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CAPÍTULO 102

Capítulo 102
AHOGAMIENTO Y LESIONES EN EL BUCEO
S. Castillo Portales - A. Julián Jiménez

INTRODUCCIÓN
La actuación inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fun -
damental para lograr la supervivencia, y así, evitar las graves complicaciones aso-
ciadas que puede conllevar. Se estima que los daños irreversibles secundarios a la in-
mersión se desarrollan entre 3-10 minutos, siendo este tiempo modificable por la
temperatura del agua, la ingesta de barbitúricos, etc. La reanimación precoz y las me-
didas encaminadas a prevenir las complicaciones tardías son fundamentales en el
manejo de estos pacientes, que deben ser trasladados lo antes posible al Hospital.

DEFINICIÓN
Podemos referirnos al "ahogado" si la muerte de la persona se debe a la falta de ai-
re por sumersión en agua u otro líquido y de aquel que sufre las consecuencias de la
sumersión en líquido. Deberíamos distinguir entre el ahogamiento propiamente dicho
(fallecimiento) y el "casi o semi-ahogamiento" en el que la persona puede ser reani-
mada y sobrevivir. De manera práctica vamos a utilizar el término ahogamiento co-
mo sinónimo de casi-ahogamiento.

CLASIFICACIÓN
1.- MUERTE SÚBITA: situación de parada cardíaca súbita tras la inmersión en agua
fría. En probable relación con un reflejo vaso-vagal.
2.- AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO: (20% de los casos). Se produce
por un laringoespasmo, con cierre de la glotis, al intentar respirar bajo el agua.
3.- AHOGAMIENTO CON ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO: (80% de los casos). Se produ-
ce por la entrada en vía aérea de líquido. Lo más frecuente es que sea agua dul-
ce (hipotónica), pudiendo producirse signos de hipervolemia, debido a la rápida
absorción en alveolos, y hemodilución. En el caso del agua salada puede produ-
cirse hipovolemia y hemoconcentración.
Tanto en el caso de aspiración de agua dulce o salada la hipoxia prolongada es la
causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia a su vez de la acidosis me-
tabólica. En ambos casos se arrastra la sustancia tensoactiva de los alveolos, dilu-
yéndola y provocando atelectasias, desigualdad entre la ventilación y la perfusión y
la rotura de la membrana alveolo capilar.
La rara aparición de complicaciones electrolíticas, la más frecuente la hiperpotase-
mia, así como los casos de anemia o de hemólisis, se pueden producir con la aspi-
ración de agua dulce o salada respectivamente.
La función renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar pro-
teinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular.

MANEJO DEL ENFERMO AHOGADO

Es fundamental tener en cuenta que la muerte clínica NO implica muerte cerebral, es-
pecialmente en niños y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia,
intoxicación por barbitúricos, de alcohol, otras drogas...).
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Así pues HAY QUE REANIMAR SIEMPRE, y prolongar la RCP en las situaciones men-
cionadas, especialmente en la hipotermia (ver capítulo 105).

PASOS EN LA ACTUACIÓN CON EL PACIENTE AHOGADO

1.- Interrogar sobre una posible pérdida de conciencia previa al ahogamiento: traumatismo (te-
ner en cuenta las posibles lesiones craneo-encefálicas, medulares, etc), consumo de drogas,
enfermedad de base (epilepsia, cardiopatía isquémica, etc). Ante la duda hay que manejar
al enfermo como un TCE, inmovilizando con collarín.

2.- Exploración física:

Podemos encontrarnos situaciones clínicas muy dispares, pero debemos prestar especial
atención a la presencia de lesiones asociadas y complicaciones:
- Apnea, disnea, taquipnea (atención al uso de músculos accesorios).
- Cuerpo extraño en vía aérea.
- Traumatismo craneoencefálico, cervical o de otros órganos.
- Hipotensión arterial.
- Hipotermia.
- Arritmias.
- Alteraciones neurológicas (aplicar escala de coma de Glasgow; ver cap. 43 o 52).

3.-A. SI EL PACIENTE ESTÁ CONSCIENTE: Tomar constantes (T. arterial, Frecuencia cardíaca,
Frecuencia respiratoria y Temperatura rectal).
▲ Sin dificultad respiratoria:
O 2 al 100% + collarín cervical.

▲ Con dificultad respiratoria:

Asegurar vía aérea (guedel) + lo anterior.

