STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IdentitasPasien Nama JenisKelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Suku No. Catatan Medik Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan II. Riwayat Psikiatri Data diperoleh dari: Rekam Medis : 24 dan 26 Februari 2014 Autoanamnesis A. KeluhanUtama Mengamuk B. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang diantar oleh petugas kesehatan RS Bireun karena mengamuk sejak 2 minggu SMRSJ. Pasien mengamuk dikarenakan tidak diberi uang untuk membeli minuman Extra Joss. Pasien selama ini tinggal bersama neneknya dan hidup terpisah dengan orang tuanya sejak pasien usia 2 Bulan. Saat di rumah, pasien sulit tidur, keluyuran dan tidak nafsu makan. Perubahan perilaku ini mulai terjadi ketika pasien tamat SMK dan mengenal Isyana Bagoes Oka, seorang presenter berita RCTI yang diketahuinya melalui televisi. Pasien mengaku sejak itu, ia mulai terpengaruh oleh Isyana. Menurut pasien, Isyana menyukainya karena : Tn. AR : Laki-laki : 23Tahun : Gelanggang Teungoh, Bireuen : Belum menikah : Mahasiswa : SMK : Islam : Aceh : 010857 : 20 Januari 2014 : 24 Februari 2014

pasien masih anak kecil. Pasien mengatakan bahwa pasien sering mendengarkan bisikan dari Isyana berupa perintah dan percakapan yang isinya berbeda-beda seperti Aku wartawan, janji ya?, aku orang jawa, adu mulut dengan nenek, mandi dengan nenek, telanjang di depan nenek. Selain itu, Isyana juga mengatakan kemana pun kamu pergi akhirnya untuk bertemu dengan Isyana sehingga hal ini menjadi alasan mengapa pasien sering bepergian. Pasien hanya mendengar suara Isyana tanpa pernah bertemu langsung dengannya. Bisikan tersebut terdengar saat pasien sedang santai. Menurut pasien, Isyana juga pernah mencubitnya ketika pasien salah menjalankan perintah. Selain itu pasien pernah mendengar bisikan tentara tua dan Ahmad Dhani. tentara tua tersebut mengatakan bukan umat nabi dan pinjak urut yang berarti kehidupan ditantang. Saat berbicara tampak tentara berbaju loreng dan berwajah hitam. Menurut pasien, Ahmad Dhani sering membisikkan suara kamu hancur kalau minum Extra Joss. Pasien juga melihat pemandangan kepala manusia tanpa terlihat rupa wajahnya disertai adanya bisikan berulang apa kau bilang. Pasien mengatakan sering mencium bau orang mati atau seperti bau daging manusia yang dimasak dan membusuk yang menurut pasien menyerupai bau kakek pasien yang telah meninggal dan hal ini dirasakan hingga 1 minggu SMRSJ. Pasien juga merasakan orang-orang disekitarnya dapat mengetahui apa yang dipikirkannya. Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit sehingga pasien merasa tidak perlu minum obat. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya Pasien pernah dirawat di RSJ sebanyak 6 kali dan pasien pertama kali dirawat pada tahun 2008 saat kelas 3 SMK selama 2 bulan. Pasien terakhir dirawat di RSJ tahun 2013 dan pasien melarikan diri.

D. Riwayat Penggunaan Zat Pasien mengatakan menghisap rokok sejak tamat SMK sebanyak 1 bungkus perhari. Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dari pengakuan pasien. E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Pengobatan Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Bireuen selama dua minggu kemudian dirujuk ke RSJ Banda Aceh karena keluhan tidak juga berkurang. G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien 1. Riwayat kehidupan prenatal Baik 2. Riwayat masa bayi Baik 3. Riwayat masa kanak-kanak Baik 4. Riwayat masa remaja Baik, pasien merupakan anak yang pintar. Saat SMP sering juara 1. 5. Riwayat masa dewasa Pasien mengalami gangguan jiwa 6. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien kuliah di jurusan teknik arsitek selama 20 hari 7. Riwayat keluarga Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara Pasien tinggal bersama neneknya

Keterangan gambar:

: Perempuan

:Pasien

: Laki-laki

: Meninggal

8. Situasi kehidupan sekarang Baik

III. Pemeriksaan Status Internus 1. Status Present Penampakan umum Kesadaran Tekanan Darah Respiratory Rate Nadi Suhu 2. Pemeriksaan Fisik o Kepala o Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal o Leher o Thorax o Paru o Jantung o Abdomen Hepar, Spleen , Renal : TidakTeraba o Extremitas Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-) o Genetalia : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal :Kerapian dan kebersihan cukup baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 20 x/menit : 86 x/menit : 36,5C

