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8.
a
Manual CTO
edicin
Otorrinolaringologa
Grupo C T O
i
1
CTO Editorial
01.
04. 01
01 06 08 08 11 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.
Estomatologa
M a l f o r m a c i o n e s congnitas d e la c a v i d a d oral Enfermedades dentales Enfermedades periodontales E n f e r m e d a d e s d e la m u c o s a oral Patologa d e la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r U r g e n c i a s odontolgicas Fracturas m a n d i b u l a r e s Patologa t u m o r a l oral P r o y e c c i o n e s radiolgicas e m p l e a d a s e n estomatologa
43
43 44 44 45 46 46 46 47 47
02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.
Otologa
M t o d o s d e exploracin Patologa d e l odo e x t e r n o Patologa d e l odo m e d i o Patologa d e l odo i n t e r n o Patologa traumtica d e l h u e s o t e m p o r a l . Fracturas d e p e a s c o Parlisis facial
12
13 18 21 26 30 36
05.
5.1. 5.2. 5.3.
Patologa de la faringe
H i p e r p l a s i a d e t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l farngeo Patologa i n f e c c i o s a Patologa t u m o r a l
49
49 50 53
03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.
Rinologa
Patologa congnita U r g e n c i a s rinolgicas Rinitis Rinosinusitis Patologa t u m o r a l nasosinusal
34
34 35 36 38 40
VI
06.
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7.
Patologa de la laringe
Patologa congnlta Patologa i n f l a m a t o r i a e i n f e c c i o s a a g u d a : larigitis a g u d a s Parlisis faringolarngeas Lesiones b e n i g n a s Lesiones crnicas y p r e m a l i g n a s Patologa t u m o r a l T r a u m a t i s m o s larngeos y estenosis laringotragueales. Traqueotomas.
56
56 57 58 59 61 61
08.
8.1. 8.2. 8.3.
Patologa cervical
Patologa c e r v i c a l congnita A d e n i t i s cervicales Patologa t u m o r a l
69
69 70 70
Bibliografa
72
62
Anexo
Clasificacin d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edicin
a
73
07.
7.1. 7.2. 7.3.
65
65 66 66
VII
Otorrinolaringologa
o
RECUERDO ANATMICO Y FISIOLGICO EN OTORRINOLARINGOLOGA
Aspectos esenciales
Esta asignatura cae muy poco en el MIR y de este tema en concreto han cado tres preguntas en los ltimos diez aos
[~~]
A n a t o m a d e l odo e x t e r n o : se d e b e r e c o r d a r el s i g n o d e H i t s e l b e r g e r : hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico q u e a f e c t a n el n e r v i o f a c i a l . A n a t o m a d e l o d o m e d i o : la t r o m p a d e E u s t a q u i o es i m p o r t a n t e para e q u i l i b r a r las p r e s i o n e s e n t r e el o d o m e d i o y el e x t e r i o r . Su alteracin p r o v o c a o t i t i s ( s e r o m u c o s a , m e d i a crnica). A n a t o m a d e l odo i n t e r n o : la p e r i l i n f a baa las r a m p a s v e s t i b u l a r y timpnica y el e s p a c i o e n t r e el l a b e r i n t o seo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baa la r a m p a m e d i a d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o . Fisiologa d e la a u d i c i n : el o d o e x t e r n o y el odo m e d i o n o slo t r a n s m i t e n el s o n i d o , s i n o q u e adems l o amplifican. Fisiologa d e l e q u i l i b r i o : las a c e l e r a c i o n e s l i n e a l e s se v e h i c u l i z a n m e d i a n t e las mculas d e l utrculo y d e l sc u l o e s t i m u l a d a s p o r los o t o l i t o s ; las a c e l e r a c i o n e s a n g u l a r e s se v e h i c u l i z a n a travs d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Regla: cresta A M p - U L A R , aceleracin A N g - U L A R . Las glndulas salivales m a y o r e s d r e n a n a la c a v i d a d o r a l m e d i a n t e c o n d u c t o s : el d e W h a r t o n ( s u b m a x i l a r ) , el de S t e n o n (partida) y los d e B a r t o l i n i ( s u b l i n g u a l e s ) . La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V par c r a n e a l . La secrecin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin parasimptica a travs d e fibras d e n e r v i o f a c i a l .
[~2~|
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("4")
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("5"]
(~7~|
1.1. Odo
Embriologa del odo
El c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y la c a p a e x t e r n a d e la m e m b r a n a timpnica se f o r m a n a partir d e u n a invaginacin del e c t o d e r m o d e la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l . La m u c o s a d e t o d a s las c a v i d a d e s del odo m e d i o ( t r o m p a , caja timpnica y mastoides) d e r i v a n d e u n a invaginacin del e n d o d e r m o d e la p r i m e r a bolsa farngea. La c a d e n a o s i c u l a r y los msculos del odo m e d i o se c o n s t i t u y e n a partir del m e s o d e r m o del p r i m e r y s e g u n d o a r c o s b r a n q u i a l e s (Figura 1 ; T a b l a 1) (MIR 04-05, 236).
Vescula tica
Receso tubotimpnico
Preguntas Ectodermo MIR 05-06, 52 MIR 04-05, 236, 240 - MIR 00-01, 57 MIR 99-00, 46, 239 MIR 99-00F, 247, 259 Endodermo Mesodermo Membrana timpnica
ESTRUCTURA
Capa e x t e r i o r d e la m e m b r a n a timpnica Porcin celular d e l odo i n t e r n o Pabelln a u r i c u l a r timpnica Cadena osicular Porcin sea d e l odo I n t e r n o Epitelio d e la caja timpnica (capa i n t e r n a d e la m e m b r a n a timpnica) y t r o m p a Tabla.1. R e s u m e n d e l o r i g e n embriolgico d e l odo Antehlix Trago
Capa m e d i a d e la m e m b r a n a Mesodrmico
Endodrmlco
D e cada u n o d e los arcos b r a n q u i a l e s , se o r i g i n a u n a estructura sea o c a r t i l a g i n o s a y su m u s c u l a t u r a c o r r e s p o n d i e n t e : Primer a r c o : d e l d e r i v a n el m a r t i l l o y el y u n q u e , as c o m o el msculo d e l m a r t i l l o o tensor d e l tmpano, el p e r i s t a f i l i n o e x t e r n o o tensor d e l v e l o d e l p a l a d a r y los msculos m a s t i c a t o r i o s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el V Par Craneal (PC) ( n e r v i o trigmino) (MIR 99-00F, 2 4 7 ) . Segundo a r c o o cartlago de Reichert: o r i g i n a el estribo, la apfisis estiloides y las astas m e n o r e s del h i o i d e s . Tambin los msculos d e l estribo, los auriculares y los d e la expresin f a c i a l . T o d o s ellos son inervados p o r el VII par craneal ( n e r v i o facial). T e r c e r a r c o : d e r i v a n el c u e r p o y las astas m a y o r e s d e l h i o i d e s , as c o m o los msculos estilofarngeo y c o n s t r i c t o r e s farngeos s u p e r i o r e s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el IX p a r c r a n e a l ( n e r v i o glosofarngeo). C u a r t o y sexto arcos: q u e generan los cartlagos larngeos y los msc u l o s larngeos y farngeos. El X par cranela inerva estas estructuras, m e d i a n t e el n e r v i o larngeo superior (cuarto arco) y el larngeo r e c u r r e n t e (sexto arco). La m e m b r a n a timpnica, q u e q u e d a entre la p r i m e r a bolsa farngea y la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l , tendr una capa e p i t e l i a l externa ectodrmica (es e p i t e l i o p l a n o polestratificado c o m o la piel), u n a interna m u c o s a endodrmica (de e p i t e l i o cbico m o n o e s t r a t i f i c a d o ) y una i n t e r m e d i a o fibrosa, d e p r o c e d e n c i a mesodrmica. El odo i n t e r n o t i e n e u n o r i g e n d o b l e : a partir del e c t o d e r m o ceflico se formar la p l a c o d a a u d i t i v a , q u e dar lugar al l a b e r i n t o m e m b r a n o s o y a estructuras neurosensoriales (rgano d e C o r t i , mculas d e utrculo y sculo y crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s semicirculares), y a partir del m e s o d e r m o se formar la cpsula tica o l a b e r i n t o seo d e l odo interno.
Membrana timpnica Figura 2. Anatoma d e l pabelln a u r i c u l a r Antitrago Lbulo Concha
C o n d u c t o Auditivo Externo ( C A E ) : su f o r m a es d e 5 itlica, los d o s t e r c i o s i n t e r n o s s o n seos, el t e r c i o e x t e r n o es c a r t i l a g i n o s o y , e n t r e a m b o s e x i s t e u n i s t m o , d o n d e se s u e l e n l o c a l i z a r los c u e r pos extraos. Se r e l a c i o n a c o n la articulacin t e m p o r o m a n d i b u lar p o r d e l a n t e , c o n la m a s t o i d e s y la tercera porcin d e l n e r v i o f a c i a l p o r detrs, c o n la partida p o r d e b a j o y c o n la fosa c r a n e a l m e d i a p o r a r r i b a . T i e n e inervacin sensitiva p o r el V p a r c r a n e a l , el V I I par c r a n e a l (signo d e H i t s e l b e r g e r o hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico) y , en la z o n a ms i n t e r n a , p o r el X par ( n e r v i o d e A r n o l d , q u e m e d i a el r e f l e j o tusgeno q u e a p a r e c e al m a n i p u l a r el CAE) (Figura 3 ) .
p i e l , c o n u n a serie d e r e l i e v e s ( c o n c h a , hlix, antehlix, t r a g o , a n t i t r a g o y lbulo). T i e n e inervacin s e n s i t i v a p o r el p l e x o c e r v i c a l ( C 2 , C 3 ) , p o r el V p a r c r a n e a l ( n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la z o n a d e la c o n c h a o z o n a d e Ramsay H u n t , p o r e l V I I p a r c r a n e a l n e r v i o f a c i a l ( d o n d e aparecern las vesculas d e l zster tico) (Figura 2 ) .
Trigmino Plexo cervical Figura 3. Inervacin sensitiva d e l odo e x t e r n o
Otorrinolaringologa
Odo medio (MIR 99-00F, 247) El odo m e d i o es u n sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a d e Eustaquio y mastoides (Figura 4).
Promontorio Tmpano Mastoides T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a ) G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r Interna) Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja d e l tmpano
cia d e la espira basal d e la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a timpnica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s timpanomaleolares: Cuerda del tmpano
Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i llo, consta d e tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n te anteroinferior, q u e desaparece c o n las retracciones timpnicas.
Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, p o r t a n t o , es ms dbil, lo q u e la hace ms susceptible de invaginacin o d e retraccin hacia el odo m e d i o (colesteatomas).
auditiva
Trompa
timpnico
Nervio facial
Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) . Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis corta.
Estribo: consta d e c a b e z a (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).
C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e d e arriba a abajo s o n : epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n teriores son c o n el o r i f i c i o d e la t r o m p a d e Eustaquio y c o n la arteria cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la v e n a y u g u l a r interna, p o r la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
Martillo
Nervio vestibulo-coclear
Estribo
Figura 6. C a d e n a osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o
Otorrinolaringologa
Odo medio (MIR 99-00F, 247) El odo m e d i o es un sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a de Eustaquio y mastoides (Figura 4).
Promontorio Tmpano Mastoides T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a ) G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r I n t e r n a ) Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja del tmpano
M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a timpnica, q u e consta de dos zonas separadas por los l i g a m e n t o s timpanomaleolares: Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i llo, consta de tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n te anteroinferior, que desaparece c o n las retracciones timpnicas. Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, por t a n t o , es ms dbil, lo q u e la h a c e ms susceptible de invaginacin o de retraccin hacia el odo m e d i o (colesteatomas). En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular: Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) . Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis corta.
Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )
Estribo: consta de cabeza (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).
C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e de arriba a abajo son: epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n teriores son c o n el o r i f i c i o de la t r o m p a de Eustaquio y c o n la arteria cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la vena y u g u l a r interna, por la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
\ 1
- Mango 1 \ 1
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Rama larga
Estribo
T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a por dos partes: el t e r c i o superior seo en el i n t e r i o r del peasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpnica,
Figura 5. Anatoma d e la caja d e l tmpano ( e x t e r n o , m e d i o e I n t e r n o )
d o r del v e l o del paladar) se encarga d e abrir la t r o m p a al masticar y bostezar. Su funcin es la aireacin d e las c a v i d a d e s del odo m e d i o y el e q u i l i b r i o d e presiones entre ste y la presin atmosfrica del e x t e r i o r al o t r o l a d o d e la m e m b r a n a timpnica. Mastoides: es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a en el interior del hueso t e m p o r a l , c o m p u e s t a por celdillas, d e las cuales la d e mayor tamao es el a n t r o mastoideo, q u e est c o m u n i c a d o c o n la caja del tmpano p o r un o r i f i c i o d e n o m i n a d o aditus ad antrum. La neumatizacin mastoidea es progresiva y se c o m p l e t a entre los seis y los 12 aos d e edad. El e l e m e n t o esencial para q u e se lleve a c a b o u n a neumatizacin correcta de las celdas mastoideas es el e p i t e l i o del odo m e d i o . La vascularizacin del odo m e d i o es a p o r t a d a p o r ramas auriculares p r o f u n d a s d e la arteria m a x i l a r interna. La sangre sale a los plexos v e nosos p t e r i g o i d e o y petroso superior. El drenaje linftico llega a los ganglios parotdeos y retrofarngeos. La inervacin simptica d e r i v a del p l e x o carotdeo, mientras q u e la sensorial y la parasimptica es a p o r t a da p o r el VII par craneal y el p l e x o timpnico-nervio d e j a c o b s o n (rama del IX par craneal).
est el rgano d e C o r t i , c o n las clulas ciliadas internas y externas) y rampa timpnica (con la p e r i l i n f a y es d o n d e se i n t r o d u c e la gua de electrodos de u n i m p l a n t e coclear). La m e m b r a n a d e Reissner separa la rampa vestibular del c o n d u c t o coclear y la m e m b r a n a basilar separa el c o n d u c t o coclear d e la rampa timpnica. Las rampas timpnica y vestibular estn conectadas en la p u n t a de la cclea o h e l i c o t r e m a . La r a m p a vestibular est en c o n t a c t o c o n la ventana oval (donde se articula la p l a t i n a del estribo) y la rampa timpnica c o n la ventana r e d o n d a . El s o n i d o se transmite s i g u i e n d o el r e c o r r i d o q u e aparece en la pgina siguiente.
s- Perilinfa
\f
,'\J
Sculo
Figura 7. L a b e r i n t o m e m b r a n o s o
O l D O EXTERNO
ODO MEDIO
O D O INTERNO
Superior C.Am A n t r o Mastoideo Posterior Lateral u horizontal Ganglio de Scarpa Utrculo Sculo Ramsay Hunt Nervio a u d i t i v o Ganglio espiral K+ Tonos graves
Recuerdas la funcin del CAE? Amplificador del sonido. Relaciones posteriores del CAE. Mastoides y 3 porcin facial. FCM=Fosa craneal media aa=adtusad antrum ATM=Articuladn temporomandbular
a
Funcin de la T. de Eustaquio: Aireacin y equilibrio de presiones. Inervacin Simptica: plexo carotdeo (*) Sensorial y parasimptica: Vil y IX VY=Vena yugular VR=Ventana redonda VO=Ventana oval C.l -Cartida Interna CE =Cartida externa Figura 8. Anatoma d e l odo
Funcin de la cclea. Interpreta intensidad y frecuencia del estmulo sonoro. Quin irriga el odo interno? Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) SE=Saco endolinftico C.Am=Crestas ampulares RV=Rampa vestibular RT-Rampa timpnica
Otorrinolaringologa
Pabelln
CAE
sorbe a travs del c o n d u c t o endolinftico, q u e sale del utrculo y del sculo y viaja en el i n t e r i o r del a c u e d u c t o del vestbulo, hasta llegar al espacio e x t r a d u r a l d e la fosa craneal posterior, d o n d e drena a travs del saco endolinftico. V a acstica: es u n a va casi d i r e c t a al crtex t e m p o r a l y, p o r
y
c c
Ventana oval
Rampa vestibular
Rampa timpnica
J
c
Rampa vestibular \
el g a n g l i o espiral, d o n d e llegan las fibras del rgano d e C o r t i y salen las q u e f o r m a n el n e r v i o a u d i t i v o , hasta los ncleos c o c l e a res del troncoencfalo ( 2 neurona). Despus, tras varios relevos
a
Ventana redonda
sobre t o d o contralateral ( 3
a
Rampa media
Va vestibular: establece pocas c o n e x i o n e s corticales, s i e n d o la d e las c o n e x i o n e s c o n ncleos m o t o r e s q u e r e s p o n d e n p o r m e c a n i s m o s reflejos para m a n t e n e r el e q u i l i b r i o . H a y c o n e x i o nes c o n ncleos o c u l o m o t o r e s y el fascculo l o n g i t u d i n a l m e d i a l (reflejo vestbulo-ocular), c o n la va espinal (reflejo vestbuloespinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vrtigo), fibras p r o p i o c e p t i v a s cervicales y c o n el c e r e b e l o ( d o n d e se integra la informacin d e t o d o s los m o v i m i e n t o s corporales). La 1 n e u r o n a est en el g a n g l i o d e Scarpa, y en este g a n g l i o ,
a
Ganglio espira
las neuronas se a g r u p a n en dos haces: n e r v i o vestibular superior (lleva las fibras del utrculo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s superior y lateral) y n e r v i o vestibular i n f e r i o r (lleva las fibras del sculo y del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
Columnela Rampa timpnica
posterior), q u e llegan a los ncleos vestibulares del t r o n c o ( 2 n e u r o n a ) , situados en el suelo del IV ventrculo.
Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior Las fibras auditivas procedentes del rgano d e C o r t i v a n al g a n g l i o espiral, d o n d e est la p r i m e r a n e u r o n a d e la va a u d i t i v a . Laberinto posterior: consta d e dos partes: el vestbulo ( c o m p u e s to p o r sculo y utrculo) y los tres c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , q u e parten del utrculo y estn dispuestos en los tres planos del espacio (superior, posterior y lateral u h o r i z o n t a l ) . El sculo c o m u n i c a c o n la cclea m e d i a n t e el ductus coclear. Las fibras vestibulares, procedentes d e mculas d e sculo y utrculo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , van al g a n g l i o d e Scarpa. En este g a n g l i o se e n c u e n t r a la p r i m e r a n e u r o n a de la va vestibular. La irrigacin del odo i n t e r n o p r o v i e n e d e la rama laberntica o a u d i t i v a interna d e la A I C A o arteria cerebelosa a n t e r o i n f e r i o r . El d r e naje venoso llega al seno petroso inferior. Lquidos del odo interno: Perilinfa: composicin p a r e c i d a al lquido cefalorraqudeo y a los lquidos extracelulares, rica en s o d i o . Se l o c a l i z a en la r a m p a vestibular y timpnica, en el canal d e Corti ( d o n d e se d e n o m i n a c o r t i l i n f a ) y entre el l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o del l a b e r i n t o posterior. Se cree q u e penetra en el odo i n t e r n o desde el espac i o s u b a r a c n o i d e o a travs del a c u e d u c t o coclear, q u e d e s e m b o c a en la r a m p a timpnica. Endolinfa: c o n s t i t u i d o d e f o r m a p a r e c i d a a los lquidos ntracelulares, rica en potasio. Baa el i n t e r i o r del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o : c o n d u c t o c o c l e a r , utrculo, sculo y c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Se sintetiza en la estra vascular, el utrculo y el sculo, y se reabEl O I es u n receptor q u e t r a n s f o r m a u n estmulo s o n o r o (mecnico) en u n o elctrico. C u a n d o presenta alguna patologa, habr h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a o neurosensorial. La cclea d i s p o n e d e m e c a n i s m o s para interpretar la i n t e n s i d a d y la f r e c u e n c i a d e ese estmulo s o n o r o . La i n t e n s i d a d es p e r c i b i d a en funcin del nmero d e estmulos p o r u n i d a d de t i e m p o ; la f r e c u e n c i a l o es m e d i a n t e la distribucin tonotpica, q u e se m a n t i e n e en t o d a la va a u d i t i v a . sta consiste en una distribucin mecnica d e todas las f r e c u e n c i a s a l o largo de la cclea, d e m o d o q u e los t o n o s graves estimularn las fibras situadas en la ltima espira de la cclea (cerca del h e l i c o t r e m a ) y los agudos activarn la z o n a d e la espira basal ( j u n t o a la v e n t a n a o v a l ) . El odo h u m a n o es c a p a z d e captar f r e c u e n c i a s desde 1 6 a 2 0 . 0 0 0 H z . Adems d e c o n d u c i r el estmulo s o n o r o , el OE y el O M l o a m p l i f i c a n : el CAE a m p l i f i c a 10-15 dFJ, m e d i a n t e u n a funcin d e resonador para frecuencias entre 1.500-2.000 H z , el O M lo hace otros 3 0 d B , a travs de dos m e c a n i s m o s : d i f e r e n c i a d e rea entre el tmpano y la ventana o v a l (14/1) y por u n a relacin d e p a l a n c a d e la c a d e n a o s i c u l a r , q u e m u l t i p l i c a la e f e c t i v i d a d d e la transmisin p o r 1,3. reuniens d e Hensen o c o n d u c t o sculoEl O d o Externo (OE) y el O d o M e d i o ( O M ) c o n d u c e n o t r a n s m i t e n el estmulo s o n o r o areo al O d o I n t e r n o (OI), d e m o d o q u e c u a n d o presentan a l g u n a patologa, existir h i p o a c u s i a d e transmisin o d e conduccin.
Fisiologa de la audicin
Las aceleraciones angulares, q u e e s t i m u l a n las clulas ciliadas d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , mediante m o v i m i e n t o s d e la e n d o l i n f a q u e desplaza los estereocilios, d e m a nera q u e se e x c i t a un c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r y a la vez se i n h i b e su homlogo contralateral (Figura 11 .b).
nfa
Nervio facial
AFERENCIAS CENTROS Figura 10. E s q u e m a d e l e q u i l i b r i o EFERENCIAS
Es d e c i r , el odo es u n o d e los sistemas aferentes d e informacin y as nos i n d i c a : Las aceleraciones lineales, q u e d e t e c t a n las clulas ciliadas d e las mculas d e l utrculo y d e l sculo m e d i a n t e las v a r i a c i o n e s d e p r e sin q u e ejercen los o t o l i t o s (Figura 11 .a).
1 porcin o laberntica: d e n o m i n a d a as p o r q u e va d e n t r o d e l C A I ,
a
j u n t o c o n los nervios vestibulares y la rama c o c l e a r del VIII par c r a neal. N o da n i n g u n a rama hasta llegar al p r i m e r c o d o , q u e es el g a n g l i o g e n i c u l a d o , d o n d e sale el n e r v i o petroso superficial m a y o r .
Otorrinolaringologa
RECUERDA R E G L A para r e c o r d a r el o r i g e n d e los tres n e r v i o s q u e se e x p l o r a n para ver la f u n c i o n a l i d a d d e l f a c i a l : " P E D R O (Petrus) p i e r d e los ESTRIBOS c u a n d o t o c a el t a m b o r " ( I
o a
e s t r i b o y 3 r a m a : c u e r d a d e l tmpano).
Yunque
Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis facial perifrica y central (supranuclear)
Martillo
El ncleo m o t o r d e l n e r v i o facial en la p r o t u b e r a n c i a tiene u n a z o n a dorsal, q u e recibe inervacin c o r t i c a l b i l a t e r a l , de la q u e salen las fibras motoras q u e inervan la frente y el msculo o r b i c u l a r del prpado; m i e n tras q u e la z o n a ventral slo r e c i b e inervacin c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l , y de ella parten las fibras m o t o r a s q u e i n e r v a n el resto d e los msculos faciales. Por t a n t o , en u n a parlisis facial supranuclear, la m u s c u l a t u r a f r o n t a l est conservada, y e n u n a parlisis n u c l e a r o perifrica, se afecta t o d a la h e m i c a r a ( M I R 05-06, 5 2 ; M I R 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .
VII par
Canal del
Posteriormente se hace e x t r a c r a n e a l , al salir por el o r i f i c i o estilomastoid e o , y d a la rama sensitiva d e Ramsay H u n t . En el i n t e r i o r d e la partida, se d i v i d e en dos ramas m o t o r a s para la m u s c u l a t u r a f a c i a l : superior o t e m p o r o f a c i a l e i n f e r i o r o c e r v i c o f a c i a l , cada u n a d e las cuales a su vez se s u b d i v i d e en ms ramas.
Rama frontal
Rama facial (no frontal) Ganglio geniculado Conducto a u d i t i v o interno facial Ncleo ventral Ncleo dorsal
Glndula lagrimal
Ganglio pterigopalatino
terior d e l m a c i z o f a c i a l . Se c o n s i d e r a n unas p r o l o n g a c i o n e s d e la c a v i d a d nasal, c o n la q u e m a n t i e n e n u n a comunicacin m e d i a n t e los meatos p o r los o s t i u m d e d r e n a j e d e d i c h o s senos. Se presentan en nmero par, a u n q u e a veces su tamao es asimtrico, c o m o o c u r r e c o n f r e c u e n c i a e n el seno f r o n t a l . El o r d e n d e d e s a r r o l l o d e los m i s m o s es el siguiente: e t m o i d e s , esfenoides, m a x i l a r y f r o n t a l ; el m a y o r tamao l o a l c a n z a el seno m a x i l a r . La nariz se d i v i d e , a su vez, e n la pirmide nasal y e n las fosas nasales. La parte sea de la pirmide nasal c o m p r e n d e los huesos p r o p i o s y la 7
N. lingual
submandibular
Ganglio
del tmpano
N. cuerda
Castlago del septo Castlago alar mayor Espina nasal anterior Cresta nasal C o n d u c t o Incisivo Apfisis palatina Figura 15. Regiones del s e p t o nasal
apfisis ascendente del m a x i l a r ; la pirmide cartilaginosa est f o r m a d a por u n cartlago superior o t r i a n g u l a r y p o r o t r o i n f e r i o r o alar.
Irrigacin
Se lleva a c a b o por ramas de la cartida interna (arterias e t m o i d a l e s d e -
Las fosas nasales estn separadas por el septum exterior a travs d e las narinas y c o n el cavum,
rivadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteria facial y arteria m a x i l a r interna, de la cual d e r i v a n la esfenopalatina y la palatina). En la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del septum e n c o n t r a m o s el rea de Kiesselbach, d o n d e c o n f l u y e n las arterias e t m o i d a l anterior, e s f e n o p a l a t i n a , palatina ascendente y f a c i a l ; es la regin en la q u e t i e n e n su o r i g e n la mayora de las epistaxis (Figura 1 7).
r e l a c i o n a n s u p e r i o r m e n t e c o n la fosa craneal anterior, i n f e r i o r m e n t e c o n el paladar y lateralmente c o n los senos paranasales y los aparatos lagrimales (MIR 99-00F, 249). En el t a b i q u e , d i s t i n g u i m o s una parte cartilaginosa y una parte sea f o r m a d a por el vmer, la lmina p e r p e n d i c u l a r del e t m o i d e s , la espina nasal anterior del m a x i l a r superior y la p r e m a x i l a . En la parte lateral de la fosa se e n c u e n t r a n los cornetes inferior, m e d i o y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini y Z u c k e r k a n d l . Entre ellos aparecen los meatos u o r i f i c i o s d e d r e n a je para el c o n d u c t o l a c r i m o m u c o n a s a l (meato inferior), para los senos f r o n t a l , m a x i l a r y celdas e t m o i d a l e s anteriores (meato m e d i o ) y, p o r ltimo, para las celdas e t m o i d a l e s posteriores y seno esfenoidal (meato superior y receso e s f e n o i d a l , respectivamente).
A. oftlmica A. e t m o i d a l posterior
Seno f r o n t a l ^
Meato superior
A. esfenopalatina
nasal
Inervacin
Seno maxilar Figura 16. Drenaje d e los senos paranasales
En el t e c h o de las fosas nasales se e n c u e n t r a la m u c o s a o l f a t o r i a , rgano perifrico de la olfacin, d o n d e estn las p r i m e r a s neuronas de la va o l f a t o r i a , y c u y o s axones f o r m a n el I par craneal o n e r v i o o l f a t o r i o .
Otorrinolaringologa
La inervacin sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trigm i n o . La inervacin v a s o m o t o r a p r o v i e n e del simptico c e r v i c a l y del n e r v i o v i d i a n o . La inervacin simptica p r o d u c e vasoconstriccin. La inervacin parasimptica causa vasodilatacin y r i n o r r e a ; p r o v i e n e del n e r v i o i n t e r m e d i a r i o del facial y llega a la fosa nasal a travs del n e r v i o petroso superficial m a y o r y del v i d i a n o .
las amgdalas farngea y tubricas en la r i n o f a r i n g e , las palatinas, la amgdala l i n g u a l y los n o d u l o s d e la pared farngea posterior, en la o r o faringe. D i c h o t e j i d o t i e n e u n d e s a r r o l l o p r o g r e s i v o c o n la e d a d . As, en la p r i m e r a i n f a n c i a (hasta los c i n c o aos), p r e d o m i n a la amgdala farngea; en la segunda i n f a n c i a , las amgdalas palatinas; y en el a d u l t o , la amgdala l i n g u a l .
1.3. Faringe
La faringe es u n c a n a l m u s c u l o m e m b r a n o s o p u n t o d e c r u c e entre la va area y la digestiva, q u e se e x t i e n d e desde la base del crneo hasta el i n i c i o del esfago, a p r o x i m a d a m e n t e a la altura del lmite i n f e r i o r del c r i c o i d e s y d e la q u i n t a o sexta vrtebra c e r v i c a l . En la faringe se d i s t i n g u e n tres regiones (Figura 18), q u e son las siguientes: Nasofaringe, rinofaringe o cavum: q u e llega hasta la cara posterior del paladar b l a n d o y c o m p r e n d e las amgdalas farngea (adenoides) y tubrica, la fosita d e Rosenmller, la apertura d e la t r o m p a d e Eustaquio y las coanas. Orofaringe: desde el nivel del paladar b l a n d o hasta el b o r d e libre de la e p i g l o t i s , i n c l u y e las amgadalas palatinas y sus pilares, la base de la lengua, la cara anterior del paladar b l a n d o y las valculas (Figura 19). Hipofaringe: llega hasta el lmite inferior del c r i c o i d e s y est f o r m a d a p o r los dos senos p i r i f o r m e s , la pared posterior y la regin retrocricoidea. El c o m p o n e n t e esencial en la faringe es el muscular, q u e est c o n s t i t u i d o por los msculos constrictores (superior, m e d i o e inferior) y p o r los elevadores (palatofarngeo, estilofarngeo y salpingofarngeo). Adems, estn los msculos tensor y e l e v a d o r del v e l o del paladar, tan d e manera c o n j u n t a c o n los anteriores. El t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l a s o c i a d o a la m u c o s a d e las paredes d e la faringe recibe el n o m b r e d e a n i l l o linftico d e W a l d e y e r , q u e est f o r m a d o p o r conocidos tambin c o m o p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o e i n t e r n o respectivamente, q u e ac-
Vascularizacin
La vascularizacin arterial d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e la arteria farngea ascendente, q u e es rama d e la cartida externa. El r e t o r n o v e noso se realiza a travs d e venas farngeas q u e d e s e m b o c a n en la vena y u g u l a r interna. El drenaje linftico lo hace de los ganglios yugulares p r o f u n d o s , y a veces, d e los retrofarngeos.
Inervacin
Motora: a partir del X par c r a n e a l , salvo el estilofarngeo, q u e est nervado por el IX par, y el p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o p o r una rama del n e r v i o m a x i l a r inferior. Sensitiva: por ramas del p l e x o farngeo f o r m a d o p o r los pares craneales IX y X.
1.4. Laringe
En la laringe se d i s t i n g u e n tres regiones: Supraglotis o vestbulo larngeo: est f o r m a d a p o r e p i g l o t i s , r e p l i e gues aritenoepiglticos, bandas ventriculares o cuerdas v o c a l e s f a l sas y los ventrculos d e M o r g a g n i (separan la supraglotis d e la glotis entre las bandas y las cuerdas v o c a l e s verdaderas). El vestbulo l a rngeo q u e se abre a la f a r i n g e est d e l i m i t a d o p o r : b o r d e libre d e epiglotis p o r d e l a n t e , repliegues aritenoepiglticos l a t e r a l m e n t e y escotadura i n t e r a r i t e n o i d e a p o r detrs.
Pilar a m i g d a l i n o posterior (msculo palatofarngeo)
Paladar blando
Amgdala
vula
Figura 19. O r o f a r i n g e
Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, q u e est f o r m a d o por stas y los aritenoides. La c o m i s u r a anterior es d o n d e convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la c o m i s u r a posterior, est constituida por el l i g a m e n t o interaritenoideo y la cara m e dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios anteriores fibrosos c o n el l i g a m e n t o vocal o t i r o a r i t e n o i d e o inferior y un tercio posterior cartilaginoso, f o r m a d o por la apfisis vocal del aritenoides. La mucosa de la cuerda v o c a l no est adherida en ningn p u n t o al l i g a m e n t o v o c a l , q u e d a n d o entre a m b o s un espacio virtual l l a m a d o espacio de Reinke, de manera que, de lateral a m e d i a l , p u e d e n verse: msculo vocal o t i r o a r i t e n o i d e o interno o m e d i a l , l i g a m e n to v o c a l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 0 0 - 0 1 , 239). Subglotis: desde la cara inferior de la c u e r d a v o c a l al b o r d e inferior del c r i c o i d e s , l l e g a n d o a la trquea.
Comisura anterior
Inervacin
La laringe est i n e r v a d a por el X par c r e a n e a l :
La m u c o s a q u e t a p i z a la laringe est f o r m a d a p o r un e p i t e l i o de t i p o respiratorio, c i l i n d r i c o c i l i a d o , e x c e p t o en las cuerdas vocales, es p l a n o polestratificado n o q u e r a t i n i z a n t e . El esqueleto de la laringe lo c o n s t i t u y e n los cartlagos tiroides, c r i c o i d e s y epigltico y los dos cartlagos aritenoides. Adems, la laringe est u n i da al hueso hiodes por la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a (se encuentra atravesada por el pedculo larngeo superior, c o n arteria, v e n a y rama interna del nervio larngeo superior) y a la trquea por la m e m b r a n a c r i c o t r a q u e a l . Entre el l i g a m e n t o v o c a l y el p e r i c o n d r i o i n t e r n o d e l c r i c o i d e s existe una m e m b r a n a elstica d e b a j o d e la m u c o s a glotosubgltica q u e r e c i be el n o m b r e de c o n o elstico. Adems, entre c r i c o i d e s y t i r o i d e s est la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( d o n d e se realiza la coniotoma).
X par craneal N. recurrente
donde
Vascularizacin
Supraglotis y glotis estn vascularizadas p o r ramas d e la arteria t i r o i d e a superior (arterias larngea superior y larngea a n t e r o i n f e r i o r ) y la s u b g l o tis por ramas de la arteria t i r o i d e a inferior (arteria larngea posteroinferior). Las venas r e c i b e n el m i s m o n o m b r e q u e las arterias y d i s c u r r e n paralelas a ellas. 10
Motora: t o d o s los msculos intrnsecos larngeos estn inervados por el n e r v i o larngeo i n f e r i o r o recurrente (recurre en la arteria sub-
Otorrinolaringologa
c l a v i a , e n el l a d o d e r e c h o , y e n el c a y a d o artico e n el l a d o i z q u i e r do) (MIR 04-05, 2 4 0 ) , m e n o s el c r i c o t i r o i d e o o anticus, q u e lo est por la rama externa d e l n e r v i o larngeo superior (MIR 99-00F, 2 5 9 ) .
Sensitiva: la rama interna d e l n e r v i o larngeo superior recoge la sens i b i l i d a d de supraglotis y glotis, y el inferior d e la subglotis.
Drenaje linftico
Cartlago tiroides M. tiroaritenoideo medial M.cricoaritenoideo lateral
Las cuerdas vocales (glotis) presentan u n drenaje linftico escaso. La supraglotis drena e n la cadena y u g u l a r p r o f u n d a superior y m e d i a , y la subglotis en las cadenas paratraqueales, mediastnicas y y u g u l a r p r o f u n d a inferior.
