IV Jornada de debat sobre eficcia i seguretat en la utilitzaci de medicaments

2 doctubre de 2009. CaixaForum. Centre Social Cultural de lObra social laCaixa

Abordaje no farmacolgico en las demencias y los trastornos psicogeritricos.

Dr. Josep Dev Bastida
Residencia y Centro de D Da Sant Cugat (ICASS - Sanitas) Profesor Asociado de la Facultad de Psicolog Psicologa de la UAB.

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ENVEJECIMIENTO-DETERIORO DEMENCIA.
Deterioro: Conjunto de disminuciones de diferentes aptitudes intelectuales que puede asociarse a alteraciones sensomotrices y de la personalidad atribuibles a distintas causas etiopatognicas que incluyen, adems de las de natuiraleza orgnica, otras de tipo psicosocial . Salamero, 1989 Demencia: Declive de las funciones cognitivas en comparacin con el nivel previo de funcionamiento del paciente, determinado por la historia del declive y por las alteraciones apreciadas en el examen clnico y mediante tests neuropsicolgicos.
Junqu y Jurado, 1994

Conocimiento previo de (tener en cuenta): Nivel cultural/de escolarizacin (inteligencia premrbida), nivel auditivo y visual, dominancia manual, idioma, nivel de alerta, psicopatologa premrbida. Exploracin clnica cognoscitiva (entrevista clnica): Observacin cta y apariencia; recordar: edad, tratamiento respetuoso, posicionamiento y distancia, lugar, etc.; conversacin con el paciente: qu nos cuenta, cmo nos lo cuenta, etc.; exploracin activa de los sntomas; informacin aportada por familiares y profesionales; instrumentos estandarizados. Entrevista con familiares/Informantes: Mayor precisin del diagnstico, posibilidades reales de establecer esquemas de tratamiento, descubriremos datos importantes del cuidador, facilitar el establecimiento de una alianza teraputica. Factores que influencian los rendimientos de la valoracin NPS: de la persona enferma, de los cuidadores de los profesionales y del medio.

Dev J, Ruiz I. Valoracin de la sobrecarga y apoyo al cuidador del enfermo con demencia. Geriatrika 2001; 17 (6): 205-209. Garca FJ, Rodrguez J, Jimnez G, Antn M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluacin neuropsicolgica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002; 37(S4): 18-19. Guijarro JL. Neuropsicologa de la demencia. Geritrika 2003; 19 (S 1): 37-41. Dev J, Ruiz I. Impacto emocional y cambios familiares en la demencia. Geriatrika 2002; 18 (5): 161-165. Dev J, Ruiz I. Modelos de estrs y afrontamiento en el cuidador del enfermo con demencia. Rev. Mult. Gerontol. 2002; 12 (1): 31-37.

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EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA DE LA DEMENCIA.
Cognicin: Nivel de Conciencia. Conducta. Atencin-Vigilancia. Lenguaje. Clculo. Praxis. Gnosis. Orientacin. Memoria. Abstraccin. Funciones Ejecutivas. Psicopatologa: Capacidad funcional: Avanzadas. AVD. Instrumentales. Deambulacin. Bsicas. Entorno. Evaluacin sobrecarga del cuidador..

ESQUEMA DE EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

Personalidad. Apariencia y comportamiento. Alteraciones especficas del comportamiento. Afectividad: estado anmico, ideacin suicida, ansiedad. Curso y contenido del pensamiento. Alteraciones sensoperceptivas. Introspeccin. Sueo. Dev J, Altimir S. Consejos, estrategias y pautas para...demencias y enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science - Thomson Reuters, 2008. Garca FJ, Rodrguez J, Jimnez G, Antn M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluacin neuropsicolgica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002; 37(S4): 18-19. Dev J, Ruiz I. Valoracin de la sobrecarga y apoyo al cuidador del enfermo con demencia. Geriatrika 2001; 17 (6): 205-209.

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APROXIMACIN ETIOPATOGNICA.
Interrupcin circuitos frontosubcorticales (CFS): aparicin y desarrollo de trastornos afectivos y de cta. Dichas conexiones entre crtex frontal y nucleos grises centrales, se organizan en 5 circuitos, que se originan en: Corteza o rea motora suplementaria (motor). reas oculomotoras frontales o crtex oculomotor (oculomotor). Funciones cognitivas (funciones Crtex prefrontal dorsolateral. ejecutivas,) y regulacin emocional, Crtex orbitofrontal. motivacional y de los patrones sociales Crtex frontal interno a nivel de la circunvolucin cingular o crtex cingular. del comportamiento (p.e. Huntington). Y finalizan en tlamo, discurriendo por estriado, plido y sustancia negra. Crtex prefrontal conectado con prcticamente todas las otras estructuras corticales y subcorticales. Principales proyecciones aferentes provienen de nucleo dorsomedial del tlamo y de ganglios basales. Los CFS pueden tambin estar lesionados en la sustancia blanca sndromes frontales. Alteraciones: Cuerpo calloso: apata, y conducta inapropiada. Frontales: desinhibicin, apata, prdida de autocrtica. Temporales: irritabilidad, alteraciones emocionales, depresin, apata, conducta inapropiada, agresividad, alucinaciones. Ganglios de la base (tlamo, hipotlamo): confusin, labilidad, cambios de personalidad, alteracin de la lbido, hiperfagia, alteraciones emocionales. Sistema lmbico, etc.

Agera-Ortiz M, Martn-Carrasco M, Cervilla-Ballestero J (Ed.). Psiquiatra geritrica. Barcelona: Masson, 2000. Feinberg TE, Farah MJ (Ed). Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill, 1997.

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ESTUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS Y TCNICAS DE INTERVENCIN COGNITIVA Y FUNCIONAL EN LAS DEMENCIAS.
Baldelli M, Pirani A, Motta M, Abati E, Mariani E, Manzi V. Effects of reality orientation therapy on elderly patients in the community. Arch Gerontology and Geriatrics 1993; 17: 211218. Citrin RS, Dixon D. Reality orientation: a milieu therapy used in an institution for the aged. The Gerontologist 1977; 17 (1): 39-47. Woods R. Reality Orientation and staff attention: A controlled study. Br J Psychiatry 1979; 134: 502-507. Brooks J, Fraemer H, Tanke E, Yesavage J. The methodology of studying decline in Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1993; 41 (6): 623-628. Sloane P, Barrick A. Improving long-term care for persons with Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1996; 44 (1): 91-92. Sloane P, Lindeman D, Phillips Ch, Moritz D, Koch G. Evaluating Alzheimer's special care units: reviewing the evidence and identifying potential sources of study bias. The Gerontologist 1995; 35 (1): 103-111. Schwenk MA. Reality orientation for the institutionalized aged: Does it help? The Gerontologist 1979; 19 (4): 373-377. Breuil V, De Rotrou J, Forette F. Cognitive stimulation of patients with dementia: preliminary results. International Journal of geriatric psychiatry 1994; 9: 211-217.

Primeros estudios: dcada de los setenta (graves problemas metodolgicos). Sloane y Barrick (1996), la validez de los programas aplicados en la EA hasta el momento no se fundamentaba en estudios cientficos rigurosos. Fuentes de error metodolgico sesgos en seleccin de grupos experimental y de control, tamao reducido de las muestras (entre 15 y 50 sujetos) y perodos de seguimiento muy cortos (y pocos estudios). Escasos estudios longitudinales pocos diseos de ensayos clnicos, dificultad para evaluar con cierta periodicidad y dificultad en seleccionar y establecer sujetos controles. Origen de las muestras: sujetos del grupo experimental de hospitales o centros de da y sujetos del grupo control de residencias. Efectividad: nueve indicadores para evaluar el xito de un programa: rendimiento cognitivo, capacidad funcional, estado de nimo, conducta, confort, incidencia de cadas, frecuencia de visitas familiares, utilizacin de los servicios y participacin social. esta diversidad dificulta comparacin de resultados entre diferentes estudios. Buenos resultados a nivel cognitivo en fases 1 y 2 y a nivel funcional y motor incluso en fase 3.

