Kolestasis Pada Bayi Sjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi BATASAN Kolestasis adalah gangguan pembentukan, sekresi

dan pengaliran empedu mulai dari hepatosit, saluran empedu intrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat menyebabkan perubahan indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi retensi bahan-bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari bilirubin total. PATOFISIOLOGI Kolestasis pada bayi dibagi dalam dua golongan besar yaitu hepato-seluler dan bilier, intra dan ekstra hepatal. Penyebab terbanyak kolestasis pada neonatus adalah kerusakan jaringan hati akibat infeksi virus intra uterin, terutama TORCH. Penyebab lain diantaranya gangguan metabolik, genetik, autoimun, dan gangguan embrional. Secara klinis maupun laboratoris sangat sukar untuk membedakan kolestasis intra dan ekstra hepatal, sehingga diperlukan langkah diagnostik yang kompleks. GEJALA KLINIS Kuning Gatal-gatal di kulit Urin berwarna gelap Tinja pucat seperti dempul Pembesaran perut DIAGNOSIS A. Anamnesis Riwayat kehamilan dan kelahiran: infeksi ibu pada saat hamil atau melahirkan, berat lahir, lingkar kepala, pertumbuhan janin (kolestasis intrahepatik umumnya berat lahirnya < 3000 g dan pertumbuhan janin terganggu). Riwayat keluarga : riwayat kuning, tumor hati, hepatitis B, hepatitis C, hemokro-matosis, perkawinan antar keluarga. Resiko hepatitis virus B/C (transfusi darah, operasi, dll) paparan terhadap toksin/obat-obat. B. Pemeriksaan fisik 1. Pertumbuhan (berat badan, lingkar kepala) 2. Kulit : ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edema 3. Abdomen : a. Liver : pembesaran/ukuran, konsistensi, permukaan. b. Splenomegali. c. Vena kolateral, asites. 4. Mata : ikterik 5. Lain-lain : jari tabuh, asteriksis, foetor hepaticus C. Pemeriksaan penunjang 1. Gambaran darah tepi 2. Biokimia darah Serum bilirubin direk dan indirek ALT (SGPT), AST (SGOT) Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT) Masa protrombin Albumin, globulin Kolesterol, trigliserida Gula darah puasa Ureum, kreatinin Asam empedu 3. Urin : rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan kultur urin

4. DAT (aspirasi cairan duodenum) 5. Pemeriksaan etiologi : TORCH (toksoplasma, rubella, CMV, herpes simpleks), hepatitis virus B, C, skrining sederhana penyakit metabolik (gula darah, trigliserida). 6. Pencitraan : USG dua fase (puasa 4-6 jam dan sesudah minum) CT scan, MRI Skintigrafi 7. Kolangiografi intraoperatif untuk kasus kolestasis ekstrahepatik 8. Biopsi hati Gambaran laboratoris kolestasis intrahepatis dan ekstrahepatis secara kasar Intrahepatis ALT/AST GGT Bilirubin serum +++ + +++ Ekstrahepatis + ++++ ++

DIAGNOSIS BANDING Anatomi : atresia bilier, kista koledokal, hipoplasia bilier Infeksi : toksoplasma, rubella, sitomegalovirus, simplek herpes, sipilis Metabolik : galaktosemi, tirosinemi Endokrin : hipotiroit, hipokortisol Genetik : sindrom Alagille, PFIC Lain-lain : infeksi bakteri TERAPI A. Terapi operasi untuk kolestasis ekstrahepatik B. Terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang diketahui penyebabnya C. Terapi suportif 1. Asam ursodeoksikolat 10-20 mg/kg dalam 2-3 dosis 2. Kebutuhan kalori mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal dan mengandung lemak rantai sedang (Medium chain trigliseride-MCT), misalnya panenteral, progrestimil 3. Vitamin yang larut dalam lemak A : 5000-25.000 IU D : calcitriol 0,05-0,2 ug/kg/hari E : 25-200 IU/kk/hari K1 : 2,5-5 mg : 2-7 x/ minggu 4. Mineral dan trace element : Ca, P, Mn, Zn, Se,Fe 5. Terapi komplikasi lain: misalnya hiperlipidemia/xantelasma: Obat HMG-coA reductase inhibitor contohnya kolestipol, simvastatin 6. Pruritus : Atihistamin : difenhidramin 5-10 mg/kg/hati, hidroksisin 2-5 mg/kg/hati Rifampisin : 10 mg/kg/hari Kolestiramin : 0,25-0,5g/kg/hari

