SKENARIO 1 Wanita 28 tahun mengeluh benjolan di leher depan.

Diketahui sejak 2 bulan setelah teman kerjanya mengatakan adanya benjolan dileher depan kanan. Sebetulnya pasien tidak merasakan apa-apa. Tidak sakit atau gangguan menelan. Tidak ada rasa menekan dan gangguan suara. Sebelumnya tidak ada penyakit di rongga mulut. Tidak ada riwayat penyinaran. Riwayat keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. DIAGNOSIS Struma non toxi nodusa DIAGNOSIS DEFERENSIAL !a. Tiroid" #ra$e desease

Klasifikasi Struma %embesaran kelenjar tiroid &ke uali keganasan' (enurut )meri an so iety *or Study o* #oiter membagi + ,. Struma -on Toxi Di**usa 2. Struma -on Toxi -odusa .. Stuma Toxi Di**usa /. Struma Toxi -odusa 0stilah Toksik dan -on Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi *ungsi *isiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid" sedangkan istilah nodusa dan di**usa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

,. Struma non toxi nodusa )dalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. 1tiologi + %enyebab paling banyak dari struma non toxi adalah kekurangan iodium. )kan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis" penyebabnya belum diketahui. Struma non toxi disebabkan oleh beberapa hal" yaitu + ,. 2ekurangan iodium+ %embentukan struma terjadi pada di*esiensi sedang yodium yang kurang dari 34 m g5d. Sedangkan de*isiensi berat iodium adalah kurang dari 23 m g5d dihubungkan dengan hypothyroidism dan retinism. 2. 2elebihan yodium+ jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun .. #oitrogen +

6bat + %ropylthioura il" litium" phenylbuta7one" aminoglutethimide" expe torants yang mengandung yodium

)gen lingkungan + %henoli dan phthalate ester deri$ati$e dan resor inol berasal dari tambang batu dan batubara.

(akanan" Sayur-(ayur jenis 8rassi a & misalnya" kubis" lobak rumput liar.

ina"

brussels ke ambah'" padi-padian millet" singkong" dan goitrin dalam

/. Dishormonogenesis+ 2erusakan dalam jalur biosyntheti hormon kelejar tiroid 3. Riwayat radiasi kepala dan leher + Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna. 2. Struma -on Toxi Di**usa 1tiologi ,. De*isiensi 0odium

2. )utoimmun thyroiditis+ 9ashimoto oatau postpartum thyroiditis .. 2elebihan iodium &e*ek Wol**-!haiko**' atau ingesti lithium" dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. /. Stimulasi reseptor TS9 oleh TS9 dari tumor hipo*isis" resistensi hipo*isis terhadap hormo tiroid" gonadotropin" dan5atau tiroid-stimulating immunoglobulin 3. 0nborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid. :. Terpapar radiasi ;. %enyakit deposisi 8. Resistensi hormon tiroid <. Tiroiditis Subakut &de =uer$ain thyroiditis' ,4. Silent thyroiditis ,,. )gen-agen in*eksi ,2. Suppurati* )kut + ba terial ,.. 2ronik+ my oba teria" *ungal" dan penyakit granulomatosa parasit ,/. 2eganasan Tiroid

2. Struma Toxi -odusa 1tiologi + De*isiensi iodium yang mengakibatkan penurunan le$el T/ ,. )kti$asi reseptor TS9 2. (utasi somatik reseptor TS9 dan %rotein #

.. (ediator-mediator pertumbuhan termasuk + 1ndothelin-, &1T-,'" insulin like growth *a tor-," epidermal growth *a tor" dan *ibroblast growth *a tor. /. Struma Toxi Di**usa >ang termasuk dalam struma toxi di*usa adalah gra$e desease" yang merupakan

penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya.

Patofisiologi : #angguan pada jalur TR9-TS9 hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan *ungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TS9 reseptor tiroid oleh TS9" TS9Resepor )ntibodi atau TS9 reseptor agonis" seperti horioni gonadotropin" akan menyebabkan struma di**usa. ?ika suatu kelompok ke il sel tiroid" sel in*lamasi" atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid" akan menyebabkan struma nodusa. De*esiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TS9. %eningkatan TS9 menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir le$el hormon tiroid. ?ika proses ini terus menerus" akan terbentuk struma. %enyebab de*isiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid" de*isiensi iodida dan goitrogen. Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TS9. >ang termasuk stimulator reseptor TS9 adalah reseptor antibodi TS9" kelenjar hipo*ise yang resisten terhadap hormon tiroid" adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipo*ise" dan tumor yang memproduksi human horioni gonadotropin.