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PRINCIPIOS DE REHABILITACIN SOBRE LOS QUE SE BASA LA INTERVENCIN EN DEMENCIAS.
Aos 60 y 70, estudios con animales y humanos con lesiones cerebrales muestran qu procedimientos especficos podan inducir recuperaciones funcionales en el cerebro (TCE o afasias). Tcnicas utilizadas para la poblacin normal fallaban en la demencia. El punto de partida con base cientfica demostrada en el que se fomenta la accin teraputica en el campo de las demencias, es la capacidad plstica del cerebro. Neuroplasticidad: rta que da el cerebro al adaptarse a situaciones nuevas y la capacidad de reestablecer su equilibro alterado despus de una lesin. Investigacin neurobiolgica: las estructuras y redes cerebrales pueden ser modificadas, potencialmente (plasticidad). Plasticidad cerebral: tendencia al cambio que poseen las sinapsis y que generan como resultado la actividad cerebral (intento del sistema nervioso central de intentar reestructurar las funciones cerebrales o de compensar el dao). Regulada por: factores; intrnsecos (caractersticas biolgicas y fisiolgicas del ser humano) y extrnsecos (influencias y factores ambientales). Aos 80 se describe al cerebro como un rgano dinmico que cambia constantemente su arquitectura y sus relaciones funcionales (hasta entonces esttico).
Geswind N, Nottebohm E. Mechansmobof change after brain lesions Anmacad, 1985; 457: 1-11. Erostgui C. La relatividad del cerebro. Elementos 2000; 7: 1-7. Goldman S. Neurogenesis and neuronal precursor cells in the adult forebrain. Neurociencias 1995; 1: 338-50. Perlmutter LS, Scott SA, Barron E, Chui HC. MHC class II-positive microglia in human brain: association with Alzheimer lesions. 1992. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychology Soc 2002; 8 (3): 448-60. Mortimer JA. Brain reserve and the clinical expresion of Alzheimers disease. Geriatrics 1997: 52 (supl2): 50-53.

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PRINCIPIOS DE REHABILITACIN SOBRE LOS QUE SE BASA LA INTERVENCIN EN DEMENCIAS.
La plasticidad puede explicar el fenmeno del aprendizaje, dado que, lo que se necesita cuando uno olvida lo aprendido es volver a aprenderlo, los estudios de desarrollo infantil y las teoras del aprendizaje tendran mucho que aportar en la recuperacin de las funciones cerebrales proceso de reaprendizaje similar al de un nio. Algunas investigaciones evidencan la capacidad que tienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer nuevas conexiones. Aunque menor, existe neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente (nula en deterioro cog grave). La experiencia clnica tambin permite confirmar que coexisten dos causas de dficit cognitivo: Orgnica: ocasionada por la aparicin del proceso patolgico degenerativo. Funcional: consecuencia de la ausencia continuada del ejercicio de una determinada funcin, ya sea cognitiva, social o fsica. A menudo es provocada por el enfermo. Idea de la redundancia de sistemas una misma funcin cognitiva puede ser ejecutada por diversos subsistemas cerebrales. la lesin de un subsistema podra ser compensada por la actividad de otro. Evidencias clnicas de cuadros afsicos en los que, una lesin izquierda extensa ha podido ser sustituida en funcin del lenguaje, al menos parcialmente, por el hemisferio derecho.
Snodwdon DA et al. Brain infarction and clinical expression of Alzheimer disease. The nun study. J am med assoc 1998; 277: 813-817. Tarrega L. Terapias blandas. Programa de psicoestimulacin integral. Alternativa teraputica para personas con enfermedad de Alzheimer. Neurologa 1999; 27: 51-61. Luria C. El diagnstico neuropsicolgico de Luria. Madrid: Visor; 1976. Guzmn E. Rehabilitacin de funciones mentales superiores: contribucin de la neuropsicologa. Arch neurobiologa 1993; 2: 89-99. Fischbach GD. Introduccin general. En: Cerebro y mente. Barcelona: Prensa cientfica; 1993.

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CONCEPTOS.
ESTIMULACIN: Maximizar el potencial residual del enfermo, mejorando su calidad de vida y la de su entorno social y familiar, intentando retardar su deterioro global, para conseguir la mxima independencia del enfermo durante el mayor tiempo posible. REHABILITACIN (OMS): uso combinado de medidas mdicas, sociales, educativas y vocacionales, para el entrenamiento o reentrenamiento del individuo a los niveles ms altos posibles de capacidad funcional (mdica, social y vocacional). RECUPERACIN: Vuelta al estado basal de una/s funcin/es perdida/s previamente y de forma temporal, mediante un tratamiento. READAPTACIN/REEDUCACIN: Restitucin parcial o compensacin de la funcin alterada. APRENDIZAJE: Cambio relativamente permanente, de una potencialidad conductual, que sucede como resultado de una prctica reforzada. MULTIDISCIPLINARIEDAD: diferentes profesionales intercambian informacin, analizan la situacin y deciden despus unilateralmente que es lo que ms le conviene a la persona que se atiende. INTERDISCIPLINARIEDAD: nivel QL mayor de cooperacin, de compromiso mutuo y de interaccin entre los diferentes profesionales.

Dev J, Altimir S. Consejos, estrategias y pautas para...demencias y enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science - Thomson Reuters, 2008. Ollari JA. Enfermedad de Alzheimer. Teraputica no farmacolgica. [En lnea]. Argentina: Sociedad Neurolgica <http://www.psycoweb.roche.com.ar/med/instituciones/sna/gedem/Alzheimer.html> [Consulta: 8 de noviembre de 2002] Neal M, Briggs M. Terapia de Validacin para la demencia [En lnea]. 1999. <http://www.cochranelibrary.com/abs/es/es001394.htm> [Consulta: 7 de noviembre de 2002].

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Argentina.

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INTERVENCIN NO FARMACOLGICA EN LAS DEMENCIAS Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: OBJETIVOS.
Objetivos iniciales: Estimular y mantener las capacidades mentales. Evitar la desconexin del entorno y fortalecer las relaciones sociales. Dar seguridad e incrementar la autonoma personal del individuo. Estimular la propia identidad y autoestima: dignificar. Minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicas anmalas. Objectivos intermedios: Mejorar el rendimiento cognitivo. Mejorar el rendimiento funcional. Incrementar la autonoma personal en las actividades de la vida diaria. Objetivo final: Mejorar la calidad de vida de la persona enferma y de sus familiares. Cuando se habla de terapias no farmacolgicas en la intervencin con personas afectadas de demencia, se debe resaltar la necesaria complementariedad que debe existir entre el abordaje de la enfermedad junto con las terapias farmacolgicas.

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EL CUIDADOR PRINCIPAL DEL ENFERMO CON DEMENCIA: PROBLEMTICAS.
Prevalencia de depresin en CP alrededor del 40% (tres veces mayor que en su grupo de edad). La experiencia subjetiva de la carga (conjunto de sentimientos y percepciones del cuidador sobre su funcin) del cuidador predice el riesgo crnico de depresin, ms que la carga objetiva (conjunto de demandas y actividades que recaen sobre el cuidador). La mayor parte de los cuidadores principales, a su vez son tambin ancianos. CP: mayor parte del da dedicados a su cuidado + escasa satisfaccin por su esfuerzo = riesgo elevado de sufrir diversas problemticas: Trastornos psicopatolgicos como sintomatologa ansiosa y depresiva. Diversas enfermedades: entre otras, no son infrecuentes los procesos del aparato locomotor, especialmente en la columna vertebral por sobrecarga fsica. Consumo psicofrmacos u otros medicamentos. Las fases por las que pasa la familia y el CP, en relacin a la prdida progresiva de las capacidades del enfermo, son: Inquietud, angustia, desesperacin. Depresin, abatimiento, sentimiento de culpa. Aceptacin de la prdida, desvinculacin parcial. Generacin de nuevas vinculaciones. Muchas familias quedan atrapadas en las dos primeras fases, las que comportan ms sufrimiento. Aceptar la prdida, comporta un tiempo y supone una cierta tristeza. Por una parte, se ha de aceptar la realidad y por la otra es importante que el cuidador se pueda desvincular parcialmente de esta realidad. Las fases del proceso de duelo se han de ir cumpliendo sin quedar fijados en ninguna de ellas.
Thomas, P.; Hazif-Thomas, C.; Arroyo-Anll, E. Una mirada sistmica sobre la enfermedad de Alzheimer. Hacerse cargo de la familia de enfermos dementes. Rev Mult Gerontol 1998; 8, 5-12. Muoz F, Espinosa JM, Portillo J, Rodrguez G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de Familia (And) 2002; 3: 190-199. Muoz F, Espinosa JM, Portillo J, Rodrguez G. La familia en la enfermedad terminal (II). Medicina de Familia (And) 2002; 4: 262-268. Gatz M., Bengtson VL., Blum MJ. Caregiving families. En: Birren JE., Schaie KW. (eds.). Handbook of the psychology of aging, San Diego: Academic Press, 1990; 29: 245-254. Alspaugh E., Stephens M., Townsend A., Zarit S., Greene R. Longitudinal patterns of risk for depression in dementia caregivers: objective and subjective primary stress as predictors. Psychology and Aging 1999; 14 (1), 34-43.

