PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vrsta de ... de profesie ... din ...- lo alitatea sau! dup" a#. $ediul %urban sau rural& din are provine '. are s-a internat in servi iul nostru la data de... in ur$a u ... (. in ondi)ii de ur*enta din a$bulator prin transfer din ... % se )ia! lini a! spitalul et .& +. pentru, $otivele intern"rii! in ordinea i$portantei pentru se$nifi a)ia, - vitala - dia*nosti a - terapeuti a - pro*tiosti a DIN I.T/0I1U2 A3E14IUNII A32AM 1A .U3E0IN4A A1TUA2A 1. datea#" de ... 2. nd a debutat ... - brus -insidios 3. prin apari)ia ...%se$nele de debut ale afe )iunii&5 4. in perioada ur$"toare! se$nele ini)iale au avoluat "tre, esto$pare - dispari)ie ... spontan sau sub influenta trata$entului % are anu$e& - a*ravare et . - apari)ia de noi se$ne ...% are anu$e si in e $"sura au ontribuit 6a 7ntre*irea si$pto$ato lo*iei 8. onsultul $edi al! ini)ial... nivel! dia*nosti et ! ulterior! intern"ri ...in e servi ii! dia*nosti e stabilite! trata$ente ur$ate! evolu)ia sub trata$ent et . ANTE1EDENTE2E 9/2NAVU2UI 1. :eredo- olaterale si 2. personale , fi#iolo*i e % $enar:a! i lul $enstrual! sar ini! $enopau#a!et & patolo*i e , - infe to- onta*ioase para#itar e $edi al

II.

III.

e :irur*i ale trata$ente roni e %diabet! ardiopatii! ane$i! epilepsie!et .& - intolerante sau aler*ii et (. ondi)iile de viata! de $un a si $ediu ne atra* aten)ia asupra %no;e sau fa tori de $ediu are pot avea le*"tura u afe )iunea a tuala sau evolu)ia biolo*i a in *eneral& IV.EXAMENU2 /9IE1TIV <E A<A0ATE .I .I.TEME NE A0ATA A. <re#entarea datelor nor$ale sau patolosi e poate evolua onfor$ se$iolo*iei u#uale! aparat u aparat! in ordinea unos uta, - stare *enerala. - te*u$ente si $u oase! - $us ulo-adipos - *an*lio-li$fati - osteo-arti ular - respirator - ardio-vas uiar - di*estiv - uro-*enital - siste$ nervos si endo rin! et 9. .e pot pre#enta nu$ai ele$entele patolo*i e are ara teri#ea#" afe )iunea sau are se abat de la nor$ai si pot avea le*"tura u afe )iunea prin ipala! $odifi andu-i evolu)ia posibila ... 1. EXAMENU2 2/1A2 DEVINE /92I=AT/0IU pentru afe )iunile :irur*i ale si poate fi pre#entat, 1. la 7n eputul e;a$enului obie tiv sau 2. in finalul e;a$enului obie tiv pe aparate si siste$e D. E;a$enul obie tiv $ai trebuie sa in lud" si, 1. Te$peratura sau! dup" a#! urba ter$i a pe o anu$ita perioada! 2. Tensiunea areriala si pulsul sau urba lor, Dup" a# pot fi onse$nate, 3. 0espira)ia si ara terele sale! 4. Diure#a pe '+ ore sau $inutata! 5. 1urba ponderala et 5 <entru situa)ii spe iale se vor onse$na , 6. Eli$in"rile neobi>nuite , - v"rsaturi si ara terul lor! -sputa -li :ide de fistula! drena? biliar! puroi! et . V.EXAMENU2 12INI1 2/1/-0E=I/NA2 A. E;a$enul ervi o-fa ial .e reali#ea#" prin inspe )ie palpare si $ai rar aus ultatie 1.Inspecia urmrete: -si$etria fetei -reliefurile santurilor naturale -$i> "rile $i$i e