PEMANTAUAN A. Terapi Dilihat progresifitas kondisi klinis seperti ikterus (berkurang, tetap, semakin kuning), besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral. Kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, GGT, albumin, tes koagulasi dan pencitraan. B. Tumbuh Kembang Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal. Pada pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya bertumbuh dengan baik pada awalnya tetapi kemudian akan mengalami gangguan pertumbuhan sesuai dengan perkembangan penyakit. Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak. DAFTAR PUSTAKA 1. Balisteri WF. Cholestasis. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Text Book of Pediatrics, 17th ed. Philadelphi : WB Saunders, 2004; 1203-7. 2. Emerick KM, Whitington PF. Molecular Basis of Neonatal Cholestasis. Pediatrics Clinics of North America 2002; 49 (1) : 1-3. 3. Haefelin DN, Griffiths P, Rizetto M. Systemic Virosis Producing Hepatitis. In: Bircher J, et al, eds. Oxford textbook of clinical hepatology, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1999; 955-63. 4. Rosenthal P. Neonatal Hepatitis and Congenital Infections. In: Suchy FJ, ed. Liver disease in children, 1st ed. St. Louis : Mosby year book, 1994; 414-24. Kolestasis DEFINISI Kolestasis adalah berkuranganya atau terhentinya aliran empedu. PENYEBAB Gangguan aliran empedu bisa terjadi di sepanjang jalur antara sel-sel hati dan usus dua belas jari (duodenum, bagian paling

atas dari usus halus). Meskipun empedu tidak mengalir, tetapi hati terus mengeluarkan bilirubin yang akan masuk ke dalam aliran darah. Bilirubin kemudian diendapkan di kulit dan dibuang ke air kemih, menyebabkan jaundice (sakit kuning). Untuk tujuan diagnosis dan pengobatan, penyebab kolestasis dibagi menjadi 2 kelompok: Berasal dari hati

Hepatitis Penyakit hati alkoholik Sirosis bilier primer Akibat obat-obatan Akibat perubahan hormon selama kehamilan (kolestasis pada kehamilan).

Berasal dari luar hati

Batu di saluran empedu Penyempitan saluran empedu Kanker saluran empedu Kanker pankreas Peradangan pankreas.

GEJALA Jaundice dan air kemih yang berwarna gelap merupakan akibat dari bilirubin yang berlebihan di dalam kulit dan air kemih. Tinja terkadang tampak pucat karena kurangnya bilirubin dalam usus. Tinja juga bisa mengandung terlalu banyak lemak (stetore), karena dalam usus tidak terdapat empedu untuk membantu mencerna lemak dalam makanan. Berkurangnya empedu dalam usus, juga menyebabkan berkurangnya penyerapan kalsium dan vitamin D. Jika kolestasis menetap, kekurang kalsium dan vitamin D akan menyebabkan pengeroposan tulang, yang menyebabkan rasa nyeri di tulang dan patah tulang. Juga terjadi gangguan penyerapan dari bahan-bahan yang diperlukan untuk pembekuan darah, sehingga penderita cenderung mudah mengalami perdarahan. Terdapatnya empedu dalam sirkulasi darah bisa menyebabkan gatal-gatal (disertai penggarukan dan kerusakan kulit). Jaundice yang menetap lama sebagai akibat dari kolestasis, menyebabkan kulit berwarna gelap dan di dalam kulit terdapat endapan kuning karena lemak. Gejala lainnya tergantung dari penyebab kolestasis, bisa berupa nyeri perut, hilangnya nafsu makan, muntah atau demam.

DIAGNOSA Jika penyebabnya adalah penyakit hati, maka pada pemeriksaan fisik akan ditemukan:

pembuluh darah yang memberikan gambaran seperti laba-laba pembesaran limfa pengumpulan cairan dalam perut (asites).

Jika penyebabnya di luar hati, bisa ditemukan:

demam nyeri yang berasal dari saluran empedu atau pankreas pembesaran kandung empedu.

Kadar enzim alkalin fosfatase sangat tinggi. Jika hasil pemeriksaan darah menunjukkan kelainan, hampir selalu dilakukan pemeriksaan USG atau CT scan, untuk membantu membedakan penyakit hati dengan penyumbatan pada saluran empedu. Jika penyebabnya adalah penyakit hati, dilakukan biopsi hati. Jika penyebabnya adalah penyumbatan saluran empedu, dilakukan pemeriksaan endoskopi. PENGOBATAN Penyumbatan di luar hati biasanya dapat diobati dengan pembedahan atau endoskopi terapeutik. Penyumbatan di dalam hati bisa diobati dengan berbagai cara, tergantung dari penyebabnya:

jika penyebabnya adalah obat, maka pemakaian obat dihentikan jika penyebabnya adalah hepatitis, biasanya kolestasis dan jaundice akan menghilang sejalan dengan membaiknya penyakit.

Cholestyramine, diberikan per-oral (ditelan), bisa digunakan untuk mengobati gatal-gatal. Obat ini terikat dengan produk empedu tertentu dalam usus, sehingga tidak dapat diserap kembali dan menyebabkan iritasi kulit. Pemberian vitamin K bisa memperbaiki proses pembekuan darah. Tambahan kalsium dan vitamin D sering diberikan jika kolestasis menetap, tetapi tidak terlalu efektif dalam mencegah penyakit tulang. Jika terlalu banyak lemak yang dibuang ke dalam tinja, diberikan tambahan trigliserida.