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ESFERAS DE SALUD.
COGNITIVA: rea ms afectada por la enfermedad. Las terapias consisten en la estructuracin de una serie de actividades neurofuncionales adaptadas que inciden, de manera repetida y plurimodal, en las capacidades cognitivas residuales. Se aplican mediante tcnicas clsicas de rehabilitacin, entrenamiento, aprendizaje y actividades y ejercicios de diferente tipo y dificultad. FUNCIONAL: Mantener o readaptar las capacidades que los enfermos tienen para funcionar con autonoma en la vida diaria, contribuye a reafirmar su autoestima y los lazos que lo unen con su entorno (AVD). EMOCIONAL: SPCD muy frecuentes a lo largo de la evolucin de las demencias. Conjunto de terapias que a travs de diferentes tcnicas y metodologa persiguen el objetivo de manejar exitosamente la afectividad del enfermo, su emotividad y los trastornos conductuales que pueden aparecer a lo largo de la enfermedad. PSICOSOCIAL: Fomento de la ocupacin del tiempo libre o de ocio, de la forma ms reforzante y teraputica posible. Constituye uno de los elementos ms importantes de una relacin. Terapias para compensar aspectos negativos o deteriorados, reduciendo rtas de ansiedad y frustracin, aumentando autoestima y sentimiento de utilidad. MOTORA: La capacidad para desplazarse fsicamente sin depender de nadie se va perdiendo o deteriorando. Terapias que inciden en el rea motora para mantener la autonoma fsica el mayor tiempo posible. Objetivos principalmente psico-fsicos, buscando ejercitar tono muscular y control tnico-postural, la lateralidad, la capacidad de caminar y mantener el equilibrio, entre otros.
Pea-Casanova J. Intervenci cognitiva en la malaltia dAlzheimer. Fundaci La Caixa, 1999. Fundaci La Caixa. La psicomotricidad. 1999. Trrega L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulacin Integral. Alternativa teraputica para las personas con enfermedad de Alzheimer. Rev. Neurol 1988; 27 (Supl 1): S 51-S 62. Neal M, Briggs M. Terapia de Validacin para la demencia [En lnea]. 1999. <http://www.cochranelibrary.com/abs/es/es001394.htm> [Consulta: 7 de noviembre de 2002].

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ESFERAS DE SALUD: COGNITIVA.

Terapia de Orientacin a la Realidad (Formal e Informal): tratamiento de la confusin y las alteraciones de la orientacin y la memoria a travs de la estimulacin de los pacientes, con el objetivo de que compensen o reaprendan datos sobre ellos mismos y sobre su entorno (James Folsom, 1958). Sea cual sea la etiologa del cuadro, tener claras las coordenadas de T, E y P; si estn bien orientados, se incrementan los sentimientos de autonoma, autoestima y bienestar. Ms efectiva combinando TOR formal y TOR informal. Mtodo para el entrenamiento (1) o reentrenamiento de la memoria (2): Descrito dentro de los mtodos de mantenimiento de las capacidades intelectuales; es, de tipo preventivo y acta elevando el nivel global de funcionamiento de los procesos cognitivos (1). El otro (2) (P. Daverat et al.) representa la reeducacin de la memoria, o sea un tratamiento de la prdida de la memoria (amnesia) de origen degenerativo o posterior a una lesin cerebral. Terapia de Reminiscencia: Definicin: La reminiscencia es el proceso de evocacin narrativa del contenido de la memoria remota, la memoria remota (personal o impersonal) contiene informacin almacenada a lo largo del curso de toda la vida y es retenida de forma ms o menos perfilada. Botella (1990). Enorme dificultad de ser validada cientficamente debido a que siempre ha sido trabajada desde el mbito social y sociocultural como una propuesta de intervencin en el medio de vida. AGE EXCHANGE ha realizado proyectos europeos aplicados a personas con demencia. Un proyecto comparativo entre doce pases ha permitido definir buenas prcticas en la intervencin con demencias desde la reminiscencia, pero sin poder realizar un anlisis de resultados especficos en los enfermos que participaron en los mismos.
Sloane P, Barrick A. Improving long-term care for persons with Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1996; 44 (1): 91-92. Galasko D, Corey-Bloom J, Thal L. Monitoring Progression in Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1991; 39, 932-941. Zanetti O, Magni E, Binetti G, Bianchetti A, Trabucchi M. Is procedural memory stimulation effective in Alzheimer's disease? Int J Geriatric Psychiatry 1995; 9: 1006-1007. Dietch J, Hewett L, Jones S. Adverse effects of Reality Orientation. J Am Geriatrics Soc 1989; 37 (10): 974-976.

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ESFERAS DE SALUD: EMOCIONAL.
Terapia de Validacin: terapia de comunicacin con personas diagnosticadas de Alzheimer y demencias relacionadas, desarrollada por Naomi Feil, entre 1963 y 1980, que Feil (1992) describe como una forma de categorizar las conductas de una persona desorientada en 4 estadios (discretos y progresivos), un mtodo de comunicacin (verbal y no verbal) y en tercer lugar como una teora sobre la desorientacin tarda de los ancianos que han llevado una vida relativamente normal en sus 70 u 80 aos. En 1972, inicia la primera investigacin sobre los efectos de la validacin sobre sujetos con demencia e informa de los resultados veinte aos ms tarde. Ha obtenido escasa evidencia cientfica que d soporte a los beneficios descritos inicialmente. Numerosos problemas metodolgicos. Revisin de Day (1997): observa el uso de instrumentos de medida poco apropiados y diferentes en cada estudio para medir la misma variable, muestra pequea, desgaste de los sujetos relacionado con factores fsicos y conductuales, factores del entorno y recursos limitados. Terapia Sensorial Snoezelen (contraccin en lengua holandesa de las palabras olfatear y dormir): terapia sensorial desarrollada para enfermos con demencia en fases muy avanzadas. Creada para tratar discapacidades severas de aprendizaje y est basada en la funcionalidad de los sentidos. Pretende adaptar el entorno sensorial a las necesidades de los enfermos y utiliza la multisensorialidad en sus ejercicios. Comprobada eficacia aumentando nivel de relajacin y disminuyendo sntomas disfricos y agitacin.

Leturia FJ, Yanguas JJ. Intervenciones psicosociales y comportamentales <http://www.matiaf.net/profesionales/01pro.html>. [Consulta: 8 de noviembre de 2002].

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con personas mayores en

recursos

sociosanitarios

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ESFERAS DE SALUD: PSICOSOCIAL.
Las Terapias Creativas: -Musicoterapia, Arte Terapia, Danza Terapia, etc.- son especialidades teraputicas, que utilizan como elemento de intervencin las diferentes artes, facilitando cambios en las reas fsica, cognitiva, social y emocional para promover la salud y el bienestar en las personas. En EEUU la National Coalition of the Creative Arts Therapies Associations (NCATA) es la confederacin de asociaciones profesionales de las Terapias Creativas, impulsando su avance y desarrollo como modalidades teraputicas (www.ncata.com) y en Europa, la European Consortium for Arts Therapy Education (ECarTE) que vela por el reconocimiento de estas terapias, establece requisitos mnimos para la formacin de profesionales y fija altos standards para la prctica clnica (http://ww.uni-muenster.de/Ecarte/about_us.html) . Eficacia: contribuyen a la salud mental de ancianos sanos, a la reintegracin de ancianos aislados y deprimidos, mejorando su calidad de vida y tienen la capacidad de estimular una serie de funciones gobernadas por el hemisferio derecho, que en el caso de las enfermedades neurodegenerativas, an se mantienen intactas. Terapia de resocializacin: Programa estructurado que hace uso de tcnicas grupales, para facilitar a la persona enferma el reconocimiento de las diversas posibilidades que tiene su entorno, as como para incrementar el conocimiento del medio. Teraputica fundamentada en las propuestas de fijacin de habilidades sociales que permitan vivir con normalidad. Centrado en las AAVD. Resultados: Permite trabajar roles y dar sentido de utilidad social a la persona que est enferma. La utilidad social conlleva el reconocimiento de la aportacin y genera una mayor autoestima. La persona desarrolla su conciencia de identidad, poder y logro.
Leturia FJ, Yanguas JJ. Intervenciones psicosociales y comportamentales con personas mayores en recursos <http://www.matiaf.net/profesionales/01pro.html>. [Consulta: 8 de noviembre de 2002] Martnez J, Flecha J. Manuales de evaluacin de la eficacia de la terapia asistida con animales. Gerontologa. Fundacin Purina, 2000.

