KULIAH GAGAL JANTUNG

Gagal Jantung Heart Failure Congestive Heart Failure Decompensatio Cordis Payah Jantung
Abidin A. Prawirakusumah

Fungsi Jantung
Memompa darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, walaupun darah balik masih normal

Gagal Jantung
DEFINISI : Keadaan jantung tidak mampu memompa darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh dalam keperluan metabolisme jaringan tubuh pada keadaan tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung cukup

Cardiac Output (Curah Jantung)

Refleksi fungsi jantung dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh = stroke volume (curah sekuncup) x FR

Contractility

Preload

Afterload

Heart Rate

Stroke volume

Cardiac output

Patofisiologi Gagal Jantung

Gagal Jantung Afterload

Preload
Filling pressure

CO

Total tahanan Sistim perifer

Mekanisme kompensasi 1. Dilatasi ventrikel 2. Hipertropi ventrikel 3. Aktifitas neurohumoral - Saraf simpatis - Sistim renin-angiotensin 4. Renal mekanisme (Retensi natrium/air) - Reabsorbi NA pada proximal tubules - Anti diuretic hormon

Aktifitas Neurohumoral (1)

Mempertahankan tekanan darah koroner dipertahankan perfusi organ vital /

Tekanan darah

(CO

(Plasma norepineprine Plasma renin aktifitas Plasma argine vasopressin )

Baro receptor (Pada Arcus Ao, Sinus caroticus)

Aktifitas Neurohumoral (2)

Pusat vasomotor (pada Batang Otak)
Saraf simpatis ( * Vasokontstriksi (after load * Kontraktilitas miokard Frekwensi (Beban , 02 dibutuhkan ) ) * Vaskontriksi renal (exceresie NA, Air kongesti )

Peranan Renin Angiotensin Aldosteron Sistim

Gagal jantung CO GFR Saraf simpatis Renin Angiotensin I Angiotensin II Vasokonstriksi venous Preload Vasokonstriksi arterioler Afterload Angiotensin converting enzyme (ACE) (Paru-paru) Aldosteron retensi NA & DR Preload

Angiotensinogen (Hepar)

Hukum Starling
Venous return / inflow End diastolic volume (Left Ventricular End Diast. Volume )

* Konstraksi miokard * CO / Stroke volume

Gagal Jantung Co Stroke Vol. Tensi Saraf Simpatis Heart Rate Vasokonstriksi Kontraksi ventrikel Aliran darah renal (Perfusi) Renin (Renin-angiotensin aldosteron) Retensi NA End Sist. vol. End Diast. vol. (Hukum Starling)

Vasokontriksi

Cardiad Output

Sympathetic nerous system

Renin-angiotensin system

Antidiuretic Hormone

Contrac- Heart tility rate

Vasoconstriction Arteriolar Maintain blood pressure Venous

Circulating volume

Venous return to heart ( Preload)

Cardiac output (+) (+) Stroke volume (-)

Peripheral edema and pulmonary congestion

Gagal Jantung
Kelelahan Miokard Kontraksi Ventrikel CO Sindroma bendungan pada organ-organ (Backward Failure) Paru Liver Ginjal dll (Manifestasi Klinik) Kiri Left sided CHF DC kiri Left backward F. Kanan Right sided CHF DC kanan Right backward failure

Etiologi Gagal Jantung (1)

1. Pressure Overload Beban kontraksi ventrikel O.K. : * Total tahanan periver (Hipertensi) * Hipertensi pulmonal * Aorta stenosis * Pulmonal stenosis * Coarctatio aorta * Hipertropi kardiomiopati 2. Volume Overload Pengisian ventrikel PD : * Regurgitasi Ao / MT / TR * Shunt (VSD/ ASD / PDA)

Etiologi Gagal Jantung (2)

3. Kelainan Miokard Kontraksi PD : * Miokard iskemia * Miokarditis * Kardiomiopati 4. Kebutuhan terhadap oksigen (High output failure) PD : * Tirotoksikosis * Anemia * Fitsula art-venosa

Impaired Contractility 1. Myocardial infarction 2. Chronic vol. overload MR /TR 3. Dilated CDM

Pressure Overload
1. Aortic stenosis 2. Uncontrolled hypertension

LV systolic dysfunction
Left - sided Heart failure Obstruction of LV filling

LV Diastolic Dusfunction

1. L V H 2. Hypertropic CDM 3. Restrictive CDM 4. Transient M. Ischemia

1. MS 2. Pericardial constriction (Tamponade)

Klasifikasi Gagal Jantung

1. Gagal Jantung Kiri OK. ganguan ventrikel kiri (pada AMI/Hipertensi/ Kardiomiopati) * Kongesti pada paru * Perfusi jaringan 2. Gagal Jantung Kanan OK. gangguan pada ventrikel kanan (Cor pulmonale / Trikuspid / Pulmonal) Kongesti sistemik 3. Gagal Jantung Kiri & Kanan * Bersama - sama * Gagal jantung kanan akibat gagal jantung kiri * Kardiomiopati * Miokarditis

