No 1

Hari 1

Implementasi Monitor respirasi dan status O2

Atur dan Monitor aliran oksigen Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot Monitor suara dan pola nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pertahankan jalan nafas yang paten Atur dan Monitor aliran oksigen Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot Monitor suara dan pola nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Keluarkan sekret dengan mengajarkan batuk efektif kpd pasien Pertahankan jalan nafas yang paten Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Pengelolaan sputum Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi evaluasi batuk efektif kpd pasien Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Evaluasi manajemen sputum

evaluasi S O A P
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Produksi sputum Perubahan frekuensi dan irama nafas Lingkungan : infeksi Obstruksi jalan nafas : sekresi tertahan, banyaknya mukus

No 1

Hari 1

Implementasi
Bersihkan lingkungan setiap hari Pertahankan teknik isolasi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung IV perifer dressing sesuai dengan petunjuk umum Berikan terapi antibiotik bila perlu

evaluasi S O A P
Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik Kerusakan jaringan

Bersihkan lingkungan setiap hari Pertahankan teknik isolasi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Berikan terapi antibiotik bila perlu
Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Dorong masukan nutrisi dan cairan
Tingkatkan tidur dan istirahat

Bersihkan lingkungan setiap hari Pertahankan teknik isolasi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Berikan terapi antibiotik bila perlu
Ajarkan teknik cuci tangan

Dorong masukan nutrisi dan cairan Bersihkan lingkungan setiap hari Pertahankan teknik isolasi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV line dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Berikan terapi antibiotik bila perlu
evaluasi teknik cuci tangan

Dorong masukan nutrisi dan cairan

Tingkatkan tidur dan istirahat

No 1

Hari 1
Catat karakteristik luka

Implementasi
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien

evaluasi S O A P
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Kelembaban kulit Defisit imunologi Perubahan status nutrisi

Bersihkan area luka dengan agen antibakterial Lakukan perawatan luka di kulit Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien

Evaluasi Bersihkan area luka dengan agen antibakterial

Lakukan perawatan luka di kulit Berikan salep yang sesuai pada kulit/luka

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Bersihkan area luka dengan agen antibakterial Berikan salep yang sesuai pada kulit/luka

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan lembab Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

No 1

Hari 1

Implementasi
Monitor hasil lab terhadap perubahan oksigenasi dan keseimbanagn asam basa Jaga pembatasan intake kalium Monitor fungsi renal (BUN, CREAT) Monitor status cairan (intake dan output) Monitor efek neurologis (kelemahan otot, berkurangnya sensasi, paresthesia) dan efek cardiac (menurunnya CO, asistole) Dapatkan sampel darah untuk analisis lab Cek urin Jaga pembatasan intake kalium Monitor adanya ketidakadekuatan oksigenasi jaringan : pucat, sianosis, WPK lama Monitor status cairan (intake dan output) Monitor efek neurologis (kelemahan otot, berkurangnya sensasi, paresthesia) dan efek cardiac (menurunnya CO, asistole) Peningkatan intake cairan dan nutrisi Monitor hasil lab terhadap perubahan oksigenasi dan keseimbanagn asam basa Jaga pembatasan intake kalium Monitor adanya ketidakadekuatan oksigenasi jaringan : pucat, sianosis, WPK lama Monitor fungsi renal (BUN, CREAT) Monitor status cairan (intake dan output) Evaluasi cairan dan nutrisi

evaluasi
S O A P
Diare Disfungsi ginjal Efek samping treatmen : medikasi Muntah

No 1

Hari 1

Implementasi
Bantu pasien untuk memilih makanan lembut dan tidak asam Monitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi menggunakan pencahayaan yang baik dan tongue blade Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan oral hygiene setelah makan dan sesuai kebutuhan

evaluasi
S O A P

Imunosepresi Hambatan dalam perawatan Kondisi patologis : rongga mulut Malnitrisi atau defisiensi vitamin Dehidrasi Infeksi Kebersihan mulut tidak efektif Hambatan dalam perawatan mulut secara mandiri Melaporkan adanya gangguan sensasi rasa Melaporkan sulit makan dan menelan Melaporkan menurun atau berkurang rasa makanan Nyeri oral atau tidak nyaman Ada pathogen Gusi atau mukosa pucat Xerostamia (mulut kering) Eksudat/palq warna putih

Gunakan sikat gigi lembut Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan oral hygiene setelah makan dan sesuai kebutuhan Monitor pasien setiap shift dari kekeringan mukosa oral Evaluasi oral hygiene Tingkatkan perawatan Monitor pasien setiap shift dari kekeringan mukosa oral

No 1

Hari 1

Implementasi
anjurkan pasien untuk beristirahat Tentukan sumber ketidaknyamanan Sediakan tempat tidur yang bersih Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

evaluasi
S O A P

Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat Kaji adanya alergi makanan Sediakan tempat tidur yang bersih Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan Kaji adanya alergi makanan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Sediakan tempat tidur yang bersih Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Evaluasi informasi kebutuhan nutrisi

Pengobatan: iritasi gaster, Biofisika: iritasi gaster, Situasional: nyeri, takut Menyatakan mual / sakit perut Rasa hambar di mulut