Didgravidia precoce Definitie.

Greturile si varsaturile din sarcina reprezinta simptome foarte commune, care caracterizeaza starea de gestatie in primul trimestru. Terminologia folosita in literature este variata si poate duce adesea la confuzii. Cele mai frecvente notiuni folosite sunt reprezentate de: greturi si varsaturi de sarcina, varsaturi de sarcina, varsaturi precoce de sarcina, emesis gravidarum. In cazurile mai rare, cand varsaturile sunt severe, prelungite si se complica cu dezechilibru hidroelectrolitic si acidobaziv, deshidratare, scadere in greutate si tulburari hepato-renale, se foloseste notiunea de hiperemesis gravidarum. Istoric. Inca din antichitate, Hipocrate a facut descrierea simptomelor care caracterizeaza disgravidia de prim trimestru, aceasta fiind semnalata in manualul lui oranus din !fes. De-a lungul timpului s-au emis o serie intreaga de supozitii, care sa e"plice aparitia disgravidiei precoce, fara sa se a#unga la un consens. $cest fapt a facut, pe buna dreptate, ca aceasta entitae de patologie obstericala sa fie etichetata ca %boala teoriilor&. ecolul al 'I'-lea apartine ipotezelor neurologice, psihologice sau to"ice, care e"plica aparitia disgravidiei precoce. ecolul al ''-lea apartine aprofundarilor de ordin fiziopatologic, care incearca sa e"plice mai pe larg implicatiile de ordin biochimic, hormonal si immunologic. (recventa greturilor si varsaturilor de sarcina se estimeaza la )*-+*, dintre femeile gravide. Greata apare in +-, din cazuri in primul trimestru si in ., din cazuri in ultimul trimestru, in )*, din cazuri este matinala/ se amelioreaza dupa a -0a si dispare in +*, din cazui dupa saptamana a 11-a. Generalitati. Disgravidiile recunosc un grup larg de afectiuni proprii stari de gestatie, care apar cu ocazia deubutului de sarcina si dispar odata cu aceasta. Tulburarile functionale intereseaza de regula organismul femeii gravide in totalitatea lui, iar leziunile organice sunt secundare si tranzitorii, lasand rareori sechele dupa nastere. 2anifestarile patologice proprii disgravidiilo, nu sunt altceva decat abateri de la normal, ale unor raspunsuri adaptive, prin care organismul matern reuseste sa tolereze o alogrefa, timp de 0* de saptamani.Disgravidia precoce sau disgravidia de prim trimestru reprezinta traducerea pe plan clinic a modificarilor biologice induse de prezenta grefei zigotice.

3igotul, aparut ca rezultat al fecundatiei reprezinta un element de semnalizare biochimic, metabolica si imunologica, acestea fiind integrate la nivel central. In mod obi#nuit, intre zigot si organismul mamei apare o simbioza aproape perfecta, dar e"ista si situatii cand isi fac aparaitia fenomene patologice comple"e, care trebuie interpretate prin prisma tolerantei heterogrefelor si fenomenelor de re#et. $ceste aferente multiple se vor recupera asupra centrilor de integrare somatica, vegetativa si relationala, determinand reactii de raspuns si adapare functionala fata de noua stare fiziologica, reprezentata de starea de gestatie. 4ivelul de realizare a integrarii proceselor fundamentale biologice in cadrul comportamentului uman, este reprezentat de comple"ul functional limbicohipotalamo-hipofizar. 5a nivelul hipotalamusului are loc integrarea vegetative, dupa principiul aferenta-analiza-raspuns, iar modelarea si e"teriorizarea reactiilor de raspuns, amprenta afectiva si emotionala, se datoreaza sistemului limbic. 