Faktor Presipitasi / Pencetus Gagal Jantung (1)

1. Metabolisme tubuh * Febris * Infeksi * Anemia * Takhikardi * Hipertiroid 2. V olume sirkulasi tubuh (preload * Diet garam NA * Cairan IV * Gagal ginjal 3. Keadaan dimana afterload * Hipertensi tak terkontrol * Emboli paru (RV afterload )

Faktor Presipitasi / Pencetus Gagal Jantung (2)

4. Kondisi dimana kontraksi miokard * Obat negative inotropik (Beta bloker) * Ethanol ingestion * Obat anti aritmia * Obat kemoterapi adramisin * Ca Antagonist 5. Severe badikardia 6. Tidak dapat obat-obatan untuk pengobatan gagal jantung 7. Progesifitas / komplikasi dari penyakit dasar * Infark miokard akut * Aneurisma ventrikel kiri * Endocarditis pada MS / MR

Gagal Jantung Kiri

Etiologi :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Penyakit jantung koroner akut miokard infark Hipertensi Kelainan mitral / aorta Miokarditis / Miokardiopati Extra cardial : * Anemia / beri - beri * Hipertiroid Penyakit jantung bawaan : * PDA * Coarctatio Ao * VSD Pancarditis pada demam rematik

7.

Keluhan Gagal Jantung Kiri

1. * Sesak nafas * Dispnea Dyspnoe Di Effort * Takhipnea * Paroxysmal dyspnoe * Paroxysmal nocturnal dyspnee / Asma cardial * Orthopnoe Batuk + Hemoptysis Pernafasan Cheyne - Stokes Sianosis (pada kulit tipis) Suara berubah serak

2. 3. 4. 5.

Gejala-gejala Gagal Jantung Kiri (1)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Takhikardi / pulsus alternans Kardiomegali Irama Gallop (bunyi jantung - 3) Bunyi jantung - 2 keras/wide spliting (ok. terjadi hipertensi pulmonal) Bising sistolik (ok mitral regurgitasi) Pada paru : * ronkhi basah kanan / kiri basal * ronkhi kering

Gejala-gejala Gagal Jantung Kiri (2)

7. Pemeriksaan thorax rontgen * Cardiomegali kiri >> * Cardiac waist (menonjol/cuncave/lurus) * Paru : - Pembuluh darah paru lebar (pd hilus / central) - Bayangan garis lebih banyak Waktu sirkulasi (waktu lengan lidah) Arm - tongue circulation

8.

Gagal Jantung Kanan

Etiologi :
1. 2. Akibat gagal jantung kiri Kelainan paru : * Acute / chronic * Emboli paru * Asma bronkial * TBC / Bronki ektasi Kardiomiopati / miokarditis / beri-beri Perikarditis constrictiva Hipertensi pulmonal : primer / sekunder (ok ASD) Pulmonal stenosis Mitral stenosis

3. 4. 5. 6. 7.

Gejala Klinis Gagal Jantung Kanan (1)

1. 2. 3. Perubahan jantung dan paru-paru : * sesak nafas Edema subcutan Asites ok : - Bendungan hepar - TR relative Hidrothorax (Efusi pericard / Efusi pleura) Jugular venous pressure Hepato jugular reflux ( + ) Pulsasi V. jugularis ( + )

4.
5.

Gejala Klinis Gagal Jantung Kanan (2)

6. Kelainan TR. Digestivus (ok bendungan pembuluh darah TR-gastrointestinalis) * Nausea / vomitus / meteorismus * Anorexia Kelainan hepar a. Besar & konsistensi ok : - Bendungan bengkak / rasa penuh - Pinggir lunak / tajam Tumpul / keras / tidak sakit b. Icterus (bendungan kronis O faal hepar * Obstruksi mekanis empedu * Produksi bilirubin (ok destruksi darah ) c. Test faal hati terganggu Cardiac Cirrhosis

7.