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sociosanitarios

[En

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ESFERAS DE SALUD: FUNCIONAL.
Terapia de Intervencin en AVD o Entrenamiento en Actividades Significativas y Ocupacionales de la Vida Diaria: Mtodo de rehabilitacin y readaptacin basado en la realizacin de actividades significativas (con una finalidad) y Ocupacionales de la vida diaria. Pretende rehabilitar a travs del trabajo o de cualquier actividad que conduzca a una finalidad. Terapia ambiental: para mantener, facilitar o mejorar la funcionalidad, cuando el dficit no puede mejorar, y basa su intervencin en la adaptacin del ambiente, tareas, etc. reduciendo as, las demandas externas. Las modificaciones ambientales tambin se realizan para promover la seguridad, ergonoma y facilitar la accesibilidad. Enfoque de prevencin y enfoque de adaptacin.

GDS GDS33
Leve Leve

Moderado Moderado

GDS GDS44

Mod./grave Mod./grave

GDS GDS55

GDS GDS66
Fase III Fase III Cargo Cargo parcial parcial
Grave Grave

Muy grave Muy grave

GDS GDS77
Fase IV Fase IV Cargo Cargo total total

Fase Fase II Fase II Fase Fase Fase II Preliminar Estimulacin Intervencin Preliminar Estimulacin Intervencin

AAVD AAVD

AIVD AIVD

ABVD ABVD
(inicio) (inicio)

ABVD ABVD
Muy Simple Muy Simple

residual residual Muy muy Muy muy simple simple

GDS: Reisberg et al, 1982; Fases (Limit scheme): Souren y Franssen, 1994.

Complejo Complejo Semicomplejo Semicomplejo

Simple Simple

Dev J. La valoracin funcional y la Escala AVD Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science, 2002. Dev J, Olivera C, Cardona J. Cambios funcionales en geriatra y en las demencias. Terapia de intervencin en las actividades de la vida diaria. En: Dev J, Deus J, (Eds.). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximacin prctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Ed., 2004. p. 245-72. Dev J, Olivera C, Cardona J. Escalas de valoracin funcional en geriatra y en las demencias. En: Dev J, Deus J, (Eds.). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximacin prctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Ed., 2004. p. 273-98.

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FACTORES DE INFLUENCIA EN LA PERSONA CON DEMENCIA QUE PUEDEN FAVORECER () O DISMINUIR () LA FUNCIONALIDAD.
FACTORES DE INFLUENCIA
DEPRESIN (Sloane PD et al., 1998) AGITACIN (Bocksberger JP, 1997) TRASTORNOS EN EL SUEO (Wettstein A et al., 1997) CUIDADOR ADECUADO (Zanetti O et al., 1997) ACTIVACIN EN LAS AVD (Dening T et al., 1997) INACTIVIDAD (Figini HA., 1992)

FUNCIONALIDAD

OBSERVACIONES Los trastornos del estado de nimo, en mayor o menor grado, suelen estar presentes tanto en el enfermo como en el cuidador y afecta a las AVD. Es un factor que suele aumentar con la evolucin de la enfermedad y afecta a la funcionalidad. El cambio repentino del sueo refleja un posible trastorno somtico o psiquitrico que provoca un desinters en las actividades de la vida diaria. Un cuidador que se relacione adecuadamente con la persona y realice una intervencin necesaria, favorece la autonoma. La participacin de personas con demencia y EA en el entrenamiento para la realizacin de las AVD, provoca una memorizacin procedural que mejora la funcionalidad.

La inactividad es un aspecto que acelera el deterioro funcional y la dependencia de la persona.

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ESFERAS DE SALUD: MOTORA.
Psicomotricidad y Cinesiterapia: La terapia psicomotriz es aquella tcnica que tiende a favorecer el dominio del propio cuerpo, la relacin y comunicacin con uno mismo y con los dems objetos y personas del espacio que lo rodea. La psicomotricidad intenta mantener el mximo tiempo posible las funciones motrices que el enfermo todava conserva, proporcionndole, al mismo tiempo, la sensacin de seguridad que le reporta el ser consciente de que est intentando rehabilitar sus dficits. Gimnasia Pasiva: Serie de ejercicios programados destinados a mover las articulaciones del cuerpo de forma activa, procurando hacerlo con la mayor amplitud posible, favoreciendo el reconocimiento del propio cuerpo y su relacin con el espacio que lo rodea. Reflexoterapia: Basada en la creacin de ciertos reflejos condicionados, para modificar algunas funciones alteradas.

Trrega L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulacin Integral. Alternativa teraputica para las personas con enfermedad de Alzheimer. Rev. Neurol 1988; 27 (Supl 1): S 51-S 62.

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ESTUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LAS TECNICAS BASADAS EN LA MODIFICACIN DEL AMBIENTE INSTITUCIONAL.
Se cree que, en general, el ambiente fsico y la actitud del personal sanitario en las unidades de demencia de los hospitales son ms bien pobres y repercuten en un decremento de los intereses e iniciativas de sus residentes. Educacin del personal sanitario y adaptacin del espacio fsico son decisivas Dos de los mejores ejemplos de innovacin en el diseo de la asistencia a la EA son: LOS CANTOU El cantou (hogar en francs). Forma de atencin no institucionalizada de carcter comunal que aparece en Francia por primera vez en 1968 dirigida a personas con algn tipo de demencia. Se basa en la estimulacin constante de los residentes, alentndolos a desarrollar una cta adaptativa. Comunidad organizada en habitaciones individuales con comedor y cocina comunes, con finalidad de proteger y potenciar al mximo su autonoma. LOS GROUPS LIVING Mediados de los 80 (Suecia). Denominado tambin "group dwellings. Nuevo paradigma de atencin integral, especialmente adaptado a la situacin y necesidades psicosociales de personas con EA o demencia vascular. Pequeos colectivos de enfermos que viven en pisos ordinarios supervisados por personal especiacializado. Objetivo: normalizacin de la vida del enfermo en el da a da, alejndolo de rutinas hospitalarias e intentando que la interaccin entre residentes y personal sea una extensin de las relaciones familiares.

Ritchie K, Kildea D, Robine JM. The relationship between age and the prevalence of senile dementia: a meta-analysis of recent data. International Journal of Epidemiology 1992; 21 (4): 763-768. Johansson L. Group dwellings for dementia patients. A new care alternative. Ageing International 1990; junio: 35-37.

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ESTUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS Y TCNICAS DE INTERVENCIN COGNITIVA Y FUNCIONAL EN LAS DEMENCIAS: AGE, PPI Y PTEI.
El programa AGE. Actividades, Guas para la medicacin psicotrpica y Cuidadores incluye varias tcnicas teraputicas: artes creativas, msica, ejercicios fsicos, relajacin, terapia de reminiscencia, juegos de palabras y preparacin de comidas. Objetivos: proporcionar estimulacin fsica y mental, y promover las habilidades sociales. Queran verificar la hiptesis de que la actividad estructurada, como la aqu presentada, puede reducir los trastornos de conducta. Resultados: los pacientes del grupo AGE era menos probable que presentasen sntomas psiquitricos en comparacin con sus controles (28,6% versus 51,3%), sin estar relacionada ninguna caracterstica demogrfica o clnica a esta diferencia, a excepcin de haber recibido o no el programa AGE. El estudio demuestra, la eficacia de AGE para reducir los trs de cta, as como para reducir las dosis de medicacin psicotrpica. El PTEI (Dev). Intervencin integral para el abordaje de las demencias y la EA. Se ha estudiado los efectos del PTEI sobre la tasa anual de deterioro cognitivo. Estudio longitudinal de 2 aos de duracin que pretenda averiguar qu variables demogrficas, clnicas, cognitivas y conductuales eran relevantes en la progresin de la EA as como valorar la influencia del PTEI en la tasa anual de declive cognitivo. Los sujetos de la muestra que haban participando en el PTEI en el centro de da donde acudan tuvieron una tasa de 0.31 puntos de prdida por ao en la puntuacin del MMSE, puntuacin que est muy por debajo de la informada en la bibliografa con este mismo instrumento que oscilaba entre los 2 y 4 puntos menos por ao, lo que a simple vista avalara la bondad del programa. El programa PPI: Fundacin ACE.
Rovner B, Steele C, Schmuely Y, Folstein. A randomized trial of dementia care in nursing homes. J Am Geriatrics Soc 1996; 44: 7-13. Requena E. Un estudi evolutiu sobre la malaltia dAlzheimer: factors pronstics associats al curs i efectivitat dun programa destimulaci. Tesis doctoral, Universidad de Barcelona; 1998. Dev J. El programa teraputic d'estimulaci integral en el tractament de la demncia d'Alzheimer i altres demncies. XVII Jornades sanitries del Valls: Aspectes biopsicosocials de

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l'envelliment, Terrassa (Barcelona); 1998, febrero.

