I

BLU RSUP PROF, Br" R.D. KANDOU MANADO

PER$ETITJUAN TINEAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:

Nama Umur I Kelamin Alamat Bukti diri i KTP

:
: :

*/ tahun Laki-laki Perempuan "

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

** Untuk dilakukan tindakan medis berupa */istri*/suami*/anak"/ibu saya* layah saya* dengan Terhadap diri saya sendiri
:

Nama [-imur / Kelamin Alamat Bukti diri / KTP Dirawat di

Nomor Rekam

: :

: : :

Medis

atas, serta resiko yang dapat Yang tujuan, sifat dan penlunya tindakan medis tersebut di telah saya mengerti sepenuhnya' ditimburkannya terah cukup dijeraskan oreh dokter dan ada paksaan dari pihak manapun' Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa

Saksi-saksi

Yang membuat PernYataan'

1. Paramedis,

()
Nama Jelas

1-)
Nama Jelas

Nama Jelas

2. Keluarga,
(

_)
" Lingkari dan coret Yang lain "* lsi iengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan