LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.11)

RSJP LAMPUNG

Oleh:

Julita Nainggolan, S.Ked Nurul Hidayah, S.Ked

(0718011019) (0918011014)

Pembimbing :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ dr. Tendry Septa, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG Januari 2014

LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Bangsa Warganegara Alamat Pendidikan Akhir Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal Kontrol Tanggal Pemeriksaan : Ny.W : 53 Tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Indonesia : Lampung Timur : SD : Tani : Sudah menikah : 02 Januari 2014 : 02 Januari 2014

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ANAMNESA Diperoleh dari : Autoanamnesa (dari pasien yang bersangkutan)

A1. KELUHAN UTAMA : Bingung terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas

A2. KELUHAN TAMBAHAN : Mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering kabur.

A3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : 18 bulan yang lalu, pasien datang ke RSJP Lampung dengan keluhan sering bingung terdiam sehingga pasien tiba-tiba terjatuh dari posisi duduk tanpa sebab yang jelas. Keluhan seperti ini sudah 2 hari dirasakan pasien. Sebelumnya pasien mengaku sudah sering bingung karena cemas memikirkan anaknya yang sakit. Pasien merasa sangat sedih dan selalu memikirkan bahwa anaknya tidak akan sembuh, pasien sudah lelah melihat keadaan anaknya yang mengalami gangguan jiwa, anaknya di rawat di RSJ dan setelah diperbolehkan pulang masih tetap harus kontrol dan minum obat terus. Pasien juga mengeluh aktivitas sehari-hari menjadi terbengkalai karena pasien malas beraktivitas, menjadi tidak mau makan, tidak bisa tidur, sering kebingungan dan mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, cepat tersinggung, merasa sangat sedih karena ia sangat khawatir sakitnya tidak akan sembuh, dan juga kepalanya terasa berat dan penglihatan sering kabur.

Awalnya pasien datang berobat ke dokter umum di Metro. Pasien mengatakan ketika di tensi TD nya 200 mmHg, dan pasien diberikan obat, namun keluhan tidak kunjung berkurang, sehingga suami pasien berpikir untuk mengobatinya ke RSJP Lampung, khawatir istrinya stres seperti anak pertamanya. Pasien datang berobat ke RSJP Lampung, dan kontrol rutin sampai sekarang.

2 bulan yang lalu, anak pasien yang mengalami gangguan jiwa tersebut meninggal dunia. Hal ini membuat pasien lebih sedih lagi. Pasien terkadang merasa rindu kepada anaknya tersebut dan ingin melihat anaknya kembali, namun pasien mencoba melawan pikiran tersebut. Sampai saat ini pasien masih rutin kontrol dan mengkonsumsi obat.

Saat ini pasien merasa sudah tenang. Sudah tidak mondar-mandir, bisa tidur, tidak gelisah, , mau makan, melakukan aktivitas seperti biasa (aktivitas rumah tangga) dan kadang-kadang membantu suami bertani. Namun kepala masih terasa berat, penglihatan sering kabur, dan masih khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, masih sering lupa dan sulit konsentrasi.

Dengar suara- suara atau melihat-lihat sesuatu disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal jika ia bisa membaca pikiran orang atau pikirannya terbaca orang lain. Pasien juga tidak pernah merasa orang-orang disekitarnya membicarakan/ingin berbuat jahat kepadanya. Keinginan bunuh diri disangkal oleh pasien. Pasien mengaku tidak pernah merasa senang lebih dari biasanya sehingga pasien banyak bicara/berbelanja berlebihan sampai menghabiskan uang/jalan-jalan berlebihan.

Menurut pasien, ia berobat terus, hanya saja pernah kehabisan obat dan belum sempat kontrol, oleh karena itu dalam 4 bulan terakhir pasien meminta obat untuk 2 bulan, sehingga kontrolnya / 2 bulan, karena pasien kesulitan jika harus kontrol/ 1 bulan.