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PTEI: FASES, ORGANIZACIN DE LAS SESIONES, ESFERAS DE SALUD, REAS DE INCIDENCIA Y ACTIVIDADES DE TRABAJO EN LA INTERVENCIN CON EL ENFERMO.
FASES DEL PTEI: Modelos de valoracin y valoracin inicial, reas de valoracin e intervencin (mapa de capacidades), niveles de seleccin y grupos de trabajo. ORGANIZACIN DE LAS SESIONES DEL PTEI: Tiempo, instrucciones, material y equipamiento, entorno o lugar adecuado, objetivos prefijados, reas de incidencia, seguimiento del proceso. Adems: Ambiente calmado y tranquilo, establecer una rutina de horarios y de propuestas de actividad, mirar a los ojos, dar tiempo para preguntar y para responder, si no consigue responder, darle claves para hacerlo, reforzar las respuestas, actitud paciente y de contencin. ESFERAS DE SALUD: Cognitiva, funcional, psicosocial, emocional y motora. AREAS DE INCIDENCIA Y ACTIVIDADES DE TRABAJO: Orientacin, razonamiento, atencin/concentracin, memoria, praxias, lenguaje y comunicacin, gnosias, informacin, creativas y prcticas, sociales, actividad fsica, AVD, ....

Dev J. La valoracin funcional y la Escala AVD Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science, 2002. Trrega L. El programa de Psicoestimulacin Integral, tratamiento complementario para la enfermedad de Alzheimer. Rev. Esp. Geriatr y Gerontol, 2000; 35 (Supl 2): 51-62. Pea-Casanova J. Intervenci cognitiva en la malaltia dAlzheimer. Barcelona: Fundaci La Caixa; 1999.

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EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA.
A partir de 1970, se publican bastantes estudios sobre la intervencin ctual en ancianos cognitivamente deteriorados, aunque metodolgicamente, la mayora presentan diseos de caso nico y una muestra de sujetos institucionalizados contaminada. Durante la dcada de los noventa, se han realizado estudios con una extensa variedad de conductas. Revisiones: aproximacin prometedora para entender y tratar muchos de los problemas psiquitricos (ansiedad y depresin), conductuales (agitacin, vagabundeo) y fisiolgicos (incontinencia) experimentados por los ancianos, para modificar ctas y problemas a travs de tcnicas especficas que pretenden substituirlos por ctas ms adaptadas o supresin de esas ctas. (extincin). Se pueden aplicar en un intento de mantener o mejorar las actividades funcionales (autocuidado, movilidad y continencia) y la interaccin social. Despus de los estudios iniciales en ancianos, se investiga la eficacia en personas con demencia, en el vagabundeo, los gritos y la agresin; los estmulos de control, la modificacin del entorno y la distraccin pueden ser tiles, en la demencia moderada o severa. Se ha objetivado un incremento de la frecuencia de interacciones sociales apropiadas y de las actividades de autocuidado (alimentacin, marcha e higiene).

Kasl-Godley J. Gatz M. Psychosocial interventions for individuals with dementia: an integration of theory, therapy, and a clinical understanding of dementia. Clinical Psychology Review 2000; 20(6): 755-782. Woods RT. Britton PG. Psychological approaches to the treatment of the elderly. Age and Ageing 1977; 6(2): 104-112. Nacken R. Behavioural approaches for managing patients with Alzheimers disease and related disorders. Medical Clinics of North America 1994; 78(4): 861-867. Miller E. The management of dementia: A review of some possibilities. British Journal of Social and Clinical Psychology 1977; 16: 77-83.

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MODIFICACIN DE CONDUCTA Y APRENDIZAJE.
Nacken: las conductas alteradas por exceso (agitacin, vagabundeo, etc.) han recibido menos atencin por los investigadores. Respecto a estas, los estudios muestran reducciones en verbalizaciones repetitivas, vagabundeo, desorientacin y conductas sumamente disruptivas. Limitaciones: escaso xito en la generalizacin y el mantenimiento de la conducta deseada (extincin cuando el paciente acaba el programa de tratamiento). Terapia de modificacin de conducta: Aplicacin sistemtica de los principios del aprendizaje, al anlisis y tratamiento de los trastornos del comportamiento. Vallejo, 1991 Intenta relacionar los problemas y sntomas del paciente, con hechos observables de naturaleza fisiolgica o ambiental, apoyndose, sobre todo en el uso clnico, en fenmenos observables susceptibles de ser reproducidos y confrontados, relativos a la conducta del paciente. Psicologa del aprendizaje: si se acta sobre los antecedentes y consecuentes de la conducta es posible influir sobre ella y modificarla (antecedent behaviour - consequence). Ctas son patrones de rta aprendidos, por tanto ctas desadaptadas que son modificadas a travs de principios de psicologa del aprendizaje y puede ser aplicado a individuos de cualquier edad.

Fernndez-Ballesteros R., Carrobles J A I. Evaluacin versus tratamiento. En: Fernndez-Ballesteros R., Carrobles J A I. (Eds.) Evaluacin conductual. Madrid: Pirmide, 1981. Alberca R. Demencias: diagnstico y tratamiento. Barcelona: Masson; 1998. Nacken R. Behavioural approaches for managing patients with Alzheimers disease and related disorders. Medical Clinics of North America 1994; 78(4): 861-867. Trrega Ll. Estrategia no farmacolgica del deterioro cerebral senil y demencia. Medicine 1994; 6: 44-53.

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EVALUACIN CONDUCTUAL Y ANLISIS FUNCIONAL: CONCEPTO.
EC: Identificacin y medicin de unidades de respuesta significativas y de las variables (tanto ambientales como organsmicas) que las controlan, con el propsito de entender y alterar el comportamiento humano.
Nelson et al., 1981

Objetivo EC: identificar condiciones que controlan las ctas problema, para construir hiptesis, postular modelos de funcionamiento y concebir y disear programas teraputicos. El AF, es uno de apartados de la EC y su tarea central. La EC incluye diversos mtodos (observacin directa, autoregistro, entrevista, etc.). AF: Tcnica que implica una serie de tareas, que van desde la observacin sistemtica de la cta problemtica para obtener su linea de base, hasta analizar el desarrollo de la accin teraputica en sus diferentes repercusiones.
Peterson, 1968 ; Fontaine et al 1981

AF completo requiere demostracin emprica de relaciones entre ctas problema y condiciones ambientales que los controlan, definiendo problema, contrastando hiptesis y formulando modelos nica estrategia de evaluacin que conduce directamente al diseo de pautas concretas de intervencin y tratamiento. Es individualizado, idiogrfico (modelo relaciones causales de ciertas ctas de individuo) ms que nomottico (modelo general a partir de datos obtenidos con distintos individuos) y permite determinar variables causales, que determinan la cta problema y que se pueden controlar para producir el cambio.
Fernndez-Ballesteros R., Carrobles J A I. Evaluacin versus tratamiento. En: Fernndez-Ballesteros R., Carrobles J A I. (Eds.) Evaluacin conductual. Madrid: Pirmide, 1981. Haynes S N., OBrien W H. Functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review 1990; 10: 649-668. Opie J, Rosewarne R, O'Connor D. The efficacy of psychosocial approaches to behaviour disorders in dementia: a systematic literature review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1999; 33:789-799. Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001; 9(4): 361-81.