Gejala Klinis Gagal Jantung Kanan (3)

8. 9. Splenomegali (ok bendungan) Kelainan ginjal : * Oliguria / Nocturia / * Albuninuria * Silinder urine * Uremia 10. Sianosis perifer 11. Sirkulasi : * Waktu sirkulasi * Central venous pressure * Tekanan liquor cerebrospinalis

Gagal Jantung
KELUHAN GEJALA

Kiri :

* Dispnea * Orthopnea * Paroxysmal nocturnal dyspnea * Fatigue

* Edema peripheral * Right upper quadrat discomfort (Hepar >>)

* * * * *

Diaphoresis (Sweating) Takhikardi Pulmonary rales wheezing Loud P2 Bunyi jantung 3 dan 4 Gallop

Kanan :

* Jugularis externa venous distention * Edema peripheral

Klasifikasi Gagal Jantung

Klas I : Aktifitas fisik tak terbatas Aktifitas fisik sehari - sehari keluhan tidak ada Klas II : Aktifitas sedikit terbatas Aktifitas fisik sehari - sehari keluhan Klas III : Aktifitas sedikit sangat terbatas Aktifitas fisik sehari - sehari yang ringan keluhan Kals IV : Keadaan istirahat ada keluhan
* New York Heart Association

Pengobatan Gagal Jantung

DASAR : I. Effisiensi kerja jantung a. Kegiatan fisik / mental b. Digitalis ( ? ) II. Mengatur penimbunan air / natrium a. Intake natrium b. Diuretika

Gagal Jantung Therapeutic Class

A. Tak perlu membatasi kegiatan fisik B. Tak perlu membatasi kegiatan fisik sehari hari Menghindari kegiatan fisik >> C. Harus membatasi kegiatan fisik seharihari D. Harus sangat membatasi kegiatan fisik sehari-hari E. Istirahat mutlak

Istirahat
A. Kerja jantung ringan * Tensi - Tahanan * Kerja otot pernafasan Pemakaian 02 Denyut jantung lambat (Efisiensi kontraksi > baik) Venous return Preload Aliran darah ke ginjal Diuresis

B. C. D.

Strategi Pengobatan Gagal Jantung (1)

I. Menghilangkan dasar penyebab utama * Dengan operasi (penyakit katup/P.J. Bawaan) * Obat-obat : endocarditis / hipertensi II. Menghilangkan faktor pencetus / presipitasi dan mencegahnya : * Infeksi * Aritmia * Emboli III. Mengontrol gagal jantung :

Strategi Pengobatan Gagal Jantung (2)

III. Mengontrol gagal jantung :
A. Memperbaiki daya kontraksi miokard mencakup : * Digitalis * Obat simpatomimetik * Obat positive inotropic * Pacu jantung B. Kerja jantung mencakup : * Fisik - emosi * Kegemukan * Vasodilator * Assisted circulation

Strategi Pengobatan Gagal Jantung (3)

III. Mengontrol gagal jantung :
C. Mengontrol kelebihan air / natrium mencakup : * Diet rendah garam * Diuretika * Secara mekanis cairan dikeluarkan * Paracentesis * Thoraco centesis * Dialysis * Phlebotomy

Outline Therapy Gagal Jantung (1)

1. Aktifitas Fisik A. Olah raga -- partus berat B. Kerja sehari-hari stop C. Istirahat rumah D. Total bed rest Digitalis A. Dosis maintenance B. Dosis maksimal toleransi Pembatasan Intake Natrium A. Terbatas pada meja makan (Na : 1.6 - 2,8 gram) B. Semua masakan + meja makan (Na : 1.2 - 1.8 gram) C. A + B + low sodium diet (Na : 0,2 - 1 gram)

2.

3.

Outline Therapy Gagal Jantung (2)

4. Diuretika A. Moderate - thiazide B. Loop diuretika (Furosemid / ethacrynic) C. Loop diuretika + distal diuretika (Aldactone / potasium sparing) D. Loop diuretika + thiazide + distal tubular diuretic Vasodilator (Mengurangi kerja miokard) A. * Hidralazine (art dilator) * Isosorbide dinitrate (venodilator) atau * Prazosin ( A + V dilator) atau * Captopril (A + V dilator)

5.

Outline Therapy Gagal Jantung (3)

6. Obat Inotropic lain * Dopamine / dobutamine 7. Special Measures * Thoraco centesis / para centesis * Dialysis * Assisted circulation * Transplantasi

Disfungsi Diastolik
DEFINISI :
Peningkatan resistensi pada saat pengisian dari satu / kedua ventrikel.

Gangguan pengisian ventrikel karena berkurangnya relaksasi (pada saat diastolik dini) dan/atau berkurangnya compliance (pada saat awal ke akhir diastole) ventrikel.

