Evaluacin Diagnstica Integral Necesidades Educativas Especiales.

Decreto170/2010

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD

El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional. (Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

F
e!o

"#N

MOTIVO DE CONSULTA

Nacionalidad

(engua )amilia de origen

(engua *ue usa %abitualmente

$ec%a nacimiento &dd/mm/aaaa' Edad &en aos y meses'

+A(,"A-I.N /ENE"A( DE A(#D

+A(,"A-I.N DI -A0A-IDAD , D1$I-I23 asociado a4

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

Nombres y Apellidos

"ut

N5 "egistro 0ro)esional

Especialidad

0rocedencia4 alud p6blica

0articular

Escuela

,tro4

$ec%a evaluacin

$ec%a reevaluacin

$ono/E7mail contacto

VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE 0resencia/ausencia de patolog8as o di)icultades de salud *ue incidan en o e!pli*uen sus necesidades educativas especiales3 por e9emplo bron*uitis crnica3 problemas sensoriales3 etc.

DIAGNSTICO ( Presencia de n !ras!"rn" " disca#acidad$ Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit y pronstico.

INDICACIONES Seale tratamiento mdico, necesidades de interconsulta, e !menes o ayudas tcnicas, cuando sea el caso, u otras recomendaciones u obser"aciones rele"antes para el#la estudiante en funcin de su diagnstico.

FIRMA % TIM&RE DEL PROFESIONAL

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES SU DIVULGACIN O USO INDE&IDO ES PENADA POR LA LE%