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ANLISIS FUNCIONAL: EL CONTEXTO EN LA EVALUACIN.
Examina experimentalmente o de forma descriptiva, la dependencia del comportamiento con eventos antecedentes, consecuentes y con estado motivacional del sujeto. Aplicable a todo tipo de problemas clnicos, todo tipo de poblaciones y evidencia de superioridad de intervenciones basadas en AF por encima de los procedimientos tradicionales de evaluacin. Modelo de Haynes: enfoque metodolgico que utiliza diagramas de flujo para ayudar a clarificar las relaciones causales y no causales entre los acontecimientos implicados. Consideracin tanto de influencia ambiental como de factores internos que determinan: estudiar variables contextuales rigurosamente. Anlisis exhaustivo del contexto y del entorno psicosocial del afectado para encontrar las claves sobre las que plantear una intervencin no farmacolgica adecuada. Identificar problema en sus aspectos contextuales (como, cuando, donde, en presencia de quienes se produce, frecuencia, cual es la gravedad del entorno, qu impacto tiene sobre el enfermo), para elaborar plan de accin sobre el problema. Fases: 1. Formulacin y evaluacin del problema. 2. Formulacin de hiptesis. 3. Seleccin de ctas clave y variables relevantes. 4. Tratamiento: Recogida de datos pertinentes a las hiptesis. 5. Valoracin de resultados. 6. Seguimiento.
Fernndez-Ballesteros R., Carrobles J A I. Evaluacin versus tratamiento. En: Fernndez-Ballesteros R., Carrobles J A I. (Eds.) Evaluacin conductual. Madrid: Pirmide, 1981. Haynes S N., OBrien W H. Functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review 1990; 10: 649-668. Haynes S N., OBrien W H. Principles and practique of behavioral assessment. Kluber, New York 2000.

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EXPLORACIN NPS Y ANLISIS FUNCIONAL.
Expl. NPS ser punto de partida para disear programa de tratamiento y evaluar objetivamente las intervenciones. Las estrategias de modificacin de cta y la NPS aplicada, permitirn un tratamiento directo sobre el enfermo y su psicopatologa. Es un modelo visual que facilita la organizacin de toda la informacin disponible y la expresin de todas las hiptesis en una formulacin clnica del caso.
Informante fiable

Paciente
Recogida informacin

Seguimiento
Evaluacin efectividad tratamiento

Anomalas Exploracin neuropsicolgica

Anlisis Funcional de la conducta

Teraputica

Hiptesis diagnstica

Cohen-Mansfield, J. Nonpharmacological interventions for inappropiate behaviors in dementia: A review, summary and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 361-381. Desai, A K., Grossberg G T. Recognition and management of behavioral disturbances in dementia. J Clin Psychiatry 2001; 3: 93-109. Herrmann, N. Recommendations for the management of behavioral and psychological symptoms of dementia. Can J Neurol Sci 2001; 28 (Suppl. 1): S96-s107. Garca FJ, Rodrguez J, Jimnez G, Antn M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluacin neuropsicolgica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002; 37(S4): 18-19. Alberca R. Demencias: diagnstico y tratamiento. Barcelona: Masson; 1998.

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ANLISIS FUNCIONAL.
Esencial para xito de tratamiento: definicin de cta problemtica y un anlisis de antecedentes y consecuentes. En base a esto, diseo de intervencin con objetivo de frecuencia de ctas deseadas, las inapropiadas y formar nuevas ctas. AF de la conducta: Percepcin de ctas-problema (por exceso o por defecto) que motivan deseo de cambio. Anlisis de frecuencia, gravedad, calidad, ED., etc., de esas ctas y contingencias que operan sobre ellas. Establecimiento linea base para comparar, con fin de determinar eficacia de programa de tratamiento. Metas de tratamiento. Eleccin reforzadores, programa admn de contingencias (continuo, razn, intrvalo) y tcnicas cog.-cta. a emplear. Proceso: Identificar cta a modificar y cta alternativa apropiada. Anlisis de la conducta. Identificar antecedente o precursor de cta problema. Identificar refuerzo o refuerzos de cta problemtica. Identificar reforzador o reforzadores que o eliminen cta problema. Desarrollar estrategia para facilitar y reforzar cta adecuada alternativa. La observacin sistemtica de cta a modificar se realiza utilizando modelo ABC (antecedente- conducta- consecuente), para anlisis conductual. Basado en observar cta entrelazada con eventos ambientales que preceden y que siguen su aparicin. Requiere aplicacin sistemtica y esfuerzo de familiares (implicar a todos los posibles) y cuidadores (no funciona si se aplica de manera irregular).
Rapp MS. Flint AJ. Herrmann N. Proulx GB. Behavioural disturbances in the demented elderly: phenomenology, pharmacotherapy and behavioural management. Canadian Journal of Psychiatry 1992; 37(9): 651-7. Nacken R. Behavioural approaches for managing patients with Alzheimers disease and related disorders. Medical Clinics of North America 1994; 78(4): 861-867. Kasl-Godley J. Gatz M. Psychosocial interventions for individuals with dementia: an integration of theory, therapy, and a clinical understanding of dementia. Clinical Psychology Review 2000; 20(6): 755-782. Rabins P. The phenomenology of behavior: An overview of behavioural principles. Alzheimer Disease and Associated Disorders 1994: 8 Supl 3: 61-65.

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ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA DE JACOBSON.
CONTRAINDICACIONES O SITUACIONES QUE REQUIEREN AJUSTES EN LA TCNICA:. Trastornos psicticos Tr. Psicofisiolgicos con alto nivel de activacin por causas orgnicas hipertiroidismo Condiciones mdicas que cursan con desmayos, epilepsia, narcolepsia, insuficiencia respiratoria Dficits intelectuales profundos Ingesta de tranquilizantes fuertes Condiciones fsicas que dificulten los ejercicios de tensin: artritis, desgarros musculares, lesiones fsicas, cirugas recientes o lesiones neuro-musculares Diabetes Hipotensin Ataques de pnico Hipocondra

ENTRENAMIENTO AUTGENO DE SCHULTZ.

Mecanismo de Accin: AUTOSUGESTIN. La corteza frontal reduce su actividad y la corteza occipital la aumenta. El Entrenamiento Autgeno acta a nivel de Formacin Reticular. EJERCICIOS:
Ejercicio del peso. Ejercicio del calor. Regulacin cardaca. Regulacin de la respiracin. Regulacin abdominal. Regulacin ceflica.

CONTRAINDICACIONES O SITUACIONES QUE REQUIEREN AJUSTES EN LA TCNICA: Trastornos psicticos Tr. Psicofisiolgicos con alto nivel de activacin por causas orgnicas hipertiroidismo Condiciones mdicas que cursan con desmayos, epilepsia, narcolepsia, insuficiencia respiratoria Dficits intelectuales profundos Ingesta de tranquilizantes fuertes Diabetes Hipotensin Ataques de pnico Hipocondra

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GRUPO DE AYUDA MTUA (GAM).

Tambin llamado grupo de Auto-ayuda o grupo de Soporte: reunin de personas que cuidan de familiares o amigos con demencia. Propsito: proporcionar apoyo a sus miembros y permitirles sobrellevar mejor la situacin (apoyo mtuo). De qu forma: Compartir sus sentimientos y experiencias. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado con oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones a tomar. Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias. Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndoles su apoyo. Ofrecer al cuidador un descanso y una oportunidad de salir de casa. Fomentar en los cuidadores el cuidado personal, salvaguardando de esta forma su salud y su bienestar. Saber que no estn solos. Un GAM: No puede resolver todos los problemas. No puede reemplazar los servicios que prestan los diversos profesionales en el cuidado de la salud. No sirve de ayuda a todo el mundo.
Pearlin, L et al. Caregiving and the stress process: an overview of concepts and their measures. The Gerontologist 1990; 30(5), 583-594. Peinado, A. i Garcs, E. (1998) Burnout en cuidadores principales de pacientes con Alzheimer: El sndrome del asistente desasistido. Anales de Psicologia, 14 (1), 83-93. Roig, M.; Abengzar, M. i Serra, E. The burden on the primary caregivers of Alzheimer patients. Anales de Psicologia, 1998; 14(2), 215-227. Thomas, P.; Hazif-Thomas, C.; Arroyo-Anll, E. (1998) Una mirada sistmica sobre la enfermedad de Alzheimer. Hacerse cargo de la familia de enfermos dementes. Rev Mult Gerontol 1998; 8, 5-12.

