TINJAUAN PUSTAKA

Fobia Sosial
Yaslinda Yaunin
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang, Sumatera Barat, Indonesia

ABSTRAK Fobia sosial merupakan suatu ketakutan yang bermakna dan terus menerus dari satu atau lebih situasi-situasi sosial yang dapat membuat malu. Fobia sosial bisa disebabkan oleh berbagai faktor. Gambaran klinis tidak dapat digeneralisasi, seperti saat berbicara di depan umum, makan/ minum di tempat umum. Fobia sosial merupakan ketakutan yang dapat terjadi pada hampir semua situasi sosial yang asing. Penatalaksanaan kombinasi farmakoterapi dengan psikoterapi memberikan hasil lebih baik. Kata kunci: fobia sosial, gambaran klinis, penatalaksanaan

ABSTRACT Social phobia is strong and persistent fear from one or more social situations which may make embarrassed. The etiology is multifactorial. Clinical features can not be generalized such as in public speaking, drinking or eating in public place. Generalized social phobia is a fear that happens mostly in unfamiliar social situations. Combination of pharmacotherapy and psychotherapy give better results. Yaslinda Yaunin. Social Phobia. Key words: social phobia, clinical feature, treatment

PENDAHULUAN Fobia berasal dari kata Phobos, nama salah satu Dewa Yunani yang dapat menimbulkan rasa takut. Sang Dewa digambarkan sebagai satu lukisan memakai kedok/topeng dan pelindung untuk menakuti lawan dalam peperangan. Kata phobia berasal dari namanya yang diartikan dengan kekhawatiran, ketakutan, atau kepanikan.1 Fobia sosial (social phobia) dalam DSM IV-R disebut juga gangguan ansietas sosial (social anxiety disorder).1,2 Freud yang pertama kali membahas rumusan teoretis terbentuknya fobia dalam sejarah/ riwayat kasusnya yang cukup terkenal, Little-Hans, yang bercerita tentang seorang anak laki-laki usia 5 tahun yang mempunyai ketakutan berlebihan terhadap kuda.1,2 Berdasarkan penemuan empiris, sebagian besar oleh Marks, terdapat 4 subtipe fobia: agorafobia, fobia sosial, fobia binatang, dan fobia spesifik. Kebanyakan penelitian lebih mencurahkan perhatian pada agorafobia, masih sedikit yang menyelidiki fobia sosial.1 Fobia sosial adalah suatu ketakutan yang bermakna dan terus-menerus atas satu atau

lebih situasi-situasi sosial atau perbuatan/ penampilan (performance) tatkala orang tersebut dihadapkan/dipertemukan dengan orang-orang yang tak dikenalnya, atau kemungkinan untuk diperhatikan dengan cermat oleh orang lain. Individu tersebut takut bahwa dia akan berbuat sesuatu (menunjukkan gejala ansietas) yang memalukan.1-3 ETIOLOGI Ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan sebagai penyebab terjadinya gangguan fobia sosial ini. 1. Faktor Perilaku Beberapa penelitian melaporkan adanya kemungkinan ciri tersendiri pada anak-anak yang mempunyai pola perilaku menahan diri (behavioral inhibition). Anak-anak yang mempunyai sifat demikian sering mempunyai orang tua menderita gangguan panik dan anak tersebut akan berkembang menjadi sangat pemalu. Beberapa orang fobia sosial juga menunjukkan perilaku menahan diri semasa kanak-kanaknya. Juga ada data yang menunjukkan bahwa orang tua pasien fobia sosial kurang memperhatikan/menjaga anaknya (less caring), lebih menolak (more