A4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada keluhan A5. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Pasien memiliki darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan kejang demam. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang. Pasien tidak memiliki riwayat merokok

A6. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR Dalam 1 tahun terkahir keluhan yang diraskan adalah : Bingung terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas. Kemudian pasien mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering kabur. Namun keluhan-keluhan tersebut membaik setelah konsumsi obatobatan

A6. RIWAYAT PRAMORBID Riwayat kehamilan dan persalinan Menurut pasien yang diketahui dari ibunya, pasien lahir di dukun, lahir normal. Langsung menangis setelah lahir Riwayat bayi dan balita Menurut pasien riwayat Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. Riwayat anak dan remaja serta dewasa Menurut pasien riwayat pertumbuhan dan perkembangannya tidak ada keluhan, saat remaja pasien sudah menikah (setelah SD) Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien SD (belum lulus)

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien bekerja sebagai petani dan IRT

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Sudah menikah.(1 kali ) A9. RIWAYAT KELUARGA Skema pohon keluarga :

Ket: : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Meninggal dan R/ mengalami gangguan jiwa

: Tinggal dalam satu rumah

Ada anggota keluarga pasien yang lain yang mengalami gangguan jiwa (anak kandung). Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara.

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Suami pasien adalah seorang Petani dengan penghasilan cukup. Pasien tinggal bersama suami dan 1 cucu nya Kesan : Sosial ekonomi cukup.

B. AUTOANAMNESIS T: Selamat pagi bu, kami dokter muda nurul dan juli, Siapa nama ibu? J : Wartiyem T: Umurnya berapa? J : 53 tahun T: Alamat rumah di mana ? J : Lampung Timur T : Keluhannya apa sehingga berobat kesini? J :sering bengong, diam saja, kemudian sempoyongan, lagi duduk kemudian jatuh sendiri, tapi bisa langsung bangun lagi kok bu T: sejak kapan mengalami seperti itu? J : yaa sejak pertengahan tahun 2012 T: apa ada yang ibu pikirkan sehingga seperti itu? J : yaa ada bu T: ibu emang memikirkan apa? J: saya mikirin anak pertama saya terus, dia sakit jiwa, pernah di rawat di sini, terus rawat jalan, tapi ga sembuh-sembuh, tiap hari minum obat, jadi saya capek mikirin sakit anak saya ini, saya pikir dia sudah ga bisa sembuh lagi, padahal anak pertama, harapan keluarga. T: ibu merasa sangat sedih ya? Sampai ibu tidak bisa tidur kah? J : iya bu, saya gelisah susah tidur, kepala saya terasa berat, melihat juga suka kadang-kadang kabur, saya sering mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, cepat tersinggung, tidak mau makan, saya selalu takut dan mikirin penyakit saya tidak bisa sembuh, saya sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas/ tidak bertani lagi maunya diem aja di kamar. T: trus ibu berobat tidak? J : berobat ke dokter.M di metro, tensi saya katanya 200, trus saya dikasih obat T: apakah ada perbaikan bu?

