BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pneumonia adalah suatu sindrom yang disebabkan oleh infeksi akut, biasanya disebabkan oleh bakteri yang mengakibatkan adanya konsolidasi sebagian dari salah satu atau kedua paru.(1) Bronkopneumonia sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan pada sistem pernafasan, merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terletak pada alveoli paru.(2) Bronkopneumonia lebih sering menyerang bayi dan anak kecil. Hal ini dikarenakan respon imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. ercatat bakteri sebagai penyebab tersering bronkopneumonia pada bayi dan anak adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae.(!) "nak dengan daya tahan terganggu akan menderita bronkopneumonia berulang atau bahkan bisa anak tersebut tidak mampu mengatasi penyakit ini dengan sempurna. #elain faktor imunitas, faktor iatrogen $uga memacu timbulnya penyakit ini, misalnya trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna.(%) Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan yang mencolok &alaupun ada berbagai kema$uan dalam bidang antibiotik. Hal di atas disebabkan oleh munculnya organisme nosokomial (didapat dari rumah sakit) yang resisten terhadap antibiotik. "danya organisme'organisme baru dan penyakit seperti "()# (Acquired Immunodeficiency Syndrome) yang semakin memperluas spektrum dan dera$at kemungkinan ter$adinya bronkopneumonia ini.(2) A. Tujuan Penulisan *ntuk memahami bronkopneumonia berdasarkan definisi, patofisiologi, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan serta prognosisnya, berdasarkan masing'masing etiologinya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Bronkopneumonia adalah peradangan pada paru dimana proses peradangannya ini menyebar membentuk bercak'bercak infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus terminal.(2,+) B. Etiologi Bronkopneumonia lebih sering ditimbulkan oleh invasi bakteri. Bakteri'bakteri ini menginvasi paru melalui 2 $alur, yaitu dengan , 1. (nhalasi melalui $alur trakeobronkial. 2. #istemik melalui arteri'arteri pulmoner dan bronkial.(-) Bakteri'bakteri yang sering menyebabkan ataupun didapatkan pada kasus bronkopneumonia adalah , 1. Bakteri gram positif a. b. c. a. b. C. 1. Pneumococcus Staphylococcus aureus Streptococcus hemolyticus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae

2. Bakteri gram negatif

Bakteri Gram Positif Pneumococcus .erupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan yang bertanggung $a&ab atas lebih dari /01 kasus bronkopneumonia pada masa kanak'kanak.(2) Pneumococcus $arang yang menyebabkan infeksi primer, biasanya menimbulkan peradangan pada paru setelah adanya infeksi atau kerusakan oleh virus atau 3at kimia pada saluran pernafasan.(4)

"ngka ke$adiannya meningkat atau paling sering ter$adi pada akhir musim dingin dan a&al musim semi. (nsidens tertinggi pada masa kanak' kanak usia % tahun pertama kehidupan. Hal ini mungkin disebabkan oleh penyebarannya yang cenderung meningkat di dalam suatu populasi yang relatif tertutup (seperti taman kanak'kanak, rumah penitipan anak).(2) Patofisiologi 5rganisme ini teraspirasi ke bagian tepi paru dari saluran nafas bagian atas atau nasofaring. "&alnya ter$adi edema reaktif yang mendukung multiplikasi organisme'organisme ini serta penyebarannya ke bagian paru lain yang berdekatan.(2) *mumnya bakteri ini mencapai alveoli melalui percikan mukus atau saliva dan tersering mengenai lobus bagian ba&ah paru karena adanya efek gravitasi. 5rganisme ini setelah mencapai alveoli akan menimbulkan respon yang khas yang terdiri dari % tahap yang berurutan, yaitu , 1) 6ongesti (% s7d 12 $am pertama) 8ksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. 2) Hepatisasi merah (%4 $am berikutnya) Paru'paru tampak merah dan bergranula karena sel'sel darah merah, fibrin dan lekosit polimorfonuklear mengisi alveoli. !) Hepatisasi kelabu (! s7d 4 hari) Paru'paru tampak kelabu karena lekosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang. %) 9esolusi (2 s7d 11 hari) 8ksudat mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga $aringan kembali pada strukturnya semula.(2,%,2) Bercak'bercak infiltrat yang terbentuk adalah bercak'bercak yang difus, mengikuti pembagian dan penyebaran bronkus dan ditandai

