1.

HERPES SIMPLEKS

Definisi Herpes simpleks adalah penyakit kulit/selaput lendir yang disebabkan virus Herpes simpleks. Virus ditularkan melalui udara, kontak kulit langsung.3 Epidemiologi Virus Herpes simpleks memiliki distribusi di seluruh dunia dan menghasilkan infeksi primer, laten dan berulang. Pada anak-anak berumur kurang dari 10 tahun, infeksi herpes sering asimtomatik dan dengan tipe tersering adalah HSV-1 (80-90%). Analisis yang dilakukan secara global telah menunjukkan adanya antibodi HSV-1 pada sekitar 90% dari individu berumur 20-40 tahun. HSV-2 merupakan penyebab infeksi herpes genital yang paling banyak (70-90%), meskipun studi terbaru menunjukkan peningkatan kejadian dapat disebabkan oleh HSV-1 (1030%). Antibodi untuk HSV-2 jarang ditemukan sebelum masa remaja karena asosiasi HSV-2 terkait dengan aktivitas seksual. HSV dapat menginfeksi janin dan menyebabkan kelainan. Seorang ibu yang terinfeksi HSV dapat menularkan virus itu padanya baru lahir selama persalinan vagina, terutama jika ibu memiliki infeksi aktif pada saat pengiriman. Namun, 60 - 80% dari infeksi HSV didapat oleh bayi yang baru lahir terjadi pada wanita yang tidak memiliki gejala infeksi HSV atau riwayat infeksi HSV genital.5 Etiologi Pada anak-anak paling sering disebabkan oleh Virus herpes simleks tipe I (HSV I). Virus herpes simpleks tipe II (HSV II) lebih sering pada orang dewasa.3 Patogenesis Infeksi virus Herpes simpleks ditularkan oleh dua spesies virus, yaitu virus Herpes simpleks-I (HSV-1) dan virus Herpes simpleks II (HSV-2). Virus ini merupakan kelompok virus DNA rantai ganda. Infeksi terjadi melalui kontak kulit secara langsung dengan orang yang terinfeksi virus tersebut. Transmisi tidak hanya terjadi pada saat gejala manifestasi HSV muncul, akan tetapi dapat juga berasal dari virus shedding dari kulit dalam keadaan asimptomatis. Pada infeksi primer, kedua virus Herpeks simpleks, HSV 1 dan HSV-2 bertahan di ganglia saraf sensoris. Virus kemudian akan mengalami masa laten, dimana pada masa ini virus Herpes simpleks ini tidak menghasilkan protein virus, oleh karena itu virus tidak dapat terdeteksi

oleh mekanisme pertahanan tubuh host. Setelah masa laten, virus bereplikasi disepanjang serabut saraf perifer dan dapat menyebabkan infeksi berulang pada kulit atau mukosa. Virus Herpes simpleks ini dapat ditularkan melalui sekret kelenjar dan sekret genital dari individu yang asimptomatik, terutama di bulan-bulan setelah episode pertama penyakit, meskipun jumlah dari lesi aktif 100-1000 kali lebih besar.9

Gambar 1: Herpes labialis. A. Infeksi virus herpes simpleks primer, virus bereplikasi di orofaringeal dan naik dari saraf sensoris perifer ke ganglion trigeminal. B. Herpes simplex virus dalam fase latent dalam ganglion trigeminal C. Berbagai rangsangan memicu reaktivasi virus laten, yang kemudian turun dari saraf sensorik ke daerah bibir atau perioral menyebabkan herpes labialis rekuren. Dikutip Dari Kepustakaan 2

Herpes simplex virus sangat menular dan disebarkan langsung oleh kontak dengan individu yang terinfeksi virus tersebut. Virus Herpes simpleks ini dapat menembus epidermis atau mukosa dan bereplikasi di dalam sel epitel.12 Virus Herpes simpleks 1 (HSV-1) biasanya menyerang daerah wajah (non genitalia) dan virus Herpes simpleks 2 (HSV-2) biasanya menyerang alat kelamin. perubahan patologis sel epidermis merupakan hasil invasi virus herpes dalam vesikel intraepidermal dan multinukleat sel raksasa. Sel yang terinfeksi mungkin menunjukkan inklusi intranuklear.12 Gambaran Klinik