Diastolik Disfungsi
Sering terjadi pada : Hipertropi ventrikel kiri Kardiomiopati hipertropik Penyakit jantung iskemik Hipertensi sistemik Diabetes mellitus Aorta Stenosis Kardiomiopati infiltrasi (Amyloidosis, hemochromatosis) Endokardial Fibroelastosis Proses ketuaan

Pengisian Diastole Ventrikel

DINI AKHIR

Cepat / pasif

Aktif

(Tekanan atrium >

Tekanan ventrikel)

ok kontraksi
atrium

Mekanisme Diastolik Disfungsi

1. Kelambatan/relaksasi ventrikel kiri yang inkomplit 2. Penebalan dinding ventrikel
3. Kekakuan myocardium (ok akumulasi collagen interstinal)

Manifestasi Klinis Diastolik Disfungsi

Tanda-tanda gagal jantung bendungan dengan fungsi sistolik normal Asimptomatik Dyspnea Edema paru Gagal jantung kanan Exercise intolerance

Diagnosis Diastolik Disfungsi

Echocardiography Rasio E/A < 1, Ejeksi fraksi > 50% E : Puncak kecepatan pengisian awal/dini ventrikel kiri A : Puncak pengisian akhir ventrikel kiri

Edema Paru Asma Cardial Acute Pulmonary Edema Acute C.H.F.

Cairan edema keluar dari sistim kapiler paru (Transudasi) Alveoli Paru

Abidin A. Prawirakusumah

Faktor Transudasi
Melalui alveolar capillary membrane o.k : Permeabilitas Tekanan hidrostatik Tekanan osmotik Gangguan saluran sistim limpatik

Permeabilitas Membrane ALV - Capillary Ok kerusakan memberane ALV-Capillary 1. Obat/zat toxis melalui inhalasi 2. Adult respiratory distress syndrome 3. Sepsis 4. Uremia 5. Radiasi paru 6. DIC (Dissiminated Intravascular Coagulation)

Etiologi Edema Paru (1)

Cardiac
I. Kronik gagal jantung * * * * * * * edema paru (akut)

Faktor Akut miokard infark / iskemia Aritmia Hipertensi Hipervolume Infeksi paru Mitral regurgitasi ok ruptura chorda tendinea Emboli paru

* Endocarditis

Etiologi Edema Paru (2)

II. Langsung Edema Paru * Severe iskemia miokard * Severe mitral regurgitasi (ok disfungsi M. Palpillaris) * Volume intravascular * Obstruksi katup mitral (Left Atrial Myxoma/Thrombus)

Etiologi Edema Paru (1)

Non Cardiac
1. Perubahan permeabilitas membrane Alveolar - Capillary mencakup : * Endotoxin - sepsis - uremia - DIC * Asap/toxis melalui inhalasi * Pneumonia (virus - bakterial) * Heat stroke * Radiasi paru (pneumonitis) 2. Tekanan kapiler paru (ok : * Penyumbatan sistim venous * Massa mediastinum / fibrossing Mediastinitis)

Etiologi Edema Paru (2)

Non Cardiac
3. Tekanan plasma osmotic protein pada hipoalbumine : * Penyakit hati * Starvation * Infus saline * Lipoid neprosis 4. Etiologi : ? * High altitude * Heroin overdose * Post anestesi * Neurogonik (Trauma kepala / stroke / kejang / perdarahan otak)

Klinik Edema Paru

Dispnea berat orthopnea Batuk Sputum encer / merah muda + darah Gelisah - takut Sianosis Keringat dingin Rhonki basah + kering Ekspirasi > inspirasi Wheezing

Pengobatan Edema Paru (1)

1. Memperbaiki ventilasi * Posisi duduk * Oksigen therapi 2. Tekanan kapiler paru a. Tekanan / pengisian ventrikel kiri : - Rotating tourniquets - Morphine - Diuretic - Phlebotomi b. Beban kontraksi ventrikel kiri (obat vasodilator)

Pengobatan Edema Paru (2)

3. 4. Daya kontraksi miokard (Digitalis / catecholamine) Memperbaiki permeabilitas membrane * Menghilangkan penyebabnya * Ventilator * Obat anti inflamasi Obat lain : * Aminophylin * Mechanical ventilator

5.

