TRATAMENTUL RECUPERATOR N AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS CE NTRAL

Majoritatea afectiunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau definitiv sechele de gravitate diferita, uneori handicap sever. Din aceasta grupa de afectiuni, procentul bolnavilor care beneficiaza de cura recuperatorie n statiuni balneare este redus; pe primul plan al terapiei se situeaza mijloacele fizio-kinetoterapeutice, factorii naturali din statiune ocupnd un rol secundar. Bolile care beneficiaza n primul rnd de tratament recuperator snt:

hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral; parapareze dupa mielite infectioase sau dupa ndepartarea unui factor compresiv medular.

HEMIPLEGIA
Desi anatomic se cunoaste lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme compensatorii fac posibila revenirea motorie si senzitiva n procent variabil, ceea ce justifica instituirea tratamentului recuperator. n general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic are urmatoarele obiective:

prezervarea vietii limitarea extinderii leziunilor cerebrale ameliorarea deficitului functional prevenirea recidivelor

PRINCIPII GENERALE AL E RECUPERARII NEUROMOTORII

Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenenta pluridisciplinara. Alaturi de medicina fizica si aduc contributia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia, asistenta sociala, etc. Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obtine dect cu totul exceptional o remisiune completa a handicapului motor. Dupa parerea multor autori, recuperarea nu nseamna altceva dect sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata pe care o poate trai, nu la limitele distabilitatilor sale, ci la maximum abilitatilor sale restante. Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijina n principal pe miscare si nu poate fi urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo- fizioterapic. Recuperarea

medicala reprezinta o noua lume a medicinii n care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari. Recuperarea functionala a bolnavului hemiplegic apartine etapei post-cura, adica momentului cnd factorii de risc au fost ndepartati. Selectia bolnavilor trebuie facuta cu multa grija pentru a nu irosi capital moral si material. Dar stigmatul de irecuperabil nu trebuie atribuit dect acelor bolnavi care, dupa o evolutie ndelungata de luni de zile, fie ca mentin absenta totala a mobilitatii active, fie o stare generala profund alterata, ceea ce face ca bolnavul sa nu se poata asocia terapeutului n mod activ, ordonat si constient. Este un nonsens sa ajuti bolnavul n perioada acuta, adica de risc vital, dar sa- l lasi singur n perioada de recuperare. Asistenta permanenta a hemiplegicului este esentiala n cadrul unui sistem complex de medicina sociala. Majoritate autorilor converg catre ideea ca reeducarea functionala a hemiplegicului vizeaza trei obiective mai importante:

supraveghere ortopedica reeducarea membrului inferior plegic n vederea reluarii mersului reeducarea membrului superior plegic n vederea capacitatii de autoservire

Supravegherea ortopedica
Acest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a parasit starea comatoasa. Necesitatea ei este absoluta, deoarece prin perturbarea balantei grupelor musculare aflate n raporturi antagoniste, odata cu instalarea spasticitatii survine si pericolul fixarii membrelor n pozitii vicioase, adica prono- flexie pentru membrul superior si extensie pentru cel inferior. Retractiile musculo-tendinoase care apar, nu-si mai gasesc ulterior dect rezolvare chirurgicala.

Reeducarea membrului inferior

Se va cauta sa se evite tendinta de rotatie externa din sold ca si fixarea genunchiului n extensie, tendinta favorizata de spasticit ate, ambele ducnd la instalarea mersului cosit. Dar nu trebuie sa uitam ca fixarea genunchiului n flexie este poate chiar mai daunatoare, facnd imposibil ortostatismul. Apare ca esentiala astfel mentinerea unui grad de mobilitate pentru genunchi. Laba piciorului are tendinta de a se fixa n flexie plantara cu deviere n var, ceea ce va face sa se deplaseze sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra biomecanicii mersului.

Reeducarea membrului superior

Pentru membrul superior se acorda atentie n ordine umarului, degetelor, minii si cotului.

Imobilismul prelungit al umarului duce rapid la limitarea mobilitatii att prin redori ale articulatiilor componente ct si prin calcifieri si fibroza periarticulara. Mentinerea supletii minii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru viata zilnica. Pe lnga retractiile musculo-tendinoase care apar si care duc n 2-3 ani la mna n gt de lebada, trebuie mentionata si algoneurodistrofia care se instaleaza frecvent si care limiteaza considerabil posibilitatile de a actiona cu factori terapeutici fizicali mai energici. Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului musculaturii anterioare. Se apeleaza la mobilizari pasive corective sau la orteze de repaos.

POSIBILITATI SI LIMIT E ALE RECUPERARII

n raport cu cauza
Hemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbarilor senzitivo- motorii asociate cu tulburari ale activitatilor de constienta conditionate reciproc. Ruperea acestui cerc vicios este conditia esentiala a succesului terapeutic. Formele hemoragice snt mult mai difuze dect cele obstructive, n ambele cazuri existnd un mare risc de recidiva. Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociaza cu tulburari psihice si de intelect mult mai frecvente, care agraveaza prognosticul alaturi de comitialitate. Cu toate acestea, bilanturile functionale finale la aceasta categorie de bolnavi pot nscrie beneficii terapeutice din cele mai bune. Hemiplegiile prin compresiune intracraniana snt mult mai rare si recuperarea lor poate atinge cote ridicate prin solutionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburarile psihice snt prezente mai rar.