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma di antumkan keterangan lainnya" yaitu mor*ologi dan *aal struma. Dikenal beberapa mor*ologi &konsistensi' berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi + ,. 8entuk kista + Struma kistik

(engenai , lobus 8ulat" batas tegas" permukaan li in" sebesar kepalan 2adang (ultilobaris @luktuasi &A'

2. 8entuk -oduler + Struma nodusa

8atas ?elas 2onsistensi kenyal sampai keras 8ila keras uriga neoplasma" umumnya berupa adeno ar inoma tiroidea

.. 8entuk di**usa + Struma di**usa

batas tidak jelas 2onsistensi biasanya kenyal" lebih kearah lembek

/. 8entuk $askuler + Struma $askulosa

Tampak pembuluh darah 8erdenyut )uskultasi + 8ruit pada neoplasma dan struma $askulosa 2elejar getah bening + %ara trakheal dan jugular $ein

Dari *aalnya struma dibedakan menjadi + ,. 1utiroid 2. 9ipotiroid .. 9ipertiroid 8erdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi + ,. -ontoksik + eutiroid5hipotiroid 2. Toksik + 9ipertiroid %emeriksaan @isik + Status #eneralis + ,. Tekanan darah meningkat 2. -adi meningkat .. (ata +

1xopthalmus Stelwag Sign + ?arang berkedip Bon #rae*e Sign + %alpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah

(orbus Sign + Sukar kon$ergensi ?o**roy Sign + Tidak dapat mengerutkan dahi Ressenba h Sign + Temor palpebra jika mata tertutup

/. 9ipertroni simpatis + 2ulit basah dan dingin" tremor halus 3. ?antung + Takikardi

Status Cokalis + ,. 0nspeksi

8enjolan Warna %ermukaan 8ergerak waktu menelan

2. %alpasi

%ermukaan" suhu 8atas +

)tas + 2artilago tiroid 8awah + in isura jugularis (edial + garis tengah leher Cateral + (. Sternokleidomastoideus

STRUMA NON TOKSIK Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid" tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses in*lamasi. Dapat di*us dan simetri atau nodular. )pabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul" maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan

karena de*isiensi iodium. 8iasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk in$olusi. 2ebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. -odul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak ber*ungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. 2arena pertumbuhannya sering berangsur-angsur" struma dapat menjadi besar tanpa gejala ke uali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan" sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. %endorongan bilateral demikian dapat di itrakan dengan *oto Roentgen polos &trakea pedang'. %enyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.

Ma if!stasi kli is Struma nodosa dapat diklasi*ikasikan berdasarkan beberapa hal + ,. 8erdasarkan jumlah nodul + bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter &uninodosa' dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. 2. 8erdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiakti* + nodul dingin" nodul hangat" dan nodul panas. .. 8erdasarkan konsistensinya + nodul lunak" kistik" keras" atau sangat keras. %ada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian ke il pasien" khususnya yang dengan struma nodosa besar" mengeluh adanya gejala mekanis" yaitu penekanan pada esophagus &dis*agia' atau trakea &sesak napas'. #ejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras. 8iasanya tidak disertai rasa nyeri ke uali bila timbul perdarahan di dalam nodul. 2eganasan tiroid yang in*iltrasi ner$us rekurens menyebabkan terjadinya suara parau.

2adang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening" sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih ke il. )tau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada.

Diag osis %ada status lokalis pemeriksaan *isik perlu dinilai+ ,. jumlah nodul 2. konsistensi .. nyeri pada penekanan + ada atau tidak /. pembesaran gelenjar getah bening 0nspeksi dari depan penderita" nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi" seperti kulit jeruk" ulserasi. %alpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita. %ada palpasi harus diperhatikan +
o o o o o

lokalisasi benjolan terhadap trakea &mengenai lobus kiri" kanan atau keduanya' ukuran &diameter terbesar dari benjolan" nyatakan dalam sentimeter' konsistensi mobilitas in*iltrat terhadap kulit5jaringan sekitar

apakah batas bawah benjolan dapat diraba &bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal'

(eskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple" namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. >ang multiple biasanya tidak ganas ke uali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. 9arus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher" umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler. %emeriksaan penunjang meliputi + ,. %emeriksaan sidik tiroid 9asil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran" bentuk lokasi" dan yang utama ialah *ungsi bagian-bagian tiroid. %ada pemeriksaan ini pasien diberi -al peroral dan setelah 2/ jam se ara *otogra*ik ditentukan konsentrasi yodium radioakti* yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan . bentuk +
o

nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. 9al ini menunjukkan sekitarnya. -odul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. 2eadaan ini memperlihatkan akti$itas yang berlebih.

-odul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. 0ni berarti *ungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

2. %emeriksaan Dltrasonogra*i &DS#' %emeriksaan ini dapat membedakan antara padat" air" dan beberapa bentuk kelainan" tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. 2elainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan DS# +

o o o o

kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis

.. 8iopsi aspirasi jarum halus &Fine Needle Aspiration5@-)' (empergunakan jarum suntik no. 22-2;. %ada kista dapat juga dihisap se ukupnya" sehingga dapat menge ilkan nodul. Dilakukan khusus pada keadaan yang men urigakan suatu keganasan. 8iopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri" hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. 2erugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negati* palsu karena lokasi biopsi kurang tepat" teknik biopsi kurang benar" pembuatan preparat yang kurang baik atau positi* palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. /. Termogra*i (etode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. %emeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang men urigakan suatu keganasan. 9asilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya E 4"<o ! dan dingin apabila FEo !. %ada penelitian )l$es didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. %emeriksaan ini paling sensiti* dan spesi*ik bila dibanding dengan pemeriksaan lain. 3. %etanda Tumor %ada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin &Tg' serum. 2adar Tg serum normal antara ,"3-."4 ng5ml" pada kelainan jinak rataa-rata .2. ng5ml" dan pada keganasan rata-rata /2/ ng5ml. airan

P! atalaksa aa 0ndikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah + ,. keganasan 2. penekanan .. kosmetik Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. 8ila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi" sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. 8ila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher *unsional atau deseksi kelenjar leher radikal5modi*ikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening. Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang + ,. inoperabel 2. kontraindikasi operasi .. ada residu tumor setelah operasi /. metastase yang non resektabel 9ormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresi* untuk men egah terjadinya kekambuhan pada pas a bedah karsinoma tiroid di*erensiasi baik &TS9 dependence'. Terapai supresi* ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adju$an pada karsinoma tiroid di*erensiasi baik yang inoperabel. %reparat + Thyrax tablet Dosis + .x;3 Dg5hari p.o

PEM"A#ASAN DIAGNOSIS DEFERENSIAL

Karsi oma Tiroi$ 2arsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-< diantara ,4 kanker terbanyak. 2arsinoma tiroid merupakan sekitar .-3 G dari semua keganasan. 0nsidennya lebih tinngi di negara endemik struma" terutama jenis *olikular dan jenis berdi*erensiasi buruk5anaplastik. -odul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. 0nsidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia" dengan pun aknya 2,-/4 tahun. Wanita 2-/ kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki. Risiko karsinoma pada benjolan tunggal tiroid ber$ariasi 2"3-2/".G. Terdapat perbedaan proporsi antara karsinoma papiper dan *olikular. Reksoprawiro &,<<<' menyebutkan bahwa pada nodul tiroid tunggal didapati angka karsinoma papilar sebesar :3"8G dan karsinoma *olikular 28"<G" sementara pada nodul tiroid ganda" didapati proporsi karsinoma papilar /2"8G dan karsinoma *olikular 3;",8G. 2arsinoma tiroid berasal dari sel *olikel tiroid. 2eganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdi*erensiasi baik" yaitu bentuk papiler" *olikular" atau ampuran keduanya" karsinoma medular yang berasal dari sel para*olikular dan mengeluarkan kalsitonin &)%DDoma'" dan karsinoma berdi*erensiasi buruk5anaplastik. %erubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. @okus karsinoma tampaknya mun ul se ara de novo di antara nodul dan bukan di dalamnya. Radiasi daerah leher merupakan salah satu *aktor risiko yang penting. Cebih kurang 23G orang yang pernah menerima radiasi di leher pada usia muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid" terutama tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. 8ila radiasi terjadi pada usia lebih dari 24 tahun" korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. (asa laten mungkin lama sekali" sampai puluhan tahun" seperti terlihat pada penduduk 9iroshima dan penderita lain yang menglami radiasi bentuk apapun pada lehernya. 8eberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu tumor tiroid diperkirakan bersi*at ganas &menurut Ri abona' antara lain + ,. Dmur F 24 tahun dan E 34 tahun 2. Riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak .. %embesaran kelenjar tiroid yang epat /. Struma dengan suara parau