dengan adanya daerah'daerah konsolidasi terbatas yang mengelilingi saluran'saluran nafas yang lebih kecil.(2,%) Gambaran Klinis Biasanya didahului dengan adanya infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Pada bayi bisa disertai dengan hidung tersumbat, re&el serta nafsu makan yang menurun. #uhu dapat naik secara mendadak sampai !/o: atau lebih. "nak sangat gelisah, dispnu. 6esukaran bernafas yang disertai adanya sianosis di sekitar mulut dan hidung. anda kesukaran bernafas ini dapat berupa bentuk nafas cuping hidung, retraksi'retraksi pada daerah berbunyi (ronki dan friction rub di atas $aringan yang terserang), pernafasan supraklavikuler, interkostal dan subkostal. Pada a&alnya batuk $arang ditemukan, tapi dapat di$umpai pada per$alanan penyakit lebih lan$ut serta sputum yang ber&arna seperti karat. ;ebih lan$ut lagi bisa ter$adi efusi pleura dan empiema, sehingga perlu dilakukan torasentesis sesegera mungkin.(%,2,4) Hasil pemeriksaan fisik tergantung dari luas daerah yang terkena. Pada perkusi bisa ditemukan adanya suara redup yang terlokalisasi. Pada auskultasi mungkin ditemukan adanya ronki basah halus ataupun adanya suara'suara pernafasan yang melemah. anpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat ter$adi sesudah 2 < ! minggu.(%,2) Diagnosis Biasanya %0.0007mmk $umlah dengan lekosit $umlah meningkat sel mencapai 1+.000 < polimorfonuklear terbanyak,

sedangkan bila didapatkan $umlah lekosit kurang dari +.0007mmk sering berhubungan dengan prognose penyakit yang buruk. =ilai hemoglobin bisa normal atau sedikit menurun. Pemeriksaan sputum harus didapatkan dari sekresi batuk dalam dan aspirasi trakea yang dilakukan dengan hati'hati. >enis pemeriksaan berupa pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan biakan. #elain itu

biakan $uga bisa didapatkan dari darah atau dari cairan pleura yang didapatkan dengan melakukan torasentesis.(2,4) ?ambaran radiologis dapat berupa adanya bercak'bercak infiltrat pada 1 atau beberapa kasus. #angat penting untuk mendapatkan gambaran radiologis dari resolusi sempurna, ! < % minggu setelah semua ge$ala menghilang. "pabila respon klinis yang diberikan penderita lambat, maka terdapat indikasi untuk membuat serangkaian r@ntgenogram.(%,2) Penatalaksanaan Penisilin merupakan terapi yang spesifik karena kebanyakan pneumococcus sangat peka terhadap obat tersebut. Pada bayi dan anak' anak, pengobatan a&al dimulai dengan pemberian penisilin ? dengan dosis +0.000 unit7kgBB7hari secara intramuskular tanpa penyulit. erapi ini dilan$utkan sampai 10 hari atau paling tidak sampai 2 hari setelah suhu badan pasien normal. Bila didapatkan penderita alergi penisilin maka diberikan sefalosporin dengan dosis +0 mg7kgBB7hari. "supan cairan per oral secara bebas dan pemberian aspirin untuk mengatasi demam tinggi, merupakan tambahan utama untuk pengobatan penyakit ini. Pemberian oksigen segera untuk penderita dengan kesukaran bernafas sebelum men$adi sianosis. (ndikasi pemberian vaksin polivalen pneumococcus polisakarida bermanfaat pada populasi penderita tertentu, misalnya penderita dengan anemia sel sabit.(%,2,4) dini Prognosis )egan pemberian antibiotika yang memadai dan dimulai secara pada per$alanan penyakit tersebut, maka mortalitas bronkopneumonia akibat bakteri pneumococcus selama masa bayi dan masa kanak'kanak sekarang men$adi kurang dari 11 dan selan$utnya morbiditas yang berlangsung lama $uga men$adi rendah.(2)

2.