Infeksi primer pada HSV yaitu mereka yang tanpa adanya kekebalan baik terhadap HSV-1 atau HSV-2 dan sering subklinis. Namun bila lesi klinis berkembang, biasanya lebih parah, dan lebih sering dengan tanda dan gejala sistemik, dan mereka memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi dari infeksi rekuren. Infeksi genital primer lebih sering bergejala dibandingkan dengan oral.2,9 Pada infeksi primer, gejala biasanya terjadi dalam waktu 3 sampai 7 hari setelah terpapar dengan masa inkubasi selama 2 sampai 20 hari. Gejala prodromal seperti limfadenopati, malaise,

anoreksia dan demam, serta nyeri setempat, pembengkakan dan rasa terbakar sering terjadi sebelum timbulnya lesi mukokutan. Awalnya nyeri, kadang-kadang terpusat, vesikel pada dasar eritematous kemudian muncul, diikuti dengan adanya pustul dan ulserasi. Beberapa vesikel berkelompok dan tersebar. Terbentuk krusta dan gejala resolusi muncul dalam waktu 2 sampai 6 minggu. Gejala prodromal serupa dapat mendahului lesi rekuren, tetapi yang terakhir sering mengalami penurunan dalam jumlah, tingkat keparahan dan durasi dibandingkan dengan infeksi primer.4,7,15 Herpes Neonatus Herpes neonatus didapat melalui infeksi intrauterin, perinatal atau postnatal. HSV intrauterine, berbeda dengan infeksi HSV perinatal dan post natal, biasanya jarang terjadi hanya sekitar 5% dari infeksi HSV pada neonatus. Bayi yang terinfeksi intrauterine mempunyai ciri-ciri lesi kulit atau jaringan parut, korioretinitis, rnikrosefalus atau hidrosefalus, yang dapat dilihat saat lahir. Bayi yang tetap hidup sering memperlihatkan kerusakan neurologi berat, termasuk retardasi mental, growth retardation, dan defek penglihatan serta pendengaran. Sebagian besar infeksi HSV didapat secara perinatal, yaitu pada saat neonatus kontak dengan virus yang berada di dalam jalan lahir pada bayi yang lahir per vaginam. Infeksi HSV postnatal, yang diperkirakan terdapat pada 10% kasus herpes neonatus, berasal dari kontak antara bayi dengan virus herpes orolabial penolong persalinan atau melalui penyebaran nosokomial virus di antara bayi saat perawatan. Manifestasi klinis infeksi HSV perinatal dan postnatal sering rnirip dengan sepsis bakteri. Gambaran non-spesifik meliputi: iritabel, temperatur yang tidak stabil, ikterus, apnea, syok, hepatosplenomegali, dan kejang. Infeksi HSV telah dikategorikan dalam 3 gambaran urnum :

a.

Penyakit terlokalisir pada kulit, mata atau mulut. Manifestasi klinis berupa vesikel pada

kulit, konjungtivitis, atau ekskresi virus dari orofaring, dan tidak terdapat keterlibatan organ lain. b. Penyakit terbatas pada susunan saraf pusat, dengan atau tanpa keterlibatan kulit, mata

atau mulut. Manifestasi klinis berupa ensefalitis, kejang dan kelainan pada EEG atau CTscan denganltanpa keterlibatan kulit, mata dan rnulut. c. Infeksi menyebar melibatkan berbagai organ. Manifestasi klinis berupa keterlibatan organ

(misalnya hepatitis, pneumonia, KID) denganl tanpa keterlibatan susunan saraf pusat atau kulit, mata dan mulut. Herpes Labialis, Herpes Fasialis Herpes labialis merupakan infeksi primer yang menyebabkan terjadinya lesi vesicular menyeluruh yang berukuran kecil dan berlangsung selama 2-3 rninggu. Jika manifestasi sistemiknya bersifat ringan maka infeksi tersebut harus dibedakan dengan varisela dan bila berat dengan variola. Manifestasi klinis infeksi herpes rekurens tejadi pada kulit atau mukosa. Pada kulit, lesi terdiri atas kumpulan sejurnlah vesikel yang berdinding tipis dengan dasar eritema. Vesikel akan pecah, berkrusta dan menyembuh dalam 7-10 hari tanpa meninggalkan jaringan parut, kecuali jika mengalami serangan berulang dan mengalami infeksi sekunder. Lesi lokal tersebut dapat didahului iritasi ringan atau rasa terbakar di tempat lesi atau nyeri neuralgik hebat di daerah tersebut. Pada anak vesikel tersebut sering mengalami infeksi sekunder sehingga harus dibedakan dengan impetigo kontangiosa. Lesi sering muncul pada pertemuan mukosa-kulit tetapi pada dasarnya dapat terjadi dirnanapun juga, selain itu cenderung untuk muncul kembali di tempat yang sama. Lesi traumatik pada kulit dengan mudah mengalami infeksi virus herpes. Jika kulit anggota badan terkena infeksi, maka ves~kel akan muncul dalam waktu 2-3 hari pada tempat trauma tersebut. Seringkali terdapat penyebaran sentripetal di sepanjang saluran limfe yang akan menyebabkan pembesaran kelenjar limfe dan penyebaran vesikel pada kulit yang utuh. Gambaran klinis ini dapat disalahtafsirkan dengan gambaran pada herpes zoster, terutama jika disertai nyeri neuralgik. Lesi akan sembuh lambat, kerap kali berlangsung selama 3 minggu, kekambuhan sering ditemukan pada tempat trauma local dan berbentuk lesi bulosa. Eksema Herpetikum

Eksema herpetikum merupakan manifestasi paling berat dari herpes traumatis, biasanya terjadi akibat infeksi primer oleh virus herpes pada kulit eksematosa yang tersebar luas. Serangan dapat berat atau ringan. Pada serangan berat yang khas, maka vesikel berkembang secara mendadak dalam jurnlah besar di atas kulit yang eksematosa dan terus berlanjut dan berkelompok hingga 79 hari. Apabila ukuran lesi luas, epidermis akan terbuka disusul terbentuknya krusta dan epitelisasi. Reaksi sistemik yang terjadi berbeda-beda, tetapi tidak jarang terjadi peningkatan suhu badan sebesar 39,4O-40,6OC yang berlangsung selama 7-10 hari. Serangan berulang terjadi pada lesi atopis kronik. Kematian mungkin terjadi sebagai akibat gangguan fisiologis berat seperti kehilangan cairan, elektrolit dan protein melalui kulit yang mengalami lesi, akibat penyebaran virus ke jaringan otak dan jaringan lain atau akibat invasi infeksi bakteri sekunder. Gingivostomatitis Herpes Akut Gingivostomatitis herpes akut adalah infeksi primer penyebab tersering stomatitis pada anak usia 1-3 tahun. Penyakit ini dapat juga terjadi pada orang dewasa. Gejala dapat muncul mendadak disertai rasa nyeri di dalam mulut, sekresi liur berlebihan, fetor oris, tidak mau makan dan demam yang mencapai 40-40,60C. Serangan penyakit dapat berlangsung tersembunyi disertai demam dan iritabel sebelum terjadinya lesi mulut selama 1-2 hari. Lesi awal berbentuk vesikel jarang ditemukan karena pecah secara dini. Lesi sisa yang terlihat berdiameter 2-10 mm dan ditutupi suatu membran berwarna kuning kelabu. Jika membran tersebut diangkat maka terlihat ulkus yang sebenamya. Walaupun lidah dan pipi paling sering terlibat namun tidak ada bagian muiut yang bebas dari kemungkinan infeksi. Kecuali pada bayi yang belurn mempunyai gigi, maka ginggivitis akut merupakan ciri khas penyakit dan dapat mendahului munculnya vesikel pada mukosa disertai sering timbulnya limfadenitis submaksilaris. Fase akut berlangsung selama 4-9 hari dan sembuh spontan. Rasa nyeri cenderung menghilang 2-4 hari sebelum ulkus sembuh sempurna. lnfeksi HSV Berulang Semua tempat yang dibicarakan berhubungan dengan penyakit HSV primer juga terlibat pada infeksi berulang. Gambaran yang paling penting dari infeksi HSV adalah kemampuannya membentuk keadaan laten berhubungan dengan episode reaktivasi dalam keadaan terdapatnya respons imun yang adekuat. Seseorang yang mengalami infeksi herpes berulang akan mempertahankan kadar imunitas humoralnya dan biasanya tidak terjadi perubahan titer antibodi yang bermakna dalam hubungannya dengan episode reaktivasi. Telah diketahui bahwa beberapa