-aspe tul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -se$ne de infla$atie -pre#enta de fistule! ul era)ii! es oriatii! :e$atoa$e! pla*i -pre#enta unor defor$a)ii in re*iunile fetei si *itului I.La palpare urmrim: - ontururile osoase ale $a;ilarului si $andibulei - onturul pira$idei na#ale -rebordurile orbitare -osul #i*o$ati -peretele anterior al sinusului $a;ilar -7ntreruperea ontinuit")ii! absenta trans$iterii $i> "rilor! pre#enta de $obilit")i anor$ale In a# de for$a)iuni tu$orale ur$"ri$, M"ri$ea 2o ali#area topo*rafi a 3or$a @ 3elul defor$atiei Da a este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Te$peratura lo ala 0aporturile u )esuturile adia ente Mobilitatea fata de a este )esuturi Aspe tul )esuturilor 7n on?ur"toare Tulbur"ri de sensibilitate ( .Examenul limfotiodulilor se va fa e atent pe *rupe *an*lionare, -preauri ular -retroauri ular -*enian -subrnental -sub$andibular -retroan*ulo-$andibular si retrodi*astri - ervi al superfi ial - ervi al profund -supra lavi ular ur$"re>te , -topo*rafia %nivelul *an*lionar& -nu$"rul *an*lionilor interesa)i -for$a si di$ensiunile - onsistenta -aderenta la )esuturile ve ine -pre#enta sau absenta durerii
+. Examenul ATM

la $i> "rile de des :idere a *urii pot apare, $i> "ri sa adate! in treapta laterodeviatii ale $e$oriului di$inuarea a$plitudinii des :iderii ra $ente si repitatii tris$us! onstri )ie! an :ilo#a

5.Zonele de emergenta trigeminale

palpare la nivelul *aurii supraorbitale infraorbitare $entoniere 9. E;a$enul avit")ii orale - uloare l. u!ele: -aspe t - uloare -le#iuni patolo*i e " Mucoasa #ucala se e;a$inea#" pe re*iuni %vestibul! ?u*ala! alveolara& unde pute$ *asi. -fistule -ul era)ii -ero#iuni

-for$a)iuni tu$orale -tu$efa tii -pl"*i trau$ati e se e;a$inea#"5 papila analului .tenon si aspe tul salivei -papilele de e; re)ie ale analelor Aarton -$u oasa boltit palatine -$u oasa planseului bu al ->an)urile $andibulo-lin*uale -trenurile labiale si lin*uale (. Lim#a prin inspe )ie ur$"ri$,- uloare -aspe t -volu$ -$obilitate -devieri ale po#i)iei a esteia palpatoriu pute$ de ela,-ab ese -*o$e -tu$ori - orpi str"ini for$a)iunile de elate se des riu u toate ara teristi ile a$intite A.$lanseul #ucal% se e;a$inea#" prin inspe )ie si palpare bi$anuala poate fi suplu! $obil! elasti ! sau pute$ de ela o induratie i$pastare tu$ora :isti a! dura! ero#iva 8. Examenul dento%parodontal -status odontal -e;a$en parodontal -e;a$enul ar adelor dentare e;a$enul dento-parodontal va fi ur$at de un dia*nosti de sinte#a e va uprinde dia*nosti -odontal -de edentatie -parodontal -o lu#al VI. DIN E2EMENTE2E DE ANAMNEBC .I DIN EXAMENU2 /9IE1TIV 2/1A2 .I =ENE0A2 ! M-AM /0IENTAT 1CT0E , D "tre un dia*nosti de probabilitate de ... D are $i se pare bine sus)inut de ,% se vor enu$era si$pto$ele definitorii pentru afe )iunea pusa in dis u)ie& VII. <re i#area dia*nosti ului si .tabilirea onfi*ura)iei biolo*i e a tuale a bolnavului a$ onsiderat ne esara o e;plorare o$ple$entara )intit" repre#entata de, 1. E;plor"ri biolo*i e % sn*e! urina! fe ale! sputa!i$uno:isto :i$ie et .&! 2. E;plor"ri radiolo*i e % si$ple! u substan)a de ontrast et .& 3. E;plorare e o*rafi a. 4. E;plor"ri radioi#otopi e! 5. Alte e;plor"ri % 1T! 0MN & - se vor enun)a re#ultatele p#itive sau ne*ative ale e;plor"rii o$ple;e! subliniind se$nifi a)ia lor5 - se vor no$inali#a si eventualele e;plor"ri ne esare dar neefe tuate , - $i-ar ti fost utila st ... are $i-ar fi pus in evidenta ... sau $i-ar fi infir$at suspi iunea <ENT0U,