n raport cu sediul leziunii

Localizarea emisferica dreapta sau stnga are o mare importanta terapeutica. Localizarea n emisferul minor nu este nsotita de afazie, iar tulburarile psihice sau de intelect snt mai reduse. Varietatea localizarii leziunilor cerebrale n accidentele vasculare poatedetermina tulburari functionale la fel de variate, ntre care cele oculare ncluznd perceptia si mobilizarea globilor oculari, influenteaza nefast tratamentul recuperator.

n raport cu precocitatea tratamentului recuperator

Odata depasita etapa de risc vital, internarea ntr-o sectie de specialitate pentru recuperarea hemiplegiilor trebuie sa fie ct mai precoce pentru ca si rezultatele finale sa fie ct mai bune. Trebuie precizat ca majoritatea bolnavilor au un potential spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin ameliorarea perfuziei cerebrale si prin recuperarea neuronilor siderati prin edemul perilezional. Aceasta ameliorare spontana se situeaza ntr-un interval maxim de sase luni.

EXERCITIUL FIZIC ACTIV N RECUPERAREA NEUROMOTORIE

Prezenta exercitiilor fizice n recuperarea neuromotorie raspunde att unor cerinte medicale ct si obiectivului principal al recuperarii - reinsertia sociala. Continutul programelor de exercitii fizice active trebuie alcatuit cu mult discernamnt, urmarindu-se obiective de etapa c are sa permita apoi sinteza n acte motorii complexe, voluntare. De pilda realizarea sprijinului plantar este doar o etapa n reluarea mersului. Pornind de la aceste necesitati s-au conturat n decursul timpului o serie ntreaga de tehnici si metode de tratament bazate pe exercitiul fizic, fiecare purtnd amprenta autorului, dar majoritatea pornind de la ideea ca muschii aparent antagonisti dintr-o schema de miscare snt ntr-o interdependenta functionala, actiunea unuia facilitnd-o pe a celuilalt. O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care n urma cu 30 de ani a pus bazele tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de miscare globale ca elemente facilitatorii proprioceptive, pornind de la urmatoarea axioma: Creierul ignora actiunea proprie a muschiului, el recunoaste numai miscarea. Kabat a observat ca majoritatea miscarilor umane si mai ales cele de munca se fac n diagonala si spirala, iar orientarea muschilor si a insertiilor lor ca si ligamentele au aceeasi directie spiralata sau n diagonala. Pentru fiecare segment important din corp (cap- gt, trunchi superior-trunchi inferior, membre) exista doua diagonale de miscare, fiecare avnd cte doua scheme antagoniste pe flexie si extensie. Fiecare schema n spirala si diagonala reprezinta o miscare cu trei componente: - flexie sau extensie - abductie sau adductie - rotatie externa sau interna Schema de miscare debuteaza din pozitia de ntindere maxima a muschiului, pentru a se termina n pozitia de scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurga ntre cele doua pozitii toata amplitudinea sa de miscare. Acestei metode, extrem de valoroase si folosite, i se poate reprosa ca nu delimiteaza suficient de clar domeniile de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica si ca se refera mai mult la segmentele paralizate dect la cauza paraliziei sau la stadiul bolii.

PARAPLEGIA
n cazul paraplegiei, deficitul de forta musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu deficit total sau partial la nivelul trunchiului.

Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului lezional n cazul paraplegiilor: A. leziune completa cu afectare senzitivo- motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat; B. leziune incompleta cu interesare motorie totala si conservarea partiala a sensibilitatii; C. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, dar cu tonus muscular scazut (testing muscular sub valoarea 3); D. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar mersul (testing muscular cu valoare peste 3); E. leziune vindecata, pacientul nu prezinta semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene.

OBIECTIVELE RECUPERAR II N PARAPLEGIE

1. cresterea tonusului muscular 2. influentarea tulburarilor de sensibilitate 3. influentarea tulburarilor sfincteriene Recuperarea pacientului paraplegic presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a kinetoterapeutului, a medicului curant si a ergoterapeutului. Planul de recuperare al unui bolnav paraplegic cuprinde patru stadii: Stadiul 1 - perioada de soc medular, n care obiectivele tratamentului snt: - prevenirea escarelor - prevenirea tromboflebitelor - prevenirea pozitiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta Stadiul 2 - n care ncepe kinetoterapia la pat avnd drept obiectiv principal realizarea pozitiei seznde a pacientului. n acest stadiu programul recuperator va cuprinde: - mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare n scopul prevenirii redorilor articulare, a retractiilor musculare ca si pentru mentinerea unei circulatii corespunzatoare; - mobilizare activa si crestere de forta musculara la nivelul membrelor superioare si trunchiului; - asistarea tulburarilor sficteriene, nti prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, n functie de nivelul lezional; - gimnastica respiratorie cu educarea respiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea eliminarii secretiilor bronsice prin posturi de drenaj;

Stadiul 3 - n care pacientul poate sta n scaunul cu rotile, fiind pregatit pentru ortostatism. Programul recuperator n acest stadiu va consta n: - mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare; - miscari active pentru cresterea fortei musculare la membrele superioare si trunchi; - miscari pentru cresterea echilibrului n vederea pastrarii ortostatismului si initierea mersului. Stadiul 4 - n care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului si mersului. n functie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare. Deplasarea sa poate fi ajutata de doua crje, realizndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de mers: - mers cu crje prin pasi alternanti; - mers cu crje prin pasi trti; - mers cu crje prin pendulare sau balans

De loc de neglijat ramne integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante n acest sens avnd familia, psihoterapeutul, medicul de familie.