Staphylococcus aureus (nfeksi yang disebabkan oleh organisme ini merupakan infeksi berat yang cepat men$adi progresif dan resisten terhadap pengobatan, serta bila tidak segera diobati dengan semestinya akan berhubungan dengan kesakitan yang berkepan$angan dan mempunyai angka mortalitas tinggi. Penyakit bronkopneumonia akibat organisme ini $arang ditemukan. #epeti pada infeksi pneumococcus, infeksi staphylococcus ini sering didahului dengan infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas. Pada umumnya ter$adi pada setiap umur, !01 dari semua penderita berumur di ba&ah ! bulan dan 201 berumur di ba&ah 1 tahun. 8pidemi penyakit ini ter$adi di dalam ruang pera&atan bayi, biasanya berhubungan dengan strain-strain organisme patologis spesifik, yang biasanya resisten terhadap berbagai antibiotika. Bayi akan memperlihatkan penyakit dalam beberapa hari setelah dikolonisasi atau setelah beberapa minggu kemudian. (nfeksi virus pada saluran pernafasan memegang peranan penting dalam mema$ukan penyebaran staphylococcus, di antara bayi'bayi dan dalam mengubah kolonisasi men$adi penyakit.(2) Patofisiologi #taphylococcus menghasilkan bermacam'macam toksin dan en3im misalnya hemolisin, lekosidin, stafilokinase dan koagulase. 6oagulase akan mengadakan interaksi dengan suatu faktor plasma untuk menghasilkan suatu 3at aktif yang mengubah fibrinogen men$adi fibrin dan selan$utnya menyebabkan pembentukan koagulan. Bronkopneumonia akibat organisme ini bersifat unilateral atau lebih menon$ol pada satu sisi dibandingkan dengan sisi yang lain. )itandai dengan daerah'daerah luas yang mengalami nekrosis perdarahan serta daerah'daerah pembentukan rongga'rongga yang tidak beraturan. Permukaan pleura biasanya diselubungi oleh lapisan eksudat fibropurulen tebal, sehingga menimbulkan abses yang mengandung koloni staphylococcus, lekosit, eritrosit dan debris

nekrosis. Bila abses ini pecah maka dapat terbentuk trombus'trombus sepsis pada daerah'daerah yang mengalami kerusakan dan peradangan luas.(2,4) Gambaran Klinis "danya ri&ayat lesi'lesi kulit penderita atau anggota keluarga lain yang disebabkan oleh staphylococcus disertai ge$ala'ge$ala infeksi saluran pernafasan bagian atas atau ba&ah selama beberapa hari sampau 1 minggu. Penderita mengalami demam bersuhu tinggi, batuk dan tanda kesukaran pernafasan seperti takipneu, suara pernafasan yang menungkat, retraksi dada dan subkostal, nafas cuping hidung, sianosis dan kecemasan. Pada beberapa penderita dapat mengalami gangguan saluran cerna yang ditandai dengan muntah'muntah, anoreksia, diare serta distensi abdomen. Pemeriksaan fisik pada a&al per$alanan penyakit, suara'suara pernafasan yang menurun, ronkhi yang tersebar dan suara'suara pernafasan bronkhial. Bila ter$adi efusi atau empiema, pada perkusi didapatkan suara redup serta getaran'getaran suara yang berkurang pada auskultasi.(%,2) Diagnosis )idapatkan adanya lekositosis terutama sel'sel polimorfonuklear, sedangkan bila didapatkan lekopeni maka prognosisnya buruk. Biakan didapatkan dari aspirasi trakea atau sadapan pleura. Pada cairan pleura menun$ukkan adanya eksudat dengan $umlah se'sel polimorfonuklear berkisar dari !00 < 100.0007mmk, protein di atas 2,+ g7dl dan kadar glukosa rendah yang relatif sama dengan kadar glukosa dalam darah.(2) ?ambaran radiologis berupa bercak'bercak dan terbatas dalam perluasannya dan melibatkan seluruh lobus paru. Perkembangan dari bronkopneumonia men$adi efusi atau empiema sangat mengarahkan petun$uk pada suatu pneumonia staphylococcus.(2,4)