Tindakan Edema Paru

1. 2. 3. Emergensi Oksigen Morphin sulfat (2 - 8 mg iv) : * * * Rasa takut Tonus arteriolar Venous capacitance

4. Diuretics furosemide iv (40-80 mg) 5. Nitrate sublingual (0,3 - 0,4 MS/10) * Nitroprusside iv * Vasodilator tek. venous pulmonary 6. Aminophylline 7. Rotating tourniquets

Cardiogenic Shock
Gejala klinik disebabkan penurunan perfusi ke jaringan/ organ akibat penurunan Co secara mendadak dan lama

Etiologi Cardiogenic Shock

Masive emboli paru
Akut miokard infark 80% End - Stage gagal jantung Akut tamponade jantung (Ruptura ventrikel)

Gejala Cardiogenic Shock (1)

1. Tanda sirkulasi cerebral : * Perubahan mental * Gelisah - agitasi - apatis - kejang * Coma 2. Tanda sirkulasi perifer : * Kulit / selaput lendir pucat * Dingin - lembab * Sianotis * Vena colaps * Hipoksi perifer acidosis (pernafasan cepat / dalam)

Gejala Cardiogenic Shock (2)

3. Tekanan darah sistolik * < 80 mmHg * < 90 mmHg (pada hipertensi) 4. Tekanan nadi (penurunan tek. sistolik) tek. diastolik) 5. Nadi cepat / kecil ( > 110/mt) 6. Tanda sirkulasi ginjal (output urine < 30 cc/jam) Anuria

Tindakan Cardiogenic Shock (1)

1. Posisi terlentang * Kepala lebih rendah daripada kaki * Kecuali sesak / edema paru (Kepala > atas) 2. Jalan nafas baik : 100% O2 3. IV dextrose 5% 4. Monitor EKG 5. Urine kateter / ukur urine 6. Hilangkan rasa sakit

Tindakan Cardiogenic Shock (2)

7. Pemasangan CVP (Central Venous Pressure) Koreksi hipovolemic Kalau : * < 15 cm air + cairan * > 20 cm air - vasodilator - diuretika * < 5 cm air diguyur Obat penenang (kalau gelisah) Obat Simpathomimetic Dopamine (200-400 mg/500 cc, dextrasi 5%) Dobutamine

8. 9.

Tindakan Cardiogenic Shock (3)

10. Koreksi metabolik acidosis (Na bikarbonat) 11. Koreksi gangguan elektrolit (Terutama hiponatremia) 12. Digitalis Diuretika Corticosteroids 13. Mechanical circulatory assist

Cardiomyopathy Myocardiopathi
Abidin A. Prawirakusumah
Kelainan primer pada otot jantung (myocardium) dan bukan akibat kelainan koroner, penyakit katup, hipertensi atau kelainan jantung bawaan

Klasifikasi Cardiomyopathy
1. Dilated/congestive cardiomyopathy * Dilatasi ventrikel * Kontraksi ventrikel 2. Hypertropic cardiomyopathy * Penebalan dinding ventrikel * Hiperkontraksi ventrikel 3. Restrictive cardiomyopathy * Rigid / kaku ventrikel * Gangguan pengisian ventrikel

Komplikasi Cardiomyopathy
1. Gangguan irama jantung

* AF / Ven. takhikardia
* VES 2. Kematian mendadak (pada Hip. CDM) 3. Gagal jantung 4. Emboli (Dilated CDM / AF)

5. Endocarditis (pada Hip. CM)

I. Dilated Cardiomyopathy
Idiopathic Inflamatory * Infectious (Virus coxsackie B, Echovirus) * Non infectious : (Chronic tissue dis., peripartum cardiomyopathy, sarcoidosis) Toxic * Chronic alcohol ingestion * Chemotherapeutic agents (adriamycin) Metabolic * Hypothyroidism * Chronic hypocalcemia / hypophosphatemia Neuromuscular * Muscular / myotonic dystrophy

Gejala Dilated CDM.

S
Gejala Gagal Jantung Kiri/Kanan
G.J. Kanan
* Bengkak * Hepatomegali

G.J. Kiri
* Sesak nafas/orthopnea * Batuk Tanda Co Sianotis/Ektrm. dingin Tek. nadi * Takhikardi * Tanda > ventrikel kiri * Gallop * B.J. III / IV * Pansist M (ok MR)

* Tanda ventr. kanan >

* TR

* Rhonki halus
Sinkope (Gangguan irama jantung) Emboli

Pathophysiology of Dilated Cdm

Dilated Cdm Myococyte injury Contractility Stroke volume

Vent. filling pressure Pulmonary congestion : * Dyspnoe * Orthopnea * Rales Systemic contestion : * Edema * Ascites * JVD

LV dilatation

Forward Co * Fatigue * Weakness

MR

Activation of renin A.S

SNS Contractility HR

F. Starling mechanism

Aldosteron and circulating volume

Stroke vol.