rejecting) atau over protective terhadap anakanaknya.1,2 2. Faktor Psikoanalitik Sigmund Freud mengatakan bahwa gangguan ansietas (salah satunya gangguan fobia) sebagai akibat konflik yang berasal dari kejadian-kejadian pada fase perkembangan psikoseksual yang tidak terselesaikan dengan baik; pada pasien fobia mekanisme pertahanan ego yang dipakai adalah displacement (memindahkan situasi yang tidak bisa diterima ke situasi yang lebih bisa diterima). Beberapa penelitian melaporkan hubungan dengan kebiasaan menghalanghalangi anak pada masa kecilnya . Freud pertama kali membahas rumusan teoritis terbentuknya fobia pada kasusnya yang terkenal, Little Hans, bercerita tentang seorang anak laki-laki usia 5 tahun yang takut terhadap kuda.1 Hans pernah melihat seekor kuda jatuh dan kemudian berkembang satu ketakutan bahwa kuda akan jatuh dan menggigitnya. Freud dapat menunjukkan bahwa kuda tidak ada hubungannya dengan ketakutan Hans yang sebenarnya, tetapi sebagai simbol menggantikan ayahnya yang

752
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 752

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:11:08 AM

TINJAUAN PUSTAKA
ditakutinya secara tidak sadar. Gigitan kuda menjadi simbol (secara tidak sadar) ancaman kastrasi oleh ayahnya. Ketakutan terhadap si ayah telah direpresi dan diganti ke objek lain. Freud percaya bahwa baik dorongan seksual atau agresif, atau gabungan keduanya bersamaan, menjadikan adanya kekuatan bertahan dalam melawan dorongan tersebut. Prinsip teori psikoanalitik adalah ide/pikiran yang merupakan sumber asli ketakutan telah digantikan (replaced) menjadi fobia objek lain yang memunculkan (represent) sumber aslinya secara simbolik; melalui represi dan displacement, sumber asli ketakutan tersebut tidak diketahui oleh individu.1,2 3. Faktor Neurokimiawi Hipersensitif terhadap penolakan oleh orang lain diperkirakan dipengaruhi oleh sistem dopaminergik. Kekurangan dopamin telah ditemukan pada tikus yang punya sifat pemalu dan inilah yang membedakannya dari mereka yang bersifat lebih agresif; bila sistem dopamin pada tikus yang agresif diputus secara farmakologik maka binatang tersebut akan menjadi lebih patuh/tunduk. Penelitian lain menunjukkan bahwa kadar metabolit dopamin dalam cairan spinal meninggi pada orangorang ekstrovert dengan gangguan depresif dibandingkan dengan orang-orang introvert. Dopamin bertanggung jawab terhadap beberapa fungsi motivasi dan dorongan/ rangsangan (incentive) susunan saraf pusat, minat sosial yang tinggi; keinginan berteman/ berkumpul dengan kelompok dan kepercayaan diri bisa mencerminkan pengaruh tersebut.1 Pasien fobia penampilan/perbuatan (performance anxiety) melepaskan lebih banyak norepinefrin dan epinefrin sentral ataupun perifer dibandingkan orang nonfobik; pasien ini bisa sangat sensitif terhadap rangsang adrenergik normal. Keadaan ini berhubungan dengan tanda karakteristik, seperti denyut jantung yang cepat, banyak keringat, dan tremor jika penderita tampil.1,2 4. Faktor Neuroendokrin Anak-anak dengan defisiensi hormon pertumbuhan (growth hormone deficiency, GHD) mempunyai kecenderungan mengidap gangguan penyesuaian psikologik. Anakanak tersebut mempunyai sifat imatur, tergantung (dependent), pemalu (shy), menarik diri (withdrawal), dan terisolasi sosial (socially isolated). Anak-anak ini menunjukkan ketidakmampuan kognitif dan perilaku. Orang dewasa pengidap growth hormone deficiency yang diobati dengan pemberian growth hormone melaporkan adanya perbaikan status kesehatan dan perasaan senang (wellbeing) secara psikologik. Berdasarkan hal ini, diduga growth hormone punya pengaruh terhadap neuroendokrin sentral. Di kelompok dewasa yang pernah mengalami defisiensi growth