Cartlago aritenoides
M.interaritenoideo
M.cricoaritenoideo posterior
c r e t o m o t o r a d e p e n d e d e l IX par c r a n e a l ; las fibras preganglionares van v e h i c u l i z a d a s en el n e r v i o timpnico de Jacobson y petroso s u p e r f i c i a l m e n o r , hacen relevo en el g a n g l i o tico, y las fibras postganglionares a c c e d e n a la partida e n el n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l . Su secrecin salival es serosa, sin m u c i n a , m u y f l u i d a ; es ms a b u n dante d u r a n t e la deglucin, d o n d e es responsable d e la m a y o r parte de la secrecin salival t o t a l . Submaxilar: situada en el tringulo s u b m a n d i b u l a r , d e s e m b o c a por el c o n d u c t o d e W h a r t o n en el suelo d e la b o c a , cerca d e l f r e n i l l o l i n g u a l ; la inervacin parasimptica s e c r e t o m o t o r a d e p e n d e del n e r v i o f a c i a l , v e h i c u l i z a d a en las fibras d e la c u e r d a del tmpano y del n e r v i o l i n g u a l , hacen relevo en el g a n g l i o s u b m a x i l a r prximo a la glndula, d e d o n d e e m e r g e n las fibras postganglionares. Su secrecin s a l i v a l es m i x t a , s e r o m u c o -
Figura 2 3 . Msculos d e la l a r i n g e
GL. PARTIDA (Stenon, frente a 2 molar superior). Secreta el 3 0 % en reposo, pero aumenta con la estimulacin. Secrecin serosa. Sialoadenosis. Ms frecuentes los tumores (la mayora benignos)
sa, ms espesa p o r q u e c o n t i e n e m u c i n a . Su secrecin p r e d o m i n a e n situacin d e reposo. Sublingual: situada e n el s u e l o d e la b o c a , e n t r e la m u s c u l a t u r a l i n g u a l y la mandbula. D e s e m b o c a p o r unos 2 0 c o n d u c t o s e x c r e t o r e s e n el s u e l o d e la b o c a . Posee inervacin parasimptica i g u a l a la d e la s u b m a x i l a r . Su secrecin s a l i v a l es mucosa, r i c a e n m u c i n a . Secreta saliva en r e p o s o . Glndulas salivales menores o accesorias:
GL. SALIVALES MENORES 5-8%. Secrecin mixta (+ mucosa). Tumores suelen ser malignos
entre 6 0 0 y 1.000, situadas sobre t o d o en la m u c o s a oral (paladar, l a b i o , suelo, m e jillas y lengua), pero tambin e n la f a r i n g e i n c l u y e n d o rio, o r o e h i p o f a r i n g e y l a r i n ge. Su secrecin salival es m u c o s a .
V3-Lingual
GL. SUBMAXILAR (Wharton, junto a frenillo) Secreta el 55-65%. Secrecin mixta. Litiasis ms frecuentes aqui (clicos)
11
Otorrinolaringologa
02.
OTOLOGA
Aspectos esenciales
La Otologa es el tema ms importante. He aqu las secciones ms rentables e importantes: Semiologa: pruebas de Rlnne y Weber. Distinguir los tipos de hipoacusia y de nistagmo. Otitis: sobre todo la otitis media y la externa maligna. Otoesclerosis: muy rentable, sobre todo la clnica. Vrtigo: distinguir muy bien el central del perifrico. Neurinoma del acstico. Fracturas del peasco: aprende a distinguir los distintos tipos. Hipoacusia infantil: tema poco preguntado, pero actualmente de moda. Parlisis facial: diagnstico topogrfico y etiologa.
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Exploracin clnica: la otoscopa es e l p r i n c i p a l mtodo d e diagnstico e n la patologa d e odo e x t e r n o y medio. Exploracin radiolgica: 1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocacin de un implante coclear. 2. T C : para o d o m e d i o . 3. R N M : para o d o i n t e r n o , n e r v i o f a c i a l , C A I y fosa p o s t e r i o r .
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Exploracin f u n c i o n a l d e la a u d i c i n : d i a p a s o n e s : R i n n e p o s i t i v o (audicin d e l diapasn m e j o r p o r v a area q u e sea): a u d i c i n n o r m a l o H N S . R i n n e n e g a t i v o (va sea m e j o r q u e area): H T y cfosis. Se d e b e r e c o r dar: la cfosis es e l nico c a s o d e H N S c o n R i n n e n e g a t i v o .
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O E A : p r i m e r a p r u e b a u t i l i z a d a e n e l screening
d e h i p o a c u s i a e n recin n a c i d o s .
Impedanciometra: v a l o r a e l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a y la e l a s t i c i d a d d e l c o m p l e j o tmpano-osicular. R e c o r d a d q u e la h i s t o r i a clnica y la exploracin son los datos f u n d a m e n t a l e s a la h o r a d e f i l i a r u n a alteracin del e q u i l i b r i o . El vrtigo perifrico cursa s i e m p r e c o n n i s t a g m o u n i d i r e c c i o n a l , desviacin d e las e x t r e m i d a d e s h a c i a e l l a d o c o n t r a r i o , sensacin d e g i r o y c o r t e j o v e g e t a t i v o . El n i s t a g m o espontneo perifrico es u n i d i r e c c i o n a l , e n resorte, a u m e n t a a l m i r a r h a c i a e l l a d o d e la fase rpida y d i s m i n u y e c o n la fijacin d e la m i r a d a . Las o t i t i s externas b a c t e r i a n a s d u e l e n , m i e n t r a s q u e las o t i t i s micticas n o , slo p i c a n . En la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a , la inflamacin sobrepasa los lmites d e l C A E , p r o d u c i e n d o n e c r o s i s d e t e j i d o s a d y a c e n t e s y parlisis d e PC ( V I I , pares bajos). Piensa e n e l l a ante u n diabtico o u n i n m u n o d e p r i m i d o , n e c r o s i s o plipos e n e l C A E y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o d e l f a c i a l . C a u s a : Pseudomonas T r a t a m i e n t o : q u i n o l o n a s , c e f t a z i d i m a i.v. aeruginosa.
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La m i r i n g i t i s h u l l o s a p r o d u c e a m p o l l a s hemorrgicas en la m e m b r a n a timpnica q u e n o se d e b e n c o n f u n d i r c o n u n a o t i t i s m e d i a . Es c a u s a d a p o r e l v i r u s \nfluenzae, Mycoplasma,... Los h e m a t o m a s y los abscesos d e l pabelln a u r i c u l a r r e q u i e r e n s i e m p r e d r e n a j e d e la c o l e c c i n . D e l o c o n t r a r i o , p u e d e p r o v o c a r s e u n a p e r i c o n d r i t i s y d e j a r c o m o s e c u e l a la l l a m a d a " o r e j a e n c o l i f l o r " . La o t i t i s serosa p r o d u c e h i p o a c u s i a , p e r o n o o t a l g i a ; la timpanometra es i m p o r t a n t e para su diagnstico. La o t i t i s serosa u n i l a t e r a l e n u n a d u l t o o b l i g a a descartar u n t u m o r d e cavum; t r o f i a a d e n o i d e a (y r e c o r d a d q u e se r e l a c i o n a c o n e l r o n q u i d o ) . e n e l nio, se p i e n s a e n h i p e r -
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En la O M A , a d i f e r e n c i a d e la o t i t i s e x t e r n a , es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o antibitico sistmico. Causa ms f r e c u e n t e : Streptococcus pneumoniae. m i e n t r a s q u e e n la O M C colesteaannulus). En la O M C s i m p l e , la perforacin timpnica es c e n t r a l (respeta e l annulus) t o m a t o s a , la perforacin suele ser m a r g i n a l a t i c a l ( e r o s i o n a el
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La mayora d e los c o l e s t e t e a t o m a s s o n a d q u i r i d o s p r i m a r i o s . Pensad e n e l l o s a n t e o t o r r e a F T I D A . La O M C cursa c o n h i p o a c u s i a p r o g r e s i v a y e p i s o d i o s d e o t o r r e a sin o t a l g i a . La ostelisis p r o d u c i d a p o r el c o l e s t e a t o m a es la r e s p o n s a b l e d e las c o m p l i c a c i o n e s . El t r a t a m i e n t o d e l colest e a t o m a t i e n e c o m o f i n e v i t a r l a s ( N O m e j o r a r la a u d i c i n ) . R e c o r d a d q u e este d a t o l o d i s t i n g u e d e la O M C s i m p l e , d o n d e n o se p r o d u c e ostelisis.
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i Otorrinolaringologa
Preguntas
MIR 09-10, 142, 143 MIR 08-09, 145, 191 MIR 07-08, 155, 156, 239 MIR 06-07, 150, 152, 191 MIR 05-06, 1 5 2 , 2 5 7 MIR 04-05, 154 MIR 03-04, 259 MIR 02-03, 60 MIR 01-02, 148 MIR 00-01 F, 158, 160, 193 MIR 00-01, 57, 139 MIR99-00F, 156, 158, 247 MIR 99-00, 49, 50 MIR 98-99F, 153, 155, 157, 158 MIR 98-99, 146 MIR 97-98, 102 [23] La o t o s c l e r o s i s p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e h i p o a c u s i a d e transmisin, p e r o hasta u n 1 0 % d e los casos p u e d e cursar c o n h i p o a c u s i a m i x t a o n e u r o s e n s o r i a l . Pensad e n o t o s c l e r o s i s ante u n a h i p o a c u s i a d e transmisin h e r e d i t a r i a (autosmica recesiva) q u e e m p e o r a d u r a n t e el e m b a r a z o . p24~) [25] P
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R e c u e r d a la p r e s b i a c u s i a c o m o c a u s a d e h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l tpica, p r o g r e s i v a y B I L A T E R A L e n p e r sonas d e e d a d a v a n z a d a .
de salir patolgicas, se deber c o n f i r m a r p o s t e r i o r m e n t e c o n PEATC. [29] D e b e m o s llegar al diagnstico etiolgico d e las d i f e r e n t e s causas d e vrtigo perifrico m e d i a n t e los datos e n la h i s t o r i a clnica: duracin d e las crisis d e vrtigo, asociacin c o n sntomas a u d i t i v o s ( h i p o a c u s i a y acfenos), r e c u r r e n c i a , y si existen d e f o r m a espontnea o p r o v o c a d a s ( e j e m p l o , p o r c a m b i o s d e posicin). EJoj
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N e u r o n i t i s v e s t i b u l a r : c u a d r o r e c o r t a d o d e vrtigo perifrico d e duracin d e das (infeccin v i r a l d e l g a n g l i o de Scarpa). T r a t a m i e n t o : sintomtico. E n f e r m e d a d d e M n i r e : crisis r e c u r r e n t e s : trada acfeno + vrtigo + H I P O A C U S I A (la nica!!). En su t r a -
[32]
t a m i e n t o , se u t i l i z a c a d a v e z ms la a p l i c a c i n intratimpnica d e g e n t a m i c i n a . [33]
h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l u n i l a t e r a l ) y su mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la R M N c o n g a d o l i n i o . R e c u e r -
[34]
A n t e t o d o TCE c o n sntomas r e l a c i o n a d o s c o n e l odo, se d e b e descartar m e d i a n t e otoscopa y T C u n a f r a c tura d e hueso t e m p o r a l . Si h a y afectacin laberntica (vrtigo, h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l ) : f r a c t u r a t r a n s v e r s a l . Si h a y afectacin d e l odo m e d i o y e x t e r n o ( o t o r r a g i a , h i p o a c u s i a d e transmisin, perforacin f r a c t u r a l o n g i t u d i n a l o timpnica. timpnica):
La parlisis f a c i a l perifrica se d i f e r e n c i a d e la c e n t r a l n o slo p o r la afectacin m o t o r a d e la r a m a s u p e r i o r , s i n o tambin p o r q u e , e n la perifrica, se a s o c i a n otros sntomas n o m o t o r e s (disgeusia, a l g i a c u s i a , h i p o s i a l i a ) . R e c u e r d a q u e la c e n t r a l p a r e c e " m e n o s g r a v e " , y a q u e respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l .
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La causa ms f r e c u e n t e d e parlisis f a c i a l es la idioptica o d e B e l l . Las parlisis f a c i a l e s d e causa traumtica se a s o c i a n a las f r a c t u r a s d e h u e s o t e m p o r a l , s o b r e t o d o e n las transversales. Las o t i t i s q u e p u e d e n d e s t r u i r h u e s o ( c o l e s t e a t o m a y o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ) p u e d e n p r o d u c i r parlisis f a c i a l . El herpes zster tico o sndrome d e R a m s a y H u n t , adems d e afectar al n e r v i o f a c i a l (parlisis f a c i a l d e m a l pronstico, o t a l g i a y vesculas e n e l rea d e R a m s a y H u n t ) , p u e d e afectar al VIII p a r c r a n e a l (vrtigo, hipoacusia neurosensorial).
[40] FJJj
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La otoscopa (Figura 2 5 ) : es el p r i n c i p a l mtodo diagnstico en la patologa del odo e x t e r n o y m e d i o . Puede realizarse c o n o t o s c o p i o elctrico u o t o m i c r o s c o p i o , t r a c c i o n a n d o del pabelln h a c i a atrs y h a c i a arriba para r e c t i f i c a r la c u r v a t u r a del CAE. Es p o s i b l e e x p l o r a r la p e r m e a b i l i d a d tubrica, al ver la i m a g e n timpnica ( a b o m b a m i e n t o d e la m e m b r a n a ) c u a n d o se realiza la m a n i o b r a d e Valsalva, q u e abre la t r o m p a . Puede a c o p l a r s e al o t o s c o p i o el espculo neumtico d e Siegle para e x a m i n a r la m o v i l i d a d timpnica y el signo d e la fstula d e G e l l en los c o l e s t e a t o m a s .
Acumetria o diapasones Permite u n diagnstico c u a l i t a t i v o sobre el t i p o d e h i p o a c u s i a . P r u e b a de R i n n e : m o n o a u r a l , c o m p a r a n d o V a Area ( V A ) , p o n i e n d o el diapasn d e l a n t e del pabelln a u r i c u l a r , y V a s e a ( V O ) , s i t u a d o el diapasn s o b r e la m a s t o i d e s . R i n n e p o s i t i v o ( V A m e j o r q u e V O ) , en i n d i v i d u o s n o r m a l e s o c o n h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a . N e g a t i v o ( V O m e j o r q u e V A ) h i p o a c u s i a d e transmisin ( M I R 00-01 F, 1 6 1 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 0 ) . Falso R i n n e n e g a t i v o , en h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a p r o f u n d a u n i l a t e r a l (cfosis u n i l a t e r a l ) ( F i g u ra 2 7 ) . Prueba de W e b e r : b i n a u r a l , c o m p a r a n d o la va sea d e los dos odos, p o n i e n d o el diapasn sobre la f r e n t e o en los dientes, s i e m p r e en la lnea m e d i a . En u n a h i p o a c u s i a u n i l a t e r a l , l a t e r a l i z a al o d o e n f e r m o , si es d e transmisin ( d e b i d o a q u e , en el o d o s a n o , el r u i d o a m b i e n t e p e r c i b i d o p o r va area e n m a s c a r a el p e r c i b i d o p o r va sea) y al s a n o ; si es d e p e r c e p c i n ( d e b i d o a q u e el s o n i d o es p e r c i b i d o p o r el o d o c o n m e j o r a u d i c i n p o r va sea). Si es u n a h i p o a c u sia b i l a t e r a l y simtrica, p u e d e n o l a t e r a l i z a r s e . En u n a p e r s o n a n o r m a l , n o se l a t e r a l i z a ( i n d i f e r e n t e ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 5 4 ) (Figura 28).
AUDIOMETRIA VERBAL (valora el g r a d o d e discriminacin o inteligibilidad)
Exploracin radiolgica
En la e x p l o r a c i n radiolgica se p u e d e n r e a l i z a r las s i g u i e n t e s p r u e bas: Radiologa simple: a c t u a l m e n t e est s i e n d o d e s p l a z a d a p o r las n u e v a s p r u e b a s d e i m a g e n . La p r o y e c c i n d e Schller e s t u d i a el odo m e d i o (neumatizacin d e m a s t o i d e s y tico), la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r y las f r a c t u r a s l o n g i t u d i n a l e s d e peasco. Las p r o y e c c i o n e s d e Stenvers y t r a n s o r b i t a r i a se e m p l e a n peasco. Tomografa computarizada: estudia m e j o r el odo m e d i o , al ser u n a c a v i d a d sea n e u m a t i z a d a . Resonancia magntica: e x p l o r a m e j o r el C A I , el ngulo pontocereb e l o s o , el odo i n t e r n o y el r e c o r r i d o del n e r v i o f a c i a l . para de e s t u d i a r el odo i n t e r n o , el C A I y las f r a c t u r a s transversales
RINNE
WEBER
(valora el u m b r a l auditivo)
AUDIOMETRA TONAL
AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR
Normooyente
Indiferente
1 0 0 % discriminacin
d e transmisin
Hipoacusia
1 0 0 % discriminacin
Lateralizado
al odo s a n o
Lateralizado
al odo sano
Caen las d o s curvas. Se afectan ms las frecuencias a g u d a s . Mnire: f l u c t u a n t e , afectacin inicial e n graves
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Distorsin d e la duracin d e l s o n i d o . F e n m e n o caract. FATIGA, ADAPTACIN. Test u t i l i z a d o s : Tonedecay testy Reflex decay test
J
M u y m a l a discriminacin. Discrepancia t o n a l - v e r b a l
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Otorrinolaringologa
OTOSCLEROSIS '
NORMAL,
OMA
TIMPANOMETRA H. CONDUCCIN A.T.:gapseo-areoen tonos graves A.V.: inteligibilidad igual pero aumenta el umbral NORMAL (simuladores) A.T.: sea = area. _A.V,: Inteligibilidad normal
% Z
OTOTUBARITIS
el enfermo
Mejor
-Alargado
DISRUPCIN OSICULAR
OTITIS SEROSAS
Indiferente-
SCHWABACH
Normal
el sano
Mejor
H. NEUROSENSORIAL -Acortado - A.T.: caen ambas vias en tonos agudos A.V.: inteligibilidad peor
REFLELEJO ESTAPEDIAL
Normal Jormoacusia
[Funcin facial normal Otoesclerosis Hipoacusia severa Parlisis facial localizada distal a la salida del nervio msculo del estribo
Ausente
en A.V. (Roll-over)
Mnire: inicio en graves y flucta Metz (+) Discrepancia tonal-verbal (peor la verbal) R. estapedial (-) Potenciales evocados alterados Signo Hltselberger
(Decay, Bekesy)
Audiometras
Permiten u n diagnstico c u a l i t a t i v o y c u a n t i t a t i v o , al estudiar u m b r a l e s a u d i t i v o s (es la mnima i n t e n s i d a d a la q u e es a u d i b l e u n estmulo a u d i t i v o ) . La i n t e n s i d a d d e u n estmulo a u d i t i v o se m i d e en d e c i b e l i o s y c o r r e s p o n d e a d i e z veces el l o g a r i t m o d e c i m a l d e la relacin entre las i n tensidades d e dos sonidos. Los tipos d e audiometra son los siguientes:
Figura 27. Prueba d e Rinne. Comparacin va area y va sea
Audiometra tonal liminal: el estmulo son sonidos de f r e c u e n c i a s c o n o c i d a s sin armnicos (tonos puros entre 1 2 5 y 8 . 0 0 0 H z ) , d e intensidad v a r i a b l e , t a n t o p o r V O ( u m b r a l seo) c o m o p o r V A ( u m bral areo). Lo n o r m a l es q u e la V A y la V O se s u p e r p o n g a n . En la h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a , se afectan y d e s c i e n d e n ambas vas, y ms en frecuencias agudas. En la h i p o a c u s i a transmisiva se altera la V A , sobre t o d o en frecuencias graves, y la V O se m a n t i e n e , generndose una d i f e r e n c i a o g a p entre ambas.
Audiometra de altas frecuencias: ampla el espectro d e f r e c u e n cias d e la audiometra t o n a l clsica, e s t u d i a n d o valores q u e v a n desde 8 . 0 0 0 hasta 1 8 . 0 0 0 H z , para a n a l i z a r la regin d e la espira basal d e la cclea. Es til e n el diagnstico p r e c o z de patologas q u e afectan antes a las altas f r e c u e n c i a s , c o m o el t r a u m a acstico o la o t o t o x i c i d a d .
Figura 2 8 . Prueba d e W e b e r
Prueba de S c h w a b a c h : c o m p a r a V O d e l p a c i e n t e c o n la d e l e x p l o r a d o r . A c o r t a d a e n hipoacusias perceptivas y alargada en las d e transmisin. Prueba de G e l l : ser positiva o n o r m a l si, al crecer la presin e n el CAE c o n u n a pera d e Politzer, d i s m i n u y e la percepcin d e l son i d o . Esto o c u r r e p o r q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la r i g i d e z d e la c a d e n a . Si n o decrece, ser negativa o patolgica, tpico d e la otosclerosis.
Audiometra v e r b a l : el estmulo son palabras y n o t o n o s p u r o s ; por e l l o , n o es slo u n e s t u d i o d e i n t e n s i d a d e s , s i n o q u e tambin a n a l i z a la discriminacin v e r b a l o la i n t e l i g i b i l i d a d , esenciales e n la adaptacin d e prtesis a u d i t i v a s . En las h i p o a c u s i a s d e t r a n s m i sin, la i n t e l i g i b i l i d a d es n o r m a l , l l e g a n d o al 1 0 0 % , p e r o la c u r va se d e s p l a z a h a c i a la d e r e c h a , segn el n i v e l d e prdida t o n a l , i n d i c a n d o q u e el p a c i e n t e r e q u i e r e u n a m a y o r i n t e n s i d a d d e los s o n i d o s para p o d e r orlos y e n t e n d e r l o s . Es u n a p r u e b a i n d i s p e n sable e n las h i p o a c u s i a s p e r c e p t i v a s , d o n d e la i n t e l i g i b i l i d a d est 15
d i s m i n u i d a y la c u r v a se i n c l i n a h a c i a la d e r e c h a , sin a l c a n z a r el 1 0 0 % ; e n las cocleares se f o r m a u n a c u r v a e n c a m p a n a , p o r q u e la i n t e l i g i b i l i d a d v u e l v e a d i s m i n u i r a partir d e u n d e t e r m i n a d o n i v e l d e i n t e n s i d a d (fenmeno d e roll-over, s i g n o i n d i r e c t o de r e c l u t a m i e n t o ) y e n las r e t r o c o c l e a r e s se mantendr e n meseta. En las h i p o a c u s i a s r e t r o c o c l e a r e s , existe u n a d i s c r e p a n c i a e n t r e los u m b r a l e s a u d i t i v o s t o n a l ( q u e n o refleja m u c h a prdida) y verbal (peor, p o r la m a l a discriminacin v e r b a l ) . Audiometras supraliminales: el estmulo a u d i t i v o q u e u t i l i z a n est por e n c i m a d e l u m b r a l d e l sujeto. Por t a n t o , n o p r e t e n d e n d e t e r m i nar el u m b r a l a u d i t i v o , sino estudiar las distorsiones d e la sensacin acstica q u e o c u r r e n e n las hipoacusias perceptivas, t a n t o d e la i n t e n s i d a d ( r e c l u t a m i e n t o ) , c o m o d e la duracin (adaptacin patolgica) del s o n i d o , y as establecer el n i v e l c o c l e a r o retrococlear d e la m i s m a . El r e c l u t a m i e n t o d e las hipoacusias cocleares consiste en q u e , a partir de u n nivel d e intensidad del estmulo acstico, aparece una sensacin subjetiva d e intensidad mayor, a l c a n z a n d o antes el u m b r a l d o loroso y, por tanto, estrechndose el c a m p o a u d i t i v o (espacio entre el u m b r a l a u d i t i v o y el doloroso). Se estudia c o n los test d e Sisi, Fowler y Luscher. Se debe a una alteracin e n las clulas ciliadas externas. La adaptacin patolgica o fatiga a u d i t i v a patolgica d e las h i p o a c u sias retrococleares es una disminucin d e la sensibilidad a u d i t i v a al c a b o d e un cierto t i e m p o d e p e r c i b i r u n estmulo s o n o r o , es decir, se deja d e or antes o se necesita m a y o r intensidad para seguir oyndolo. Se estudia c o n el test tone decay. Se d e b e a u n a lesin d e l n e r v i o a u d i t i v o , q u e d i s m i n u y e el nmero d e fibras f u n c i o n a n t e s . Audiometra c o n respuesta elctrica (PEATC -Potenciales Evocados A u d i t i v o s de T r o n c o Cerebral- o ABR -Auditory se): BrainStem Respones u n registro m e d i a n t e e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e d e las v a r i a -
Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial: al p a c i e n t e se le c o l o c a n unos e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e q u e registran los p o t e n c i a l e s . Permiten la valoracin t o n a l audiomtrica d e f o r m a o b j e t i v a . Se presenta p o r cada odo u n estmulo acstico c o n t i n u o , generado digitalmente c o m o un sumatorio de tonos continuos de 5 0 0 , 1.000, 2 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 H z , a intensidades decrecientes siolgico. hasta a l c a n z a r el u m b r a l , o b t e n i e n d o u n a u d i o g r a m a o b j e t i v o e l e c t r o f i -
Impedanciometra
Es el e s t u d i o d e la i m p e d a n c i a (resistencia) q u e o f r e c e el sistema tmpano-osicular al paso del s o n i d o ( m e d i d o en este caso c o m o presin sonora o SPL (Sound Presin Level), a u n q u e los aparatos q u e existen m i d e n su inversa, q u e es la c o m p l i a n z a (elasticidad). Las pruebas impedanciomtricas son las siguientes: Timpanometra: se m i d e n las variaciones de c o m p l i a n z a de la m e m brana timpnica y de la cadena osicular, en funcin de las v a r i a c i o nes de presin a nivel del CAE. Se obtendr la siguiente informacin: D e l estado de la cmara area y de las presiones del odo medio ( f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a ) segn los d e s p l a z a m i e n t o s d e l p u n t o d e mxima c o m p l i a n z a . Se desplazar hacia cin tubrica (ototubaritis). D e l f u n c i o n a m i e n t o del t m p a n o y de la c a d e n a o s i c u l a r , segn la f o r m a y la a m p l i t u d d e la c u r v a . Los p r o c e s o s q u e r e d u c e n la m o v i l i d a d tmpano-osicular (trasudados e n c a j a d e la o t i t i s serosa, fijacin o s i c u l a r p o r t i m p a n o e s c l e r o s i s y o t o s c l e rosis, o t i t i s adhesivas) d i s m i n u y e n la c o m p l i a n z a , a p l a n a n d o el t i m p a n o g r a m a . A la inversa, los p r o c e s o s q u e a u m e n t a n la m o v i l i d a d tmpano-osicular ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s d e c a d e n a , tmpanos atrofeos o monomricos) a u m e n t a n la c o m p l i a n z a , e l e v a n d o m u c h o el t i m p a n o g r a m a . presiones negativas c u a n d o el c o n t e n i d o areo est d i s m i n u i d o p o r d i s f u n -
c i o n e s d e p o t e n c i a l elctrico d e la va a u d i t i v a (nervio y t r o n c o ) , generados en los d i e z p r i m e r o s m i l i s e g u n d o s (tempranos) tras u n a estimulacin acstica. Sus u t i l i d a d e s clnicas son las siguientes: C o m o audiometra objetiva (determinacin d e l u m b r a l a u d i t i v o sin precisar la colaboracin d e l paciente): as se usa en nios menores d e c u a t r o aos, e n pacientes c o n o l i g o f r e n i a s y en s i m u l a d o r e s , d e t e r m i n a n d o el u m b r a l d e i n t e n s i d a d d e la o n d a V, a u n q u e n o registran d e f o r m a f i a b l e las respuestas a estmulos d e baja f r e c u e n c i a . C o m o mtodo de screening (sensible, pero p o c o especfico) d e patologa r e t r o c o c l e a r ( n e u r i n o m a d e l acstico), d e t e r m i n a n d o las latencias d e la o n d a V (intervalos l-V y l-lll), y comparndolas c o n el l a d o sano. O t o e m i s i o n e s Acsticas (OEA): s o n sonidos o v i b r a c i o n e s acsticas p r o d u c i d a s fisiolgicamente p o r c o n t r a c c i o n e s d e las clulas c i l i a das externas d e la cclea, q u e p u e d e n ser registradas en el CAE, y su presencia i n d i c a b u e n a funcin c o c l e a r ( u m b r a l a u d i t i v o p o r d e b a j o de 3 0 dB). N o i n f o r m a d e l t i p o de h i p o a c u s i a , ya q u e es p o s i b l e q u e estn alteradas tambin e n hipoacusias d e transmisin, adems d e en hipoacusias cocleares. Pueden ser espontneas (OEAE) o p r o v o c a d a s p o r estmulos a u d i t i vos (OEAP); estas ltimas t i e n e n aplicacin clnica c o m o : Audiometra o b j e t i v a en el screening auditivo neonatal, ya que posee una s e n s i b i l i d a d d e l 8 6 % y es una p r u e b a de fcil y rpida realizacin, a u n q u e n o p e r m i t e diagnosticar el u m b r a l a u d i t i v o , y luego habr q u e realizar PEATC para c o n f i r m a r el diagnstico. Monitorizacin del dao coclear por t r a u m a acstico y ototxicos. Estudio d e acfenos.
Disrupcin
-300
-200
-100
100
200
300
Reflejo estapedial o acstico-facial: los tonos puros c o m p r e n d i d o s entre 7 0 y 1 0 0 d B p o r e n c i m a del u m b r a l a u d i t i v o o d e 6 0 dB para el caso d e r u i d o s b l a n c o s , disparan este a r c o r e f l e j o (cclea > nerv i o a u d i t i v o (VIII PC) > ncleo a u d i t i v o d e l t r o n c o -> ncleo m o t o r facial (VII PC) - > n e r v i o facial msculo d e l estribo) g e n e r a n d o una contraccin d e l msculo d e l estribo, q u e a u m e n t a la i m p e d a n -
Productos de Distorsin Acstica (PDA): p r u e b a bsicamente s i m i lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros c o n t i n u o s . C o m o en el caso d e las OEAP, s o n reflejo d e la a c t i v i d a d coclear.
Otorrinolaringologa
ca tmpano-osicular, q u e es registrada por el impedancimetro. Se obtendr informacin d e : V a l o r a c i n del estado del odo m e d i o : algunas patologas q u e g e n e r a n u n a h i p o a c u s i a d e transmisin p r o d u c e n a u s e n c i a del r e f l e j o e s t a p e d i a l ; tpicamente se p r o d u c e en la otosclerosis, d o n d e al i n i c i o p u e d e aparecer el fenmeno d e on-off (alteracin d e l r e f l e j o slo al p r i n c i p i o y al f i n a l d e la estimulacin). Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas: en las cocleares c o n r e c l u t a m i e n t o , el test d e M e t z ser p o s i t i v o , hay disminucin del u m b r a l d e aparicin del reflejo estapedial (aparece c o n estmulos menores d e 6 0 dB p o r e n c i m a del u m b r a l de audicin); en las retrococleares, el Reflex decay test estudia la adaptacin a u d i t i v a patolgica c o n el reflejo estapedial. Parlisis faciales: diagnstico topogrfico (si est ausente, la lesin d e l n e r v i o se ubicar p o r e n c i m a d e la salida de la rama del msculo del estribo) y pronstico (si reaparece el reflejo, i n d i c a b u e n pronstico d e la parlisis facial). Valoracin de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales: d o n de se altera el reflejo estapedial.
vestibulares y sus c o n e x i o n e s ) . El vrtigo perifrico es d e c o m i e n z o brusco, d e corta duracin, a u n q u e p u e d e n repetirse los e p i s o d i o s , p r e d o m i n a el vrtigo sobre el m a r e o y la i n e s t a b i l i d a d y, si asocia sntomas, stos son otolgicos y n o neurolgicos (MIR 00-01 F, 63). Exploracin clnica: n o existe vrtigo sin d e s e q u i l i b r i o y sin nistagm o . El vrtigo perifrico es u n sndrome armnico o c o n g r u e n t e (las desviaciones c o r p o r a l e s p o r alteracin del reflejo vestbulo-espinal c o i n c i d e n c o n la fase lenta del nistagmo) y p r o p o r c i o n a d o (la i n t e n sidad del vrtigo es p r o p o r c i o n a l a la del n i s t a g m o ) . U n p a c i e n t e c o n vrtigo perifrico referir m a r e o c o n sensacin d e g i r o d e o b j e tos y acompaado d e u n c o r t e j o v e g e t a t i v o ms o m e n o s f l o r i d o , n o tendr prdida d e c o n c i e n c i a ni f o c a l i d a d neurolgica.
