin del gasto cardaco, hipotensin postural Respiratorio Disminucin de la capacidad ventilatoria, atelectasias Gastrointestinal Anorexia, estreimiento Genitourinario Vaciado incompleto, estasis en clices renales, aumento de la saturacin de calcio Metablico Resistencia a la insulina Equilibrio nitrogenado negativo Cognitivo Alteraciones de la percepcin, deterioro cognitivo Psiquitrico Ansiedad, depresin Control postural Prdida del balanceo
De: Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.

Factores ambientales relacionados con las condiciones de la vivienda, barreras u obstculos, que limiten la independencia del paciente.

Exploracin fsica
Estado de la piel. Vigilar los signos precoces de lceras por presin. Equilibrio muscular. Segn la escala en grados de Kendall (0-5), hay que prestar especial atencin a los msculos que intervienen en el patrn de la marcha y posibilitan las transferencias (glteos y cudriceps en los miembros inferiores, trceps y pectorales en los miembros superiores). Equilibrio articular. Determinar el rango de movilidad libre, el arco doloroso, los flexos y las articulaciones inestables (especialmente en la cadera, la rodilla y el tobillo). Exploracin neurolgica. Tono, reflejos y sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnsica). Valoracin de la marcha y el equilibrio. Test de Tinetti.

Plan de intervencin
Se desarrollar en funcin de los siguientes objetivos: Objetivo general En comn con el resto del equipo de atencin domiciliaria: Prevencin del deterioro funcional y recuperacin de la autonoma personal. Objetivos especficos Mantener o mejorar la movilidad articular. Mejorar la funcin muscular y prevenir la atrofia. Prevenir las complicaciones respiratorias. Consecucin de la verticalizacin precoz y reanudacin de la marcha. Adiestramiento del cuidador/a principal.

Los pacientes incluidos en el programa de fisioterapia domiciliaria son los que no pueden desplazarse al centro de salud y presentan: Dficit reversible o estable, susceptibles de incrementar su capacidad funcional. Dependencia de cuidados de enfermera bajo el epgrafe de sndrome por desuso. Limitacin funcional grave, de largo tiempo de evolucin, que precisa tratamiento postural y movilizaciones para el mantenimiento de su estado fsico y calidad de vida. El carcter de la atencin no es exclusivamente asistencial, sino que tambin se dirigie al adiestramiento de los cuidadores/as principales en el entorno familiar.

Intervencin fisioteraputica
Se llevar a cabo a travs de tratamientos simples y sesiones cortas. Se necesita la presencia del cuidador/a principal para instruirle en cuidados posturales, movilizaciones y manejo de cargas en las transferencias, ya que los cuidados de fisioterapia seran insuficientes sin su colaboracin. Los procedimientos varan en funcin del perfil del paciente, y se distinguen 4 estadios (tabla III).

Valoracin de la inmovilidad
Anamnesis
Situacin basal. Estilo de vida y grado de independencia anterior al inicio del deterioro. Tiempo de evolucin. Condiciones clnicas y correlacin entre la gravedad del problema y la repercusin en el paciente. Impacto en la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD) a travs de escalas de uso comn (p. ej., ndice de Barthel). Aspectos sociofamiliares: grado de apoyo familiar y nivel econmico.
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Primer estadio: paciente encamado

Tratamiento postural, vigilando la posicin correcta y protegiendo los puntos de presin. Deben realizarse cambios posturales cada 2-3 h. Movilizaciones articulares globales, en los miembros superiores y en los inferiores, permitiendo que el paciente inicie el movimiento y sin ayudarle ms de lo necesario para completarlo. Reeducacin del giro en la cama, con componentes de empuje. Graduar la ayuda que se le ofrece evitando traccionar y los movimientos de arrastre. Ejercicios respiratorios con inspiraciones profundas y espiracin frenada, acompaadas de los miembros superiores. Tcnicas del soplido y tos controlada.