6articulaitatile acestei unitati functionale, varietatea formelor de raspuns, precum si interdependentaacestora cu eta#ele sub- si supraiacente e"plica multitudinea formelor de raspuns elaborate la acest nivel ca urmare a semnalelor primate de la ou. Clasificare. Dupa formele de e"teriorizare clinica si dupa sistemul afectat de la cu predominenta, s-a incercat o clasificare a sindromului de inceput de sarcina, etichetata generic ca disgravidie in entitati: digestive, psihica, neurologica, hepatica, hematological etc. $ceasta impartire nu corespunde realitatii clinic, indifferent de forma de e"teriorizare. 2odificarile funtionalitatii trigger-urilor este determinate de schimbarea survenita in biochimia sanguina, iar transformarile de la nivelul centrilor diencefalici si bulbo-pontini sunt induse de semnale neuroendocrine, metabolice si imunologice, cu punct de plecare in sfera aparatului genita. Deci, prin asigurarea integrarii starii de gestatie se presupune o cooperare armonioasa a numeroaselor mecanisme ale reproducerii umane/ abaterea de la integrarea normala imbraca forme diferite ca intensitate si manifestare. Din punct de vedere al intensitatii, se disting forme: usoare, medii si severe, iar din punct de vedere al manifestarilor, distingem: manifestari digestive si psihonervoase, restul fenomenelor fiind cel mai adesea discrete si estompate. Greturile si varsaturile primului trimestru de sarcina sunt acceptate ca fenomene obi#nuite si au fost considerate ca unul din inconvenientele ce insotesc o mare parte din sarcini.

e folosea termenul de %rau de dimineata& pentru a descrie simptomele mai usoare, care sunt luate in multe cazuri, drept diagnostic de sarcina. $ceste simptome dispar, in general, spre sfarsitul primului trimestru de sarcina. Intr-o proportie nult mai mica de cazuri varsaturile devin mai persistente si mai intense, ceea ce caracterizeaza notiunea de hiperemesis gravidarum. Dupa cecetari mai recente s-a cautat sa se defineasca termenii greturilor si varsaturilor in sarcina si s-a cazut de accord ca , desi termenii greturilor si varsaturilor in sarcina s-ar putea folosi atat pentru formele usoare, cat si pentru cele mai grave, totusi folosirea lui trebuie restransa la cazurile cu tulburari de alimentatie. e considera ca termenul de %hiperemesis gravidarum&, sau varsaturile pernicioase in sarcina, se atribuie numai acelor gravide care prezinta tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic, scadere in greutate, tulburari neurologice si hipatorenale. -a cazut, in general, de accord, ca %hiperemesis gravidarum& complica numai sarcina umana, incercarile de a produce simptome similare la animale fiind nereusite. In final, se poate afirma ca disgravidia precoce, care caracterizeaza primul trimestru de sarcina, include doua forme clinice principale: $. Greturile si varsaturile in sarcina/ 7. Hiperemesis gravidarum. A.Greturile si varsaturile in sarcina. $cest cadru nozologic se manifesta prin prezenta unor tulburari digestive ce constau in: modificari de apetit, prevertirea gustului, greturi, sialoree, varsaturi matinale, piozis. Trebuie retinut, ca un fapt essential, ca una sau doua varsaturi matinale, senzatia de greata indusa de mirosuri dezagreabile, forma de prezentare a unor alimente, fumul de tigara reprezinta simptome normale, care caracterizeaza debutul sarcinii. Curba ponderala a gravidiei in primul trimestru este variabila si este influentata pozitiv sau negativ, in functie de starea gravidei si intensitatea unor simptome digestive ale debutului de sarcina. Etiopatogenia. Digravidia de prim trimestru este o afectiune multifactoriala, care reprezinta o problema dificil de rezolvat, datorata elementelor de fiziopatologie, in parte necunoscute si tratamentului inca nestandardizat. In aparitia greturilor si varsaturilor de sarcina intervin o serie intreaga de factori favorizanti, din care amintim urmatorii: 8 factorul etnic/

