DOLOR NEUROPTICO Dr. Claudio Fierro Neudrfer Instructor Asociado Anestesiologa Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

INTRODUCCIN Aproximadamente el 25 al 50 % de todas las consultas a un servicio de tratamiento de dolor son debidas a dolor neuroptico (DN). Es difcil seleccionar una terapia debido a su compleja fisiopatologa: sus mecanismos precisos aun no se han dilucidado y en un mismo paciente pueden coexistir varios de estos. Pacientes con cuadros clnicos comparables pueden responder de manera totalmente diferente con un mismo tratamiento. Debido a esto, se deben realizar las pruebas teraputicas en forma ordenada. DEFINICIN Dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin del sistema nervioso. FISIOPATOLOGA A manera de resumen se mencionarn los principales mecanismos neurofisiolgicos involucrados en la aparicin/mantencin de dolor neuroptico. Alteracin de canales inicos y desmielinizacin: El dao nervioso de fibras mielnicas induce descargas espontneas de ganglios de races dorsales (DRG), slo en races mielnicas; el mecanismo, aparentemente estara dado por un aumento de canales de sodio en neuromas, ganglios de races dorsales (DRGs) y reas de desmielinizacin. El dolor es un sntoma frecuente en enfermedades desmielinizantes. La conduccin normal se puede ver afectada al daarse un nervio y romperse el aislamiento de su cobertura de mielina, producindose el fenmeno de comunicacin efptica o crosstalk, es decir, la propagacin de un impulso conducido por una fibra nerviosa a otras vecinas. Neuropptidos, enzimas y citoquinas: En el contexto de una lesin nerviosa se produce aumento de

receptores de citoquinas pro inflamatorias (por ejemplo TNF-!), acumulndose en neuronas sensitivas y alterando su funcin. Niveles de IL-1 y 6 y TNF-! estn aumentados en cuadros neuropata inflamatoria y no inflamatoria; adems aumentan en neurotmesis, asocindose a comportamiento sugerente de alodinia (modelos animales de laboratorio), lo que probablemente se deba a liberacin de glutamina y activacin de receptores NMDA. Expansin Sinptica de Fibras A" : El dao nervioso perifrico induce la expansin a nivel medular de fibras nerviosas mielnicas aferentes (A"), sumando a sus proyecciones normales hacia las lminas III y IV, las de las lminas superficiales I y II. De sta manera, la estimulacin tctil que activa fibras gruesas mielnicas, lleva a su vez a la activacin de neuronas del tracto espinotalmico, produciendo dolor (alodinia). Comunicacin Efptica Simptico-Somatosensitiva: Se ha observado comunicacin efptica entre fibras aferentes simpticas y somatosensitivas a nivel de DRGs y neuromas. El dao de nervios se asocia a expresin alterada de receptores adrenrgicos y a expansin de fibras simpticas a los DRGs, formando sinapsis funcionales, originando descargas ectpicas de los cuerpos celulares de fibras gruesas en los DRGs. Downregulation Sistema GABA: Las lminas I a III son ricas en receptores GABA, relacionados con el mecanismo de compuerta medular de transmisin nociceptiva (su activacin produce inhibicin de neuronas y vas nociceptivas). Al ocurrir dao nervioso, su nmero disminuye. Neurotransmisin Glutamatrgica: El glutamato es un neurotransmisor (aminocido) excitatorio. En el contexto de DN su liberacin y nmero de receptores estn aumentados; est involucrado en los mecanismos de wind-up (sumacin temporal de estmulos repetitivos) y de LTP (long term potentiation) en neuronas de astas posteriores. La neurotransmisin glutamatrgica es potenciada adems por neuropptidos y se asocia a cambios estructurales medulares secundarios a dao nervioso perifrico.

DIAGNOSTICO No existe un test diagnstico, signo ni sntoma patognomnico de DN. Su diagnstico es clnico, con apoyo de exmenes para descartar o confirmar patologas. Son fundamental una detallada anamnesis y examen fsico. Suele ser descrito de tipo quemante, lancinante, en rfaga. Se han diseado una serie de cuestionarios y escalas de puntuacin de sntomas y hallazgos del examen fsico para identificar un probable DN, con diferente grado de sensibilidad y especificidad. Estn basados en el hallazgo de fenmenos negativos (dficit sensitivo) y positivos (parestesias y alodinia/hiperalgesia) en la anamnesis y examen fsico, lo que lo diferencia del dolor nociceptivo (ver ejemplos al final). Examen fsico Se debe realizar un completo examen neurolgico. Alodinia: Se evala rozando la piel con un dedo, algodn o cepillo suave (alodinia dinmica); aplicando lentamente presin perpendicular con un algodn o goma de borrar (alodinia esttica); y con tubos de ensayo fros y tibios o con un diapasn (alodinia trmica). Hiperalgesia: Si existe una respuesta exagerada a un estmulo nico o repetido con pinprick (presionar la piel con una aguja de puncin 18G a la que se le ha quitado la punta). Solemos encontrar sumacin (aumento progresivo del dolor ante estmulos repetidos a pesar de no variar la intensidad del estmulo) y persistencia (percepcin excepcionalmente prolongada de un estmulo luego de ser aplicado). Examen Motor: En busca de fenmenos positivos (aumento de tono, temblor, distona y disquinesia) y negativos (disminucin de potencia, disminucin de resistencia e hipotona). Adems debemos evaluar coordinacin, apraxia y ataxia. Cualquiera de estos hallazgos nos orientar a una causa no puramente nociceptiva de la etiologa. Sistema Nervioso Autnomo: Debemos buscar alteraciones de la temperatura de la piel, color, sudoracin y fanreos. Exmenes complementarios Se solicitarn en base a las dudas o sospechas diagnsticas. Los estudios de imagen (RNM o TAC, siendo menos sensible para

lesiones de partes blandas este ltimo) nos ayudan a encontrar causas estructurales como tumores, fracturas o procesos infecciosos. Los estudios electrofisiolgicos, tales como la electromiografa (EMG) y velocidad de conduccin nerviosa (VCN) nos ayudan a localizar el sitio de una neuropata, su severidad y su fisiopatologa (axonal vs. desmielinizante). Las pruebas sensitivas cuantitativas (por ejemplo umbral trmico) permiten evaluar fibras nerviosas pequeas. El problema de estos estudios radica en su pobre correlato clnico, y en que tanto la EMG como la VCN slo evalan fibras gruesas que tienen escasa participacin en el dolor. Prueba de Lidocana: Entre las drogas tiles para el tratamiento de dolor neuroptico est la lidocana por va endovenosa (e.v.). Su efecto estabilizador de descargas ectpicas secundario al bloqueo de canales de sodio en relacin a lesiones nerviosas es conocido. De ah que se haya utilizado como ayuda diagnstica de DN, para abolir el dolor neuroptico en crisis y para predecir una respuesta favorable a tratamiento de DN con alguna otra droga bloqueadora de canales de sodio. En relacin a esto algunas observaciones: No se ha descrito una dosis ptima de lidocana para este test. No existe concenso en que considerar una resultado positivo a la prueba. No esta claro que valor predectivio tiene una prueba positiva o negativa. Se puede obtener analgesia satisfactoria con otra droga til para tratamiento de DN, con un mecanismo de accin distinto a la lidocana, luego de una prueba con resultado positivo. Dicho todo esto, el esquema utilizado por nuestra unidad es: Bolo de lidocana: 1 mg/Kg en 1 minuto + Lidocana en infusin: 4 mg/kg en 2 horas. Consideramos un test positivo una disminucin del dolor de un 50% al menos. En caso de una reduccin menor del dolor, repetimos el test en 3 das consecutivos para reeevaluar respuesta.