Buffer fall in Co

Diagnose Dilated CDM (1)

1. Thorax photo * Cardiomegali * Pulmonary vascular markings * Interstitial - alveolar edema * Pleural effusions 2. EKG * Atrial/ventricle dilatasi * Aritmia AF/VT * LBBB / RBBB * ST-T changes * Q

Diagnose Dilated CDM (2)

3. Echocardiography * Ruang jantung dilatasi * Hipokinesis global ventrikel * Ejeksi fraksi ventrikel kiri * MR / TR 4. Kateterisasi Jantung * Untuk melihat adanya PJK * Tekanan diastolik kiri/kanan * Co

Therapy Dilated CDM (1)

Quality of live Memperpanjang hidup Saran 1. Mengobati penyebabnya 2. Mengobati bendungan paru/sistemik 3. Co 4. Mencegah gangguan irama jantung yang fatal 5. Mencegah thrombo emboli 6. Pertimbangan transplantasi

Therapy Dilated CDM (2)

1. Istirahat 2. Mengontrol : * Alkohol / rokok / hipertensi * Infeksi / gangguan irama jantung 3. Mengobati gagal jantung 4. Vasodilator 5. Anticoagulantia (Emboli)

II. Hypertrophy Cardiomyopathy (HCM)

Masive hypertrophy ventrikel (kiri) Yang bukan disebabkan pressure overload (hipertensi / AS) Kontraksi ventrikel >> Diastolik shiftness (gangguan dalam pengisian ventrikel)

Obstruksi Outflow tract (IHSS)

Tanpa obstruksi (ASH)

Gejala HCM (1)

Keluhan : Asimtomatik Dispnoe (ok diastolik LV) Angina Syncope/dizzines (ok Co /aritmia) Palpitasi Sudden death

Gejala HCM (2)

Klinis : Kontraksi ventrikel kiri BJ IV (kontraksi LA >) Palpable presystolic impulse (double apical impulse) Apex lateral / kuat angkat Nadi colapsing pulse Sistolic murmur cresendo -- decresendo (ok obstruksi outflow of LV pada left sternal ok MR / pada apex) Berdiri/valsava maneuver/inhilasi nitrit Obat vasokontriksi (Phenylepherine)

Diagnostic HCM
1. EKG : * LVH * Gangguan irama jantung atrial/ventrikel 2. Echo : * Hipertrophi septum * Asimetric septal hipertropi * Doppler - Tanda MR - Obstruksi outflow tract of LV

Therapi HCM
A. 1. 2. 3. B. 1. Mencegah proses berkelanjutan Mencegah sudden death Mengobati / menurunkan gejala yang timbul Beta blockers : - Kebutuhan 02 - Kontraksi Co - Rigid LV - VES 2. Verapamile / Nifdipine 3. Anti aritmia C. Operasi (Myomectomy)

III. Restrictive CDM

Obliterative
Rigid ventricle Gangguan filling diastolic Normal size / sistolic funtion o.k : * Fibrosis / scarring endomyocardium * Ilfiltrasi zat amyloid

Gejala Restrictive CDM

S S Gagal jantung kiri Co Fatigue / exercise tolerance Systemic congestion (Jugular venous distension, Edema, Ascites, H >>)

Diagnostic Restrictive CDM

Constrictive pericarditis Biopsi Computed Tomography (CT) Magnetic Resonance Imaging (MRI) S

Therapi Restrictive CDM

Prognosis jelek Obat ( - ) Diuretica / digitalis, gagal jantung Anti coagulantia Steroid / immuno supressive : sudden death severe CHF

Patofisiologi Restrictive CDM

Diast. Ventricular Rigid Myocardium Ventricular Filling Co * Weakness * Fatigue Venous Congestion JV. Distension H >>, Ascites Edema

Restrictive CDM
Contoh :
Myocardial Endomyocardial

Noninfiltrative :
Idiopathic Solerodema Infiltrative Amyloidosis Sarcoidosis Storage Dis. Hemochromatosis Glycogen storage dis.

Endomyocardial fibrosis
Hypereosinophilic syndrome Metastatic tumors Radiation therapy

Summary of Findings (1)

I. Dilated CDM
Ventricular Morphology Physiology Dilated LV Little hypertrophy Impaired systolic Contraction Dilated

Cardiac size on Chest X Ray

Echocardiogram

Dilated Poory contratile LV

Summary of Findings (2)

II. Hypertropic CDM
Ventricular Morphology Physiology Marked hypertrophy Often asymetric Impaired diastolic Compliance; LV systolic function Vigorous with dynamic obstruction Normal or Dilated LV hypertrophy Septa hypertrophy S.A.M.