8 gradul de dezvoltare economica a tarii 9in tarile puternic dezvoltate este mai frecvent:/ 8 mai frecvente la femeile din mediul urban, comparative cu cel rural/ 8 statusul occupational/ 8 nivelul cultural scazut/ 8 varsta maternal 8 antecedentele de infertilitate 8 intervalul dintre sarcini/ 8 e"istenta unor tulburari digestive la sarcinile anterioare/ 8 terenul neurotic pare sa aiba un rol important/ 8 antura#ul familial/ 8 intoleranta la administrarea contraceptivelor orale/ 8 corp luteal in ovaul drept/ 8 femei nefumatoare/ 8 primipare/ 8 sarcina la adolescente/ 8 tulburari ale metabolismului glucidic/ 8 tulburari endocrine/ 8 obezitatea/ 8 deficienta in itamine din grupul 7/ 8 tulburari de motilitate ale tractului gastrointestinal/ 8 incompatibilitate genetica/ 8 conditii obstetricale: sarcina multipla, boala trofoblastica gestationala, anomalii fetale/ 6e parcursul timpului au fost emise o serie intreaga de teorii, care incercau sa e"plice mecanismele fiziopatologice ale aparitiei greturilor si varsaturilor in sarcina. Dintre teoriile cele mai frecvente enumeam: teoria to"emica, alergica, endocrina, refle"a si carentele vitaminice 9 C, 7-, 7;:. 6rofet 2. a emis ipotreza ca femeia gravida este sensibilizata sa prezinte greata si varsaturi pentru a evita alimentele de origine animala, care ar putea fi infestate de paraziti sau de alti agenti patogeni, ce le care ar putea avea un effect teratogen sau abortive 9 produse vegetale, alcool, bauturi cofeinizate:.

In patogenia disgravidiei precoce trebuie luate in considerare modificarile ma#ore hormonale, cadiovasculare si nervoase, care caracterizeaza evoltuia sarcinii in primul trimestru. -.Factorii metabolici si endocrini a) Gonadotropina corionica emana (H.C.G.) Greturile si varsaturile apar mai frecvent la femeile cu mola hidatiforma si la cele care au sarcini cu feti cu sindromul do<n, afectiuni care evolueaza cu nivele serice crescute de HCG. 4ivelul HCG creste rapid, cu un varf ma"im in primele saptamani de gestatie, cu accentuarea greturilor si varsaturilor. Interactiuni comple"e intre HCG, T H si sintezahormonilor steroidieni e"plica aparitia greturilor si varsaturilor in cazul tireoto"icozelor. !strogeni pot constitui factori de risc pentru aparitia greturilor si varsaturilor. 6rogesteronul, singur sau in combinatie cu estrogenii, ar putea e"plica aparitia greturilor si varsaturilor prin scaderea intensitatii contractiilor muschiului neted, ceea ce poate cauza distritmii gastrice, care duc la alterarea evacuarii gastrice. ubstantele ce regleaza producerea de HCG include cito=inele din troboflast, reprezentate de: I5--, Il-; si T4(, ceea ce e"plica rolul sistemului imunitar in hiperemesis gravidarum. b) Prostglandina E (PGE )! sintetizata la nivel placentar, este stimulate de HCG si a#unge la un varf ma"im intre saptamana a-+-a si a -1-a de gestatie. c) Helicobacter p"lori 6rezenta la femeia gravida, se evidentiaza prin testul seropozitiv/ poate fi corelat cu aparitia greturilor si varsaturilor. .Factorii gastrointestinali. 6eristaltismul esofagian si tonusul restant la nivelul sfincterului esofagian inferior, mentin in mod normal un pH alcalin in esofag, in cea mai mare parte a zilei. >eflu"ul acid gastric in restul timpului este neutralizat de catre saliva bogata in bicarbonate, care a#unge la nivelul esofagului distal prin unde peristaltice. >eflu"ul gastroesofagian s?mptomatic este asociat cu greturi si arsuri retrosternale. 6resiunea restanta a sfincterului esofagian inferio este mai scazuta pe parcursul sarcinii si este responsabila de aparitia arsurilor retrosternale, regurgitarilor, greturilor si varsaturilor. In situatii normale, contractile peristaltice la nivelul stomatcului se proiecteaza spre regiunea distala a stomacului cu o frecventa de . cicluri@minut.