3. Dis*agia :. -yeri spontan ;. Riwayat keluarga menderita kanker 8. Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diobati dengan tiroksin <. Seak napas

Patologi Tumor dapat berupa nodul lunak" tetapi sering pula berupa tumor keras. )denokarsinoma papilar &:4G' bisanya bersi*at multisentrik dan 34G penderita memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral. Tumor ini mula-mula bermetastasis ke kelenjar lim* regional" dan akhirnya dapat terjadi metastasis hematogenik. Sebaliknya" adenokarsinoma *olikular biasanya bersi*at uni*okal dan jarang bermetastasis ke kelenjar lim* leher. ?enis ini lebih sering menyebar se ara hematogeni" antara lain ke tulang dan paru. )denokarsinoma medular yang berasal dari sel !5para*olikular sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin &sel )%DD'. 2adang terdapat hubungan dengan adenoma endokrin lain dalam bentuk sindrom (1- 00 &Multiple Endocrine Neoplasia IIa'. %ada tahap dini" juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar lim* regional. )denokarsinoma aplastik yang jarang ditemukan &,4G' merupakan tumor yang agresi*" bertumbuh epat" dengan in*iltrasi masi* ke jaringan sekitarnya. %ada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang di apai. 2arsinoma aplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena in*iltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditrandai dengan dispnea dengan stridor inspirasi. 0n*iltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea" laring" *aring" eso*agus" ner$us rekurens" pembuluh darah karotis" $ena jugularis" dan struktur lain dalam darah dan kulit. (etastasis lim*ogenik dapat meliputi semua regio leher. Diag osis 2ebanyakan karsinoma tiroid bermani*estasi sebagai struma mononodular dan multinodular. Sekitar 23G nodul tunggal yang mun ul merupakan karsinoma tiroid. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus &@-)8'" ke uali pada karsinoma *olikular. Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak

#anas Dsia 2elamin 8enjolan Camanya Terapi supresi Diagnosis radioakti* Dltrasonogra*i Cain-lain F /4 tahun Caki-laki Tunggal 8aru (ungkin berpengaruh Dingin5*ungsi &-' %adat %ernah radiasi leher

?inak E/4 tahun %erempuan (ultipel Cama )da kemungkinan regresi @ungsi &-' atau &A' (ungkin kista -

Risiko dan diagnosis keganasan nodul tiroid tunggal Risiko pada pria lebih tinggi 8ila diet yodium ukup" risiko lebih ke il &dataran rendah" konsumsi ikan De*isiensi yodium &di pegunungan' membuat risiko lebih besar Dsia muda &risiko keganasan sekitar .4G' )namnesis radiasi masa muda &risiko tinnggi' Sidik yodium+ nodul dingin -)denokarsinoma -2ista adenomatosa - Dltrasonogra*i untuk membedakan nodul padat dan kista - 8iopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis Dntuk menemukan stadium karsinoma tiroid" bioasanya digunakan klasi*ikasi T-( yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya. 2lasi*ikasi T-( karsinoma tiroid T% Tumor &rim!r

T4 T2 T. T/ N -4 -, -,a -,b M (4 (,

F, m ,-/ m E/ m Tumor &biarpun ke il' menembus simpai tiroid K!l! 'ar g!ta( )! i g r!gio al Tidak ditemukan %embesaran &dapat dipalpasi' 9anya ipsilateral 2ontralateral" bilateral" garis tengah" atau mediastinum M!tastasis 'au( Tidakk ada ada