PERIFRICO Inicio Duracin Evolucin Morfologa Posibles sntomas asociados Cortejo vegetativo Nistagmo Relacin desviacin Relacin i n t e n s i d a d Brusco Corta Episdica Rotatorio Hipoacusia/acfeno Siempre Horizonto-rotatorio nunca vertical Armnica Proporcionada Lento
CENTRAL
Dlsarmnica Desproporcionada
Caractersticas del nistagmo vestibular perifrico espontneo: s i e m p r e se acompaa d e vrtigo, es en resorte, c o n dos fases, una fase lenta, q u e es la patolgica y no d e f i n e al n i s t a g m o , y una rpida c o m p e n s a d o r a , q u e es la q u e d e f i n e la direccin del nistagmo. Es decir, q u e c u a n d o se h a b l a , p o r e j e m p l o , d e nistagm o a la derecha, significa q u e la fase rpida d e ese n i s t a g m o es hacia la d e r e c h a . O c u a n d o se d i c e q u e el n i s t a g m o bate a la d e recha, p o r e j e m p l o , significa q u e la fase rpida del n i s t a g m o se d i r i g e hacia la derecha. El n i s t a g m o perifrico se i n h i b e c o n f i j a cin o c u l a r y a u m e n t a c o n gafas d e Frenzel, su i n t e n s i d a d crece si se m i r a en la direccin d e la fase rpida, es h o r i z o n t o - r o t a t o r i o (nunca vertical), c o n g r u e n t e ( m o v i m i e n t o igual en los dos ojos) y d e corta duracin al hacerse latente p o r compensacin central (MIR 03-04, 2 5 9 ) . Es u n i d i r e c c i o n a l (bate en u n solo s e n t i d o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la posicin d e la m i r a d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 57), lo h a b i t u a l es q u e se trate d e u n n i s t a g m o vestibular d e s t r u c t i v o (por hipofuncin del l a b e r i n t o afectado) y se d i r i j a hacia el lado 17
Anamnesis: sta es esencial en el diagnstico del vrtigo. Los trastornos p u e d e n manifestarse c o m o vrtigo (sensacin ilusoria d e m o v i m i e n t o , g e n e r a l m e n t e g i r a t o r i o ) y acompaarse d e sntomas motores ( d e s e q u i l i b r i o , nistagmo) o vegetativos (nuseas, vmitos, hipotensin, b r a d i c a r d i a , h i p e r p e r i s t a l t i s m o ) . Es necesario v a l o r a r : el patrn de duracin, los factores desencadenantes (vrtigo espontneo o p o s i c i o n a l ) y los sntomas a c o m p a antes (otolgicos y neurolgicos). La anamnesis es i m p o r t a n t e para d i f e r e n c i a r entre vrtigo perifrico (lesin en l a b e r i n t o posterior o p r i m e r a n e u r o n a d e la va vestibular) y central (lesin d e los ncleos
sano y, c o n m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , q u e sea u n n i s t a g m o vest i b u l a r i r r i t a t i v o (por hiperfuncin d e l l a b e r i n t o afectado, c o m o en la laberintitis serosa) y se d i r i j a hacia el l a d o e n f e r m o . El nist a g m o vestibular espontneo central es p o r desinhibicin y bate hacia el l a d o d e la lesin. Caractersticas de algunos nistagmos provocados: > > Nistagmo de posicin o posicional esttico: se desencadena al a d o p t a r d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s del c u e r p o . Nistagmo posicional dinmico: a p a r e c e p o r c a m b i o s d e p o sicin, d e s e n c a d e n a d o p o r m o v i m i e n t o s c o m o la m a n i o b r a -
c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral d e l l a d o e s t u d i a d o . Se p r o d u c e u n n i s t a g m o calrico q u e bate hacia el l a d o e s t i m u l a d o , si es c o n agua c a l i e n t e , y hacia el l a d o n o e s t i m u l a d o , si es c o n agua fra ( " h u y e d e l fro y se acerca al c a l o r " ) . Prueba rotatoria: el estmulo son rotaciones q u e p r o d u c e n a c e leraciones angulares c o n corrientes endolinfticas, q u e e s t i m u lan a m b o s c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s h o r i z o n t a l e s , p r o d u c i e n d o un n i s t a g m o r o t a t o r i o , q u e sigue la direccin d e l g i r o . Pruebas del sistema retino-ocular y o c u l o m o t o r : sistema sacdic o , sistema d e s e g u i m i e n t o o c u l a r y e s t u d i o d e l n i s t a g m o o p t o cintico. El n i s t a g m o optocintico es fisiolgico, y se genera tras seguir c o n los o j o s el d e s p l a z a m i e n t o d e u n o b j e t o e n el c a m p o v i s u a l . Su direccin es c o n t r a r i a al m o v i m i e n t o d e l o b j e t o . Su a l teracin i n d i c a patologa c e n t r a l , s i e n d o u n s i g n o p r e c o z d e esclerosis mltiple.
de D i x - H a l l p i k e . T i e n e latencia, es reversible, a g o t a b l e , fatigable y s i e m p r e se acompaa d e vrtigo. Es el n i s t a g m o d e l Vrtigo Posicional Paroxstico B e n i g n o (VPPB). > > Nistagmo c e r v i c a l : p r o v o c a d o p o r torsin ceflica. A p a r e c e en la i n s u f i c i e n c i a vertebro-basilar. Nistagmo por agitacin ceflica ( m a n i o b r a d e M o r i t z ) : genera u n a excitacin d e l aparato vestibular, q u e activa u n nistagm o vestibular latente p o r compensacin c e n t r a l . > Nistagmo neumtico (signo d e la fstula): aparece al realizar c a m b i o s d e presin en el CAE, c o n la pera d e Politzer o el i m pedancimetro, o m e d i a n t e la presin d i g i t a l sobre el trago. Indica la presencia d e u n a fstula del odo i n t e r n o espontnea o por c o l e s t e a t o m a , h a b i t u a l m e n t e del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral. El a u m e n t o d e presin desplaza los lquidos labernticos c o n u n a c o r r i e n t e utriculpeta, a p a r e c i e n d o u n n i s t a g m o hacia el l a d o e n f e r m o y la descompresin, u n m o v i m i e n t o utriculfugo, g e n e r a n d o u n n i s t a g m o hacia el l a d o sano. El p s e u d o s i g n o d e la fstula se muestra en perforaciones timpnicas sin fstula, p o r e n f r i a m i e n t o del c a n a l s e m i c i r c u l a r . El signo d e H e e n e b e r t es u n signo d e la fstula p o s i t i v o sin q u e sta exista, patognomnico d e la sfilis congnita. Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo-ocular: se trata d e e s t i m u lar d i c h o reflejo en un sujeto sano, generando u n nistagmo fisiolgico calrico o rotatorio, para cuantificar la e x c i t a b i l i d a d refleja vestibular. Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin d e l CAE c o n agua c a l i e n t e o fra, la c u a l genera u n a c o r r i e n t e endolinftica en el
Patologa inflamatoria
P e r i c o n d r i t i s d e l pabelln a u r i c u l a r : las s i t u a c i o n e s q u e p r e c e d e n a la infeccin d e l e s p a c i o subpericndrico s o n m u y v a r i a d a s , y e n t r e ellas se i n c l u y e n t r a u m a t i s m o s , o t o h e m a t o m a i n f e c t a d o , q u e m a d u r a s , h e r i d a s quirrgicas, c o n g e l a c i n , e t c . I n i c i a l m e n t e , el pabelln est e n r o j e c i d o y e d e m a t o s o , l u e g o se f o r m a n abscesos subpericndricos, q u e si p e r s i s t e n , n e c r o s a n e l cartlago ( " o r e j a e n c o l i f l o r " ) . El t r a t a m i e n t o d e b e ser p r e c o z , c o n antibit i c o s q u e c u b r a n a la Pseudomonas (Figura 3 1 ) . aeruginosa (ciprofloxacino, compresivo aminoglucsidos) y d r e n a j e d e l a b s c e s o c o n v e n d a j e
Factores d e riesgo ao en piscina, uso de bastoncillos, cuerpo extrao, diabetes mellitus Clnica OTALGIA (aumenta con masticacin, signo trago ) . Otorrea. Sensacin de t a p o n a m i e n t o . Prurito Otoscopia
Fornculo en CAE
Afecta a pares craneales Otorrea persistente Tejido de granulacin caracterstico P. aeruginosa, en varones diabticos VSG.Tc-99, Ga-67* Ciprofloxacino i.v. o tobra + carbenicilina 6 sem. (hospitalario)
Dermatitis seborreica
P. aeruginosa
NO MOJAR Gotas ciprofloxacino o genta-dexa (rara vez: ciprofloxacino v.o.) OTITIS EXT. AGUDA (difusa)
S. aureus
NOTOCAR Cuidados locales, cloxa oral y drenaje
0T0MIC0SIS
18
Otorrinolaringologa
no a c o r t i c o i d e s . En i n f e c c i o n e s c o n extensin p r e a u r i c u l a r d e l e n e m a , severas o persistentes, y en i n m u n o d e p r i m i d o s se a d m i nistra antibitico p o r va o r a l ( c i p r o f l o x a c i n o ) . A d e m s , se d e b e n aspirar las s e c r e c i o n e s y n o m o j a r el odo ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ; M I R 07-08, 155). O t o m i c o s i s : infeccin d e l CAE p o r h o n g o s , p r i n c i p a l m e n t e Aspergillus spp. y Candida, f a v o r e c i d a p o r el e m p l e o p r o l o n g a d o de antibiticos, p o r m a n i p u l a c i o n e s , p o r e n t r a d a d e a g u a y p o r o t i t i s e x t e r n a s b a c t e r i a n a s p r e v i a s . Cursa c o n p r u r i t o i n t e n s o y o t o r r e a densa, g r u m o s a y b l a n q u e c i n a . En la otoscopa se v e n adems las hifas d e c o l o r b l a n q u e c i n o en el caso d e la y n e g r u z c a s si se t r a t a d e Aspergillus niger Candida, (Figura 3 3 ) . T r a t a m i e n -
t o c o n l i m p i e z a f r e c u e n t e d e las s e c r e c i o n e s , antifngicos t p i cos ( c l o t r i m a z o l , b i f o n a z o l ) y a l c o h o l b o r i c a d o . En i n m u n o d e p r i m i d o s y en casos resistentes se e m p l e a u n antifngico p o r va oral (itraconazol). Otitis externa maligna se trata necrotizante: por Erisipela: d e r m o e p i d e r m i t i s del pabelln y d e la regin p r e a u r i c u l a r , roja, c a l i e n t e y c o n bordes elevados, cursa adems c o n adenopatas satlites, fiebre y malestar general. La puerta d e entrada es p o r h e r i das en la p i e l . P r o v o c a d a p o r estreptococos del g r u p o A y S. El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n v a n c o m i c i n a . Zster tico (sndrome de Ramsay Hunt): infeccin del n e r v i o f a cial p o r el virus v a r i c e l a zster, c o n aparicin d e vesculas cutneas caractersticas en la c o n c h a a u r i c u l a r , CAE y m e m b r a n a timpnica. Habr parlisis f a c i a l , o t a l g i a y afectacin del VIII par craneal (vrtigo e h i p o a c u s i a ) , si se desarrolla p o r c o m p l e t o . Otitis externa circunscrita (fornculo del odo): infeccin d e una aureus. Cursa glndula pilosebcea del CAE p o r Staphylococcus aureus.
c o n o t a l g i a , signo del trago p o s i t i v o y, si se f i s t u l i z a , habr o t o r r e a . Por otoscopa, se observa u n a inflamacin c i r c u n s c r i t a en el t e r c i o e x t e r n o del CAE. El t r a t a m i e n t o es c o n c l o x a c i l i n a o a m o x i c i l i n a cido clavulnico p o r va oral y m u p i r o c i n a o b a c i t r a c i n a tpica; hay q u e aplicar u n drenaje si flucta; y en ningn caso se debe manipular. Otitis externa teriana: difusa bacpro(Pseuy au-
rrea persistente q u e n o m e j o r a c o n los t r a t a m i e n t o s habituales. En la otoscopa, l l a m a la atencin la presencia d e t e j i d o de granulacin c o n formacin d e plipos y esfacelos en las paredes del c o n d u c t o . Posteriormente, se p r o d u c e u n a necrosis de estructuras adyacentes (tejidos b l a n d o s , cartlago y hueso) y una afectacin d e pares craneales. En p r i m e r lugar, se altera el VII par craneal c o n parlisis f a c i a l , y c u a n d o se e x t i e n d e a la base del crneo y afecta al a g u j e r o y u g u l a r o rasgado posterior, aparece el sndrome d e V e r n e t (IX, X, XI pares craneales), y si adems se daa el c a n a l del h i p o g l o s o , aparecer el sndrome d e Collet-Sicard. Adems del diagnstico clnico y otoscpico, se debe realizar u n TC (erosin sea), u n a gammagrafa c o n Tc-99 para u n diagnstico p r e c o z y c o n Ga-67 c o m o c r i t e r i o d e resolucin. Requiere t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , c o n a n t i b i o t e r a p i a intravenosa p r o l o n g a d a (seis semanas) c o n i m i p e n e m , m e r o p e n e m , c i p r o f l o x a c i n o , c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e , c o m b i n a d o c o n ciruga en algunas ocasiones.
la ms f r e c u e n t e )
Se v e f a v o r e c i -
(otitis (MIR
del 02-
RECUERDA
59),
erosiones
La o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a n o es t u m o r a l (pese al n o m b r e ) . Se d e b e pensar e n e l l a a n t e u n diabtico c o n parlisis d e pares c r a n e a l e s . O t r a p a t o l o ga d e l diabtico q u e cursa c o n alteracin d e pares c r a n e a l e s , e n este c a s o los m o t o r e s o c u l a r e s , es la m u c o r m i c o s i s q u e suele cursar c o n l ceras n e g r u z c a s e n e l rea nasal.
gia intensa, s i g n o del t r a g o p o s i t i v o y o c a s i o n a l o t o r r e a escasa m u y lquida ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ) . En la otoscopa se v e e d e m a del c o n d u c t o q u e p u e d e llegar a o c l u i r l o , p r o d u c i e n d o hipoacusia (Figura 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e es tpico, c o n gotas d e antibitico ( c i p r o f l o x a c i n o , p o l i m i x i n a , g e n t a m i c i n a ) a s o c i a d a s o Otitis externa e c c e m a t o s a ( e c c e m a tico): dermatitis c o n descamacin del t e r c i o e x t e r n o del CAE, q u e e v o l u c i o n a en brotes d e p r u r i t o intenso. Su t r a t a m i e n t o es tpico c o n p o m a d a s o s o l u c i o n e s de c o r t i c o i d e s . 19
pneumoniae
que
ras, se llevar a c a b o sutura del f r a g m e n t o , heparinizacin y c o b e r tura antibitica. A l reconstruir t o d a herida del pabelln a u r i c u l a r , d e b e evitarse dejar cartlago d e s c u b i e r t o p o r el riesgo d e p e r i c o n dritis q u e e l l o c o n l l e v a .
afecta a la m e m b r a n a timpnica, e n el c o n t e x t o d e u n a i n f e c U n a v a r i a n t e es la m i r i n g i t i s a m p o l l o s a hemorrgica c a u s a d a p o r el v i r u s d e la g r i p e . P r o d u c e a m p o l l a s d e c o n t e n i d o hemorrgico en la m e m b r a n a timpnica y paredes del CAE. P r o v o c a o t a l g i a intensa q u e c e d e c o n la r o t u r a d e las a m p o l l a s y o t o r r a g i a . T i e n d e a la c u r a c i n espontnea e n tres o c u a t r o das. A veces se asocia a n t i b i o t i c o t e r a p i a o r a l para p r e v e n i r la sobreinfeccin b a c t e r i a n a y la e v o l u c i n a o t i t i s m e d i a aguda
1.
1.
Desbridar y drenar + antibiticos locales (antipseudomonas) y g e nerales por riesgo de necrosis del cartlago y pericondritis.
2.
2.
3.
La causa ms f r e c u e n t e de pericondritis, otitis externa difusa aguda y de otitis externa maligna es...
3.
Pseudomonas
aeruginosa.
4. 5.
4. 5.
Mycoplasma
pneumoniae.
Patologa congnita
Q u i s t e s y fstulas preauriculares: p r o d u c i d a s p o r u n cierre i n s u f i c i e n t e d e la unin entre el p r i m e r y el s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s . A p a r e c e n c o m o u n quiste (coloboma auris) o u n a fstula, en la raz del hlix. Suelen ser bilaterales y p u e d e n asociarse a otras m a l f o r m a c i o n e s del pabelln y d e la c a d e n a o s i c u l a r (sndrome d e W i l d e r v a n c k ) . H a b i t u a l m e n t e son asintomticas, salvo q u e se i n f e c t e n . Requieren t r a t a m i e n t o quirrgico. Fstulas a u r i c u l o c e r v i c a l e s : p o r u n defecto d e fusin entre la p r i m e ra h e n d i d u r a y el p r i m e r a r c o b r a n q u i a l . Son ms raras y el o r i f i c i o fistuloso aboca en el CAE o en el pabelln, b a j a n d o hacia el c u e l l o en relacin a la partida y al n e r v i o f a c i a l ; se sitan a l r e d e d o r del ngulo m a n d i b u l a r , s i e m p r e por e n c i m a del hueso h i o i d e s . C u a n d o
El carcinoma e p i d e r m o i d e .
6.
A n t e u n c u a d r o d e parlisis facial, o t a l g i a , vrtigo e hipoacusia, j u n t o con la aparicin de lesiones cutneas e n c o n c h a a u r i c u l a r , pensaramos en...
6.
Patologa traumtica
O t o h e m a t o m a : es la aparicin en el pabelln a u r i c u l a r d e u n a coleccin hemtica subpericndrica tras u n t r a u m a t i s m o . El t r a t a m i e n t o , q u e d e b e realizarse p r e c o z m e n t e es siempre quirrgico, c o n incisin, drenaje y v e n d a j e c o m p r e s i v o , as c o m o p r o f i l a x i s antibitica. De lo c o n t r a r i o , existe el riesgo d e una p e r i c o n d r i t i s y d e necrosis del pabelln, c o n la posterior d e f o r m i d a d del m i s m o (oreja en coliflor) (Figura 34). Perniosis: formacin d e n o d u l o s subcutneos b i l a t e r a les p r u r i g i n o s o s p o r e x posicin crnica al fro
;
se i n f e c t a n , p r o d u c e n u n a tumoracin i n f l a m a t o r i a d e b a j o del ngulo m a n d i b u l a r y otorrea en el CAE. Su t r a t a m i e n t o es quirrgico. Malformaciones del pabelln auricular (microtia y anotia) y atresias congnitas del C A E : p u e d e n estar asociadas a m a l f o r m a c i o n e s craneoenceflicas del p r i m e r y s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s (sndromes d e Treacher-Collins, C r o u z o n , G o l d e n h a r , m a l f o r m a c i o n e s del odo m e d i o (Figura 3 5 ) . Pierre-Robin) y a
mayor, arranca-
si han t r a n s c u r r i d o m e n o s d e tres h o -
20
Otorrinolaringologa
palatinas y en el sndrome d e D o w n . En a d u l t o s , est p r o d u c i d a p o r i n f e c c i o n e s rinofarngeas o procesos alrgicos y, si es u n i l a t e r a l , se d e b e descartar s i e m p r e u n cncer d e cavum (MIR 0 2 - 0 3 , 5 9 ) . Las manifestaciones clnicas i n c l u y e n sensacin d e t a p o n a m i e n t o tico, h i p o a c u s i a d e transmisin, c h a s q u i d o s c o n la deglucin y autofona, pero n o hay o t a l g i a ni o t o r r e a ; a u n q u e es f r e c u e n t e q u e curse asintomtica, sobre t o d o en nios, y q u e se recupere espontn e a m e n t e sin t r a t a m i e n t o . En la otoscopa, el tmpano est ntegro, pero retrado y o p a c o , c o n niveles hidroareos y b u r b u j a s en caja; en los casos crnicos, t i e n e u n aspecto a z u l a d o (blue-drum). panometra es caractersticamente p l a n a . Para el m a n e j o , se e m p l e a n v a s o c o n s t r i c t o r e s y a n t i i n f l a m a t o rios, e s t a n d o el t r a t a m i e n t o antibitico r e l e g a d o a c t u a l m e n t e a casos d e a l t o r i e s g o o i m p o s i b i l i d a d d e ciruga. Si e x i s t e h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a o b s t r u c t i v a , se r e a l i z a a d e n o i d e c t o m a . Si p e r siste, se l l e v a a c a b o miringotoma c o n c o l o c a c i n d e d r e n a j e s transtimpnicos e n los c u a d r a n t e s i n f e r i o r e s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 0 ) . A pesar d e l t r a t a m i e n t o , p u e d e n q u e d a r reas d e t i m p a n o e s c l e r o sis, o t i t i s a d h e s i v a y retrasos en el l e n g u a j e p o r h i p o a c u s i a , c o m o secuela. La t i m -
Ototubaritis: la obstruccin tubrica transitoria p o r procesos rinofarngeos genera u n a hipopresin en el O M , q u e p r o d u c e h i p o a c u s i a transitoria, c o n sensacin d e t a p o n a m i e n t o y d e autofona. En la otoscopa se v e u n a retraccin timpnica. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n descongestionantes nasales y a n t i i n f l a m a t o r i o s . Otitis media seromucosa o con derrame: inflamacin del odo medio en la que existe una coleccin de lquido, en ausencia de sntomas y de signos de infeccin pigena aguda. La obstruccin tubrica crnica provoca una falta de a i reacin del O M y una hipopresin mantenida en dicha cavidad, que origina un trasudado seroso de aspecto
Figura 36. O t i t i s m e d i a serosa d e l odo d e r e c h o
catarrhalis,
1 3 % ; 5. pyogenes,
u n a f r e c u e n c i a c r e c i e n t e d e bacterias p r o d u c t o r a s d e
La va d e propagacin ms c o m n es la tubrica, c o n una d i s e m i n a cin retrgrada desde i n f e c c i o n e s del t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r h a c i a el odo. La m a y o r i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d se presenta e n t r e los seis meses y los tres aos d e e d a d , hasta el p u n t o d e q u e casi dos terceras partes d e los nios d e tres o m e n o s aos h a n t e n i d o al m e n o s u n e p i s o d i o d e O M A en su v i d a . Esto es d e b i d o a u n a peor funcin tubrica y a la p r e s e n c i a d e u n r e s e r v o r i o d e bacterias patgenas en r i n o f a r i n g e p o r la h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a . En su evolucin se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: Fase de coleccin: hay u n acumulo de contenido tim p u r u l e n t o en el i n t e rior d e la caja pnica q u e p r o d u ce u n a distensin del tmpano. Esto provoca intensa y la aparicin d e o t a l g i a pulstil, genenios, vmihipoacusia, fiebre malestar y en ral,
m e t a p l a s i a q u e t r a n s f o r m a las clulas e p i t e l i a l e s planas en clulas prismticas c i l i a d a s . Tambin hay u n a u m e n t o d e glndulas m u cosas, q u e secretan u n e x u d a d o d e n s o , o p a l e s c e n t e , n o p u r u l e n t o (otitis m u c o s a ) . Es u n a patologa p r o p i a d e nios (causa ms f r e c u e n t e d e h i p o a c u s i a d e transmisin en nios e n t r e dos y seis aos, afecta al 1 0 % d e los nios en e d a d preescolar) d e b i d o a la h i p e r t r o fia a d e n o i d e a y a q u e en la e d a d i n f a n t i l la t r o m p a d e Eustaquio es d i s f u n c i o n a n t e p o r ser h o r i z o n t a l , ms corta y carecer d e porcin sea. Tambin es ms f r e c u e n t e en casos de m a l f o r m a c i o n e s velo-
nuseas y
tos. En la o t o s c o pa se ve u n tmpano abombado, enrojecido y con c o n t e n i d o p u r u l e n t o en la caja. Fase de otorrea: salida d e m a t e r i a l p u r u l e n t o y o t o r r a g i a p o r perforacin timpnica espontnea en la pars tensa p o s t e r o i n f e r i o r . Es caracterstica la mejora d e la clnica c o n cese d e la otalgia. 21
Figura 37. O t i t i s m e d i a a g u d a d e l odo d e r e c h o
|RECUERDA
Los grmenes d e la O M A s o n los m i s m o s q u e los p r o d u c t o r e s d e la s i n u s i t i s : Streptococcus pyogenes pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. ( p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . Esto es lgico si se p i e n s a q u e t o d o
Otitis media crnica simple, supurativa o benigna: es la inflamacin crnica y r e c i d i v a n t e d e la mucosa del odo m e d i o , pero a d i f e r e n c i a del colesteatoma, n o hay ostelisis d e sus paredes. En la otoscopa aparece una perforacin central (respeta el annulus) y suele existir lesin d e la cadena osicular, sobre t o d o de la rama larga del y u n q u e . En la radiologa s i m p l e y en la TC, destaca la presencia de u n a masOTITIS EXTERNA A G U D A S. aureus (P. OTITIS MEDIA A G U D A S. pneumoniae H. infuenzae M. catarrhalis S. pyogenes TROMPA DE EUSTAQUIO (sinusitis, i n v i e r n o )
est c o m u n i c a d o m e d i a n t e la t r o m p a d e E u s t a q u i o .
toides ebrnea c o n ausencia d e erosiones en las paredes seas, a d i ferencia del colesteatoma. Su p r i n c i p a l causa es la existencia previa de una perforacin timpnica, c o m o secuela d e una O M A o de u n t r a u m a t i s m o , y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin del proceso. Los episodios d e infeccin y otorrea h a b i t u a l m e n t e se r e l a c i o n a n c o n la entrada d e agua en el odo o c o n infecciones del rea rinofarngea. En general, suelen estar p r o d u c i d o s p o r grmenes saprofitos del CAE (Pseudomonas y otros gramnegativos, 5. aureus) y del tracto respiratorio superior. El t r a t a m i e n t o d u r a n t e la fase activa supurativa se realiza c o n a n t i b i o t e r a p i a local y/o sistmica, y en la fase d e remisin, tras tres o seis meses sin otorrea, se p u e d e llevar a c a b o u n t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e t i m p a n o p l a s t i a . C o n e l l o se pretende realizar u n a reconstruccin timpnica y d e la cadena osicular, a u n q u e a d i f e r e n c i a del colesteatoma, el t r a t a m i e n t o q u i rrgico n o es i m p r e s c i n d i b l e (Figura 3 8 ) . Colesteatoma media crnica lesteatomatosa: u otitis co se
ETIOLOGIA
Gramnegativos aeruginosa)
VA D E E N T R A D A
CLINICA
Otalgia
O t o r r e a leve
O t a l g i a (1 f a s e ) O t o r r e a (2 f a s e )
DIAGNSTICO
Trago +
otoscopa
Otoscopa
TRATAMIENTO
amoxicllina-clavulnlco
Sistmlco:
Tratamiento: se lleva a c a b o
m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a sistmica
trata d e una i n f l a macin crnica y no d e u n t u m o r , aunque tiene un comportamiento pseudotumoral. Est generada p o r la presencia d e u n epitelio vidades medio capaz queratidel odo (preferende sintetide
Figura 38. O t i t i s m e d i a crnica s i m p l e d e l odo d e r e c h o c o n perforacin timpnica d e la pars tensa p o s t e r i o r
emprica d e a m p l i o espectro q u e c u b r a grmenes p r o d u c t o r e s d e P-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulnico (MIR 060 7 , 191) c o n dosis alta d e a m o x i c i l i n a , y en los pacientes alrgicos a B-lactmicos se e m p l e a n macrlidos ( c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i na). C u a n d o se ha p r o d u c i d o la perforacin timpnica, es p o s i b l e aadir a n t i b i o t e r a p i a tpica. En nios c o n O M A recurrentes, p u e d e estar i n d i c a d a la miringotoma c o n insercin d e drenajes transtimpnicos y la adenoidectoma. En O M A c o m p l i c a d a s y en i n m u n o d e p r i m i d o s , tambin est i n d i c a d a la miringotoma. Formas especiales de O M A : O M A del lactante: los sntomas locales se presentan d e f o r m a ms discreta; la perforacin y la otorrea son m e n o s frecuentes y el signo del trago p u e d e ser p o s i t i v o al n o estar o s i f i c a d o el CAE. Los sntomas generales (digestivos, f i e b r e , malestar general, l l a n t o intenso n o c t u r n o , i r r i t a b i l i d a d ) son ms manifiestos y el riesgo d e complicacin es m a y o r . H a y u n a f o r m a especial d e O M A , l l a m a d a a t i c o a n t r i t i s , q u e cursa c o n a b o m b a m i e n t o de la pars f l a c c i d a y cada (por erosin) d e la p a r e d posterosuperior del CAE. El t r a t a m i e n t o antibitico debe ser p o r va intravenosa. OMA necrotizantes: en i n m u n o d e p r i m i d o s , en enfermedades sistmicas vricas (sarampin, p a r o t i d i t i s , varicela) o bacterianas (escarlatina y erisipela p o r e s t r e p t o c o c o , difteria). La evolucin es agresiva, c o n riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o r ostelisis: lesin de la cadena osicular, m a s t o i d i t i s , parlisis facial y c o m p l i c a ciones intracraneales c o m o m e n i n g i t i s . Pueden quedar a m p l i a s p e r f o r a c i o n e s timpnicas c o m o secuela.
n i z a n t e en las c a -
sustancias q u e p r o d u c e n ostelisis d e sus paredes y, p o r tanto, u n e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s q u e o b l i g a n siempre a su tratam i e n t o quirrgico (MIR 00-01 F, 1 58). Patogenia: el colesteatoma es u n saco b l a n q u e c i n o c o m p a c t o , f o r m a d o p o r una porcin central c o n escamas de q u e r a t i n a dispuestas concntricamente y una porcin perifrica, d e n o m i n a d a m a t r i z , c o n e p i t e l i o q u e r a t i n i z a n t e q u e genera la porcin c e n t r a l . > Colesteatoma adquirido primario (los ms frecuentes, 9 0 % d e los casos): invaginacin progresiva de la m e m b r a n a timpnica a nivel d e la pars f l a c c i d a , hacia el tico del odo m e d i o (epitmpano posterior), favorecida p o r una hipopresin secundaria a u n m a l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a d e Eustaquio. > C o l e s t e a t o m a adquirido secundario a u n a perforacin timpnica ya existente, c o n invasin del e p i t e l i o del CAE hacia el odo m e d i o a travs d e la perforacin. > C o l e s t e a t o m a congnito: m u y raro, a p a r e c e en nios sin perforacin timpnica n i antecedentes d e infeccin tica previa; son m u y agresivos y recidivantes. Se cree q u e se o r i g i n a n a partir d e restos e m b r i o n a r i o s ectodrmicos en el i n t e r i o r del hueso t e m p o r a l . Clnica: cursa c o n otorrea crnica, tpicamente ftida y persistente, a pesar del tratamiento mdico. La hipoacusia suele ser intensa por
Otorrinolaringologa
las graves lesiones de la cadena osicular. Puede aparecer c u a l q u i e ra d e las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratemporales c o m o intracraneales d e las otitis medias, son m u y tpicas las fstulas del c o n d u c t o semicircular lateral, q u e deben sospecharse ante la aparicin de clnica vertiginosa y se c o n f i r m a n c o n el signo de la fstula. La otoscopa es la exploracin ms importante en el diagnstico de un colesteatoma y en ella se observar una perforacin timpnica marginal en la regin atical c o n escamas blanquecinas en el odo m e d i o (MIR 05-06, 152). Siempre se debe descartar u n colesteat o m a c u a n d o se ve un plipo en el CAE q u e procede del tico En radiologa (TC), se observa una masa c o n densidad d e partes blandas q u e erosiona los bordes seos del odo m e d i o (Figura 39). Tratamiento: quirrgico, panoplastia toidectoma (radical da o es con siempre masabierta radical la del
Mastoiditis a g u d a c o a l e s c e n t e : se p r o d u c e reabsorcin d e los t a b i q u e s seos d e las c e l d i l l a s , formndose u n a gran c a v i d a d i n f e c t a d a . En la clnica hay p e r s i s t e n c i a d e los sntomas d e la o t i t i s , c o n o t o r r e a en a u m e n t o y a p a r e c e d o l o r , e d e m a y e r i t e m a r e t r o a u r i c u l a r q u e se i n c r e m e n t a a la presin, c o n f i e b r e y malestar g e n e r a l . En la otoscopa, se p u e d e ver u n a b o m b a m i e n t o d e la p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE. En la radiologa s i m p l e y e n la T C , se o b s e r v a o p a c i d a d y destruccin sea mastoidea.
Lateral o externa: es la ms f r e c u e n t e (ocurre en el 5 0 % de las mastoiditis), c o n formacin d e u n absceso r e t r o a u r i c u l a r q u e desplaza el pabelln hacia delante (signo d e Jacques) y se fistuliza a la piel r e t r o a u r i c u l a r o a la p a r e d posterior del CAE (fstula d e Gell) (Figura 4 0 ) .
mediante tim>
Inferior o de la punta de la mastoides: absceso d e B e z o l d , c e r v i c a l , entre el e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o y el digstrico, c o n tortcolis; absceso d e M o u r e t , entre el digstrico y la y u g u l a r , c o n sntomas d e absceso parafarngeo.
u l t e r i o r retmpa-
construccin
El
tratamiento
se
realiza
la
de
com-
' Timpanoesclerosis: d
e
es u n a en
Petrositis: es una mastoiditis con destruccin sea del pex petroso o punta del peasc o . Se manifiesta por el sndrome
Figura 4 0 . M a s t o l d i t s a g u d a lateral
crnicas simples. Consiste en una degeneracin hialina del colgeno, c o n formacin d e placas d e c a l c i o en la mucosa del O M , sobre t o d o alrededor de la cadena osicular y del tmpano, p r o d u c i e n d o una h i poacusia de transmisin importante. Otitis crnica adhesiva: obstruccin tubrica crnica c o n membrana timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al fondo de la caja timpnica y a la cadena osicular, desapareciendo as el espacio areo del odo medio. Produce una hipoacusia de transmisin progresiva. El tratamiento se realiza con ciruga, y en estadios avanzados, c o n prtesis auditivas.
de G r a d e n i g o : otorrea asociada a d o l o r r e t r o o c u l a r (por neuralgia del trigmino) y diplopa p o r afectacin del V I par c r a n e a l . T i e n e alto riesgo d e complicacin i n t r a c r a n e a l . La resonancia c o n c o n traste es la p r u e b a ms f i a b l e para su diagnstico. Su t r a t a m i e n t o es antibitico y se p u e d e realizar mastoidectoma a m p l i a d a al pex petroso. Laberintitis: es la inflamacin de las estructuras endolabernticas s e c u n d a r i a a otitis medias agudas, y ms p o r crnicas. Se p u e d e n d i s t i n g u i r dos g r u p o s : Laberintitis difusas: > Laberintitis serosa: en la q u e existe slo u n a inflamacin d i fusa sin c o n t e n i d o p u r u l e n t o . Cursa c o n vrtigo espontneo y nistagmo irritativo (hacia el l a d o e n f e r m o ) e h i p o a c u s i a perc e p t i v a , a m b o s reversibles al c u r a r la otitis.
T o d a infeccin d e odos q u e d u r e ms d e dos semanas o b l i g a a descartar la existencia d e c o m p l i c a c i o n e s . Se p u e d e n clasificar las c o m p l i c a ciones d e las otitis medias en dos g r u p o s : 1. Intratemporales Mastoiditis (MIR 01 -02, 1 4 7 ; M I R 99-00, 50): supone n o slo la existencia d e una infeccin en mastoides, sino d e una afectacin sea c o n ostelisis. Es la complicacin ms frecuente d e la O M A , sobre t o d o en nios, a u n q u e es ms habitual q u e aparezca por O M C en adultos. Suele preceder al resto d e las c o m p l i c a c i o n e s i n t r a t e m p o r a les. H a y dos fases: -
>
Laberintitis purulenta o infeccin p o r grmenes pigenos c o n coleccin p u r u l e n t a endolaberntica: presenta vrtigo espontneo intenso p o r arreflexia vestibular c o n n i s t a g m o paraltico (se invierte y bate hacia el l a d o sano) y cfosis, irreversibles al destruirse el l a b e r i n t o .
Laberintitis circunscritas o fstulas del odo interno: suelen ser secundarias a u n colesteatoma y se l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral (Figura 4 1 ) . A veces se p r o d u ce exposicin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o c o n i n d e m n i d a d del 23
m i s m o ; es lo q u e d e n o m i n a m o s p a r a l a b e r i n t i t i s . Cursan c o n e p i sodios d e vrtigo i n d u c i d o p o r m o v i m i e n t o s d e la cabeza, m e d i a n t e a u m e n t o s d e presin e n CAE (signo d e la fstula), ruidos intensos (fenmeno d e T u l i o ) o aspiraciones.
colesteatomas). ste p r o d u c e erosin d e l c o n d u c t o de F a l o p i o e n su segunda porcin, es u n c u a d r o d e instauracin ms lenta y precisa a n t i b i o t e r a p i a y ciruga i n m e d i a t a c o n revisin d e l n e r v i o f a c i a l . 2. Intracraneales: por orden de frecuencia son las siguientes: Meningitis otgena {Streptococcus pneumoniae y H. influenzae). Abscesos s u b d u r a l , e x t r a d u r a l y c e r e b r a l . Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa c o n cefalea, snt o m a s spticos (fiebre en picos y malestar general) y es tpico el signo d e Criesinger: e d e m a y d o l o r r e t r o a u r i c u l a r por t r o m b o s i s d e la vena emisaria m a s t o i d e a . El diagnstico se realiza c o n R M N y arteriografa. Puede c o m p l i c a r s e c o n hidrocfalo otgeno, es decir, sntomas de hipertensin intracraneal asociados a otitis m e d i a . C o n v i e n e recordar q u e casi todas las c o m p l i c a c i o n e s de las otitis m e dias crnicas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico (Figura 4 2 ) .
Otosclerosis
La otosclerosis es u n a osteodistrofia d e la capa m e d i a e n c o n d r a l sea
Figura 4 1 . C o l e s t e a t o m a c o n fstula laberntica e n el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r h o r i z o n t a l
de la cpsula laberntica, q u e sufre u n proceso d e maduracin e n dos fases: otoespongiosis (fase a c t i v a en la q u e se f o r m a hueso e s p o n j o s o m u y v a s c u l a r i z a d o ) y otoesclerosis (fase f i n a l i n a c t i v a c o n formacin de hueso m i n e r a l i z a d o ) . A u n q u e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e la poblacin b l a n c a se p u e d e d e m o s t r a r u n a otosclerosis histolgica, lo c i e r t o es q u e t a n slo en el 1 % cursan c o n sntomas. En el 8 0 % d e los pacientes, el f o c o otoscleroso se l o c a l i z a e n la v e n t a n a o v a l y p r o d u c e una fijacin d e la parte a n t e r i o r de la p l a t i n a d e l estribo ( M I R 09-10, 1 4 3 ; M I R 01-02, 1 4 8 ) . Se trata d e u n a e n f e r m e d a d q u e muestra predileccin p o r la raza b l a n ca ( 0 , 5 - 2 % ) , el sexo f e m e n i n o (2/1) y q u e e m p e o r a c o n el e m b a r a z o . La h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d v a r i a b l e (MIR 09-10, 1 4 3 ; M I R 97-98F, 1 8 2 ) .