Penatalaksanaan erapi pilihan yaitu dengan pemberian methisilin dengan dosis +0 < 20 mg7kgBB7- $am secara intravena. Bila dari biakan didapatkan staphylococcus positif maka methicilin dihentikan, kemudian diberikan penisilin ? dengan dosis 2+.000 < +0.000 unit7kgBB7- $am secara intravena. :efuroAime diberikan sebagai obat tunggal efektif untuk bronkopneumonia dengan dosis 2+ mg7kgBB7hari. #elain itu bisa pula dilakukan drainase pus yang terkumpul, pemberian oksigen disertai posisi penderita setengah miring untuk mengurangi sianosis dan kecemasan. Bila paru sudah mulai mengembang, maka pipa'pipa drainase bisa dilepaskan. Hal ini dikarenakan pipa'pipa tersebut tidak boleh berada di dalam rongga toraks lebih dari + < 2 hari.(2) Prognosis "ngka kesembuhan penderita mengalami kema$uan besar dengan penatalaksanaan sekarang, angka mortalitas berkisar dari 10 < !01 dan bervariasi dengan lamanya sakit yang dialami sebelum penderita dira&at, umur penderita, pengobatan yang memadai serta adanya penyakit yang menyertai. #emua penderita dengan hasil biakan staphylococcus imunologis.(2) yang positif sebaiknya harus diu$i terhadap kemungkinan fibrosis kistik dan terhadap penyakit defisiensi

3.

Streptococcus hemolyticus #treptococcus grup " paling sering mengakibatkan infeksi traktus respiratorius bagian atas, tapi kadang $uga dapat menimbulkan infeksi ke daerah'daerah lain tubuh termasuk traktus respiratorius bagian ba&ah. Penyakit ini paling sering ditemukan pada anak berumur ! < + tahun dan $arang di$umpai pada bayi'bayi. Penyakit ini sering timbul dengan

dipermudah oleh adanya infeksi'infeksi virus terutama eksantema' eksantema dan influen3a epidemis.(4) ter$adinya Patofisiologi (nfeksi traktus respiratorius akibat bakteri ini menimbulkan trakeitis, bronkiolitis yang selan$utnya men$adi bronkopneumonia. ;esi'lesi ter$adi pada mukosa trakeobronkial men$adi nekrosis disertai dengan pembentukan ulkus'ulkus yang tidak beraturan dan adanya se$umlah besar eksudat, edema dan perdarahan yang terisolasi. Proses ini kemudian menyebar luas ke sekat'sekat antar alveolus dan pembuluh'pembuluh limfonodi, yang selan$utnya secara limfogen menyebar ke mediastinum dan hilus dan mencapai permukaan pleura dan men$adi pleuritis. 8ksudat ini kandungan fibrinnya lebih sedikit bila dibanding dengan eksudat yang diakibatkan oleh pneumococcus.(4) Gambaran Klinis ?e$ala'ge$ala yang ditimbulkan hampir sama dengan bronkopneumonia oleh pneumococcus. "&alnya ter$adi secara tiba' tiba yang ditandai demam tinggi, menggigil, tanda'tanda kesukaran bernafas serta kadang'kadang adanya kelemahan badan.(4) Diagnosis "danya lekositosis seperti pada kasus pneumococcus. #elain itu ditegakkan dari kenaikan titer antistreptolisin serum. Biakan bakteri ini positif didapatkan dari hapusan tenggorok, sekresi nasofaring, tapi yang lebih positif lagi ditemukannya bakteri ini dalam cairan pleura, darah atau dari cairan aspirasi paru. Pada gambaran radiologis didapatkan bronkopneumonia difus yang disertai efusi pleura yang luas, kaang bisa terlihat suatu adenopati di daerah hilus paru'paru.(2,4)

Penatalaksanaan 5bat pilihan yang diberikan adalah penisilin ? dengan dosis 100.000 unit7kgBB7hari. "&al pemberiannya secara parenteral, kemudian disempurnakan dengan pemberian oral selama 2 < ! minggu setelah terlihat adanya kema$uan klinis. :efuroAime bisa diberikan sebelum kultur bakteri dilakukan dengan dosis 2+ mg7kgBB7hari, ini merupakan terapi yang efektif dan sebaiknya dilan$utkan selama 10 hari. Bila pada penderita sudah ter$adi empiema, maka harus dilakukan torasentesis untuk tu$uan penegakan diagnosa dan mengeluarkan cairan supaya paru'paru dapat kembali mengembang secara optimal.(2,4) Prognosis "ngka mortalitas dan morbiditas menurun setelah pengobatan dengan antibiotika yang sesuai segera diberikan. #elebihnya penyebaran penyakit selan$utnya $arang ter$adi.(4)