.se va evita in>iruirea - in blo - a tuturor e;plor"rilor posibile dar fara le*"tura u a#ul pre#entau soli itnd e;plor"ri )intite! ?usnti ate de observarea dis utata. VIII..IN 1E2E DIN U0MA! - DATE2E DE ANAMNEBC. - EXAMENU2 /9IE1TIV - EX<2/0A0EA 1/M<2EMENTA0A! ne per$it onturarea unui l. DIA=N/.TI1 </BITIV!de a. ... afe )iunea prin ipala si b.! ! afe )iunile insotitoare in raport u ponderea lor vitala! fun )ionala et ' IN A1E2AEI TIM< <UTEM 1/NTU0A .I, a. dia*nosti ul de for$a lini a sau etapa evolutiva! b. un dia*nosti etiolo*i un dia*nosti fi#iopatolo*i ... dup" a#... ( 1U T/ATE 1A DIA=N/.TI1U2 </BITIV E.TE EVTDENT % .AU E.TE 9INE .U.4INUT ... .AU ...NU 1/M</0TA DI.1U4II -& E.TE NE1E.A0A T0E1E0EA IN 0EVI.TA A UN/0 E2EMENTE DE - DIA=N/.TI1 DI3E0EN4IA2! de se$n. de si$pto$ de or*an de afe )iune de sindro$ et . +. 3ATA DE 1E2E EX<U.E DIA=N/.TI1U2 DE3INITIV E.TE, a. ...% dia*nosti ul afe )iunii prin ipale! u for$a lini a sau etapa evolutiva at $ai on is si $ai su*estiv & si b. %afe tiunilor 7nso)itoareF IX. EV/2U4IA 1ABU2UI, A! &A'A T'ATAME(T afe )iunea poate evolua "tre , t. Vinde are spontana ...% ondi)ii! ris ! se :ele et .& 2. A$eliorare sau roni are ...% for$e! ris . se :ele et .& 3. 1o$pli a)ii ... %. a ute! roni e! lo ale sau *enerale! anato$i e sau fun )ionale5 tip. re#olvare et .& 4. A*ravare ...% $e anis$! for$e! $anifest"ri et .& 5. .t"ri ireversibile sau de es. 9. 1U T0ATAMENT 1/N.IDE0AM 1A <A1IENTU2 9ENE3I1IABC DE5 1. T0ATAMENT MEDI1A2 , - i*ieno-dieteti ! se vor tre e in revista $odalit")ile trata$e- $edi a$entos! tului $edi al! tipul! posibilit")ile si li$itele - fi#ioterapie. sale! eea e se ur$"re>te si pe e se poate - re uperator. s onta! >anse de reu>ita! durata! et . - o$ple; ... '. 1ABU2 E.TE DE INDI1A4IE 1GI0U0=I1A2A , trata$entul $edi al intrnd in dis u)ie nu$ai u titlul de pre*"tire preoperatorie. a. T0ATAMENTU2 1GI0U0=I1A2 este sin*urul apabil sa adu ", -a$eliorarea -s oaterea din #ona risului vital et ... b. INDI1A4IA :irur*i al A0E UN 1A0A1TE0, - A9./2UT! in ondi)ii de , -ur*enta i$ediata! -ur*enta a$nata ...% at ti$p sub e trata$ent!para-$etrii $o$entului operator et &! - 0E2ATIV! in raport u , - inefi ienta trata$entului $edi al!

- afe )iunea si for$a lini a. - vrsta! starea *enerala! afe tarea altor siste$e sau aparate et ! posibilit")ile de trata$ent :irur*i al! onfort :irur*i al si aneste#ie et . . 0I.1U2 /<E0AT/0 va fi tre ut in revista in raport u, - afe )iunea si ara terele ei! u etapa evolutiva! - vrsta si starea *enerala a bolnavului! - tare or*ani e! afe )iuni 7nso)itoare et . d. M/MENTU2 /<E0AT/0 , se vor stabili para$etrii opti$i sau $ini$ali are onturea#" $o$entul operator.
H