J : ya gak ada bu, saya masih tetep kayak orang bingung, suka bengong terus jatuh sendiri T : kenapa ibu akhirnya berobat ke RSJ? J : suami saya yang bawa, karena melihat saya suka gelisah mondar-mandir, katanya khawatir stres seperti anak I saya T : sekarang anak I ibu sudah sehat kah? J : tidak bu, dia sudah meninggal 2 bulan lalu.. T : ooo maaf bu... bagaimana perasaan ibu saat ditinggal dia? J : ya semakin sedih, sering kangen.. tapi saya coba lawan perasaan begitu, biar ga stres T : ibu tau tidak kenapa ibu di bawa ke RSJ? J : yaa tau, karena saya sakit.. T : iya, tapi kenapa tidak ke dokter biasa/umum saja? J : karena saya gelisah, mondar-mandir, jadi berobatnya ke RSJ T : ibu pernah dengar suara2 bisikan/ melihat-lihat sesuatu/ingin bunuh diri/ bisa membaca pikiran orang atau pikiran ibu terbaca orang lain/pernah merasa orang-orang disekitarnya membicarakan/ingin berbuat jahat kepada ibu/pernah merasa senang lebih dari biasanya sehingga pasien banyak bicara/berbelanja berlebihan sampai menghabiskan uang/jalan-jalan berlebihan? J : tidak pernah bu T : sekarang bagaimana keadaan ibu? J : sekarang sudah tenang, Cuma suka berat kepala belakang ini, sama masih suka kabur kalo ngeliat. yang penting minum obat rutin, kalau telat ya suka bengong bengong lagi. T : ya syukurlah, berarti sudah bisa tidur dan aktivitas seperti biasa ya bu? Bergaul dengan masyarakat seperti biasa? J : iya bu T : iya tetimakasih ya bu atas kerjasamanya.. Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien) C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan Pertama

: Seorang wanita memakai kaos lengan panjang,

celana pangjang, pakai jilbab, motif pakaian polos, memakai sandal, menenteng jas hujan di tangannya. Keadaan gizi normal, wajah bulat, kulit cukup bersih, berwarna sawo matang, perawatan diri cukup baik, kuku bersih. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Tingkah Laku : compos mentis : kooperatif terhadap pemeriksa : selama wawancara pasien duduk, bertingkah

wajar : memegang kepala belakang saat berkata kepala belakang sakit, memegang mata saat berkata melihat kadang kabur Pembicaraan : volume cukup, artikulasi jelas, kecepatan sedang,

bicara lancar, menjawab sesuai pertanyaan 3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : saat ini disangkal Ilusi : saat ini disangkal

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Kecepatan Proses pikir Mutu proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial retardasi terhambat meloncat-loncat perseverasi verbigerasi asosiasi longgar jawaban irrelevan : jelas, cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Realistic : Baik

inkoheren blocking

: tidak ada : tidak ada

isi pikiran pola sentral fobia obsesi waham konfabulasi rasa permusuhan rasa bersalah rasa rendah diri rasa takut hipokondri kemiskinan isi pikiran : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi pengendalian stabilitas dalam dan dangkal arus emosi empati skala diferensiasi d. Gangguan Orientasi waktu tempat orang e. Kontak Psikis f. Perhatian : tidak ada : tidak ada : tidak ada : cukup : baik : appropriate : stabil : cukup : stabil : dalam : cukup : dapat dirabarasakan : luas

g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat : jangka panjang baik, jangka pendek baik, segera baik daya konsentrasi daya nilai daya pengertian diri Tilikan h. Kemunduran intelek i. Inisiatif : cukup : baik : cukup :6 : tidak ada : cukup

j. Gangguan insting dan dorongan instingtual hipobulia Raptus impulsilvus Deviasi seksual Stupor Vagabondage k. Anxietas : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital : Baik : Compos Mentis : 150/90 mmHg : 100 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

10

Kelainan Khusus Berat Badan

: tidak ada : tidak diukur

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Sarhaf vegetatif Fungsi luhur : tidak ada : normal : normal : normal : normal

IV. V.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : depresi dengan anxietas yang menyertainya :: Hipertensi, TD 150/90 : Masalah psikososial : GAF 60-51 (saat pertama berobat ke RSJP) GAF 70-61 (saat kontrol ini)

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11)

VII. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa : edukasi pasien dan keluarga Medikamentosa : Fluoksetin 10 mg/ hari

11

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam IX. DISKUSI Aksis I : depresi dengan anxietas yang menyertainya : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Dari autoanamnesis didapatkan gejala Bingung terdiam sehingga pasien jatuh tanpa sebab yang jelas, Mondar-mandir tidak bisa diam, mudah lupa, tidak bisa tidur, gelisah, cepat tersinggung, tidak mau makan, khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh, sangat sedih, tidak ingin melakukan aktivitas, kepala terasa berat, penglihatan sering kabur.