D. 1.

Bakteri Gram Negatif Haemophilus influenzae (nfeksi yang serius akibat bakteri patogen ini lebih banyak ditemukan pada anak'anak dan sangat berhubungan dengan adanya ri&ayat meningitis, otitis media, infeksi traktus respiratorius dan epiglotitis. 5rganisme patogen yang sering ditemukan adalah Haemophilus influenzae tipe b dan termasuk bakteri gram negatif.(4) Patofisiologi Penyebaran dari infeksi di tempat lain adalah secara hematogen. )aerah yang terinfeksi memperlihatkan adanya reaksi peradangan dengan sel'sel lekosit polimorfonuklear ataupun sel'sel limfosit disertai dengan penghancuran sel'sel epitel bronkiolus secara meluas.

10

Peradangan ini selan$utnya menimbulkan edema yang disertai dengan perdarahan.(-,2,4) Gambaran Klinis ?e$ala klinis yang ditimbulkan tidak $auh berbeda dengan gambaran klinis yang diakibatkan oleh pneumococcus. Batuk hampir selalu di$umpai tapi mungkin tidak produktif. Pada penderita di sini $uga di$umpai adanya demam serta tanda kesukaran bernafas. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan suara redup yang terlokalisasi saat perkusi serta adanya suara pernafasan yang tubuler saat auskultasi.(-,2,4) Diagnosis "danya biakan bakteri ini yang memberikan arti positif. 6ultur didapatkan dari darah, cairan pleura maupun dari aspirasi paru yang memperlihatkan adanya lekositosis sedang disertai dengan limfopenia relatif. #elain itu bisa pula dengan pemeriksaan elektroforesis imunologis berla&anan (counter immunoelectrophoresis) pada sekresi' sekresi trakea, darah, air kemih dan cairan pleura untuk menegakkan diagnosis lebih dini.(-,4) Penatalaksanaan 5bat antibiotika pilihan adalah kloramfenikol dengan dosis 100 mg7kgBB7hari. Pemberian kloramfenikol ini dikatakan efektif karena obat sangat aktif mengatasi hasil produksi bakteri ini yaitu berupa beta laktamase dan tidak menimbulkan efek pada cairan serebrospinal serta memberikan efek bakterisidal yang lebih bagus dibanding dengan ampicillin atau cefomandole. Prognosis Bila respon a&al terhadap pengobatan baik maka diharapkan bakteri penyebab akan melemah dan tidak mampu lagi menyebar terlalu $auh.

11

=amun apabila terdapat penyakit penyerta seperti bakteremia, empiema maka hal tersebut akan memperburuk prognosisnya.(4) 2. Klebsiella pneumoniae 5rganisme ini termasuk gram negatif yang ditemukan pada traktus respiratorius dan traktus gastrointestinal pada beberapa anak sehat. 5rganisme ini $arang menimbulkan infeksi pada anak'anak. (nfeksi akibat Klebsiella pneumoniae ini bisa timbul sebagai kasus sporadis pada neonatus. Banyak bayi mengandung organisme ini dalam nasofaring mereka tanpa memperlihatkan adanya tanda'tanda sakit klinis hanya sesekali sa$a seorang bayi mengalami sakit berat. Bahan'bahan yang menyebarkan infeksi sehingga menularkan adalah peralatan yang dipakai di dalam ruang pemeliharaan bayi dan alat pelembab udara sebagai sumber'sumber utama infeksi nosokomial dengan organisme tersebut.(4) Patofisiologi (nfeksi nosokomial yang timbul dari aspirasi orofaringeal. =akteri ini memasuki alveoli melalui peralatan yang dipakai dengan kecenderungan merusak dinding alveolar. )aerah yang terinfeksi benar'benar mengalami nekrosis disertai dengan adanya se$umlah pus yang banyak dan bahkan $aringan setempat sudah fibrosis.(-) Gambaran Klinis 6eadaan pasien akibat infeksi Klebsiella pneumoniae ini adalah kekakuan yang multipel pada onset yang mendadak, demam, batuk yang produktif, nyeri pleuritis dan kelemahan yang tiba'tiba, serta dapat ter$adi hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya suara redup saat perkusi dan adanya ronki basah kasar saat auskultasi akibat banyaknya sekresi pus pada kavitas paru.(-,4) Diagnosis