Su confirmacin diagnstica se realiza c o n resonancia magntica. Tiene riesgo elevado d e complicacin intracraneal. El t r a t a m i e n t o es antibitico intravenoso y p o r ciruga d e la patologa del O M (colesteatoma), c o n cierre d e fstulas labernticas, si existieran. Parlisis facial: p u e d e estar causada p o r u n a O M A , c o n o sin mast o i d i t i s , sobre t o d o en nios, q u e t i e n e n u n c o n d u c t o d e Falopio d e h i s c e n t e . En estos casos, la instauracin es brusca y precisa a n t i b i o t e r a p i a y miringotoma. Sin e m b a r g o , la causa ms f r e c u e n t e d e parlisis facial otgena es el colesteatoma (aparece en el 1 % de los
Mastoiditis:
- A b o m b a m i e n t o pabelln auricular
^Dfr
- Lisis sea celdillas mastoideas - Absceso de Bezold (punta de mastoides-ECM) - Mastoiditis + pares craneales Tromboflebitis seno s i g m o i d e SEROSA Hacia lado enfermo Hacia lado sano Reversible PURULENTA Hacia lado sano Hacia lado enfermo Irreversible
Petrositis:
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Otorrinolaringologa
Clnica: suele d e b u t a r entre los 20-30 aos d e e d a d , c o n h i p o a c u sia d e transmisin progresiva y acfenos d e carcter bilateral en el 8 0 % d e los casos (MIR 98-99F, 1 5 3 ) . Los sntomas vestibulares son menos frecuentes ( i n e s t a b i l i d a d ms q u e vrtigo) y n o hay otalgia ni o t o r r e a . Pueden aparecer las llamadas paraacusias d e W i l l i s (oye m e j o r en a m b i e n t e s ruidosos) y d e W e b e r (resonancia d e su p r o p i a v o z y o y e peor al masticar) (MIR 03-04, 5 9 ) . Diagnstico: en el diagnstico audiolgico, el Rinne ser negativo c o n W e b e r lateralizado al odo c o n hipoacusia ms severa, S c h w a b a c h alargado, Gell patolgico y gap seo-areo en la audiometra tonal c o n escotoma d e Carhart (cada de la va sea en 2 . 0 0 0 H z ) . El t i m p a n o g r a m a p u e d e ser n o r m a l o c o n c o m p l i a n z a algo d i s m i n u i da y el reflejo estapedial se encuentra ausente, c o n fenmeno on-off al i n i c i o . En u n 1 0 % de las otosclerosis puede existir afectacin c o clear c o n hipoacusia m i x t a o perceptiva pura (otosclerosis coclear). La otoscopa es n o r m a l en la mayora d e pacientes, a u n q u e en focos activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze (enr o j e c i m i e n t o del p r o m o n t o r i o ) , visible en el 1 0 % de los enfermos. En la TC, en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolucientes q u e alternan c o n focos esclerticos radioopacos en la cpsula laberntica. Existen enfermedades sistmicas seas q u e fijan la platina del estribo y s i m u l a n una otosclerosis, c o m o la e n f e r m e d a d de Paget, la osteognesis imperfecta y la osteopetrosis. Tambin hay q u e hacer d i a g nstico diferencial c o n fijaciones osiculares de m a r t i l l o y y u n q u e y luxaciones osiculares postraumticas o congnitas. Existen casos de hipoacusia hereditaria por defecto gentico en el loci D F N 3 del c r o m o s o m a X, q u e p r o d u c e hipoacusia d e transmisin por fijacin de la platina del estribo, s i m u l a n d o una otosclerosis (MIR 98-99F, 157). Tratamiento: el de eleccin es la estapedectoma (Figura 43) (si se realiza una platinectoma) o la estapedotoma (si se lleva a c a b o una platinotoma). Se debe mayor gap operar en primer lugar el odo c o n hipoacusia, y sea c u a n d o al menos el oseo-areo m a y o r de 2 0 o 3 0 dB; es posible usar f l u o r u ro sdico para frenar la evolucin de focos
Figura 4 3 . Estapedectoma
Traumatismos tmpano-osiculares directos (bastoncillos, extraccin de cuerpos extraos) e indirectos (blast injury por exposicin a una onda expansiva de m u y baja frecuencia q u e produce, en primer lugar, una onda positiva q u e se amortigua, y luego una negativa, q u e es la q u e ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpnicas, luxaciones o fracturas osiculares e, incluso, dao laberntico. El paciente refiere otalgia y otorragia, c o n hipoacusia de transmisin y acfenos. El 9 0 % de las perforaciones timpnicas cierran espontneamente (MIR 0 0 - 0 1 , 139) en un plazo entre tres y seis meses; si no es as, puede realizarse ciruga (miringoplasta) cerrando la perforacin c o n u n injerto autlogo.
g u n d o a r c o b r a n q u i a l e s , asocindose a m a l f o r m a c i o n e s d e l pabelln a u r i c u l a r y d e l CAE: Acraneocefalosindactilia o sndrome de Apert: disstosis craneofac i a l c o n frente p r o m i n e n t e , h i p o p l a s i a m a x i l a r , paladar o j i v a l , nariz en p i c o y s i n d a c t i l i a . Disstosis craneofacial o sndrome de C r o u z o n : p r o m i n e n c i a f r o n t a l , nasal y p r o g n a t i s m o . Disstosis mandibulofacial o sndrome de Treacher-Collins: p a l p e b r a l y alteracin d e l pabelln. Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de G o l d e n h a r : p r i m e r a hemivrtebra c e r v i c a l , h i p o p l a s i a m a n d i b u l a r y afectacin d e m u s c u l a t u r a e x t r a o c u l a r ipsilaterales. Sndrome de Pierre-Robin: paladar h e n d i d o , m i c r o g n a t i a y glosoptosis. Sndrome cervicooculoacstico de Klippel-Feil: fusin d e vrtebras cervicales y m a l f o r m a c i o n e s oculares. Todos los sndromes a n t e r i o r m e n t e citados t i e n e n una h e r e n c i a autosmica d o m i n a n t e , a excepcin del sndrome d e Klippel-Feil, c u y a h e rencia es autosmica recesiva. cara de pjaro p o r h i p o p l a s i a d e l m a x i l a r superior y malar, c o l o b o m a
H i p o a c u s i a inmune o autoinmune: disfuncin c o c l e o v e s t i b u l a r q u e se d e b e sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progresivas y bilaterales, i n e x p l i c a b l e s , asociadas a acfenos y vrtigo, q u e resp o n d e n y m e j o r a n c o n c o r t i c o i d e s y q u e , e n ocasiones, se asocian a trastornos inmunolgicos (artritis r e u m a t o i d e , LES, t i r o i d i t i s , etc.). El p r o t o t i p o es el sndrome d e C o g a n , q u e asocia disfuncin c o c l e o vestibular a queratitis intersticial.
Ototoxicidad
Son alteraciones transitorias o d e f i n i t i v a s d e la funcin c o c l e a r o vest i b u l a r , p r o v o c a d a s p o r frmacos o p o r sustancias n o farmacolgicas: Cocleotoxicidad: p r i m e r o acfeno a g u d o y c o n t i n u o , luego h i p o a c u sia perceptiva bilateral, y simtrica, c o n cada en tonos agudos. Vestibulotoxicidad: es ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo, d a d o q u e son lesiones bilaterales, y es ms h a b i t u a l el n i s t a g m o p o s i c i o n a l c o n c o r t e j o vegetativo q u e el n i s t a g m o espontneo. Los frmacos que producen ototoxicidad son los siguientes: Aminoglucsidos (sobre t o d o en pacientes c o n funcin renal a l t e rada). D e p r e d o m i n i o c o c l e a r (lesin d e clulas ciliadas externas): n e o m i c i n a , a m i k a c i n a , k a n a m i c i n a y d i h i d r o e s t r e p t o m i c i n a (el ms
ototxico). D e p r e d o m i n i o vestibular (lesin d e clulas t i p o I d e crestas a m p u l a r e s y mculas): e s t r e p t o m i c i n a y g e n t a m i c i n a ( u t i l i zada e n el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d de Mnire). Antineoplsicos: f u n d a m e n t a l m e n t e c i s p l a t i n o y c a r b o p l a t i n o , q u e es cocleotxico, c o n lesiones similares a los aminoglucsidos en el rgano d e C o r t i . Diurticos de asa: daan la estra vascular y, por tanto, la cclea: furosemida, cido etacrnico. La furosemida lesiona tambin el vestbulo. Antipaldicos derivados de la quinina: son cocleotxicos irreversibles. Son cocleotxicos reversibles la e r i t r o m i c i n a intravenosa e n altas dosis, la v a n c o m i c i n a y los salicilatos (cido acetilsaliclico) e n d o sis elevadas. En la i n s u f i c i e n c i a renal, la urea p r o d u c e u n a h i p o a c u s i a f l u c t u a n t e .
Presbiacusia
Es la e n f e r m e d a d c o c l e a r ms f r e c u e n t e , afecta al 2 5 % d e los m a y o res d e 6 0 aos. Suele p r o d u c i r s e p o r lesin d e l rgano d e C o r t i , c o n prdida d e clulas ciliadas, sobre t o d o en la espira basal d e la cclea (presbiacusia sensorial o t i p o 1). Provoca u n a h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a b i lateral simtrica, d e carcter p r o g r e s i v o , y p u e d e haber acfeno a g u d o . H a y r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o y mala i n t e l i g i b i l i d a d , f u n d a m e n t a l m e n t e en a m b i e n t e s ruidosos (la persona c o n presbiacusia suele quejarse d e no entender, ms q u e de n o or); i n i c i a l m e n t e es peor en frecuencias agudas superiores a 2 . 0 0 0 H z , y c u a n d o existe ya u n a prdida superior a 3 0 d B , e n frecuencias c o n v e r s a c i o n a l e s p r o d u c e repercusin social (MIR 99-00, 4 8 ) . Existen f o r m a s ms infrecuentes c o n lesin a otros niveles d e l odo i n t e r n o , c o m o s o n : la presbiacusia n e u r o n a l o t i p o 2 (lesin del g a n g l i o espiral c o n h i p o a c u s i a rpidamente progresiva, m u y mala discriminacin v e r b a l y c u r v a plana c o n prdida s i m i l a r e n todas las frecuencias) y la presbiacusia estrial o t i p o 3 (atrofia d e la estra vascular c o n h i p o a c u s i a progresiva, b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d , c u r v a plana y asociacin f a m i l i a r ) . Puede haber u n c o m p o n e n t e central q u e se p o n e d e m a n i f i e s t o p o r la^esenjizoacusia (comprensin m e j o r d e m o noslabos q u e d e frases). El t r a t a m i e n t o se realiza c o n prtesis a u d i t i v a s , entrenamiento auditivo y labiolectura.
RECUERDA
M u c h o s d e los frmacos ototxicos t e r m i n a n e n -na: g e n t a m i c i n a , n e o m i c i n a , amikacina, estreptomicina, v a n c o m i c i n a , aspirina, q u i n i n a , . . .
Trauma acstico
Se p r o d u c e p o r la exposicin c o c l e a r a u n r u i d o m u y intenso d e f o r m a aguda (nica exposicin s u p e r i o r a 1 4 0 dB) o crnica (hipoacusias profesionales, p o r exposicin m a n t e n i d a a intensidades superiores a 8 0 dB). I n f l u y e e n la n o c i v i d a d la f r e c u e n c i a d e vibracin d e l s o n i d o ; as u n r u i d o b l a n c o o de b a n d a a n c h a es ms n o c i v o q u e u n o d e b a n d a
estrecha, y ste a su v e z ms q u e u n t o n o p u r o (una f r e c u e n c i a aislada). Se p r o d u c e p r i m e r o u n a lesin d e las clulas ciliadas externas, luego d e las internas y, p o r ltimo, d e las fibras nerviosas y d e l g a n g l i o de C o r t i . A p a r e c e acfeno e hipoacusia neurosensorial c o n escotoma e n 4 . 0 0 0 H z ( c o m o signo precoz en la audiometra q u e el i n d i v i d u o n o suele notar), que se v a p r o f u n d i z a n d o hasta afectar a todas las frecuencias agudas c o n curva descendente. La afectacin ser unilateral, si se trata d e u n trauma sonoro agudo, y bilateral, si es crnico. La otoscopa es n o r m a l , a u n q u e en los agudos p u e d e n asociarse lesiones timpnicas y osiculares. N o hay tratamiento, salvo prtesis auditivas y es esencial la prevencin laboral.
Otorrinolaringologa
Hipoacusias infantiles
A f e c t a a 0 , 7 7 p o r c a d a m i l recin n a c i d o s v i v o s , y el 8 0 % d e los casos c o m i e n z a n e n e l p r i m e r a o d e v i d a . P u e d e n ser p r e l o c u t i v a s o p r e l i n g u a l e s (antes d e la adquisicin d e l l e n g u a j e , e n m e n o r e s d e d o s aos), p e r i l o c u t i v a s o p e r i l i n g u a l e s (entre d o s y c i n c o aos d e e d a d ) y p o s t l o c u t i v a s o p o s t l i n g u a l e s (despus d e a d q u i r i r el l e n g u a j e , m a y o r e s d e c i n c o aos). C u a n t o ms intensa y ms p r e c o z sea la prdida a u d i t i v a , m a y o r ser la repercusin e n el a p r e n d i z a j e d e l lenguaje. Segn el m o m e n t o d e presentacin d e las distintas causas d e h i p o a c u sia, se clasifican e n : prenatales, perinatales y postnatales (Tabla 8).
nita; la mayora se d e b e n a interrupcin e n la formacin del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , p o r u n d e f e c t o gentico, teratognico e x t e r n o o exposicin a r a d i a c i o n e s . D e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o ( 9 0 % ) : las ms habituales son la displasia c o m p l e t a del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o (Bing-Siebenmann) y las displasias parciales (Scheibe, A l e x a n d e r ) . D e l l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o son la aplasia c o m p l e t a d e M i c h e l y la displasia de M o n d i n i .
dB 30-
CAUSAS PRENATALES Aisladas ( 7 5 % ) - Autosmico recesivas ( 8 0 % ) - Autosmico d o m i n a n t e s ( 1 8 % ) - Ligadas al X ( 2 % ) A s o c i a d a s a otras m a l f o r m a c i o n e s ( 2 5 % ) : - Sndrome d e Usher t i p o I: displasla cocleovestib u l a r c o m p l e t a y retinitis p i g m e n t a r i a Genticas ( 6 0 % ) - Sndrome d e P e n d r e d : b o c i o d i f u s o e h i p o t i r o i d i s m o . Mutacin d e u n g e n d e l c r o m o s o m a 7 - Sndrome d e A l p o r t : g l o m e r u l o n e f r i t i s y a l t e r a ciones oculares: L i g a d o al X - Sndrome d e W a a r d e n b u r g : d i s t o p i a c a n t o r u m , heterocroma d e l iris, nariz a n c h a y canas - Sndrome d e Refsum: dlsplasia cocleosacular, polineuropata y ataxia c o n retinitis p i g m e n taria Infecciones (TORCH) Ototxicos Adquiridas ( 4 0 % ) Radiaciones E n f e r m e d a d e s metablicas m a t e r n a s Hbitos txicos m a t e r n o s CAUSAS PERINATALES Hipoxia, prematurldad, Hiperbilirrubinemia, Infecciones T r a u m a t i s m o craneal. CAUSAS POSNATALES Infecciones ( m e n i n g i t i s , encefalitis, p a r o t i d i t i s , sarampin) O t i t i s m e d i a crnica Ototxicos Tabla 8. Causas d e hipoacusia infantil Figura 4 4 . T r a u m a acstico c o n e s c o t o m a e n 4.000 Hz Va sea Va area TRAUMA ACSTICO 4.000 Hz
Screening
d i b l e hacer el diagnstico d e sordera antes de los dos aos d e v i d a y, si es p o s i b l e , d e n t r o de los p r i m e r o s nueve meses, para evitar trastornos del lenguaje al tratar p r e c o z m e n t e dichas hipoacusias. Los factores d e riesgo q u e o b l i g a n a la realizacin d e screening son los siguientes: H i s t o r i a f a m i l i a r d e sordera hereditaria. M a l f o r m a c i o n e s craneofaciales o del pabelln a u r i c u l a r y h a llazgos de u n sndrome q u e asocie h i p o a c u s i a . Infeccin congnita o postnatal c o n riesgo d e h i p o a c u s i a . Bajo peso al nacer, A p g a r bajo, h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , p r e m a t u r i d a d , ventilacin mecnica p r o l o n g a d a . U s o d e frmacos ototxicos. Trastornos del lenguaje y enfermedades neurodegenerativas. auditivo
En neonatos se realizar m e d i a n t e o t o e m i s i o n e s acsticas o p o t e n ciales evocados a u d i t i v o s , y e n nios mayores d e tres aos, c o n e x p l o r a c i o n e s audiomtricas infantiles. El p r o t o c o l o d e screening neonatal se lleva a c a b o c o n o t o e m i s i o n e s entre las primeras 4 8 a 72 horas q u e , si estn alteradas, se repiten al mes, y si tambin l o estn otra, se r e a l i z a n PEATC (MIR 0 8 - 0 9 , 191). Tratamiento: el t r a t a m i e n t o consiste en el e m p l e o d e prtesis a u d i tivas, si existe reserva c o c l e a r til, o m e d i a n t e la orientacin hacia i m p l a n t e s cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas c o c l e a res c o n prdida m a y o r d e 9 0 d B e n f r e c u e n c i a s m e d i a n t e PEATC). La rehabilitacin d e b e llevarse a c a b o l o ms t e m p r a n o p o s i b l e para a d q u i r i r u n lenguaje y un d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l a d e c u a d o s . conversacionales (cfosis) y c o n i n t e g r i d a d d e la va a u d i t i v a r e t r o c o c l e a r (demostrada
A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las hipoacusias t i e n e n una base gentica. Las anomalas q u e presentan son d e dos tipos: Anomalas genticas: el m o m e n t o d e la aparicin clnica d e la h i poacusia vara desde el n a c i m i e n t o (congnita) hasta b i e n a v a n z a d a la a d o l e s c e n c i a . Anomalas adquiridas: las i n f e c c i o n e s T O R C H c o n f o r m a n la e t i o l o ga ms f r e c u e n t e en el p e r i o d o p r e n a t a l . La m e n i n g i t i s bacteriana es la causa ms h a b i t u a l d e la h i p o a c u s i a neurosensorial postnatal. La p a r o t i d i t i s l o es d e la h i p o a c u s i a neurosensorial u n i l a t e r a l e n u n nio o a d u l t o j o v e n . Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas d e odo estn presentes en a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los pacientes c o n prdida neurosensorial cong-
d e las o t o c o n i a s d e l utrculo q u e f l o t a n en la e n d o l i n f a d e u n c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r o r i g i n a n u n m o v i m i e n t o d e la e n d o l i n f a q u e estim u l a a n o r m a l m e n t e la cresta a m p u l a r ) y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e p o r c u p u l o l i t i a s i s (otolitos d e la mcula del utrculo q u e se a d h i e r e n a la cresta a m p u l a r del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r ) . El c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r posterior es el ms afectado. La mayora son idiopticos, p e r o p u e d e haber antecedentes d e t r a u m a t i s m o c r a n e a l , l a b e r i n t i t i s o neuritis vestibular. Es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s . Clnica: crisis d e vrtigo p r o v o c a d a s p o r m o v i m i e n t o s ceflicos de extensin y g i r o (al acostarse, al m i r a r a u n estante, etc.) y d e corta duracin (un m i n u t o ) . Diagnstico: se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la induccin d e l vrtigo y el n i s t a g m o c o n la m a n i o b r a o test d e D i x - H a l l p i k e . El n i s t a g m o de VPPB tpicamente t i e n e u n p e r i o d o d e latencia, se agota tras 3 0 segundos, t i e n e habituacin o fatiga si se repite la m a n i o b r a , es reversible y se d i r i g e hacia el odo ms d e c l i v e ( M I R 0 6 - 0 7 , 152). Tratamiento: el t r a t a m i e n t o n o es farmacolgico sino c o n m a niobras d e reubicacin c a n a l i c u l a r ( m a n i o b r a s d e Epley y Sem o n t ) , q u e t i e n e n u n a e f e c t i v i d a d e n la resolucin d e los sntomas c e r c a n a al 8 0 % (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 4 ) .
3. Girar la cabeza 90, al lado contrario. Mantener la posicin entre 20 y 30 segundos 2. Tumbar al paciente m a n t e n i e n d o la cabeza girada y extendida 1. Con el paciente sentado, Odo interno
girarle la cabeza 45
Neuritis vestibular
Es la segunda causa ms f r e c u e n t e d e vrtigo perifrico tras el VPPB. Vrtigo retrolaberntico p o r afectacin d e la p r i m e r a n e u r o n a d e l nerv i o vestibular. Se cree q u e la causa es vrica (neuritis vrica d e l n e r v i o vestibular), p o r la f r e c u e n c i a elevada d e antecedentes de infeccin d e vas altas. P r o d u c e u n a crisis nica e intensa d e vrtigo espontneo por arreflexia o h i p o r r e f l e x i a vestibular q u e d u r a varios das, c o n a u d i cin n o r m a l . En la R M , p u e d e aparecer u n a hipercaptacin d e l n e r v i o vestibular. El t r a t a m i e n t o d e la crisis ser c o n sedantes vestibulares y antiemticos. La recuperacin c o m p l e t a se p r o d u c e e n el 5 0 % d e los casos, mientras, q u e e n el 5 0 % restante q u e d a c o m o secuela u n a paresia v e s t i b u l a r u n i l a t e r a l d e t e c t a b l e en la p r u e b a calrica. Se r e c u p e r a n s u b j e t i v a m e n t e d e l vrtigo y d e l n i s t a g m o p o r compensacin c e n t r a l , pero persiste u n a i n e s t a b i l i d a d crnica o recurrente o e p i s o d i o s d e vrtigo p o s i c i o n a l . El uso p r e c o z d e e j e r c i c i o s de reeducacin vestibular acelera la recuperacin d e estos pacientes. Sndrome de M n i r e : afectacin d e l odo i n t e r n o , d e etiologa d e s c o n o c i d a , p e r o c o n sustrato anatomopatolgico d e h i d r o p s e n dolinftico, c a r a c t e r i z a d a p o r h i p o a c u s i a d e al m e n o s 2 0 d B fluct u a n t e (variacin d e 1 0 d B o d e u n 1 5 % ) , p l e n i t u d a u r a l , acfenos d e l m i s m o odo asociados a crisis d e vrtigo espontneo r e c u r r e n tes, d e al m e n o s 2 0 m i n u t o s , c o n signos vegetativos e i n e s t a b i l i d a d . Se p r o d u c e u n a distensin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o d e b i d o a u n a u m e n t o de e n d o l i n f a (hidrops laberntico). La f o r m a idioptica es la ms h a b i t u a l ( e n f e r m e d a d de Mnire), pero tambin p u e d e a p a recer u n h i d r o p s endolinftico en la sfilis congnita, en las m a l f o r m a c i o n e s congnitas d e l odo i n t e r n o y en los t r a u m a t i s m o s . U n 2 0 % d e los casos son bilaterales. A f e c t a a a d u l t o s entre 30-50 aos, sin predileccin d e sexo y cursa c o n crisis paroxsticas y recurrentes de ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 4 9 ) : Vrtigo: espontneo, d e c o m i e n z o b r u s c o , intenso, c o n c o r t e j o v e g e t a t i v o , d e corta duracin (entre u n a y varias horas), q u e al e v o l u c i o n a r la e n f e r m e d a d , d i s m i n u y e hasta desaparecer e n a l g u n o s casos (MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 7 ) . La p r u e b a calrica al p r i n c i p i o ser n o r m a l , p e r o , c o n el t i e m p o , aparecer u n a h i p o e x c i t a b i l i d a d calrica. Acfenos: q u e p u e d e n ser p r e m o n i t o r i o s , p o r q u e a p a r e z c a n o a u m e n t e n d e i n t e n s i d a d antes d e la crisis d e vrtigo, a u n q u e al final se harn constantes. 28
Otorrinolaringologa
H i p o a c u s i a neurosensorial c o c l e a r c o n r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o y c o n curva p l a n a : a f e c t a n d o a todas las frecuencias, o i n c l u s o ascendente, hacindolo ms a las graves. A l i n i c i o es f l u c t u a n t e : c r e c e j u n t o c o n la crisis d e vrtigo y m e j o r a tras ella, pero en estadios avanzados d e la e n f e r m e d a d se hace constante. El test del g l i c e r o l ser p o s i t i v o (mejora a u d i t i v a tras a p l i c a r g l i c e r o l ) (MIR 07-08, 1 5 6 ) .
MNIRE
NEURITIS VESTIBULAR
VPPB
Causa
Hidrops endolinftico
N e u r i t i s vrica
Canalitiasls/ Cupulolltlasis
El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o se realizar c o n sedantes v e s t i b u lares y antiemticos. El t r a t a m i e n t o fisiopatolgico d e m a n t e n i m i e n to p r e t e n d e : C o n t r o l del vrtigo ( d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d d e las crisis d e vrtigo): es e f i c a z . C o n t r o l del acfeno: r e l a t i v a m e n t e eficaz. C o n t r o l de la h i p o a c u s i a : n o es e f i c a z . \
Laberntico
Laberntico
Repetidas D u r a n horas S
Hipoacusia
No
No
Se realiza c o n : La mayora de los pacientes se c o n t r o l a n m e d i a n t e dieta hiposd i c a y/o diurticos ( a c e t a z o l a m i d a e h i d r o c l o r o t i a z i d a ) . En p o c o s casos d e e n f e r m e d a d d e Mnire d e ms d e u n ao d e evolucin, c o n vrtigo i n c a p a c i t a n t e , se pasa a t r a t a m i e n t o s ablativos o s u b a b l a t i v o s d e la funcin vestibular: > Perfusin intratimpnica c o n anestesia l o c a l d e frmacos vestibulotxicos c o m o g e n t a m i c i n a (laberintectoma qum i c a ) : c o n t r o l c o m p l e t o o s u b s t a n c i a l d e l vrtigo en el 9 0 % d e los casos, c o n e m p e o r a m i e n t o d e la h i p o a c u s i a en el 3 0 % . > T r a t a m i e n t o quirrgico q u e conserva la audicin, c o m o la neurectoma o seccin del n e r v i o vestibular, o c o n tcnicas q u e n o la c o n s e r v a n , c o m o la laberintectoma: c o n t r o l del vrtigo en el 9 8 % . Vrtigo perifrico postraumtico: p u e d e estar p r o d u c i d o p o r : Conmocin laberntica: el efecto d e inercia d e los lquidos l a b e rnticos y d e las hemorragias en el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o o c a siona lesiones en las mculas y en las crestas a m p u l a r e s . A p a rece u n vrtigo p o s i c i o n a l (vrtigo postraumtico ms frecuente) y ms r a r a m e n t e espontneo, q u e r e m i t e en unos meses. Puede existir h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a c o c l e a r c o n e s c o t o m a en 4 . 0 0 0 H z y acfenos. Fracturas de hueso temporal transversales: c o n u n vrtigo espontneo intenso p o r parlisis o arreflexia vestibular, q u e asocia cfosis y/o parlisis f a c i a l . Fstulas perilinfticas (comunicacin del odo i n t e r n o c o n el m e d i o , sobre t o d o por r o t u r a d e las ventanas o v a l y r e d o n d a ) , p o r b a r o t r a u m a t i s m o s , blast injury hipoacusia fluctuante. O t r a s causas d e vrtigo perifrico son las s i g u i e n t e s : i n f l a m a t o r i a s ( l a b e r i n t i t i s , zster tico), v a s c u l a r e s ( i n s u f i c i e n c i a v e r t e b r o b a s i lar, t r o m b o s i s d e la arteria a u d i t i v a i n t e r n a ) , t u m o r e s d e l ngulo p o n t o c e r e b e l o s o ( n e u r i n o m a d e l acstico), ototxicos, o t o s c l e r o sis, etc. N e u r i n o m a del acstico: se trata del t u m o r ms f r e c u e n t e del ngulo p o n t o c e r e b e l o s o ( 9 0 % ) , s e g u i d o p o r los m e n i n g i o m a s , los quistes a r a c n o i d e o s y los n e u r i n o m a s del f a c i a l . Histolgicamente, es u n s c h w a n n o m a , d e c r e c i m i e n t o lento y q u e se o r i g i n a en el i n t e r i o r del C A I a partir del n e r v i o vestibular del VIII par c r a n e a l . Puede seguir dos patrones histolgicos diferentes: t i p o A d e A n t o n i o c o m p a c t o y t i p o B d e A n t o n i ms laxo y reticular. Suelen ser espordicos, pero a veces t i e n e n u n patrn h e r e d i t a r i o , o t r a u m a t i s m o c r a n e a l . H a y vrtigo al c o l o c a r el odo afecto hacia a b a j o , c o n signo de la fstula e
Tratamiento fisiopatolgico
La clnica vara en funcin del c r e c i m i e n t o del t u m o r : Fase intracanalicular (la sospecha ante sntomas del VIII par craneal unilaterales es la base del diagnstico precoz): h i p o a c u s i a n e u r o s e n sorial unilateral ( 9 5 % de los pacientes), peor en agudos y en p r o g r e siva (aunque u n 1 0 % de los n e u r i n o m a s d e b u t a n c o m o h i p o a c u s i a brusca), c o n i m p o r t a n t e alteracin d e la i n t e l i g i b i l i d a d (disociacin tonal-verbal), sin r e c l u t a m i e n t o y c o n adaptacin patolgica en los test s u p r a l i m i n a l e s . Acfeno unilateral ( 7 0 % d e los pacientes), a g u d o y c o n t i n u o y q u e p u e d e preceder a la h i p o a c u s i a . Sntomas vestibulares ( 6 0 % ) , siendo ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo (slo el 7 % ) , ya q u e el c r e c i m i e n t o del t u m o r p e r m i t e la c o m p e n s a cin c e n t r a l .
Fase cisternal: o c u p a el ngulo p o n t o c e r e b e l o s o sin c o m p r i m i r el t r o n c o , y afecta a otros pares craneales en el siguiente o r d e n de f r e c u e n c i a : trigmino (hipoestesias o parestesias faciales y abolicin del r e f l e j o c o r n e a l ) , facial (parlisis f a c i a l , signo d e Hitselberger) y pares bajos (IX, X, XI y XII) (MIR 98-99F, 1 55) (Figura 4 7 ) .
29
IV PC
Fractura l o n g i t u d i n a l
Tmpano
XII PC
Para el diagnstico, adems d e pruebas audiolgicas y vestibulares, los PEATC son un mtodo d e screening ( a l a r g a m i e n t o del i n t e r v a l o l-V), a u n q u e el mtodo diagnstico d e eleccin es la R M c o n g a d o l i n i o . El t r a t a m i e n t o es quirrgico c o n d i f e r e n t e s vas d e a b o r d a j e (translaberntica, r e t r o s i g m o i d e a y t r a n s t e m p o r a l ) segn el t a m a o d e l t u m o r . Los o b j e t i v o s d e la ciruga s o n , p o r o r d e n d e p r i o r i d a d : salvar la v i d a d e l p a c i e n t e , e v i t a r u n dao neurolgico i r r e c u p e r a b l e , la e l i m i n a c i n c o m p l e t a d e l n e u r i n o m a , c o n s e r v a r el V I I p a r y r e c u perar la a u d i c i n . La r a d i o t e r a p i a c o n s t i t u y e u n a a l t e r n a t i v a t e r a putica.
c i p i t a l e s , la lnea perpendicular
del peasco,
Otorrinolaringologa
so. La parlisis f a c i a l es f r e c u e n t e ( 5 0 % ) y d e p e o r pronstico, al p r o d u c i r s e u n a seccin n e u r a l . La otoscopa p u e d e ser n o r m a l o existir hemotmpano (Figura 50).
Idiopticas
Parlisis d e Bell (la ms f r e c u e n t e , el 7 0 % ) . S n d r o m e Melkersson-Rosenthal Fracturas t e m p o r a l e s ( 2 5 % ) (oblicuas > transversales > l o n g i t u d i n a l e s ) y d e base d e crneo T r a u m a t i s m o s d i r e c t o s e n odo m e d i o y e n la cara O M A (nios c o n Falopio d e h i s c e n t e ) , c o l e s t e a t o m a , ototls externa maligna, otitis media tuberculosa
Traumticas LONGITUDINAL FRECUENCIA PERFORACIN OTORRAGIA HEMOTMPANO OTOLICUORREA HIPOACUSIA P A R L I S I S FACIAL VRTIGO RADIOLOGA 70-80% Frecuente Frecuente Rara Frecuente Transmisiva 2 0 % Transitoria Raro y leve ( p o s i c i o n a l ) Schller TRANSVERSAL 15-20% Rara Rara Frecuente Rara Perceptiva (cfosis) 50% Permanente Neurolgicas Tumorales Yatrognicas Otticas
Ciruga d e la partida Ciruga d e l n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o , C A I , O I , O M y mastoides Frceps (obsttrica) N e u r i n o m a d e l VIII y VII par Carcinoma en O M y q u e m o d e c t o m a Sndrome d e Ramsay H u n t , sndrome MelkerssonSindrmicas Rosenthal, sndrome H e e r f o r d t (sarcodosis) Esclerosis mltiple M i a s t e n i a gravis Sndrome d e Guillain-Barr Diabetes m e l l i t u s Metablicas Hipertiroidismo Porfirias
Oblicua
Talidomida Txicas Difteria, ttano Alcoholismo Tabla 11. Etiologa de las parlisis faciales
tar al CAE, al odo m e d i o y al odo i n t e r n o . Puede e x i s t i r c u a l q u i e r sntoma d e las dos a n t e r i o r e s y la parlisis f a c i a l es la regla (100%). El diagnstico se realiza m e d i a n t e T C , c o n cortes d e alta r e s o l u cin. Si slo se d i s p o n e d e radiologa s i m p l e , se utilizar la p r o y e c cin d e Schller para las l o n g i t u d i n a l e s y la d e Stenvers para las transversales. El t r a t a m i e n t o quirrgico es c o n t r o v e r t i d o y se suele reservar para las parlisis faciales graves i n m e d i a t a s .
Se p r o d u c e n por las siguientes causas: Traumticas ( 2 5 % ) : p o r fracturas d e hueso t e m p o r a l y heridas f a ciales. Tambin o c u r r e n en ciruga del ngulo p o n t o c e r e b e l o s o y d e partida, y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e en ciruga del odo m e d i o (MIR 07-08, 2 3 9 ) . Sndrome de Ramsay Hunt o zster tico ( 7 % ) : reactivacin d e una infeccin del g a n g l i o g e n i c u l a d o p o r el virus herpes zster. P r o d u ce p r i m e r o o t a l g i a intensa y despus, tras entre dos y c u a t r o das, vesculas en el pabelln y CAE (rea d e Ramsay H u n t ) , as c o m o en la f a r i n g e . La parlisis f a c i a l t i e n e peor pronstico si aparece: febrc u l a , astenia, a n o r e x i a y afectacin del VIII par craneal c o n vrtigo, h i p o a c u s i a y acfeno. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antivricos c o m o a c i c l o v i r (MIR 00-01 F, 1 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 57).
q u e a c o r t a n el t i e m p o d e r e c u p e r a c i n . Basndose en su p o s i b l e o r i g e n v r i c o , m u c h o s a u t o r e s u t i l i z a n antivricos c o m o el a c i c l o v i r . S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r proteccin o c u l a r , p o r el riesgo d e q u e a p a r e z c a n lceras c o r n e a l e s . La descompresin quirrgica d e l n e r v i o f a c i a l se p l a n t e a c u a n d o persiste u n a m a l a e v o l u c i n y en la electroneurografa e x i s t e u n a degeneracin a x o n a l m a y o r d e l 6 0 % ( i n d i c a c i n r e l a t i v a ) o s u p e r i o r al 9 0 % ( i n d i c a c i n a b s o l u t a ) . Su pronstico b u e n o : en el 7 0 % d e los p a c i e n t e s la recuperacin es c o m p l e t a , a u n q u e s u e l e ser l e n t a , en el 1 5 % q u e d a paresia r e s i d u a l y e n el 1 5 % , e s p a s m o postparaltico y s i n c i n e s i a s . La p r e s e n c i a d e u n a parlisis f a c i a l i n c o m p l e t a en la p r i m e r a s e m a n a es el f a c t o r pronstico ms f a v o r a b l e .