Cardiac size on Chest X Ray Echocardiogram

Summary of Findings (3)

III. Restrictive CDM
Ventricular Morphology Physiology Fibrotic or infiltrated Myocardium Stiff LV with normal systolic function Usually Normal

Cardiac size on Chest X Ray Echocardiogram

Usually N systolic contraction Speckled appreance in infiltrative disorders

Miokarditis
Peradangan akut miokard oleh karena :

1. Viral (Echovirus - coxsackie B)

2. Toxin (Diptheria) 3. Autoimmune reaksi ( Acute rheumatic fever)

4. Obat (Emetin)
5. Logam (Pb) 6. Gangguan metabolic (Radiasi - uremie)

Gambaran Klinik Miokarditis

Dispnoe
Sakit dada (+ pericarditis) Gejala gagal jantung Gangguan irama jantung Gejala umum sudden death

Therapi Miokarditis
1. Bed rest 2. Obati penyebabnya : * Anti biotika * Anti toxin * Obat immune suppresne (virus) * Corticosteroid (Demam rematik) 3. Obati gagal jantung 4. Obati gangguan irama jantung

Diagnostik Miokarditis
1. EKG : Gangguan repolarisasi ST - T Gangguan konduksi Gangguan irama jantung 2. Thorax photo : Cardiomegali Tanda bendungan paru 3. Echokardiogram : Tanda fungsi ventrikel kiri Menyingkirkan sebab lain (ok MS / Efusi Pericard)

Penyakit Pericard
4 Macam : 1. Acute pericarditis 2. Efusi pericard

3. Efusi pericard dengan tamponade jantung

4. Constrictive pericarditis

Etiologi Kelainan Pericard

1. 2. 3. 4. 5. 6. Infeksi (virus/bakteri/TBC/fungus/parasite) Post AMI Trauma (Hemopericardium asal pecahnya aneurisma) Metabolik (Uremia - myxedema) Neoplasma / post radiasi Hipersensitive / auto immune reaksi (Demam rematik, penyakit jaringan - LE, rhematoid artritis scleroderma) Lain (chylo pericardium, thalasemia, idiopathic)

7.

I. Akut Perikarditis
Dewasa / anak orang tua Oleh karena virus (Coxsache/parotitis/echovirus infuensa) Didahului infeksi jalan nafas Febris Sakit dada Duduk / berdiri Tidur / menelan / respirasi (-) Obat nitrogliserine Pericardial friction rub

Diagnostik Akut Perikarditis

1. EKG : Sinus tachikardi Elevasi segmen ST-Concave Gel T negative Rontgen : Normal Cardiomegali (gagal jantung) Echocardiogram : Normal Cairan dalam pericard Lab : Led Titer anti bodi

2.

3.

4.

Pericarditis Post A.M.I

Minggu pertama Acute transmural M.I Sakit * Menetap Berulang-ulang Menetap * Susah dibedakan dg. progresive AMI * Tidak hilang dit Nitrate * Perlu dosis morphine Friction rub transient Pericarditis : * Berulang-ulang * Late (minggu 2 --> bulan 3 sesudah AMI) * Ok autoimmune : Dresslers syndrome sesudah op. jantung (Post Pericardiotomy Syndrome)

2.

Pericardial Effusion Efusi Perikard

Cairan dalam kantong pericard Ruang antara miokard - pericard Oleh karena : TBC Trauma (Haemorragic Effusco) Uremia D. cordis berat

Diagnosis
Perkusi : Daerah dulness Jantung >> Apex susah diraba EKG. Volage Thorax rotg. : Cardiomegali Water-bottle heart Echocardiogram : Pasti echo free space Pericardiocentesis

III. Tamponade Jantung

Cairan intra pericard Tekanan intra pericard Venous return Cardiac output

KlinikTamponade Jantung
1. Pulsus paradoxus (Tekanan sistolik 10 mmHg atau lebih pada inspirasi) 2. Tekanan darah Tekanan nadi (O k Co ) 3. Tekanan V. Jugularis externa 4. Low volage / electrical alternans (pada EKG) 5. Echo / Rontgen : Tanda efusi pericard

TindakanTamponade Jantung
Segera

Pericardiacentesis
Melalui subcostal langsung

Obat penyebabnya

IV. Constrictive Pericarditis

O.k penebalan / fibrosis / kalsifikasi pericard elastisitas pericard Venous return / pengisian ventr Co

Etiologi Constrictive Pericarditis

1. TBC 2. Post haemopericardium (Trauma / Operasi) 3. Rheumatoid artritis 4. Radiasi

5. Uremia
6. Idiopathic

Diagnosis Constrictive Pericarditis

1. 2. 3. 4. Tanda gagal jantung kanan Tanda Co ( gagal jantung kiri) EKG : low volage Rontgen : - Moderate cardiomegali - Tanda bendungan sistemic/venous paru - Kalsifikasi pericard 5. Echocardiogram - Besar jantung normal - Atrium dilatasi - Pericard tebal / immobile - VC. Inf / Vena hepatic melebar