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TCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES: APLICACIONES PRCTICAS.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE COMUNICACIN: Entrenamiento en la mejora de las relaciones interpersonales (entrenamiento en habilidades sociales). Modelado. Role-Playing. Feedback mediante grabaciones en video. PROBLEMAS COMPORTAMENTALES (CONFLICTIVA INTERPERSONAL): Tcnicas de manejo de contingencias (Economa de fichas o contratos). Entrenamiento en comportamientos incompatibles con la agresin seguido de reforzamiento positivo contingente. Feedback visual mediante grabaciones en video. Refuerzo diferencial. AGRESIVIDAD E IRRITABILIDAD: Refuerzo diferencial (refuerzo positivo de las conductas deseadas). Modelado y ayuda gestual. Feedback. Tiempo fuera. Tcnicas de autocontrol y resolucin de problemas. Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. Economa de fichas y coste de respuesta. Tcnicas de relajacin y control ambiental.

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TCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES: APLICACIONES PRCTICAS.
CONCIENCIA Y ACEPTACIN DE LOS DFICIT: Cuestionarios, registro y observacin, recogiendo informacin de areas como AIVD y AAVD, para observar nivel de independencia. Grupo de conciencia social: mejora de insight, afrontamiento, autocontrol y conducta social. Terapia cognitiva grupal. Ansiedad y depresin: desensibilizacin, exposicin, relajacin, inoculacin de estrs, tcnicas encubiertas, reestructuracin cognitiva, terapia racional emotiva. INCONTINENCIA URINARIA: Entrenamiento en habituacin. Biofeedback. Tcnicas de relajacin. Tcnicas de exposicin graduada. Refuerzo diferencial. APATA Y FALTA DE MOTIVACIN: Reestructuracin cognitiva (Dilogo Socrtico, etc.). Terapia de apoyo y mtodos de grupo. Modelado. Reforz. aprox. 1 objetivo (Moldeamiento). Entrenamiento en autoinstrucciones. Retroalimentacin (Feedback).

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TCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES: APLICACIONES PRCTICAS.
REHABILITACIN EN EL PERODO POSTAGUDO: Entrenamiento en habilidades sociales de autonoma personal. Moldeamiento (AIVD-AAVD) (+ aconsejable). Instrucciones verbales (+ aconsejable). Asistencia fsica (+ aconsejable). Refuerzo diferencial (+ aconsejable). Retirada del refuerzo (tiempo fuera) (+ aconsejable). Modelado (AIVD-AAVD). Role-Playing (AIVD-AAVD). OTROS AMBITOS DE APLICACIN DE LAS TCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES: Conductas negligentes y peligrosas: factores de riesgo del entorno. Trastornos de la marcha: inquietud psicomotora, hipocinesia. Trastornos del sueo: insomnio, hipersomnia, parasomnias. Alteraciones del comportamiento sexual. Depresin, ansiedad, mana. Ideas delirantes y alucinaciones, etc..

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ANSIEDAD: TCNICAS DE ELECCIN.

FOBIA ESPECFICA: TCC: (aprox 80% eficacia en P que finalizan tto) Exposicin (pref in vivo) animal, situacional y ambiente natural. 2 Modelado. Sangre/inyeccin/heridas: rta psicofisiolgica activac simptica activacin parasimptica dismin latido cardaco y presin arterial desmayo. Entrenamiento en tensin aplicada: se ensea a tensar msculos de brazos, piernas y pecho para aument presin arterial y se ensea a reconocer seales internas de descenso de presin y a aplicar la tensin en situaciones temidas. Una vez aprendida esta habilidad se procede como en anteriores fobias. 2 Exposicin en imaginacin + posterior Exp in vivo. Desensibilizacin sistemtica + relajacin NO Frmacos no son tto de eleccin para fobias especficas. FOBIA SOCIAL ESPECFICA/GENERALIZADA: Tr de ansiedad + frecuente en pobl gral; comorbilidad con otros tr ansiedad, abuso sustancias y trs depresivo mayor, es habitual). FS G solapamiento con trs de personalidad por evitacin o forma ms atenuada de este. Educacin sobre el trastorno, exposicin y reestructuracin cognitiva. 2 Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad + modelado + role-playing y grabaciones en video + concentracin en la tarea. En pacientes con sntomas somticos exposicin interoceptiva (inducir sntomas temidos: sudoracin, hiperventilacin, girar sobre uno mismo, etc.).

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ANSIEDAD: TCNICAS DE ELECCIN.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: Aalrededor del 75% de los pacientes que completan la TCC, presentan una rta positiva. Educacin sobre el trastorno, exposicin con prevencin de rta (sin terapeuta) y reestructuracin cognitiva. Recomendable perseguir cambios en conductas observables, posteriormente suelen modificarse los fenmenos cognitivos implicados. Poco recomendable Tcnica de parada del pensamiento en obsesiones: puede presentar efectos secundarios, al convertirse en una cta de seguridad y/o aumentar la frec de obsesiones por efecto paradjico de neutralizacin de cogniciones. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO: Teoras cognitivas de procesamiento emociona: las personas que padecen TEPT, desarrollan estructuras del miedo condicionadas por el suceso traumtico. Recomendadas: exposicin, manejo de ansiedad, terapia cognitiva (reestructuracin cognitiva), Jacobson (si no hay lesiones fsicas ni dificultades psicomotoras y/o si el control cognitivo resulta difcil); Schultz (si hay lesiones fsicas y/o dificultades psicomotoras y buen control cognitivo) y parada del pensamiento. Complementario: Sesiones informativo-educativas sobre el trastorno + grabar en cassette la evocacin del hecho traumtico para realizar la exposicin diariamente + participacin activa del terapeuta. En los pocos estudios controlados, la exposicin (imaginada y en vivo), es superior a relajacin, hipnoterapia, terapia dinmica, manejo de ansiedad, lista de espera, etc.

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ANSIEDAD: TCNICAS DE ELECCIN.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: Tcnicas recomendadas: terapia cognitiva (reestructuracin cognitiva), Jacobson (si no hay lesiones fsicas ni dificultades psicomotoras y/o si el control cognitivo resulta difcil); Schultz (si hay lesiones fsicas y/o dificultades psicomotoras y buen control cognitivo). Complementario: Sesiones informativo-educativas sobre el trastorno + grabar en cassette la evocacin del hecho traumtico para realizar la exposicin diariamente + participacin activa del terapeuta. 2: relajacin por medio de retroaccin biolgica (biofeedback), respiracin diafragmtica., entrenamiento en asertividad. En los pocos estudios controlados, la exposicin (imaginada y en vivo), es superior a relajacin, hipnoterapia, terapia dinmica, manejo de ansiedad, lista de espera, etc. TRASTORNO DE PNICO CON/SIN A AGORAFOBIA CON/SIN TC:
TCC mas eficaz que: placebo farmacolgico, relajacin, lista de espera y terapia no directiva.

Educacin sobre el trastorno, reestructuracin cognitiva, exposicin interoceptiva (exposicin a las sensaciones temidas), exposicin y/o autoexposicin in vivo cuando hay situaciones evitadas (preferente en TP con A). 2 opcin: relajacin y respiracin controlada.

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APLICABILIDAD DE TCNICAS CC PARA LA ANSIEDAD.