12

)itegakkan dengan pemeriksaan radiologis dengan gambaran adanya infiltrasi pada lobus paru dan pleura'pleura yang menon$ol. 6ultur bakteri yang positif didapatkan dari darah, pus di trakea serta hasil aspirasi paru. Penatalaksanaan Penggunaan antibiotik baru berupa sefalosporin generasi ketiga sangat dian$urkan karena obat ini terbukti efektif dalam mela&an bakteri ini. 6anamisin merupakan obat pilihan yang digunakan pada neonatus. dosis yang digunakan 1+ < 20 mg7kgBB7hari secara intramuskuler setiap 4 $am selama minimal 10 < 1% hari. erapi yang diperpan$ang diindikasikan untuk penyebaran infeksi pada kavitas paru. Bila sudah terdapat empiema, drainase perlu dilakukan untuk fungsi pengembangan parunya.(-,4) Prognosis "danya penyakit penyerta seperti bakteremia, empiema dan kerusakan parenkim sisa bisa memperburuk keadaan dan meningkatkan angka kematian.(4)

1!

BAB III KESIMPULAN

1. 2. !. Bronkopneumonia adalah proses peradangan pada paru membentuk bercak'bercak infiltrat dan berlokasi di alveoli. Bronkopneumonia timbul disebabkan oleh invasi bakteri baik bakteri gram positif maupun bakteri gram negatif. #ecara garis besar proses patofisiologi dari masing'masing strain bakteri adalah sama yaitu adanya respon khas setelah bakteri'bakteri ini mencapai alveoli meliputi % tahap yang terdiri dari , a. b. c. d. %. 6ongesti (% < 12 $am pertama) Hepatisasi merah (%4 $am berikutnya) Hepatisasi kelabu (! < 4 hari) 9esolusi (2 < 11 hari) ?ambaran klinis secara umum berupa adanya infeksi traktus respiratorius yang selan$utnya menimbulkan demam mendadak, adanya tanda kesukaran bernafas, batuk yang dalam per$alanan lan$ut men$adi batuk yang produktif. )isertai dengan adanya pemeriksaan fisik berupa suara redup saat perkusi dan ronki basah halus saat auskultasi. +. a. b. paru. -. 2. Penatalaksanaan #ecara umum bronkopneumonia pemberian secara umum adalah pada dengan kasus pemberian preparat antibiotika yang efektif sesuai dengan hasil biakan bakteri. antibiotik secara dini bronkopneumonia pada bayi dan anak'anak memberikan prognosis yang baik. )iagnosis ditegakkan berdasarkan adanya , ;ekositosis 6ultur bakteri yang positif dari pemeriksaan darah, cairan aspirasi

1%

DAFTAR PUSTAKA

1.

Budiono 8, Hidyam B, 2000, Berkala (lmu 6edokteran, dalam Pola Kuman Pneumonia pada Penderita di S!P "r. Sard#ito 1$$% & 1$$' , Bol. !2, =o. !, Penerbit C6 *?., Dogyakarta, hal, 1-1'1-%.

2.

Price #", Eilson ;., 1//+,

Pathophysiolo(y) *linical *oncepts of

"isease Processes (Patofisiologi, 6onsep 6linis Proses'Proses Penyakit), 8disi %, Penerbit 8?:, >akarta, hal, 20/'212. !. #oeparman, Easpad$i # (ed), 1///, Ilmu Penya+it "alam, >ilid ((, Balai Penerbit C6*(, >akarta, hal, -/+'20+. %. "latas H, Hasan 9 (ed), 1/4-, ,u+u Kuliah - Ilmu Kesehatan Ana+, Percetakan (nfomedika, >akarta, hal, 1224'12!+. +. 6umala P, dkk (ed), 1//4, 6amus #aku 6edokteran )orland, 8disi 2+, Penerbit 8?:, >akarta, hal, 1-2. -. Bordo& 9", .oser 6. (ed), 1/4-, .anual of *linical Problems in Pulmonary .edicine /ith Annotated Key eferences , 2nd edition, ;ittle Bro&n F :o ((nc.), *#", pp, 4+'10+. 2. Behrman 98, Baughan B:, 1//2, 0elson Ilmu Kesehatan Ana+, Bagian ((, 8disi 12, Penerbit 8?:, >akarta, hal, -12'-24. 4. 9udolph "., et al, 1/42, Pediatrics, 1%th edition, "ppleton F ;ange, :alifornia, pp,1%22'1%24.

1+