Disritmiile gastrice, inregistrate prin electrogastrograma, sunt responsabile de tulburarile de golire a stomacului, cu aparitia de greturi si varsaturi. 6rezenta distritmiilor gastriceinregistrate prin electrogastrograma, la care se asociaza nivele crescute de estrogeni si progesteron, se pare ca reprezinta elemental cheie in patogeneza greturilor si varsaturilor in sarcina. #. Factorii psi$osociali Dintre acesti factori pot fi enumerate: sarcina nedorita, relatiile familiale inadecvate, o slaba comunicare in familie si societate, stresul si cunostintele inadecvate despre sarcina. Diagnosticul po%itiv imptomul principal este reprezentat de varsaturi, precedate sau nu de greata. Aarsaturile survin fara effort, apar dimineata a #eun sau imediat dupa masa, fara interval libe. Aarsaturile sunt insotite de sialoree, palpitatii usoare, tahicardie, dureri epigastrice si au un continut lichidian de staza, cand survin a #eun, sau au continut alimentar, daca apa imediat dupa masa. In marea ma#oritate a cazurilor, acele simptome se amelioreaza spontan sau cu un tratament minim. 6entru fiecare caz, se impune efectuarea unui e"amen clinic general si de specialitate, complet si competent. !"aminarile de laborator cuprind un set minim de analize: e"amenul complet de urina, corpi cetonici, hemoleucograma, glicemie, uree, teste hepatice, tiro"ina. Dintre e"aminarile paraclinice, ecografia abdominala este cea mai uzuala, fara a avea efecte negative asupra sarcinii. Diagnosticul diferential al greturilor si varsaturilor in cursul sarcinii Diagnosticul diferential al greturilor si varsaturilor in sarcina este comple" si rebuie sa fie facut cu foarte mult discernamant. Din multitudinea de boli cu care se face diagnosticul diferential, enumeram urmatoarele afectiuni: 8 obstructiile mecanice la nivelul stomacului, al intestinului subtire, al colonului, tractul herpato-biliar si pancreatic/ 8 leziuni peptice la nivelul esofagului, stomacului si duodenului/ 8 iritatie peritoneala: peritonita, neoplazii, sindroame nparaneoplazice/ 8 boli metabolice si endocrine : D3, uremia, hipercalcemie, boala $ddison, hiper si hipotiroidismul/

8 medicamente: 5evodopa, Digitala, (enitoin, antiaritmice cardiace, antiinflamatorii nonsteroidene, antibiotice, chimioterapice, morfina, estroprogestativele/ 8 gastropareza si dumping sindrom/ 8 vagotomia, gastrectomia partiala sau totala/ 8 pseudoobstructii intestinale 8 boli ale sistemului nervos central: migrena, infectii, tumori, leziuni ischemice partiale, leziuni ale nervului vestibular, boala 6ar=inson/ 8 boli psihice: anore"ia nervoasa, bulimia, varsaturi psihogene/ 8 cazuri idiopatice: gastropareza idiopatica, sindromul varsaturilor ciclice. &ratament B buna parte din gravidele care prezinta greturi usoare si rare varsaturi nu au nevoie de tratament. '.&ratamentul igieno(dietetic $cest tratament vizeaza administrarea de lichide in cantitati mici, lichide sarate si supe, iar ca sursa proteica se recomanda carnea de pui. 2esele vor fi mici si frecvente, avand la baza carbohidrati, si se va evita administrarea preparatelor de fier sau alte substante iritante. 5ichidele administrate vor fi in volume mici, vor contine saruri si zahar si vor asigura un continut caloric sufficient. e vor evita bauturile citrice, pentru ca acidul citric poate cauza probleme pentru stomac. e vor allege alimente usor digerabile 9paste, cartofi fierti, orez, branza, carne alba:, repartizate in sase mese pe zi, la care se adauga administrarea de multivitamine. e vor evita alimentele grase, pentru ca ele intarzie golirea gastrica, carnea rosie, vegetalele proaspete, alimentele fibroase, telina, varza, pulpa de portocale. . &ratamentele nemedicamentoase 6resopunctura punctului 6; de acupunctura chineza, timp de doua saptamani, a dus la ameliorarea greturilor si varsaturilor la un numar mare de gravide tratate. timularea electrica a punctului de acupunctura 6; a dus la o ameliorare semnificativa a greturilor, fara a se semnala efecte adverse asupra sarcinii.