Tindakan Constrictive Pericarditis

Pericardiac ectomi

Subacute Bacterial Endocarditis (SBE)

Endocarditis : Keluhan dan gejala yang disebabkan infeksi microbacteri pada endocardium (yang utuh, yang rusak, katup buatan, dalam ruang jantung)

Endocarditis Pada Ruang Jantung

1. Ventrikel kiri (Arus regurgitasi yang mengenai dinding ventrikel,AR/AI) 2. Ventrikel kanan (Pada tepi VSD) 3. PDA 4. Co arctatio Ao 5. Arterio - venosa fistula

Inflamasi / koloni bacteri Vegetasi Bacteriemia Febris Infeksi pada tempat lain

Patogenesis (SBE) (1)

1. Mikroorganis dari mulut/gigi/TR genitourinaria/kulit Aliran darah Infasi ke endothel Fibrin / vegetasi Bacteriemia

Patogenesis (SBE) (2)

2. Tempat Infeksi Aliran regurgitasi (AI, MI) Perbedaan tekanan (Small VSD) Bicuspid Ao valve Mitral valve prolapse Kadang pada katup normal

Patogenesis (SBE) (3)

3. Mikro Organisme
Streptococcus viridans (75% Anak) Streptococcus faecalis (50% dewasa) Streptococcus (Post operasi - addicts obat) Staphylococcus epidermidis (Post operasi)

Gambaran Klinik SBE

Terdiri :

1. Tanda infeksi umum

2. Tanda penyakit jantung

3. Tanda emboli
4. Pnenomena immunologi

Suspek SBE
Kalau terdapat :
1. Bising jantung

2. Panas ec ?
3. Lamanya > 1 minggu

Klinik SBE (1)

1. Tanda Infeksi
Febris lama Febris , sakit berat akut Malaise (perasaan tidak enak) Lemah Keringat Mialgia / Arthralgia BB Clubbing Anemia Splenomegali

Klinik SBE (2)

2. Tanda Penyakit Jantung
Murmur / bising jantung (ok destruksi katup) Pada tricuspid endocarditis : Murmur (-) Emboli paru pneumonia : Tanda gagal jantung kanan Icterus Pulsasi hepar (+)

Klinik SBE (3)

3. Tanda-tanda Emboli Stroke Emboli paru Acute vascular insufficiency

4. Phenomen Immunologi
Oslers node Roth spots retina Vasculitic skin (Ptechie)

Laboratorium Pada SBE

1. 2. 3. 4. 5. Blood culture Lekositosis Infeksi kronis aktifitas sumsum tulang LED Rheumatoid factor Circulating imumcomplex (+) Cholesterol Urine Hematuri - proteimiria - celular cast (Infark ginjal ok emboli) Echocardiogram : tanda - tanda vegetasi EKG : non spesifik ST - T

anemia

6. 7.

8. 9.

Diagnosis SBE
1. Febris 2. Anemia 3. Lekositosis 4. Murmur 5. Emboli perifer

Komplikasi SBE
1. Gagal jantung (50 - 60%) o.k destruksi katup 2. Valvular insufficiency o.k : Perforasi cups Destruksi cups Ruptura chorda 3. Large vegetasi obstruksi 4. Emboli (Otak - Lien - Ginjal - Koroner)

Penanggulangan SBE (1)

1. * * * * Segera (tanpa menunggu hasil kultur) IV Selama 6 mg sampai 3 mg afebrile Bactericidal : Benzyl penicilline + antibiotika lain (Efek sinergist/mencegah resisten) Non surgical * Benzyl penicilline 3 juta unit/6 jam * Gentamicin 3 mg/kg bb/hari/6jam (dosis < pada gangguan ginjal) Staphylococus * Flucloacillin (12-16 gr/24 jam) + gentamicin 80 mg/12 jam

2.

3.

Penanggulangan SBE (2)

4. Kalau diketahui sensitivitas * Streptococus viridans Penicilline/Streptomicin/Gentamicin * Stretococus faecalis Ampicilline 18 gr/hari Getamicin Tindakan operasi * Menggantikan katup yang rusak * Indikasi : - Gagal jantung intractable - Mediamentosa gagal Prophilaxis dengan antibiotika pada tindakan : * Operasi/tindakan gigi-geligi * Persalinan * Dengan alat pada prosedur Gi tract atau Genito urinary

5.

6.

Prognosis SBE
70 - 80% sembuh 10% relapse Mortalitas o.k : Terlambat diagnosa Gagal jantung Vegetasi