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22 Hemoptisis

22 Hemoptisis

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Capítulo 22
HEMOPTISIS
S. Moraleda Barba - C. Vélez Pérez 
CONCEPTO
La hemoptisis es la expulsión de sangre, de procedencia subglótica, por la boca. Su in-tensidad puede ser muy variable, oscilando desde estrías hemáticas hasta expectora-ción de sangre franca.Según la etiología (cuadro 22.1), el 60-70% de las hemoptisis se deben a bronquitis ybronquiectasias.
Cuadro 22.1: Causas más frecuentes de hemoptisis
Bronquitis crónicaBronquiectasiasCarcinoma broncogénicoTuberculosis (TBC)Bronquitis agudaNeumonía Tromboembolismo pulmonarEstenosis mitral.
CLASIFICACIÓN
En
función del volumen del sangrado y su repercusión clínica: 
v
Cuantía:-
L
menor de 30 ml/día.-
30-150 ml/a.-
igual o superior a 400 ml/24h o 600 ml/48h o ritmo desangrado igual o mayor a 150 ml/h o signos de asfixia o hipovolemia.
v
Repercusión clínica:respiratoria, hemodinámica o anemización.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
La gravedad de una hemoptisis está determinada por la cantidad de sangre perdida yla situación basal del paciente. La
hemoptisis amenazante 
o masiva se define por sucuantía y tiene una mortalidad aproximada del 40%. A la hora de valorar el riesgo demuerte es importante conocer otros datos como la cantidad de sangre retenida en pul- món, reserva funcional y patología asociada, y si presenta síntomas o signos de hipo-tensión y/o compromiso respiratorio grave (asfixia).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
v
Antes de iniciar el estudio etiológico hay que confirmar el origen de la hemoptisis.En la historia clínica siempre debe incluirse la valoración otorrinolaringológica, pa-ra descartar sangrado supraglótico (fosas nasales, laringe, faringe o cavidad oral),y valoración del tracto digestivo; donde se intentará descartar una hematemesispor la clínica (cuadro 22.2), aunque habrá ocasiones en las que sea necesario uti-lizar una sonda nasogástrica o recurrir a una endoscopia para distinguirlas.
v
La anamnesis y la exploración física orientan a sospechar la etiología (cuadro22.3), pero es importante concretar la causa y magnitud del sangrado, con prue-bas complementarias, en todos los casos (en el Servicio de Urgencias o de formadiferida).
165
C
APÍTULO
22
 
166
M
ANUAL DE
P
ROTOCOLOS Y
A
CTUACIÓN EN
U
RGENCIAS PARA
R
ESIDENTES
Cuadro 22.2: Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesisCuadro 22.3: Aproximación diagnóstica
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
v
La actitud ante una hemoptisis está recogida en las figuras 22.1 y 22.2
v
En la sala de Urgencias se solicitará:1.
Radiografía PA y lateral de tórax: 
es obligatoria y orienta la etiología y locali-zación del sangrado. En una alta proporción de casos la radiografía de tóraxes normal.2.
Gasometría arterial basal: 
aunque no exista disnea. Algunos pacientes minimi-zan su disnea a pesar de tener hipoxemia marcada, y este valor nos servirá dereferencia para el seguimiento del paciente.3.Datos analíticos:
completo con recuento leucocitario (se valoraráanemia, signos de infección, trombopenia. Puede ser normal). Estudio de coa-gulación.
Bioquímica completa.
4.
si cardiopatías, hipertensión pulmonar, HTA, etc.5.Examen microscópico: detección de bacilos ácido-alcohol resistentes, mediantela tinción de Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina, en esputo.6.Estudio ORL.
v
Si el paciente precisa un estudio más completo o reúne criterios de ingreso hospi-talario se aconseja:1.Creatinina, iones en sangre, y sistemático de orina; si se sospecha hemorragiaalveolar asociada a nefropatía.2. Cultivo en medio de Löwenstein; si se sospecha tuberculosis.
Dolor torácicoDisneaSíndrome generalTraumatismoy fiebre
Bronquiectasias.Edema agudo de-Si <40años:Neumonía.pulmón.TBC, cuerpoTuberculosis.Insuficienciaextraño.Hemorragia.TEP (febrícula).cardíaca.-Si >40 años:Contusión.congestiva.Neoplasia.
EsputosTromboflebitisCardiópata,Sibilanciaspútridosrecientesoplolocalizadas
Absceso pulmonar.TEP.Estenosis mitral.Cuerpo extraño.Carcinoma pulmón.HEMOPTISIS
Expectorada 
v
Sangre roja brillante, líquida, espumosa ocoágulos.
v
Puede asociar irritación faringea, tos,gorgoteo, dolor costal, expectoraciónpurulenta, fiebre...
v
pH de sangre alcalino.
v
Posible asfixia.
v
Rara anemia, salvo si es masiva.
v
Antecedentes neumopatía.
v
Confirmación por broncoscopia.HEMATEMESIS
Vomitada 
v
Sangre marrón o negra, posos de café,restos alimentarios.
v
Puede asociar malestar abdominal,pirosis, náuseas, vómitos, melenas...
v
pH de sangre ácido.
v
Poca asfixia.
v
Frecuentemente anemizante.
v
Antec. digestivos o hepáticos.
v
Confirmación por endoscopia digestivaalta.
 
Figura 22.1:Manejo clínico de la hemoptisis leveFigura 22.2: Manejo clínico de hemoptisis masiva
HEMOPTISIS MASIVA
ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINÁMICOTraslado a UCI o Unidad QuirúrgicaPruebas iniciales:AnamnesisRadiografía de tóraxGasometría arterial basalSS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputoBRONCOSCOPIASangrado difusoLocalización del sangradoNo localizaciónHemorragiaTratamiento- Embolización arterialIntraalveolar difusaendoscópico- Radioterapia- Repetir endoscopiaMedidas conservadorasTratamientoSi fracasa, valorarNo indicadoespecíficoresección quirúrgicaIndicado: cirugía
HEMOPTISIS LEVE
Historia clínica y exploraciónNo hemoptisisHemoptisis no masiva confirmadaPruebas iniciales:Radiografía de tóraxGasometría arterial basalSS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputoNormalPatológicoAlta domiciliocausa conocidacausa desconocidaTratamientoIngresoy alta a domiciliohospitalario
Medidas terapéuticas conservadoras
167
C
APÍTULO
22

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