: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis o GCS o Tanda Rangsang Meningeal : E4M6V5 = 15 :-

o Peningkatan Tekanan Intra Kranial o Nervus kranialis Kelompok Optik : Fungsi visual (N.II) Visus Lapang pandang Bentuk pupil Ukuran Pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Nistagmus Strabismus Gerakan Okuler (N. III, IV, VI) Pergerakan bola mata: Lateral Atas Bawah Medial Diplopia

:-

Kanan

Kiri

Kesan normal Kesan normal Bulat 3 mm + + -

Kesan normal Kesan normal Bulat 3 mm + + -

+ + + + -

+ + + + -

Kelompok Motorik : Nervus V (fungsi motorik) Membuka mulut Menggigit dan mengunyah Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi Memperlihatkan gigi Sudut bibir Nervus IX & X (fungsi motorik) Dalam batas normal Dalam batas normal Simetris Dalam batas normal Simetris Dalam batas normal Dalam batas normal

 Bicara Menelan Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu Memutar Kepala Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis Menjulurkan lidah

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal

Kelompok Sensoris : Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal o Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan otot Reflek Biseps Triseps Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri Rasa Raba o Anggota Gerak Bawah Motorik Pergerakan Kekuatan otot Reflek Patella : +/+ : +/+ : 5555/5555 : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : +/+ : +/+ : Tremor (-/-) : 5555/5555

Achilles Babinsky Chaddock Gordon Oppenheim Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri Rasa Raba o Fungsi Vegetatif Miksi dan defekasi

: +/+ : -/: -/: -/: -/-

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

: Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental pada Tanggal 24 Februari 2014 A. Gambaran Umum a. Penampilan b. Kebersihan c. Kerapian d. Kesadaran e. Perilaku f. Sikap terhadap pemeriksa g. Pembicaraan Arus Isi Asosiasi B. Keadaan Afektif Afek Mood Emosi Arus Kedalaman Pengendalian Stabilitas : Sesuai : Elasi : Baik : Normal : Normal : Baik : Stabil : Normal : Sesuai : Longgar : Laki-laki, Penampilan sesuai umur :Baik :Baik :Compos mentis : Normoaktif : Kooperatif

Echt/Unecht Empati C. Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya bahasa Isi pikir Preokupasi Waham

: Echt : Baik

: Baik : Relative spontan : Tidak dijumpai

: (-)

Waham reference Wahamkebesaran Waham persekutorik Waham ketidaksetiaan Waham bizarre Waham nihilistik Delusionof control Delusionof influence Delusion of passivity Thought echo Thought broadcasting Thought insertion Thought withdrawal Ide kebesaran D. Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik Halusinasi Visual Halusinasi Olfaktori Halusinasi Taktil Halusinasi Gustatori Ilusi

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (+) : (-) : (+) : (+) : (-) : (-) : (-)

: (+) : (+) : (+) : (+) : (-) : (-)

 Depersonalisasi Derealisasi E. Fungsi Intelektual (kognitif) Intelektual Daya konsentrasi Orientasi Diri Waktu Tempat Daya Ingat Seketika Jangka pendek Jangka panjang Pikiran abstrak Bakat kreatif F. Daya Nilai Normal sosial Uji daya nilai Penilaian realita G. Insight H. Judgment

: (-) : (-)

: Baik : Baik

: Baik : Baik : Baik

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

: Baik : Baik : RTA terganggu : T1 : Baik

V. Resume Seorang laki-laki, 23 tahun, belum menikah, pekerjaan mahasiswa, rujukan RSJ Bireuen diantar oleh petugas kesehatan dengan keluhan mengamuk sejak 2 minggu SMRS. Hal ini pertama kali dirasakan pasien setelah pasien tamat SMK. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatrik didapatkan pasien berbicara spontan, artikulasi jelas, volume normal. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Afek sesuai dan mood elasi. Halusinasi auditorik (+), visual (+),

olfaktorius (+) serta taktil (+). Gangguan proses piker asosiasi longgar, delusion of control, delusion of influence dan thought of broadcasting. Fungsi kognitif baik. Tilikan T1 dan RTA terganggu.

VI. Diagnosis Banding F20.0 Skizofrenia Paranoid F22.0 Gangguan waham menetap F25.1 Skizoafektif tipe manik

VII. Diagnosis Sementara F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah ekonomi ingin memiliki kemapanan hidup : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

IX. Terapi 1. 2. Rawat Inap Farmakoterapi: Risperidone tab. 2 mg 2x1 Clozapine tab. 25 mg 1x1 Trihexylphenidyl tab.2mg 2x1 (k/p) 3. Psikoedukasi terhadap keluarga memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar pasien dapat berperan aktif dalam tatalaksana pasien.

10

4.

Psikoedukasi terhadap pasien memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur minum obat.

X. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Malam

11