$cupunctura traditionala, efectuata de .-0 ori pe saptamana, timp de trei saptamani, a ameliorat greturile, varsaturile, an"ietatea si starile depressive. #.&ratamentul medicamentos Terapia medicamentoasa pentru greturi si varsaturi este destul de incerta, deoarece mecanismele fiziopatologice nu sunt inca sufficient cunoscute. Terapia specifica se refera la entitati de patologie bine definite, cum ar fi: reflu"ul gastroesofagian si ulcerul peptic. Tratamentele constau in administrarea de antiacide, antagonisti de H1 si inhibitori ai pompei de protoni. 6ana in anul -+C., in .D.$. s-a folosit tratamentul cu bendectin 9vitamina 7;EDo"ilamina:, preparat care a fost retras dupa piata din cauza riscurilor malfomative, lucru care nu s-a dovedid a fi real. Dupa retragerea acestui preparat, rata malformatiilor evidentiate dupa nastere nu a scazut, iar rata spitalizarii femeilor cu greturi si varsaturi s-a dublat. $dministrarea vitaminei 7; in doza de 1)mg, pe cale orala, la C ore timp de . zile, duce la o ameliorare semnificativa a simptomelor. (enotiazinele 9 6rometazina si clorpromazina: s-au dovedit a fi eficace in tratamentul greturilor si varsaturilor, dar ridica posibilitatea e"istentei unui risc malformativ, motiv pentru care utilizarea lor se indica a se face in doze mici sip e perioade scurte de timp. In !uropa se foloseste 2etoclopramidul, care actioneaza asupra multor receptori ca antagonist la receptorii dopaminergici, partial ca antagonist al )hidro"itriptamina si ca agonist al )-Ht0. 2etoclopramidul se administreaza in doze de -* mg, de trei ori pe zi si corecteaza distritmiile gastrice, amelioreaza golirea gastrica sin u are rist malformativ. $lt medicament cu effect antiemetic efficient este Droperidolul, cu actiune antidopaminergica/ se administreaza i.v. si este rezervat cazurilor ce prezinta greturi si varsaturi rebele la tratamentele de mai sus. Dupa administratea de Droperidol vom avea in vedere prelungirea intervalului FT si riscul aparitiei aritmiilor cardiace. In cazul in care tratamentele precedente nu sunt eficace si cazurile se complica cu reflu" gastroesofagian, se indica administrarea medicamentelor antisecretorii antiH1 sau inhibitori ai pompei de protoni, de tipul Bmeprazolului. ). Hiperemesis gravidarum

(recventa acestei entitai de patologie obstetricala este apreciata .*) la -*** de sarini, varful incidentei fiind intre C--1 saptamani de gestatie. Hiperemesis gravidarum se caracterizeaza clinic prin: 8 varsaturi, care incep inainte de saptamana a 1*-a de sarcina si care pot deveni incoercibile/ 8 dezechilibru hidroelectrolitic si acido-bazic ce duce la deshidratare/ 8 disfunctii grave renale, hepatie, nervoase si metabolice/ 8 prezenta corpilor cetonici. Fi%iopatologia $nsamblul fiziopatologic cuprinde modificarile hormonale la debutul de sarina, centrul vomei cu localizare in bulb, sitemul nervilor enterici si disfunctia musculaturii netede, care determina alterarea motilitatii gastro-intestinale. Hiperemesis gravidarum este asociat cu cresterea de estrogeni, ce stimuleaza sinteza o"idului nitri, care este un fator de rela"are de origine endoteliala care va duce in final la rela"area musulaturii netede gastrointestinale1-. Aarsaturile rezulta din activarea centrului vomei, localizat in bulb/ acest centru primeste stimuli aferenti de la tractul gastrointestinal si aria postrema din maduva. Aoma este direct stimulate de to"ine si de nivelele crescute de uree si cetone. Disritmiile gastrice au un rol important fiziopatologic in aparitia varsaturilor si se datoreaza modificarilor de golire a stomacului. Din punct de vedere clinic, hiperemesis gravidarum, se manifesta prin: sinaloree abundenta, greturi intense, varsaturi foarte frecvente, uneori cu character incoercibil. 