individu dapat mengalami infeksi berulang sedangkan yang lainnya tidak. Pola berulangnya penyakit ini mungkin berhubungan dengan sifat genetik individu tersebut. Stimulasi yang dapat menimbulkan reaktivasi dari virus yang laten adalah terjadinya episode imunosupresi atau imunodepresi secara iatrogenik atau alarni, oleh faktor endokrin atau eksogen yang mempengaruhi cell-mediafed immunity atau oleh faktor-faktor yang tidak dapat dijelaskan atau tidak dapat diperkirakan. Bentuk yang pahg sering dari infeksi HSV berulang adalah lesi labial atau cold sore. Walaupun demikian, reaktivasi HSV setempat dapat terjadi pada setiap tempat di kulit, membran mukosa atau pada mucocutaneous junctions. Herpes labialis muncul secara klasik dalam hubungannya dengan penyakit lain yang menimbulkan panas. Ensefalitis yang mungkin berhubungan dengan infeksi primer tampaknya muncul sebagai manifestasi reaktivasi HSV. Herpes Genital Infeksi genital dengan virus herpes paling sering terjadi pada masa remaja dan dewasa muda. Infeksi biasanya disebabkan oleh HVH-2 dan disebarluaskan melalui hubungan seksual. Lima sarnpai sepuluh persen kasus yang ditemukan berhubungan dengan HVH-1. Pada wanita dewasa, vulva dan vagina dapat turut terlibat dalam proses penyakit, tetapi serviks merupakan tempat infeksi primer. Kekambuhan sering terjadi pada penyakit ini. Kekambuhan yang hanya melibatkan serviks sering bersifat subklinis, suatu kenyataan yang penting karena penyakit aktif pada serviks dengan mudah menimbulkan infeksi pada bayi ketika bayi tersebut melintasi jalan lahir. Pada pria, vesikel dan ulkus terdapat pada glans penis, preputium atau batang penis, sementara skrotum jarang terkena. Bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa HVH-2 merupakan suatu faktor kemungkinan etiologi karsinoma serviks. Lesi Mata Konjungtivitis dan keratokonjungtivitis merupakan manifestasi infeksi primer maupun kekambuhan dari infeksi virus herpes. Konjungtiva mengalami kongesti, membengkak disertai sedikit sekret purulen. Pada infeksi primer, maka kelenjar limfe preaurikular membesar dan terasa nyeri. Katarak, uveitis dan korioretinitis telah ditemukan pada neonatus. Lesi pada kornea bersifat superfisial dalam bentuk ulkus dendritik atau sebagai keratitis disiforme. Diagnosis ditegakkan dengan adanya vesikel herpes pada kelopak mata dan dipastikan dengan isolasi virus. lnfeksi HSV pada Susunan Saraf Pusat

Virus herpes simpleks merupakan penyebab paling umum yang dapat diidentifikasikan dari ensefalitis pada manusia dan seringkali sangat serius. Case fatality rate ensefalitis HSV sangat sigrufikan, dan yang bertahan hidup dapat menunjukkan kelainan neurologic yang permanen. Baik HSV-1 maupun HSV-2 dapat menjadi etiologi ensefalitis, walaupun mempunyai patogenesis berbeda antara terjadinya ensefalitis dari sub tipe virus oral maupun genital. Penyebaran dari HSV-1 menuju susunan saraf pusat adalah melalui neurogenic pathway sedangkan pada HSV-2 meningitis dan ensefalitis terjadi melalui penyebaran hematogen. Walaupun ensefalitis virus herpes simpleks dapat mengenai setiap daerah di otak, terdapat kecenderungan mengenai daerah orbita dari lobus frontalis, dan kadang-kadang mengenai lobus temporalis. Gambaran klinis ensefalitis virus herpes simpleks dimulai dengan demam, nyeri kepala dan malaise diikuti perubahan kesadaran. Diagnosis Diagnosis infeksi HSV ditegakkan berdasarkan pola klinis yang khas ditunjang pemeriksaan laboratorium. Metode untuk pemeriksaan laboratorium infeksi HSV, disimpulkan pada Tabel 1. Isolasi virus merupakan metode diagnosis yang paling sensitif dan menghasilkan isolasi yang cepat dari tipe virus HSV-1 atau HSV-2. Diagnosis Banding Pengobatan