Figura 5 1 . Herpes zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t )
31
Tumorales ( 7 % ) : p r o v o c a d a p o r t u m o r e s del ngulo p o n t o c e r e b e l o so ( n e u r i n o m a s ) , del hueso t e m p o r a l (paragangliomas, Son parlisis faciales d e instauracin progresiva. Ottica ( 4 % ) : sobre t o d o aparece c o m o complicacin d e un c o l e s t e a t o m a y e x i g e ciruga u r g e n t e . T a m b i n es s e c u n d a r i a a otitis m e d i a a g u d a y m a s t o i d i t i s (ms f r e c u e n t e e n nios, p o r t e n e r u n c o n d u c t o de Falopio dehiscente); precisa de a n t i b i o t e r a p i a , m i ringotoma y c o l o c a c i n d e drenajes y, si persiste, i n c l u s o m a s toidectoma. O t r a c a u s a es la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ( M I R 98-99F, 158). Sndrome de Melkersson-Rosenthal: c u a d r o i n f r e c u e n t e q u e c o n lleva brotes recurrentes d e parlisis facial c o n e d e m a l a b i o y lengua geogrfica. Sndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotdea): es una f o r m a extrap u l m o n a r d e sarcoidosis, c o n parlisis facial q u e p u e d e ser b i l a t e r a l , f i e b r e , uvetis anterior y parotiditis. La parlisis facial es el signo neurolgico ms h a b i t u a l en la sarcoidosis. O t r a s : e n f e r m e d a d de L y m e (sobre t o d o en nios), sndrome d e Guillain-Barr (puede ser bilateral), lepra. Los infartos p o n t i n o s son causa d e parlisis facial c e n t r a l . hemifacial ( i n i c i a l m e n t e reversible y luego p e r m a n e n t e ) f u n d a m e n t a l m e n t e en carcinomas e p i d e r m o i d e s d e odo m e d i o y CAE, colesteatomas) y d e partida.
1.
1.
Distal al g a n g l i o g e n i c u l a d o
2.
2.
Lesin d i s t a l al o r i f i c i o estilomastoideo
3.
3.
4.
4.
Bilateral
RECUERDA
a
rama:
Diagnstico topogrfico
Para el diagnstico topogrfico se p u e d e n u t i l i z a r los siguientes mtodos:
Clnica
H a y u n a parlisis m o t o r a d e la h e m i c a r a , c o n desviacin d e la c o m i s u ra d e la b o c a a la parte sana y b a b e o en el lado d e la lesin. Se p i e r d e n las arrugas frontales y existe u n cierre i n c o m p l e t o del prpado, l o q u e da lugar a la separacin del p u n t o l a g r i m a l d e la c o n j u n t i v a y, p o r c o n s i g u i e n t e , a epfora. Es tpico q u e , al intentar forzar el c i e r r e d e los prpados, en el l a d o afecto se desve la m i r a d a hacia arriba (fenmeno de Bell) (Figura 5 2 ) .
Estudio de la secrecin lagrimal (test d e Schirmer): estudia la f u n cin del n e r v i o petroso superficial m a y o r . Se considera 30%. positivo (patolgico) si la d i f e r e n c i a entre a m b o s ojos es m a y o r o igual al
Valoracin del reflejo estapedial: a n a l i z a la funcin del n e r v i o estapedial. Gustometra y sialometra: estudian la funcin del n e r v i o cuerda del tmpano.
Los ms e m p l e a d o s son el test d e Schirmer, para d e c i d i r si u n a descompresin quirrgica del facial tiene q u e alcanzar la p r i m e r a porcin laberntica, y el reflejo estapedial.
Electrodiagnstico
Sirve para establecer el grado d e lesin y el pronstico de la parlisis. El ms u t i l i z a d o , ya q u e p e r m i t e c u a n t i f i c a r el dao a x o n a l , es la electroneurografa, q u e estudia la a m p l i t u d y la latencia tras la estimulacin elctrica del n e r v i o facial en el a g u j e r o e s t i l o m a s t o i d e o y t i e n e v a l o r entre los tres y los d i e z das tras la parlisis. La electromiografa registra la a c t i v i d a d m u s c u l a r espontnea y v o l u n taria y es til para detectar signos de reinervacin (predice la regeneracin del n e r v i o p a r a l i z a d o ) . El blink reflex estudia el reflejo trigminofacial o del p a r p a d e o y su presencia i n d i c a b u e n pronstico.
RECUERDA
Figura 52. H e r p e s zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t )
Si la lesin se l o c a l i z a p o r e n c i m a d e la salida d e la c u e r d a del tmpano, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores d e la h e m i l e n g u a ipsilateral e h i p o s i a l i a . Si la lesin es p r o x i m a l a la salida del n e r v i o del msculo del estribo, habr adems algiacusia (audicin dolorosa) p o r ausencia d e l reflejo estapedial. Si es p r o x i m a l al g a n g l i o g e n i c u l a d o , se suma disminucin de la secrecin l a g r i m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) . 32
Otorrinolaringologa
Colocando un diapasn que est vibrando frente al conducto auditivo del odo que queremos explorar (conduccin area), y apoyando despus sobre la mastoides (conduccin sea), podemos de modo sencillo y en ta consulta, distinguir entre sordera nerviosa (alteracin en la cclea o nervio auditivo) y sordera de conduccin (trastorno en el sistema de transmisin tmpano-osicular). Cul de estas afirmaciones es correcta para un paciente que presenta una sordera de conduccin? 1) 2) 3) 4) 5) La La La La La percepcin percepcin percepcin percepcin percepcin del sonido del sonido del sonido del sonido del sonido es es es es es igual por va area que por va sea. mejor por va area que por va sea. mejor por va sea que por va area. peor por va sea que por va area. indistinguible tanto por va area como sea.
1) 2) 3) 4) 5)
Neuronitis vestibular izquierda. Vrtigo postural paroxstico benigno. Neurima vestibular izquierdo. Enfermedad de Mnire. Otosclerosis.
MIR 05-06, 257; RC: 4 En una mujer de 45 aos que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y ruidos continuos en odo derecho y crisis vertiginosas que se acompaan de cortejo vegetativo, cul, de los siguientes, es el diagnstico ms probable? 1) Sndrome cervical. 2) Hipotensin ortosttica. 3) Epilepsia de lbulo temporal. 4) Laberintitis crnica. J5}/Hidrops endolinftico. MIR 99-00, 49; RC: 5 Varn de 35 aos que sufre un sndrome clnico caracterizado por vrtigo de inicio sbito, nuseas y vmitos, sin alteracin de la audicin. Los ataques son breves y dejan como secuela un vrtigo posicional leve que dura varios das y luego desaparece. El diagnstico ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad de Mnire. Neuronitis vestibular. Oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna. Laberintitis purulenta. Neurinoma del acstico.
MIR 02-03, 60; RC: 3 Si hacemos fijar la vista en un punto a un paciente con vrtigo y nistagmo de origen perifrico, observaremos que el nistagmo: 1) 2) 3) 4) 5) No se modifica. Disminuye o desaparece. Aumenta. Cambia de direccin. Es de direccin vertical.
MIR 03-04, 59; RC: 2 Un paciente de 75 aos, diabtico evolucionado, comienza con dolor en pabelln auricular y regin mastoidea derechos. A la semana nota fiebre, inflamacin de la oreja y drenaje de lquido escaso por el conducto auditivo. En la exploracin, tumefaccin en apfisis mastoides, pabelln auricular y conducto auditivo. Hipoacusia severa y parlisis del VII par ipsilateral. Qu microorganismo, de los siguientes, le parece el ms probable como agente causal?
RC: 2 Varn de 19 aos que, tras traumatismo craneoenceflico, hace 48 horas, presenta sbitamente vrtigo, nuseas y vmitos con acfenos y sordera rpidamente progresiva. N O presenta fiebre ni dolor. En la exploracin se evidencia nistagmus hacia el lado contrario a la lesin. Cul es la causa ms probable de este sndrome? 1) 2) 3) 4) 5) Empiema epidural. Trombosis del seno lateral. Hidrocefalia otgena y paralaberintitis. Laberintitis purulenta. Laberintitis serosa.
Mujer de raza blanca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea desde la i n fancia: ha presentado seis episodios de otorrea en el odo derecho, en los ltimos 20 meses, sin otalgia, con hipoacusia de odo derecho desde la infancia. En la exploracin por micro-otoscopia, se aprecia una perforacin marginal psterosuperior y atical amplia con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se confirma una hipoacusia transmisiva del odo derecho. Rinne negativo en odo derecho, Weber lateraliza a la derecha. Qu diagnstico considera ms acertado? 1) 2) 3) 4) 5) Otitis externa crnica. Otitis media crnica colesteatomatosa. Otitis media tubrica secretora crnica. Otosclerosis. Timpanosclerosis.
RC: 4 Mujer de 25 aos que acude al Centro de Salud muy alarmada porque al mirarse en el espejo, se ha visto la boca torcida. Ese mismo da, durante la comida, ha notado que los lquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre las siguientes, seale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5) El comienzo sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell. La ausencia o disminucin del reflejo palpebral es un dato diagnstico muy especfico para diferenciar la parlisis de origen perifrico de las de origen central. La parlisis facial perifrica idioptica no es frecuente que se acompae de ageusia y de hiperacusia. La presencia de otros sntomas, como disfagla o diplopa, es compatible con el diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica. En ste, como en todos los casos de parlisis facial, est indicada la realizacin de un EMG.
MIR 05-06, 152; RC: 2 Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar hipoacusia progresiva bilateral, ms marcada del odo izquierdo, que se ha agravado a raz de un embarazo. La otoscopa es normal. En la acumetra, encontramos un Rinne en odo izquierdo negativo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometra muestra disminucin de la compliance y ausencia de reflejo estapedial. Su diagnstico ms probable ser: 1) Malformacin de la cadena osicular. 2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresin tarda. 3) Otosclerosis. 4) Timpanosclerosis cerrada. 5) Otitis serosa. MIR 98-99F, 153; RC: 3 Mujer de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta, en los ltimos tres aos, cinco crisis de vrtigos rotatorios de entre una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, sudor fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos en el odo izquierdo que preceden a las crisis vertiginosas. Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo neurosensorial, con mayor prdida en las frecuencias graves. En la exploracin por microotoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. La resonancia magntica cerebral con contraste es normal. Qu diagnstico considera ms acertado?
MIR 05-06, 52; RC: 2 Un paciente acude a consulta con una evidente paresia de la musculatura facial derecha que le apareci tres das antes. Cul de los siguientes datos sugiere que la lesin causante no es perifrica y afecta al sistema nervioso central? 1) 2) 3) 4) 5) Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad. No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua. Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de la mirada hacia la derecha. Tiene una acusada debilidad del msculo orbicular del ojo derecho. Tiene erupcin y dolor en el conducto auditivo externo derecho.
33
Otorrinolaringologa
RINOLOGA
MIR
Es un tema menos preguntado en el MIR que otologa, laringologa y laringologa. Estara, por tanto, en un segundo nivel tras ellos. La frecuencia en el MIR es de menos de una pregunta por ao. El apartado estrella dentro de este captulo es el cncer nasosinusal, aunque es poco frecuente, seguido de las rinosinusitis agudas y crnicas, incluyendo sobre todo las poliposis nasoslnusales. Lo dems, aunque frecuente en la clnica, es rrelevante para el MIR. fl~] fj] 12 adulto, de cncer nasosinusal.
Orientacin
Aspectos esenciales
_ _
La r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a es u n sntoma caracterstico, e n el nio, d e c u e r p o extrao nasal, y e n el El c n c e r n a s o s i n u s a l ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (seno m a x i l a r ) . El s e g u n d o e n f r e c u e n c i a es el a d e n o c a r c i n o m a (de e t m o i d e s ) , m u y p r e g u n t a d o . Se a s o c i a al c o n t a c t o c o n el p o l v o d e la m a d e r a , p o r e l l o es ms h a b i t u a l e n ebanistas y c a r p i n t e r o s . La p o l i p o s i s n a s o s i n u s a l es u n a f o r m a e s p e c i a l d e r i n o s i n u s i t i s c r n i c a q u e se a s o c i a , e n nios, a la f i b r o s i s qustica, y e n a d u l t o s , al a s m a y a la i n t o l e r a n c i a a la a s p i r i n a y o t r o s A I N E S (trada A S A o e n f e r m e d a d d e Wdal). La f r a c t u r a f a c i a l ms f r e c u e n t e es la d e huesos p r o p i o s nasales. P u e d e i m p l i c a r h e m a t o m a s septales, q u e s i e m p r e d e b e n ser d r e n a d o s p o r el riesgo d e n e c r o s i s d e l t a b i q u e y d e f o r m i d a d nasal ( n a r i z e n silla d e m o n tar).
lU
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CU
Para c o n f i r m a r el diagnstico, se e m plea f u n d a m e n t a l m e n t e la TC y la fb r o s c o p i a nasal. Los casos bilaterales se detectan al pasar u n a sonda p o r la nariz hasta la nasofaringe. El t r a t a m i e n t o es quirrgico, va transnasal o transpalatal, p e r f o r a n d o la coana; e n el recin n a c i d o c o n afectacin b i l a t e r a l , al nacer, precisa d e f o r m a u r gente p o n e r sonda y cnula respiratoria en espera de la ciruga. Preguntas
MIR 09-10, 234 MIR 04-05, 153 MIR 01-02, 145 MIR 00-01 F, 190 MIR 99-00F, 249 Atresia de coanas
O t r a s ms raras son las siguientes: h e n d i d u r a s nasales m e d i a l e s y laterales, a r r i m a o agenesia, p o l i r r i n i a o d o b l e nariz, proboscis lateralis o prominencia
Figura 53. Atresia d e coanas
t u b u l a r e n el ngulo i n t e r n o d e l o j o .
34
Otorrinolaringologa
los vasos procedentes t a n t o d e la cartida externa c o m o de la interna. C o n m e n o s f r e c u e n c i a son posteriores, c o n sangrado p o r o r o f a r i n g e , y suele p r o v e n i r de la arteria e s f e n o p a l a t i n a o sus ramas. A u n q u e la mayora d e las epistaxis son idiopticas, sobre t o d o en jve^ nes, existen una serie d e factores etiolgicos, entre los q u e se i n c l u y e n los siguientes: Locales: sequedad d e mucosas y t r a u m a t i s m o s nasales a c c i d e n t a les y quirrgicos, p e r f o r a c i o n e s septales, rinosinusitis infecciosas y alrgicas, d e f o r m i d a d e s septales, t u m o r e s nasosinusales y d e cavum (benignos, c o m o plipo sangrante d e t a b i q u e y a n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l , y m a l i g n o s ) . El l l a m a d o plipo sangrante del t a b i q u e es u n h a m a r t o m a p r o p i o , a u n q u e n o e x c l u s i v o del e m b a r a z o , de localizacin a n t e r o i n f e r i o r y q u e sangra p o r manipulacin. Generales: arteriosclerosis e H T A (en ancianos, sangrados ms posteriores y de peor c o n t r o l ) , las alteraciones d e la coagulacin (toma de anticoagulantes, V o n W i l l e b r a n d , h e m o f i l i a , t u m o r e s hematolgicos) o alteraciones h o r m o n a l e s (embarazo, p u b e r t a d , menstruacin). Enfermedad de Rendu-Osler: e n f e r m e d a d hereditaria c o n mltiples telangiectasias en mucosas d e fosas nasales, va aerodigestiva superior y p i e l .
Locales: Inflamacin, rascado, tumores (angiofibroma juvenil), plipo sangrante del embarazo. Generales: HTA, diabetes, coagulopatas, Infecciones,...
Anterior: KIESSELBACH (90%) Rnoscopia anterior Superior: etmoidales Posterior: esfenopalatina (cae por faringe) Figura 55. a. T a p o n a m i e n t o c o n s o n d a c o n baln; b. T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r c o n e s p o n j a d e m a t e r i a l sinttico ( M e r o c e l R); c. Barra d e n i t r a t o 1 1 TRATAMIENTO INMEDIATO d e plata para cauterizacin.
Embolizacin Si no cede,
Ligadura
Maxilar interna Cartida interna slo en rotura Cartida externa de aneurisma traumtico cerebral Etmoidal anterior
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>
Le Fort I
Le Fort II
Clasificacin
En funcin de su situacin se c l a s i f i c a n d e la siguiente f o r m a : F r a c t u r a s del t e r c i o s u p e r i o r facial (hueso f r o n t a l y t e c h o o r b i t a r i o ) : p u e d e a p a r e c e r r i n o l i c u o r r e a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 4 ) , h e m a t o m a s y e n f i s e m a subcutneo en la f r e n t e , a l t e r a c i o n e s o c u l o m o t o r a s , epistaxis. Fracturas del tercio medio facial: Fracturas con afectacin orbitaria: > D e malar y c i g o m a (fractura en trpode: a r c o cigomtico, r e b o r d e o r b i t a r i o i n f e r i o r y lateral): t r a u m a t i s m o s laterales
Figura 15. Clasificacin d e las fracturas d e l m a c i z o facial segn Le Fort
q u e p r o d u c e n h u n d i m i e n t o de regin malar, e n o f t a l m o s , h e m a t o m a e n regin i n f r a o r b i t a r i a , c o n d i p l o p i a , e n la m i r a d a s u p e r i o r p o r a t r a p a m i e n t o de msculo r e c t o inferior. > Suelo de rbita (blow-out): el i m p a c t o es sobre el g l o b o o c u lar (se p r o d u c e p o r u n puetazo, un p e l o t a z o ) ; se t r a n s m i t e la presin a esta z o n a , q u e es la ms frgil, y lo d e s p l a z a al seno m a x i l a r . > D e la p a r e d i n t e r n a (lmina papircea): es tpico el e n f i s e m a , q u e a u m e n t a al r e a l i z a r m a n i o b r a s d e V a l s a l v a , como p o r e j e m p l o , sonarse la n a r i z , c u r s a n c o n e n o f t a l m o s , d i p l o p i a al m i r a r h a c i a a r r i b a p o r a t r a p a m i e n t o d e l msculo r e c t o i n f e r i o r e h i p o e s t e s i a e n la z o n a d e l n e r v i o i n f r a o r b i tario. Fracturas nasales: son las fracturas faciales ms frecuentes. Presentan d e f o r m i d a d ( l a t e r o r r i n i a , h u n d i m i e n t o ) , h e m a t o m a , d o lor, obstruccin nasal, epistaxis. Para el diagnstico de este t i p o d e fracturas nasales es necesario apoyarse ms en la exploracin fsica (inspeccin, palpacin y r i n o s c o p i a anterior) q u e en la radiologa (radiografa lateral de huesos p r o p i o s ) , ya q u e t i e n e m u c h o s falsos negativos y positivos (es n o r m a l en un 5 0 % de las fracturas), a u n q u e esta ltima se s o l i c i t a para evitar p r o b l e m a s medicolegales. Es f r e c u e n t e la crepitacin, los fragmentos a n g u l a d o s , el enfisem a subcutneo y el h u n d i m i e n t o de la pirmide sea al realizar la palpacin. Es importantsimo descartar la p r e s e n c i a d e luxacin y de h e m a t o m a septal en la r i n o s c o p i a a n t e r i o r (masa d o l o r o s a en la porcin a n t e r o i n f e r i o r d e l septum; hay q u e d r e n a r l o s i e m p r e p o r el riesgo d e infeccin, i n c l u s o t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a v e r n o s o ) y p o s t e r i o r necrosis d e l cartlago c o n " n a r i z e n silla de m o n t a r " . Fracturas transfaciales del maxilar superior: p r o d u c e n i n e s t a b i l i d a d del t e r c i o m e d i o facial c o n maloclusin y m o r d i d a abierta, e q u i m o s i s e s c l e r o c o n j u n t i v a l , epistaxis. Se c l a s i f i c a n , segn Le Fort, en tres t i p o s (Figura 5 6 ) : > Le Fort I (fractura h o r i z o n t a l del m a x i l a r superior): a travs del reborde alveolar > superior, separa el p l a n o palatodentario del resto del m a x i l a r superior. Le Fort II (fractura p i r a m i d a l ) : afecta a la sutura c i g o m a t i c o m a x i l a r , raz nasal, apfisis p t e r i g o i d e s , m a x i l a r superior y pared interna de la rbita. 36
Tratamiento
En el t r a t a m i e n t o se s i g u e n los pasos q u e a c o n t i n u a c i n se r e l a cionan: 1. Reparar los defectos de partes blandas, si los h u b i e r a . 2. Corregir las alteraciones seas, sobre t o d o en las fracturas d e s p l a zadas m e d i a n t e la reduccin local de la fractura y, si es preciso, a travs de fijacin rgida c o n m i n i p l a c a s . En las fracturas nasales se d e b e realizar en las p r i m e r a s 48-72 horas, o tras los siete p r i m e r o s das, y se llevar a c a b o ciruga c o r r e c t o r a (rinoseptoplastia) adelante. ms
3.3. Rinitis
La rinitis consiste en la inflamacin d e la m u c o s a q u e r e c u b r e las fosas nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamacin se e x t i e n d e a la m u c o s a d e los senos paranasales (Figura 57).
Otorrinolaringologa
Predomina obstruccin (> 3 meses) Crnicos Dolor variable Predominan obstruccin y rinorreas peridicas Veladura de senos en Rx y rinoscopia 0 SINUSITIS CRNICA Ciruga ASOCIACIONES Bronquiectasias:
tapones epidrmicos MOUNIER KUHN
Dolor variable Cefalea facial que empeora al agacharse junto a MEG (no fiebre). Rinorrea unilateral + dolor a la palpacin. Veladura de senos y niveles hldro-areos en la Rx SINUSITIS AGUDA
Vasoconstrictores. Amoxl-clavulnico 10-14 el
KARTAGENER Obstruccin predominante en cuadro infl. crnico. Aspecto de uvas de moscatel PLIPOS
mltiples, bilaterales benignos - origen inflamatorio - alrgico muy recidivante localizacin ms frecuente: seno etmoidalo Tto.: polipectoma (ciruga endoscpica)
Picor y rinorrea muy acuosa en joven, junto a conjuntivitis y estornudos en salvas Cornetes edematosos, plidos y brillantes R. ALRGICA
Tto. tpico: cromoglicato, antiHl, corticoides
Crisis de rinorrea acuosa paciente edad media. Pruebas alrgicas Mucosa tumefacta y levemente enrojecida R. VASOMOTORA
Anticolinrgicos Neurectoma vidiano
Catarro autollmitado con sntomas generales y rinorrea serosa y luego mucopurulenta Mucha tumefaccin y enrojecimiento CORIZA
Tto. sintomtico
Obstruccin alternante. Rinolalia cerrada. Exudado-denso Luz nasal estenosada, tumefaccin R. CRNICA
Conchotoma/ turbinectoma
Predomina la sequedad, costras. Epistaxis frecuentes Atronca, seca, costras R. SECA ANTERIOR
Pomadas oleosas, lavados
Con fetidez (cacosmla yanosmia,"nose huelen"). Mujer, joven, raza amarilla Atrfica, sequedad, costras verdosas, cavidad nasal ancha. OCENA
Q de Eyre
ASOCIACIONES nico y unilateral en jvenes Asoma desde el seno maxilar a coana Nio con sinusitis + plipo unilateral: FQ Alergia a AAS + asma TRIADA ASA (Widal)
evitar la exposicin al alrgeno, usar descongestionantes, antihistamnicos, c o r t i c o i d e s intranasales, etc. Rinitis v a s o m o t o r a : a p a r e c e e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a y la cln i c a es m u y s i m i l a r ( e p i s o d i o s d e e s t o r n u d o s , obstruccin nasal y r i n o r r e a c l a r a ) . Sin e m b a r g o , la etiologa es d i s t i n t a , se d e b e a una hiperfuncin parasimptica y los d e s e n c a d e n a n t e s inespecficos: c a m b i o s son m u y bruscos d e temperatura, corrientes de
a i r e , o l o r e s i r r i t a n t e s , etc. Esta r i n i t i s est f a v o r e c i d a p o r frmacos c o m o la r e s e r p i n a , las a l t e r a c i o n e s h o r m o n a l e s c o m o el h i p o t i r o i d i s m o , el e m b a r a z o , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s , e t c . Las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o se basa e n la supresin d e i r r i t a n t e s , m e d i d a s sintomticas y , e n casos resistentes, actuacin s o b r e el n e r v i o v i d i a n o (neurectoma, c o a g u l a c i n o criociruga). Rinitis crnica hipertrfica: la repeticin sucesiva d e e p i s o d i o s de rinitis aguda genera fenmenos i n f l a m a t o r i o s crnicos. Estos c a m bios son los responsables d e la obstruccin nasal, d e la disminucin de o l f a t o y d e la rinorrea q u e presentan estos pacientes. D a d o el c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l c o r n e t e i n f e r i o r , si la clnica n o m e j o r a c o n m e d i d a s conservadoras, hay q u e recurrir a la ciruga d e los c o r netes inferiores (reduccin volumtrica m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a o ultrasonidos, turbinectoma o conchotoma). Rinitis crnica no alrgica c o n eosinofilia (NARES) o intrnseca: es u n a rinitis crnica (obstruccin nasal, h i p o s m i a e h i d r o r r e a , sin p r u r i t o nasal y sin estornudos), perenne, c o n abundantes eosinfilos en el e x u d a d o nasal q u e , sin e m b a r g o , n o es d e etiologa alrgica. Se asocia a p o l i p o s i s nasosinusal y asma. Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso d e c o r t i c o i d e s tpicos. Rinitis del e m b a r a z o : e s p e c i a l m e n t e se p r o d u c e en la segunda m i tad d e la gestacin. Se c u r a espontneamente tras el parto. 37
Rinitis por frmacos: p u e d e n cursar t a n t o c o n obstruccin c o m o c o n s e q u e d a d . Ciertos m e d i c a m e n t o s de uso h a b i t u a l , c o m o la asp i r i n a , los a n t i c o n c e p t i v o s orales, los vasoconstrictores y los betab l o q u e a n t e s , son a l g u n o s de sus e j e m p l o s .
3.4. Rinosinusitis
La rinisinusitis se d e f i n e c o m o la inflamacin de la m u c o s a q u e t a p i z a t a n t o las fosas nasales c o m o los senos paranasales.
Patogenia La base del proceso es una obstruccin del ostium del seno, q u e d i f i c u l -
ta la ventilacin y el drenaje del m i s m o , lo q u e p r o v o c a una d i s m i n u cin de la presin de oxgeno en la c a v i d a d y f a v o r e c e el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . Los factores q u e p u e d e n i n t e r v e n i r son m u y variados y e n tre ellos se c i t a n los siguientes: Factores locales: tales c o m o desviacin septal, p o l i p o s i s , t a p o n a m i e n t o s nasales. Factores generales: diabetes m e l l i t u s , alteraciones electrolticas, ambiental, q u e r e d u c e n la resistencia del o r g a n i s m o . Factores ambientales: bajas temperaturas, sequedad contaminacin, q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d c i l i a r .
Enfermedades -
granulomatosas: Bacteriologa En las rinosinusitis agudas, los grmenes ms i m p l i c a d o s en o r d e n de f r e c u e n c i a son: n e u m o c o c o , Haemophilus rrhalis. bios (Veillonella spp., Peptococcus influenzae y Moraxella cataEn las sinusitis crnicas, a d q u i e r e n gran r e l e v a n c i a los a n a e r o spp., Corynebacterium acns), a l g o
W e g e n e r : a u n q u e a m e n u d o el diagnstico se e s t a b l e c e c u a n d o p r e s e n t a n clnica p u l m o n a r o r e n a l , la manifestacin i n i c i a l ms f r e c u e n t e suele ser la nasosinusal (presencia d e g r a n u l o m a s , perforacin septal). T r a t a m i e n t o : c i c l o f o s f a m i d a corticoides. ms
G r a n u l o m a de la lnea media: t i e n d e a ser m u y d e s t r u c t i v o y no progresa ms a b a j o del c u e l l o . Se r e l a c i o n a c o n los l i n f o m a s de clulas Natural Killer (NK). El t r a t a m i e n t o de eleccin es la q u i rhinoscleromatis, puemiorradioterapia.
q u e tambin o c u r r e en las sinusitis maxilares agudas de o r i g e n d e n t a r i o ( 1 0 % del total), las cuales cursan c o n una fetidez caracterstica. C o n v i e n e recordar el Petrilledium un e n f e r m o c o n SIDA. D e n t r o de las sinusitis no bacterianas, t i e n e n especial r e l e v a n c i a dos entidades p r o d u c i d a s ambas p o r i n f e c c i o n e s micticas: Sinusitis por Aspergillus: p r i n c i p a l m e n t e por A. fumigatus. La i n f e c cin p u e d e ser: n o invasiva, invasiva o f u l m i n a n t e . Esta ltima es tpica d e nmunodeprimidos, el h o n g o i n v a d e el seno, la rbita y las estructuras intracraneales. M u c o r m i c o s i s rinocerebral: se presenta sobre t o d o en diabticos en c o m a cetoacidtico y en nmunodeprimidos. Adems de clnica sinusal, p u e d e aparecer ptosis, oftalmopleja, afectacin de los pares III y VI y clnica sistmica ( p u l m o n a r , gastrointestinal,...) (MIR 9 7 - 9 8 , 174). El t r a t a m i e n t o es igual q u e el anterior (con a n f o t e r i c i n a intravenosa y d e s b r i d a m i e n t o quirrgico), h a c i e n d o hincapi en el c o n t r o l h i droelectroltico. Por ltimo, hay q u e recordar q u e , en las r i n o s i n u s i t i s , j u e g a n un papel i m p o r t a n t e los v i r u s : rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respirat o r i o s i n c i t i a l , a d e n o v i r u s , e n t e r o v i r u s , etc. boydii o Pseudoallescheria, si se trata de
R i n o s c l e r o m a : p r o d u c i d o p o r Klebsiella
d e afectar tambin a la l a r i n g e . Es e n d m i c o de Centroamr i c a , frica T r o p i c a l y la I n d i a . H a y p r e s e n c i a histolgica d e clulas de M i k u l i c z (macrfagos q u e h a n f a g o c i t o a d o al b a c i l o ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c i p r o f l o x a c i n o ; la ciruga se reserva para las c o m p l i c a c i o n e s y la f i b r o s i s d e las fosas nasales. M u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l : tambin l l a m a d a r i n o s i n u s i t i s a g u da i n v a s i v a fngica. Suele a p a r e c e r c o m o u n a lesin u l c e r a d a e n l septo nasal o en el p a l a d a r en p a c i e n t e s nmunocomprom e t i d o s . Presenta erosin d e m u c o s a , d e h u e s o y d e t e j i d o s b l a n d o s a d y a c e n t e s . La progresin de la e n f e r m e d a d es rpida. El t r a t a m i e n t o es el de la causa d e la inmunodepresin, antifngicos i n t r a v e n o s o s ( a n f o t e r i c i n a B, c a s p o f u n g i n a ) y en t o r n o al 3 0 % . Sarcoidosis: g r a n u l o m a s e p i t e l i o i d e s no caseificantes q u e e n grasan la m u c o s a nasal p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal. Suele asociar clnica p u l m o n a r . El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s ( m e t o t r e x a t o , azatioprina). reseccin quirrgica. El pronstico es m u y m a l o , c o n s u p e r v i v e n c i a s
Otorrinolaringologa
Localizacin
El seno ms afectado en el nio es el e t m o i d a l , ya q u e es el p r i m e r o en desarrollarse. En el a d u l t o es el m a x i l a r s e g u i d o en f r e c u e n c i a por el etm o i d a l , el f r o n t a l y el e s f e n o i d a l . Si la sinusitis afecta a t o d o s los senos, se habla de pansinusitis. En patologas q u e afectan al m e a t o m e d i o , se p r o d u c e una sinusitis asociada del m a x i l a r , del f r o n t a l y del e t m o i d e s anterior.
T i e n e n m u c h o s falsos negativos. La presencia de erosin sea nos har pensar en un proceso m a l i g n o . Las p r o y e c c i o n e s empleadas (Tabla 13) son las siguientes: CaldweII ( o c c i p i t o f r o n t a l ) : senos f r o n t a l y e t m o i d a l . W a t e r s ( o c c i p i t o m e n t o n i a n a ) : senos m a x i l a r y f r o n t a l . Hirtz (axial o craneobasal): seno e s f e n o i d a l , celdas e t m o i d a l e s . Lateral ( b i t e m p o r a l ) : e s f e n o i d a l , f r o n t a l , silla t u r c a , adenoides.
SENOS VALORADOS Frontal, etmoidal Frontal, maxilar Esfenoidal, etmoidal Esfenoidal, frontal, silla turca, a d e n o i d e s
Clnica
El p a c i e n t e c o n una sinusitis a g u d a presenta cefalea i m p o r t a n t e q u e , caractersticamente, e m p e o r a c o n las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n la p r e sin intrasinusal, c o m o por e j e m p l o , bajar la cabeza. A s o c i a rinorrea p u r u l e n t a y d o l o r selectivo a la palpacin de los p u n t o s sinusales. A s i m i s m o , p u e d e presentar halitosis, fiebre y a n o s m i a . La sinusitis crnica, p o r el c o n t r a r i o , no es tan f l o r i d a y suele cursar c o n rinorrea acompaada de i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal. En c u a l q u i e r sinusitis, la r i n o l a l i a ser cerrada (no hay q u e o l v i d a r q u e la abierta aparece en la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o est basado e n la a n t i b i o t e r a p i a (amoxicilina-clavul-
Diagnstico
La anamnesis se lleva a c a b o m e d i a n t e r i n o s c o p i a , palpacin de senos, exploracin de o r o f a r i n g e (rinorrea o descarga posterior de material p u r u l e n t o p r o c e d e n t e de las fosas nasales). La e n d o s c o p i a nasal es el o t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e en el diagnstico, ya q u e al p e r m i t i r e x p l o r a r las fosas en su t e r c i o m e d i o y posterior, deja ver la existencia de rinorrea en el m e a t o m e d i o y las posibles causas de obstruccin de este meato. En la radiografa de senos paranasales se escogen las p r o y e c c i o n e s seno, los niveles hidroareos, etc. (Figura 58). ms
n i c o de eleccin) d u r a n t e 1 0 - 1 4 das, y en el i n t e n t o de u n a m e j o r ventilacin d e los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores, c o r t i c o i d e s intranasales). Se aaden tambin analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s . En las s i n u s i t i s crnicas, en las agudas q u e n o m e j o r a n c o n t r a t a m i e n t o mdico y en el caso d e q u e se p r e s e n t e n c o m p l i c a c i o n e s , suele ser n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e ciruga e n d o s cpica n a s o s i n u s a l .
Complicaciones
Las c o m p l i c a c i o n e s son las siguientes: Orbitarias: son las ms frecuentes, y el o r i g e n suele estar en el etm o i d e s , d e b i d o a la localizacin anatmica del m i s m o .
39
Se distinguen c i n c o cuadros clnicos que ordenados d e m e n o r a m a yor gravedad son los q u e se e n u m e r a n a continuacin: la celulitis preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperistico, el absceso o r b i t a r i o y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absceso orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la ciruga debe ser inmediata. Intracraneales: la m e n i n g i t i s es la ms f r e c u e n t e d e ellas y su o r i g e n suele ser e t m o i d a l o e s f e n o i d a l . El absceso e p i d u r a l c o n s t i t u y e la s e g u n d a c o m p l i c a c i n i n t r a c r a n e a l ms h a b i t u a l , y suele o c u r r i r tras u n a sinusitis f r o n t a l . O t r a s p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n la o s t e o m i e l i t i s , el absceso c e r e b r a l y el e m p i e m a s u b d u r a l (MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 9 ) .
cursan asintomticos o c o n cefalea. El o s t e o m a presenta d e n s i d a d sea en la radiografa (Figura 59) y el m u c o c e l e , d e n s i d a d d e partes blandas c o n remodelacin d e las paredes del seno (Figura 60).
Poliposis nasosinusal
Es u n a f o r m a especial d e rinosinusitis crnica, m u y f r e c u e n t e ( 2 % d e la poblacin). Los plipos son unas f o r m a c i o n e s benignas q u e crecen a partir d e la m u c o s a sobre t o d o e n la e t m o i d a l y a l r e d e d o r del c o r nete m e d i o , por m e c a n i s m o s i n f l a m a t o r i o s crnicos (gran infiltracin de eosinfilos e n m u c o s a nasal) y, e n m u c h o s casos, tras fenmenos alrgicos. O c a s i o n a n sntomas c o m o otras rinitis: obstruccin nasal, rinorrea, h i p o s m i a , sin estornudos ni p r u r i t o nasal. Se d i a g n o s t i c a n c o n s i m p l e r i n o s c o p i a o e n d o s c o p i a nasal c o m o masas blandas semitransparentes, mviles y traslcidas, c o n aspecto d e granos d e uva. Las pruebas d e i m a g e n , sobre t o d o la TC, sirven para ver la extensin d e la p o l i p o s i s . Siempre se preguntar, entre los antecedentes, p o r la existencia d e asma (se asocia en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de i n t o l e r a n c i a al AAS (se asocia en el 1 0 % d e los pacientes); estos dos datos, u n i d o s a p o l i p o s i s bilateral d e difcil t r a t a m i e n t o , f o r m a n la trada A S A o e n f e r m e d a d d e W i d a l (MIR 03-04, 57). En u n nio c o n p o l i p o s i s b i l a t e r a l , hay q u e descartar s i e m p r e u n a m u c o v i s c i d o s i s (tienen p o l i p o s i s nasal el 2 0 % d e estos nios). Tambin se asocian al Churg-Strauss (existen plipos nasales e n el 5 0 % d e los casos) y Kartagener. Es ms raro q u e los plipos sean unilaterales, y esto se c u m p l e e n el l l a m a d o plipo a n t r o c o a n a l d e K i l l i a n . Es tpico de c h i c o s jvenes y crece desde el seno m a x i l a r y sale por el m e a t o m e d i o hacia la c o a n a . Para m e j o r a r los plipos, se d i s p o n e d e t r a t a m i e n t o s mdicos, sobre t o d o c o n c o r t i c o i d e s tpicos y orales. Sin e m b a r g o , c o n m u c h a f r e c u e n c i a , hay q u e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirrgico c u a n d o llegan a obstruir la fosa nasal (en el plipo de K i l l i a n , desde el i n i c i o ) , m e d i a n t e ciruga endoscpica. N o se d e b e o l v i d a r q u e es una patologa q u e rec i d i v a c o n m u c h a f r e c u e n c i a , por l o q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o ha d e ser m u y agresivo ni p o n e r en p e l i g r o estructuras nobles (respetar rbita, base de crneo, etc.). El o s t e o m a asintomtico no se trata, p e r o si p r o d u c e d o l o r u o b s t r u ye el d u c t o de drenaje del seno, p r o v o c a n d o un m u c o c e l e , se d e b e m a n e j a r quirrgicamente. El m u c o c e l e se trata s i e m p r e c o n ciruga. El osteoma afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a varones postpberes y q u e t i e n e predisposicin f a m i l i a r y relacin c o n t r a u m a t i s m o s craneales previos. En el m u c o c e l e suele existir u n a n t e c e d e n t e traumtico ( c i ruga, a c c i d e n t e ) . H e m a n g i o m a : o c u r r e a l g o s i m i l a r a otras regiones del o r g a n i s m o . H a b i t u a l m e n t e son congnitos y m u c h a s veces desaparecen e s p o n tneamente, por l o q u e n o c o n v i e n e tratarlos hasta q u e n o pasan a l g u n o s aos (tres o r c u a t r o aos). O t r o s : f i b r o m a s , n e u r i n o m a s (etmoides), n e u r o e p i t e l i o m a s ( b u l b o o l f a t o r i o ) , c o n d r o m a (desarrollo i n f i l t r a n t e d u r a n t e la p u b e r t a d ) .
Figura 59. O s t e o m a frontoetmodal
Papiloma invertido: se d e b e sospechar ante una i m a g e n clnica d e p o l i p o s i s u n i l a t e r a l q u e se o r i g i n a en la pared lateral nasal en el c o r n e t e y el m e a t o m e d i o . La i m a g e n radiolgica suele ser una v e l a d u r a d e u n o o ms senos, caractersticamente u n i l a t e r a l , c o n cierta destruccin sea. La e d a d de presentacin y el sexo son iguales q u e en los t u m o r e s m a l i g n o s ; n o hay q u e o l v i d a r q u e degenera en u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ( 1 0 % ) y q u e i n c l u s o en el seno del p a p i l o ma p u e d e haber focos de c a r c i n o m a (Figura 61).
Otorrinolaringologa
diagnstico
definitivo
es
1 5 7 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 4 9 ) ; otras posibles m a n i f e s t a c i o n e s son las algias faciales, los signos b u c o d e n t a r i o s , los o c u l o o r b i t a r i o s , etc. D e h e c h o , los sntomas d e p e n d e n en gran m e d i d a d e la localizacin d e l t u m o r . Su localizacin p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a es la s i g u i e n t e : seno m a x i l a r ( 5 0 % ) (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 3 ) , e t m o i d e s ( 3 0 % ) y fosas nasales ( 2 0 % ) . Los f r o n t a l e s y esfenoidales son e x c e p c i o n a l e s . N o son frecuentes las m e tstasis regionales (cervicales) ni a d i s t a n c i a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e e n d o s c o p i a , y en las pruebas d e i m a g e n (TC) a p a r e c e n signos d e destruccin sea (Figura 6 2 ) .
a n a t o m o p a t o l g i c o (hiperp l a s i a e p i t e l i a l d e la m u cosa nasal, pero con un c r e c i m i e n t o endoftico) y su t r a t a m i e n to es siempre quirrgico, ciruga mediante endoscpica
n a s o s i n u s a l , c o n los mrgenes quirrgicos de reseccin deben ser a m p l i o s p a r a e v i tar las r e c i d i v a s . Estos pacientes
Figura 61. Papiloma invertido en la fosa nasal d e r e c h a
requieren
un
s e g u i m i e n t o es-
trecho.
Adenocarcinoma Etmoides
(30%):
Serrn implicado
Granuloma Septum
piognico:
Quistes dentarios:
Carcinoma epidermoide (60%) (tumor maligno ms frecuente): Contorno seo irregular en la Rx Igual que c. extrao en un adulto Adenopatas infrecuentes
41
Una paciente de 62 aos, diabtica conocida, acude al hospital por fiebre de 48 horas de evolucin y alteracin del nivel de conciencia. En la exploracin fsica destaca parlisis del III y VI pares craneales, y se visualiza una lcera negra, de aspecto necrtico, en el paladar. El diagnstico ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Angina fusoespirilar. Vasculitis diabtica de pequeo-mediano vaso. Meningoencefalitis por Pseudomonas aeruginosa. Tuberculosis diseminada. Mucormicosis rinocerebral.
Muchacho de 1 4 aos, que consulta por obstruccin nasal, hidrorrinorrea, anosmia y cefalea fronto-orbitaria de meses de evolucin. Como antecedentes de inters, destaca la presencia de un retraso constitucional del crecimiento y bronquitis asmtica. En la rinoscopia anterior se observan, en ambas fosas nasales, mltiples masas semitransparentes, blandas y mviles. Seale la respuesta INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5) Estara indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos periodos. Las exacerbaciones agudas deberan ser tratadas con antibiticos, y antiinflamatorios no esteroideos. De cara a completar el diagnstico, sera necesaria la realizacin de un test del sudor. Est indicada la realizacin de una TAC. Es frecuente el aislamiento de eosinfilos en la citologa nasal de estos pacientes.
RC: 5
42
Otorrinolaringologa
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
La frecuencia en el MIR es de una pregunta cada dos aos. No hay ningn apartado estrella que predomine en el MIR. Han sido objeto de pregunta las patologas frecuentes, como el cncer oral, las disfunciones de A T M y las fracturas mandibulares, las lesiones ulceradas de la mucosa oral y las lesiones premalignas de la cavidad oral.
[~~| fJJ
Las d i s f u n c i o n e s d e la A T M estn g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a s a p r o b l e m a s d e oclusin d e n t a l y a b r u x i s m o . Son causa f r e c u e n t e d e o t a l g i a c o n otoscopa n o r m a l . Las e s t o m a t i t i s i n f a n t i l e s i m p l i c a n f i e b r e , o d i n o f a g i a y m a l e s t a r g e n e r a l , j u n t o a vesculas e n m u c o s a o r a l . Las ms tpicas s o n la h e r p a n g i n a (afecta a p a l a d a r b l a n d o , p i l a r e s a m i g d a l i n o s -posterior-) y la g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica (lesiones d i s e m i n a d a s ) .
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El c n c e r d e c a v i d a d o r a l es el t e r c e r o ms f r e c u e n t e e n t r e los c n c e r e s d e c a b e z a y c u e l l o . El q u e t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e se l o c a l i z a e n el l a b i o , s e g u i d o d e la l e n g u a y el s u e l o d e b o c a . H a d e s o s p e c h a r s e a n t e t o d a lesin u l c e r a d a , leucoplsica o eritroplsica q u e persiste. El s e g u n d o c n c e r e n f r e c u e n c i a , a larga d i s t a c i a , es el c a r c i n o m a d e glndulas salivares m e n o r e s q u e se l o c a l i z a n s o b r e t o d o e n el p a l a d a r d u r o . Las f r a c t u r a s m a n d i b u l a r e s s o n las s e g u n d a s ms f r e c u e n t e s d e n t r o d e las f a c i a l e s , despus d e las nasales. G e n e r a n maloclusin d e n t a r i a c o n m o r d i d a a b i e r t a y t r i s m u s antilgico. Su t r a t a m i e n t o p r e c i s a restablecer la oclusin d e n t a r i a y las d i s f u n c i o n e s d e la A T M .
[4]
[5~|
QTJ
el labio entre los tres y seis meses y el paladar entre los 12 y los 3 0 meses de edad, para conservar un crecimiento facial adecuado, con una cavidad oral separada de las fosas nasales, un paladar funcional sin reflujo de lquidos a la nariz y una oclusin dental adecuada. 43
CLNICA
TRATAMIENTO Recalcificar u obturar Eliminar los estmulos y obturar Analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos Endodoncia Trepanacin en pulpitis purulenta
Dolor provocado por estmulos Pulpitls aguda: dolor intenso con lo dulce/ salado y fro/caliente Pulpitis crnica: dolor pulstil localizado Pulpitis purulenta: dolor que a u m e n t a con el calor y disminuye con el fro Absceso pulpar: dolor pulstil difuso q u e a u m e n t a por la noche. Ligera movilidad Necrosis pulpar Lesin periapical Tabla 14. Caries dental
La g i n g i v i t i s u l c e r a t i v a n e c r o t i z a n t e a g u da, asociada a Prevotella p i r o q u e t a s ; sta y otra f o r m a agresiva de p e r i o d o n t i t i s se p u e d e n ver en asociacin c o n la infeccin p o r V1H-1. El t r a t a m i e n t o consiste en m e d i d a s a n t i b a c terianas locales, d e s b r i d a m i e n t o y, en casos severos, antibiticos sistmicos.
Pulpa
Pulpitis aguda
Si la caries progresa, se p u e d e infectar la p u l p a , d a n d o lugar a una p u l p i t i s aguda. A l p r i n c i p i o se p r o d u c e d o l o r al c o n t a c t o c o n a l i m e n t o s calientes o fros y, p o s t e r i o r m e n t e , el d o l o r p u e d e ser c o n t i n u o . El tratam i e n t o consiste en e l i m i n a r la p u l p a y el t e j i d o de las races, l i m p i a r la c a v i d a d y rellenar c o n sustancias artificiales.
Mala higiene
Enfermedad periapical
Si la p u l p i t i s no es tratada c o r r e c t a m e n t e , la infeccin progresa ms all del pex d e n t a l , pudindose f o r m a r un absceso periapical y, si se cronifica, un g r a n u l o m a p e r i a p i c a l . El pus del absceso periapical p u e d e drenar a travs del hueso alveolar en los tejidos blandos y ocasionar celulitis y bacteriemia, o p u e d e hacerlo en la c a v i d a d o r a l , al seno maxilar, a la piel de la cara y al rea s u b m a n d i b u l a r . La angina de L u d w i g es un flemn del suelo de la boca que surge de u n m o l a r m a n d i b u l a r infectado; se p r o d u c e elevacin de la lengua, que adems de disfagia p u e d e c o m p r o meter la respiracin y hacer necesaria una traqueotoma de urgencia. 44
Figura 6 5 . Factores de riesgo de la e n f e r m e d a d periodontal Apilamiento dentario y maloclusln
Otorrinolaringologa
D e t e r m i n a d o s factores p u e d e n i n f l u i r en la patognesis d e la e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . As, p o r e j e m p l o , los pacientes c o n dficit s e l e c t i v o de IgA y a g a m m a g l o b u l i n e m i a t i e n e n m e n o s e n f e r m e d a d e s p e r i o d o n tales, mientras q u e en el sndrome de D o w n y en la diabetes m e l l i t u s p u e d e n verse f o r m a s severas d e la e n f e r m e d a d . D u r a n t e el e m b a r a z o , es p o s i b l e q u e a p a r e z c a una f o r m a severa d e g i n g i v i t i s y formacin d e g r a n u l o m a s piognicos l o c a l i z a d o s . Existen d e t e r m i n a d o s m e d i c a m e n tos, c o m o la fenitona y la n i f e d i p i n a , q u e i n c l u y e n entre sus efectos secundarios la h i p e r p l a s i a d e las encas. A l g o p a r e c i d o o c u r r e en la g i n g i v o f i b r o m a t o s i s idioptica f a m i l i a r , y p u e d e ser necesario el tratam i e n t o quirrgico en a m b a s f o r m a s . La infeccin b a c t e r i a n a p e r i a p i c a l y p e r i o d o n t a l p u e d e c a u s a r bact e r i e m i a t r a n s i t o r i a despus d e la extraccin d e p i e z a s d e n t a r i a s o i n c l u s o p o s t e r i o r m e n t e a la h i g i e n e d e n t a l r u t i n a r i a . Esto a veces da lugar a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a e n p a c i e n t e s c o n valvulopata p r e v i a (Tabla 1 5 ) . -
culas p o r toda la m u c o s a o r a l , i n c l u y e n d o las amgdalas, q u e luego se t r a n s f o r m a n en lceras m u y d o l o r o s a s q u e c u r a n en d i e z das, t r a t a m i e n t o sintomtico y c o n a c i c l o v i r tpico y o r a l , q u e d i s m i n u y e el d o l o r y la duracin. Las recurrencias se p r o d u c e n en adultos c o n clnica m e n o s f l o r i d a . Varicela-zster: > > V a r i c e l a : e n a n t e m a q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r vesculas. Zster: c u a n d o afecta a las segunda o tercera ramas del nerv i o trigmino, p r o d u c e placas eritematosas q u e c o n f l u y e n c o n vesculas q u e se r o m p e n y d e j a n lceras m u y dolorosas, y q u e p u e d e n dejar c o m o secuela una neuralgia postherptica. El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r . C o x s a c k i e A: > H e r p a n g i n a (Coxsackie A 4 ) : fiebre, malestar general, c o n vesculas y lceras e n p i l a r e s a m i g d a l i n o s y p a l a d a r b l a n d o , r e s p e t a n d o amgdalas y l e n g u a (diagnstico d i f e r e n c i a l c o n g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica) q u e m e j o r a n e n p o c o s das.
>
A 1 6 ) : vesculas en
c a v i d a d o r a l , m a n o s y pies, sin afectacin general. lceras bacterianas: sfilis en sus tres estadios: 1 . ( c h a n c r o d e i n o a
c o n lcera nica, d o l o r o s a , c o n f o n d o necrtico, a s o c i a d a a,afectacin p u l m o n a r m u y bacilfera. Aftosis o estomatitis aftosa: lceras en c u a l q u i e r localizacin d e la m u c o s a o r a l , en brotes recurrentes (ms de c u a t r o al ao, aftosis r e c i d i v a n t e ) , d e tamao v a r i a b l e (aftosis m e n o r , menores d e 10 m m , aftosis m a y o r , entre 1 y 3 c m ) , dolorosas, redondeadas, c o n h a l o
TRATAMIENTO
Simple: a c u m u l o d e sarro Agravada por factores sistmicos: Progesterona Frmacos (hidantonas, clclosporina, nifedipina) A. RELACIONADA CON LA PLACA BACTERIANA Enfermedades (leucemia, i Aguda C a u s a d a por infeccin bacteriana mixta y se agrava con el estrs Cursa con sangrado, halltosis y amputacin de papilas interdentales. A veces en portadores del VIH vit. C) TARTRECTOMlA Control qumico d e la placa: colutorios d e clorhexldlna al 0 , 1 2 % c a d a 12h durante 10-15 das Antibitico slo e n la GUNA GUNA = Gingivitis Ulcerativa Necrosante
Alrgicas
A. D E L ADULTO (-30 aos) PERIODONTITIS: inflamacin d e carcter Irreversible y c o n afectacin sea B. DE INICIO PRECOZ
Diabetes mellitus VIH Enfermedad d e Crohn Prepuberal: asociada a una queratosis palmoplantar
Amoxlcllina
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i n f l a m a t o r i o y c e n t r o b l a n c o . Suelen ser idiopticas, a u n q u e en o c a siones se han asociado a otras enfermedades c o m o el sndrome d e Behcet, la a n e m i a megaloblstica, el sndrome d e Reiter. El tratam i e n t o es emprico c o n s o l u c i o n e s para uso tpico de c o r t i c o i d e s y anestsicos locales y, en casos ms severos, c o n c o r t i c o i d e s sistmicos d u r a n t e u n a semana. Enfermedades cutneas: a l g u n a s e n f e r m e d a d e s m u c o c u t n e a s d e p a t o g e n i a p r o b a b l e m e n t e i n m u n o l g i c a p u e d e n afectar a la m u c o s a o r a l . Son las s i g u i e n t e s : Penfigoide: u n t e r c i o d e los pacientes c o n p e n f i g o i d e a m p o l l o s o y todos los pacientes c o n p e n f i g o i d e c i c a t r i z a l t i e n e n mucosas. Pnfigo vulgar: v i r t u a l m e n t e , el 1 0 0 % d e los pacientes desarrollan lesiones orales d u r a n t e su e n f e r m e d a d . Epidermlisis ampollosa: las erosiones d e la b o c a aparecen c o n ms f r e c u e n c i a en las f o r m a s distrficas. Epidermlisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales iguales a las formas distrficas d e la epidermlisis hullosa, pero en estos pacientes n o hay historia familiar y el c o m i e n z o es en la edad adulta. Eritema multiforme (sndrome d e Stevens-Johnson) (MIR 97-98, 6 0 - D M ) : lesiones en d i a n a q u e , en ocasiones, se l o c a l i z a n en la m u c o s a o r a l . A l g u n o s pacientes p u e d e n tener slo afectacin oral. Liquen plano: es u n trastorno i n f l a m a t o r i o crnico d e la m u c o s a oral y d e la p i e l . Dos tercios d e los pacientes son mujeres. lesiones
Infecciones odontgenas: el absceso d e n t a r i o u osteoflemn c o n siste en u n a coleccin p u r u l e n t a en el espacio p e r i a p i c a l , p o r u n a p u l p i t i s o p o r u n a p e r i o d o n t i t i s . Si n o c e d e c o n antibiticos y a n t i i n f l a m a t o r i o s , p u e d e e v o l u c i o n a r a u n a c e l u l i t i s y a u n absceso m a x i l a r y precisar drenaje quirrgico. La angina de Ludvvig es u n absceso cervical l o c a l i z a d o en los espacios s u b m a x i l a r y s u b m e n t o n i a n o c o m o complicacin d e una infeccin dentaria. P r o d u c e inflamacin d o l o r o s a del suelo d e b o c a , c o n d e s p l a z a m i e n t o de la lengua hacia arriba y atrs, c o n o d i n o f a g i a y trismus. Puede tener riesgo d e progresin al p a q u e te vascular cervical y al espacio retrofarngeo y, por t a n t o , riesgo de p r o d u c i r m e d i a s t i n i t i s , q u e d e b e ser e s t u d i a d o m e d i a n t e T C c e r v i c a l . Exige drenaje va c e r v i c a l , adems del t r a t a m i e n t o a n t i bitico (MIR 07-08, 1 5 2 ) . Urgencias postexodoncia: H e m o r r a g i a s : si t i e n e n lugar d e b i d o a causas locales ( 9 9 % d e los casos), c e d e n c o n compresin, sustancias c o a g u l a n t e s tpicas o a l v e o l o p l a s t i a . Si se d e b e n a u n a e n f e r m e d a d sistmica, son ms persistentes y p r e c i s a n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d d e base. Trismus: i m p o s i b i l i d a d ms o m e n o s m a r c a d a para abrir la boca por espasmos musculares ( m u s c u l a t u r a p t e r i g o i d e a ) , lesin d e la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r , cordales s e m i i n c l u i d o s , etc. El t r a t a m i e n t o se basa en a n t i i n f l a m a t o r i o s y e j e r c i c i o . Alveolitis: a los dos o tres das d e la e x o d o n c i a , aparece u n i n tenso d o l o r o c a s i o n a d o p o r la fibrinlisis d e cogulo. O t r a s : m o r d e d u r a d e la mucosa (por anestesia del n e r v i o d e n t a rio inferior), comunicacin o r o s i n u s a l , etc. Traumatismos alveolodentarios: Fracturas: se tratan c o n e n d o d o n c i a . Luxaciones: se r e c o l o c a n y se i n m o v i l i z a n c o n frulas. Avulsiones: se conserva la pieza en leche, suero o saliva y se r e i m p l a n t a , a ser p o s i b l e en los 3 0 p r i m e r o s m i n u t o s , c o n c o l o cacin d e frula y posterior e n d o d o n c i a .
154). En el t r a t a m i e n t o , es i m p o r t a n t e restablecer la oclusin pretraumtica. Lo ms frecuente es r e a l i z a r l o m e d i a n t e reduccin cerrada y fijacin a travs d e b l o q u e o ntermaxjjar c o n a l a m b r e s . En otras ocasiones, p r i n c i p a l m e n t e en fracturas sinfisaras y del cndilo o c u e r p o desplazadas, se precisa reduccin abierta y fijacin rgida d e osteosntesis c o n m i n i placas d e t i t a n i o .
Otorrinolaringologa
Figura 6 6 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e l a b i o i n f e r i o r
Figura 6 7 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e b o r d e lateral d e l e n g u a
b a j o anestesia local (toda lesin u l c e r a d a o leucoplsica d e ms d e 15 das d e evolucin d e b e ser b i o p s i a d a ) . El t r a t a m i e n t o se basa, en el caso d e lesiones pequeas menores d e 2 c m (T1) en extirpacin i n t r a o r a l , c o n o sin lser C 0
2
o braquiterapia, y
en el caso d e t u m o r e s mayores (T2, T 3 , T 4 ) , en la extirpacin quirrgica c o n abordajes va externa m e d i a n t e mandibulectomas y m a x i l e c t o mias, c o n v a c i a m i e n t o c e r v i c a l i n c l u s o en los NO, y c o n r a d i o t e r a p i a externa c o a d y u v a n t e postquirrgica en ocasiones. O t r o s t u m o r e s d e la b o c a m u c h o m e n o s f r e c u e n t e s seran: las metstasis, la infiltracin leucmica, el l i n f o m a o el s a r c o m a d e Kaposi d e p a c i e n t e s c o n infeccin p o r V I H ( f u n d a m e n t a l m e n t e en el p a l a d a r duro).
C o m o lesiones p r e m a l i g n a s , se presentan las siguientes, d e m a y o r a menor frecuencia: leucoplasia (lesin b l a n c a q u e n o se desprende) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 1 ; M I R 07-08, 1 4 3 ) , l i q u e n p l a n o y e r i t r o p l a s i a (lesin r o j i z a d e aspecto a t e r c i o p e l a d o ) , a u n q u e esta ltima t i e n e mayores p r o b a b i l i d a d e s d e transformacin m a l i g n a q u e la l e u c o p l a s i a . C o n f r e c u e n c i a son p o c o sintomticos; los pacientes suelen a c u d i r por u n a lcera persistente en la m u c o s a o r a l , c o n o sin d o l o r y h e m o r r a g i a , d e bordes m a l d e f i n i d o s , i n d u r a d a y a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s .
guientes: Ortopantomografa o panormica: a p o r t a u n a visin i n i c i a l d e c o n junto. Telerradiografa lateral d e crneo: se u t i l i z a p r i n c i p a l m e n t e en ortod o n c i a y en ciruga ortogntica. Radiografas intraorales (estructuras dentarias y peridentarias) y extraorales. TC: se e m p l e a en patologa t u m o r a l y p e r m i t e valorar el g r a d o d e extensin. R M : para glndulas y para la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r . Sialografa: en glndulas. Artrografa: en la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .
El diagnstico se a p o y a en la exploracin visual y p o r palpacin d e la c a v i d a d oral y del c u e l l o , pruebas radiolgicas (TC y/o R M N ) y b i o p s i a
47
Un paciente de 25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta, golpendose en el mentn, con limitacin dolorosa de la apertura bucal y con desviacin hacia el lado derecho, as como maloclusin dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los molares del lado izquierdo. Qu fractura facial sospechara y qu prueba solicitara para diagnosticarla? 1) 2) 3) 4) 5) Cndilo Fractura Cndilo Cndilo Fractura mandibular izquierdo/Tomografa Axial Computarizada (TAC). malar/ Tomografa Emisin Positrones (TEP). mandibular derecho/ Ortopantomografa. mandibular derecho/Resonancia Magntica Nuclear (RMN). etmoides / gammagrafa sea.
3) Sndrome del agujero rasgado posterior. 4) Neuralgia del nervio hipogioso. 5) Sndrome psicgeno. MIR 99-OOF, 158: RC: 2 Nio de 4 aos de edad que presenta fiebre de 38-39 C desde hace 48 horas, dolor al deglutir alimentos, cefalea y decaimiento. En la exploracin, tiene vesculas que asientan sobre un halo rojo, algunas ulceradas en nmero de 5-6, localizadas en pilares anteriores y vula; amgdalas y faringe rojas. El diagnstico debe ser: 1) 2) 3) 4) 5) Gingivoestomatitis herptica. Faringitis estreptoccica. Herpangina. Enantema de varicela. Fiebre faringoconjuntival.
MIR 05-06, 154; RC: 3 Mujer de 42 aos que presenta otalgia derecha desde hace 14 das, sin otra sintomatologa. En la exploracin, conducto auditivo externo y tmpano derechos sin hallazgos significativos. El diagnstico ms probable es: 1) Neuralgia del nervio trigmino.
RC: 3
2)
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Otorrinolaringologa
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Se debe conocer bien, por ser lo ms preguntado, la hipertrofia adenoidea, el absceso periamigdalino, el angiofibroma juvenil y la patologa tumoral farngea, sobre todo el cncer de cavum.
p~]
La h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a a f e c t a a nios m e n o r e s d e seis aos. P r o d u c e obstruccin nasal c o n r i n o l a l i a c e r r a d a , respiracin o r a l , r o n q u i d o n o c t u r n o y , e n o c a s i o n e s , a p n e a o b s t r u c t i v a . Es u n a causa f r e c u e n t e d e o t i t i s serosa e n estos nios.
[~2~|
[~3~|
fJTj
Q T )
El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e cavum v i r u s d e Epstein-Barr.
o n a s o f a r i n g e es e l n i c o d e la f a r i n g e n o r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l
y e l t a b a c o . T i e n e u n a distribucin geogrfica caracterstica ( C h i n a y sudeste asitico) y se r e l a c i o n a c o n e l Es el n i c o d e distribucin s i m i l a r p o r sexos, c u a n d o la mayora d e cnceres O R L s o n ms f r e c u e n t e s e n los v a r o n e s . f~JTJ Los sntomas y signos d e l c n c e r d e cavum, p o r f r e c u e n c i a d e s c e n d e n t e , s o n : adenopata c e r v i c a l , o t i t i s
serosa, i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, e p i s t a x i s y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o o c u l o m o t o r e s . ( " 7 " ] A d i f e r e n c i a d e l resto d e t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o , e l t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l d e l c n c e r d e cavum r a d i o q u i m i o t e r a p i a e n v e z d e la ciruga. fg"] Las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e o r o f a r i n g e son la amgdala p a l a t i n a y e l p i l a r a n t e r i o r . Las adenopatas son m u y h a b i t u a l e s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n ciruga o r a d i o t e r a p i a , solas o combinadas. fg~] La l o c a l i z a c i n ms f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e h i p o f a r i n g e es e l s e n o p i r i f o r m e . La c l n i c a es p o c o l l a m a t i v a y se d i a g n o s t i c a n a v a n z a d o s . Las adenopatas son m u y f r e c u e n t e s , y se e n c u e n t r a n e n la c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a y e n la r e c u r r e n c i a l . es la
MIR 08-09, 189 MIR07-08,154 M I R 04-05, 1 5 2 M I R 03-04, 5 6 M I R 02-03, 6 2 MIR 00-01, 1 8 5 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 3 MIR 99-00, 1 2 - M I R 99-00F, 159 - M I R 98-99, 151 -MIR98-99F, 156
en p r o y e c c i n
M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 0 , i o i , 10.3
49
(MIR 99-00F, 1 5 9 ) . En los casos d e h i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimtrica u n i l a t e r a l , est i n d i c a d a la amigdalectoma para descartar malignas (carcinoma e p i d e r m o i d e y linfomas no Hodgkin). neoplasias
Ciruga maxilofacial:
avances g e n i o g l o s o - h i o i d e o y b i m a x i l a r .
Hipertrofia adenoidea que coexiste c o n SAOS severo Sospecha d e e n f e r m e d a d m a l i g n a . R e c o m e n d a c i o n e s relativas: C u a n d o o r i g i n a insuficiencia respiratoria nasal m a n t e n i d a
C u a n d o c o e x i s t e c o n SAOS, malformacin c r a n e o f a c i a l o infecciones c o m o : otitis media aguda recidivante, otitis media crnica, o t i t i s serosa y r i n o s i n u s i t i s AMIGDALECTOMA Indicaciones 1. A m i g d a l i t i s b a c t e r i a n a s d e repeticin 2. Absceso p e r i a m i g d a l i n o Figura 6 8 . Radiografa lateral d e cavum: hipertrofia adenoidea recurrente 3. A d e n i t i s cervical r e c u r r e n t e 4. SAOS 5. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r u n i l a t e r a l o sospecha d e t u m o r 1. Pacientes c u y o s e p i s o d i o s d e amigdalectoma n o estn claramente documentados o contrastados 2. A l t e r a c i o n e s q u e a f e c t e n a la funcin d e l paladar o la f a r i n g e , c o m o la fisura p a l a t i n a y las patologas neurolglcas o neuromusculares 3. A l t e r a c i o n e s hematolgicas c o m o la a n e m i a o la alteracin d e la coagulacin. Estas alteraciones se d e b e n c o r r e g i r antes d e la ciruga. En el caso d e la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d , e n ocasiones es preciso u n t r a t a m i e n t o p r e v i o , p e r o n o la contraindica Tabla 16. Indicaciones d e ciruga
Adenoiditis
Es la infeccin e inflamacin d e l t e j i d o d e la amgdala farngea, q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a nios menores d e seis aos, d a d o q u e este tejido ms adelante tiende a i n v o l u c i o n a r . En la etiologa, se i m p l i c a n tanto agentes virales (rinovirus y adenovirus) c o m o bacterianos ( n e u m o c o c o , H. influenzae). Las manifestaciones clnicas d e este c u a d r o son las siguientes: obstruccin nasal c o n rinorrea, fiebre y sntomas d e v e c i n d a d c o m o otitis medias d e repeticin, rinosinusitis y laringitis. El tratamiento mdico es antibitico y sintomtico y se aplicar ciruga, si es recurrente.
El t r a t a m i e n t o consiste e n : Medidas higinico-dietticas: r e d u c i r peso, hacer e j e r c i c i o , realizar h i g i e n e del sueo (evitar el c o n s u m o d e a l c o h o l y de sedantes) y t r a t a m i e n t o postural (eludir el decbito s u p i n o ) . C P A P : es el ms u t i l i z a d o e n SAOS y consiste e n u n c o m p r e s o r q u e i n t r o d u c e aire p o r la nariz c o n u n a presin p o s i t i v a c o n t i n u a d u r a n te la n o c h e . Ciruga: q u e intenta a u m e n t a r el c a l i b r e d e la va area s u p e r i o r a diferentes niveles (Tabla 1 6 ) : Ciruga del velo del paladar: u v u l o p a l a t o f a r i n g o p l a s t i a (Fujita), reseccin p a r c i a l d e l paladar (Quesada-Perell), s o m n o p l a s t i a (reduccin volumtrica d e l paladar m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a ) . El p r i n c i p a l riesgo es la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a c o n r i n o l a l i a y r e f l u j o d e a l i m e n t o s p o r la nariz. Adenoamigdalectoma: sobre t o d o e n nios, septorinoplastias y traqueotoma (en casos extremos). 50 Los t i p o s d e a m i g d a l i t i s agudas son los siguientes: Bacteriana: a u n q u e las a m i g d a l i t i s vricas son ms frecuentes, d e n t r o de las causas bacterianas, el g e r m e n responsable ms comn es el
Amigdalitis agudas
Otorrinolaringologa
Estreptococo B-hemoltico del g r u p o A. Produce f i e b r e alta, c o n mal estado general y disfagia c o n o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e asociada a o t a l gia refleja. A l e x p l o r a r la o r o f a r i n g e , se ven amgdalas congestivas, hipertrficas, c o n placas b l a n q u e c i n a s en el interior de las criptas (amigdalitis pultcea), c o n aparicin d e petequias en el paladar. Son m u y habituales las adenopatas inflamatorias s u b m a n d i b u l a r e s y y u gulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin. C o m o en t o d a infeccin bacteriana, habr leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a (MIR 08-09, 189). El t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antibiticos B-lactmicos ( p e n i c i l i n a , amoxicilina-cido clavulnico) acompaados d e m e d i d a s generales c o m o analgsicos, antitrmicos y a b u n d a n t e hidratacin.
Paul-Bunnell positivas. El t r a t a m i e n t o es sintomtico, m e d i a n t e r e poso, antitrmicos, analgsicos e hidratacin. El e m p l e o d e antibiticos p u e d e p r o v o c a r u n rash cutneo, q u e tpicamente a p a r e c e c o n a m p i c i l i n a , p e r o q u e p u e d e darse c o n c u a l q u i e r B-lactmico. O t r a s amigdalitis: otras f o r m a s m e n o s c o m u n e s d e a m i g d a l i t i s se resumen en la T a b l a 1 7.
O D E PLAUT-VINCENT
ULCEROMEMBRANOSA
Odinofagia unilateral leve con b u e n estado general lcera en polo superior de amgdalas y encas con Tratamiento: penicilina Corynebacterium pseudomembranas. Boca sptica
diphtheriae
DIFTERIA
Odinofagia, disfona, tos y fiebre Falsas membranas grisceas adheridas que sangran al desprenderlas Tratamiento: penicilina
ESCARLATINA
Amgdalas rojas, lengua aframbuesada y enantema Tratamiento: penicilina VHS-I En nios y jvenes, odinofagia y fiebra elevada Vesculas en toda la cavidad oral y amgdalas Tratamiento: sintomtico Coxsackie A
GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA
HERPANGINA
(MIR97-98F.49)
Nios con odinofagia y fiebre Vesculas en paladar blando y pilares amigdalinos Tratamiento: sintomtico Tabla 17. Anginas especiales
Figura 69. A m i g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a
Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un e j e m p l o de a m i g d a l i t i s vrica p r o d u c i d a p o r el VEB, a u n q u e existen sndromes mononuclesicos causados p o r otros virus c o m o el C M V . Se presenta p r i n c i p a l m e n t e en adolescentes c o m o u n c u a d r o d e a m i g d a l i t i s q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o antibitico, c o n intensa o d i n o f a g i a y m a y o r afectacin del estado general, c o n f i e b r e y astenia i m p o r t a n t e s . En la exploracin, a p a r e c e u n a a m i g d a l i t i s c o n p l a cas p u r u l e n t a s difusas y gruesas y petequias en el v e l o d e l paladar, c o n adenopatas mltiples, v o l u m i n o s a s y dolorosas a la palpacin, no slo a nivel c e r v i c a l , s i n o en cadenas axilares, i n g u i n a l e s , etc. Se d e b e p a l p a r b a z o e hgado para descartar la e x i s t e n c i a de hepatoesp l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a , l o caracterstico es q u e aparezca
Absceso i n t r a t o n s i l a r COMPLICACIN (en la p r o f u n d i d a d d e las criptas) Flemn/absceso p e r i a m i g d a l i n o (la ms f r e c u e n t e ) Odinofagia unilateral CLINICA TPICA Drena espontneamente por una cripta Odinofagia unilateral c o n o t a l g i a refleja y trismus Abombamiento d e regin periamigdalar
Absceso o flemn periamigdalino: es la complicacin ms f r e c u e n t e de las f a r i n g o a m i g d a l i t i s agudas. Suele ser ms h a b i t u a l en adultos q u e en nios. Se l o c a l i z a entre la cpsula a m i g d a l a r y la a p o n e u r o s i s del msculo c o n s t r i c t o r s u p e r i o r d e la faringe (MIR 03-04, 5 6 ) .