3.-B. SI EL PACIENTE ESTÁ INCONSCIENTE:

▲ Sin parada cardiorrespiratoria:

Apertura de vía aérea + extracción cuerpos extraños (maniobra de tracción de mandí-

bula con inmovilización de cuello, si sospecha de lesión cervical) + O 2 al 100% + colla-
rín cervical + monitorizar función cardio-respiratoria.

▲ Con parada cardiorrespiratoria:

Maniobras RCP básicas (ver cap. 4: Soporte vital).

▲ Como ya hemos visto todos los pacientes deben recibir oxígeno al 100% mien-
tras se les valora, pero si la pO2 arterial no se mantiene por encima de 60
mmHg en adultos, o de 80 mmHg en niños, se debe intubar y dar ventilación
mecánica.
▲ "La intubación electiva debe considerarse incluso en ausencia de depresión res-
piratoria, con el objetivo de proteger la vía aérea, especialmente en individuos
que están neurológicamente deprimidos."
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4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, POSIBLES ALTERACIONES:

▲ S. Sangre: anemia por hemodilución, leucocitosis de estrés, hemólisis.

▲ E. Coagulación: CID (raro).
▲ Bioquímica: lo habitual es que no presente alteraciones hidroelectrolíticas (hiper-
potasemia la más frecuente).
▲ Gasometría arterial: ↓ pO2 con ↑ o ↓ de la pCO 2. Acidosis metabólica.
▲ ECG: ARRITMIAS.
▲ Rx. tórax: en un primer momento puede ser normal; posteriormente signos de neu-
monitis o incluso de edema pulmonar.
▲ Rx. de columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios
de lesiones en estos niveles.
▲ Niveles de fármacos y tóxicos si es preciso.

5.- VALORAR LESIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES:

▲ Si paciente está estable:

Siempre en todo ahogado: OBSERVACIÓN 24 HORAS + vigilancia estrecha de
FUNCIÓN RESPIRATORIA (importante riesgo de neumonitis y de distrés respira-
torio): monitorizar función cardiovascular + vigilancia del NIVEL de CONCIEN-
CIA.
Si hipovolemia: suero salino fisiológico o coloides.

▲ Si paciente está inestable:

hipoxemia, hipercapnia, coma -Glasgow< 8, acidosis grave, hipotermia.

o si existen complicaciones en la evolución:

dificultad respiratoria, neumonía, fracaso renal.

si parada cardiorrespiratoria RCP avanzada INGRESO en UCI

▲ Son los pacientes con hipoxemia que precisan intubación los que se pueden be-
neficiar de la aplicación de presión positiva al final de la expiración (PEEP), o pre-
sión continua positiva en la vía respiratoria (CPAP). Se consigue en estos casos dis-
minuir el riesgo de desarrollar atelectasias.
▲ La administración de antibióticos y esteroides parecen no alterar la evolución de
la neumonía por aspiración, ni del edema pulmonar en ahogamiento; por lo tan-
to no se deben administrar de forma profiláctica, en general.
Pero si hay evidencia de aguas contaminadas o se duda de posible infección se
puede optar por Piperacilina-Tazobactán 4/0.5 gr cada 6-8 horas o Amoxicilina-
Clavulánico 1-2 gr cada 8 horas o Meropenem 1 gr cada 8 horas. En alérgicos a
Penicilinas: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h (o Levofloxacino 500 mg/24 h) más
Clindamicina 600 mg/ 8 h.
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PRONÓSTICO
Depende en general más del estado neurológico que presente que de las lesiones pul-
monares (salvo el desarrollo de complicaciones como neumonía por aspiración). La
intubación y ventilación mecánica son factores de mal pronóstico también.

BIBLIOGRAFÍA:
▲ Martínez JL, Romera MA, Ruiz de Luna R. Ahogamiento. En: Moya MS. Guías de actuación
en urgencias. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 376-78.
▲ Sachdeva RC. Near Drowning. Crit Care Clin. 1999 Apr; 15(2): 281-96.
▲ Haynes BE. Semiahogamiento. En:Tintinalli. Medicina de Urgencias. 4 ed. McGraw-Hill In-
teramericana; 1997. p. 1092-1095.
▲ Denicola LK, Falk JL, Swanson ME, Gayle MO, Kisson N. Submersion injuries in children and
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