TRATAMIENTO Esta orientado a : Tratar la probable etiologa. Tratamiento sintomtico del dolor y limitaciones funcionales. Prevenir recurrencia. En caso de no contarse con un tratamiento etiolgico o ser este inadecuado para aliviar el dolor, se debe ofrecer tratamiento sintomtico. Si la etiologa est dada por una enfermedad incurable, se deber tratar al dolor como una enfermedad crnica. per se. La mayora de estos pacientes requieren de tratamiento multidisciplinario (psiclogo, fisioterapeuta, kinesilogo, etc). Se le debe explicar a los pacientes la necesidad de un enfoque multidisciplinario, y que no existe un nico esquema analgsico til (ni ninguno superior a otro), por lo que probablemente se tenga que ensayar varios esquemas para optimizar la analgesia. El tratamiento es principalmente farmacolgico, ya que los dems son insuficientes por si solos. La mayora de la evidencia de tratamiento de DN est basada en 3 modelos clnicos: Neuralgia postherptica (NPH), neuropata diabtica dolorosa (NDD) y neuralgia del trigmino (NT). Si bien es cierto, los resultados de sus tratamientos no son extrapolables a otras patologas, nos sirven de orientacin. Frmacos: La evidencia publicada est en relacin a las drogas aprobadas por la FDA para DN. Bsicamente disminuyen las descargas ectpicas, interfieren los mecanismos relacionados con la facilitacin de conduccin excitatoria y estimulan las vas inhibitorias.: Agentes Tpicos: Lidocana en parche 5%: Aprobado para NPH, aparentemente con efecto anestsico local, absorcin sistmica no contribuira a efecto analgsico. Capsaicina: con pobre efecto en casos de dolor crnico. Antidepresivos: De todos lo tipos de antidepresivos, los tricclicos han demostrado ser superiores al resto de las drogas de este grupo.

La mayor experiencia clnica es con el uso de amitriptilina. Se recomienda iniciar dosis de 25 mg cada 12 horas para aumentar a cada 8 horas segn necesidad. De eleccin en neuralgia postherptica. Opiides: Son tiles en distintos sndromes de dolor neuroptico (contrariamente a lo que se afirmaba hasta hace poco): NPH, radiculopata, neuralgia postraumtica, entre otros. Indistintamente del tipo utilizado se puede alcanzar analgesia comparable. Metadona tendra una ventaja terica por ser adems un bloqueador NMDA, lo que le conferira un mejor efecto sobre hiperalgesia. Anticonvulsivantes: A pesar de tener mecanismos de accin ligeramente diferentes, comparten algunos: o Estimulan neurotransmisin inhibitoria. o Inhiben neuroestimulacin excitatoria. o Regulan conductancia de canales inicos. Un representante clsico de este grupo es la carbamazepina, tratamiento de eleccin en NT. Han aparecido algunos anticonvulsivantes de ltima generacin, con mecanismos de accin distintos a los clsicos, probadamente tiles como analgsicos: o Gabapentina: Bloqueador de canales de calcio medular y supratentoriales, inducibles. (dosis: 600 a 3600 mg/da) o Pregabalina: Bloqueador de la misma familia de receptores, de mayor selectividad. (dosis: 150300 mg/da) o Topiramato: Bloqueador de canales de sodio. (dosis: 25 a 75 mg/da

Algoritmo de tratamiento

Leyenda del algoritmo: NPH: Neuralgia Postherptica NDD: Neuropata Diabtica Dolorosa NT: Neuralgia del Trigmino AMT: Amitriptilina CBZ: Carbamazepina KNT: Kinesioterapia DREZ: Dorsal Root Entry Zone Lessions DBS: Deep Brain Stimulation

Bibliografa: Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) Didier Bouhassiraa,*, Nadine Attala, Haiel Alchaarb, Francois Boureauc, Bruno Brochetd, Jean Bruxellee, Gerard Cuninf, Jacques Fermaniang, Patrick Giniesh, Aurelie Grun-Overdykingi, Hele`ne Jafari-Schluepi, Michel Lanteri-Minetb, Bernard Laurentj, Gerard Mickk, Alain Serrief, Dominique Valadef, Eric Vicautl Pain 114 (2005) 2936 Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory Didier Bouhassira, Nadine Attal, Jacques Fermanianc, Haiel Alchaard, Miche`le Gautron, Etienne Masquelier, Sylvie Rostaingf, Michel Lanteri-Minetd, Elisabeth Colling, Jacques Grisart, Francois Boureauf Pain 108 (2004) 248257 Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain conditions based on shared commonalities despite multiple etiologies

T. Hansson, Anthony H. Dickenson Pain 113 (2005) 251254 Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain Peter Vestergaard Rasmussen, Sren Hein Sindrup, Troels Staehelin Jensen, Flemming Winther Bach Pain 110 (2004) 461469 Systemic lidocaine for neuropathic pain relief Jianren Mao, Lucy L. Chen Pain 87 (2000) 7-17 Challapalli V, et al. Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.