Aksis II Aksis III

:: Hipertensi, TD 150/90

Aksis IV

: Masalah psikososial

Pada wawancara di dapatkan ... saya mikirin anak pertama saya terus, dia sakit jiwa, pernah di rawat di sini, terus rawat jalan, tapi ga sembuh-sembuh, tiap hari minum obat, jadi saya capek mikirin sakit anak saya ini, saya pikir dia sudah ga bisa sembuh lagi, padahal anak pertama, harapan keluarga...

Aksis V

: GAF 60-51 (saat pertama berobat ke RSJP) Gejala sedang dan disabilitas sedang GAF 70-61 (saat kontrol ini) Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

12

Diagnosa : Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11) Disebut episode depresif sedang karena terdapat 2 dari 3 gejala utama (afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, mudah lelah dan menurun aktivitas ) ditambah sekurang-kurangnya 3 gejala lain (konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan tentang masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan perbuatan membahayakan diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang)

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : Edukasi kepada pasien tentang kesembuhannya, bahwa pasien dapat sembuh, dengan syarat pasien harus rutin minum obat, karena bila obat telah sampai dosis terapi maka akan diturunkan dosisnya sampai pasien tidak minum obat lagi seiring dengan hilangnya gejala. Selain obat juga pasien dinasehati mengontrol pikirannya, isi dengan hal positif dan kegiatan-kegiatan positif agar pasien terhindar dari kegiatan melamun, dll

Edukasi kepada keluarga tentang bagaimana peran agar pasien tidak kambuh dan dapat sembuh :

1. Mengenali tanda-tanda dini kekambuhan 2. Memberikan keputusan tindakan lebih lanjut 3. Memberikan perhatian dan kasih sayang dan penghargaan social kepada pasien 4. Mengawasi kepatuhan pasien dalam minum obat secara teratur (membuatkan jadwal minum obat, menjelaskan

13

manfaat pengobatan kepada pasien, serta akibat jika lupa atau menolak minum obat) 5. Modifikasi pemberian obat 6. Perhatikan kegiatan sehari-hari pasien 7. Jadualkan kegiatan sehari-hari pasien dengan kegiatankegiatan positif (menyapu, mengepel, mencuci pakaian sendiri, dll) 8. Jangan biarkan pasien menyendiri, libatkan dalam kegiatan sehari-hari. 9. Apabila pasien melakukan kesalahan, beritahu/naehati dengan bahasa yang baik (tidak mengkritik/memarahi). 10. Jauhkan pasien dari keadaan yang menyebabkan ia merasa tidak berdaya dan tidak berarti. 11. Menciptakan lingkungan yang sehat di rumah 12. Beri pujian jika pasien berhasil 1. Minum obat teratur dan sesuai aturan 2. Perhatikan dosis, cara, dan waktu minum obat 3. Dorong pasien untuk meminum obat secara mandiri 4. Beri pujian jika pasien bisa minum obat secara mandiri 5. Kontrol teratur 6. Lakukan kontrol secara teratur ke RS sebelum obat habis 1. Dukungan keluarga 2. Dukung pasien dalam segala aktivitas yang positif 3. Tetap memberi semangat kepada pasien 4. Dukung pasien untuk kontrol teratur

14

Medikamentosa : untuk penggunaan pada depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan, pemilihan obat antidepresi mengikuti urutan step care : Step 1 gol SSRI (fluoxetin, Sertraline, dll) Step 2 gol trisiklik Step 3 gol tetrasiklik Gol atipikal Gol MAOI

Untuk itu kami tatalaksana dengan fluoksetin 10 mg/hr sebagai dosis inisial .

PROGNOSIS Dubia ad bonam : Diagnosis episode depresif berat Adanya gangguan somatic TD 150/90 Dukungan positif dari keluarga

15