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Tabla III. Fisioterapia en el sndrome de inmovilidad. Progresin segn perfiles

Primer estadio: encamamiento Cuidados posturales Movilizacin activa o pasiva Ejercicios respiratorios Segundo estadio: cama-silln Refuerzo muscular en sedestacin Prctica de transferencias Tercer estadio: bipedestacin y deambulacin Verticalizacin precoz Entrenamiento de la marcha. Deambulacin Cuarto estadio: mantenimiento Programa de ejercicios (respiratorios, articulares y tonificacin muscular) Revisin

Para posibilitar las transferencias y posteriormente la bipedestacin, ejercitar la antepulsin de tronco, con los pies en el suelo, y el uso de los miembros superiores como apoyo. Se ir incrementando el tiempo en sedestacin, comenzando por 1 h, 2 veces/da. Le facilitar la alimentacin, evitando aspiraciones, as como el contacto con el medio.

Tercer estadio: bipedestacin y deambulacin

La bipedestacin se practica con ayuda de un andador y, si provoca mucha inseguridad en el paciente, puede ayudarse de una mesa sobre la que desplazar parte del peso a las manos, lo que facilitar la antepulsin del tronco y la distribucin de carga entre los miembros superiores y los inferiores. En funcin del grado de estabilidad y vigilando la correcta alineacin del centro de gravedad, se introducirn ejercicios con los miembros inferiores y se practicar la secuencia del paso. La deambulacin se practicar a diario, con distancias crecientes y ayudada de referencias en la propia vivienda. Se retirarn progresivamente las ayudas tcnicas, si es posible. Se motivar al paciente a travs de la realizacin de AVD bajo la supervisin del cuidador/a segn el plan de fisioterapia.

Sedestacin al borde de la cama, pasando por decbito lateral. Potenciacin muscular analtica si el pronstico es favorable y se prev una recuperacin a corto/medio plazo.

Segundo estadio: paciente en cama-silln

Correccin postural con la cabeza alineada y el tronco erguido, ayudados si es necesario con almohadas. Movilizacin activa/pasiva de los miembros superiores. Ejercicios respiratorios, igual que en la fase anterior.

Cuarto estadio: mantenimiento

Se elaborar un programa de ejercicios (respiratorios, articulares y tonificacin) que habr que realizar a diario en el do-

Figura 1. Elementos para la adaptacin de la vivienda. Toda clase de utensilios adaptados para facilitar la alimentacin y las tareas de la cocina Saln Muebles distribuidos con espacio suficiente para poder moverse con un andador o con silla de ruedas Cubiertos angulados con mango integrable

Colchn antiescaras

Trituradores dispensadores de pastillas Mangos en forma de hongo para personas con articulaciones doloridas o debilitadas

Elevadores ajustables para sillas Suelos despejados y sin alfombras

Cama reclinable Dormitorio Cama reclinable con distintas posiciones y colchn antiescaras para prevenir ulceraciones de la piel

Retrete con asas

Barra de soporte

Asiento Bao Baera/ducha con acceso de rampa

Entrada Las rampas de entrada facilitan el acceso en silla de ruedas. Es recomendable un pasamanos
De: Peracho I. Geriatra: recluidos en casa. El Mundo, 6-I-2001, Suplemento de Salud n. 416.

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micilio. Se vigilar la adhesin al tratamiento en colaboracin con la familia. Es importante en todo momento que sta no refuerce conductas de dependencia en el paciente. Otros aspectos clave que condicionan la eficacia del tratamiento y que forman parte del plan de cuidados son: Mantener las condiciones adecuadas de hidratacin, nutricin y ritmo intestinal. Controlar los trastornos del sueo. Ajustar la medicacin: evitar el exceso de sedantes. Estudiar las posibles adaptaciones de la vivienda (fig. 1) y proporcionar ayudas tcnicas. J

A tener en cuenta La necesidad de elaborar un programa preventivo en

pacientes susceptibles (edad avanzada y/o presentar una merma funcional previa) frente a circunstancias de riesgo.

Es fundamental una valoracin multidisciplinaria que

englobe todos los aspectos que condicionan el estado de salud, como punto de partida para plantear estrategias de atencin conjuntas desde el equipo de atencin primaria.

La fisioterapia a domicilio ha demostrado ser un

recurso asistencial eficiente en pacientes con prdida de autonoma por dficit de la movilidad.

Bibliografa recomendada
Contel Segura JC, Gen J, Peya M. Atencin domiciliaria. Organizacin y prctica. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 1999. Delgado Ojeda MA. Rehabilitacin y fisioterapia en geriatra. 2. ed. Formacin Alcal; 2004. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.

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