6e masura ce varsaturile sunt mai frecvente, se elimina secretii gastrice cu aspect spumos, cu striuri sanguinolente, insotite de dureri epigastice si intoleranta alimentara. Gravida devine constipate, apetitul dispare, la fel si senzatia de sete. Incepe sa se contureze sindromul de deshidratare, manifestat prin uscaciunea mucoaselor, turgorul scazut al tegumentelor, facies ridat. Gravida incepe sa prezinte tahicardie, astenie, adinamie, insomnii, scadere in greutate. Tabloul clinic descries va antrena modificari ale constantelor de laborator, manifestare prin: 8 cresterea hematocritului si a proteinemiei/ 8 tulburari hidroelectrolitice: hiponatremia, hipopotasemia/ 8 scaderea rezervei al=aline/

8 tulburari acido-bazice/ 8 hipoglicemia/ 8 alterarea probelor hepatice/ 8 scaderea volumul si pH-ul urinar/ 8 cresterea corpilor cetonici/ Daca in aceasta etapa nu se intervine therapeutic, starea generala a gravidei se altereaza progresiv prin scadere ponderala, apar alterari ale functiei renale si hepatice, manifestate prin aparitia oliguriei, creste retentia azotata, icter, cresterea bilirubinemiei. (enomenele de deshidratare se accentueaza si apare o scadere accentuate a turgonului tegumentelor,ochi infundati in orbita, limba %pra#ita&, halena fetida. In perioada terminala, se instaleaza fenomene neuropsihice, manifestate prin abolirea refle"elor, tulburari de tip polinevritic si psihoza Gorsacoff, halucinatii, delir, perioade de agitatie si convulsii. Din punct de vedere mofopatologic, se constata prezenta unor leziuni la nivel hepatic , la nivel renal si la nivelul creierului. In cazul in care apare o reducere importanta a aportului e"ogen alimentar, organismul are tendinta sa-si crute rezervele sale glucide. 6entru asigurarea unui nivel corespunzator al glicemiei, organismul recurge la gliconeogeneza, pe seama proteinelor si glicerolului rezultat prin lipoliza trigiliceridelor de rezerva din tesutul adipos. 5ipsaaaa de aport a glucidelor este insotita de cresterea acizilior grasi liberi. 2etabolismul energetic va fi, astfel diri#at spre formarea de corpi cetonici, reprezentati de acidul acetoacetic, acidul betahidro"ibutiric si acetona. 6rimii doi sunt rezultatul mecanismelor enzimatice de la nivelul mitocondriilor din celulele hepatice, iar acetone se formeaza prin decarbo"ilarea acidului acetoacetic. Hiperemesis gravidarum este mai frecventa si se manifesta mai accentuat pe plan clinic la sarcinile multiple, boala troboblastica gestationala si la cele cu malformatii fetale. Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential in hiperemesis gravidarum este necesar pentru ca varsaturile apar intr-o serie de alte boli ce apartin sau nu tractului digestive:

8 gastroencerocolita acuta/ 8 ulcerul gastroduodenal/ 8 apendicita acuta/ 8boli ale .4.C/ 8 hernii hiatale/ Daca varsaturile severe se mentin dupa primul trimestru de sarcina, se impune a se face diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni: 8 preeclampsia/ 8 sindromul Hellp/ 8 Degenerescenta grasoasa hepatica acuta in sarcina/ 8 sindromul 7udd- Chiari/ 8 boala celiaca/ 8 infectia cu Helicobacter p?lori. Complicatiile materno(fetale in $iperemesis gravidarum Dintre complicatiile materno-fetale retinem urmatoarele: a. insuficienta renala functionala, rezultat al dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic/ b. tulburari neurologice prin deficit de vitamina 7-, asociata cu mielinoza centrala pontica 9 sindrom Hernic=e:/ c. hemoragii digestive prin leziuni ale mucoasei de la nivelul cardiei 9 sindrom 2allor?- Heiss:/ d. Complicatii hepatice/ e. Hemoragii retiniene/ f. $spiratia bronsica a varsaturilor 9sindrom 2endelssohn:/ g. >upture esofagiana si pneumomediastin 9foarte rar: / h. Complicatii fetale 9greutatea mica la nastere, moalformatii, moarte fetala:. &ratament !lementul essential al tratametului il constituie hidratarea intravenoasa, in vederea cresterii volumului intravascular si corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic-C. 6ierderile prelungite si in cantitati mari de suc gastric duc la aparitia alcalozei metabolice hiponatremice.

6erfuzia intravenoasa se face cu glucoza ),, solutie >inger lactate, la care se adauga -** mg vitamina 7-, pentru a evita encefalopatia Hernic=e. Cantitatea initiala de solutie perfuzata trebuie sa fie mare, arpo"imativ .)*ml@ora, iar dupa perfuzarea a 1***ml, cantitatea perfuzata se micsoreaza la 1** ml@ora. 6e perioada perfuziei se monitorizeaza flu"ul urinar, nivelul 4a, Ca, 2g si se va corecta hipoalbuminemia. In cazurile e"ceptionale, cand alimentatia se face prin sonda nazo-#e#unala, se incepe cu 1* ml@ora si poate creste pana la ;*--1* ml@ora, in functie de necesitatile calorice/ ma#oritatea solutiilor nutritive enterale contin - cal@ml. Daca s-a reusit hidratarea prin perfuzii, se va tenta cu prudenta toleranta gastrica prin administrarea de volume mici si repetate de lichide sarate, supe de pui, apoi alimente usor digerabile. In ultimul timp s-a incercat, cu o rata mare de succes, administrarea de 2etilprednisolon, per oral, in doza de -;mg@zi, apoi in doze descrande, timp de doua saptamani. e impune atentie la utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor in timpul sarcinii, care se poate asocial cu efecte adverse pentru fat. In cazul infectiei cu Helicobacter 6?lori, unii autori recomanda eradicarea infectiei in timpul sarcinii, recomandare controversata, datorita lipsei de siguranta a Claritromicinei in sarcina. Dupa sarcina si lactatie, se va initia tripla terapie cu 5ansoprazol 9.* mg oral:, $mo"icilina 9- g oral: si Claritromicina 9)** mg oral: pentru o perioada de 1 saptamani. In situatiile in care simptomatologia persista chiar se agraveaza in ciuda tratamentului medicamentos, se impune tratament chirurgical, evacuarea cavitatii uterine. In concluzie, hiperemesis gravidarum este o afectiune multifunctionala, neurohormonala in sarcina, manifestata prin greturi si varsaturi severe si prelungite. Dezechilibrul hidro-electrolitic si deshidratarea apar frecvent, astfel ca hiperemesis gravidarum nu trebuie confundat cu preeclampsia, sindromul Hellp sau distrofia grasoasa acuta a ficatului. $vand in vedere ca medicamentele au o valoare limitata, hidratarea, dieta si nutritia reprezinta punctele principale ale tratamentului. $spectele de viitor din punct de vedere fiziopatologic vizeaza aprofundarea studiilor asupra leptinei, rela"inei, estrogenilor si progesteronului, G4>H-ului, sistemului nervos enteric si vasopresinei.