hormone, ditemukan insidens fobia sosial yang cukup tinggi.1 5. Faktor Genetik Keluarga tingkat pertama (first degree relatives) penderita fobia sosial kira-kira tiga kali lebih sering menderita fobia sosial dibandingkan keluarga tingkat pertama orang tanpa gangguan mental/kontrol.2-4 Penelitian pada 1.427 orang anak kembar (898 monozigot dan 529 dizigot) menemukan kasus gangguan kepribadian menghindar sebanyak 2,7% dan fobia sosial 5%.4 Meta-analisis ikatan gen pada pasien gangguan fobia menemukan kelainan pada kromosom 16q (Gelernter et al, 20012004).3 GAMBARAN KLINIS Fobia ditandai dengan timbulnya kecemasan cukup berat saat pasien dihadapkan pada satu situasi atau objek yang spesifik. Pasien-pasien fobia akan mencoba menghindari stimulus fobik.1 Beberapa individu pengidap fobia sosial bisa mempunyai ketakutan yang sangat spesifik (non-generalized social phobia) dengan gambaran sangat jelas, seperti berbicara di depan umum dan makan/minum atau menulis di tempat umum, menghadapi lawan jenis, tidak dapat buang air kecil di toilet umum (shy bladder), atau ketakutan terhadap interaksi yang terbatas pada satu atau dua keadaan saja. Jenis fobia sosial lain adalah takut pada keadaan-keadaan yang bersifat umum (generalized type). Penderita ini takut atau merasa malu atau tidak dapat berada dalam sebagian besar situasi-situasi sosial atau keadaan-keadaan fungsi sosial khusus.1-3 Dalam PPDGJ-III, gangguan ini disebut dengan gambaran kabur (difus) yang mencakup hampir semua situasi sosial di luar lingkungan keluarga.5 Orang dikatakan menderita fobia sosial umum (generalized social phobia) jika ia merasa takut akan situasi-situasi interaksi dengan orang lain, seperti pertemuan sosial atau terlibat dalam satu percakapan, sedangkan tipe spesifik atau nongeneralized social phobia jika yang bersangkutan takut akan situasi-situasi yang berorientasi pada penampilan/perbuatan (performance-oriented situations), seperti berbicara di depan umum atau menulis di hadapan orang lain.1 Manifestasi klinis bisa bermacam-macam dan bisa mengenai setiap sistem tubuh. Gejala yang sering adalah palpitasi, kadang-kadang disertai nyeri dada, dispnea, mulut kering, kadang-kadang disertai mual atau muntah. Selain itu, bisa terdapat gejala banyak keringat, ketegangan otot, perasaan panas dingin, serta rasa tertekan di kepala atau nyeri kepala. Dapat juga tercetus keluhan malu (muka merah), tangan gemetar, atau ingin buang air kecil. Kadang-kadang individu bersangkutan merasa yakin bahwa salah satu dari manifestasi gejala sekunder ansietasnya merupakan yang utama; dalam hal ini, gejala dapat berkembang menjadi serangan panik.1,2 Temuan pemeriksaan status mental yang paling bermakna adalah ketakutan irasional dan ego-distonik terhadap situasi, aktivitas, atau objek tertentu; pasien juga dapat menggambarkan bagaimana mereka menghindari hubungan/kontak dengan situasi fobik tersebut. Depresi ditemukan pada kira-kira sepertiga pasien fobia.1,3 DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV Text Revision (DSM IV-TR, 2000) atau Pedoman Diagnostik Fobia Sosial Menurut Pedoman Gangguan Jiwa di Indonesia III (F40.1). PENATALAKSANAAN Farmakologik1,2,6 1. Benzodiazepin: diazepam (dosis dewasa: 2-40 mg/hari), alprazolam (0,5-6 mg/hari), dan klonazepam (0,5-4,0 mg/hari); 2. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): fluvoksamin (50-300 mg/hari), fluoksetin (10-40 mg/hari), paroksetin (10-30 mg/hari), sertralin (50-100 mg/hari); 3. Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): fenelzin 45-90 mg/hari; 4. Reversible inhibitors of monoamine oxidase A (RIMA): moklobemid 300-450 mg/hari; 5. -Adrenergic receptor antagonists: propranolol 20-40 mg, atenolol 50-100 mg