T!ra&i %ada adenokarsinoma berdi*erensiasi baik usia muda" unilateral" berdiameter ke il dan tidak menyebar ke kelenjar leher &skor prognosis baik'" istmolobektomi &hemitiroidektomi' dapat dipertimbangkan. 8ila skornya buruk" dipertimbangkan tiroidektomi total. ?ika terdapat pembesaran kelenjar lim* leher" kemungkinan besar telah terjadi penyebaran ke kelenjar lim* leher" sehingga harus dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama. Diseksi leher merupakan pengangkatan semua kelenjar lim* leher dan pleksus lim*atikusnya. 8ila tidak ada in*iltrasi struktur di luar kelenjar getah bening" diseksi dibatasi pada kelenjar getah bening dan pleksusnya saja." artinya otot sternokleidomastoideus" ner$us asesorius dan $ena jugularis interna tidak turut diangkat. Diseksi yang disebut functioning radical neck dissection ini menguntungkan karena dapat menghindari terjadinya atro*i otot trape7ius akibat terputusnya ner$us asesorius ketika otot sternokleidomastoideus diangkat. Dengan demikian" leher dan bahu tidak terganggu se ara kosmetik dan *ungsi. %enyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan ner$us laringeus in*erior &rekurens'" ner$us laringeus superior dan kelenjar paratiroid.%ada setiap tiroidektomi" ner$us rekurens dan ner$us laringeus superior &ramus eksternus' harus di ari" dipisahkan" dan dilindungi agar tidak

edera. %ada pembedahan keganasan tiroid" bila keadaan memumgkinkan" setidaknya satu kelenjar paratiroid harus tetap dipertahankan beserta $askularisasinya. 2edua syarat ini" yaitu identi*ikasi kedua ner$us laringeus superior" ner$us rekurens dan kelenhar paratiroid" menuntut keahlian dan pengalaman ahli bedah. %ada semua penderita pas atiroidektomi total" diberikan terapi hormon tiroid seumur hidup sebagai terapi subtitusi dan terapi supresi terhadap TS9. %rognosis tergantung karsinoma tiroid berdis*erensiasi baik" dapat digunakan skor )(1S &age, metastases, extension, si e'" )#1S & age, grades, extension, si e'" atau ()!0S &metastases, age, complete excision, invasion, si e'. 2etahanan hidup 3 tahun adenokarsinoma tiroid Tipe adenokarsinoma %apilar @olikular (edular )naplastik %resentase 84-<4 34-;4 .4-/4 F3

A$! okarsi oma Pa&ilar )denokarsinoma papilar merupakan 84-83G dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid. 2arsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur" dengan pun ak kejadian pada usia /4-/< tahun. 2arsinoma ini merupakan karsinoma yang bersi*at kronik" tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara karsinoma tiroid lainya. (eskipun telah ada metastase lim*ogen dileher" dengan pengobatan yang baik dapat di apai ketahanan hidup sampai 24 tahun atau lebih.

Se ara makroskopis" adenokarsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak berkapsul" berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal" kadang didapatkan gambaran kistik" kalsi*ikasi atau osi*ikasi. %ada anamnesis" dijumpai keluhan tentang benjolan pada leher bagian depan. 8enjolan memebesar sangat lambat" dan jika epat harus di urigai sebagai degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Dmumnya ditandai dengan penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. 9arus ditanya juga adanya *a tor resiko karsinoma tiroid. %ada pemeriksaan *isik" Tumor dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. >ang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. )kan tetapi jika sudah stadium lanjut tumor dapat berin*iltrasi ke jaringan sekitar dan menjadi ter*iksasi" hal ini menjadi indi ator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat. %ada pemeriksaan penunjang" DS# dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau padat" dan untuk menentukan $olume tumor. Rontgen berguna untuk melihat dorongan" tekanan pada trakea. !T s an berman*aat terutama pada stadium lanjut" yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar" adanya pembesaran dan metastasis pada 2#8 leher. 8iopsi insisi tidak dianjurkan" @-)8 merupakan ara diagnosis sangat baik dan sederhana. Tatalaksana" %embedahan enukleasi pada struma bernodul tunggal tidak adekuat. -odul soliter jinak biasanya jarang pada anak" pria" dan wanita F/4 tahun atau E:4 tahun" bila ditemukan struma pada golongan tersebut harus dianggap suatu keganasan dan minimal harus dilakukan istmolobektomi. %engobatan dengan radioakti* tidak memuaskan" karena adenokarsinoma papilar pada umumnya tidak menyerap yodium ,.,. %rognosis adenokarsinoma papilar ukup baik pada T, dan T2

A$! okarsi oma Folikul!r 2arsinoma *olikuler biasanya timbul pada usia lebih tua" paling sering pada usia 34-3< tahun. )ngka kejadian 3-24G dari semua keganasan tiroid. 2adang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti humerus" yang merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma *olikuler. %embedahan untuk adenokarsinoma *olikuler adalah tiroidektomi total. 2arena karsinoma ini menangkap yodium" radioterapi dengan yodium ,., dapat digunakan. %rognosis ukup baik terutama untuk tipe mikroin$asi*.