A n g i n a d e L u d w i g o absceso Absceso retrofarngeo C o m p r o m i s o d e la va area y disnea A u m e n t o d e l espacio retrofarngeo en la radiografa lateral del cuello yTAC O d i n o f a g i a y disnea, sobre t o d o e n nios. En a d u l t o s d e s c a r t a r m a l d e Pott Se sobrepasa (lateral) C o m p r o m i s o d e la va area Mediastinitis Extensin a vaina c a r o t i d e a Extensin retrofarngea c o n mediastinitis Origen dentario D o l o r y tumefaccin e n s u e l o de boca d e suelo d e b o c a ( s u b m a x i l a r y submentoniano)
Flemn/absceso parafarngeo Clnica s i m i l a r al p e riamigdalino y puede I m p l i c a r d o l o r cervical y tortcolls A b o m b a m i e n t o d e la p a r e d farngea p o r detrs d e la amgdala, hasta hipofaringe
MUSCULATURA CONSTRICTORA FARNGEA Mala resolucin RIESGOS (recidivas) Extensin periamigdalina Extensin a espacio parafarngeo y retrofarngeo Se respeta ( m e d i a l ) Se respeta ( m e d i a l ) Se sobrepasa (lateral)
Sepsis p o s t a n g i n a (enfer-
51
Tras e n t r e siete y d i e z das d e evolucin del c u a d r o d e a m i g dalitis, el p a c i e n t e contina sin mejora y la o d i n o f a g i a se hace caractersticamente u n i l a t e r a l , i m p l i c a n d o o t a l g i a refleja; a d e ms a p a r e c e n t r i s m u s , v o z gangosa y sialorrea. En la e x p l o r a cin, se observa u n absceso q u e , c o n m a y o r f r e c u e n c i a , es sup r a t o n s i l a r y a b o m b a el p i l a r a m i g d a l i n o a n t e r i o r y el paladar b l a n d o hacia d e l a n t e , y la amgdala hacia a b a j o y m e d i a l m e n t e , desplazndose la vula hacia el l a d o sano (Figura 6 9 ) . M s raro es r e t r o t o n s i l a r c o n a b o m b a m i e n t o del p i l a r p o s t e r i o r a m i g d a l i n o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 0 0 ) . El diagnstico se basa en la realizacin d e u n a puncin y la aspiracin del espacio p e r i a m i g d a l i n o y, si se o b t i e n e pus, i n d i c a q u e se e n c u e n t r a ya en fase d e absceso, mientras q u e si n o , slo en fase d e flemn (inflamacin difusa sin coleccin p u r u l e n t a ) (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 4 ) .
Absceso parafarngeo o laterofarngeo: es m e n o s f r e c u e n t e pero ms grave, ya q u e se e x t i e n d e l a t e r a l m e n t e a los msculos constrictores farngeos en el espacio parafarngeo. Cursa c o n disfagia y o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e s , pero asociadas a intenso d o l o r lateroc e r v i c a l y tortcolis. En la exploracin, se observa u n a b o m b a m i e n t o d e la pared lateral de la faringe p o r detrs d e la amgdala y q u e d e s c i e n d e hasta la h i p o f a r i n g e . Ser necesario realizar una T A C c e r v i c a l para valorar su extensin (Figura 71). El t r a t a m i e n t o es c o n antibiticos y c o r t i c o i d e s intravenosos, y si la coleccin p u r u l e n t a es i m p o r t a n t e , exige u n drenaje va externa p o r cervicotoma. T i e n e riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s graves p o r afectacin del p a q u e t e vascular c e r v i c a l , sobre t o d o d e t r o m b o f l e b i t i s sptica d e la vena y u g u l a r i n t e r n a (sepsis p o s t a n g i n o s a o e n f e r m e d a d d e Lemierre), c o n riesgo e l e v a d o d e t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r sptico y q u e e x i g e u n t r a t a m i e n t o quirrgico c o n l i g a d u r a d e la vena y u g u l a r i n t e r n a (MIR 98-99F, 156-IF).
Absceso
el p l a n o
m u s c u l a r d e los c o n s t r i c t o r e s farngeos, p e r o extendindose p o s t e r i o r m e n t e al e s p a c i o retrofarngeo. M s f r e c u e n t e en n i os m e n o r e s d e siete aos, s e c u n d a r i o a l i n f a d e n i t i s supuradas o a d e n o f l e m o n e s d e los g a n g l i o s retrofarngeos de G i l l e t t e q u e se a t r o f i a n a p a r t i r d e los c u a t r o aos d e e d a d . En a d u l t o s y en nios m a y o r e s , suelen deberse al e n c l a v a m i e n t o tras la ingesta de c u e r p o s extraos (espinas, huesos d e p o l l o , etc.) y si t i e n e n u n a evolucin s u b a g u d a o crnica, hay q u e descartar u n a TBC v e r t e b r a l o m a l d e Pott. Adems d e la disfagia y d e la o d i n o f a g i a , el p a c i e n t e p a r a v e r t e b r a l del c u e l l o . En la exploracin, se o b s e r v a u n a protrusin d e la p a r e d p o s t e rior d e la f a r i n g e y se r e c o m i e n d a realizar u n a radiografa s i m p l e en posicin lateral y T A C c e r v i c a l para v a l o r a r a u m e n t o s d e l e s p a c i o p a r a v e r t e b r a l (Figura 71). El t r a t a m i e n t o e x i g e u n d r e n a j e u r g e n t e va transoral o e x t e r n a m e d i a n t e cervicotoma p o r el riesgo d e disnea y d e extensin al m e d i a s t i n o ( m e d i a s t i El t r a t a m i e n t o , en el caso d e flemn, slo requerir t r a t a m i e n t o antibitico c o n p e n i c i l i n a intravenosa asociada a c o r t i c o t e r a p i a , y si es u n absceso, adems se realiza drenaje p o r incisin y desb r i d a m i e n t o en el p i l a r a m i g d a l i n o anterior. En los abscesos r e c i d i v a n t e s se r e c o m i e n d a amigdalectoma en fro. Sistmicas: son m u y raras en la a c t u a l i d a d y, en general, aparecen tras a m i g d a l i t i s estreptoccicas. Las ms i m p o r t a n t e s s o n : g l o m e r u lonefritis, m i o c a r d i t i s y/o p e r i c a r d i t i s y fiebre reumtica. nitis). puede presentar d i s n e a y tortcolis p o r c o n t r a c t u r a d e la m u s c u l a t u r a
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Otorrinolaringologa
Papiloma: es el t u m o r ms f r e c u e n t e . Existe riesgo de m a l i g n i z a cin a u n q u e ste es b a j o . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. pulis o tumor del e m b a r a z o : es u n g r a n u l o m a piognico l o c a l i z a d o en la enca, q u e se ulcera c o n f a c i l i d a d pero n o d u e l e . El t r a t a m i e n t o es quirrgico y adems se intentarn e l i m i n a r los factores irritantes locales. T i e n e t e n d e n c i a a la r e c i d i v a .
Distribucin geogrfica especial: tpico de C h i n a y sudeste asit i c o ( 1 8 % d e las neoplasias malignas), y en m e n o r m e d i d a en frica. Raro en Europa y Amrica, d o n d e s u p o n e el 0 , 2 5 % d e las neoplasias m a l i g n a s .
mediante fibroscopio -
f l e x i b l e o r i n o s c o p i a posterior, vindose una masa violcea c o n gran c o m p o n e n t e vascular (su vascularizacin p r o c e d e d e la arteria m a x i l a r interna), n o recomendndose la realizacin de b i o p s i a p o r el riesgo d e sangrado m a s i v o . El estudio se c o m p l e m e n t a c o n T A C , R M N (Figura 74) y arteriografa. El t r a t a m i e n t o d e eeccin es la ciruga c o n embolizacin previa, y a u n q u e es radiosensible, la r a d i o t e r a p i a n o es el t r a t a m i e n t o d e eleccin y se reserva para los casos q u e n o son a b o r d a b l e s quirrg i c a m e n t e , y en caso d e r e c i d i v a o persistencia del t u m o r tras su extirpacin. R e c i d i v a n e n t r e el 10 y el 4 0 % d e los casos. C a v i d a d oral y orofaringe: Fibroma: aparecen en reas de roce d e b i d o a fenmenos d e irritacin crnica. El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin quirrgica.
Sin e m b a r g o , al igual q u e el resto d e t u m o r e s , el t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , q u e suele ser indifer e n c i a d o (subtipo III en la clasificacin d e la O M S ) y q u e se conoca c o m o l i n f o e p i t e l i o m a anaplsico d e S c h m i n c k e . Los sntomas p o r o r d e n d e c r e c i e n t e d e f r e c u e n c i a son los siguientes (MIR 97-98, 1 0 3 ) : Adenopata laterocervical ( 4 0 % ) . O t i t i s serosa unilateral persistente ( 2 5 % ) (MIR 04-05, 1 52). I n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal, a veces c o n epistaxis y r i n o l a l i a (25%). 53
Clnica d e pares craneales p o r extensin en la base d e crneo: al seno cavernoso (V par craneal c o n neuralgia m a x i l a r y o c u l o m o tores III, IV, V I c o n o f t a l m o p l e j i a ) y hacia el a g u j e r o y u g u l a r (IX, X y XI). -
o libres m i c r o v a s c u l a r i z a d o s , y en m u c h a s ocasiones se asocia r a d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (MIR 02-03, 6 2 ) . S i e m p r e se realiza t r a t a m i e n t o del c u e l l o , i n c l u s o en los NO. En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e e x t i r p a c i o n e s a m p l i a s y m u t i l a n t e s , en a l g u n o s casos se plantea,
cavum
en la a c t u a l i d a d , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a p l i c a n d o p r o t o c o l o s d e preservacin d e rgano m e d i a n t e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a c o n c o m i t a n t e s , reservando la ciruga c o m o t r a t a m i e n t o d e cate ante p o s i b l e persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l . En la o r o f a r i n g e , tambin estn los l i n f o m a s d e amgdala palatina y de amgdala l i n g u a l . El a u m e n t o u n i l a t e r a l d e tamao d e la amgdala p a l a t i n a o las a m i g d a l i t i s unilaterales persistentes en el a d u l t o d e b e hacernos sospechar s i e m p r e u n t u m o r m a l i g n o ( l i n f o m a H o d g k i n y n o H o d g k i n ) (Figura 76). res-
m e d i a n t e f i b r o e n d o s c o p i a nasal o r i n o s c o p i a posterior c o n b i o p s i a , El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la r a d i o t e r a p i a ; en los estadios I y II, slo r a d i o t e r a p i a ; en los estadios III y IV, r a d i o t e r a p i a ms q u i m i o t e rapia simultnea, si l o p e r m i t e el estado general y la funcin renal. Si persisten las adenopatas y se cur el t u m o r p r i m a r i o , se hace c i ruga c e r v i c a l d e rescate. Para valorar si existe r e c i d i v a , es til m e d i r los ttulos d e a n t i c u e r p o s anticpside d e VEB (aumento). La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos r o n d a el 5 0 % , a u n q u e es peor en las f o r m a s diferenciadas ( O M S t i p o I). O r o f a r i n g e : t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en varones d e entre 55-65 aos. La histologa ms h a b i t u a l es de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . La etiologa se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l y el t a b a c o . Se l o c a l i z a en la amgdala (lo ms frecuente), la base d e lengua (ulcerado), el paladar b l a n d o (exoftico vegetante) y la pared posterior.
Hipofaringe: es ms f r e c u e n t e en varones d e 55-65 aos d e e d a d . Los r e t r o c r i c o i d e o s se d a n en los pases del n o r t e d e Europa en relacin c o n el sndrome d e P l u m m e r - V i n s o n , en mujeres, c o n a n e m i a ,
Figura 75. C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e amgdala d e r e c h a . lcera d e amgdala d e r e c h a q u e se e x t i e n d e al pilar a m i g d a l i n o a n t e r i o r
a c l o r i d i a , q u e i l i t i s y glositis atrfica. La histologa es d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . La etiologa se r e l a c i o na c o n el a l c o h o l y el t a b a c o . Se l o c a l i z a en seno p i r i f o r m e ( 8 0 % d e los casos), en la p a r e d posterior ( 1 5 % ) y en el r e t r o c r i c o i d e s ( 5 % ) . La clnica i n i c i a l m e n t e es nespecfica y se manifiesta c u a n d o el t u m o r est l o c a l m e n t e a v a n z a d o o b i e n ya ha m e t a s t a t i z a d o en el cuello: Adenopata cervical metastsica ( 6 0 % ) . Parestesias y sensacin d e c u e r p o extrao y otalgia refleja, q u e progresa a o d i n o f a g i a y a disfagia. Disfona p o r invasin larngea. En c u a n t o al t r a t a m i e n t o : T1 y T2 r e q u i e r e n faringuectoma p a r c i a l , sola o asociada a laringuectoma h o r i z o n t a l supragltica, asociada a r a d i o t e r a p i a . En estadios avanzados T3 y T 4 : faringectoma parcial o t o t a l , asociada a laringectoma t o t a l . Tambin se hace a r a d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , siempre m e d i a n t e t r a t a m i e n t o c e r v i c a l , c o n v a c i a m i e n t o s i n c l u s o en NO. En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e una laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n te, a c t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o ,
G e n e r a l m e n t e son asintomticos, c o n sntomas vagos q u e generan un diagnstico tardo en estadios avanzados. Los dos sntomas p r i n cipales son los siguientes: Parestesias farngeas q u e progresan a o d i n o f a g i a c o n otalgia refleja y disfagia. Las adenopatas cervicales son u n signo f r e c u e n t e ( 8 0 % en la base de lengua y 6 0 % en la amgdala). Las metstasis a distancia son p o c o habituales. El tratamiento se har en funcin del estadio: T1 y T2 requieren ciruga c o n abordajes p o r faringotoma lateral o radioterapia externa o b r a q u i t e r a p i a . En el T1 NO d e amgdala, la eficacia del t r a t a m i e n t o radioterpico y quirrgico es la m i s m a . En estadios avanzados T3 y T 4 , ciruga q u e , sobre t o d o en los t u m o r e s d e base d e lengua y amgdala, precisa d e abordajes complejos transmandibulares c o n e x t i r p a c i o n e s q u e generan dficits f u n c i o n a l e s severos (mandibulectomas, glosectomas y larngectomas totales) y precisan, p o r t a n t o , tcnicas d e reconstruccin c o m p l e j a s c o n colgajos p e d i c u l a d o s (pectoral mayor)
Otorrinolaringologa
t r a t a m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin d e rgano, u t i lizando radioterapia y quimioterapia de forma concomitante, q u e p r e s e r v e n la l a r i n g e , r e s e r v a n d o sta c o m o t r a t a m i e n t o de rescate ante la p o s i b l e p e r s i s t e n c i a o la r e c i d i v a t u m o r a l . T i e n e asociacin f r e c u e n t e ( 2 5 - 3 0 % d e los casos), c o m o e n los t u m o r e s d e o r o f a r i n g e , c o n s e g u n d o s t u m o r e s p r i m a r i o s d e pulmn u otra localizacin d e c a b e z a v c u e l l o .
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos es d e l 3 0 % .
RECUERDA A n t e u n a o t i t i s serosa persistente, se d e b e p e n s a r e n : C n c e r d e cavum: cualquier adulto. A n g i o f i b r o m a ; v a r n , m e n o r d e 1 8 aos, e p i s t a x i s . H i p e r t r o f i a a d e n o i d e : nios m e n o r e s d e seis aos.
Chica de 1 7 aos de edad que acude a urgencias por presentar fiebre, disfagia y trismus con inflamacin en fosa amigdalina derecha y paladar blando con vula desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra localizado en: 1) 2) 3) 4) 5) Espacio Entre el Espacio Entre el Entre el maseteri no. constrictor superior de la faringe y mucosa amigdalar. retrofarngeo. constrictor superior y vaina de grandes vasos. constrictor superior y medio de la faringe.
3) 4) 5)
MIR98-99F, 156; RC: 5 Paciente que, desde hace aproximadamente un mes, comienza con dolor en hemicara derecha y, de forma progresiva, desarrolla visin doble al mirar al centro y a la derecha. En la exploracin neurolgica nos encontramos con parlisis de III y VI pares derechos con afectacin de la primera y segunda rama del trigmino. La lesin ms probable es: 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad desmiel inizante. Clioma de tronco. Carcinoma nasofarngeo. Infarto de tronco. Sndrome de Miller-Fisher.
MIR 03-04, 56; RC: 2 Paciente de 42 aos, sin antecedentes de inters, que acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro de disfagia y dolor farngeo de ocho das de evolucin, con fiebre elevada y afectacin del estado general. En la exploracin se objetivan unas amgdalas hipermicas, adenopatas subngulo mandibulares bilaterales e induracin y dolor por debajo y a lo largo del msculo esternocleidomastoideo, palpndose un cordn fibroso. La analtica muestra una leucocitosis con marcada desviacin izquierda. Indique cul es el diagnstico ms probable: 1) Flemn periamigdalino.
RC: 3
2)
Mononucleosis infecciosa.
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Otorrinolaringologa
PATOLOGA DE LA LARINGE
MIR
El tema estrella es el cncer de laringe, sobre todo las caractersticas clnicas en cada una de las localizaciones de la laringe, con su tratamiento y pronstico. Distingue la etiologa y la posicin de las cuerdas vocales, segn los tipos de parlisis larngeas. Por ltimo, tienes que saber las caractersticas tpicas de la patologa benigna de las cuerdas vocales. g e r m e n c a u s a l era e l Haemophilus se p i e n s a e n c o c o s g r a m p o s i t i v o s . (~2~] ["3] influenzae,
Orientacin
Aspectos esenciales
["5~|
(j^j
ryj
El c n c e r supragltico c o m i e n z a c o n m o l e s t i a s farngeas, c a r r a s p e r a ; es e n u n a fase ms a v a n z a d a c u a n d o los sntomas son ms s u g e r e n t e s d e n e o p l a s i a ( o d i n o f a g i a , d i s f a g i a , o t a l g i a r e f l e j a , h e m o p t i s i s , disfona y d i s n e a ) . Las adenopatas b i l a t e r a l e s s o n m u y f r e c u e n t e s , i n c l u s o e n los e s t a d i o s p r e c o c e s , d e ah su m a l pronstico.
QTJ
["g~|
[Jo]
M I R 09-10, 1 4 4 MIR08-09,146 M I R 07-08, 153 MIR 06-07, 1 5 1 , 1 5 4 MIR 05-06,153 M I R 04-05, 151 M I R 03-04, 6 0 MIR 02-03, 58, 61 M I R 01 -02, 1 4 6 M I R 00-01, 140, 141, 142 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 2
f l e x i b l e . N o p r e c i s a trata-
Parlisis de c u e r d a v o c a l : es la s e g u n d a e n f r e c u e n c i a ( 1 0 % ) . Puede ser u n i l a t e r a l , p o r p r o b l e m a s cardacos (cardiopatas congnitas) o mediastnicos, y t r a u m a t i s m o s d u r a n t e el p a r t o , p r o d u c i e n d o disfona. M s raras son las b i l a t e r a l e s p o r p r o b l e m a s neurolgicos c e r e b r a l e s y p r o v o c a n adems d i s n e a c o n e s t r i d o r , q u e r e -
q u i e r e r e a l i z a r traqueotoma. Estenosis subgltica congnita: se p r o d u c e p o r u n a disminucin d e la l u z a n i v e l d e l c r i c o i d e s . Es la p a t o l o ga congnita ms h a b i t u a l q u e p r e c i s a traqueotoma e n nios m e n o r e s d e u n ao. M e m b r a n a s y atresias larngeas, h e m a n g i o m a s subglticos, quistes y l a r i n g o c e l e s congnitos (raros, s o n ms f r e c u e n t e s los a d q u i r i d o s ) .
- M I R 99-00, 4 7 , 6 3
M I R 99-00F, 1 5 4 , 2 5 9 - M I R 98-99, 1 4 7
M I R 97-98,104
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Otorrinolaringologa
A n t e la sospecha d e este c u a d r o , est i n d i c a d a la realizacin d e una radiografa s i m p l e lateral c e r v i c a l para partes b l a n d a s y es necesario c o n f i r m a r el e n g r a s a m i e n t o epigltico, ya q u e est c o n t r a i n d i c a d a la exploracin d e la f a r i n g e c o n un depresor o u n a l a r i n g o s c o p i a i n d i r e c t a , p o r q u e se p u e d e p r o v o c a r u n espasmo c o n e m p e o r a m i e n t o de la disnea. Se d e b e asegurar la va area y, p o r si fuera preciso, estar preparados para intubacin o r o t r a q u e a l o traqueotoma. A n tibitico (ceftriaxona) y c o r t i c o i d e s intravenosos c o m o t r a t a m i e n t o mdico, q u e d e b e r e c i b i r el p a c i e n t e d e f o r m a i n m e d i a t a a la sospec h a diagnstica (Figura 7 8 ) .
NINOCON DISNEA
Ms frecuente y leve Menor de 3 aos Cuadro progresivo de disnea disfona, tos perruna; leve; deglute secreciones
Ms raro y grave 2a 5 aos. Dramtica Instauracin de estridor insp. Sentado y babeando. Sensacin de gravedad, odinofagia, "voz de patata callente"
Virus parainfluenzae 1
Tranquilizar, ambiente hmedo, evitar sobreinf. con antibiticos es raro intubar.
Con aire fro y seco puede desencadenarse una crisis nocturna de espasmo larngeo que cede sola
L. E S T R I D U L 0 S A
EPIGLOTITIS AGUDA
Haemophilus influenzae B
Cefalosporina 3 i.v. + corticoides
a
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Laringitis glotosubgltica o crup: es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la resp o n s a b l e del 8 0 % de los episodios de disnea en nios mayores de u n ao. D e etiologa vrica (Parainfluenza, Influenza A y B). A f e c ta a nios de m e n o r e d a d , de c o m i e n z o p r o g r e s i v o tras un catarro b a n a l , c o n estridor de p r e d o m i n i o i n s p i r a t o r i o de t o n o grave, tos y disnea, as c o m o leve disfona. N o cursa c o n disfagia ni o d i n o f a g i a intensa, y es m e n o s d i s n e i z a n t e y t i e n e m e j o r estado general q u e la e p i g l o t i t i s . Se p u e d e realizar radiografa s i m p l e anteroposterior c e r v i c a l en inspiracin, d o n d e se ve un a f i l a m i e n t o de la c o l u m n a de aire en f o r m a de " p u n t a d e lpiz". El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a d r e n a l i n a racmica en aerosol, c o r t i c o i d e s , p r o f i l a x i s antibitica (amoxicilina-clavulnico), si d u r a ms de 4 8 horas. N o suelen p r e cisar intubacin.
Laringitis estridulosa o espasmdica o pseudocrup: tras una i n f e c cin respiratoria b a n a l , hay un c o m i e n z o b r u s c o tpicamente d u rante el sueo, de estridor i n s p i r a t o r i o , pero sin disnea manifiesta, afebril y c o n b u e n estado g e n e r a l . C e d e espontneamente o c o n humidificacin a m b i e n t a l , c o n posibles recurrencias. Lo ms i m p o r tante es el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n los dos procesos anteriores.
Laringitis diftrica o c r u p verdadero: p o c o f r e c u e n t e en la a c t u a l i d a d . P r o d u c i d a por Corynebacterium diphteriae. A p a r e c e disfona c o n tos p e r r u n a y disnea c o n estridor. En la exploracin, se suele acompaar de u n a a m i g d a l i t i s c o n placas adherentes q u e sangran al desprenderlas y q u e tambin se p u e d e n ver en la laringe. El t r a t a m i e n t o consiste en h u m e d a d , p e n i c i l i n a y a n t i t o x i n a (Tabla 19).
SUPRAGLTICA Estridor Voz Disfagia Postura en sedestacin Tos perruna Silencioso Amortiguada S S No Elevada Acusado Rara
ocasiones, c o n d o l o r . En la exploracin se ve la laringe roja, e d e matosa y c o n secreciones. El t r a t a m i e n t o consiste en reposo v o c a l , evitar irritantes (tabaco y a l c o h o l ) , humidificacin, expectorantes y antiinflamatorios. Epiglotitis del adulto: se d i f e r e n c i a de las del nio en q u e los grmenes son distintos y H. influenzae t i p o B es m e n o s f r e c u e n t e , y en q u e se p u e d e e x p l o r a r la laringe para c o n f i r m a r el diagnstico y para descartar q u e sea c o n s e c u e n c i a de t u m o r e s , c u e r p o s extraos y l a r i n g o p i o c e l e s . El m a n e j o es s i m i l a r al r e a l i z a d o en el nio (requieren intubacin menos h a b i t u a l m e n t e en el a d u l t o ) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 4 ; MIR 06-07, 154). Parlisis perifricas: son las ms frecuentes ( 9 0 % ) . Se p r o d u c e n por lesiones en el t r o n c o del X par craneal o de sus ramas larngeas. D e la periferia hacia el c e n t r o , los diferentes p u n t o s de lesin s o n : Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: es la ms f r e c u e n te. Las causas ms habituales son la ciruga sobre las glndulas tiroides y paratiroides, los tumores malignos cervicales, f u n d a m e n Q RECUERDA
S i e m p r e hay q u e m a n t e n e r la va area p e r m e a b l e e n u n a e p i g l o t i t i s .
talmente de tiroides, la intubacin orotraqueal brusca, los t r a u matismos larngeos. D e n t r o de la causas torcicas (que lesionan
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Otorrinolaringologa
c o n mayor frecuencia el nervio recurrente i z q u i e r d o d e b i d o a su recorrido), estn sobre t o d o los tumores malignos de pulmn y de mediastino, las cirugas endotorcicas y las enfermedades cardacas (estenosis mitral, aneurismas articos) (MIR 99-OOF, 154). La c u e r d a p a r a l i z a d a se q u e d a en posicin p a r a m e d i a n a (aduccin) y aparece u n a disfona c o n diplofona (voz b i t o n a l ) , q u e p u e d e llegar a c o m p e n s a r s e al cursar sin atrofia m u s c u l a r c o n una oclusin gltica c o m p l e t a (MIR 00-01F, 1 6 2 ) . Si la parlisis es bilateral ( f u n d a m e n t a l m e n t e p o r ciruga d e la glndula t i r o i d e s o p o r t r a u m a t i s m o s larngeos), al quedarse las dos cuerdas vocales en posicin p a r a m e d i a n a , adems de disfona, aparecer disnea, y es necesaria la realizacin d e una traqueotoma. H a y q u e d i f e r e n c i a r l a del sndrome d e Cerhardt, d o n d e hay una parlisis en posicin p a r a m e d i a n a d e ambas cuerdas, p e r o c o n fonacin conservada. Lesin del nervio larngeo superior: difcil d e d i a g n o s t i c a r , d e b i d o a la escasa sintomatologa q u e genera. Suele ser s e c u n d a r i a a cirugas cervicales, sobre t o d o d e la glndula t i r o i d e s . Produce riesgo d e aspiraciones, e s p e c i a l m e n t e si es b i l a t e r a l , p o r anestesia del vestbulo larngeo y si las cuerdas estn en posicin n o r m a l , p e r o c o n u n c i e r t o a c o r t a m i e n t o q u e genera una v o z c o n p o c a f u e r z a y c o n prdida d e frecuencias agudas y fatiga v o c a l (MIR 98-99F, 2 3 5 ) . N o suele precisar t r a t a m i e n t o . Lesin del tronco del vago ( c o m b i n a d a d e a m b o s nervios larngeos): suelen p r o d u c i r s e p o r t u m o r e s de la base del crneo (cncer d e cavum, p a r a g a n g l i o m a s , metstasis cervicales). La c u e r d a v o c a l p a r a l i z a d a se sita en posicin i n t e r m e d i a o lateral (abduccin). Se producirn aspiraciones d u r a n t e la deglucin, c o n crisis d e tos e i n f e c c i o n e s t r a q u e o b r o n q u i a l e s (neumonas espirativas), y u n a disfona p o r dficit d e cierre. C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones altas del vago p o r e n c i m a del g a n g l i o n o d o s o o en el a g u j e r o y u g u l a r , se asociar disfagia y parlisis asociada de otros pares craneales (sndromes d e V e r n e t (IX, X, XI), ColletSicard (IX, X, XI, XII), V i l l a r e t (IX, X, XI y simptico c e r v i c a l ) , T a p i a (X, XII)). C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones d e l v a g o i n f e r i o res a las ramas farngeas, n o habr disfagia ni t a m p o c o parlisis asociada d e otros pares craneales (MIR 94-95, 1 5 6 ) . Lesiones en el bulbo (ncleo a m b i g u o ) : guales a las parlisis del vago altas (sndrome d e A v e l l i s , Jackson, S c h m i d t , W a l l e n b e r g , Babinski-Nageotte). El diagnstico se basa en la f i b r o o en la telelaringoscopa c o n estrob o s c o p i a y pruebas d e i m a g e n , en el caso d e las parlisis recurrenciales, d o n d e se s o l i c i t a TC c r a n e a l , c e r v i c a l y torcica. El t r a t a m i e n t o de la disfona generada en estas parlisis suele ser rehabilitador, e n c a m i n a d o a compensar el dficit de la cuerda paralizada,
NODULOS PLIPO
siendo raro precisar t r a t a m i e n t o quirrgico sobre la cuerda vocal ( i n yecciones intracordales d e grasa, tefln o hidroxiapatita y tcnicas de medializacin de la cuerda vocal mediante tiroplastias t i p o I). En las parlisis bilaterales en aduccin, para evitar la traqueotoma, se p u e d e n realizar tcnicas quirrgicas q u e amplen el e s p a c i o a reo gltico, c o m o son la cordectoma, la aritenoidectoma y la a b duccin a r i t e n o i d e a . Disfona espasmdica: consiste en u n a u m e n t o d e tensin d e t o d o el sistema de fonacin, sobre t o d o en la c u e r d a v o c a l , q u e genera una disfona c o n mltiples t o n o s y t a r t a m u d e o gltico, manifestados en el d i s c u r s o m e d i a n t e " e n g a n c h e s " . Su causa es d e s c o n o c i d a . En la exploracin larngea, se observa una hiperaduccin de las c u e r das vocales en fonacin. El t r a t a m i e n t o ms u t i l i z a d o y eficaz es la infiltracin en ambas cuerdas vocales d e t o x i n a botulnica, b a j o anestesia local d e f o r m a a m b u l a t o r i a , q u e m a n t i e n e u n efecto b e n e f i c i o s o d e tres a n u e v e meses.
nodes).
El
DE REINKE
Neoformacin b e n i g n a d e c u e r d a ms f r e c u e n t e en hombres Unilateral y anterior Ciruga Ciruga (decorticacin e n d o s t i e m p o s , si es bilateral) Bilaterales y p o s t e r i o r e s Dolorosas
Ciruga, s n o r e s p o n d e
Ciruga, si n o r e s p o n d e
59
Plipo vocal: es la tumoracin benigna de la cuerda vocal ms frecuente en la poblacin general, p r i n c i p a l m e n t e en varones. Aparecen tras esfuerzos vocales puntuales, sobre t o d o si se preceden d e catarros y f u m a n . Pueden ser ssiles o pediculados, suelen localizarse en la z o n a anterior d e la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pueden p r o d u cir lesiones por c o n t a c t o en la otra cuerda. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es microciruga larngea, a u n q u e se suele acompaar de foniatra.
Pueden ser: Internos ( 3 5 % d e los casos): c o n f i n a d o s al i n t e r i o r de la larin ge, a b o m b a n d o la banda ventricular, produciendo fona, dissensacin
11
c o n los dos c o m p o n e n t e s anteriores c o m b i n a d o s (Figuras 81 y 8 2 ) . Externos ( 1 5 % ) : se extienden superiormente atravesando la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a , y p r o d u c e una tumoracin cervical lateral q u e aumenta c o n la m a n i o b r a de Valsalva, y d i s m i n u y e al vaciarlo por compresin.
Edema de Reinke: su aparicin est c o n d i c i o n a d a p o r la exposicin a irritantes (el t a b a c o , el a l c o h o l o los cidos) y p o r el m a l uso y abuso vocal p r o l o n g a d o . O t r o s procesos, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o , f a v o r e c e n su desarrollo. Se p r o d u c e p o r u n a coleccin d e edema a n i v e l s u b m u c o s o en la lmina p r o p i a del c o r i o n , entre la mucosa y el l i g a m e n t o v o c a l (espacio d e Reinke). Es u n a tumefaccin ssil de aspecto gelatinoso, q u e es g e n e r a l m e n t e bilateral y a l o largo d e t o d a la c u e r d a (MIR 99-00, 4 5 ) . Adems de suspender los hbitos d e riesgo para su desarrollo, el t r a t a m i e n t o pasa p o r una decorticacin o cordotoma (que n o cordectoma) c o n lser C 0
2
Laringocele
o microciruga, en
Membrana cricotiroidea
ocasiones en dos t i e m p o s para evitar la formacin d e sinequias entre las superficies cruentas. H a y q u e hacer diagnstico d i f e r e n c i a l c o n u n t u m o r v e n t r i c u l a r , si aparece d e f o r m a u n i l a t e r a l . Paquidermia y lcera de contacto: aparece p o r u n a sobrecarga fon a t o r i a , en tosedores c o m p u l s i v o s y a s o c i a d o al r e f l u j o gastroesofgico. Produce disfona d o l o r o s a . La localizacin es en la m u c o s a larngea q u e r e c u b r e la apfisis v o c a l del a r i t e n o i d e s y suele ser b i l a t e r a l . El t r a t a m i e n t o se basa i n i c i a l m e n t e en u n a rehabilitacin fonitrica, y si n o cede, en microciruga. D e b e n aadirse s i e m p r e i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones ( o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , rab e p r a z o l , etc.). Quistes intracordales: lesiones de aspecto redondeado, cubiertas por mucosa en la cuerda v o c a l . Pueden ser de origen congnito (epidrmicos) o a d q u i r i d o (mucosos). El tratamiento es microciruga larngea.
Cartlago cricoides
Cartlagos traqueales
Laringocele
El l a r i n g o c e l e es u n a dilatacin d e l sculo o del apndice d e l ventrculo larngeo d e M o r g a g n i , q u e suele ser a d q u i r i d o p o r a u m e n t o s d e presin intralarngea (tosedores crnicos, sopladores d e v i d r i o , trompetistas), o p o r o b s t r u c c i o n e s del o r i f i c i o sacular ( c a r c i n o m a s de ventrculo en el 2 - 1 0 % d e los casos), y ms raros congnitos en nios. Pueden r e l l e narse d e m o c o ( l a r i n g o m u c o c e l e ) o pus ( l a r i n g o p i o c e l e s ) . La mayora son asintomticos, los ms frecuentes son los unilaterales y en varones. 60
Otorrinolaringologa
Si son pequeos y n o dan clnica, p u e d e n n o precisar t r a t a m i e n t o ; si son sintomticos, se realiza t r a t a m i e n t o quirrgico para su extirpacin.