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

753
10/25/2012 11:11:09 AM

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 753

TINJAUAN PUSTAKA
setiap pagi atau satu jam sebelum tampil. Nonfarmakologik Penelitian menunjukkan bahwa terapi perilaku kognitif (cognitive behaviour therapy) secara profesional akan sangat efektif. Terapi perilaku kognitif dapat dilakukan sendiri atau dalam bentuk kelompok.1,7 Terapi perilaku dengan cara desensitisasi (memperkenalkan/mendekatkan kepada objek/situasi yang ditakuti secara bertahap mulai dari ringan sampai pada situasi yang paling ditakuti) atau melalui latihan berulang-ulang, latihan di rumah (homework) dan latihan relaksasi. Terapi perilaku kognitif dengan cara exposure (membawa pasien langsung pada situasi yang ditakutinya), atau melalui feedback videotape atau dengan fantasi, cukup menolong beberapa individu yang takut bicara di depan umum dan bentuk fobia lainnya.1,2,6,7 Pada terapi perilaku kognitif, kemungkinan relaps kecil jika dihentikan karena active coping dan adanya dorongan yang menumbuhkan kepercayaan diri pasien.1,7 Kombinasi terapi farmakologik dan terapi perilaku kognitif bisa memberikan perbaikan lebih bermakna khususnya pada pasien dengan gangguan berat dengan hendaya cukup tinggi.1,3,6 PROGNOSIS Sekitar 15-20% kasus baru mencari pengobatan gangguan psikiatri lainnya, seperti depresi dan penyalahgunaan alkohol setelah bertahun-tahun.6 SIMPULAN Fobia sosial merupakan ketakutan yang bermakna dan terus menerus dari satu atau lebih situasi-situasi sosial saat orang tersebut berhadapan dengan orang-orang tak dikenal atau kemungkinan untuk diperhatikan dengan cermat oleh orang lain. Penyebab fobia sosial bisa karena faktor perilaku, psikoanalitik, neurokimiawi, neuroendokrin, dan genetik. Beberapa individu dengan fobia sosial mempunyai ketakutan sangat spesifik dengan gambaran sangat jelas, seperti berbicara, makan/minum di depan umum, menghadapi lawan jenis, dan tidak bisa buang air kecil di WC umum. Di lain pihak, fobia sosial umum merupakan rasa takut pada situasi-situasi yang mengharuskan interaksi dengan orang lain, seperti pertemuan sosial atau terlibat dalam satu percakapan. Penatalaksanaan kombinasi farmakoterapi dengan terapi perilaku kognitif memberikan hasil yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kaplan & Sadocks. Anxiety disorder. In: Synopsis of psychiatry. 10th ed. Philadelphia-USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 597-604. Shelton RC. Anxiety disorder. In: Ebert MH, Nurcombe B, Loosen PT, Leckman JF, editors. Current diagnosis & treatment psychiatry. 2nd ed. The Mc Graw Hill Co. Inc.; 2008. p. 351-62. SmollerJW, Sheidley BK, Tsuang MI. Anxiety disorder. In: Psychiatry genetics application in practical practice. USA: American Psychiatric Publishing Inc.; 2008. p. 150-6. The relationship between avoidant personality disorder and social fhobia: A population-based twin study. Amer J Psychiatr. 2007;164(11):1722-8. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia. Edisi III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; 1993. p. 175-6. Social anxiety disorder. NEJM. 2006;355:1029-36. Moscovitch DA, Hofmann SG, Suvak MK, Albon TI. Mediation of changes in anxiety and depression during treatment of social phobia. J Consult Clin Psychol. 2005;73(5):945-52.

754
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 754

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:11:09 AM