A$! okarsi oma M!$ular

2arsinoma medular merupakan 3-,4 G dari semua keganasan tiroid. Sering sebagai multiple endocrine neoplasia &(1-' dan sebagian besar bilateral. 2arsinoma ini berasal dari sel para*olikuler yang memproduksi kalsitonin. (1- tipe 2a sering disertai hiperparatiroidisme dan *eokromositoma. (1- tipe 2b disertai *eokromasitoma dan adanya neuromatosis pada mukosa bibir dan lidah. )denokarsinoma medular berasal dari sel para*olikular" atau sel ! yang memproduksi tirokalsitonin. 2adang dihasilkan pula !1) &carcinoma em!ryonic antigen'. Tumor adenokarsinoma medulare berbatas tegas dank eras pada palpasi" tumor ini didapat pada usia diatas /4 tahun. 8ila di urigai adanya adenokarsinoma medular" dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonindarah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. %enatalaksanaan tumor ini adalah tiroidektomi total. %emberian radioterapi tidak memuaskan.

A$! okarsi oma A a&lastik 2arsinoma anaplastik didapatkan pada 3-,3G dari keganasan tiroid dan lebih sering ditemukan pada wanita. %ada umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu yang lama" tiba-tiba membesar dengan epat dengan disertai nyeri yang menjalar ke telinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas" tumor tumbuh proresi*" mengadakan in$asi kestruktur sekitarnya. Sebagian tumor terjadi pada stuma nodosa yang lama kemudian membesar dengan epat. 8iasanya waktu penderita dating sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya" seperti laring" *aring dan esophagus sehingga prognosisnya buruk. %ada anamnesis" ditemukan stuma yang telah diderita ukup lama dan kemudian membesar dengan epat" disertai nyeri dan penekanan terhadap atau in*iltrasi ke organ dan struktur di sekitarnya. %emeriksaan penunjang berupa *oto toraks leher dan seluruh tulang untuk men ari metastasis. %embedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan @-)8 atau biopsy insisi untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasa eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi. %rognosis karsinoma anaplastik buruk" dan penderita biasanya meninggal dalam waktu : bulan sampai , tahun setelah didiagnosis.

Tumor S!l #urt(l! Tumor sel hurthle merupakan 3G dari seluruh keganasan tiroid dan sering bilateral. Sel hurthle" disebut juga sel eosino*ilik" onkosit atau sel oksi*il" merupakan sel bulat dengan granula eosino*ilik halus pada sitoplasma yang menunjukkan banyaknya mitokondria. Tumor ganas ditandai dengan in*asi pada kapsul dan pembuluh darah" bahkan pada jaringan di luar kelenjar tiroid" dan sering disertai metastasis ke 2#8 leher.

Limfoma Cim*oma primer pada kelenjar tiroid merupakan 3G dari seluruh kasus lim*oma dan merupakan ,4G dari keganasan tiroid. 8iasanya ditandai dengan tumor pada kelenjar tiroid yang membesar dengan epat" terutama pada penderita yang sebelumnya sudah menderita stuma multinodosa atau tiroiditislim*ositik. %ada pemeriksaan *isik didapatkan masa padat keras atau agak kenyal" sering ter*iksasi dan tidak nyeri. 8iasanya masanya ukup besar dan sering disertai tanda-tanda hipotiroid. Dntuk diagnosis tumor non-hodgkin dilakukan biopsy" baik biopsy terbuka maupun dengan @-)8. Se ara histologi" jaringan tiroid normal digantikan oleh gambaran jaringan tumor yang homogen dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang atro*i. Terapi lim*oma malignum berupa kemoterapi intensi* dengan kombinasi sitostatika selama beberapa bulan prognosisnya.