EXPOSICIN: trastornos de ansiedad (agorafobia, fobia social, fobias especficas); TOC y trastorno obsesivo. IMPLOSIN: trastornos de ansiedad (agorafobia, fobia social, fobias especficas); TOC y trastorno obsesivo. INUNDACIN: trastornos de ansiedad (agorafobia, fobia social, fobias especficas); TOC y trastorno obsesivo. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA (imaginada e in vivo): miedos (hablar en pblico) y ansiedades (ansiedad interpersonal), trastornos fbicos, agorafobia (con o sin trs de pnico), insomnio, etc. RELAJACIN (JACOBSON / SCHULTZ): tto de ansiedad, insomnio . BIOFEEDBACK: autocontrol de respuestas psicofisiolgicas ansiedad, insomnio, trastornos gastrointestinales, trs musculares, etc. TCNICAS DE MANEJO DE ANSIEDAD: indicado bsicamente para el TAG. No es necesario reconocer el estmulo generador de la ansiedad. Ensear al paciente a identificar los sntomas que reflejan la situacin de ansiedad para posteriormente utilizar la relajacin y extinguir dicha ansiedad. En todo el proceso se utiliza la imaginacin como instrumento. INOCULACIN DE ESTRS: trs de ansiedad, fobias especficas, fobia social, timidez, falta de asertividad, ansiedad frente a un rendimiento personal y profesional, personalidad tipo A, prevencin de problemas mdicos en afrontamiento de dolor gral, IQ, etc. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y ASERTIVIDAD: fobia social, trs de personalidad, etc. TERAPIA COGNITIVA DE BECK: TAG, trs angustia, agorafobia, fobia social, etc. ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL DE MEICHEMBAUM: trs ansiedad . TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS: dificultades emocionales . INTENCIN PARADJICA: ensear al P a detener la lucha contra sus atemorizantes sntomas e incrementar su intensidad como si buscara anticipar la consecuencia desastrosa temida. Cortar el ciclo del miedo al miedo, mediante el uso del sentido del humor, del ridculo, del sarcasmo y de lo absurdo.
Montorio I. Tratamiento conductual de la ansiedad. En: Montorio I, Izal M, (Eds.). Intervencin psicolgica en la vejez. Aplicaciones en el mbito clnico y de la salud. Madrid: Ed. Sntesis, 2000. p. 151-175. Reneses B. Psicoterapias de orientacin psicoanaltica. En: Agera L, Martn M, Cervilla J(Eds.) 1 Ed. Psiquiatra geritrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 601-617. Calcedo A. Psicoterapia cognitivoconductual. En: Agera L, Martn M, Cervilla J(Eds.) 1 Ed. Psiquiatra geritrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 619-624. Cervilla J. Psicoterapia interpersonal. En: Agera L, Martn M, Cervilla J(Eds.) 1 Ed. Psiquiatra geritrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 625-628. Flavi M. Terapias psicolgicas. En: Vallejo J, Gast C (Eds.) 2 Ed. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Barcelona: Ed. Masson, 2000. p. 148-161.

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DEPRESIN: TCNICAS DE ELECCIN PSICODINMICAS.

PSICOTERAPIAS DE ORIENTACIN PSICOANALTICA: Nmero de estudios publicado sobre eficacia en la vejez: escaso. Objetivo de la psicoterapia analtica geritrica: actualizacin de las potencialidades del paciente, para disminuir el sufrimiento psquico y conseguir darle a su existencia un sentido mas completo. Se trabaja mas sobre los conflictos actuales (modalidad de psicoterapia breve). Le Gous (1994) seala tres tipos de situaciones de prdida en el anciano: prdida de objeto (entendido como un ser querido), prdida de la funcin (renuncia a una serie de capacidades y roles) y prdida de si mismo (incapacidad de reconocimiento y abordaje de su propia muerte). Riesgo de trs depresivo en vejez: personas con rasgos narcisistas y personalidades obsesivas. Modalidad de posicin cara a cara. Psicoterapia individual o psicoterapia de grupo (en funcin de necesidades). PSICOTERAPIA INTERPERSONAL: Origen mdico-psiquitrico (Frank, 1973). Se centra en la resolucin de los sntomas mediante el saneamiento de las relaciones sociales y personales del paciente. Eficacia en tto depresin y otros trs psiquitricos (incluyendo el anciano) en diversos ensayos clnicos, aunque se requieren mas ensayos controlados en poblacin anciana. Limitada en el tiempo, focalizaday NO es de finalizacin-abierta (entre 16 y 20 semanas). Es interpersonal, no intrapsquica ni cognitivo-conductual. Tambin se evala la necesidad de uso de medicacin.
Reneses B. Psicoterapias de orientacin psicoanaltica. En: Agera L, Martn M, Cervilla J(Eds.) 1 Ed. Psiquiatra geritrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 601-617. Cervilla J. Psicoterapia interpersonal. En: Agera L, Martn M, Cervilla J(Eds.) 1 Ed. Psiquiatra geritrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 625-628. Jorquera A. Terapias psicolgicas (I). Psicoterapia. En: Vallejo J, Gast C (Eds.) 2 Ed. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Barcelona: Ed. Masson, 2000. p. 650-657.

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DEPRESIN: TCNICAS DE ELECCIN COG-CTUALES.

1. a. b. c. d. 2. a. b.
i. ii. iii.

PARA LOS OBJETIVOS COGNITIVOS: Reestructuracin cognitiva (Terapia cognitiva de Beck). Terapia racional emotiva de Ellis. Entrenamiento en autorrefuerzo. Entrenamiento en tcnicas de solucin de problemas. PARA LOS OBJETIVOS AFECTIVOS: Para apata, vaco, abatimiento, etc.:
i. Asignacin de tareas graduadas.

3. a. b. c. d. e. f. 4.

PARA LOS OBJETIVOS CONDUCTUALES Y MOTIVACIONALES: Reestructuracin cognitiva. Asignacin de tareas graduadas. Entrenamiento en tcnicas de resolucin de problemas. Entrenamiento en HHSS y asertividad. Exposicin in vivo para ctas de evitacin. Registros de expectativas.

Para ansiedad y miedo:

Inoculacin de estrs. Desensibilizacin sistemtica. Exposicin. Entrenamiento en HHSS y asertividad. Reestructuracin cognitiva.

c.
i. ii.

Para ira, enfado, etc.:

d.
i.

Para tristeza y culpa:

Programacin de actividades gratificantes.

PARA LOS OBJETIVOS EN EL MEDIO DEL SUJETO: a. Entrenamiento a familiares y amigos en refuerzo diferencial. b. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento al estrs. c. Entrenamiento en HHSS y asertividad para la familia (para disminuir agresividad y crticas). PARA LOS OBJETIVOS VEGETATIVOS.

5.

Montorio I. Tratamiento conductual de la ansiedad. En: Montorio I, Izal M, (Eds.). Intervencin psicolgica en la vejez. Aplicaciones en el mbito clnico y de la salud. Madrid: Ed. Sntesis, 2000. p. 151-175. Calcedo A. Psicoterapia cognitivoconductual. En: Agera L, Martn M, Cervilla J(Eds.) 1 Ed. Psiquiatra geritrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 619-624. Jorquera A. Terapias psicolgicas (II). Tratamientos conductuales y cognitivos. En: Vallejo J, Gast C (Eds.) 2 Ed. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Barcelona: Ed. Masson, 2000. p. 658-672.

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CONCLUSIONES 1.
Es difcil llegar a conclusiones generales que engloben todas estas propuestas teraputicas pero parecera que: (a) un ambiente estructurado que proporcione rutinas diarias minimiza los riesgos de que se presenten respuestas psicopatolgicas debido a la saturacin de estimulacin excesiva o poco estructurada. (b) mientras no exista ningn tratamiento eficaz para la EA u otros tipos de demencia, intervenciones de este tipo pueden utilizarse como tratamientos paliativos que mejoran aspectos cognitivos, comunicacionales, emocionales o de adaptacin a la vida diaria. (c) la naturaleza de la intervencin - en qu aspecto de la enfermedad focaliza su inters determina en gran manera qu parmetros o aspectos (cognitivo, funcional, psicopatolgico...) se vern afectados por sta, teniendo escasa influencia en otras facetas. Para acabar, cabe dejar constancia de que aunque todava, desde un punto de vista cientfico se necesitan ms evidencias y mejoras metodolgicas, desde un punto de vista asistencial y desde nuestra experiencia clnica, estas intervenciones estn justificadas porque cada individuo, por limitada que sea su situacin, tiene unas posibilidades personales y su bienestar consiste precisamente en llegar al mximo de su potencial.

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CONCLUSIONES 2.
1. 2. 3. 4. 5. Dentro de la exploracin neuropsicolgica en psicogeriatra y demencias, debe incluirse siempre la valoracin cognitiva, la valoracin psicopatolgica, la valoracin funcional y la valoracin de la sobrecarga familiar. Las intervenciones han de tener en cuenta tanto al paciente como a su familia. Las recomendaciones van dirigidas a planificar intervenciones a partir de una formulacin de caso individual. El Anlisis Funcional de la Conducta, es un modelo visual que ayuda a organizar toda la informacin disponible y poder formular hiptesis. Es importante conocer cuando y donde aparece el problema, como se desarrolla y que sucede antes y despus de que ste se desencadene, con lo cual, el CONTEXTO, jugar un papel determinante tanto en su aparicin como en su mantenimiento o no. Debemos potenciar desde los diferentes recursos sanitarios y sociosanitarios, la consolidacin de los tratamientos no farmacolgicos en general y de la intervencin cognitivo-conductual (modelos cognitivo-conductuales) en particular, para el abordaje tanto de los trastornos psicogeritricos as como de los SPCD, as como que stos sean llevados a cabo por profesionales de la Psicologa. Se deberan crear PADES de demencias.

6.

7.

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