El nico sntoma q u e generan es la disfona. El diagnstico se realiza m e d i a n t e f i b r a y t e l e l a r i n g o s c o p i o , c o n e s t r o b o s c o p i a (luz d i s c o n t i n u a q u e p e r m i t e ver la o n d a m u c o s a , i n d i c a t i v a d e b u e n a vibracin d e la c u e r d a v o c a l , presente en lesiones p r e m a l i g n a s y ausente en las m a l i g nas, desde el c a r c i n o m a in situ al c a r c i n o m a infiltrante). El riesgo d e malignizacin v i e n e d a d o , c o m o en el caso del crvix u t e r i n o , p o r el g r a d o d e displasia: leve o SIN I (clulas i n m a d u r a s en estrato basal del e p i t e l i o y queratosis), m o d e r a d a o SIN II (atipias q u e llegan al estrato m e d i o c o n disqueratosis ntracelular), severa o SIN III y c a r c i n o m a in situ (atipias q u e o c u p a n t o d o el e p i t e l i o , sin rebasar la
m e m b r a n a basal). As, p o r o r d e n c r e c i e n t e de malignizacin, estaran las laringitis crnicas atrficas (no degeneran) y l u e g o las hipertrficas (degeneran el 1 0 % d e las mismas, a u n q u e las blancas l o hacen c o n m a y o r p r i n c i p a l m e n t e el p a p i l o m a escamoso del a d u l t o ) . El t r a t a m i e n t o , adems de la supresin del t a b a c o y del a l c o h o l , i n c l u y e una decorticacin-biopsia p o r microciruga (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 3 ) . frecuencia,
RECUERDA
frecuentes recidivas. Respecto al ndice d e malignizacin, se c a l c u la en u n 3 % , y es m a y o r en adultos q u e en nios. O t r a s : sfilis, lepra, r i n o e s c l e r o m a , a c t i n o m i c o i s i s . Reflujo faringolarngeo o laringitis por reflujo gastroesofgico: los sntomas y signos son m u y d i f e r e n t e s . As es la disfona el sntoma ms c o m n y n o la p i r o s i s . La i m a g e n laringoscpica d e m u c o s a d e a r i t e n o i d e s e d e m a t o s a y e r i t e m a t o s a y, en o c a s i o n e s , c o n e n g r a s a m i e n t o i n t e r a r i t e n o i d e o y g r a n u l o m a s en la apfisis v o c a l d e a r i t e n o i d e s . A d e m s , se h a n r e l a c i o n a d o c o n el r e f l u j o gastroesofgico otras lesiones larngeas c o m o estenosis glticas p o s t e r i o r e s y subglticas, s o b r e t o d o en nios; lceras d e c o n t a c t o , l a r i n g o e s p a s m o s , n o d u l o s , plipos y e d e m a d e R e i n k e . El t r a t a m i e n t o m d i c o se r e a l i z a c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones (omeprazol).
lgicamente asociados c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y, en m e n o r m e d i d a ,
RECUERDA
de
El c n c e r d e cavum
pulmn, esfago y rea faringolarngea est expuesta a los mismos carcingenos, n o es raro encontrar una segunda neoplasia
EBV y e l d e l a r i n g e , al H P V .
primaria, lo q u e se observa en un 2 0 - 2 5 % de los pacientes c o n cncer d e laringe en los c i n c o aos siguientes al diagnstico. Estas neoplasias suelen ser histolgicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides).
61
El p r i n c i p a l factor pronstico d e los pacientes c o n cncer d e laringe son las metstasis ganglionares cervicales (N), ms q u e el p r o p i o t u m o r p r i m a r i o (T). Si h a b l a m o s d e las metstasis a d i s t a n c i a , hay q u e decir q u e son p o c o habituales.
Anatoma patolgica
El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y, en c u a n t o a la anatoma patolgica macroscpica, hay f o r m a s vegetantes, ulceradas e infiltrantes. Los supraglticos c o n m a y o r frecuencia son p o c o diferenciados y, p o r tanto, c o n m a y o r riesgo de metstasis cervicales y l o c a l m e n t e ms agresivos; y al c o n t r a r i o , los glticos suelen ser ms diferenciados y, p o r c o n s i guiente, menos agresivos l o c a l m e n t e y c o n m e n o r nmero d e metstasis.
Clnica y diagnstico
La localizacin del t u m o r t i e n e gran i m p o r t a n c i a en el pronstico y en los sntomas q u e generan (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 6 ) : Los sntomas del t u m o r p r i m a r i o se aprecian antes en los glticos (una disfona que d u r e entre dos y tres semanas en un varn c o n factores de riesgo debe ser siempre explorada) (MIR 03-04, 6 0 ; MIR 98-99, 147), lo q u e permite q u e se diagnostiquen c o m o tumores ms pequeos, y dada la escasez de vasos linfticos en la glotis, es rara la afectacin ganglionar, por lo q u e el pronstico es b u e n o (MIR 06-07, 151). Los supraglticos p r o d u c e n sntomas ms vagos, c o m o parestesias farngeas o sensacin d e c u e r p o extrao, y slo c u a n d o son a v a n zados p r o v o c a n o d i n o f a g i a c o n otalgia refleja y disfagia. Por e l l o , se d i a g n o s t i c a n c o n un tamao ms grande, y c o m o d a n metstasis ganglionares c o n m a y o r f r e c u e n c i a (en el 4 0 % d e los casos), tendrn peor pronstico (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; M I R 01-02, 1 4 6 ; MIR 0 0 - 0 1 , 141). Los subglticos presentan disnea y estridor y t i e n e n mal pronstico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 3 ) . La estadificacin d e estos t u m o r e s tambin sigue la clasificacin T N M (vase el A N E X O al f i n a l d e la seccin).
En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e u n a laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n t e , act u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o , tratam i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin del rgano u t i l i z a n d o r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a c o n c o m i t a n t e , q u e preserven la laringe, reservando sta c o m o t r a t a m i e n t o d e rescate ante p o s i b l e persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l . Regional: p u e d e realizarse c o n ciruga ( v a c i a m i e n t o s cervicales f u n c i o n a l e s : se e x t i r p a n nicamente cadenas linfticas o radicales: a d e ms d e las cadenas linfticas se resecan el msculo esternocleidom a s t o i d e o , la vena y u g u l a r interna, el n e r v i o a c c e s o r i o y la glndula submaxilar) o con radioterapia. NO: v a c i a m i e n t o profilctico, salvo en T 1 , T2 gltico. N + : v a c i a m i e n t o f u n c i o n a l o r a d i c a l , en funcin del t i p o d e adenopata. A c t u a l m e n t e se intenta p r e v e n i r la aparicin d e segundas y la degeneracin d e precancerosis d e las lesiones preneoplsicas. neoplasias
larngeas m e d i a n t e la t o m a d e
T o d o s los cnceres O R L se t r a t a n c o n v a c i a m i e n t o g a n g l i o n a r , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l N . La nica e x c e p c i n s o n los t u m o r e s d e las reas c o r r e s p o n d i e n t e s a la g l o t i s , al l a b i o i n f e r i o r y a las fosas nasales, d o n d e la p r o b a b i l i d a d d e invasin es b a j a (riesgo d e afectacin m e n o r d e l 1 0 % ) .
RECUERDA
Tratamiento
Local: Estadios T 1 , T 2 : ciruga c o n s e r v a d o r a p o r va externa o p o r va transoral endoscpica c o n lser d e C 0
2
(cordectoma en los
glticos y laringuectoma parcial h o r i z o n t a l supragltica en los supraglticos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 1 ) . Se aade r a d i o t e r a p i a , si existen factores adversos ( b o r d e afecto). La r a d i o t e r a p i a es igual d e eficaz q u e la reseccin quirrgica en T1 NOMO gltico. Estadios T 3 , T 4 : s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , se practicar ciruga p a r c i a l (laringuectoma casi t o t a l , laringuectoma c o n reconstruccin epigltica d e Tucker, laringuectoma supracricoidea c o n c r i c o h i o i d o p e x i a ) ; si n o lo es, se llevar a c a b o l a r i n g u e c t o ma total G e n e r a l m e n t e , se aade luego r a d i o t e r a p i a (Figura 83) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 0 ) . 62
Otorrinolaringologa
NASOFARINGE Adenopatla cervical Otitis serosa Neuralgia V par craneal Oiplopla Rinoscopia posterior. + TAC/RNM Ca. epidermoide
OROFARINGE
HIPOFARINGE
LARINGE
presentacin
Sntoma
Adenopata cervical. Disfagia. SI amgdala: aumento unilateral o lesin ulcerada que no cura en menos de tres semanas
Dx
Biopsia.
Laringoscopia y biopsia
A.P.
indlferenclado (Schmincke)
Ca. epidermoide
Ca. epidermoide
Su comportamiento es "maligno" - Recidiva a veces Aunque es raro, es el tumor benigno ms frecuente del cavum Relacin con VEB, humos, salazones - En el sudeste asitico
Tabaco, alcohol Supraglticos en latinos Glticos en anglosajones tanto, buen Px) cuello (raras las adenopatas y, por
Epidemiologa
Tratamiento
RT.+/-QT)
Ciruga+/-RT/QT
Ciruga con vaciamiento +RT En cuerda vocal-T1: RT de eficaces y cordectoma son Igual
extensas d e la m u c o s a larngea c o n cartlagos expuestos y la parlisis d e cuerdas v o c a l e s . La valoracin se realiza m e d i a n t e palpacin c e r v i c a l , n a s o f i b r o l a r i n g o s c o p i a y TC c e r v i c a l . Si las lesiones son graves, se d e b e llevar a c a b o traqueotoma sin d e m o r a , para asegurar la va area, y l u e g o reparar las lesiones larnegas p o r u n a b o r d a j e i n d e p e n d i e n t e y m e d i a n t e tirotoma v e r t i c a l .
Subglototraqueales: e x i g e n en ocasiones, reseccin c o n anastomosis trmino-terminal o tcnicas d e expansin del m a r c o larngeo en la q u i l l a del cartlago t i r o i d e s o la z o n a posterior del cricoides.
Traqueotoma: consiste en la apertura t r a q u e a l para p e r m i t i r o m e jorar la ventilacin p u l m o n a r . D e b e realizarse en del s e g u n d o al tercer a n i l l o t r a q u e a l , n u n c a en el p r i m e r o , para evitar estenosis subglticas postraqueotoma (MIR 0 2 - 0 3 , 58). Est i n d i c a d a e n : la obstruccin d e la va area superior (tumores, hemorragias masivas, i n f l a m a c i o n e s agudas (epiglotitis, abscesos), los p o s t o p e r a t o r i o s d e cirugas d e c a b e z a y c u e l l o ) , en los pacientes q u e r e q u i e r a n i n t u bacin p r o l o n g a d a , en a q u e l l o s c o n riesgo de aspiracin d e secrec i o n e s , los q u e presenten patologa p u l m o n a r severa en los q u e se
RECUERDA
Estenosis laringotraqueales adquiridas: p u e d e n originarse p o r i n t u bacin o r o t r a q u e a l p r o l o n g a d a (MIR 99-00, 6 3 ) , p o r coniotomas o traqueotomas realizadas en p r i m e r a n i l l o , p o r t r a u m a t i s m o s larngeos externos y asociadas a r e f l u j o faringolarngeo. Se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e f i b r o s c o p i a y TC c e r v i c a l , y p u e d e n ser: Glticas: g r a n u l o m a s d e c o m i s u r a posterior y aritenoides, suelen tratarse p o r va endoscpica c o n C 0 .
2
requiera d i s m i n u i r el e s p a c i o m u e r t o fisiolgico (porcin d e la va area en la q u e n o realiza i n t e r c a m b i o gaseoso), SAOS severo en casos e x t e r m o s , etc. La coniotoma o cricotirotoma n o es u n a t r a queotoma de u r g e n c i a , ya q u e se abre la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a y, por t a n t o , la subglitis y n o la trquea, p o r l o q u e slo est i n d i c a d a en casos d e e x t r e m a e m e r g e n c i a fuera d e un m e d i o h o s p i t a l a r i o , d e b i d o a las graves secuelas p o r la estenosis subgltica q u e genera.
63
Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, dos semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: 1) 2) 3) 4) 5)
MIR
cerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad conservada de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC, donde se confirma la citada lesin, invadiendo la cara larngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico derecho, sin apreciarse adenopatas sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5) En los pases anglosajones, predominan los carcinomas de localizacin supragltica sobre los de glotis y subglotis. La probabilidad de que este paciente presente adenopatas metastsicas es inferior al 5 % . La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal factor pronstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. En este paciente (estadio T 2 ) , la laringuectoma horizontal supragltica conllevara peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectoma total. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larngeos, se encuentra la infeccin por el virus de Epstein-Barr.
0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; RC: 3
Tromboembolismo. Asma alrgico extrnseco. Insuficiencia cardaca izquierda. Estenosis traqueal inflamatoria. Hematoma subdural.
9 9 - 0 0 , 6 3 ; RC: 4
Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de cuerpo extrao farngeo de semanas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. En la palpacin cervical, no se aprecian adenopatas, y mediante laringoscopia indirecta, se aprecia una neoformacin ul-
MIR
64
Otorrinolaringologa
07.
GLNDULAS SALIVALES PATOLOGIA DE LAS
MIR
De este tema, poco preguntado, lo ms importante es la patologa aguda (sialoadenitis y litiasis) y el adenoma pleomorfo de partida. Fjate en qu patologa es ms frecuente en cada glndula.
Aspectos esenciales
m
["2"] [~3~|
La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V p a r . La s e c r e cin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin p a r a s i m ptica a travs d e fibras d e l n e r v i o f a c i a l . La rnula es u n q u i s t e s a l i v a l , l o c a l i z a d o e n el s u e l o d e la b o c a , p r o c e d e n t e d e u n a glndula s u b l i n g u a l . El c l i c o s a l i v a l y la litiasis s o n ms f r e c u e n t e s e n la s u b m a x i l a r , p r o d u c e n d o l o r y t u m e f a c c i n d e la g l n d u l a d u r a n t e la ingesta. El t r a t a m i e n t o es m d i c o ( s i a l o g o g o s , espasmolticos, antibitico y b e b e r lquidos abundantemente).
[~4~|
El a d e n o m a p l e o m o r f o o t u m o r m i x t o es el ms f r e c u e n t e d e la glndulas salivales. Es b e n i g n o y se l o c a l i z a casi s i e m p r e e n la partida. El t r a t a m i e n t o es quirrgico (parotidectoma s u p e r f i c i a l ) . Se d e b e s o s p e c h a r q u e u n a m a s a e n u n a glndula es m a l i g n a c u a n d o p r o d u c e fijacin a la p i e l o e n p l a n o s p r o f u n d o s , d o l o r , c r e c i m i e n t o rpido o parlisis f a c i a l . El t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a mucoepidermoide.
["5")
Clnica En la submaxilar, p r e d o m i n a n las sialolitiasis c o n d o l o r y tumefaccin tras la ingesta, q u e m e j o r a n por desobstruccin c o n aparicin d e sialorrea (MIR 9900F, 155). En la partida, prevalecen las sialoadenitis agudas, el d o l o r parotdeo c o n otalgia refleja, la fiebre, la celulitis de la piel circundante y el trismus. C o m o Preguntas
M I R 08-09, 150 MIR 05-06, 151 M I R 04-05, 1 5 0 M I R 00-01F, 159 MIR99-00F, 155 MIR 98-99, 2 5 6
consecuencia
d e litiasis
recidivantes,
sobre t o d o intraglandulares en la partida, puede alterarse la f u n c i o n a l i d a d de la glndula y transformarse en una sialoadenitis crnica recidivante y c a l c i nosis salivales, c o n episodios subagudos de retencin salival (Figura 84). 65
Diagnstico
Es clnico, c o n palpacin (glndula y c o n d u c t o ) , q u e ser d o l o r o s a , y c o n exploracin del o r i f i c i o del c o n d u c t o excretor ( e n r o j e c i d o , c o n pus o clculos). Pueden usarse f u n d a m e n t a l m e n t la ecografia, la radiologa s i m p l e , el TC y, en la partida, d o n d e son habituales los clculos p e queos y los radiolcidos, es til la sialografa, a u n q u e est c o n t r a i n d i cada en fase a g u d a .
Otras: Parotidis aguda epidmica (infeccin p o r el virus d e la p a r o t i ditis): es la causa m e j o r c o n o c i d a d e a u m e n t o bilateral d e las glndulas salivales y o c u r r e h a b i t u a l m e n t e en nios. Raramente, p u e d e verse en adultos u n c u a d r o m e n o s a g u d o p o r C M V , influenza o virus Coxsackie A. Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios d e agrandam i e n t o u n i l a t e r a l o bilateral d e las partidas. La secrecin es v a r i a b l e . H a b i t u a l m e n t e , desaparece despus d e la p u b e r t a d . Se ha sugerido u n a asociacin c o n el virus d e Epstein-Barr. Enfermedades granulomatosas crnicas: t u b e r c u l o s i s , lepra y sfilis. Pueden a u m e n t a r el tamao y d i s m i n u i r la secrecin. Infeccin por VIH-1: en algunos pacientes se p r o d u c e agrandam i e n t o d e las glndulas salivales y disminucin de la secrecin, j u n t o c o n infiltracin linfoctica diferente d e la observada en el sndrome d e Sjgren. Xerostoma sin agrandamiento glandular: la causa ms h a b i t u a l es la administracin crnica d e d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o a n t i d e p r e s i v o s , I M A O , neurolpticos y parasimpaticolticos. V a r i a s enfermedades sistmicas afectan a la secrecin salival, c o m o la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped, y tambin tras la r a d i o t e r a p i a sobre el rea d e cabeza y c u e l l o .
Tratamiento
Se p a u t a n sialogogos, espasmolticos y antibiticos c o n eliminacin salival (B-lactmicos y macrlidos). Se r e c o m i e n d a beber a b u n d a n t e s lquidos. Si fracasan estas m e d i d a s , est i n d i c a d a la ciruga, sobre t o d o en la s u b m a x i l a r , c o n extraccin de los clculos del c o n d u c t o va end o b u c a l y, en los procesos crnicos, c o n submaxilectoma.
lora d e las glndulas salivales serosas (partidas) y lagrimales, c o n discreta hiposecrecin salival y l a g r i m a l . La sialografa y la gammagrafa salival son n o r m a l e s . Histolgicamente, se observa u n a h i p e r t r o f i a d e las clulas acinares c o n vacuolizacin y prdida d e granulacin en el c i t o p l a s m a de las clulas secretoras. Este trastorno p u e d e presentarse d e f o r m a aislada o a s o c i a d o a v a rias enfermedades sistmicas, c o m o diabetes m e l l i t u s , h i p o t i r o i d i s m o , m e n o p a u s i a , h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a , cirrosis heptica, a n o r e x i a , b u l i m i a , malnutricin, pancreatitis crnica, m u c o v i s c i d o s i s , a c r o m e g a l i a , h i p o g o n a d i s m o , y al uso d e frmacos a n t i h i p e r t e n s i v o s y antidepresivos, f e n i l b u t a z o n a y contrastes y o d a d o s . 66
Otorrinolaringologa
Cilindroma
o carcinoma
adenoide qus-
tico ( 2 0 % ) : aparece en las glndulas m a yores y m e n o r e s . Es caracterstica su p o s i b i l i d a d d e extensin p e r i n e u r a l (siendo tpico el d o l o r intenso) y de metstasis a d i s t a n c i a , sobre t o d o en el pulmn. Es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e en la s u b m a x i l a r y, en las m e n o r e s , d e la c a v i d a d oral. A d e n o c a r c i n o m a ( 1 5 % ) : en la partida y en las glndulas salivales menores d e c a vidad oral. C a r c i n o m a en a d e n o m a pleomorfo o tumor mixto maligno ( 1 0 % ) : malignizacin de u n t u m o r m i x t o d e larga evolucin. C a r c i n o m a epidermoide: p o c o f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , es ms h a b i t u a l en la partida; se ha r e l a c i o n a d o c o n r a d i o t e r a p i a p r e v i a y c o n la e d a d a v a n z a d a . M u y agresivo, c o n parlisis f a c i a l p r e c o z y ulceracin d e la p i e l (MIR 98-99, 2 5 6 ) .
G L N D U L A S SALIVALES
Clnica y diagnstico
Su presentacin clnica p u e d e variar m u c h o ,
Benigna
paperas
Viral:
Baterianac
- Adenoma pleomorfo el ms frecuente, 80% mujeres Es un tipo de adenoma monomorfo llnfomatoso Hombres, exclusivo partida 15% bilateral
s i e n d o difcil d i f e r e n c i a r l o s p o r la clnica d e los t u m o r e s b e n i g n o s , los signos tpicos d e m a l i g n i d a d s o n : c r e c i m i e n t o rpido c o n i n v a sin d e la piel (ulceracin) o fijacin a planos p r o f u n d o s , palpacin ptrea, d o l o r , trismus y parlisis f a c i a l .
Warthin 10%
No litisica:
Litisica SUBMAXILAR
El mtodo diagnstico f u n d a m e n t a l es la PAAF, asociado a radiologa, ecografa y TC. En la gammagrafa, el t u m o r d e W h a r t i n y el o n c o c i t o m a son calientes, y los c a r c i n o m a s , fros; el a d e n o m a p l e o m o r f o , t e m p l a d o (Figura 8 6 ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es quirrgico. En la partida, los t u m o r e s b e n i g n o s y a l g u n o s m a l i g n o s d e b a j o g r a d o , c o m o el c a r c i n o m a m u c o e p i d e r m o i d e , q u e afectan al lbulo s u p e r f i c i a l , se realiza parotidectoma s u p e r f i c i a l , mientras q u e en los m a l i g nos, parotidectoma total c o n conservacin d e l n e r v i o f a c i a l . En el resto d e glndulas, se e x t i r p a t o d a la glndula, q u e en la s u b m a x i lar ser submaxilectoma. Se realiza v a c i a m i e n t o c e r v i c a l en los N + , y no se suele llevar a c a b o este t i p o profilctico en los NO. La r a d i o t e r a p i a postquirrgica se efecta en t u m o r e s d e alto g r a d o , m a -
un g a n g l i o linftico. Pueden ser bilaterales en el 1 5 % d e los c a sos y m u l t i f o c a l e s . El riesgo d e r e c i d i v a tras la ciruga est en el 1 2 % , pero n o hay riesgo d e malignizacin. O n c o c i t o m a o a d e n o m a oncoctico (1 % ) : degeneracin f r e c u e n te, p r o p i a d e la s e n e c t u d , q u e se observa c o m o u n a tumoracin i n d u r a d a y m u l t i l o b u l a d a en el lbulo superficial d e partida, c a l i e n t e en la gammagrafa. H e m a n g i o m a s : son la m i t a d d e los t u m o r e s salivales en la i n f a n cia. Es una tumoracin b l a n d a n o d o l o r o s a , q u e p u e d e a c o m p a arse de h e m a n g i o m a s cutneos en cabeza y en c u e l l o . Malignos: C a r c i n o m a mucoepidermoide ( 3 0 % ) : la m i t a d se l o c a l i z a en las glndulas mayores (partida y s u b m a x i l a r ) y el resto en las m e nores, sobre t o d o en el paladar d u r o , d o n d e son d e alto grado y ms agresivos. Es u n a tumoracin i n d u r a d a , d e c r e c i m i e n t o l e n t o si es d e b a j o grado (lo ms frecuente). Es el t u m o r m a l i g n o ms h a b i t u a l en la partida.
yores d e 4 c m (T3 y T4) y N + , y c o n mrgenes quirrgicos d e reseccin afectados. El sndrome de Frey, o del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l , es una secuela postquirrgica en las parotidectomas, p o r u n a regeneracin aberrante de las fibras parasimpticas del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l hacia fibras simpticas d e la p i e l d e la m e j i l l a . Se le l l a m a el sndrome d e las tres 67
"h"
de la reseccin y la p i e l , para evitar la inervacin anmala d e las fibras simpticas d e la piel d e la m e j i l l a . Para su t r a t a m i e n t o , se ha p r o p u e s t o la seccin del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l o del n e r v i o d e Jacobson en el odo m e d i o .
e n r o j e c i m i e n t o ( h i p e r e m i a ) en la m e j i l l a d u r a n t e la masticacin. Para p r e v e n i r l o , mientras se realiza la parotidectoma, el c o l g a j o SMAS (Sist e m a Msculo Aponeurtico Superficial), q u e se c o l o c a entre el l e c h o
Hombre de 40 aos que consulta por presentar cuadros de tumefaccin dolorosa, en la regin submandibular derecha, en relacin con la ingesta de alimentos, palpndose una concrecin dura en el lado derecho del suelo de la boca. De los siguientes diagnsticos, cul le parece ms probable? 1) Sialoadenosls submaxilar. 2) Tumor de Warthin de glndula submaxilar. 3) Rnula. 4 ) Sndrome de Sjgren. 5) Sialolitiasis submaxilar. MIR 99-00F, 155; RC; 5
En un paciente que presenta una tumoracin de 3 x 3 era en regin parotdea, con ulceracin en la piel y parlisis facial homolateral, cul de los siguientes diagnsticos se debe considerar en primer lugar? 1) 2) 3) 4) 5) Carcinoma adenoide qustico. Carcinoma epidermoide. Tumor de Warthin. Adenoma pleomorfo. Adenoma monomorfo.
68
Otorrinolaringologa
08.
PATOLOGA CERVICAL
r
M K l l
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Lo ms preguntado de este tena es lo referente a las metstasis cervicales de los carcinomas epidermoides.
[~~| [~2~]
Las lesiones qusticas c e r v i c a l e s q u e a p a r e c e n d e f o r m a b r u s c a d u r a n t e u n p r o c e s o i n f e c c i o s o d e vas altas s u e l e n c o r r e s p o n d e r a quistes d e l c o n d u c t o t i r o g l o s o (lnea m e d i a ) o q u i s t e s b r a n q u i a l e s ( l a t e r o c e r v i c a l e s ) . El g l o m u s o p a r a g a n g l i o m a carotdeo se p r e s e n t a c o m o u n a masa pulstil a d h e r i d a al e j e v a s c u l a r e n la bifurcacin carotdea. Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c o n ms f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n e n : c a v u m , hipofaringe, orofaringe, supraglotis y cavidad oral. Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c e r v i c a l e s c o n m e n o r f r e c u e n c i a s o n : g l o t i s , l a b i o i n f e r i o r , senos paranasales y fosas nasales. La mayora d e las adenopatas c e r v i c a l e s p o r c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s se l o c a l i z a n e n la c a d e n a p r o f u n d a , s o b r e t o d o e n su p o r c i n s u p e r i o r ( g a n g l i o yugulodigstrico). Las c a d e n a s g a n g l i o n a r e s p a r a t r a q u e a l e s y r e c u r r e n c i a l e s d e b e n ser tratadas e n c a r c i n o m a s l o c a l i z a d o s e n s u b g l o t i s , h i p o f a r i n g e , t i r o i d e s , esfago y trquea. yugular
["3"]
["4]
rjf| rp~]
epidermoides
dermoides
(incluyen
descamacin).
Figura 88. Quiste tirogloso: exresis quirrgica, incluyendo siempre el cuerpo del hioides b l a n d a prximas al h i o i d e s , en nios, y e n el suelo de la b o c a , en a d u l t o s . Quistes y fstulas laterales: Quistes del segundo a r c o branquial o del seno cervical: c o n s t i t u y e n la e n f e r m e d a d congnita c e r v i c a l ms f r e c u e n t e . Se p r o d u c e n por una reabsorcin i n c o m p l e t a del seno c e r v i c a l (form a d o por el descenso del s e g u n d o arco sobre el tercer y c u a r t o arcos branquiales). Se o b j e t i v a n c o m o una masa c e r v i c a l lateral d e c o n s i s t e n c i a elstica, mvil, en el b o r d e a n t e r o m e d i a l del est e r n o c l e i d o m a s t o i d e o e i n f r a h i o i d e a . Se d e b e hacer el diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n el l a r i n g o c e l e . El diagnstico se realiza por PAAF, ecografa y TC (Figura 89). El t r a t a m i e n t o es quirrgico c o n a b o r d a j e por cervicotoma lateral. Q u i s t e s derivados de bolsas farngeas: son p o c o f r e c u e n t e s . P u e d e n ser quistes tmicos, p o r p e r s i s t e n c i a de restos de la tercera b o l s a farngea (masa d u r a s u p r a c l a v i c u l a r q u e invade el m e d i a s t i n o a n t e r i o r ) , y quistes y fstulas e n t r e la glndula t i r o i d e s y el seno p i r i f o r m e (abscesos t i r o i d e o s r e c i d i v a n t e s en nios).
localizacin ms h a b i t u a l la c e r v i c a l y la p o s t a u r i c u l a r , c o n a d e n o patas i n d o l o r a s de c r e c i m i e n t o lento y c o n t e n d e n c i a a fistulizarse a la p i e l (escrfula). El diagnstico se realiza m e d i a n t e PAAF, p i d i e n d o c u l t i v o y Z i e h l , y m e j o r c o n b i o p s i a (para d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a de g r a n u l o m a s caseificantes). Otras adenitis especficas son las debidas a m i c o b a c t e r i a s atpicas, toxoplasmosis y actinomicosis.
90). El diagnstico se realiza c o n arteriografa o c o n angiografa por R M (irrigado por ramas de la cartida externa). Se d e b e hacer u n e s t u d i o de c a t e c o l a m i n a s en o r i n a , p o r si el t u m o r fuera f u n c i o n a n t e , lo c u a l es raro (Figura 9 1 ) . El t r a t a m i e n t o es quirrgico por cervicotoma lateral c o n riesgo de lesin carotdea (plano de c r i b a j e por d e b a j o de la a d v e n t i c i a carotdea). Linfangiomas o higromas qusticos: tumoracin e m b r i o n a r i a de v a sos linfticos q u e suele ser congnita o aparecer en nios menores de tres aos. El 7 5 % de los casos se l o c a l i z a a n i v e l c e r v i c a l . Presentan masas laterocervicales a n i v e l s u b m a x i l a r o yugulocarotdeo, de consistencia qustica, m a l d e l i m i t a d a s , c o n p r o l o n g a c i o n e s en p r o f u n d i d a d . El diagnstico es radiolgico ( m e d i a n t e ecografa y TC), d o n d e se ven c o m o masas qusticas " e n r o s a r i o " y de lmites
Otorrinolaringologa
Figura 9 1 . G l o m u s carotdeo (TC cervical axial, RMN cervical sagital, arteriografa carotdea, pieza d e extirpacin quirrgica)
m a l d e f i n i d o s . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. N e u r o m a s del vago: son masas cervicales nicas situadas en el esp a c i o parafarngeo, q u e d e s p l a z a n la pared laterofarngea hacia la lnea m e d i a , p r o d u c i e n d o disfona y alteraciones d e la deglucin. Patologa tumoral de ganglios linfticos cervicales: c o n s t i t u y e n el 5 0 % d e las t u m o r a c i o n e s cervicales. Pueden ser las siguientes: Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatas mltiples, mviles, d e consistencia f i r m e pero n o ptrea. En los L N H , c o n ms f r e c u e n c i a son simtricas y c o n p o s i b i l i d a d d e e x t e n sin e x t r a n o d a l ( 6 0 % ) , f o r m a n d o c o n g l o m e r a d o s adenopticos. En la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , p u e d e aparecer el signo d e Hoster (dolor en las adenopatas al ingerir a l c o h o l ) . El diagnstico se realiza m e d i a n t e b i o p s i a d e una adenopata, ya q u e c o n la PAAF n o se p u e d e llevar a c a b o u n a clasificacin histolgica precisa. Adenopatas metastsicas: en el 9 5 % d e los casos son metstasis d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s d e cabeza y d e c u e l l o , q u e p o r o r d e n de f r e c u e n c i a d e c r e c i e n t e son los siguientes: cavum, p i r i f o r m e , o r o f a r i n g e (amgdala y base d e la lengua),
LATERAL Fstulas-quistes b r a n q u i a l e s : S u p r a t i r o l d e o : p r i m e r arco B o r d e a n t e r i o r ECM: s e g u n d o arco Cricoides: tercer arco Esternn: c u a r t o arco Metstasis (linfticas, otras) H
o r a l , supraglotis y subglotis. Los t u m o r e s p r i m a r i o s p u e d e n dar adenopatas en las siguientes situaciones: Submentoniana: z o n a anterior d e c a v i d a d oral ( l a b i o , suelo de la b o c a , lengua anterior). Submaxilar: c a v i d a d o r a l , o r o f a r i n g e , nasosinusal. Yugular superior y media: o r o f a r i n g e , r i n o f a r i n g e , supraglotis y glotis. Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subglotis, hipofaringe, t i r o i d e s , trquea, esfago c e r v i c a l y aparato d i g e s t i v o (MIR 0 3 - 0 4 , 5 8 ) . Espinal: r i n o f a r i n g e , partida y c u e r o c a b e l l u d o .
cavidad
VARIABLE
L i n f a d e n i t i s nespecficas y especficas: - TBC, les ( d u e l e n p o c o ) . Araazo de gato, tularemia (ulceracin y pstulas) Quistes t i r o g l o s o s Tiroidltls, catiroides T u m o r laringe - Toxoplasmosis, sarcoidosis
Tromboflebitis
71
m a , el t u m o r p r i m a r i o p u e d e estar en la t i r o i d e s , las glndulas salivales, el aparato d i g e s t i v o (ganglio d e V i r c h o w , ms f r e c u e n t e en el l a d o i z q u i e r d o ) , el respiratorio y el u r i n a r i o . Son adenopatas duras, i n d o l o r a s y p u e d e n tener extensin e x t r a n o d a l c o n fijacin a planos p r o f u n d o s , c o m o msculos y vasos, o superficiales a p i e l . Se d e b e realizar u n a e x ploracin O R L c o m p l e t a y u n a PAAF, ya q u e la b i o p s i a en cua o u n a adenopata aislada est c o n t r a i n d i c a d a p o r el riesgo d e diseminacin t u m o r a l . Si la PAAF n o es c o n c l u y e n t e , se llevar a c a b o u n a c e r v i c o t o ma e x p l o r a d o r a c o n b i o p s i a i n t r a o p e r a t o r i a d e una adenopata y, si es positiva, se realizar v a c i a m i e n t o c e r v i c a l . Puede o c u r r i r q u e existan adenopatas metastsicas c e r v i c a l e s c o n t u -
m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o y q u e haya a u s e n c i a d e sntomas y q u e la exploracin del rea O R L sea n o r m a l , as c o m o a u s e n c i a d e a n t e c e dentes d e lesin m a l i g n a p r e v i a , p e r o c o n diagnstico histolgico d e m a l i g n i d a d . En esta situacin, se p u e d e n realizar biopsias ciegas d e las posibles l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes del t u m o r p r i m a r i o seno p i r i f o r m e y amgdala). El tratamiento de las adenopatas cervicales metastsicas es la ciruga (vac i a m i e n t o cervical f u n c i o n a l o radical) c o m b i n a d a c o n la radioterapia. {cavum,
Una mujer de 45 aos de edad presenta una tumoracin cervical indolora, de 3 aos de evolucin, que ha ido creciendo lentamente. En la exploracin se aprecia una tumoracin subdigstrica redondeada, de consistencia media, indolora a la palpacin, que no se desplaza en el eje vertical, pero s lateralmente. El resto de la exploracin otorrinolaringolgica es anodina. Mediante puncin-aspiracin con aguja fina, se obtiene gran cantidad de sangre, hallando en el estudio citolgico slo hemates. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms probable?
1) nfoma de Hodgkin. 2) Metstasis cervical de un tumor primario de origen desconocido. 3) Quiste branquial. 4) Lipoma cervical. 5) Quemodectoma carotdeo. RC: 5
Otorrinolaringologa
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a
de Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza
y Cuello.
72
Otorrinolaringologa
Anexo
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS TNM 7 EDICIN INTERNACIONAL UNION AGAINSJCANCER (2010) TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
a
T1: una sola zona con movilidad de cuerdas normal T2: ms de una zona de la supraglotis o extensin a glotis con movilidad normal Supraglotis
T3: limitado a laringe con fijacin de cuerda y/o invasin de rea retrocricoidea, pared medial de seno piriforme o espacio preepigltlco T4: afecta al cartlago o tejidos extralarngeos (MIR 96-97,193)
Glotis
T I : limitado a cuerdas con movilidad normal Ta: una sola cuerda TI b: ambas cuerdas T2: afecta a supraglotis o subglotis y/o disminucin de la movilidad T3: limitado a laringe con cuerda fija T4: c o m o en supraglotis
1. LARINGE T I : limitado a subglotis T2: extensin a glotis con movilidad normal o disminuida T3.T4: c o m o en glotis, incluida la trquea NO: no afectacin adenoptica N I : un solo ganglio psilateral s 3 c m
Subglotis
N2a: un solo ganglio psilateral 3-6 c m N2b: ganglios mltiples psilaterales s 6 c m N2c: ganglios bilaterales o contralaterales s 6 cm N3: cualquier ganglio > 6 c m MO: ausencia de metstasis a distancia M I : presencia de metstasis a distancia (Lengua mvil, suelo d e b o c a , enca, m u c o s a y u g a l , trgono retromolar, p a l a d a r blando, amgdalas, p a r e d e s farngeas y base de lengua) T1:<2cm T2:2-4 c m
T4: cualquier tamao con Invasin de estructuras adyacentes (hueso, cartlago, partes blandas)
T3: > 4 c m
3. HIPOFARINGE
T3: ms de una regin con fijacin de cuerdas vocales T4: Invasin de estructuras adyacentes
NyM
T3: invade cavidad nasal y/u orofaringe T4: afectacin de la base del crneo o pares craneales
NyM
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ESTADIO
Tis
NO
MO
TI
NO
MO
T2
NO
MO
T3
NO
MO
T1-T3
NI
MO
T4
N0-N1
MO
T1-T4
N2-N3
MO
T1-T4
N0-N3
MI
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